Χρόνια ηπατίτιδα: νέα από μια “παλιά γνώριμη”

Ο ασθενής με χρόνια ηπατίτιδα είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικός ή εμφανίζει μη ειδικά συμπτώματα. Τέλος ένα ποσοστό ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα μετά από μερικά έτη μεταπίπτει σε κίρρωση, πυλαία υπέρταση, ηπατική ανεπάρκεια ή ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HKK).

Από τις συνηθέστερες αιτίες χρόνιας ηπατίτιδας στο Δυτικό ημισφαίριο αλλά και στην χώρα μας είναι οι ιογενείς ηπατίτιδες και η λιπώδης νόσος του ήπατος που θα αναφερθούμε παρακάτω.

Λιπώδες ήπαρ
Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (Non Alcoholic Fatty Liver Disease-NAFLD) αφορά την εναπόθεση λιπώδους ιστού στο ήπαρ και περιλαμβάνει 3 οντότητες : την απλή στεάτωση, την στεατοηπατίτιδα και την κίρρωση του ήπατος. Για την διάγνωση πρέπει να αποκλεισθεί η λήψη 30 γρ/20γρ αλκοόλ ημερησίως για άνδρες και γυναίκες αντίστοιχα και όλα τα άλλα αίτια που συνοδεύονται από εναπόθεση λίπους στο ήπαρ. Η ΝΑFLD αποτελεί νόσημα του δυτικού σύγχρονου τρόπου ζωής. Η συχνότητα της NAFLD είναι αυξανομένη και αφορά το 30% του γενικού πληθυσμού στις Δυτικές κοινωνίες και το 15% στην Ασία. Στην Ελλάδα σε μελέτη μεταξύ αιμοδοτών η νόσος ανήλθε στο 17%. Η NAFLD είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με το μεταβολικό σύνδρομο και αποτελεί την ηπατική εκδήλωσή του. Οι περισσότεροι ασθενείς με NAFLD εμφανίζουν παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου όπως σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) , αρτηριακή υπέρταση(ΑΥ) και παχυσαρκία χωρίς όμως και να αποκλείεται σε άτομο με φυσιολογικό βάρος και απουσία παραγόντων κινδύνου. Η NAFLD ανευρίσκεται στο 90% των ατόμων με BMI>35Kg/m2 και στο 50% και 67% των ατόμων με μεταβολικό σύνδρομο και υπερτριγλυκεριδαιμία αντίστοιχα. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν οι παχύσαρκοι ασθενείς και οι ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο να ελέγχονται για NAFLD με διενέργεια υπερηχογραφήματος και ελέγχου ηπατικής βιοχημείας. Αντιστρόφως οι ασθενείς με NAFLD οφείλουν να ελέγχονται για το μεταβολικό σύνδρομο ανεξαρτήτως των τιμών των ηπατικών ενζύμων.

Επιπλέον υπάρχει σύνδεση της NAFLD με την ανάπτυξη ΗΚΚ ακόμα και σε ασθενείς που κατατάσσονται σε προκιρρωτικό στάδιο. Η εκτιμώμενη ετήσια επίπτωση του ΗΚΚ σε μη κιρρωτικούς ασθενείς με NAFLD είναι 0.1 με 1.3 ανά 1000 ανθρωποέτη ενώ η επίπτωση του ΗΚΚ σε ασθενείς με NASH κίρρωση είναι υψηλότερη από 0,5 έως 2,6%.

Το γεγονός ότι η νόσος είναι ασυμπτωματική, χωρίς ειδικά κλινικά σημεία και η ανάπτυξη της στεατοηπατίτιδας και ίνωσης σηματοδοτεί αύξηση κινδύνου για ηπατικές επιπλοκές στο μέλλον απαιτεί έγκαιρο καθορισμό του βαθμού της ηπατικής βλάβης – ίνωσης κατά τη διαχείριση των ασθενών με NAFLD. Η βιοψία του ήπατος παραμένει η εξέταση εκλογής για τον προσδιορισμό του βαθμού φλεγμονής, του σταδίου ίνωσης και την πιθανή συνύπαρξη άλλων οντοτήτων. Η ελαστογραφία αποτελεί επίσης μη επεμβατικό τρόπο και βοηθά σημαντικά στην διάγνωση προχωρημένης ίνωσης ενώ οι μη επεμβατικές μέθοδοι με την χρήση ορολογικών δεικτών χρησιμοποιούνται κυρίας για τον αποκλεισμό προχωρημένης ίνωσης.

Η θεραπευτική προσέγγιση ενός ασθενούς με NAFLD οφείλει να είναι συνολική και να καλύπτει όλες τις παραμέτρους του μεταβολικού συνδρόμου. Αφορά στην λήψη υγιεινοδιαιτητικών μέτρων, στην απώλεια βάρους και στην ρύθμιση λοιπών συνυπαρχόντων παραμέτρων όπως ΣΔ2, ΑΥ. Την δεδομένη στιγμή υπάρχουν κλινικές μελέτες φάσης 3, που εξετάζουν την χρήση φαρμάκων σε ασθενείς με NAFLD και την βελτίωση του βαθμού στεάτωσης και της ίνωσης. Περιλαμβάνουν κατά κύριο λόγο αντιδιαβητικά φάρμακα (αναστολείς SGLT2,ανάλογα GLP1,αναστολείς PPAR υποδοχέων) και φάρμακα που δρουν στον μεταβολισμό των λιπιδίων και κατ ‘επέκταση στην εναπόθεση ηπατικού λίπους (αγωνιστής του υποδοχέα FXR). Τέλος στην αντιμετώπιση της NAFLD ανήκει ,βάσει της εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου, η παρακολούθηση του ασθενούς ως προς την καρδιακή λειτουργία, αφού o καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά προιούσης της ίνωσης .

Ηπατίτιδα Β
H λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας, με τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας να εκτιμά ότι ο αριθμός των σχετιζόμενων με την ηπατίτιδα Β θανάτων από κίρρωση του ήπατος και ΗΚΚ ανέρχεται σε 1.34 εκατομμύρια ετησίως. H λοίμωξη έχει παγκόσμια κατανομή με τις περιοχές όμως της Ασίας και της Αφρικής να καταγράφουν υψηλότερα ποσοστά. Η συχνότητα της HBV λοίμωξης στην Ελλάδα ανέρχεται στο 1,7% στον γενικό πληθυσμό. Ο ιός μεταδίδεται αιματογενώς και έτσι οι συχνότεροι τρόποι μετάδοσης είναι: η κάθετη μετάδοση (περιγεννητική), η επαφή με μολυσμένο αίμα και η σεξουαλική μετάδοση.

Ο ιός της ηπατίτιδας Β είναι ένας DNA ιός που προκαλεί οξεία και χρόνια ηπατίτιδα. Το ποσοστό των ασθενών που μεταπίπτουν σε χρονιότητα μετά τη μόλυνση με τον HBV είναι αντιστρόφως ανάλογο της ηλικίας κατά τη μόλυνση. Συγκεκριμένα το 90% των νεογνών-βρεφών μεταπίπτει σε χρονιότητα και αντίστροφα οι ενήλικες σε ποσοστό 3%-5%. Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικοί, σπάνια αναφέρουν ιστορικό ικτερικής λοίμωξης και συνήθως παραμένουν έτσι για χρόνια έως την εμφάνιση επιπλοκών όπως η κίρρωση του ήπατος και το ΗΚΚ. Η διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας Β στα πρώιμα στάδια της νόσου γίνεται συνήθως επ΄ ευκαιρία τυχαίου εργαστηριακού ελέγχου ή στα πλαίσια αιμοδοσίας. Επίσης να τονισθεί ότι η χρόνια λοίμωξη από τον HBV συνιστά προκαρκινωματώδη κατάσταση αφού υπολογίζεται ότι το 50% των ασθενών με ΗΚΚ έχει και HBV λοίμωξη. Στην Ευρώπη και στις Η.Π.Α η επίπτωση του ΗΚΚ κυμαίνεται μεταξύ 0.02 ανά 100 ανθρωποέτη στους ασθενείς με χρόνια φλεγμονή από τον HBV, 0.3 στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β χωρίς κίρρωση, έως 2.2 στους ασθενείς με κίρρωση από τον HBV. Αντιική θεραπεία συνιστάται στα άτομα με ενεργό ιικό πολλαπλασιαμό και παθολογικές τιμές τρανσαμινασών. Οι ανενεργοί φορείς χρειάζονται δια βίου ιατρική παρακολούθηση και τακτικούς εργαστηριακούς ελέγχους.

Είναι σαφές ότι η συστηματική παρακολούθηση των ασθενών με λοίμωξη από τον HBV συμβάλλει στον έγκαιρο εντοπισμό των ασθενών με ΗΚΚ και κατ΄ επέκταση διευρύνει τη θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών με επιλογές όπως χειρουργείο ή μεταμόσχευση ήπατος. Επιπλέον η εφαρμογή προγραμμάτων εμβολιασμού παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της μετάδοσης του HBV.

Η θεραπεία των ασθενών με HBV στοχεύει στην πρόληψη της μετάδοσης και στην μείωση των επιπλοκών της νόσου. Βασικός πυλώνας της θεραπείας αποτελούν τα νουκλεοσιδικά ανάλογα (NUCS) που αναχαιτίζουν τον ιικό πολλαπλασιαμό και μειώνουν τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου, μειώνουν τις επιπλοκές της χρόνιας ηπατοπάθειας και μειώνουν αλλά δεν εξαλείφουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ. Δοκιμάζονται πολλά νέα φάρμακα με διαφορετικό μηχανισμό δράσης, έτσι ώστε να καταστεί δυνατή στο μέλλον και η πλήρης ίαση της νόσου με εξάλειψη του αντιγόνου επιφανείας από τον ορό. Πρόσφατα έλαβε έγκριση νέος παράγοντας έναντι του ιού ηπατίτιδας D που αναστέλλει την είσοδο και των δύο ιών ( Β και D) στο ηπατοκύτταρο.

Ηπατίτιδα C
Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) αφορά 70 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως. Εκτιμάται ότι στην χώρα μας η επίπτωση της ηπατίτιδας C κυμαίνεται από 1% έως 2%. Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη λοίμωξη από HCV περιλαμβάνουν την χορήγηση παραγόντων αίματος, τη χρήση ενδοφλέβιων ουσιών και τη σεξουαλική μετάδοση. To 20-30% των ασθενών με HCV λοίμωξη αναπτύσσουν επιπλοκές όπως κίρρωση του ήπατος και ΗΚΚ σε διάστημα 20 – 30 ετών.

Την τελευταία δεκαετία έλαβαν έγκριση νέοι από του στόματος χορηγούμενοι παράγοντες που επιφέρουν εντός 2-3 μηνών πλήρη ίαση σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Τα νέα φάρμακα επιπλέον είναι ασφαλή, χωρίς παρενέργειες και μπορούν να χορηγηθούν σε όλες τις υποομάδες των ασθενών. Χάρη στο ισχυρό οπλοστάσιο φαρμάκων τέθηκε προ 5ετίας σε εφαρμογή ένα παγκόσμιο σχέδιο δράσης το οποίο είναι ενεργό μέχρι σήμερα με στόχο την εκρίζωση του ιού. Στην χώρα μας όλοι οι ασθενείς με HCV λοίμωξη έχουν πρόσβαση στην λήψη θεραπείας, η οποία αποζημιώνεται πλήρως από τα ασφαλιστικά ταμεία.

Προβληματισμός ωστόσο υπάρχει γιατί όπως φαίνεται, μόλις το 20-30% των ασθενών με HCV γνωρίζουν για την ασθένειά τους και από αυτούς λιγότεροι από τους μισούς έχουν λάβει θεραπεία.

Η επίτευξη του στόχου της εκρίζωσης καθιστούν αναγκαίες τη διάγνωση της λοίμωξης από HCV και την σύνδεση των ασθενών με τις δομές που προσφέρουν την πρόσβαση στην θεραπεία.

Η χώρα μας συμμετέχει ενεργά στην προσπάθεια εκρίζωσης με Εθνικό Σχέδιο Δράσης και με Επιτροπή Υλοποίησης του σχεδίου από το 2017. Στοχευμένες δράσεις σε ευάλωτες ομάδες πληθυσμού που έχουν υψηλό επιπολασμό HCV λοίμωξης οργανώθηκαν με πρωτοβουλία της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης του Ηπατος και του συλλόγου ασθενών “Προμηθέας”.

Συμπερασματικά αξίζει να τονισθεί ότι η χρόνια HCV λοίμωξη αποτελεί την πρώτη χρόνια ιογενή λοίμωξη που ιάται και ότι η στενή συνεργασία μεταξύ ιατρικής κοινότητας, συλλόγων ασθενών και πολιτείας μπορεί να περιορίσει δραστικά το φορτίο της νόσου και να ανακουφίσει τους ασθενείς και τις οικογένειές τους από τις σοβαρές επιπτώσεις της.

