Αντώνης Χαρλαύτης: «Με την πάροδο των ετών η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού μειώνεται σε έκταση»

Τα τελευταία χρόνια έχουμε μικρή αύξηση των ποσοστών εμφάνισης καρκίνου μαστού, περίπου 0.4% ανά έτος. Από την άλλη πλευρά, η θνητότητα από καρκίνο μαστού έχει σημαντική μείωση (40% από το 1989 μέχρι το 2020). Ποια τα στοιχεία για τη χώρα μας;

Υπολογίζονται 7.000-8.000 νέα περιστατικά ανά έτος. Δυστυχώς στην Ελλάδα δεν υπάρχει Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών για να έχουμε ακριβή στοιχεία των νέων περιστατικών γυναικών με καρκίνο του μαστού. Μια εκτίμηση μπορεί να γίνει για αύξηση των περιστατικών ανά έτος με μικρή μείωση του μέσου χρόνου ηλικίας εμφάνισης, καθώς και μια σαφής παράταση της επιβίωσης των γυναικών, είτε λόγω πρώιμης-έγκαιρης διάγνωσης και συνεπώς αντιμετώπισης, είτε λόγω αποτελεσματικότερων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Γίνεται μια προσπάθεια καταγραφής των περιστατικών και της έκβασης αυτών μετά τη θεραπευτική αντιμετώπιση σε εθνικό επίπεδο, καθώς και μια προσπάθεια συντονισμένης και συγκεκριμένης (κοινής) αντιμετώπισης, ανάλογα με τα ατομικά δεδομένα των πασχουσών. Η συνεργασία επιστημονικών συλλόγων και κρατικού φορέα μπορεί να συντελέσει σε αυτό.

Ποιες ήταν οι πιο σημαντικές επιστημονικές ανακοινώσεις στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού τον τελευταίο χρόνο;

Μικρά βήματα μπροστά επιτυγχάνονται κάθε χρόνο στη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Αρχίζοντας από την τοπική αντιμετώπιση της νόσου, διαπιστώνεται ότι με την πάροδο των ετών η χειρουργική αντιμετώπιση μειώνεται σε έκταση, είτε στον μαστό είτε στη μασχάλη. Γνωρίζοντας ότι η νόσος θεωρείται συστηματική τα εκτεταμένα ριζικά χειρουργεία δεν προσφέρουν κάποιο όφελος στη γυναίκα σε επιβίωση ή σε υποτροπή της νόσου. Με την εφαρμογή δε προεγχειρητικών θεραπειών, η μετατροπή ενός χειρουργείου από πιθανά ολικό σε μερικό είναι συχνότατη. Επίσης, γνωρίζοντας ότι ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης δεν αλλάζει την επιβίωση, η εφαρμογή της διερεύνησης της μασχάλης με τη μέθοδο του φρουρού λεμφαδένα ακολουθείται στην πλειονότητα των περιστατικών. Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία σε επιλεγμένα περιστατικά εφαρμόζεται όλο και περισσότερο, προσφέροντας όφελος στη γυναίκα από τη διατήρηση του μαστού της έως και αποφυγή εκτεταμένου χειρουργείου στη μασχάλη. Η σήμανση της πρωτοπαθούς εστίας ή και του διηθημένου μασχαλιαίου λεμφαδένα έχει οδηγήσει σε ελαχιστοποίηση της επεμβατικής πράξης, δηλαδή σε βελτίωση της ποιότητας ζωής της γυναίκας. Η εφαρμογή ακτινοθεραπείας θεωρείται εφάμιλλο θεραπευτικό βήμα με λιγότερες παρενέργειες.
Η διαπίστωση της γενετικής υπογραφής του όγκου με μεθόδους όπως Oncotype, Mammaprint κ.ά., έχει οδηγήσει σε μείωση των θεραπειών, ακόμα και σε γυναίκες με θετικό λεμφαδένα στη μασχάλη. Εξετάζοντας το γενετικό προφίλ του όγκου σε οποιοδήποτε στάδιο παίρνονται θεραπευτικές αποφάσεις προς όφελος των πασχουσών γυναικών. Η ιατρική ακριβείας που οδηγεί σε εξατομικευμένη θεραπεία καταλαμβάνει όλο και περισσότερο χώρο. Η υγρή βιοψία, μέσω ανίχνευσης στο αίμα κυκλοφορούντος DNA του όγκου (circulating tumor DNA, ctDNA), μπορεί να αναδείξει τη «μοριακή υποτροπή» της νόσου νωρίτερα από το απεικονιστικό εύρημα και να χορηγηθεί εγκαίρως θεραπεία.

Το γενετικό προφίλ του όγκου (γενετικό αποτύπωμα, γενετική υπογραφή), έχει σημασία τόσο στην πρόγνωση όσο και στην επιλογή της θεραπείας. Η ύπαρξη γενετικών μεταλλάξεων υπολογίζεται πλέον στη θεραπευτική αντιμετώπιση, όχι μόνο σε προφυλακτικά χειρουργεία, αλλά και στην επιλογή ορισμένων φαρμάκων. Ο συνδυασμός των ακαδημαϊκών μελετών με τις εμπορικές μελέτες συμβάλλει στην πρόοδο της ιατρικής στην αντιμετώπιση της νόσου.

Η πανδημία έπαιξε ρόλο στην επιδημιολογική εικόνα στη χώρα μας, λόγω της καθυστέρησης του προληπτικού ελέγχου για καρκίνο του μαστού ή των τακτικών εξετάσεων των γυναικών με καρκίνο;

Σίγουρα κατά την περίοδο της πανδημίας και κυρίως κατά την αρχική φάση και προ της έναρξης των εμβολίων, οι γυναίκες καθυστέρησαν χρονικά τον προληπτικό τακτικό τους έλεγχο, φοβούμενες πιθανή νόσηση λόγω της προσέλευσής τους σε διαγνωστικά κέντρα ή σε εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων. Ως αποτέλεσμα έχουμε την καθυστέρηση της διάγνωσης σε πιο πρώιμο στάδιο, με ό,τι και αν σημαίνει αυτό στην εξέλιξη της νόσου. Παρουσιάστηκαν γυναίκες οι οποίες ενώ είχαν κλινικό εύρημα δεν προσήλθαν για διερεύνηση εγκαίρως, με τον ίδιο φόβο επαφών-νόσησης. Ακόμη νοσήσασες γυναίκες καθυστέρησαν τον τακτικό έλεγχό τους, με συνέπεια τη μη έγκαιρη αποκάλυψη της υποτροπής της νόσου των. Υπάρχουν διεθνείς μελέτες σε εξέλιξη, τα πρώιμα αποτελέσματα των οποίων δείχνουν μια επιβάρυνση της πρόγνωσης της νόσου, με μια τάση αύξησης των θεραπειών, καθώς και επιπτώσεις στην τελική έκβαση.

Σήμερα δεν δίδεται τόσο βάρος στη μορφολογική κατηγοριοποίηση του καρκίνου του μαστού και τώρα πλέον μιλάμε για υποτύπους: βασικού τύπου, τριπλά αρνητικό, luminal A και luminal B, ανάλογα με το αν είναι ορμονοεξαρτώμενος, αν έχει HER2 θετικό κ.ά. Πώς αξιολογείται αυτή η αλλαγή;

Το παλαιό σύστημα Τ-Ν-Μ (Όγκος-Λεμφαδένες-Μεταστάσεις) σταδιακά τα τελευταία χρόνια παύει να αξιολογείται. Είναι σύστημα κατηγοριοποίησης της ασθένειας για τη γενική κατάταξη σταδίου της νόσου που χρησιμοποιήθηκε τα τελευταία πολλά χρόνια, όχι μόνο για τον καρκίνο του μαστού, αλλά και για τους υπόλοιπους συμπαγείς όγκους του σώματος. Με τη λεπτομερέστερη μελέτη των βιολογικών δεδομένων του καρκίνου του μαστού, παίρνονται οι καταλληλότερες αποφάσεις για την αλληλουχία των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Με μια λήψη προεγχειρητικά ιστού μέσω διαδερμικής βιοψίας, αξιολογούνται λεπτομέρειες, όπως η ορμονοεξάρτηση του όγκου (ER,PR), η έκφραση μιας πρωτεΐνης (HER), ο ρυθμός πολλαπλασιασμού των καρκινοκυττάρων (Ki67), που σε συνάρτηση με τα κλινικά απεικονιστικά δεδομένα θα καθορίσουν τη θεραπεία (αν θα προηγηθεί το χειρουργείο, χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία και ακτινοθεραπεία), καθώς και γενετικά δεδομένα της γυναίκας (μεταλλάξεις BRCA1 και BRCA2), αλλά και το γενετικό αποτύπωμα του όγκου.

Ποια η σημασία της γενετικής προδιάθεσης στον καρκίνο του μαστού: Ποιος ο ρόλος των γονιδίων BRCA 1 και BRCA 2; Έχει νόημα το γονιδιακό τεστ στις γυναίκες και αν ναι, σε ποιες περιπτώσεις;

Η πλειονότητα των νοσημάτων έχει γενετικό υπόστρωμα. Ιδιαίτερα στον καρκίνο του μαστού εδώ και δεκαετίες έχουν ενοχοποιηθεί δύο ογκοκατασταλτικά γονίδια, το BRCA1 και το BRCA2. Συνήθως συναντώνται αυτά σε οικογένειες με πάσχουσες περισσότερες των δύο, καθώς και σε συνδυασμό με κακοήθειες άλλων οργάνων, όπως των ωοθηκών και του παγκρέατος. Έχουν ταυτοποιηθεί συγκεκριμένες μεταλλάξεις των γονιδίων αυτών που εκφράζουν κλινικά την αυξημένη πιθανότητα νόσησης της γυναίκας, οπότε με τη διαπίστωσή τους προτείνονται προληπτικά διαγνωστικά ή επεμβατικά μέτρα για την αύξηση της επιβίωσής της. Παράλληλα, στα γενετικά τεστ ελέγχονται και άλλα γονίδια (CDH1, CHECK2, PALB2, RAD51C, BRIP1, ATM), συγκεντρώνοντας δεδομένα για μελέτες και αξιοποίησή τους στο μέλλον. Υπάρχει μια δυσκολία συσχέτισης συγκεκριμένων μεταλλάξεων και της κλινικής τους σημασίας. Κατευθυντήριες οδηγίες για γενετικό έλεγχο δόθηκαν για όλες τις πάσχουσες γυναίκες μικρής ηλικίας, ανεξαρτήτως ιστορικού, για γυναίκες με έντονο οικογενειακό ιστορικό, είτε καρκίνου μαστού είτε άλλων, όπως προαναφέρθηκε.

Η σημασία του γενετικού ελέγχου σε συγγενείς πασχουσών γυναικών γίνεται όλο και πιο αξιολογήσιμη. Κόρες με μητέρες που νόσησαν σε μικρή ηλικία, προεμμηνοπαυσικές γυναίκες, στενές συγγενείς αυτών, γυναίκες με έντονο οικογενειακό ιστορικό, δύνανται να υποβληθούν σε γονιδιακό έλεγχο και ανάλογα με το αποτέλεσμα να αποφασίσουν.

