Η συνταγογράφηση ενός φαρμάκου αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα εργαλεία που χρησιμοποιούν οι γιατροί για τη θεραπεία των ασθενειών. Ταυτόχρονα, η συνταγογράφηση είναι και ένα πολύπλοκο έργο, που απαιτεί τη διαμόρφωση ενός κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος που πρέπει να χορηγηθεί στον ασθενή, μέσα από τη διαδικασία της επιλογής, ανάμεσα από πολλές διαθέσιμες εναλλακτικές επιλογές, και θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη της και τους μεμονωμένους παράγοντες κάθε ξεχωριστού ασθενούς.

Η έννοια της ορθολογικής συνταγογράφησης είναι παλιά και τα πρώτα της βήματα μας πάνε πίσω στο 1984, σε μία αδημοσίευτη μελέτη που είχε διεξαχθεί στο πανεπιστήμιο του Groningen της Ολλανδίας, στην οποία διαπιστωνόταν ότι η θεραπευτική επίλυση προβλημάτων αποτελείται από έξι βήματα. Αργότερα ο Π.Ο.Υ εξέδωσε οδηγίες σχετικά με την βέλτιστη φαρμακοθεραπεία που αποτελούνταν από έξι βήματα.

Σε γενικές γραμμές θα μπορούσαμε να πούμε πως η ορθολογική συνταγογράφηση περιγράφει μια λογική προσέγγιση που περιλαμβάνει την πραγματοποίηση μιας διάγνωσης, την εκτίμηση της πρόγνωσης, τον καθορισμό των στόχων της θεραπείας, την επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας και την παρακολούθηση των επιπτώσεων αυτής της θεραπείας.

Η ορθολογική συνταγογράφηση σήμερα
Τα τελευταία χρόνια, η ορθολογική συνταγογράφηση των φαρμάκων (Rational prescribing) αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα, ένα πρόβλημα η λύση του οποίου έγινε δυσκολότερη, εξαιτίας της πολυπλοκότητας που έφερε με ένταση στην επιφάνεια η επιστημονική εξέλιξη των τελευταίων 40 χρόνων και η είσοδος στη φαρμακευτική αγορά ενός μεγάλου αριθμού νέων και καινοτόμων φαρμάκων.

Το κείμενο που ακολουθεί βασίζεται αποκλειστικά στο άρθρο «Rational prescribing: 30 years after», που γράφτηκε από τον Rob Moulds και δημοσιεύτηκε στο Australian Prescriber, στο τεύχος του Αυγούστου 2021.

Πριν 30 χρόνια, γράφει ο Rob Moulds, έλαβε χώρα ένα γεγονός που έμελλε να έχει βαθιά επίδραση στην ποιοτική χρήση των φαρμάκων στην Αυστραλία. Επρόκειτο για μια ημερίδα (workshop) που είχε σαν θέμα «Ορθολογική συνταγογράφηση: Πρόκληση για την ιατρική εκπαίδευση» (‘Rational prescribing: the challenge for medical educators’). Η ημερίδα συγκλήθηκε από κοινού, από το «Consumers Health Forum» και την «Australasian Society of Clinical and Experimental Pharmacologists (ASCEPT). Το Υπουργείο Υγείας της Αυστραλίας ήταν ο χορηγός αυτής της ημερίδας, επισημαίνει ο Rob Moulds. Σημαντικό, και μάλλον επαναστατικό για εκείνη την εποχή, σημειώνει ο συγγραφέας του άρθρου, η ημερίδα άνοιξε νέους δρόμους, φέρνοντας μαζί «στο ίδιο τραπέζι» επίσημα και για πρώτη φορά, μια οργάνωση καταναλωτών και μια επαγγελματική οργάνωση επιστημόνων από τον χώρο της κλινικής και πειραματικής φαρμακολογίας, για να συζητήσουν ένα θέμα που μέχρι τότε θεωρούνταν αποκλειστικά πεδίο των επαγγελματιών υγείας. Οι εργασίες αυτής της σημαντικής επιστημονικής ημερίδας δημοσιεύτηκαν σε ένα ειδικό συμπλήρωμα του Australian Prescriber.I