  1. J. Li, B. Zou, Y.H. Yeo, Y. Feng, X. Xie, D.H. Lee, et al. Prevalence, incidence, and outcome of non-alcoholic fatty liver disease in Asia, 1999-2019: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol, 4 (2019), pp. 389-398
  2. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, J Hepatol 2016 Jun;64(6):1388-402.
  3. Daniel Q. Huang, Hashem B. El-Serag & Rohit Loomba, Global epidemiology of NAFLD-related HCC: trends, predictions, risk factors and prevention, Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology volume 18, pages 223–238 (2021)
  4. Matthew James Armstrong, Piers Gaunt et al, Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study, Lancet. 2016 Feb 13;387(10019):679-690
  5. Aimo Kannt, Paulus Wohlfart et al, Activation of thyroid hormone receptor-β improved disease activity and metabolism independent of body weight in a mouse model of non-alcoholic steatohepatitis and fibrosis, Br J Pharmacol, 2021 Jun; 178(12): 2412-2423.
  6. Claus Kremoser, FXR agonists for NASH: How are they different and what difference do they make,J Hepatol 2021 Jul;75(1):12-15.
  7. Alessandro Mantovani et al, Non-alcoholic fatty liver disease and risk of fatal and non-fatal cardiovascular events: an updated systematic review and meta-analysis ,The Lancet;Sep 2021
  8. WHO. World Hepatitis Day 2018. World Health Organization; 2018.
  9. Touloumi G, Karakosta A, Sypsa V, et al. Hprolipsis Study Group. Design and development of a viral hepatitis and HIV infection screening program (Hprolipsis) for the general Greek Roma and migrant populations of Greece:protocol for three cross-sectional health examination surveys. JMIR Res Protoc. 2020;9:e13578.
  10. Eirini I. Rigopoulou, Nikolaos K. Gatselis et al. The changing epidemiology of hepatitis B in Greece. Ann Gastroenterol. 2021; 34(3): 431–437
  11. El-Serag HB (2011) Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med; 365(12): 1118–1127
  12. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F (2008) Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatol 48(2):335–352
  13. Christos Triantos, Christos Konstantakis et al, Epidemiology of hepatitis C in Greece, World J Gastroenterol,2016 Sep 28; 22(36): 8094–8102.
  14. Papatheodoridis G, Sypsa V, Kantzanou M, Nikolakopoulos I, Hatzakis A. Estimating the treatment cascade of chronic hepatitis B and C in Greece using a telephone survey. J Viral Hepat. 2015; 22:409–15. Koustenis KR, Anagnostou O, Kranidioti H, Vasileiadi S, Antonakaki P, Koutli E, Pantsas P, Deutsch M, Manolakopoulos S. Direct-acting antiviral treatment for chronic hepatitis C in people who use drugs in a real-world setting. Ann Gastroenterol. 2020 Mar-Apr;33(2):195-201
  15. Kranidioti H, Chatzievagelinou C, Protopapas A, Papatheodoridi M, Zisimopoulos K, Evangelidou E, Antonakaki P, Vlachogiannakos J, Triantos C, Elefsiniotis I, Goulis J, Mela M, Anagnostou O, Tsoulas C, Deutsch M, Papatheodoridis G, Manolakopoulos S. Clinical and epidemiological characteristics of hepatitis C virus-infected people who inject drugs: a Greek descriptive analysis. Ann Gastroenterol. 2018 Sep-Oct; 31(5): 598-603
  16. Manolakopoulos S, Deutsch MJ, Anagnostou O, Karatapanis S, Tiniakou E, Papatheodoridis GV, Georgiou E, Manesis E, Tzourmakliotis D, Archimandritis AJ.Substitution treatment or active intravenous drug use should not be contraindications for antiviral treatment in drug users with chronic hepatitis C. Liver Int. 2010 Nov;30(10):1454-60

Αθηνά Σούρδη: Ηπατίτιδα στα Παιδιά

Τα πρώτα περιστατικά ηπατίτιδας ανιχνεύτηκαν στη Μεγάλη Βρετανία, ωστόσο αυτή τη στιγμή ανιχνεύονται κρούσματα σε περισσότερες από 30 χώρες παγκοσμίως, μεταξύ των οποίων οι ΗΠΑ, ο Καναδάς και η Ιαπωνία.

Τα περιστατικά αφορούν παιδιά ηλικίας από 1 μηνός έως 16 ετών, ωστόσο η πλειοψηφία των παιδιών που νοσούν είναι κάτω των 5 ετών, σύμφωνα με τον WHO.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει το γεγονός ότι κανένα παιδί δεν έχει θετικές εξετάσεις για τους ιούς της ηπατίτιδας A, B, C, D ή E, κατά συνέπεια η νόσος έχει άλλα αίτια.

Λόγω του μεγάλου αριθμού των περιστατικών, αλλά και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων στα παιδιά, η επιστημονική κοινότητα προσπάθησε από την πρώτη στιγμή να ανακαλύψει τα αίτια του παραπάνω φαινομένου. Όταν αναφέρθηκαν τα πρώτα περιστατικά, οι επιστήμονες προσπάθησαν να ιχνηλατήσουν τις επαφές των παιδιών με σκοπό να διαπιστώσουν αν η ηπατίτιδα έχει ιογενή αιτιολογία. Σύντομα, διαπιστώθηκε ότι η αύξηση αυτή δεν ήταν ένα τοπικό φαινόμενο.

Αυτή τη στιγμή υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ότι ένας άλλος κοινός ιός, γνωστός ως αδενοϊός 41, ενοχοποιείται πιθανώς για την επιδημία της ηπατίτιδας. Ο ιός αυτός έχει ανιχνευθεί στην πλειοψηφία των περιστατικών, σύμφωνα με τον WHO.

Η Επιδημία Εξαπλώνεται
Τον Απρίλιο του 2021, το CDC των ΗΠΑ έβγαλε μία ανακοίνωση στην οποία προειδοποίησε ότι παρατηρείται αύξηση των περιστατικών ηπατίτιδας σε παιδιά σε ορισμένες πολιτείες της χώρας.

Το Νοέμβριο του ίδιου έτους, ένα μεγάλο νοσοκομείο των ΗΠΑ ανέφερε 5 σοβαρά περιστατικά ηπατίτιδας σε παιδιά, εκ των οποίων τα 3 εξελίχθηκαν σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Το Φεβρουάριο του 2022 καταγράφηκαν 4 ακόμα περιστατικά ηπατίτιδας σε παιδιά. Όλα τα παραπάνω περιστατικά είχαν θετικές εξετάσεις για τον αδενοϊό 41.

Στις 5 Απριλίου, η Μεγάλη Βρετανία ενημέρωσε τον WHO για 10 περιστατικά οξείας ηπατίτιδας σε παιδιά στην κεντρική Σκωτία. Λίγες εβδομάδες αργότερα, τα περιστατικά της νόσου είχαν φτάσει τα 74. Αρκετά από τα παιδιά αυτά είχαν θετικές εξετάσεις για τον αδενοϊό 41.

Σε όλα τα παιδιά που παρουσίασαν ηπατίτιδα έγιναν εξετάσεις και για τον SARS-CoV-2, ωστόσο ελάχιστα από αυτά είχαν μολυνθεί με αυτό τον ιό. Κατά συνέπεια, αυτή τη στιγμή η εμφάνιση της ηπατίτιδας δεν φαίνεται να συνδέεται με αυτή τη λοίμωξη.

Συμπτώματα της Ηπατίτιδας
Τα τυπικά συμπτώματα της ηπατίτιδας περιλαμβάνουν πυρετό, αίσθημα κόπωσης, απώλεια της όρεξης, ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος, σκουρόχρωμα ούρα, αρθραλγίες και ίκτερο.

Στην παρούσα επιδημία της ηπατίτιδας στα παιδιά έχουν αναφερθεί, ωστόσο, αρκετά περιστατικά που παρουσίασαν διάρροια και ίκτερο χωρίς πυρετό. Η διάρροια είναι ένα σύμπτωμα που εμφανίζεται συχνά σε παιδιά αυτής της ηλικίας, καθώς μπορεί να αποδίδεται σε αρκετά διαφορετικά αίτια. Ωστόσο, ο ίκτερος είναι σχετικά σπάνιο σύμπτωμα σε μικρά παιδιά, επομένως κάθε παιδί που έρχεται στα επείγοντα με αυτή την κλινική εικόνα θα πρέπει να εξετάζεται για ηπατίτιδα.

Τι είναι οι Αδενοϊοί;
Οι αδενοϊοί είναι μία μεγάλη οικογένεια ιών που μπορεί να μολύνουν τόσο τους ανθρώπους όσο και τα ζώα. Οι αδενοϊοί έχουν λάβει το όνομά τους από τον ιστό που απομονώθηκαν για πρώτη φορά και συγκεκριμένα τις αδενοειδείς εκβλαστήσεις των αμυγδαλών. Σήμερα, έχουν απομονωθεί συνολικά 7 διαφορετικά είδη αδενοϊών και κάθε είδος χωρίζεται σε διαφορετικούς οροτύπους, κάτι αντίστοιχο με τις παραλλαγές του SARS-CoV-2 ή άλλων κορονοϊών.

Οι αδενοϊοί τυπικά προκαλούν ήπια συμπτώματα στον άνθρωπο. Ορισμένοι από αυτούς μπορεί να προκαλέσουν αναπνευστικά συμπτώματα, άλλοι προκαλούν επιπεφυκίτιδα, ενώ συγκεκριμένοι αδενοϊοί έχουν ενοχοποιηθεί για περιστατικά γαστρεντερίτιδας.

Στα περισσότερα παιδιά ή ενήλικες με υγιές ανοσοποιητικό σύστημα, οι αδενοϊοί δεν προκαλούν σοβαρά συμπτώματα και η λοίμωξη υποχωρεί εντός 1-2 εβδομάδων. Η ηπατίτιδα έχει καταγραφεί αυτή τη στιγμή ως σπάνια επιπλοκή της λοίμωξης με τους παραπάνω ιούς.

Καθώς ορισμένα από τα εμβόλια της COVID-19 που χορηγήθηκαν είχαν βασιστεί σε αδενοϊούς, αρκετοί αναρωτήθηκαν αν υπάρχει σύνδεση ανάμεσα στα εμβόλια και τα περιστατικά ηπατίτιδας. Ωστόσο, κανένα από τα παιδιά που παρουσίασαν ηπατίτιδα δεν είχε εμβολιαστεί για την COVID-19. Επιπλέον, τα εμβόλια που έχουν βασιστεί στην τεχνολογία των αδενοϊών χρησιμοποιούν ένα συγκεκριμένο είδος του ιού που δεν μπορεί να πολλαπλασιαστεί.

Αδενοϊός 41
Αν και ο αδενοϊός 41 έχει ανιχνευθεί στην πλειοψηφία των περιστατικών, αυτή τη στιγμή δεν γνωρίζουμε μέσω ποιου μηχανισμού ή γιατί προκαλεί ηπατίτιδα στα παιδιά. Μάλιστα, ο WHO δεν έχει αποφανθεί ακόμα σχετικά με το ρόλο του ιού αυτού στην επιδημία της ηπατίτιδας και οι έρευνες συνεχίζονται με σκοπό να εξερευνηθούν και άλλα πιθανά αίτια.

Σήμερα, έχουμε ανακαλύψει περισσότερους από 100 διαφορετικούς αδενοϊούς. Αποτελούν εξαιρετικά κοινά παθογόνα στον άνθρωπο και επηρεάζουν συνήθως τους οφθαλμούς, τους αεραγωγούς και το έντερο, ωστόσο μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα και στο ήπαρ ή το ουροποιητικό σύστημα. Ο αδενοϊός 41 έχει συνδεθεί στο παρελθόν με ορισμένα περιστατικά διάρροιας σε παιδιά μικρής ηλικίας.

Ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν
Προς το παρόν, ο αδενοϊός 41 δεν έχει συνδεθεί ακόμα με σχέση αιτίας-αποτελέσματος με τα περιστατικά ηπατίτιδας. Δεν γνωρίζουμε επίσης αν τα παιδιά είχαν μολυνθεί παράλληλα και με άλλα παθογόνα τα οποία ενοχοποιούνται επίσης για την εμφάνιση ηπατίτιδας. Θα ήταν συνετό να γίνουν δειγματοληπτικές εξετάσεις στους πληθυσμούς από τους οποίους προέρχονται τα περιστατικά ηπατίτιδας προκειμένου να διαπιστωθεί αν υπάρχει ευρεία εξάπλωση του αδενοϊού 41. Επιπλέον, οι επιστήμονες θα πρέπει να εξετάσουν το γενετικό υλικό του ιού προκειμένου να διαπιστωθεί αν έχει παρουσιάσει μεταλλάξεις. Παράλληλα θα πρέπει να ξεκινήσει μία αναζήτηση για αποτελεσματικά αντιιικά φάρμακα, τα οποία θα αντιμετωπίζουν τον συγκεκριμένο αδενοϊό.