Η αξιολόγηση των γενετικών αποτελεσμάτων πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένες ομάδες γενετικής συμβουλής, ίσως και πριν την εξέταση, για την πληρέστερη ενημέρωση. Το να προτείνεις σε μια νέα γυναίκα αμφοτερόπλευρο προφυλακτική μαστεκτομή (δηλαδή ακρωτηριασμό),δεν είναι το ευκολότερο πράγμα, ειδικά εάν δεν την έχεις ενημερώσει για τους κινδύνους νόσησης, το όφελος από την πράξη σε αντιδιαστολή με την σωματική και ψυχολογική ταλαιπωρία.

Ποιος ο ρόλος της ανοσοθεραπείας και των στοχευμένων θεραπειών;

Τα φάρμακα στοχευμένης θεραπείας δρουν κατά πρωτεϊνών-στόχων των καρκινοκυττάρων, αναστέλλοντας την ανάπτυξη, τη διασπορά και τον χρόνο ζωής τους. Οδηγούν στην καταστροφή των καρκινοκυττάρων ή επιβραδύνουν την ανάπτυξή τους. Έχουν συνήθως διαφορετικές παρενέργειες από τη χημειοθεραπεία και μπορούν να δοθούν ενδοφλεβίως υποδορίως ή από του στόματος. Μερικά από αυτά μπορούν να θεωρηθούν και ως ανοσοθεραπεία, γιατί διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα. Επιχειρώντας μια κατηγοριοποίηση της στοχευμένης θεραπείας για τον καρκίνο του μαστού, έχουμε τα εξής φάρμακα: 1. Για HER2 θετικούς (trastuzumab, pertuzumab κ.ά.), 2. Για θετικούς ορμονικούς υποδοχείς (CDK 4/6 inhibitors), 3. Για μεταλλάξεις BRCA1/2 (PARP inhibitors), 4. Για τριπλά αρνητικό καρκίνο (συνδυασμός).

Η εφαρμογή των στοχευμένων θεραπειών ή και της ανοσοθεραπείας, μόνη ή σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία και ορμονοθεραπεία, έχει βελτιώσει σημαντικά τους στόχους των μελετών όσον αφορά τα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία, όπως το PFS ή και την επιβίωση.

Το μεγάλο πρόβλημα της χορηγήσεων αυτών των θεραπειών είναι οι παρενέργειες, που οδηγούν και στη διακοπή της θεραπείας μερικές φορές.

Ποια τα κριτήρια για μια χειρουργική επέμβαση στον καρκίνο του μαστού, ώστε να είναι ογκολογικά αποδεκτή και να μην αυξάνει το ποσοστό της τοπικής υποτροπής;

Ο μαστός κατ’ εξοχήν είναι έκφραση θηλυκότητας της γυναίκας. Εφόσον επιλεγεί να προηγηθεί η χειρουργική επέμβαση, οι επιλογές που υπάρχουν είναι δύο: είτε μερική είτε ολική μαστεκτομή. Από τα κύρια κριτήρια επιλογής είναι το μέγεθος του όγκου προς το μέγεθος του μαστού. Ένας όγκος 3 εκ. σημαίνει ότι πρέπει να γίνει ολική αφαίρεση του οργάνου σε μια γυναίκα με μικρούς μαστούς, ενώ μερική αφαίρεση σε άλλη με μεγάλο μέγεθος μαστού. Μερικές φορές λαμβάνεται υπόψη και η απόσταση από τη θηλή: όταν γειτνιάζει ή σχεδόν εφάπτεται της θηλής, προτείνεται ολική αφαίρεση. Η πολυεστιακότητα ή πολυκεντρικότητα της νόσου είναι ένδειξη για ολική μαστεκτομή, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η ευρεία εκτομή ολίγων εστιών είναι ογκολογικά πλέον αποδεκτή. Στόχος είναι το κοσμητικό αποτέλεσμα να είναι αποδεκτό από τη γυναίκα, υπολογίζοντας και την αισθητική επιβάρυνση που υπάρχει από την εφαρμογή ακτινοθεραπείας μετεγχειρητικά. Υπολογίζοντας πάντα και το έντονο οικογενειακό ιστορικό, όταν υπάρχει, καθώς και τη γενετική προδιάθεση, μέσω γονιδιακού ελέγχου, η επέμβαση μπορεί να είναι ριζική και αμφοτερόπλευρη, γιατί η πιθανότητα επανεμφάνισης είναι αυξημένη και στον υγιή μαστό.

Ποιες οι κύριες αντενδείξεις για συντηρητική χειρουργική επέμβαση;

Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις. Απόλυτες: α) Πρώτο τρίμηνο κυήσεως (αδύνατη η ακτινοθεραπεία), β) πολυκεντρική νόσος, γ) διάχυτες ύποπτες μικροαποτιτανώσεις που υποδηλώνουν εκτεταμένο DCIS, δ) φλεγμονώδης καρκίνος μαστού, ε) όταν η εκτομή πρέπει να έχει υγιή και ασφαλή ογκολογικά όρια με το αισθητικό αποτέλεσμα να είναι απογοητευτικό, στ) γενετική προϋπόθεση αυξημένου κινδύνου υποτροπής ή επανεμφάνισης της νόσου στον άλλο μαστό (μεταλλάξεις σε γονίδια BRCA1, BRCA2, ATM κ.ά.).

Σχετικές αντενδείξεις: α) Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία στην περιοχή του θωρακικού τοιχώματος και του μαστού, β) ενεργή αυτοάνοσος νόσος όπου συμμετέχει και το δέρμα (σκληρόδερμα, ερ. λύκος κ.ά.), γ) μεγάλο μέγεθος του όγκου σε σχέση με το μέγεθος του μαστού.

Τεχνικές ογκοπλαστικής ή και εφαρμογή προεγχειρητικής χημειοθεραπείας μπορεί να μετατρέψουν την αρχική απόφαση από ριζική επέμβαση σε συντηρητική, διατηρώντας τον μαστό.

Η αποκατάσταση μαστού μετά από μαστεκτομή μπορεί να γίνει ταυτόχρονα με τη μαστεκτομή ή μετά από κάποιο χρονικό διάστημα; Ποια ασθενής είναι κατάλληλη για αποκατάσταση; Είναι ακίνδυνη η αποκατάσταση του μαστού;

Επιθυμία κάθε γυναίκας είναι η ποιότητα ζωής. Η αποκατάσταση του μαστού μετά από μαστεκτομή εκτελείται από εξειδικευμένη ομάδα γιατρών, κυρίως με ειδικότητα πλαστικής χειρουργικής στην Ελλάδα. Μπορεί να είναι άμεση, δηλαδή κατά το πρώτο χειρουργείο μετά την αρχική ογκολογική επέμβαση ή και σε δεύτερο χρόνο, μετά τις επικουρικές προτεινόμενες θεραπείες.

Υπάρχουν πολλές τεχνικές αποκατάστασης που εξαρτώνται κυρίως από τη βιολογική κατάσταση της γυναίκας, το προσδόκιμο επιβίωσης και από τη συναπόφαση για το είδος μεταξύ της γυναίκας και του θεράποντος ιατρού. Ανάλογα με την τεχνική, δηλαδή εάν θα χρησιμοποιηθούν διατατήρες ιστών ή κατευθείαν μόνιμα ενθέματα ή ακόμη και αυτόλογος ιστός, διαρκεί και η χειρουργική επέμβαση. Πολύωρες επεμβάσεις μπορεί να έχουν και αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και παρενεργειών. Η γενική αναισθησία, οι μεταγγίσεις αίματος θεωρούνται και παράγοντας ανοσοκαταστολής για τις ασθενείς. Πρέπει ο θεράποντας ιατρός να ενημερώσει λεπτομερώς τη γυναίκα για τις τεχνικές, ώστε να συναποφασίσει υπολογίζοντας και τους κινδύνους. Κοσμητικά πιο αποδεκτό αποτέλεσμα προκύπτει στις γυναίκες που ο μαστός τους αποκαθίσταται σε δεύτερο χρόνο (αποτέλεσμα μελετών).

Καρκίνος του Μαστού: Ανασκόπηση

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες (εκτός από τον καρκίνο του δέρματος, που δεν ανήκει στην κατηγορία του μελανώματος) και ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος που προκαλεί θάνατο στις γυναίκες, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα.

Ο καρκίνος του μαστού είναι η μη φυσιολογική ανάπτυξη των κυττάρων που καλύπτουν τους λοβούς ή τους πόρους του μαστού. Αυτά τα κύτταρα αναπτύσσονται ανεξέλεγκτα και έχουν τη δυνατότητα να εξαπλωθούν σε άλλα μέρη του σώματος. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες μπορούν να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού, αν και είναι ασυνήθιστο στους άνδρες. Οι διεμφυλικές γυναίκες, οι μη δυαδικοί άνθρωποι μπορούν επίσης να νοσήσουν από καρκίνο του μαστού.

Τα διεμφυλικά άτομα μπορούν επίσης να νοσήσουν από καρκίνο του μαστού. Μια διεμφυλική γυναίκα που παίρνει φάρμακα για να μειώσει τις ανδρικές ορμόνες και να ενισχύσει τις γυναικείες ορμόνες, μπορεί να έχει αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξει καρκίνο του μαστού.

Επιδημιολογία
Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, τα εκτιμώμενα νέα κρούσματα και οι θάνατοι από τον καρκίνο του μαστού (μόνο στις γυναίκες) στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) το 2022 θα έχουν ως εξής:

  • νέα κρούσματα: 287.850
  • θάνατοι: 43.250

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερα εμφανιζόμενος μη δερματικός καρκίνος στις Αμερικανίδες γυναίκες, με εκτιμώμενα 51.400 κρούσματα μη διηθητικού (in situ) πορογενούς καρκινώματος (Ductal carcinoma in situ, DCIS) και 287.850 κρούσματα διηθητικού καρκίνου του μαστού για το 2022. Έτσι, λιγότερο από μία στις έξι γυναίκες διαγνωσθείσες με καρκίνο του μαστού πεθαίνουν εξαιτίας της ασθένειας. Σε σύγκριση, έχει υπολογισθεί ότι περίπου 61.360 Αμερικανίδες γυναίκες θα πεθάνουν από καρκίνο του πνεύμονα το 2022. Οι άντρες αντιπροσωπεύουν το 1% των κρουσμάτων του καρκίνου του μαστού και των θανάτων εξαιτίας του καρκίνου του μαστού.

Στην Αυστραλία, το συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για καρκίνο του μαστού στις γυναίκες είναι 91%. Εάν ο καρκίνος περιορίζεται στον μαστό, το 96% των ασθενών θα είναι ζωντανοί πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση. Αυτός ο αριθμός εξαιρεί όσους πεθαίνουν από άλλες ασθένειες. Εάν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους περιφερειακούς λεμφαδένες, η πενταετής επιβίωση μειώνεται στο 80%.

Υπολογίζεται ότι περίπου 19.866 γυναίκες και 164 άνδρες στην Αυστραλία διαγνώστηκαν με καρκίνο του μαστού το 2021.