Η ορθολογική συνταγογράφηση των φαρμάκων παραμένει το ίδιο σημαντική σήμερα, όσο ήταν και 30 χρόνια πριν, επισημαίνει στο ίδιο άρθρο ο Rob Moulds και συνεχίζει: «Είναι ως εκ τούτου χρήσιμο να στοχαστούμε την επιτυχή – ή λιγότερο επιτυχή – έκβαση εκείνης της σημαντικής συνάντησης και στο πώς η εμπειρία μας από το 1991 μπορεί να μας βοηθήσει να βελτιώσουμε τη συνταγογράφηση των φαρμάκων σήμερα».

Μια σημαντική ανησυχία, η οποία εξακολουθεί να μας απασχολεί και σήμερα (με μεγαλύτερη ένταση, συμπληρώνουμε εμείς), ήταν η άνοδος των ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροβίων και η σημασία της διασφάλισης ότι η ακατάλληλη συνταγογράφηση αντιβιοτικών δεν θα επιδεινώνει το πρόβλημα. Πιθανώς το άλλο σημαντικό μέλημα το 1991, ήταν η ταχεία κλιμάκωση των κρατικών δαπανών για φαρμακευτικά προϊόντα. Αυτή η ανησυχία είναι ακόμα μαζί μας, αλλά το σημαντικότερο είναι ότι ο τύπος φαρμάκων που προκαλούν αυτό το συνεχώς κλιμακούμενο κόστος έχει αλλάξει εντελώς. Πριν από τριάντα χρόνια, το μεγαλύτερο κόστος προκαλούσαν φάρμακα που ήταν κάτω από την προστασία της πατέντας και συνταγογραφούνταν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε έναν μεγάλο όγκο ασθενών, όπως για παράδειγμα, οι στατίνες και αναστολείς ΜΕΑ. Σήμερα, το μεγαλύτερο μέρος της φαρμακευτικής δαπάνης προκύπτει από τα πολύ ακριβά φάρμακα.

Σχεδόν όλα είναι βιολογικά φάρμακα, που έχουν συνταγογραφηθεί, στο μεγαλύτερο ποσοστό τους, από ειδικούς, για πολύ μικρότερο αριθμό ασθενών και συχνά σε ασθενείς με σπάνιες παθήσεις.
Πιθανά, η πιο σημαντική επιτυχία εκείνης της ημερίδας ήταν η ώθηση που δόθηκε στην ανάπτυξη μιας εθνικής πολιτικής για τα φάρμακα στην Αυστραλία. Αυτή η Εθνική Πολιτική Φαρμάκων περιελάμβανε την ποιοτική χρήση φαρμάκων..II Μέρος αυτής της Εθνικής Πολιτικής Φαρμάκων ήταν και το γεγονός της ίδρυσης, μέσα σε λίγα χρόνια, του Αυστραλιανού Εγχειριδίου Φαρμάκων και της Εθνικής Υπηρεσίας Συνταγογράφησης (τώρα γνωστή ως NPS MedicineWise). Συνέπεια αυτής της πολιτικής ήταν να ενισχυθεί ο ρόλος των ανεξάρτητων πληροφοριών που παρέχονται μέσω των θεραπευτικών οδηγιών και του «Australian Prescriber». Ορισμένες από αυτές τις σημαντικές δραστηριότητες που εξακολουθούν και σήμερα να υποστηρίζουν την ποιοτική χρήση των φαρμάκων στην Αυστραλία, δεν θα μπορούσαν να πραγματοποιηθούν χωρίς τη ζωτική αρχική υποστήριξη που αποκτήθηκε από τις συζητήσεις και τις συστάσεις που βγήκαν μέσα από εκείνη την ημερίδα.