Μέχρι να έχουμε περισσότερες απαντήσεις, οι γονείς θα πρέπει να επαγρυπνούν για την εμφάνιση συμπτωμάτων ηπατίτιδας στα παιδιά τους.

Από τη Σύνταξη | Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας με καθολική υγειονομική κάλυψη: Το μεγάλο στοίχημα

Οι μεταρρυθμίσεις που έγιναν την τελευταία δεκαετία στην Ελλάδα στον τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας δεν κατάφεραν να βελτιώσουν ουσιαστικά την Καθολική Κάλυψη Υγείας, παρά τα κάποια θετικά βήματα που έχουν γίνει προς αυτή την κατεύθυνση, με τη σύσταση πολυεπιστημονικών ομάδων υγείας με βάση την κοινότητα.

Ωστόσο, η υγειονομική κάλυψη του πληθυσμού, μέσω της προσέγγισης όλων των ανθρώπων, συμπεριλαμβανομένων των περιθωριοποιημένων και μειονεκτούντων πληθυσμών, της αύξησης της πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες, φάρμακα και εμβόλια, και της μείωσης των δαπανών των νοικοκυριών για την υγεία, είναι ένα κρίσιμο ζήτημα για κάθε σύστημα υγείας. Παράλληλα, η αποφυγή της σοβαρής κλιμάκωσης πανδημιών και άλλων κρίσεων υγείας μπορεί να επιτευχθεί μέσω της παροχής φροντίδας που βασίζεται στην κοινότητα, συμπεριλαμβανομένων των προληπτικών υπηρεσιών που μόνο η πρωτοβάθμια περίθαλψη μπορεί να επιτύχει.

Προκειμένου να επιτευχθεί Καθολική Κάλυψη Υγείας, απαιτούνται περισσότερες συντονισμένες προσπάθειες για να καταστεί δυνατή η πρόσβαση σε υψηλής ποιότητας, οικονομικά προσιτή και κατάλληλη υγειονομική περίθαλψη. Οι μεταρρυθμίσεις που έγιναν μέχρι σήμερα δεν άνοιξαν το δρόμο για κανένα από τα παραπάνω ζητούμενα. Παραμένει λοιπόν επιτακτική ανάγκη να γίνουν αυτά τα επόμενα βήματα, βασισμένα όμως πλέον σε evidence-based αποφάσεις, και στην πολύτιμη εμπειρία άλλων χωρών. Στόχος, μια σύγχρονη ΠΦΥ που θα εστιάζει στην αντιμετώπιση των καθοριστικών παραγόντων της υγείας και των κοινωνικοοικονομικών παραγόντων μέσω υπηρεσιών που βασίζονται στην κοινότητα, που στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ο μόνος τρόπος προσέγγισης περιθωριοποιημένων πληθυσμών και εντοπισμού ευάλωτων ομάδων.

Μιχάλης Ευφραιμίδης: Ο ρόλος της κατάλυσης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή

Αντίστοιχα, η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη καρδιακή αρρυθμία των ενηλίκων. Με βάση τα επίσημα στοιχεία υπολογίζεται ότι περίπου 43.6 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως έχουν παρουσιάσει τουλάχιστον ένα επεισόδιο. Οι κύριες επιπτώσεις της κολπικής μαρμαρυγής είναι η αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης εγκεφαλικών ή συστηματικών εμβολών καθώς και η εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας.

Kαρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή είναι άρρηκτα συνδεδεμένες καθώς η καρδιακή ανεπάρκεια αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής λόγω της ενεργοποίησης νευροορμονών οι οποίες επηρεάζουν τον τόνο του συμπαθητικού αλλά και η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια (ταχυμυοπάθεια). Δεν είναι σπάνιο λοιπόν οι δύο αυτές οντότητες να συνυπάρχουν οδηγώντας σε σημαντική αύξηση της θνητότητας και της νοσηρότητας.

Η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής στο πρόσφατο παρελθόν συνίστατο στο συνδυασμό αντιπηκτικής αγωγής ,για την πρόληψη των θρομβοεμβολών, και αντιαρρυθμικής αγωγής για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού ή/και της καρδιακής συχνότητας. Την τελευταία 20ετία έχει αναπτυχθεί και μία πρόσθετη, επεμβατική, μέθοδος αντιμετώπισης, η κατάλυση (ablation). Πρώτος στόχος σε κάθε τέτοια επέμβαση είναι η επιτυχής απομόνωση των πνευμονικών φλεβών (Pulmonary Veins Isolation – PVI) οι οποίες έχουν ενοχοποιηθεί τόσο για την έναρξη όσο και για την διατήρηση της αρρυθμίας. Αυτό γίνεται είτε με χορήγηση υψίσυχνου ρεύματος (RadioFrequency ablation) είτε με κρυοκατάλυση (Cryo ablation).

Η αντιμετώπιση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως αποτελεί μεγάλη πρόκληση καθώς εμφανίζει δυσκολίες τόσο στη φαρμακευτική μέθοδο όσο και στην επεμβατική. Από φαρμακευτικής πλευράς, πέραν της επιβεβλημμένης σε κάθε περίπτωση χορήγησης αντιπηκτικών, οι επιλογές είναι περιορισμένες καθώς τα αντιαρρυθμικά φάρμακα της κατηγορίας IC έχουν ενοχοποιηθεί για προαρρυθμική δράση σε τέτοιους ασθενείς και, πρακτικά, μόνο η αμιωδαρόνη μπορεί να χορηγηθεί για έλεγχο του καρδιακού ρυθμού.

Επιπλέον χορηγούνται β αποκλειστές και, υπό προϋποθέσεις, διγοξίνη για έλεγχο της καρδιακής συχνότητας. Αντίστοιχα, η επεμβατική μέθοδος παρουσιάζει δυσκολίες κυρίως λόγω της ίνωσης και της αναδιαμόρφωσης των καρδιακών κοιλοτήτων σε αυτούς τους ασθενείς. Ωστόσο, με την ολοένα αυξανόμενη εμπειρία στην επεμβατική μέθοδο αντιμετώπισης τέτοιων περιστατικών αλλά και με την πρόοδο της τεχνολογίας έχει γίνει πλέον εφικτή η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως με καλά αποτελέσματα.

Ο στόχος κατάλυσης σε αυτούς τους ασθενείς δεν είναι μόνο οι πνευμονικές φλέβες αλλά και άλλες εστίες-πυροδότες της αρρυθμίας οι οποίες κυρίως εντοπίζονται στο οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου. Οι εστίες αυτές μπορούν πλέον να ταυτοποιηθούν, να χαρτογραφηθούν με ειδικά συστήματα χαρτογράφησης (mapping systems) και να καταλυθούν επιτυχώς κατά την διάρκεια της επέμβασης. Μετά από επιτυχή κατάλυση της αρρυθμίας, διακόπτονται με ασφάλεια τα αντιαρρυθμικά φάρμακα όχι όμως και τα αντιπηκτικά. Ως προς τις μείζονες επιπλοκές της επέμβασης είναι περιορισμένες καθώς λαμβάνονται όλα τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα για την αποφυγή τους. Κυριότερες εξ αυτών είναι η στένωση των πνευμονικών φλεβών, η κολποοισοφαγική φίστουλα, ο τραυματισμός του φρενικού νεύρου και ο καρδιακός επιπωματισμός.

Οι περισσότερες μελέτες πλέον καταδεικνύουν όφελος της επεμβατικής έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας τόσο στα συμπτώματα όσο και στις νοσηλείες και στην θνητότητα. Χαρακτηριστικά, η μελέτη CASTLE-AF (Catheter Ablation versus Standard Conventional Therapy in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation) ανέδειξε όφελος στην θνητότητα, στις νοσηλείες και στο κλάσμα εξωθήσεως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως (<35%) που έφεραν απινιδωτή και υπεβλήθησαν σε ablation σε σχέση με τους αντίστοιχους οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν φαρμακευτικά, σε μία μέση περίοδο παρακολούθησης 37.8 μηνών.

Αντίστοιχα, σε δική μας μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Clinical Cardiology το 2017 μεταξύ 38 ασθενών με μέσο κλάσμα εξωθήσεως 38,2% που υπεβλήθησαν μόνο σε απομόνωση των πνευμονικών φλεβών, το 73,7% αυτών δεν εμφάνισε νέο επεσόδιο κολπικής μαρμαρυγής σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης 3,3 ετών. Γι αυτό άλλωστε και οι νέοτερες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας, που εκδόθηκαν το 2020, προτείνουν το ablation της κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως ως θεραπεία εκλογής έναντι των αντιαρρυθμικών φαρμάκων καθώς είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική επέμβαση. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως (≥50%) η κατάλυση οδηγεί σε μείωση της συμπτωματολογίας όχι όμως σε βελτίωση της θνητότητας.

Με βάση τα ανωτέρω και σε συνδυασμό με την συνεχή πρόοδο της τεχνολογίας και την αύξηση της εμπειρίας σε τέτοιου είδους επεμβάσεις είναι σαφές πως η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής αποτελεί ήδη, και θα αποτελεί και στο μέλλον, το πιο σπουδαίο όπλο μας στην αποτελεσματική και ασφαλή αντιμετώπιση της αρρυθμίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως προσφέροντάς τους βελτίωση τόσο στην ποιότητα ζωής τους (λιγότερες νοσηλείες, μεγαλύτερα διαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων) όσο και στο προσδόκιμο επιβίωσης.

Μαλένα Πάντου: Γενετική και Καρδιολογία, μία σχέση που ωριμάζει με το χρόνο

Στον τρόπο αυτό κληρονόμησης μεμονωμένες και ταυτόχρονα σπάνιες μεταλλάξεις φαίνεται να έχουν αυξημένο φυσιολογικό αποτύπωμα με αποτέλεσμα να συσχετίζονται με αυξημένο ρίσκο εμφάνισης της ασθένειας. Η δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνει πιο συνήθη σύνθετα νοσήματα όπως η υπέρταση και η στεφανιαία νόσος τα οποία χαρακτηρίζονται πολυγονιδιακά. Στην περίπτωση αυτή πολλαπλές ανεξάρτητες μεταλλάξεις σε διαφορετικά γονίδια με μικρότερο αποτύπωμα φαίνεται να έχουν προσθετικά αποτελέσματα πάνω στον ίδιο κληρονομικό χαρακτήρα, ενώ στη δημιουργία του φαινότυπου επιδρά και το περιβάλλον. Παραλληλίζοντας τις παραδοσιακά διακριτές αυτές κατηγορίες, με το κλασσικό επιτραπέζιο παιχνίδι του πύργου από τον οποίο αφαιρούμε σταδιακά ξύλινα τουβλάκια μέχρι την κατεδάφισή του, θα μπορούσαμε να πούμε ότι στην πρώτη περίπτωση η αφαίρεση του ακρογωνιαίου λίθου οδηγεί στην άμεση κατάρρευση του πύργου, ενώ στη δεύτερη περίπτωση η παρουσία περισσοτέρων διάσπαρτων και λιγότερο καίριων κενών μαζί με το ρεύμα του αέρα που φύσηξε πλευρικά τον πύργο, μπορούν να οδηγήσουν στην τελική κατεδάφιση.

Οι αρχικές έρευνες σχετικά με τη γενετική βάση των καρδιακών νοσημάτων εστίασαν στην πρώτη κατηγορία νοσημάτων που ακολουθούσε το μεντελικό τρόπο κληρονόμησης. Η ύπαρξη μεγάλων οικογενειών επέτρεψε τη διενέργεια μελετών σύνδεσης με αποτέλεσμα τον εντοπισμό των κύριων γονιδίων που σχετίζονται με τα νοσήματα αυτά. Μία από τις πρώτες επιτυχίες στον τομέα αυτό βασίστηκε σε μία οικογένεια 96 ατόμων που διέτρεχαν 4 γενεές, η οποία επέτρεψε τον εντοπισμό αρχικά του γενετικού τόπου και επακολούθως της μετάλλαξης p.Arg403Glu στο γονίδιο της βαριάς αλυσίδας της μυοσίνης (MYH7) (Jarcho et al., 1989; Geisterfer-Lowrance et al., 1990), η οποία συσχετίζεται με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Ένα άλλο τυπικό και τοπικό παράδειγμα της επιτυχίας τέτοιων ερευνών αποτέλεσε και η εργασία του Ν. Πρωτονοτάριου για τη συσχέτιση του γονιδίου της πλακογλοβίνης (JUP) με τη νόσο της Νάξου (Coonar et al., 1998; McKoy et al., 2000).