Σύμφωνα με τα στοιχεία που μας παραθέτει το «Our World in Data», ο καρκίνος του μαστού ήταν η τέταρτη αιτία θανάτου στον κόσμο το έτος 2019 (Γράφημα 1).

Επίσης, τα δύο επόμενα γραφήματα (γράφημα 2 και γράφημα 3) μας δείχνουν την εξέλιξη στο συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για καρκίνο του μαστού, μεταξύ των ετών 1999 και 2009.


Στοιχεία του «Our World in Data»

 

Γράφημα 1
Γράφημα 2
Γράφημα 3

Συμπτωματολογία
Μερικοί ασθενείς δεν εμφανίζουν συμπτώματα και ο καρκίνος εντοπίζεται κατά τη διάρκεια μιας μαστογραφίας ή μιας φυσικής εξέτασης από τον γιατρό.

Μερικά από τα συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν τη νόσο, είναι τα ακόλουθα:

  • νέα εξογκώματα ή πάχυνση στο στήθος, ειδικά εάν εμφανίζονται σε έναν μόνο μαστό
  • πληγές θηλής, αλλαγή στο σχήμα της θηλής
  • εκκένωση θηλής ή περιστροφή
  • αλλαγές στο μέγεθος ή το σχήμα του μαστού
  • λακκάκι του δέρματος του μαστού
  • δυσφορία ή πρήξιμο στη μασχάλη
  • εξάνθημα ή κόκκινο πρησμένο στήθος
  • συνεχιζόμενος πόνος που δεν σχετίζεται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο που παραμένει μετά την περίοδo και εμφανίζεται μόνο σε έναν μαστό
  • αυξημένη πυκνότητα μαστικού ιστού (όπως εντοπίζεται στη μαστογραφία).

Ο καρκίνος του μαστού μπορεί να παρουσιάζεται με περισσότερα του ενός συμπτώματα, αλλά το πλέον αξιοσημείωτο σύμπτωμα είναι συνήθως ένα εξόγκωμα (όγκος) ή μια περιοχή πυκνού ιστού του μαστού.

Οι περισσότεροι τέτοιοι όγκοι, που πολλές φορές μπορεί εύκολα να ψηλαφηθούν, δεν είναι καρκινικοί, αλλά αποτελούν το αίτιο και την καλύτερη επιλογή για να απευθυνθεί αμέσως η ασθενής στον γιατρό της και να προχωρήσει σε έλεγχο, υπό τις οδηγίες του.

Είναι λοιπόν απαραίτητο να επισκεφτεί μια γυναίκα τον γιατρό της, αν αντιληφθεί κάποιο από τα παρακάτω συμπτώματα:

  • Αλλαγή στο μέγεθος ή στο σχήμα του ενός ή και των δύο μαστών
  • Εκκρίσεις από οποιαδήποτε από τις θηλές, οι οποίες μπορεί να είναι «λεκιασμένες» με αίμα
  • Εξόγκωμα ή οίδημα σε οποιαδήποτε από τις μασχάλες
  • Λακκάκια στο δέρμα των μαστών
  • Εξάνθημα πάνω ή γύρω από τη θηλή
  • Αλλαγή στην εμφάνιση της θηλής, όπως η βύθιση στο στήθος.

Ο πόνος στο στήθος δεν συνδέεται συνήθως με τον καρκίνο του μαστού.

Αιτίες του καρκίνου του μαστού
Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, η γήρανση (αυξανόμενη ηλικία) αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση των περισσότερων καρκίνων. Άλλοι παράγοντες κινδύνου που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού, είναι οι ακόλουθοι:

  • Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού
  • Σημαντική γενετική προδιάθεση
  • Κληρονομικότητα μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA2, BRCA1 και CHEK2
  • Κατανάλωση αλκοόλ
  • Ιστορικό εμμήνου ρύσεως (έναρξη της περιόδου πριν από την ηλικία των 12 ετών /καθυστερημένη εμμηνόπαυση)
  • Ατεκνία
  • Πρώτη κύηση σε μεγάλη ηλικία
  • Παχυσαρκία (μετεμμηνοπαυσιακή)
  • Ατομικό ιστορικό καρκίνου του μαστού
  • Ατομικό ιστορικό καλοήθους πάθησης του μαστού (benign breast disease, BBD) (υπερπλαστικές μορφές της BBD)
  • Έκθεση σε γυναικείες ορμόνες (φυσικές και χορηγούμενες – Ιστορικό ορμονικής θεραπείας)
  • Συνδυασμός θεραπείας υποκατάστασης ορμονών με οιστρογόνο και προγεστερόνη
  • Έκθεση σε ακτινοθεραπεία στο στήθος/θώρακα.
  • Αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων.

Παράγοντες που συνδέονται με τον τρόπο ζωής και μπορούν να αυξήσουν μερικώς τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε άνδρες και γυναίκες, είναι οι ακόλουθοι:

  • το να είναι κάποιος υπέρβαρος
  • ανεπαρκής σωματική άσκηση (δραστηριότητα)
  • αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ.

Φαίνεται επίσης να υπάρχει συσχέτιση με κάποιες καλοήθεις νόσους του μαστού και προηγούμενη έκθεση σε ακτινοβολία. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι υπάρχουν διαθέσιμες εκτιμήσεις κινδύνου, συγκεκριμένες ανάλογα με την ηλικία, για να βοηθήσουν στην παροχή συμβουλών και στον σχεδιασμό στρατηγικών προσυμπτωματικού ελέγχου για τις γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού. Από όλες τις γυναίκες με καρκίνο του μαστού, το 5% έως 10% μπορεί να έχει μετάλλαξη βλαστικής σειράς των γονιδίων BRCA1 και BRCA2. Ο εκτιμώμενος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά τη διάρκεια όλης της ζωής σε γυναίκες με μεταλλάξεις στα BRCA1 και BRCA2 είναι 40% εώς 85%.

Οι φορείς των μεταλλαγμένων γονιδίων με ιστορικό καρκίνου του μαστού έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ετερόπλευρης νόσου που μπορεί να είναι έως και 5% ετησίως. Οι άνδρες φορείς μεταλλάξεων του BRCA2 έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Οι μεταλλάξεις, είτε στο γονίδιο BRCA1 είτε στο γονίδιο BRCA2, προσδίδουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών ή άλλων πρωτοπαθών καρκίνων. Μόλις εντοπιστεί μια μετάλλαξη του BRCA1 ή του BRCA2, τα άλλα μέλη της οικογένειας του φορέα μπορούν να παραπεμφθούν για γενετική συμβουλευτική και έλεγχο.

Τέλος, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι υπάρχουν και προστατευτικοί παράγοντες, που μπορεί να βοηθήσουν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης του γυναικείου καρκίνου του μαστού, ανάμεσα στους οποίους χαρακτηριστικά αναφέρουμε τους ακόλουθους:

  • Χρήση οιστρογόνων σε γυναίκες που έχουν υποστεί υστερεκτομή
  • Σωματική άσκηση
  • Τεκνοποίηση σε νεαρή ηλικία
  • Θηλασμός
  • Εκλεκτικοί τροποποιητές υποδοχέων οιστρογόνων
  • Αναστολείς ή αδρανοποιητές της αρωματάσης
  • Προφυλακτική μαστεκτομή
  • Προφυλακτική ωοθηκεκτομή.

Διάγνωση
Θα πρέπει αρχικά να υπογραμμίσουμε ότι οι κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος των ασυμπτωματικών γυναικών με μαστογραφία με ή χωρίς κλινική εξέταση του μαστού, μειώνει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού.

Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, η ευρεία υιοθέτηση του προσυμπτωματικού ελέγχου αυξάνει την επίπτωση του καρκίνου του μαστού σε έναν δεδομένο πληθυσμό και αλλάζει τα χαρακτηριστικά των καρκίνων που εντοπίζονται, οδηγώντας σε αυξημένη επίπτωση των καρκίνων χαμηλού κινδύνου, των προκαρκινικών αλλοιώσεων και των DCIS. Πληθυσμιακές μελέτες από τις ΗΠΑ και το Ηνωμένο Βασίλειο έχουν δείξει μια αύξηση στην επίπτωση του DCIS και του διηθητικού καρκίνου του μαστού από τη δεκαετία του 1970, η οποία έχει αποδοθεί στη διαδεδομένη υιοθέτηση τόσο της μετεμμηνοπαυσιακής ορμονικής θεραπείας όσο και της μαστογραφίας προσυμπτωματικού ελέγχου. Την τελευταία δεκαετία, οι γυναίκες έχουν αποφύγει τη χρήση μετεμμηνοπαυσιακών ορμονών, και ως εκ τούτου η επίπτωση του καρκίνου του μαστού έχει μειωθεί, ωστόσο όχι στα επίπεδα που είχαν παρατηρηθεί πριν από την ευρεία χρήση της μαστογραφίας προσυμπτωματικού ελέγχου.

Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019, ο ασυμπτωματικός έλεγχος υλοποιείται και αφορά:

Γυναίκες μέσου (γενικού) κινδύνου

  • 25-39 ετών
    Κλινική εκτίμηση κάθε 1-3 έτη
    Μηνιαία αυτοεξέταση μαστού
  • ≥40 ετών
    Ετήσια κλινική εκτίμηση
    Ετήσια μαστογραφία (κατά προτίμηση ψηφιακή)
    Υπερηχογράφημα μαστών ή/και μαγνητική τομογραφία (MRI) βάσει απεικονιστικών και κλινικών ενδείξεων
    Μηνιαία αυτοεξέταση.
  • Γυναίκες υψηλού κινδύνου
    Κλινική εκτίμηση κάθε 6-12 μήνες
    Ετήσια μαστογραφία (έναρξη μετά τα 30 έτη και πάντα τουλάχιστον 10 χρόνια πριν από τη διάγνωση στο νεαρότερο μέλος της οικογένειας)
    Ετήσια MRI μαστών βάσει ενδείξεων.

Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019, ως γυναίκες υψηλού κινδύνου νοούνται οι κάτωθι:

  • Ατομικό ιστορικό προηγούμενου καρκίνου μαστού
  • Ασθενείς οι οποίες έχουν λάβει ακτινοθεραπεία στον θώρακα σε ηλικία 10-30 ετών για οποιονδήποτε λόγο
  • Γυναίκες με εκτιμώμενο διά βίου κίνδυνο >20% σύμφωνα με τα κλινικά στοιχεία, που σχετίζονται κυρίως με το κληρονομικό ιστορικό:
    Γνωστή μετάλλαξη στην οικογένεια των γονιδίων BRCA1, BRCA2, PTEN, p53
    ≥ 2 διαγνώσεις καρκίνου μαστού σε ένα μέλος της οικογένειας
    ≥2 μέλη με διάγνωση καρκίνου μαστού με το ένα σε ηλικία ≤50 ετών
    Ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών
    Ιστορικό ανδρικού καρκίνου μαστού
    Καρκίνος μαστού σε ηλικία ≤45 ετών
    ≥3 μέλη (ειδικά με μικρή ηλικία διάγνωσης) με διάγνωση καρκίνου μαστού, παγκρέατος, προστάτη, επινεφριδίων, στομάχου, παχέος εντέρου, ενδομητρίου, θυρεοειδούς, νεφρού, μελανώματος, λευχαιμίας, σαρκώματος και όγκων εγκεφάλου.