Ένα από τα συμπεράσματα της ημερίδας ήταν ότι όλα τα φάρμακα πρέπει να έχουν πληροφορίες όσον αφορά τη χρήση τους για τον ασθενή. Αυτό το συμπέρασμα υλοποιήθηκε λίγο μετά τη συνάντηση. Ένα άλλο σημαντικό συμπέρασμα ήταν επίσης εκείνο που έλεγε ότι ανεξάρτητες πληροφορίες σχετικά με τις θεραπευτικές αγωγές πρέπει να συνεχίσουν να παρέχονται στους επαγγελματίες υγείας και η ορθότητα αυτής της πρότασης αποδεικνύεται από τη μακροζωία του Australian Prescriber, που έχει αυτόν τον ρόλο. Ένα άλλο επίσης σημαντικό συμπέρασμα της ημερίδας εκείνης ήταν η σύσταση για όσο το δυνατόν ευρύτερη ενθάρρυνση της διαδικασίας αξιολόγησης της χρήσης των φαρμάκων.

Η σημαντική επιτυχία αυτής της ημερίδας κρίνεται σαφώς από το γεγονός των προτάσεων που έγιναν και υλοποιήθηκαν. Σε αυτό το σημείο ο Rob Moulds θέτει ένα ερώτημα: «Ποια θα μπορούσαν να είναι τα κύρια θέματα συζήτησης εάν μια τέτοια επιστημονική ημερίδα επρόκειτο να πραγματοποιηθεί ξανά σήμερα;»

Ένα δίλημμα είναι πώς να διασφαλίσουμε ότι οι βασικές ανεξάρτητες πληροφορίες για τα φάρμακα και η παροχή ανεξάρτητων θεραπευτικών συμβουλών θα διατίθενται δωρεάν σε όλους τους επαγγελματίες υγείας, λέει ο συγγραφέας του άρθρου και συνεχίζει λέγοντας ότι αυτή η ανεξάρτητη ενημέρωση είναι σήμερα σημαντική για τη διαχείριση πολλών προβλημάτων. Μερικά παραδείγματα που αναδεικνύουν την παραπάνω ανάγκη είναι και αυτά που ακολουθούν και αφορούν την ελαχιστοποίηση της χρήσης οπιοειδών στη διαχείριση του χρόνιου μη καρκινικού πόνου, η διασφάλιση της κατάλληλης χρήσης ενός περιορισμένου πόρου, όπως είναι οι ανοσοσφαιρίνες και η διασφάλιση ότι τα ακριβά βιολογικά φάρμακα για καταστάσεις όπως ο εκφυλισμός της ωχράς κηλίδας, οι χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες και οι νεοπλασματικές παθήσεις συνταγογραφούνται μόνο σε εκείνους τους ασθενείς που είναι πιθανό να ωφεληθούν από αυτά.

Ο τρόπος με τον οποίο θα κατορθώσουμε να παρέχουμε ανεξάρτητες επιστημονικές πληροφορίες, όσον αφορά την ορθολογική συνταγογράφηση των φαρμάκων, είναι ένα από τα σημαντικότερα και πλέον δύσκολα για επίλυση προβλήματα, ή μπορεί να είναι και ένα «δίλημμα» που δεν έχει λύση, σύμφωνα με τον Rob Moulds. Πράγματι, το πρόβλημα είναι δυσεπίλυτο, γιατί η παραγωγή, η αναπαραγωγή και η μετάδοση της επιστημονικής γνώσης είναι ένα έργο που έχει κόστος, και όπως πολύ σωστά αναφέρει ο Moulds, η εξωτερική χρηματοδότηση αναπόφευκτα θέτει σε κίνδυνο την ανεξαρτησία του επιστήμονα στον τρόπο με τον οποίο θα παράγει και θα μεταδίδει την επιστημονική γνώση, ενώ η αυτοχρηματοδότηση αναπόφευκτα αποκλείει εκείνους που δεν είναι πρόθυμοι να πληρώσουν για τις επιστημονικές πληροφορίες. Γνωρίζουμε όλοι πολύ καλά ότι οι επαγγελματίες της υγείας αναγκάζονται να αναζητήσουν σε διάφορες πηγές την επιστημονική ενημέρωση, προκειμένου να βρουν τις πληροφορίες που απαιτούν, και αυτό κοστίζει σε χρόνο και πολλές φορές σε χρήμα.