Η διενέργεια αλλεπάλληλων τέτοιων μελετών καθώς και εστιασμένες μελέτες υποψήφιων γονιδίων σε πληθυσμούς ασθενών και υγιών αποκάλυψαν σταδιακά την γενετική ετερογένεια των νοσημάτων αυτών, αποκάλυψαν δηλαδή ότι για τη γενετική διερεύνηση των νοσημάτων αυτών θα έπρεπε κάποιος να κοιτάξει ταυτόχρονα σε πολλούς γενετικούς τόπους και γονίδια.
Κάτι τέτοιο ήταν για αρκετά χρόνια τεχνικά δαπανηρό και χρονοβόρο, γεγονός που παρεμπόδιζε την ενσωμάτωση μίας τέτοιας πρακτικής στην κλινική πραγματικότητα. Η παράλληλη όμως τεχνολογική πρόοδος και η εδραίωση των μεθοδολογιών της αλληλούχισης νέας γενιάς (next generation sequencing) μείωσαν σταδιακά το κόστος αλληλούχισης ανά βάση και επέτρεψαν τον ταυτόχρονο προσδιορισμό πολλαπλών στόχων. Αυτό έκανε εφικτή την κλινική εφαρμογή της γενετικής διερεύνησης των ετερογενών καρδιαγγειακών νοσημάτων και είχε σαν αποτέλεσμα η γενετική εξέταση να συνιστάται πια σε μία σειρά κληρονομούμενων καρδιακών νοσημάτων (Σχήμα 1). Το πρωτογενές όφελος αυτής της διερεύνησης ήταν και παραμένει, στην περίπτωση που εντοπισθεί μια παθογόνος μετάλλαξη, η αναγνώριση των συγγενών του ασθενή που είναι φορείς της μετάλλαξης και πρέπει να μπουν σε κλινική παρακολούθηση, με την παράλληλη αποδέσμευση συγγενών που δεν φέρουν τη μετάλλαξη. Η αποδέσμευση αυτή εμφανίζει προφανή ψυχολογικά οφέλη για τους συγγενείς αλλά και σημαντική οικονομική εξοικονόμηση για τα συστήματα υγείας (Wordsworth et al., 2010; Ingles et al., 2012).

Σχήμα 1. Επαγγελματικές συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες για τη διενέργεια γενετικής εξέτασης σε ασθενείς με κληρονομούμενες καρδιαγγειακές παθήσεις.

Σε ένα δεύτερο επίπεδο όμως μία από τις πάγιες προσδοκίες της γενετικής διερεύνησης ενός ασθενή είναι η αποκάλυψη της γενετικής αιτίας να συνδράμει στη στοχευμένη θεραπεία του, έτσι ώστε να δίνεται το σωστό φάρμακο στο σωστό ασθενή, κάτι που εν πολλοίς έχει επιτευχθεί στην ογκολογία. Στην περίπτωση της καρδιολογίας η ιατρική ακριβείας αν και βρίσκεται σε πιο πρώιμο στάδιο, ωστόσο εμφανίζεται να έχει σημαντικές προοπτικές μέσα από μία σειρά παραδειγμάτων. Διαφορετικά αρρυθμιολογικά προφίλ και απαντήσεις σε φαρμακευτικούς παράγοντες σχετίζονται με μεταλλάξεις στα τρία κύρια γονίδια του συνδρόμου του μακρού διαστήματος QT (KCNQ1, KCNH2, SCN5A; Zareba et al., 2003). Επιπλέον μεταλλάξεις στα γονίδια GAA, GLA, LAMP2, PRKAG2 και TTR, τα οποία αδιάσειστα σχετίζονται με μεταβολικά σύνδρομα, που κλινικά ομοιάζουν με την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, σηματοδοτούν διακριτά κλινικά προφίλ και θεραπευτικές λύσεις (Towbin & Jefferies, 2017). Στην περίπτωση της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας, ενός ετερογενούς φαινοτύπου, η αποκάλυψη της γενετικής αιτίας μπορεί να τροποποιήσει την κλινική διαχείριση. Φορείς μεταλλάξεων στη LMNA, λόγω της αυξημένης αρρυθμιογένειας που εμφανίζουν, μπορεί να επωφεληθούν από την προφυλακτική εμφύτευση απινιδωτή, ενώ κλινικές μελέτες (φάσης 2: NCT02057341, φάσης 3: NCT03439514) δείχνουν ότι αποκρίνονται στη φαρμακευτική χορήγηση ενός εκλεκτικού αναστολέα της κινάσης p38α. Αντίστοιχα φορείς της μετάλλαξης αυξημένης λειτουργικότητας (gain-of-function) p.R222Q στο γονίδιο SCN5A το οποίο κωδικοποιεί το δίαυλο Na+ στα μυοκαρδιοκύτταρα δεν αποκρίνονται στις συμβατικές θεραπείες της καρδιακής ανεπάρκειας και επωφελούνται από τη χορήγηση φαρμακευτικών αναστολέων των διαύλων αυτών (Laurent et al., 2012; Zakrzewska-Koperska et al., 2018).

Πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι παρόλη την πρόοδο στον τομέα της στοχευμένης θεραπείας, η βασισμένη στο γονότυπο πρόγνωση της σοβαρότητας της ασθένειας παραμένει μία πρόκληση. Ακόμα και μέσα στην ίδια οικογένεια, φορείς με την ίδια μετάλλαξη είναι συχνό να εμφανίζουν διαφορετική κλινική εικόνα (ποικίλη εκφραστικότητα) ή και να παραμένουν ασυμπτωματικοί (μειωμένη διεισδυτικότητα). Μη γενετικοί παράγοντες είναι γνωστό ότι μπορούν να επηρεάσουν την κλινική έκβαση καρδιαγγειακών νοσημάτων όπως η ηλικία, το φύλο αλλά και πιο ειδικοί παράγοντες σε περίπτωση συγκεκριμένων ασθενειών όπως η παχυσαρκία στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (Olivotto et al., 2013) καθώς και φάρμακα που επιμηκύνουν το διάστημα QT στο σύνδρομο του μακρού διαστήματος QT (Weeke et al., 2019). Επιπλέον διαφαίνεται όλο και περισσότερο ότι πρόσθετοι γενετικοί παράγοντες μπορούν να δρουν τροποποιητικά στο φαινότυπο των ασθενών που φέρουν μία κύρια παθογόνο μετάλλαξη και να ευθύνονται για μία σημαντική μερίδα της ποικιλότητας στη σοβαρότητα της κλινικής έκφρασης της ασθένειας. Είναι επομένως όλο και περισσότερο αποδεκτό ότι η γενετική αρχιτεκτονική των σπάνιων καρδιακών νοσημάτων είναι πιο σύνθετη από το απλό μεντελικό μοντέλο (Walsh et al., 2020).

Οι μεταλλάξεις που σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου δεν σχετίζονται μοναδιαία με το μεντελικό ή τον πολυπαραγοντικό τρόπο κληρονόμησης αλλά αντίστροφα ανήκουν σε ένα συνεχές φάσμα ως προς το φυσιολογικό τους αποτύπωμα και τη συχνότητα εμφάνισής τους στις πληθυσμιακές βάσεις δεδομένων. Οι πολύ σπάνιες μεταλλάξεις με μεγάλο αποτύπωμα θεωρούνται οι κύριοι παράγοντες εμφάνισης της ασθένειας στις οικογενείς μορφές και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό των συγγενών οι οποίοι διατρέχουν σημαντικό κίνδυνο να αναπτύξουν την ασθένεια. Όμως μία σειρά μελετών συσχέτισης έχει δείξει ότι και άλλες μεταλλάξεις, συχνότερες στον πληθυσμό και με μικρότερο αποτύπωμα, μπορούν να τροποποιήσουν την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου ή/και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων (Lahrouchi et al., 2020; Tadros et al., 2021; Harper et al., 2021). Οι μεταλλάξεις αυτές φαίνεται ότι επηρεάζουν τη διεισδυτικότητα των νοσημάτων αυξάνοντας ή μειώνοντας το γενετικό βάρος πάνω ή και κάτω από τη νοητή ουδό της εμφάνισης της ασθένειας, ενώ συνεισφέρουν συλλογικά και συνδυαστικά στην εμφάνιση της νόσου σε ασθενείς που δεν φέρουν μία κύρια “Μεντελικού τύπου” μετάλλαξη (Σχήμα 2). Σε αυτή την κατεύθυνση γίνονται στην παρούσα φάση εντατικές μελέτες στο πεδίο της εκτίμησης πολυγονιδιακού κινδύνου (Polygenic Risk Scores) οι οποίες μπορεί στο όχι και τόσο μακρινό μέλλον να βοηθήσουν στη βελτιωμένη κλινική διαχείριση των ασθενών. Είναι επομένως πλέον ορατό ότι οι εξελίξεις στην κατανόηση της γενετικής αρχιτεκτονικής των κληρονομούμενων καρδιαγγειακών παθήσεων αν και αποκαλύπτουν μία αυξημένη πολυπλοκότητα, θα επιτρέψουν τελικά την καλύτερη διαχείριση των ασθενών και των συγγενών τους.

Σχήμα 2. Η αυξημένη πολυπλοκότητα στον τρόπο κληρονόμησης των σπάνιων καρδιαγγειακών νοσημάτων. Οι σπάνιες παθογόνες μεταλλάξεις (μπλε χρώμα) δεν εντοπίζονται στις πληθυσμιακές βάσεις δεδομένων και έχουν ισχυρό φυσιολογικό αποτύπωμα. Οι συχνές μεταλλάξεις (κόκκινο χρώμα) έχουν μικρό φυσιολογικό αποτύπωμα αλλά μπορούν συνδυαστικά και προσθετικά να συνεισφέρουν στην σοβαρότητα της κλινικής εικόνας ή/και στην εμφάνιση της νόσου. Οι μεταλλάξεις ενδιάμεσης συχνότητας (πράσινο χρώμα) έχουν ενδιάμεσα χαρακτηριστικά και μπορεί να δρουν ενισχυτικά στη διεισδυτικότητα ή και την κλινική σοβαρότητα της ασθένειας χωρίς να μπορούν να μοναδιαία να προκαλέσουν νόσο. Μεταλλάξεις με μεγάλο αποτύπωμα μπορεί να συνδυαστούν με άλλου τύπου μεταλλάξεις για να οδηγήσουν σε ασθένεια (περίπτωση 1). Επιπλέον το αποτύπωμά τους μπορεί να απαλυνθεί από την προστατευτική δράση άλλων μεταλλάξεων (περίπτωση 2). Μεταλλάξεις με μικρότερο αποτύπωμα πρέπει να συνδυαστούν με το κατάλληλο γενετικό και περιβαλλοντικό μείγμα για την εμφάνιση της νόσου (περίπτωση 3), ενώ στον πολυγονιδιακό τρόπο κληρονόμησης κοινές και ενδιάμεσης συχνότητας μεταλλάξεις συνδυάζονται κατάλληλα με μη γενετικούς παράγοντες για την εμφάνιση της νόσου (περίπτωση 4).


(Προσαρμογή από Walsh et al., 2020) Βιβλιογραφία
Coonar et al., 1998 (PMID: 9610536); Geisterfer-Lowrance et al., 1990 (PMID: 1975517); Harper et al., 2021 (PMID: 33495597); Ingles et al., 2012 (PMID: 22128210); Jarcho et al., 1989 (PMID: 2811944); Lahrouchi et al., 2020 (PMID: 32429735); Laurent et al., 2012 (PMID: 22766342); McKoy et al., 2000 (PMID: 10902626); Olivotto et al., 2013 (PMID: 23643593); Tadros et al., 2021 (PMID: 33495596); Towbin & Jefferies, 2017 (PMID: 28912186); Walsh et al., 2020 (PMID: 32350504); Weeke et al., 2019 (PMID: 31079148); Wordsworth et al., 2010 (PMID: 20299350); Zakrzewska-Koperska et al., 2018 (PMID:29871609); Zareba et al., 2003 (PMID:12849668);

Διαβήτης: Συμπτώματα, παράγοντες κινδύνου, επιπλοκές και αντιμετώπιση

Η ανεπάρκεια στη σύνθεση ή στην αποτελεσματική χρησιμοποίηση της ινσουλίνης,  της ορμόνης δηλαδή που ρυθμίζει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, έχει ως αποτέλεσμα την υπεργλυκαιμία, η οποία σταδιακά μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές βλάβες σε αρκετά συστήματα του οργανισμού, ειδικότερα όμως στα αγγεία και τα νεύρα.