Η αξιολόγηση της ασθενούς όταν υπάρχει υποψία για καρκίνο του μαστού και η διαχείρισή της, περιλαμβάνουν γενικώς τα ακόλουθα:

  • Επιβεβαίωση της διάγνωσης
  • Εκτίμηση του σταδίου της νόσου
  • Επιλογή της θεραπείας.

Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν από το Υπουργείο Υγείας τον Απρίλιο του 2019, είναι πάντοτε αναγκαία η λεπτομερής κλινική εξέταση και η λήψη ιστορικού της ασθενούς.

Συγκεκριμένα, στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα αναφέρονται τα εξής:

Εκτίμηση ψηλαφητής βλάβης

  • Αξιολόγηση του ευρήματος είτε με παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA) και κυτταρολογική εξέταση του υλικού είτε με παρακέντηση με κόπτουσα βελόνα (core biopsy) και ιστολογική εξέταση.
  • Σε περίπτωση κακοήθειας, στο υλικό της κόπτουσας βελόνας προσδιορίζονται ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός κακοήθειας (grade), ER, PR, HER-2 και Ki-67.

Εκτίμηση αψηλάφητης βλάβης (μόνο απεικονιστικό εύρημα)

  • Τα προαναφερθέντα στην ψηλαφητή βλάβη, αλλά υπό απεικονιστική καθοδήγηση.

Επί αδυναμίας ταυτοποίησης της βλάβης με τα προαναφερθέντα ή επί άλλων ενδείξεων, όπως ανάδειξη ατυπίας κ.λπ., συνιστάται ανοιχτή χειρουργική βιοψία για παθολογο-ανατομική διάγνωση.

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφέρουμε ότι οι συνήθεις εξετάσεις και διαδικασίες που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού, είναι οι ακόλουθες:

  • Μαστογραφία
  • Υπέρηχος
  • Μαγνητική τομογραφία μαστών (Magnetic Resonance Imaging, MRI), εάν ενδείκνυται κλινικά.
  • Βιοψία.

Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν τον Απρίλιο του 2019, στο κεφάλαιο «Διαγνωστικός Έλεγχος», αναφέρονται τα ακόλουθα:

Κλινικά πρώιμος καρκίνος του μαστού

  • Ακτινογραφία θώρακα (F+P)
  • Υπερηχογράφημα ήπατος
  • Αιματολογικές εξετάσεις
    Γενική αίματος
    Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη
    Ηπατική βιοχημεία
    Ca2+ ορού

Κλινικά τοπικά προχωρημένος καρκίνος του μαστού (>5 cm, block μασχαλιαίων λεμφαδένων, φλεγμονώδης καρκίνος)

  • Αξονική τομογραφία θώρακα
  • Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας ή/και MRI επί ευρημάτων
  • Ολόσωμο σπινθηρογράφημα οστών
  • Αιματολογικές εξετάσεις
    Γενική αίματος
    Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη
    Ηπατική βιοχημεία
    Ca2+ ορού
    CA15-3

Κλινικά μεταστατικός καρκίνος του μαστού
Ακολουθούνται τα προαναφερθέντα στον κλινικά τοπικά προχωρημένο καρκίνο του μαστού.

Στο NIH των ΗΠΑ αναφέρεται ότι, παθολογικά, ο καρκίνος του μαστού μπορεί να είναι μια πολυκεντρική και αμφοτερόπλευρη νόσος. Η αμφοτερόπλευρη νόσος είναι σχετικά πιο κοινή σε ασθενείς με διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα. Δέκα χρόνια μετά τη διάγνωση, ο κίνδυνος για την εμφάνιση πρωτοπαθούς καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό κυμαίνεται από 3% έως 10%, ωστόσο η ενδοκρινική θεραπεία μειώνει αυτόν τον κίνδυνο. Η εμφάνιση αμφοτερόπλευρου καρκίνου του μαστού σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για απομακρυσμένη υποτροπή. Όταν η διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε φορείς μεταλλάξεων των BRCA1/BRCA2 είχε γίνει πριν από την ηλικία των 40 ετών, ο κίνδυνος για αμφοτερόπλευρο καρκίνο του μαστού άγγιξε σχεδόν το 50% κατά τα επόμενα 25 χρόνια.

Οι ασθενείς που έχουν καρκίνο του μαστού θα χρειαστεί να υποβληθούν σε αμφοτερόπλευρη μαστογραφία κατά την αρχική διάγνωση, ώστε να αποκλειστεί ο σύγχρονος αμφοτερόπλευρος καρκίνος του μαστού. Για την ανίχνευση είτε υποτροπής στον ομόπλευρο μαστό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού είτε ενός δεύτερου πρωτοπαθούς καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό, οι ασθενείς θα χρειαστεί να συνεχίσουν να ελέγχονται τακτικά μέσω κλινικής εξέτασης μαστού και μαστογραφιών.

Ο ρόλος της MRI στον προσυμπτωματικό έλεγχο του ετερόπλευρου μαστού και στην παρακολούθηση των γυναικών που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού, συνεχίζει να εξελίσσεται. Επειδή έχει αποδειχθεί ότι η MRI μαστών οδηγεί σε αυξημένο ποσοστό ανίχνευσης της νόσου που διαφεύγει της μαστογραφίας, η επιλεκτική χρήση της MRI για πρόσθετο προσυμπτωματικό έλεγχο γίνεται ολοένα και συχνότερα, παρά την απουσία τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δεδομένων. Μιας και μόνο το 25% των θετικών ευρημάτων μέσω της MRI μαστών αντιπροσωπεύουν κακοήθεια, συνιστάται να γίνεται ιστοπαθολογική επιβεβαίωση της νόσου πριν από την όποια θεραπεία. Είναι άγνωστο εάν αυτό το υψηλό ποσοστό ανίχνευσης της νόσου θα μεταφραστεί σε βελτιωμένη έκβαση της θεραπείας.

Πίνακας 1. Προσδιορισμός πρωτοπαθούς όγκου (T) – Κλινικός και παθολογικόςα

Προγνωστικοί παράγοντες
Προτού περάσουμε στη Θεραπεία του Καρκίνου του Μαστού, θα πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι ή νόσος αυτή συχνά αντιμετωπίζεται με διάφορους συνδυασμούς χειρουργικής επέμβασης, ακτινοθεραπείας, χημειοθεραπείας και ορμονοθεραπείας. Η πρόγνωση όμως και η επιλογή της θεραπείας μπορεί να επηρεαστούν από τα ακόλουθα κλινικά και παθολογικά χαρακτηριστικά (με βάση τη συμβατική ιστολογία και ανοσοϊστοχημεία):

  • Την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση της ασθενούς
  • Το στάδιο νόσου
  • Τον βαθμό του πρωτοπαθούς όγκου
  • Την κατάσταση υποδοχέων οιστρογόνων (estrogen receptor, ER) και προγεστερόνης (progesterone receptor, PR) του όγκου
  • Την υπερέκφραση και/ή γονιδιακή ενίσχυση του υποδοχέα τύπου 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (human epidermal growth factor type 2 receptor, HER2/neu)
  • Τον ιστολογικό τύπο. Ο καρκίνος του μαστού κατηγοριοποιείται σε μια ποικιλία ιστολογικών τύπων, εκ των οποίων κάποιοι έχουν προγνωστική σημασία. Προγνωστικά ευνοϊκοί ιστολογικοί τύποι περιλαμβάνουν το βλεννώδες καρκίνωμα, το μυελοειδές καρκίνωμα και το σωληνώδες καρκίνωμα.

Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν τον Απρίλιο του 2019, στο κεφάλαιο «Προγνωστικοί και Προβλεπτικοί Δείκτες Καρκινώματος του Μαστού», αναφέρονται τα εξής: «Σημαντικοί προγνωστικοί και προβλεπτικοί ανταπόκρισης σε θεραπεία, δείκτες στο καρκίνωμα μαστού, είναι οι ορμονικοί υποδοχείς οιστρογόνων (ER) και προγεστερόνης (PR) και ο υποδοχέας του ανθρώπινου επιδερμιδικού αυξητικού παράγοντα HER2/neu/cerbΒ2. Οι δείκτες αυτοί πρέπει να ελέγχονται κατά τη διάγνωση όλων των καρκίνων του μαστού, πρώιμων ή μεταστατικών. Ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67, ενδεικτικός της βιολογίας του όγκου, μπορεί επίσης να μελετηθεί κατά τη διάγνωση».

Στο ίδιο κείμενο και στο κεφάλαιο «Αξιολόγηση Ορμονικών Υποδοχέων», αναφέρονται λεπτομερώς τόσο οι προϋποθέσεις, όσο και η μεθοδολογία.

Αντίστοιχα, στο NIH των ΗΠΑ αναφέρεται ότι η ανάλυση του μοριακού προφίλ του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

  • Έλεγχος κατάστασης των ER και PR
  • Έλεγχος κατάστασης του HER2/neu
  • Έλεγχος γονιδιακού προφίλ με τη χρήση της ανάλυσης μικροσυστοιχίας (microarray) ή της αλυσιδωτής αντίδρασης αντίστροφης μεταγραφής – πολυμεράσης (π.χ. MammaPrint, Oncotype DX).

Βάσει των αποτελεσμάτων του ελέγχου για τους ER, PR και HER/neu, ο καρκίνος του μαστού κατηγοριοποιείται σε έναν από τους ακόλουθους τύπους:

  • Θετικός στους ορμονικούς υποδοχείς
  • Θετικός στον HER2/neu
  • Τριπλά αρνητικός (αρνητικός στους ER, PR και HER2/neu).

Η κατάσταση των ER, PR και HER2/neu του όγκου είναι σημαντική για τον καθορισμό της πρόγνωσης και την πρόβλεψη της ανταπόκρισης σε ενδοκρινική και HER2-στοχευμένη θεραπεία. Η ομάδα συναίνεσης της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (American Society of Clinical Oncology) και του Κολλεγίου των Αμερικανών Παθολόγων (College of American Pathologists), έχει δημοσιεύσει οδηγίες για να βοηθήσει στην τυποποίηση της απόδοσης, της ερμηνείας και της αναφοράς των αναλύσεων που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της κατάστασης των ER-PR μέσω ανοσοϊστοχημείας και της κατάστασης του HER2/neu μέσω ανοσοϊστοχημείας και in situ υβριδισμού.