Ο Rob Moulds αξιοποιώντας την 30ετή πείρα του από στην Αυστραλία γράφει ότι θα μπορούσε κάλλιστα να θεωρηθεί σωστό ότι το «Australian Prescriber», τα «Therapeutical Guidelines», το «Australian Medicines Handbook» και το «NPS MedicineWise» έχουν διαφορετικά μοντέλα διακυβέρνησης και χρηματοδότησης, ωστόσο θεωρεί επίκαιρο να συζητηθεί το αν θα μπορούσαν άλλες δομές να υποστηρίξουν καλύτερα την ορθολογική συνταγογράφηση στο μέλλον, και αναφέρει για παράδειγμα ότι το Υπουργείο Υγείας έχει αναθεωρήσει πρόσφατα τις δραστηριότητες του NPS MedicineWise.III

Ένα ερώτημα, γράφει ο Rob Moulds, είναι εάν μια επίσημη εθνική αξιολόγηση των δεξιοτήτων συνταγογράφησης των φοιτητών ιατρικής θα πρέπει να αποτελεί προϋπόθεση για τη διαπίστευση όλων των ιατρικών σχολών από το Αυστραλιανό Ιατρικό Συμβούλιο (Australian Medical Council).IV Ένα άλλο θέμα που αξίζει να συζητηθεί, πάντα κατά τον συγγραφέα του άρθρου, αφορά τον καλύτερο τρόπο για να εμπλακούν οι ιατροί και οι κορυφαίοι φορείς τους στο να διασφαλίσουν ότι οι κατευθυντήριες γραμμές που αναπτύσσονται στις ειδικότητές τους ενσωματώνουν την ποιοτική χρήση των φαρμάκων. Είναι σημαντικό να διασφαλιστεί ότι η κίνηση προς την «εξατομικευμένη» ιατρική δεν θα μετατραπεί σε «ιδιότυπη» ιατρική.

Καταλήγοντας ο Rob Moulds γράφει ότι, δεδομένων των περιστάσεων, είναι ίσως καιρός να προγραμματιστεί η διενέργεια μιας νέας ημερίδας για να προχωρήσει στην ανασκόπηση των πολιτικών που άπτονται της συνταγογράφησης φαρμάκων.V «Η ορθολογική συνταγογράφηση παραμένει μια πρόκληση στον 21ο αιώνα».

Σχόλιο
Αξίζει, για την ιστορία, να σημειώσουμε ότι η χώρα μας είχε προηγηθεί ήδη από το 1984, με πρωτοβουλία του ΕΟΦ και του επί σειρά ετών προέδρου του, Γεράσιμου Καβαδία, στην προσπάθεια για παροχή ανεξάρτητων θεραπευτικών συμβουλών που θα διετίθεντο δωρεάν σε όλους τους επαγγελματίες υγείας. Πράγματι τον Φεβρουάριο του 1984 κυκλοφόρησε το πρώτο τεύχος ενός εντύπου με την ονομασία «συνταγογραφία». Εκδότης ήταν ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων και η πρώτη εκδοτική ομάδα αποτελούνταν από τους: Νέαρχο Γαλανάκη, Αντωνία Παντουβάκη, Φαίδωνα Τρυφωνίδη, Μαρία Χατζησυμεών, Νίκο Τσέλλο και Μανώλη Εφεντάκη, ενώ σύμβουλοι έκδοσης ήταν: ο Ιπποκράτης Γιατζίδης, ο Μάριος Μαρσέλος, ο Σπυρίδων Μουλόπουλος, ο Γιώργος Τόλης και ο Αριστομένης Φερτάκης. Η «Συνταγογραφία», έγραφε ο εκδότης στο πρώτο τεύχος, «φιλοδοξεί να είναι εργαλείο καθημερινής χρήσης. Μια σιγουριά μέσα στην πληθώρα και συχνά στην αντιφατικότητα των πληροφοριών για το φάρμακο και τη χρήση του».