Σύμφωνα με στοιχεία της Αμερικανικής Ένωσης Διαβήτη (American Diabetes Association – ADA), 37,3 εκατομμύρια Αμερικανοί, το 11.3% του πληθυσμού των ΗΠΑ, έπασχαν από ΣΔ το 2019. 1 Στην Ευρώπη, σύμφωνα με τη Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη (International Diabetes Federation – IDF), 61 εκατομμύρια άνθρωποι είχαν ΣΔ το 2021, ήτοι 1 στους 11 ενήλικες. Επιπλέον 21,9 εκατομμύρια άνθρωποι στην Ευρώπη υπολογίστηκε ότι έχουν μη διαγνωσμένο ΣΔ το 2021.2

Οι άντρες έχουν μεγαλύτερη προδιάθεση εμφάνισης της πάθησης, εξαιτίας βιολογικών παραγόντων εγγενών του αντρικού φύλου, αλλά κι επειδή χρειάζεται να αποκτήσουν λιγότερο βάρος σε σχέση με τις γυναίκες για να αναπτύξουν την πάθηση. Παράλληλα, ο ΣΔ είναι πιο κοινός στους ηλικιωμένους ανθρώπους ασχέτως φύλου.

Στο πλαίσιο της Εθνικής Μελέτης Νοσηρότητας και Παραγόντων Κινδύνου (μελέτη ΕΜΕΝΟ) που έγινε το 2021 και χρησιμοποίησε ένα τυχαία επιλεγμένο, αντιπροσωπευτικό δείγμα του ενήλικου Ελληνικού πληθυσμού, ο επιπολασμός του ΣΔ στην Ελλάδα υπολογίσθηκε στο 11,9% του πληθυσμού, με το 10,4% να έχει διαγνωσθεί για την πάθηση. Σημαντική αύξηση της συχνότητας της πάθησης βρέθηκε στους ηλικιωμένους, ενώ δεν εντοπίστηκαν διαφορές στη συχνότητα μεταξύ των δύο φύλων. Επιπλέον, ο επιπολασμός του προδιαβήτη, της πρόδρομης διαταραχής που αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ΣΔ, υπολογίστηκε στο 12.4% του πληθυσμού.3

Διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη
Ο ΣΔ μπορεί να διαγνωστεί με βάση τα επίπεδα γλυκόζης πλάσματος και η εκτίμηση αυτών μπορεί να γίνει μέσω καθεμίας από τις ακόλουθες εξετάσεις:

  • μέτρηση γλυκόζης πλάσματος νηστείας:
    •οποιαδήποτε τιμή <100 mg/dL θεωρείται φυσιολογική
    •τιμές μεταξύ 100-125 mg/dL διαγιγνώσκονται ως προδιαβήτης
    •τιμές ≥ 126 mg/dL διαγιγνώσκονται ως ΣΔ.
  • δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (αλλιώς γνωστή ως καμπύλη σακχάρου):
    •οποιαδήποτε τιμή <140 mg/dL θεωρείται φυσιολογική
    •τιμές μεταξύ 140-199 mg/dL διαγιγνώσκονται ως προδιαβήτης
    •τιμές  ≥200 mg/dL διαγιγνώσκονται ως ΣΔ
  • μέτρηση γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c):
    •οποιαδήποτε τιμή <5.7% θεωρείται φυσιολογική
    •τιμές μεταξύ 5.7-6.4% διαγιγνώσκονται ως προδιαβήτης
    •τιμές  ≥6.5% διαγιγνώσκονται ως ΣΔ
  • τυχαία μέτρηση γλυκόζης:
    •οποιαδήποτε τιμή  ≥200 mg/dL διαγιγνώσκεται ως ΣΔ.

Να σημειωθεί ότι οποιαδήποτε εξέταση που αποκαλύπτει παθολογική τιμή γλυκόζης (υπεργλυκαιμία) γπχρειάζεται να επιβεβαιωθεί με δεύτερη εξέταση, ενώ σε περίπτωση που υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση, ως τελικό διαγνωστικό κριτήριο πρέπει να ληφθεί η δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη.

Γράφημα 1. Ο επιπολασμός του ΣΔ σε άτομα ηλικίας 20-79 ετών στην Ευρώπη για το έτος 2021

Ταξινόµηση ΣΔ
Ο ΣΔ μπορεί να ταξινομηθεί στις ακόλουθες γενικές κατηγορίες:

  • ΣΔ τύπου 1. Αυτός ο τύπος διαβήτη οφείλεται στην αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος, η οποία συνήθως οδηγεί σε απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης. Σε αυτή την κατηγορία συμπεριλαμβάνεται και ο λανθάνων αυτοάνοσος ΣΔ της ενηλικίωσης.
  • ΣΔ τύπου 2. Οφείλεται στην προοδευτική απώλεια επαρκούς έκκρισης ινσουλίνης από τα β-κύτταρα, συχνά στο πλαίσιο της αντίστασης στην ινσουλίνη, δηλαδή της μειωμένης ικανότητας των κυττάρων, κυρίως των μυϊκών και αυτών του λιπώδους ιστού, να ανταποκριθούν στη δράση της. Ο ΣΔ τύπου 2 αφορά την πλειονότητα (90-95%) των ασθενών.
  • Συγκεκριμένοι τύποι διαβήτη διαφορετικής αιτιολογίας, πχ. οι μονογονιδιακές μορφές του ΣΔ που οφείλονται σε γενετικές διαταραχές της λειτουργίας των β-κυττάρων (όπως είναι ο νεογνικός ΣΔ και ο ΣΔ ωριμότητας που αρχίζει σε νεαρή ηλικία), διαβήτης προκαλούμενος από ασθένειες του εξωκρινούς παγκρέατος (όπως η κυστική ίνωση και η παγκρεατίτιδα), και ο διαβήτης που προκαλείται φάρμακα ή χημικές ουσίες (όπως με τη χρήση των γλυκοκορτικοειδών, τη θεραπεία για τον HIV, ή μετά από μεταμόσχευση οργάνων).
  • Διαβήτης κύησης. Εμφανίζεται κατά το δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και οφείλεται σε ανεπάρκεια αποτελεσματικής χρησιμοποίησης της ινσουλίνης από τον οργανισμό (αντίσταση στην ινσουλίνη).

Ο ΣΔ τύπου 1 και τύπου 2 είναι ετερογενείς ασθένειες στις οποίες η κλινική εικόνα και η εξέλιξη της νόσου μπορεί να διαφέρουν σημαντικά. Η ταξινόμηση της νόσου είναι σημαντική για τον καθορισμό της θεραπείας, αλλά ορισμένα άτομα δεν μπορούν να ταξινομηθούν σαφώς ως με ΣΔ τύπου 1 ή τύπου 2 κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Τα παραδοσιακά παραδείγματα του ΣΔ τύπου 2 που εμφανίζεται μόνο σε ενήλικες και του ΣΔ τύπου 1 που εμφανίζεται μόνο σε παιδιά δεν είναι πλέον ακριβή, καθώς και οι δυο μορφές ΣΔ εμφανίζονται και στις δύο ηλικιακές ομάδες. Τα χαρακτηριστικά που είναι πιο χρήσιμα στη διάκριση του ΣΔ τύπου 1 κατά την παρουσίαση του ασθενούς περιλαμβάνουν τα εξής: νεαρότερη ηλικία κατά τη διάγνωση (<35 ετών), χαμηλότερος δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) (<25 kg/m2),  ακούσια απώλεια βάρους, κετοξέωση, και γλυκόζη>360 mg/dL.

Παράγοντες κινδύνου εµφάνισης ΣΔ4
Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΣΔ διαφέρουν ανάλογα με τον τύπο του ΣΔ. Για τον ΣΔ τύπου 1, παράγοντες κινδύνου αποτελούν:

  • το οικογενειακό ιστορικό: η ύπαρξη συγγενούς πρώτου βαθμού (γονείς, αδέλφια, παιδιά) με ΣΔ τύπου 1.
  • η νεαρή ηλικία: αν και ο ΣΔ τύπου 1 μπορεί να εμφανιστεί και σε μεγαλύτερη ηλικία, είναι πιο πιθανό να αναπτυχθεί σε παιδιά, έφηβους, ή νεαρούς ενήλικες.
Γράφημα 2. Ο επιπολασμός του ΣΔ ανάλογα με την ηλικία και το φύλο στην Ευρώπη για το έτος 2021

Για τον ΣΔ τύπου 2, παράγοντες κινδύνου αποτελούν:

  • η ύπαρξη προδιαβήτη
  • η παχυσαρκία
  • η ηλικία ≥45 έτη
  • το οικογενειακό ιστορικό ΣΔ τύπου 2 σε συγγενείς πρώτου βαθμού
  • η έλλειψη σωματικής άσκησης (λιγότερο από 3 φορές την εβδομάδα)
  • η εμφάνιση διαβήτη κυήσεως ή η γέννηση νεογνού με βάρος >4 kg
  • η ύπαρξη μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος
  • το κάπνισμα5

Για τον διαβήτη κυήσεως, παράγοντες κινδύνου αποτελούν:

  • η εμφάνιση διαβήτη κυήσεως σε προηγούμενη εγκυμοσύνη
  • η γέννηση νεογνού με βάρος >4 kg
  • η παχυσαρκία
  • η ηλικία >25 ετών
  • το οικογενειακό ιστορικό με ΣΔ τύπου 2
  • η ύπαρξη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών

Συµπτωµατολογία ΣΔ
Τα συμπτώματα του ΣΔ είναι τυπικά και κοινά για όλους τους τύπους του ΣΔ, αν και ορισμένα άτομα με ΣΔ έχουν τόσο ήπια συμπτώματα που μπορεί να περνούν απαρατήρητα. Κοινά συμπτώματα του ΣΔ που θα πρέπει να αποτελέσουν αντικείμενο περαιτέρω διερεύνησης από τον θεράποντα ιατρό είναι τα εξής:

  • πολυουρία
  • πολυδιψία
  • πολυφαγία
  • ξηροστομία ή/και ξηροδερμία
  • υπερβολική κόπωση
  • θολή όραση
  • τραύματα (κοψίματα/μώλωπες) που αργούν να επουλωθούν

Παράλληλα, άτομα με ΣΔ τύπου 1 μπορεί να εμφανίζουν ανεξήγητη απώλεια βάρους, ενώ άτομα με ΣΔ τύπου 2 μπορεί να έχουν μυρμήγκιασμα, πόνο ή μούδιασμα στα άκρα και επαναλαμβανόμενες μολύνσεις.

Πρόληψη ΣΔ
Η υιοθέτηση μέτρων για την πρόληψη της εμφάνισης του ΣΔ έχει νόημα μόνο για τον ΣΔ τύπου 2 ή τον ΣΔ κυήσεως. Για τον ΣΔ τύπου 2, τα μέτρα πρόληψης στοχεύουν στην τροποποίηση των περιβαλλοντικών παραγόντων που ευθύνονται, σε αλληλεπίδραση με τους γενετικούς παράγοντες, για την εμφάνιση του. Κατόπιν του εντοπισμού των ατόμων που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση ΣΔ τύπου 2 μέσω των διαγνωστικών δοκιμασιών, η υιοθέτηση υγιεινοδιαιτητικών μέτρων (δίαιτα, απώλεια βάρους, σωματική άσκηση) μπορεί να ελαττώσει σημαντικά τις πιθανότητες εμφάνισης ή να καθυστερήσει την εμφάνιση του ΣΔ τύπου 2, ειδικά σε αυτούς τους ασθενείς που έχουν διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη. Κατά αντιστοιχία, η υιοθέτηση ενός προγράμματος υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση διαβήτη κυήσεως σε γυναίκες που έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του.

Όσον αφορά τον ΣΔ τύπου 1, οι προσπάθειες πρόληψης της εμφάνισης της νόσου δεν έχουν στεφθεί μέχρι σήμερα με επιτυχία.  Παρόλα αυτά, η αναγνώριση ατόμων που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη της νόσου μέσω ενός συνδυασμού γενετικών, ανοσολογικών και μεταβολικών δεικτών και η ανάπτυξη μεθόδων επιτυχούς παρέμβασης μπορεί να επιτρέψει στο μέλλον την πρόληψη της εμφάνισης του ΣΔ τύπου 1.

Προσυµπτωµατικός έλεγχος για ΣΔ
Η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2021,   6   προτείνει τη διενέργεια προσυμπτωματικού ελέγχου για την εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔ σε άτομα που πληρούν τα παρακάτω κριτήρια:

άτομα υπέρβαρα ή παχύσαρκα (ΔΜΣ ≥25 kg/m2), με έναν τουλάχιστον από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου:

  • οικογενειακό ιστορικό ΣΔ σε συγγενή πρώτου βαθμού
    •ιστορικό υπέρτασης ή καρδιαγγειακής νόσου
    •ιστορικό δυσλιπιδαιμίας
    •σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
    •καταστάσεις που σχετίζονται με αντίσταση στην ινσουλίνη (πχ.
  • μελανίζουσα ακάνθωση)
  • ιστορικό προδιαβήτη
  • ιστορικό διαβήτη κυήσεως
  • ηλικία >45 ετών
  • λοίμωξη από τον HIV

Εφόσον τα αποτελέσματα του προσυμπτωματικού ελέγχου είναι φυσιολογικά, συστήνεται η επανάληψη τους κάθε τριετία, ενώ συχνότερη επανάληψη συστήνεται κατά περίπτωση ανάλογα με τα αρχικά ευρήματα και τους εκάστοτε παράγοντες κινδύνου.