Σύμφωνα πάντα με το NIH των ΗΠΑ, οι εξετάσεις γονιδιακού προφίλ, «ανάμεσα στα άλλα», περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

  • MammaPrint: η πρώτη εξέταση γονιδιακού προφίλ που πήρε έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ήταν η εξέταση γενετικής υπογραφής MammaPrint. Η εξέταση γενετικής υπογραφής για 70 γονίδια κατηγοριοποιεί τους όγκους σε προγνωστικές κατηγορίες υψηλού και χαμηλού κινδύνου. Ο στόχος της δοκιμής MINDACT (NCT00433589) ήταν να καθορίσει την κλινική χρησιμότητα και το όφελος για τον ασθενή της επικουρικής χημειοθεραπείας (βλ. παρακάτω).
  • Oncotype DX: Η γονιδιακή ανάλυση Oncotype DX 21 είναι η εξέταση γονιδιακού προφίλ με την πιο εκτεταμένη κλινική επικύρωση μέχρι σήμερα και εφαρμόζεται σε καρκίνο του μαστού θετικό στους ορμονικούς υποδοχείς. Το σκορ υποτροπής για τα 21 γονίδια δημιουργείται με βάση τα επίπεδα έκφρασης καθενός από αυτά τα 21 γονίδια:
    σκορ υποτροπής <18: χαμηλός κίνδυνος
    σκορ υποτροπής ≥18 και <31: ενδιάμεσος κίνδυνος
    σκορ υποτροπής ≥31: υψηλός κίνδυνος.

Θεραπεία
Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019 αναφέρεται, σχετικά με την ανάπτυξη των θεραπευτικών ογκολογικών πρωτοκόλλων, ότι έχουν ληφθεί υπόψη:

  • η κατηγοριοποίηση των θεραπευτικών σχημάτων ή θεραπευτικών συνδυασμών σε νεοδιαγνωσθέν νόσημα/νεόπλασμα
  • η κατηγοριοποίηση των θεραπευτικών σχημάτων ή θεραπευτικών συνδυασμών σε υποτροπιάζον ή ανθεκτικό νόσημα/νεόπλασμα.

«Μολονότι η σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού βασίζεται στα ανατομικά στοιχεία του συστήματος TNM, πολύ πρόσφατα έγινε αποδεκτό από την Αμερικανική Κοινή Επιτροπή για τον Καρκίνο (American Joint Commission of Cancer, AJCC) πως θα πρέπει να ενσωματωθούν συγκεκριμένοι βιολογικοί παράγοντες στο σταδιοποιητικό σύστημα, προκειμένου να προσδιορισθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η πρόγνωση της νόσου και επομένως με μεγαλύτερη ορθότητα η θεραπευτική επιλογή», αναφέρεται στο κείμενο των Διαγνωστικών/Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων του Απριλίου 2019.

Στους παράγοντες αυτούς, όπως αναφέρεται στην 8η έκδοση του Εγχειριδίου Σταδιοποίησης του Καρκίνου της AJCC, περιλαμβάνονται η διαφοροποίηση του όγκου, η έκφραση υποδοχέων οιστρογόνων (ER), υποδοχέων προγεστερόνης (PR) και HER2, καθώς και η βαθμολογία εμπορικά διαθέσιμων προγνωστικών γονιδιακών υπογραφών (όπως, π.χ., Oncotype DX, MammaPrint ή EndoPredict).

Όπως μας ενημερώνει το NIH των ΗΠΑ, το σύστημα σταδιοποίησης της Αμερικανικής Κοινής Επιτροπής για τον Καρκίνο (American Joint Committee on Cancer, AJCC) παρέχει μια στρατηγική για την ομαδοποίηση των ασθενών σε σχέση με την πρόγνωση. Οι θεραπευτικές αποφάσεις σχηματίζονται εν μέρει σύμφωνα με τις κατηγορίες σταδιοποίησης, αλλά επίσης σύμφωνα και με άλλους κλινικούς παράγοντες όπως αυτοί που ακολουθούν παρακάτω, κάποιοι από τους οποίους λαμβάνονται υπόψη και στον καθορισμό του σταδίου του καρκίνου:

  • Μέγεθος όγκου
  • Κατάσταση λεμφαδένων
  • Επίπεδα των ER και PR στον καρκινικό ιστό
  • Κατάσταση του HER2/neu στον όγκο
  • Βαθμός όγκου
  • Εμμηνοπαυσιακή κατάσταση
  • Γενικότερη υγεία ασθενούς.

Για τον προσδιορισμό του καρκίνου του μαστού, η AJCC έχει ορίσει τη σταδιοποίηση σύμφωνα με την ταξινόμηση του TNM (Tumor, Node, Metastasis: όγκος, λεμφαδένας, μεταστάσεις). Ο βαθμός του όγκου καθορίζεται από τα μορφολογικά του χαρακτηριστικά, όπως οι σωληνώδεις σχηματισμοί, ο πυρηνικός πλειομορφισμός και ο μιτωτικός δείκτης.

Μαντώ Νικολαΐδη: «Εξαιρετικά τα νέα θεραπευτικά δεδομένα σε όλους τους υποτύπους του μεταστατικού καρκίνου μαστού»

Ποια η συχνότητα του μεταστατικού καρκίνου του μαστού; Ποια τα στοιχεία σε διεθνές επίπεδο; Υπάρχουν σαφή στοιχεία για τη χώρα μας, με δεδομένη την ανυπαρξία εθνικού μητρώου νεοπλασιών;

Η μεγάλη πλειοψηφία των γυναικών διαγιγνώσκεται με πρώιμο καρκίνο μαστού ενώ μόνο το 6% έως 10% των γυναικών με καρκίνο του μαστού διαγιγνώσκονται στο μεταστατικό στάδιο. Το 2020 διαγνώσθηκαν 2,3 εκατομμύρια γυναίκες με καρκίνο μαστού παγκοσμίως. Ποσοστό 30% των γυναικών που διαγιγνώσκονται με πρώιμο καρκίνο μαστού εμφανίζουν κάποια στιγμή μεταστατική νόσο. Δυστυχώς στην Ελλάδα δεν έχουμε καταφέρει ακόμη να ολοκληρώσουμε το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζουμε τον ακριβή αριθμό των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού και να υπολογίζουμε τον αριθμό τους με αναγωγή στα διεθνή δεδομένα και με βάση τον πληθυσμό της χώρας. Υπολογίζεται λοιπόν ότι οι γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο μαστού στη χώρα μας είναι περίπου 6.000. Ωστόσο η ολοκλήρωση του Εθνικού Αρχείου Νεοπλασιών πρέπει να παραμένει εθνικός στόχος και προτεραιότητα τόσο της Πολιτείας και των Φορέων Υγειονομικής Περίθαλψης όσο και της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος.

Ποια είναι τα όργανα που προσβάλλονται συχνότερα;

Οι συχνότερες θέσεις μεταστάσεων στον καρκίνο του μαστού αφορούν τα οστά, τους πνεύμονες, το ήπαρ, τον εγκέφαλο και τους λεμφαδένες.

Μπορεί να εμφανισθεί μονήρης μετάσταση ή μικρός αριθμών μεταστάσεων, σε ένα μόνο όργανο ή σε περισσότερα και να μιλάμε για ολιγομεταστατική νόσο, αλλά μπορεί και να εμφανισθεί πολυμεταστατική νόσος με ταχεία εξέλιξη.

Ωστόσο θα πρέπει να εξετάζουμε πάντα τον κίνδυνο εμφάνισης σπλαχνικής κρίσης, δηλαδή της κατάστασης εκείνης όπου η έκταση των μεταστάσεων στα ζωτικά όργανα είναι τόσο μεγάλη που μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτατη επιδείνωση με σοβαρή δυσλειτουργία του πάσχοντος οργάνου με βαριά συμπτωματολογία που συνοδεύεται από παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα.

Έχει βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια και σε ποιο ποσοστό η συνολική επιβίωση των ασθενών με μεταστατική νόσο σε ορίζοντα 5ετίας;

Η μέση επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού έχει σαφώς βελτιωθεί. Με δεδομένα μετα-αναλύσεων διαπιστώνουμε ότι από 19 μήνες μέση επιβίωση το 1980 φθάσαμε στους 23 μήνες το 2000 και στους 31 μήνες το 2010. Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνει και η μελέτη COSMO ( Checking Overall Survival in a MBC Observational study). Από τη συγκεκριμένη μελέτη προκύπτει ότι η καλύτερη πρόγνωση αφορά τις ασθενείς με οστικές ή λεμφαδενικές μεταστάσεις, με μέση συνολική επιβίωση 3.4 και 3.2 έτη αντίστοιχα.

Επιπλέον 29% των γυναικών με μεταστατική νόσο είναι στη ζωή στα πέντε έτη. Πρέπει να σημειώσουμε ότι οι ασθενείς με ορμονοθετικό ή HER2 θετικό μεταστατικό καρκίνο μαστού εμφανίζουν καλύτερη συνολική επιβίωση σε σχέση με τις ασθενείς με τριπλά αρνητικό μεταστατικό καρκίνο μαστού ή φλεγμονώδη καρκίνο μαστού.

Ποιες οι νεότερες εξελίξεις στο θεραπευτικό πεδίο; Σε ποιες κατηγορίες όγκων παρατηρούμε καλύτερα αποτελέσματα;

Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν εξαιρετικά νέα θεραπευτικά δεδομένα σε όλους τους υποτύπους του μεταστατικού καρκίνου μαστού, που έχουν αυξήσει τόσο το ελεύθερο υποτροπής χρονικό διάστημα όσο και τη συνολική επιβίωση.

Συγκεκριμένα για τον μεταστατικό ορμονοθετικό HER2 αρνητικό καρκίνο μαστού η χορήγηση της ενδοκρινικής θεραπείας σε συνδυασμό με μία νέα κατηγορία φαρμάκων τους αναστολείς των κινασών CDK4/6, επέφερε αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης, ενώ απομάκρυνε την ανάγκη άμεσης έναρξης συστηματικής χημειοθεραπείας εφόσον δεν υπάρχει διαφαινόμενος κίνδυνος σπλαχνικής κρίσης. Ειδικότερα σύμφωνα με τα δεδομένα της μελέτης MONALEESA-2 που παρουσιάστηκαν στο φετινό Πανευρωπαικό Συνέδριο Ογκολογίας (ESMO), η συγχορήγηση της λετροζόλης με τον αναστολέα CDK 4/6 ribociclib οδήγησε σε αύξηση της συνολικής επιβίωσης κατά 12,5 μήνες. Παρόμοια αποτελέσματα προκύπτουν και από τον συνδυασμό της ενδοκρινικής θεραπείας και με τους άλλους αναστολείς CDK4/6, το palbociclib και το abemaciclib. Επιπλέον ο έλεγχος μεταλλάξεων αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία καθώς υπάρχουν πλέον νέες στοχευμένες θεραπείες. Έτσι για ασθενείς με ορμονοθετικό μεταστατικό καρκίνο HER2 αρνητικό η ανίχνευση στον όγκο της μετάλλαξης PI3K δίνει τη δυνατότητα χορήγησης του συνδυασμού ενδοκρινικής θεραπείας με φουλβεστράνη και της στοχευμένης θεραπείας με alpelisib.

Τέλος ο έλεγχος για την ανίχνευση γονιδιακών μεταλλάξεων BRCA1/BRCA2 συστήνεται στην πλειοψηφία των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού διότι πλέον όσες ασθενείς εμφανίζουν μεταλλάξεις αυτών των γονιδίων έχουν τη δυνατότητα να λάβουν θεραπεία με αναστολείς PARP, όπως το οlaparib ή το talazoparib.