Στις ημέρες μας, όπου πράγματι η ορθολογική συνταγογράφηση παραμένει μια πρόκληση, είναι απαραίτητο να λάβουμε υπόψη ότι μεταξύ όλων των άλλων κλασικών παραγόντων που γνωρίζαμε πως επηρεάζουν την ορθολογική συνταγογράφηση φαρμάκων, όπως η Διάγνωση, η Πρόγνωση, οι φαρμακολογικοί παράγοντες (Αποτελεσματικότητα, Ασφάλεια, φαρμακοδυναμική, κ.λπ.), έχουν προστεθεί και νέοι, οι οποίοι μάλιστα έχουν σημαντική βαρύτητα στη διαδικασία λήψης απόφασης για χορήγηση ενός φαρμάκου. Οι δύο σημαντικότερες διαστάσεις που επηρεάζουν στις μέρες μας αποφασιστικά τη διαδικασία της συνταγογράφησης είναι:

  • Η διάσταση του κόστους-αποτελεσματικότητας και
  • Η διάσταση της ιατρικής ακριβείας (precision medicine)

Πράγματι, σήμερα όλοι γνωρίζουμε ότι τα συστήματα υγείας σε όλο τον κόσμο δέχονται πιέσεις, όσον αφορά τα ραγδαία αυξανόμενα κόστη υγείας συνολικά, αλλά και το αυξανόμενο κόστος των φαρμάκων ειδικότερα, που έχει οδηγήσει στη λήψη επιπλέον μέτρων ελέγχου της συνταγογράφησης σε όλες τις χώρες, μέτρα όμως που καθιστούν το έργο του γιατρού περισσότερο σύνθετο και επομένως ακόμα πιο δύσκολο.

Η εξέλιξη της επιστήμης, από την άλλη πλευρά, έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη γονιδιωματο-κεντρικών διαγνωστικών εφαρμογών, που έχουν συμβάλει αποφασιστικά στην ανάπτυξη στοχευμένων θεραπευτικών επιλογών. Στην ογκολογία, για παράδειγμα, χρησιμοποιούνται ευρέως κλινικά εφαρμόσιμοι βιοδείκτες όγκων (π.χ., HER2, EGFR, ALK, κλπ.), που κατευθύνουν τη θεραπεία σε ασθενείς των οποίων οι όγκοι εμφανίζουν μετάλλαξη ευαίσθητη στη συγκεκριμένη στοχεύουσα θεραπεία.

Αυτές οι αλλαγές έχουν μεν ενισχύσει σημαντικά το θεραπευτικό οπλοστάσιο των επαγγελματιών υγείας στη μάχη τους κατά των ασθενειών, από την άλλη πλευρά όμως απαιτούν μεγαλύτερη εξειδίκευση και ανάπτυξη συμπληρωματικών δεξιοτήτων από τους επαγγελματίες της υγείας. Ταυτόχρονα απαιτούν να ενισχυθεί και η διεπιστημονική συνεργασία ανάμεσα στους επαγγελματίες υγείας, αφού, όπως έλεγε και ο Alexander Fleming, «όσο πιο πολύπλοκος γίνεται ο κόσμος, τόσο περισσότερο δύσκολο γίνεται να ολοκληρώσεις κάτι χωρίς τη συνεργασία με άλλους».
Στη χώρα μας ίσως είναι απαραίτητο να προγραμματιστεί μια ανάλογη ημερίδα για την ανασκόπηση των πολιτικών που αφορούν το φάρμακο συνολικά, αφού πέρα από το ζήτημα της ορθολογικής συνταγογράφησης του οποίου τη σημασία προσπαθήσαμε να αναδείξουμε με αφορμή το άρθρο του Rob Moulds, υπάρχουν σοβαρά ζητήματα που ήλθαν έντονα στην επιφάνεια μετά την οικονομική κρίση και αφορούν την πολιτική φαρμάκου.


Αναφορές
I.Rational prescribing: the challenge for medical educators. Aust Prescr 1991;14: Suppl 1.
II.Australian Government Department of Health and Ageing. National Medicines Policy 2000. Canberra: Commonwealth of Australia; 1999. [cited 2021 Jul 1]
III.Hunt G. Response to the Review of the Quality Use of Medicines Program’s Delivery by the National Prescribing Service. [cited 2021 Jul 1]
IV.Harrison C, Hilmer S. The Prescribing Skills Assessment: a step towards safer prescribing. Aust Prescr 2019;42:14850.
V.McLachlan AJ, Aslani P. National Medicines Policy 2.0: a vision for the future. Aust Prescr 2020;43:246.