Υγιεινοδιαιτητικά µέτρα για την πρόληψη και µη φαρµακολογική αντιµετώπιση του διαβήτη
Η υιοθέτηση υγιεινοδιαιτητικών μέτρων αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της προληπτικής και θεραπευτικής διαχείρισης του ΣΔ και σε κάποιους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 επιφέρει την επιθυμητή γλυκαιμική ρύθμιση δίχως να χρειαστεί η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. Παράλληλα, κρίνεται ως υκαιμικιδιαίτερα σημαντική η εκπαίδευση των ασθενών αλλά και η συμμετοχή τους στη συνδιαμόρφωση ενός εξατομικευμένου πλάνου υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης σε συνεργασία με τους εξειδικευμένoυς επαγγελματίες υγείας.

Συνοπτικά, οι στόχοι ενός προγράμματος υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης είναι οι εξής:

  • μείωση του σωματικού βάρους κατά τουλάχιστον 5%, εφόσον αυτό είναι αυξημένο
  • σωματική δραστηριότητα, τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας έντασης άσκηση για τουλάχιστον πέντε φορές την εβδομάδα
  • μείωση του ολικού λίπους σε <30% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης
  • μείωση του κορεσμένου λίπους (συμπεριλαμβανομένων των trans-λιπαρών οξέων) σε <10% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης
  • αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών (τουλάχιστον 25-35 gr ημερησίως).

Η υιοθέτηση υγιεινοδιαιτητικών μέτρων είναι ακόμα πιο επιτακτική σε άτομα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΣΔ που είναι καπνιστές, αλλά ακόμα και σε αυτούς που διακόπτουν το κάπνισμα, μιας και έχει βρεθεί ότι η διακοπή του καπνίσματος αυξάνει σημαντικά τον βραχυπρόθεσμο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ. 7

Φαρµακολογική αντιµετώπιση του διαβήτη

ΣΔ τύπου 1
Η θεραπεία με ινσουλίνη είναι απαραίτητη για όσους ασθενείς πάσχουν από ΣΔ τύπου 1. Συσσωρευμένα επιστημονικά δεδομένα των τριών τελευταίων δεκαετιών υποστηρίζουν την πιο εντατική θεραπεία υποκατάστασης ινσουλίνης, είτε με τη χρήση πολλαπλών καθημερινών ενέσεων ή με συνεχή υποδόρια έγχυση μέσω αντλίας, ως τη θεραπευτική επιλογή με τον καλύτερο συνδυασμό αποτελεσματικότητας και ασφάλειας για άτομα με ΣΔ τύπου 1 σε σύγκριση με τη χορήγηση μίας ή δύο ενέσεων τη μέρα.

Η κλινική δοκιμή Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) έδειξε ότι η εντατική θεραπεία με πολλαπλές ημερήσεις ενέσεις ή συνεχή υποδόρια έγχυση ινσουλίνης (continuous subcutaneous insulin infusion – CSII) μείωσε τα επίπεδα της HbA1c και συσχετίστηκε με βελτιωμένα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε με ανθρώπινη ινσουλίνη βραχείας (κανονική) και ενδιάμεσης δράσης (NPH). Σε αυτή τη μελέτη ορόσημο, η επίτευξη χαμηλότερης HbA1c με εντατικό έλεγχο (7%) οδήγησε σε μείωση κατά περίπου 50% στις μικροαγγειακές επιπλοκές κατά τη διάρκεια 6 ετών θεραπείας. Ωστόσο, η εντατική θεραπεία συσχετίστηκε με υψηλότερο ποσοστό σοβαρής υπογλυκαιμίας σε σύγκριση με τη συμβατική θεραπεία (62 έναντι 19 επεισοδίων ανά 100 άτομα-χρόνια θεραπείας, αντίστοιχα). Η παρακολούθηση ατόμων από τη μελέτη DCCT για περισσότερο από 10 χρόνια μετά από τη θεραπεία της μελέτης έδειξε λιγότερες μακροαγγειακές καθώς και λιγότερες μικροαγγειακές επιπλοκές στην ομάδα ασθενών που έλαβε εντατική θεραπεία.

Τα τελευταία 25 χρόνια έχουν αναπτυχθεί ανάλογα ινσουλίνης ταχείας και μακράς δράσης που έχουν ξεχωριστές φαρμακοκινητικές ιδιότητες σε σύγκριση με τις ανασυνδυασμένες ανθρώπινες ινσουλίνες:

  • τα ανάλογα βασικής ινσουλίνης, τα οποία έχουν μεγαλύτερη διάρκεια δράσης, με πιο επίπεδες και σταθερές συγκεντρώσεις πλάσματος σε σχέση με την ινσουλίνη NPH
  • τα ανάλογα ταχείας δράσης (rapid-acting analogs – RAA), τα οποία έχουν ταχύτερη έναρξη, ταχύτερη επίτευξη μέγιστης συγκέντρωσης, και μικρότερη διάρκεια δράσης από την κανονική ινσουλίνη.

Σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1, η θεραπεία με ανάλογα ινσουλίνης σχετίζεται με λιγότερη υπογλυκαιμία και λιγότερη αύξηση βάρους, καθώς και χαμηλότερα επίπεδα HbA1c σε σχέση με τις ανθρώπινες ινσουλίνες. Παρά τα πλεονεκτήματα των αναλόγων ινσουλίνης σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1, για ορισμένους ασθενείς η δαπάνη ή/και η ένταση της θεραπείας που απαιτείται για τη χρήση τους είναι απαγορευτική.

Αναφορικά με τη σύγκριση της θεραπείας με πολλαπλές ημερήσιες ενέσεις και της θεραπείας με CSII, μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία με CSII έχει μέτρια πλεονεκτήματα για τη μείωση της HbA1c (-0.30%, 95% CΙ: -0,58-0,02) και για τη μείωση των σοβαρών ποσοστών υπογλυκαιμίας σε παιδιά και ενήλικες. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, η άφιξη των οργάνων παρακολούθησης της γλυκόζης στην κλινική πρακτική έχει αποδειχθεί ευεργετική. Για παράδειγμα, η μείωση της νυχτερινής υπογλυκαιμίας σε άτομα με ΣΔ τύπου 1 που χρησιμοποιούν αντλίες ινσουλίνης με αισθητήρες γλυκόζης βελτιώνεται με την αυτόματη αναστολή της χορήγησης ινσουλίνης σε προκαθορισμένο επίπεδο γλυκόζης.

Υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις όσον αφορά τη θεραπεία με ινσουλίνη και η κεντρική αρχή στη διαχείριση του ΣΔ τύπου 1 είναι ότι κάποια μορφή ινσουλίνης χορηγείται σε ένα προγραμματισμένο σχήμα το οποίο είναι προσαρμοσμένο στον εκάστοτε ασθενή ώστε να τον κρατήσει ασφαλή και δίχως κίνδυνο για εμφάνιση διαβητικής κετοξέωσης και να αποφευχθεί σημαντική υπογλυκαιμία στην προσπάθεια για την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων του ασθενούς.

ΣΔ τύπου 2
Σε συνδυασμό με την υιοθέτηση υγιεινοδιαιτητικών μέτρων, η μετφορμίνη συνιστά την πρώτη και συνήθη θεραπευτική επιλογή για τη θεραπεία του ΣΔ τύπου 2 χάρη στο χαμηλό κόστος, στη μακροχρόνια εμπειρία, στην καλή ανοχή και στην ευκολία χρήσης της. Επί δυσανεξίας ή αντένδειξης στη χορήγηση της μετφορμίνης, μπορούν να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία καθεμία από τις ακόλουθες επιλογές : πιογλιταζόνη, σουλφονυλουρία, αναστολέας διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4 (DPP-4) (όχι αλογλιπτίνη), αναστολέας συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2), λιραγλουτίδη ή ντουλαγλουτίδη. Η ακαρβόζη και η ρεπαγλινίδη έχουν επίσης ένδειξη μονοθεραπείας, αλλά χρησιμοποιούνται σπάνια στη θεραπεία του ΣΔ τύπου 2.

Σύμφωνα με τη συναινετική έκθεση «Διαχείριση της Υπεργλυκαιμίας στον ΣΔ τύπου 2» (2018) και την ενημέρωση της (2019), που συνέταξαν οι American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes, συστήνεται ο ασθενής να είναι στο επίκεντρο της προσέγγισης για την επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας για τη γλυκαιμική ρύθμιση. Σε αυτό το πλαίσιο, χρειάζεται να συν-αξιολογείται η αποτελεσματικότητα των εκάστοτε φαρμακευτικών επιλογών με σημαντικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων:

  • η ύπαρξη σημαντικών συν­νο­ση­ροτήτων, όπως η αθηρο­σκληρωματική καρδιαγγειακή νόσος (atherosclerotic cardiovascular disease – ASCVD) ή δείκτες για υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ASCVD, χρόνια νεφρική νόσος (chronic kidney disease – CKD), και καρδιακή ανεπάρκεια
  • ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας
  • οι επιδράσεις στο σωματικό βάρος
  • οι ανεπιθύμητες ενέργειες
  • το κόστος, και
  • οι προτιμήσεις ασθενούς.

Επειδή ο ΣΔ τύπου 2 είναι μια προοδευτική νόσος σε πολλούς ασθενείς, η διατήρηση των γλυκαιμικών στόχων είναι συχνά δυνατή για λίγα μόνο χρόνια, οπότε και καθίσταται αναγκαία η χορήγηση συνδυαστικής θεραπείας. Αν και υπάρχουν πολυάριθμες κλινικές δοκιμές που συγκρίνουν τη διπλή θεραπεία με τη μονοθεραπεία με μετφορμίνη, υπάρχουν λίγα επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν την επιλογή του ενός φαρμακευτικού συνδυασμού έναντι ενός άλλου. Η επιλογή του φαρμάκου που προστίθεται στη μετφορμίνη βασίζεται στην αποτελεσματικότητα και  τα προαναφερθέντα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς (συννοσηρότητες, κίνδυνος για ανεπιθύμητες ενέργειες, κα.), το κόστος της αγωγής και τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Σε σχέση με τους ασθενείς που χρειάζονται έναν τρίτο θεραπευτικό παράγοντα για την επίτευξη των γλυκαιμικών τους στόχων, μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση συμπέρανε ότι η προσθήκη σχημάτων ινσουλίνης ή συγκεκριμένων αγωνιστών των υποδοχέων του γλυκανόμορφου πεπτιδίου-1 (GLP-1 RA) σε συνδυαστική θεραπεία υποβάθρου με βάση τη μετφορμίνη σχετίζεται με μεγαλύτερες μειώσεις των επιπέδων της HbA1c.

Η ανάγκη για τη μεγαλύτερη δραστικότητα των ενέσιμων φαρμάκων είναι κοινή στα διαβητικά άτομα, ειδικά σε ασθενείς με μεγαλύτερης διάρκειας ΣΔ. Η προσθήκη βασικής ινσουλίνης, είτε ανθρώπινης NHP είτε κάποιου από τα ανάλογα ινσουλίνης μακράς δράσης, σε σχήματα από του στόματος χορηγούμενων παραγόντων είναι μία καθιερωμένη θεραπευτική προσσέγγιση. Σε κλινικές δοκιμές που συνέκριναν την προσθήκη ενός ενέσιμου GLP-1 RA έναντι ενέσιμης ινσουλίνης σε ασθενείς που χρειάζονταν περαιτέρω μείωση της γλυκόζης, η αποτελεσματικότητα του ενέσιμου GLP-1 RA ήταν όμοια ή μεγαλύτερη από αυτή της βασικής ινσουλίνης. Σε αυτές τις δοκιμές,τε η χορη  η θεραπεία με GLP-1 RA σχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και ευεργετικές επιδράσεις στο σωματικό βάρος έναντι της ινσουλίνης, ωστόσο παρατηρήθηκαν σημαντικότερες γαστρεντερικές παρενέργειες με τους αγωνιστές του υποδοχέα του GLP-1.

Επιπλοκές του ΣΔ
Ο ΣΔ είναι μία από τις ταχύτερα αναπτυσσόμενες ασθένειες παγκοσμίως και αναμένεται να επηρεάσει 693 εκατομμύρια ενήλικες έως το 2045. Κύρια αιτία της νοσηρότητας και θνησιμότητας των ασθενών με ΣΔ είναι οι αγγειακές επιπλοκές που  προκαλούνται από τις υψηλές συγκεντρώσεις της γλυκόζης και οι οποίες διακρίνονται σε μακροαγγειακές και μικροαγγειακές.