Πολύ ενδιαφέροντα είναι και τα δεδομένα για τον μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο μαστού, καθώς νέες στοχευμένες θεραπείες όπως το tucatinib και το trastuzumab deruxtecan έχουν δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα στις ασθενείς αυτής της κατηγορίας που υποτροπιάζουν μετά από τη χορήγηση δύο τουλάχιστον γραμμών anti- HER2 θεραπείας. Η μελέτη χορήγησης του tucatinib ( HER2CLIMB) σε συνδυασμό με capecitabine και trastuzumab, ανέδειξε ότι ο ανωτέρω συνδυασμός οδηγεί σε μείωση του κινδύνου υποτροπής κατά 46%. Όμως το πιο σημαντικό στοιχείο της μελέτης είναι ότι σ’ αυτή συμπεριλήφθηκαν και ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις όπου διαπιστώθηκε μείωση του κινδύνου εξέλιξης νόσου ή θανάτου κατά 52%.

Η μελέτη DESTINY-Breast 1 απέδειξε τη δραστικότητα του trastuzumab deruxtecan σε προθεραπευμένους ασθενείς προσφέροντας 16.4 μήνες χωρίς υποτροπή, ενώ πολύ πρόσφατα δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης DESTINY-Breast 3, τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης 3, όπου οι ασθενείς που έλαβαν trastuzumab deruxtecan σε παρακολούθηση ενός έτους παρέμειναν ελεύθεροι υποτροπής σε ποσοστό 75.8% έναντι 34.1% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με trastuzumaab emtasine.

Τέλος για τις ασθενείς με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού, η χορήγηση ενός νέου φαρμάκου του sacituzumab govitecan σε πολυχημειοθεραπευμένες ασθενείς συγκρινόμενου με χημειοθεραπεία της επιλογής του θεράποντος ογκολόγου πρόσφερε αύξηση του ελεύθερου υποτροπής διαστήματος κατά 3.9 μήνες, καθώς και διπλασιασμό της μέσης συνολικής επιβίωσης.

Με όλα τα ανωτέρω δεδομένα γίνεται αντιληπτό ότι οι θεραπευτικές δυνατότητες των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού είναι πολλές, καινοτόμες και ιδιαίτερα επιτυχημένες και οδηγούν σε αύξηση της συνολικής επιβίωσης.

Ποιος ο ρόλος της ανοσοθεραπείας στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού και για ποιες περιπτώσεις ασθενών ενδείκνυται;

Τα τελευταία χρόνια η ανοσοθεραπεία έχει αλλάξει την έκβαση πολλών νεοπλασιών, όπως του καρκίνου του πνεύμονα, του μελανώματος, του καρκίνου του νεφρού. Η ανοσοθεραπεία στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού έχει δώσει σημαντικά αποτελέσματα στον τριπλά αρνητικό καρκίνο (ER:-, PR:-, HER2:-).

Συγκεκριμένα η χρήση της ανοσοθεραπείας με atezolizumab σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με nab-paclitaxel σαν 1ης γραμμής θεραπεία στον μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού, απέφερε αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης κατά 3.7 μήνες. Επιπλέον η μελέτη KEYNOTE 355 ανέδειξε ότι όταν η ανοσοθεραπεία με pebrolizumab συνδυασθεί με χημειοθεραπεία στην 1η γραμμή θεραπείας επιφέρει αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης κατά 6.9 μήνες (μέση συνολική επιβίωση 23 μήνες με το συνδυασμό pebrolizumab και χημειοθεραπεία έναντι 16.1 μηνών μόνο με χημειοθεραπεία), στις ασθενείς που ο όγκος τους εκφράζει το PD-L1 με CPS>/= 10.

Πώς αξιολογείται ο ρόλος του θεραπευτικού χειρουργείου, καθώς σε παλιότερες μελέτες υπήρχε η άποψη ότι δεν βελτίωνε την επιβίωση των γυναικών, ενώ αντίθετα πιο πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν ένα αξιολογήσιμο όφελος σε νεότερες γυναίκες υπό ορισμένες συνθήκες;

Ο μεταστατικός καρκίνος μαστού θεωρείται μη ιάσιμη νόσος, ωστόσο όλες οι νέες θεραπευτικές δυνατότητες μας δίνουν τη δυνατότητα να μιλάμε για χρονιότητα της νόσου με βελτίωση τόσο της συνολικής επιβίωσης όσο και της ποιότητας της ζωής. Στα πλαίσια αυτά είναι λογικό να σκεφτόμαστε ότι για τις ασθενείς που πρωτο-διαγιγνώσκονται με μεταστατικό καρκίνο μαστού το θεραπευτικό χειρουργείο εξαίρεσης της πρωτοπαθούς βλάβης του μαστού θα είχε όφελος. Οι παλαιότερες σχετικές αναδρομικές μελέτες δεν έδωσαν ξεκάθαρα αποτελέσματα, καθώς υπήρχαν μελέτες που έδειξαν όφελος στη συνολική επιβίωση για τις ασθενείς που εκτός της συστηματικής θεραπείας υποβλήθηκαν σε θεραπευτικό χειρουργείο, ενώ υπήρξαν και άλλες που δεν ανέδειξαν κανένα όφελος.

Ωστόσο νέες μελέτες με χρήση νορμογραμμάτων που προβλέπουν την πρόγνωση των ασθενών με μεταστατική νόσο βοηθούν στην επιλογή εκείνων των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού που το θεραπευτικό χειρουργείο θα πρόσφερε περαιτέρω όφελος στη συνολική επιβίωση. Συνήθως πρόκειται για ασθενείς με ολιγομεταστατική νόσο που έχουν πολύ καλή ανταπόκριση με διάρκεια στη συστηματική θεραπεία.

Επίσης λόγω της εξέλιξης των θεραπευτικών μας δυνατοτήτων αποκτά ενδιαφέρον και η θεραπευτική μεταστασεκτομή στις περιπτώσεις ολιγομεταστατικής νόσου, κάτι που ήδη βρίσκει εφαρμογή σε άλλες κακοήθειες όπως ο καρκίνος του πνεύμονα. Βρίσκεται σε εξέλιξη μελέτη φάσης ΙΙ/ΙΙΙ NRG BR002 η οποία εξετάζει το πιθανό όφελος από χειρουργική εξαίρεση της μεταστατικής εστίας ή στερεοτακτική ακτινοβολία αυτής.

Ποια η αξία της διεπιστημονικής συνεργασίας για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού; Στην Ελλάδα τα ογκολογικά συμβούλια παίζουν εξίσου σημαντικό ρόλο συγκριτικά με τα αντίστοιχα του εξωτερικού; Ποια η κατάσταση στην Ελλάδα σε σχέση με τα κέντρα αριστείας για τη νόσο;

Η διεπιστημονική συνεργασία είναι μια επιστημονικά σχεδιασμένη, ισότιμη, συνεργατική και διασυνδετική προσπάθεια για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος στην θεραπευτική αντιμετώπιση της ασθενούς με μεταστατικό καρκίνο μαστού σε μια ολιστική προσέγγιση. Μέσω αυτής της συνεργασίας διαφορετικές ειδικότητες όπως ογκολόγοι – παθολόγοι, χειρουργοί, ακτινοθεραπευτές, ακτινολόγοι, παθολογοανατόμοι, φυσιοθεραπευτές , ψυχολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί, διατροφολόγοι καταθέτουν την εμπειρία τους και τις γνώσεις τους με στόχο την ολοκληρωμένη φροντίδα της ασθενούς.

Τα ογκολογικά συμβούλια, τα οποία αποτελούν θεσμό για τα νοσοκομεία του εξωτερικού εδώ και χρόνια, είναι νομοθετικά θεσπισμένα στην Ελλάδα τόσο για το δημόσιο όσο και για τον ιδιωτικό τομέα υγείας. Λειτουργούν ήδη αρκετό καιρό στα ογκολογικά νοσοκομεία και κατά την άποψη μου βοηθούν στη στηριζόμενη σε επιστημονικά δεδομένα προαγωγή της ογκολογικής φροντίδας στη χώρα μας.

Η χώρα μας διαθέτει αρκετά κέντρα μαστού που διαχειρίζονται την πρώιμη νόσο και την πρόληψη. Δεν είναι σε γνώση μου κέντρο αριστείας για την αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου καρκίνου μαστού.

Ωστόσο υπάρχουν αξιοσημείωτες προσπάθειες προσφοράς σ’ αυτές τις ασθενείς. Οι σύλλογοι ασθενών παίζουν ενεργό ρόλο και στηρίζουν τις ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού. Επίσης οι «Γυναίκες στην Ογκολογία» W4O Hellas μαζί με το σύλλογο ασθενών «ΚΕΦΙ» έχουν δημιουργήσει την πλατφόρμα W4Life , ένα δυναμικό forum για ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού, με πληροφορίες σχετικές τόσο με τη νόσο όσο και για προβλήματα της καθημερινότητας αυτών των ασθενών. Και φυσικά η δημιουργία κέντρων αριστείας είναι ζητούμενο και προς την κατεύθυνση αυτή καλό θα είναι να ενώσουμε τις προσπάθειες μας συντονισμένα οι υγειονομικοί φορείς και οι σύλλογοι ασθενών.

Καραγεωργοπούλου Σοφία: Εξελίξεις στον μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο του μαστού

Στις περιπτώσεις αυτές, η νόσος χαρακτηρίζεται από πιο επιθετική βιολογική συμπεριφορά, αυξημένο κίνδυνο υποτροπής και εμφάνισης μεταστάσεων αλλά και συχνή διάγνωση εγκεφαλικών μεταστάσεων. Ιστορικά, ασθενείς με HER2 θετικό καρκίνο του μαστού είχαν δυσμενή πρόγνωση. Η ανάπτυξη μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι του HER2 θετικού καρκίνου μαστού και ιδιαίτερα η τραστουζουμάμπη από το 1998 και αργότερα η περτουζουμάμπη, καθώς και άλλες θεραπευτικές εξελίξεις που έχουν συντελεστεί τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχουν ρίξει άπλετο φως στην κατανόηση της μοριακής βιολογίας και τη βελτίωση της αντιμετώπισης της νόσου, με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται πλέον υψηλό ποσοστό ίασης στα πρώιμα στάδια, αλλά και μακροχρόνια επιβίωση, με εξαιρετική ποιότητα ζωής ακόμα και στις προχωρημένες περιπτώσεις.

Αχίλλειο πτέρνα αποτελούσε, μέχρι πρόσφατα, το γεγονός ότι τα μονοκλωνικά αυτά αντισώματα (Τραστουζουμάμπη/Περτουζουμάμπη) δεν ήταν αναποτελεσματικά στο να προλαμβάνουν την εμφάνιση εγκεφαλικών μεταστάσεων, αφού λόγω του μεγάλου μοριακού τους βάρους δεν μπορούσαν να διαπεράσουν τον λεγόμενο αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Επιπλέον, υπολογίζεται ότι εγκεφαλικές και λεπτο- μηνιγγικές μεταστάσεις αναπτύσσονται πολύ συχνά, στο 30-50% των ασθενών με HER2 θετική μεταστατική νόσο, γεγονός που δυσχεραίνει σημαντικά την επιβίωση αλλά και την ποιότητα της ζωής των ασθενών αυτών.

Για την αντιμετώπιση των εγκεφαλικών μεταστάσεων προτείνεται συνήθως κάποια τοπική θεραπεία και συγκεκριμένα χειρουργική επέμβαση, στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (SRS: Stereotactic Radio-Surgery) ή ακτινοβολία ολόκληρου του εγκεφάλου (WBRT:Whole Brain Radio -Therapy), ενώ αρχικά δεν ακολουθείται αλλαγή της συστηματικής θεραπείας εφ’ όσον η νόσος στο υπόλοιπο σώμα βρίσκεται σε έλεγχο.

Πρόσφατα είχαμε την έγκριση από τους FDA και ΕΜΑ ενός νέου φαρμάκου για τον Her2 θετικό μεταστατικό καρκίνο του μαστού με την ονομασία Τucatinib, το οποίο μελετήθηκε και σε ασθενείας με εγκεφαλικές μεταστάσεις. Η έγκριση χορηγήθηκε βάσει των αποτελεσμάτων της κλινικής μελέτης HER2 CLIMB που ανακοινώθηκαν στα πλαίσια του Διεθνούς Συνεδρίου για τον Καρκίνο του Μαστού -SABCS 2019.

Πρόκειται για ένα ιδιαίτερα αποτελεσματικό μικρομοριακό εκλεκτικό αναστολέα του HER2, που χορηγείται από το στόμα σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία (χάπια capecitabine) και του μονοκλωνικού αντισώματος transtuzumab. Ο συνδυασμός φαίνεται ιδιαίτερα αποτελεσματικός σε ασθενείς των οποίων η νόσος έχει εξελιχθεί μετά από δύο προηγούμενες θεραπείες, αλλά και σε ασθενείς με εξελισσόμενες ή σταθερές, προηγουμένως θεραπευμένες ή όχι, εγκεφαλικές μεταστάσεις, που αποτελούσαν το 50% του συνολικού πληθυσμού της μελέτης, κατ’ αντιστοιχία με την καθημερινή πράξη. Η προσθήκη του Τucatinib οδήγησε σε σημαντική μείωση του κινδύνου επιδείνωσης της νόσου κατά 46% και του κινδύνου θανάτου κατά 34% στον συνολικό πληθυσμό.

Σοβαρού βαθμού διαρροϊκές κενώσεις εμφάνισε το 13% των ασθενών. Στην δε δύσκολη ομάδα των ασθενών με εγκεφαλικές μεταστάσεις, η προσθήκη του Τucatinib είχε πρωτοφανή αποτελεσματικότητα, αφού καθυστέρησε σημαντικά την επιδείνωση των εγκεφαλικών εστιών σε πλέον του 40% των ασθενών και πέτυχε διπλασιασμό της συνολικής επιβίωσης των ασθενών, διατηρώντας εν ζωή στο 1 έτος, περισσότερες από 7 στις 10 ασθενείς που το έλαβαν.

Ως εκ τούτου, ο συνδυασμός tucatinib, capecitabine και transtuzumab προτείνεται από την 2η γραμμή σε ασθενείς με εξελισσόμενες εγκεφαλικές μεταστάσεις που δεν επιδέχονται τοπική θεραπεία και από την 3η και πλέον γραμμή σε ασθενείς με ή χωρίς εγκεφαλικές μεταστάσεις. Η εν λόγω καινοτόμος θεραπεία φαίνεται να καλύπτει την ανεκπλήρωτη κλινική ανάγκη για αποτελεσματική θεραπεία στο κεντρικό νευρικό σύστημα και διπλασιασμό της συνολικής επιβίωσης ακόμα και σε περιπτώσεις ασθενών με εξελισσόμενη εγκεφαλική νόσο που δεν δύναται να λάβει κάποια τοπική θεραπεία, παρέχοντας σημαντική ανακούφιση σε χιλιάδες ασθενείς και ιατρούς ανά τον κόσμο.

Ευαγγελία Μοιρογιώργου: Νεότερα δεδομένα στον μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού

Ξεκινώντας από την ανοσοθεραπεία, στην Ευρώπη έχουμε 2 παράγοντες (atezolizumab, pembrolizumab) που χορηγούνται σε συνδυασμό με την χημειοθεραπεία στην 1η γραμμή στις γυναίκες με τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού που εκφράζουν ένα συγκεκριμένο δείκτη το PDL1. Το atezolizumab πήρε έγκριση με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης Impassion 130, η οποία έδειξε στατιστικά σημαντικό όφελος στο PFS και αριθμητικό, κλινικά αλλά όχι στατιστικά σημαντικό όφελος στο OS στους ασθενείς με PDL-1 + (≥1%) από τον συνδυασμό atezolizumab με nab-paclitaxel.

Πρόσφατα, πήρε έγκριση στην Ευρώπη και άλλος ένας ανοσοθεραπευτικός παράγοντας, το Pembrolizumab, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία σε ασθενείς με τριπλά αρνητικό PDL-1+ καρκίνο μαστού. Στην εγκριτική μελέτη Keynote-355 οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην 1η γραμμή να λάβουν pembrolizumab μαζί με χημειοθεραπεία (paclitaxel, nab-paclitaxel ή gemcitabine+carboplatin) έναντι placebo με χημειοθεραπεία. Η μελέτη έδειξε στατιστικά σημαντικό όφελος και στα 2 πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία, το PFS και το OS.

Επιπλέον, για τις γυναίκες που έχουν μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1/2 υπάρχει στοχευμένη θεραπεία η οποία χορηγείται από το στόμα και είναι οι parp αναστολείς (olaparib, talazoparib). Πήραν έγκριση με τις μελέτες Olympia και Embraca αντίστοιχα που τυχαιοποίησαν τις ασθενείς να λάβουν τον parp αναστολέα έναντι χημειοθεραπείας επιλογής του θεράποντος ιατρού. Και οι 2 μελέτες έδειξαν στατιστικά σημαντικό όφελος στο PFS, αλλά όχι στο OS.

Τέλος, πολύ πρόσφατα τον Νοέμβριο του 2021 πήρε έγκριση στην Ευρώπη ένας νέος θεραπευτικός παράγοντας το sazituzumab govitecan. To φάρμακο αυτό μοιάζει λίγο με τον δούρειο ίππο. Πιο συγκεκριμένα, πρόκειται για ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της πρωτείνης Trop-2 συζευγμένο με ένα χημειοθεραπευτικό φάρμακο, το SN38, έναν αναστολέα της τοποισομεράσης Ι. Η πρωτείνη Trop-2 είναι μία διαμεμβρανική πρωτείνη, η οποία υπερεκφράζεται στον τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού (σε ποσοστό που ξεπερνά το 90%).

Όταν το sacituzumab govitecan συνδεθεί με την πρωτείνη Trop-2, εισέρχεται μέσα στο κύτταρο και εκεί απελευθερώνεται το χημειοθεραπευτικό φάρμακο SN-38, με αποτέλεσμα τον θάνατο του καρκινικού κυττάρου. Με τον τρόπο αυτό το sacituzumab govitecan εντοπίζει και καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα, με αποτέλεσμα μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και λιγότερη τοξικότητα. Η επιβεβαιωτική μελέτη ήταν η μελέτη Ascent, στην οποία οι ασθενείς με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού που είχαν λάβει τουλάχιστον 2 γραμμές προηγούμενης θεραπείας τυχαιοποιήθηκαν στο sazituzumab govitecan έναντι χημειοθεραπείας επιλογής του θεράποντος ιατρού. Η μελέτη ήταν θετική, αφού πέτυχε στατιστικά σημαντική αύξηση και στα 3 καταληκτικά σημεία (το PFS, OS και τo ORR).

Τα τελευταία λοιπόν χρόνια με την έγκριση στοχευμένων θεραπειών και για αυτό το νεόπλασμα, η χημειοθεραπεία δεν είναι η μόνη θεραπευτική μας επιλογή με αποτέλεσμα να έχει αυξηθεί η επιβίωση και ταυτόχρονα να έχουμε και καλύτερα ανεκτές θεραπείες άρα και καλύτερη ποιότητα ζωής για τις ασθενείς μας.


Βιβλιογραφία
L. A. Emens et al, First-line atezolizumab plus nab-paclitaxel for unresectable, locally advanced, or metastatic triple-negative breast cancer: IMpassion130 final overall survival analysis, annals of oncology, vol32, issue 8, p983-993.
Peter Schmid et al, Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer, N Engl J Med 2018; 379:2108-2121.
Javier Cortes et al, Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer (KEYNOTE-355): a randomized, placebo-controlled, double-blind, phase 3 clinical trial, the lancet, volume 396, issue 10265, p 1817-1828.
Rugo HS, Cortes J, Cescon DW, et al: KEYNOTE-355: Final results from a randomized, double-blind phase III study of first-line pembrolizumab + chemotherapy vs placebo + chemotherapy for metastatic triple-negative breast cancer. ESMO Congress 2021. Abstract LBA16. Presented September 19, 2021.
Mark Robson et al, Olaparib for Metastatic Breast Cancer in Patients with a Germline BRCAMutation,N Engl J Med 2017; 377:523-533.
Jennifer K. Litton et al, Talazoparib in Patients with Advanced Breast Cancer and a Germline BRCAMutation,N Engl J Med 2018; 379:753-763.
A. Bardia et all, Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer, N Engl J Med 2021; 384:1529-1541.

Σημαντικός ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος ασθενών με διαβήτη τύπου 1. Μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβητικών ελκών στα πόδια

Ο έγκαιρος και εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος μεταξύ ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 μειώνει τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο εμφάνισης διαβητικών ελκών στα πόδια σύμφωνα με μια νέα μελέτη, που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο διεθνές επιστημονικό περιοδικό Diabetes Care (https://doi.org/10.2337/dc21-1816).

Οι συμμετέχοντες είχαν αρχικά εγγραφεί στη μελέτη Diabetes Complications and Control Trial (DCCT), όπου τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν είτε εντατική είτε συμβατική ινσουλινοθεραπεία και παρακολουθήθηκαν για 6,5 έτη κατά μέσο όρο. Στην εποχή της  DCCT οι συμμετέχοντες είχαν σακχαρώδη διαβήτη για 1 ως 15 έτη. Στη συνέχεια, 1.408 από τους ασθενείς  που συμμετείχαν στη DCCT παρακολουθήθηκαν περαιτέρω για περισσότερο από 23 έτη στο πλαίσιο της Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) μελέτης.

Στην τρέχουσα ανάλυση της μελέτης EDIC, οι ασθενείς που έλαβαν εντατική θεραπεία είχαν 23% χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης διαβητικού έλκους στα κάτω άκρα (HR 0.77, 95% CI 0.60-0.97). Συνολικά, εμφανίστηκαν 117 έλκη ποδιού μεταξύ 699 στην ομάδα της εντατικής θεραπείας, ενώ 153 έλκη ποδιών εμφανίστηκαν μεταξύ 709 συμμετεχόντων που έλαβαν συμβατική θεραπεία.