Στις μακροαγγειακές επιπλοκές του ΣΔ επηρεάζονται τα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία και σε αυτές περιλαμβάνονται διάφορες καρδιαγγειακές παθήσεις, ενώ στις μικροαγγειακές επιπλοκές επηρεάζονται τα μικρά αιμοφόρα αγγεία και σε αυτές περιλαμβάνονται παθήσεις όπως η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεφρική νόσος, και η νευροπάθεια. Οι επιπλοκές του ΣΔ, τόσο οι μικροαγγειακές όσο και οι μακροαγγειακές, τείνουν να εμφανίζονται μαζί και πολυάριθμες γενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο διαβήτης και οι επιπλοκές του έχουν σημαντική περιβαλλοντική και γενετική συνιστώσα με κοινό τους χαρακτηριστικό την υπεργλυκαιμία.

Αν και οι ακριβείς μηχανισμοί των αγγειακών βλαβών που προκαλούνται από την υπεργλυκαιμία είναι τόσο περίπλοκοι όσο και μη πλήρως κατανοητοί, πιστεύεται ότι τα υψηλά επίπεδα ενδοκυτταρικής γλυκόζης αυξάνουν την παραγωγή ενεργών ριζών οξυγόνου, και άρα το οξειδωτικό στρες, επηρεάζοντας μία αλληλουχία κρίσιμων μοριακών μονοπατιών, συμπεριλαμβανομένων των μεταβολικών οδών των πολυολών, της εξοζαμίνης, της αυξημένης παραγωγής και εναπόθεσης προϊόντων προκεχωρημένης γλυκοζυλίωσης (advanced glycosylation endproducts – AGEs) και του μονοπατιού της πρωτεϊνικής κινάσης C. Ωστόσο, η αγγειακή βλάβη μπορεί να προκληθεί και μέσω μη υπεργλυκαιμικών μηχανισμών, όπως συμβαίνει στις παθολογικές καταστάσεις της υπέρτασης και της παχυσαρκίας, συννοσηροτήτων του ΣΔ.

Γενετικές μελέτες8 με προσεγγίσεις ομαδοποίησης που χρησιμοποιούν κλινικούς ή γενετικούς βιοδείκτες έχουν αποδείξει την ετερογένεια του ΣΔ τύπου 2 ως προς τους μηχανισμούς δράσης και τη σύνδεση του με τις επιπλοκές στην υγεία, καθώς έχουν εντοπιστεί υπότυποι ΣΔ τύπου 2 που είναι κλινικά διακριτοί και διαφορετικά σχετιζόμενοι με διαβητικές επιπλοκές. Για παράδειγμα, έχουν βρεθεί τα ακόλουθα:

  • διάφορες ομάδες γονιδίων που σχετίζονται με την αντίσταση στην ινσουλίνη συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για μειωμένη νεφρική λειτουργία
  • ομάδες γονιδίων που σχετίζονται με την κλινικά σοβαρή ανεπάρκεια ινσουλίνης συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για αμφιβληστροειδοπάθεια, και
  • ομάδες γονιδίων που σχετίζονται με περιορισμένη λειτουργία των β-κυττάρων και κατανομή λίπους παρόμοιας με αυτή της λιποδυστροφίας συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου.

Μακροαγγειακές επιπλοκές
Ο κεντρικός παθολογικός μηχανισμός στην ανάπτυξη των μακροαγγειακών επιπλοκών του ΣΔ είναι η αθηροσκλήρωση, η οποία οδηγεί σε στένωση των αρτηριακών τοιχωμάτων σε όλο το σώμα και η οποία θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονής και τραυματισμού του αρτηριακού τοιχώματος στο στεφανιαίο ή περιφερικό αγγειακό σύστημα. Σε απόκριση του ενδοθηλιακού τραυματισμού και της φλεγμονής, οξειδωμένα λιπίδια από τα σωματίδια LDL συσσωρεύονται στον ενδοθηλιακό τοίχωμα των αρτηριών. Η συνεπακόλουθη φλεγμονώδης αντίδραση, που περιλαμβάνει τη διείσδυση των μονοκυττάρων στο αρτηριακό τοίχωμα, τη διαφοροποίηση τους σε μακροφάγα,  την επιπρόσθετη συσσώρευση οξειδωμένων λιπιδίων και μετασχηματισμό τους σε αφρώδη κύτταρα, τον πολλαπλασιασμό των μακροφάγων, την έλξη Τ-λεμφοκυττάρων, την επαγωγή του πολλαπλασιασμού των λείων μυών και τη συσσώρευση κολλαγόνου στα αρτηριακά τοιχώματα, οδηγεί στον σχηματισμό της αθηροσκληρωτικής βλάβης, ή αλλιώς αθηρωματικής πλάκας, η ρήξη της οποίας δύναται να προκαλέσει οξύ αγγειακό έμφραγμα.

Εκτός από τον σχηματισμό αθηροσκληρωτικών βλαβών, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις αυξημένης προσκόλλησης αιμοπεταλίων και υπερπηκτικότητας στον ΣΔ τύπου 2, που σε συνδυασμό με τη μειωμένη ινωδόλυση, αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο αγγειακής απόφραξης και καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Παρόλο που οι ακριβείς μηχανισμοί μέσω των οποίων ο ΣΔ αυξάνει την πιθανότητα για σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας δεν είναι πλήρως καθορισμένοι, η συσχέτιση μεταξύ του ΣΔ και της αθηροσκλήρωσης είναι ισχυρή.

Αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος
Η ASCVD, οριζόμενη ως στεφανιαία νόσος, εγκεφαλοαγγειακή νόσος, ή περιφερική αρτηριακή νόσος αθηροσκληρωματικής προελεύσεως, είναι η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας για άτομα με ΣΔ και έχει ως αποτέλεσμα περίπου 37,3 δισεκατομμύρια USD δαπάνες στις ΗΠΑ, αντιπροσωπεύοντας τη μεγαλύτερη συνιστώσα δαπανών υγειονομικής περίθαλψης σε άτομα με ΣΔ.

Μεταξύ των μακροαγγειακών επιπλοκών του ΣΔ, η στεφανιαία νόσος έχει συσχετιστεί με τον ΣΔ σε πολυάριθμες μελέτες, με αφετηρία τη μελέτη-ορόσημο Framingham.  Πιο πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος εμφάγματος του μυοκαρδίου σε άτομα με ΣΔ είναι ισοδύναμος με τον κίνδυνο εμφράγματος σε μη διαβητικούς ασθενείς με ιστορικό προηγούμενου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Αυτές οι ανακαλύψεις οδήγησαν στη διατύπωση νέων συστάσεων ότι ο ΣΔ θεωρείται ισοδύναμο κινδύνου για στεφανιαία νόσου και όχι απλώς ένα παράγοντας κινδύνου για αυτή.

Ο ΣΔ τύπου 2 εμφανίζεται συνήθως στο πλαίσιο του μεταβολικού συνδρόμου, το οποίο περιλαμβάνει επίσης την κοιλιακή παχυσαρκία, την υπέρταση, την υπερλιπιδαιμία, και την αυξημένη πηκτικότητα – παράγοντες που επίσης προάγουν τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Ακόμα και έτσι, ο ΣΔ τύπου 2 δρα ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ισχαιμικής νόσου και εγκεφαλικού επεισοδίου και θάνατο. Μεταξύ των ασθενών με ΣΔ, οι γυναίκες ενδέχεται να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο από τους άντρες, ενώ η παρουσία μικροαγγειακής νόσου αποτελεί έναν προγνωστικό παράγοντα ανάπτυξης στεφανιαίων καρδιακών επεισοδίων.

Ο ΣΔ είναι επίσης ένας ισχυρός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για εγκεφαλικό επεισόδιο και εγκεφαλοαγγειακή νόσο, με τους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 να διατρέχουν πολύ υψηλότερο κίνδυνο για εγκεφαλικου επεισοδίου, αυξημένο κατά 150-400% σε σύγκριση με άτομα χωρίς ΣΔ. Ο κίνδυνος για εμφάνιση άνοιας και υποτροπής, όπως και η θνησιμότητα, που σχετίζονται με ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, είναι αυξημένη σε ασθενείς με ΣΔ.

Οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 φέρουν επίσης δυσανάλογη επιβάρυνση για στεφανιαία νόσο, με μία μελέτη κοόρτης στην οποία συμμετείχαν >23.000 ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 στο Ηνωμένο Βασίλειο να δείχνει ότι αυτοί οι ασθενείς έχουν υψηλότερη θνησιμότητα εξαιτίας ισχαιμικής καρδιοπάθειας σε όλες τις ηλικίες σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Η ίδια μελέτη έδειξε ότι, σε άτομα ηλικίας >40 ετών, οι γυναίκες εμφανίζουν υψηλότερη θνησιμότητα εξαιτίας ισχαιμικής καρδιοπάθειας από τους άνδρες. Επίσης, μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι το ποσοστό εγκεφαλοαγγειακής θνησιμότητας είναι αυξημένο σε όλες τις ηλικίες σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1.

Ο αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου έχει οδηγήσει σε πιο επιθετική θεραπεία αυτών των καταστάσεων για την επίτευξη πρωτογενούς ή δευτερογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου πριν αυτή εμφανιστεί. Μελέτες στον ΣΔ τύπου 1 έχουν δείξει ότι ο εντατικός έλεγχος του διαβήτη σχετίζεται με χαμηλότερο καρδιακό ρυθμό ηρεμίας και ότι οι ασθενείς με υψηλότερους βαθμούς υπεργλυκαιμίας τείνουν να έχουν υψηλότερο καρδιακό ρυθμό, ο οποίος σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Ακόμη πιο συμπερασματικά, κατά τη διάρκεια 17 ετών προοπτικής ανάλυσης, οι μελέτες Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study έδειξαν ότι η εντατική θεραπεία του ΣΔ τύπου 1, συμπεριλαμβανομένης της χαμηλότερης HbA1c, σχετίζεται με μείωση κινδύνου της τάξης του 42% για όλα τα καρδιαγγειακά συμβάματα και μείωση 57% του κινδύνου μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο.

Επιπρόσθετα, πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα του ελέγχου μεμονωμένων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου στην πρόληψη ή την επιβράδυνση της εμφάνισης ASCVD σε άτομα με ΣΔ. Επιπλέον, παρατηρούνται μεγάλα οφέλη όταν αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα πολλοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου: υπάρχουν ενδείξεις ότι η επιθετική τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με ΣΔ οδηγεί σε σημαντική βελτίωση των μετρήσεων του δεκαετούς ρίσκου για στεφανιαία νόσο και σε μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας από ASCVD.

Καρδιακή ανεπάρκεια µε ή χωρίς ASCVD
Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μία άλλη σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς ΣΔ που πάσχουν από καρδιοαγγειακή νόσο. Πρόσφατες μελέτες έχουν βρει ότι τα ποσοστά των περιστατικών νοσηλείας εξαιτίας καρδιακής ανεπάρκειας (προσαρμοσμένα για την ηλικία και το φύλο) ήταν διπλάσια σε ασθενείς με ΣΔ σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς ΣΔ.

Τα άτομα με ΣΔ μπορεί να έχουν καρδιακή ανεπάρκεια είτε με διατηρημένο είτε με μειωμένο κλάσμα εξώθησης. Η υπέρταση είναι συχνά πρόδρομη κατάσταση της καρδιακής ανεπάρκειας οποιουδήποτε εκ των δύο τύπων, και η ASCVD μπορεί να συνυπάρχει με οποιοδήποτε τύπο, ενώ προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι συχνά σημαντικός παράγοντας για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης.

Πρόσφατες κλινικές μελέτες που συμπεριέλαβαν ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, οι περισσότεροι εκ των οποίων είχαν ASCVD, έδειξαν βελτίωση των ποσοστών των περιστατικών νοσηλείας εξαιτίας καρδιακής ανεπάρκειας στους ασθενείς που έλαβαν ως θεραπεία έναν αναστολέα του SGLT2 ή αναστολέα του GLP-1.

Πρόληψη και διαχείριση μακροαγγειακών επιπλοκών
Για την πρόληψη και τη διαχείριση τόσο της ASCVD όσο και της καρδιακής ανεπάρκειας, οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου θα πρέπει να αξιολογούνται συστηματικά τουλάχιστον ετησίως σε όλους τους ασθενείς με ΣΔ. Αυτοί περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

  • παχυσαρκία/υπερβολικό βάρος
  • υπέρταση
  • δυσλιπιδαιμία
  • κάπνισμα
  • ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου
  • χρόνια νεφρική νόσος
  • παρουσία λευκωματουρίας.