Στόχος λοιπόν όσων ιατρών παρακολουθούν ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 πρέπει να είναι ο αυστηρός έλεγχος από νωρίς, με αποφυγή φυσικά των υπογλυκαιμιών που μπορεί να αποβούν επιζήμιες ως και θανατηφόρες.

Η εξέταση αίματος υπολογίζει τον κίνδυνο καρκίνου για τα άτομα με HIV

Κατά την κλινική φροντίδα των ατόμων με HIV διάφοροι τύποι κυττάρων του αίματος καταμετρώνται τακτικά για την αξιολόγηση του ανοσοποιητικού συστήματος, μεταξύ των οποίων τα κύτταρα CD4+ ή βοηθητικά κύτταρα Τ και τα κύτταρα CD8+ ή κυτταροτοξικά Τ.

Αυτοί οι τύποι λευκών αιμοσφαιρίων συνεργάζονται για την απομάκρυνση των λοιμώξεων και την πρόληψη και τη θανάτωση των καρκινικών κυττάρων. Ενώ η φυσιολογική αναλογία CD4/CD8 είναι περίπου 2:1, αυτή είναι συνήθως χαμηλότερη σε άτομα με HIV.

Μια μεγάλη μελέτη παρατήρησης που δημοσιεύθηκε στο Journal of the National Cancer Institute διαπιστώνει ότι, μεταξύ των ενήλικων ασθενών με HIV, όσοι έχουν χαμηλότερη αναλογία CD4/CD8 έχουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου.

Με επικεφαλής ερευνητές του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου Vanderbilt, η μελέτη εξέτασε στοιχεία για μια περίοδο 20 ετών από 83.893 ενήλικες ασθενείς με HIV, στους οποίους διαγνώστηκαν 5.628 καρκίνοι.

Η ειδικός σε λοιμώδεις νόσους Jessica Castilho, MD, MPH, η επιδημιολόγος Staci Sudenga, Ph.D., και οι συνεργάτες της διαπίστωσαν ότι, σε σύγκριση με τα άτομα με HIV των οποίων ο λόγος CD4/CD8 ήταν στο ανώτερο τεταρτημόριο (>,80), εκείνοι των οποίων ο λόγος ήταν στο κατώτερο τεταρτημόριο (<,30) είχαν 24% μεγαλύτερο κίνδυνο να διαγνωστούν με καρκίνο τους επόμενους έξι μήνες. Παρόμοια επίπεδα υπερβολικού κινδύνου στο κατώτερο έναντι του ανώτερου τεταρτημορίου παρατηρήθηκαν στους 12, 18 και 24 μήνες πριν από τη διάγνωση του καρκίνου.

Οι τύποι καρκίνου που συσχετίστηκαν πιο έντονα και σταθερά με τον χαμηλό λόγο CD4/CD8 περιλάμβαναν τον καρκίνο του πρωκτού και τον καρκίνο του πνεύμονα, οι οποίοι αποτελούν κύριες αιτίες καρκινικής νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ενήλικες με HIV στις ΗΠΑ.

Υπάρχει τρόπος να γίνουμε πιο καινοτόμοι στη ζωή μας;

Οι ερευνητές από το Πολιτειακό Πανεπιστήμιο του Οχάιο ανέπτυξαν μια νέα μέθοδο για την εκπαίδευση των ανθρώπων η οποία μπορεί να πυροδοτήσει περισσότερο την καινοτομία στη σκέψη τους. Η νέα αυτή μέθοδος, που βασίζεται στην αφηγηματική θεωρία, βοηθά τους ανθρώπους να είναι δημιουργικοί με τον τρόπο που είναι τα παιδιά και οι καλλιτέχνες:

Επινοώντας ιστορίες που φαντάζονται εναλλακτικούς κόσμους, μετατοπίζουν την προοπτική και δημιουργούν απροσδόκητες δράσεις. Το σημερινό θεμέλιο της εκπαίδευσης στη δημιουργικότητα είναι η τεχνική που είναι γνωστή ως αποκλίνουσα σκέψη, η οποία χρησιμοποιείται από τη δεκαετία του 1950. Πρόκειται για μια «υπολογιστική προσέγγιση» της δημιουργικότητας, που αντιμετωπίζει τον εγκέφαλο ως λογική μηχανή.

Η αφηγηματική μέθοδος εκπαίδευσης της δημιουργικότητας χρησιμοποιεί πολλές από τις τεχνικές που χρησιμοποιούν οι συγγραφείς για να δημιουργήσουν ιστορίες. Μια από αυτές είναι να αναπτύσσετε νέους κόσμους στο μυαλό σας. Για παράδειγμα, μπορεί να ζητηθεί από τους υπαλλήλους μιας εταιρείας να σκεφτούν τον πιο ασυνήθιστο πελάτη τους και, στη συνέχεια, να φανταστούν έναν κόσμο στον οποίο όλοι οι πελάτες τους θα ήταν έτσι. Πώς θα άλλαζε αυτό την επιχείρησή τους; Τι θα έπρεπε να κάνουν για να επιβιώσουν;

Η δημιουργικότητα δεν έχει να κάνει με το να μαντέψεις σωστά το μέλλον· έχει να κάνει με το να είσαι ανοιχτός να φανταστείς ριζικά διαφορετικές πιθανότητες. Όταν το κάνεις αυτό, μπορείς να ανταποκριθείς πιο γρήγορα και ευέλικτα στις αλλαγές που συμβαίνουν. Η αφηγηματική προσέγγιση της εκπαίδευσης της δημιουργικότητας μέσω της αφήγησης ιστοριών μοιάζει με τον τρόπο με τον οποίο τα μικρά παιδιά είναι δημιουργικά – και οι έρευνες δείχνουν ότι η φαντασία των μικρών παιδιών είναι πιο δημιουργική από αυτήν των ενηλίκων.

Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο Annuals of the New York Academy of Sciences.

Η ιατρική χρήση μαριχουάνας μπορεί να οδηγήσει σε εθισμό

Η απόκτηση κάρτας ιατρικής μαριχουάνας (MMC) για τη χρήση προϊόντων κάνναβης στη θεραπεία του πόνου, του άγχους ή των συμπτωμάτων κατάθλιψης οδήγησε στην εμφάνιση διαταραχής στη χρήση κάνναβης (CUD) σε μια σημαντική μειονότητα ατόμων, ενώ δεν κατάφερε να βελτιώσει τα συμπτώματά τους, σύμφωνα με μελέτη ερευνητών του Γενικού Νοσοκομείου της Μασαχουσέτης (MGH) που δημοσιεύθηκε στο JAMA Network Open.

Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα άτομα που διέτρεχαν τον μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης των εθιστικών συμπτωμάτων της CUD ήταν εκείνα που αναζητούσαν ανακούφιση από το άγχος και την κατάθλιψη, γεγονός που υποδηλώνει την ανάγκη για ισχυρότερες διασφαλίσεις όσον αφορά τη διανομή, τη χρήση και την επαγγελματική παρακολούθηση των ατόμων που προμηθεύονται νόμιμα κάνναβη.

Οι ερευνητές του MGH ξεκίνησαν τη δοκιμή τους το 2017 με 269 ενήλικες (μέσος όρος ηλικίας 37 ετών) από την ευρύτερη περιοχή της Βοστώνης που ενδιαφέρονταν να αποκτήσουν κάρτα ιατρικής μαριχουάνας. Η μία ομάδα είχε τη δυνατότητα να αποκτήσει MMC αμέσως, ενώ η δεύτερη ομάδα, η οποία σχεδιάστηκε για να χρησιμεύσει ως ομάδα ελέγχου, κλήθηκε να περιμένει 12 εβδομάδες προτού αποκτήσει κάρτα. Και οι δύο ομάδες παρακολουθήθηκαν επί 12 εβδομάδες.

Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι πιθανότητες ανάπτυξης CUD ήταν σχεδόν δύο φορές υψηλότερες στην ομάδα MMC από ό,τι στην ομάδα ελέγχου της λίστας αναμονής και ότι μέχρι τη δωδέκατη εβδομάδα, το 10% της ομάδας MMC είχε αναπτύξει διάγνωση CUD, με τον αριθμό να αυξάνεται στο 20% σε όσους ζητούσαν κάρτα για άγχος ή κατάθλιψη. Η μελέτη υπογραμμίζει την ανάγκη για καλύτερη λήψη αποφάσεων σχετικά με το αν θα πρέπει να αρχίσει η χρήση κάνναβης για συγκεκριμένες ιατρικές παθήσεις, ιδίως για διαταραχές της διάθεσης και του άγχους.

Συσχέτιση των επιπέδων γλυκόζης με τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών σε ασθενείς με Covid-19

Μια νέα βρετανική πολυκεντρική μελέτη, που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο διεθνές επιστημονικό περιοδικό Diabetes Care, διερεύνησε τη συσχέτιση μεταξύ των συγκεντρώσεων γλυκόζης στο αίμα κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και την εμφάνιση καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών σε ασθενείς με Covid-19.

Συμμετείχαν 36.269 ενήλικες που νοσηλεύτηκαν με Covid-19 μεταξύ 6 Φεβρουαρίου 2020 και 16 Μαρτίου 2021. Οι συμμετέχοντες είχαν διάμεση ηλικία τα 71 έτη και 20.591 από αυτούς ήταν άνδρες (56,8%). Συνολικά, καρδιαγγειακές και νεφρικές επιπλοκές εμφανίστηκαν σε 10.421 (28,7%) ασθενείς.

Μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμίας και επιπλοκών πήξης συσχετίστηκε με επίπεδα γλυκόζης στο υπογλυκαιμικό εύρος. Από την άλλη, η συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου γλυκόζης και των πιθανοτήτων εμφάνισης καρδιακής ανακοπής, καρδιακής ισχαιμίας και εγκεφαλικού επεισοδίου χαρακτηρίστηκε από αυξανόμενες πιθανότητες με αυξανόμενα επίπεδα γλυκόζης εισαγωγής. Για την καρδιακή ισχαιμία και το εγκεφαλικό επεισόδιο η αύξηση των πιθανοτήτων ήταν γραμμική σε όλη την κατανομή της γλυκόζης, ενώ για την καρδιακή ανακοπή ο ρυθμός αύξησης μειώθηκε σε υψηλότερες τιμές γλυκόζης.

Η προϋπάρχουσα κατάσταση διαβήτη είχε παρόμοια τροποποιητική επίδραση στις πιθανότητες επιπλοκών, αλλά τα στοιχεία ήταν ισχυρότερα για τη νεφρική βλάβη και την καρδιακή ισχαιμία. Η νέα μελέτη αυτή περιγράφει τον αυξημένο κίνδυνο ενδονοσοκομειακών καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών τόσο σε υψηλά όσο και σε χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, καθώς και σε ασθενείς με ή χωρίς διαβήτη.