Μικροαγγειακές επιπλοκές
Η χρόνια ενδοκυτταρική υπεργλυκαιμία και η γενετική προδιάθεση επηρεάζουν τελικά το μικροαγγειακό δίκτυο ενός ασθενή με ΣΔ, οδηγώντας σε επιπλοκές στα νεφρά, τα μάτια, και το νευρικό σύστημα. Παρόλο που οι μακροαγγειακές επιπλοκές είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με ΣΔ, οι βλάβες του μικροαγγειακού δικτύου στα νεφρά, τα μάτια και τα νεύρα είναι πολύ πιο συχνές και έχουν επίσης σημαντική επίδραση στη θνησιμότητα από ΣΔ: η διαβητική νεφροπάθεια είναι η κύρια αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι η κύρια αιτία τύφλωσης στον ανεπτυγμένο κόσμο, και η διαβητική νευροπάθεια είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για εξέλκωση και ακρωτηριασμό των κάτω άκρων. Η υψηλή κλινική υποψία και η έγκαιρη αναγνώριση των διαβητικών μικροαγγειακών επιπλοκών κρίνονται ως υποχρεωτικές, καθώς εκτιμάται ότι μέχρι 25% των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με ΣΔ τύπου 2 έχουν ήδη αναπτύξει μία ή περισσότερες μικροαγγειακές επιπλοκές εξαιτίας της υπεργλυκαιμίας.

Διαβητική νεφρική νόσος
Η διαβητική νεφρική νόσος (ΔΝΝ) είναι μια κοινή μικροαγγειακή επιπλοκή του ΣΔ, που επηρεάζει περίπου το 25% του διαβητικού πληθυσμού. Παράλληλα, είναι η πιο κοινή αιτία για την εμφάνιση νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στον ανεπτυγμένο κόσμο, αντιπροσωπεύοντας το 50% των περιπτώσεων.

Η ΔΝΝ είναι μία προοδευτική διαταραχή που ορίζεται από τη μειωμένη νεφρική λειτουργία λόγω υπεργλυκαιμίας και συχνά συνυπάρχει με λευκωματουρία. Άτομα με ΣΔ μπορεί συχνά να παρουσιαστούν με μη ειδική νεφρική νόσο, η οποία οφείλεται σε παράγοντες ανεξάρτητους ή εμμέσως σχετιζόμενους με τον ΣΔ, όπως η υπέρταση, η παχυσαρκία και η δυσλιπιδαιμία. Αν και η ΔΝΝ διαγιγνώσκεται κυρίως από δύο κλινικούς δείκτες – την αυξημένη λευκωματουρία και τον μειωμένο εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης – η χρονική σχέση μεταξύ της διάγνωσης του διαβήτη και της έναρξης της νεφρικής νόσου μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ διαβητικής και μη ειδικής νεφρικής νόσου.

Εν τω μεταξύ, είναι καθιερωμένη η σχέση της λευκωματουρίας και της καρδιαγγειακής νόσου, με την πρώτη να θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της δεύτερης. Δεδομένου ότι παρεμβάσεις για τη μείωση της λευκωματουρίας έχουν θετική επίδραση στην καρδιαγγειακή προστασία, η έγκαιρη διάγνωση της ΔΝΝ είναι πολύ μεγάλης σημασίας στα άτομα με ΣΔ.

Δυστυχώς δεν υπάρχει θεραπεία για τη ΔΝΝ και η θεραπευτική προσέγγιση στη ΔΝΝ περιλαμβάνει διαχείριση των επιπέδων γλυκόζης, της πρωτεϊνουρίας και της προοδευτικής νεφρικής βλάβης μέχρι τα τελικά στάδια της ΔΝΝ, οπότε και είναι απαραίτητες για την επιβίωση του ασθενούς η αιμοκάθαρση ή η μεταμόσχευση νεφρού.

Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια
Η υπεργλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει προοδευτική βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, οδηγώντας πιθανά σε αιμορραγία, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και τύφλωση. Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (ΔΑ) είναι μια πολύ συχνή επιπλοκή του ΣΔ, με τον συνολικό επιπολασμό της σε άτομα με ΣΔ να ανέρχεται περίπου στο 35%.

Η ΔΑ μπορεί να ταξινομηθεί ως μια πρώιμη, πιο κοινή μορφή μη παραγωγικής ΔΑ, η οποία χαρακτηρίζεται από εξασθενημένα αιμοφόρα αγγεία, ως και την πιο σοβαρή, τελικού σταδίου μορφή της παραγωγικής ΔΑ, η οποία χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη νέων εύθραυστων και διαρρέοντων αιμοφόρων αγγείων σε όλο τον αμφιβληστροειδή και το υαλώδες σώμα. Μία ξεχωριστή μορφή ΔΑ περιλαμβάνει την άμεση βλάβη στην ωχρά κηλίδα, οριζόμενη ως ένα κλινικά σημαντικό οίδημα της.

Η σοβαρότητα της ΔΑ σχετίζεται με τους ακόλουθους παράγοντες:

  • διάρκεια του ΣΔ
  • ηλικία κατά τη διάγνωση
  • επίπεδα HbA1c
  • αρτηριακή πίεση
  • χρήση ινσουλίνης, και
  • παρουσία πρωτεϊνουρίας.

Διαβητική νευροπάθεια
Η διαβητική νευροπάθεια (ΔΝ) αναφέρεται σε μια ετερογενή ομάδα ιατρικών καταστάσεων που προκαλούνται από τον ΣΔ και που κοινό τους χαρακτηριστικό είναι η νευρική βλάβη. Ειδικότερα, επηρεάζονται συχνότερα τα μακρύτερα περιφερικά νεύρα που νευρώνουν τα κάτω άκρα. Η ΔΝ αποτελεί την πιο συχνή μικροαγγειακή επιπλοκή του ΣΔ, καθώς επηρεάζει σχεδόν το 50% των ασθενών μετά από διαβητική νόσο διάρκειας 10 ετών, ενώ εκτιμάται ότι το 20% των διαβητικών ασθενών πάσχουν από ΔΝ κατά τη στιγμή της διάγνωσης του ΣΔ τους. Παρά τον υψηλό επιπολασμό της ΔΝ στον διαβητικό πληθυσμό, συχνά η διάγνωση της ΔΝ παραλείπεται, καθώς σχεδόν το 50% των ασθενών που πάσχουν από ΔΝ είναι ασυμπτωματικοί.

Οι ΔΝ μπορούν να διακριθούν σε διάφορους υπότυπους, συμπεριλαμβανομένων της πιο κοινής μορφής της περιφερικής συμμετρικής πολυνευροπάθειας, των αυτόνομων νευροπαθειών, των άτυπων νευροπαθειών, και των μη διαβητικών νευροπαθειών που είναι κοινές στο διαβήτη. Παραδοσιακά, οι ΔΝ χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες:

  • τις συμμετρικές πολυνευροπάθειες με κινητικές, αισθητηριακές, και αυτόνομες εκδηλώσεις
  • τις εστιακές και πολυεστιακές νευροπάθειες, και
  • τις μικτές νευροπάθειες.

Εκτός από τον υπερβολικό πόνο και τη μειωμένη ποιότητα ζωής που σχετίζονται με τη ΔΝ, τα άτομα με ΣΔ έχουν 15-25% πιθανότητα κατά τη διάρκεια της ζωής τους για να αναπτύξουν έλκη στα πόδια και 15-πλάσιο κίνδυνο ακρωτηριασμού των κάτω άκρων σε σύγκριση με άτομα χωρίς ΣΔ. Παρά τον μεγάλο επιπολασμό της ΔΝ, είναι μία από τις λιγότερο μελετημένες επιπλοκές του ΣΔ, καθώς είναι δύσκολο να μετρηθεί άμεσα και με ακρίβεια, και η θεραπεία της βασίζεται αποκλειστικά στην πρόληψη μέσω του γλυκαιμικού ελέγχου και διαχείριση του πόνου και των συμπτωμάτων της.

Σεξουαλική δυσλειτουργία
Η σεξουαλική δυσλειτουργία είναι μία επιπλοκή του ΣΔ που συχνά παραλείπεται, παρά τη σημαντική επίδραση της στην ποιότητα ζωής των ασθενών με ΣΔ. Στους άνδρες, η σεξουαλική δυσλειτουργία εμφανίζεται με τη στυτική δυσλειτουργία, η οποία είναι ένα μείγμα αγγειοπαθητικών, νευροπαθητικών και ορμονικών αλλαγών αποδιδόμενων στον ΣΔ και ορίζεται ως την επίμονη ή επαναλαμβανόμενη αδυναμία επίτευξης και/ή διατήρησης της στύσης που είναι απαραίτητη για μια επιτυχημένη σεξουαλική επαφή. Η στυτική δυσλειτουργία συναντάται 3 φορές συχνότερα στους διαβητικούς ασθενείς, ενώ έχει υπολογισθεί ότι εντός των 10 ετών από τη διάγνωση του ΣΔ επηρεάζεται τουλάχιστον το 50% των ασθενών. Σε μία πολυκεντρική προοπτική μελέτη παρατήρησης, το 33,3% των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών έπασχε από στυτική δυσλειτουργία, υπογραμμίζοντας το γεγονός ότι η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να είναι παρούσα στα πρώιμα στάδια του ΣΔ.

Στις γυναίκες με ΣΔ, η σεξουαλική δυσλειτουργία ορίζεται ως η επίμονη ή επαναλαμβανόμενη μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας ή σεξουαλικής διέγερσης, η δυσπαρευνία και η δυσκολία ή αδυναμία επίτευξης οργασμού. Η γυναικεία σεξουαλική δυσλειτουργία είναι πιο συχνή σε γυναίκες με ΣΔ παρά σε γυναίκες χωρίς ΣΔ, με  μία μετα-ανάλυση να υπολογίζει την αναλογία πιθανοτήτων εμφάνισης σεξουαλικής δυσλειτουργίας σε γυναίκες με ΣΔ τύπου 1 και 2 έναντι γυναικών δίχως ΣΔ σε 2,27 και 2,49, αντίστοιχα.

Συννοσηρότητες του ΣΔ10
Επιπρόσθετα των προαναφερόμενων επιπλοκών που σχετίζονται με τον ΣΔ, στους διαβητικούς ασθενείς εμφανίζονται κι άλλες παθήσεις με μεγαλύτερη συχνότητα από τα αντίστοιχης ηλικίας άτομα χωρίς ΣΔ. Οι συννοσηρότητες είναι πολύ κοινές στους διαβητικούς ασθενείς: σχεδόν το 98% των Αμερικανών ασθενών με ΣΔ τύπου 2 έχουν τουλάχιστον μία συννοσηρότητα και σχεδόν το 89% αυτών έχουν 2 συννοσηρότητες, με την επιβάρυνση των συννοσηροτήτων να αυξάνεται με την ηλικία και να είναι πιο επικρατούσα στο αντρικό φύλο.

Οι συννοσηρότητες των διαβητικών ασθενών χρειάζεται να λαμβάνονται υπόψιν από τους θεράποντες γιατρούς και τους ίδιους τους ασθενείς, καθώς μπορεί να περιπλέξουν τη διαχείριση του ΣΔ. Στον ακόλουθο πίνακα περιλαμβάνονται οι 15 πιο κοινές συννοσηρότητες που παρατηρηθηκαν σε 231.492 ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, καθώς και οι αναλογίες πιθανοτήτων τους μετά από σύγκριση με ένα τυχαίο δείγμα 1.219.047 ασθενών χωρίς ΣΔ, σύμφωνα με μία μεγάλη εθνική μελέτη ανασκόπησης ιατρικών μητρώων στις ΗΠΑ11:

Επιπρόσθετα, στους ασθενείς με ΣΔ παρατηρούνται και άλλες συννοσηρότητες, όπως:

  • αυτοάνοσες ασθένειες, με πιο συχνές τις παθήσεις του θυρεοειδούς, την κοιλιοκάκη και την κακοήθη αναιμία (ανεπάρκεια βιταμίνης Β12)
  • καρκίνος, με πιο συχνούς τον καρκίνο του ήπατος, του παγκρέατος, του ενδομητρίου, του κόλου/ορθού, του στήθους και της ουροδόχου κύστεως
  • γνωστική εξασθένηση/άνοια
  • μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος
  • λοίμωξη από ηπατίτιδα C
  • παγκρεατίτιδα
  • κατάγματα, του ισχίου και άλλων οστών εκτός της σπονδυλικής στήλης
  • αισθητηριακές βλάβες, κυρίως απώλεια ακοής και υπάρχουν αναφορές ασθενών για απώλεια όσφρησης
  • μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης στους άνδρες
  • αποφρακτική υπνική άπνοια
  • περιοδοντική νόσος.

ΣΔ και COVID-19
Η συμβολή του ΣΔ, ως παράγοντα κινδύνου, στην παθοφυσιολογία της ασθένειας COVID-19 υποστηρίζεται πλήρως από τη βιβλιογραφία, με πλήθος ερευνών να έχουν δείξει ότι τα άτομα με ΣΔ διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας ή εντατικής θεραπείας καθώς και επιπλοκών υγείας που σχετίζονται με την COVID-19 σε συγκριση με άτομα χωρίς ΣΔ. Μεταξύ των χρόνιων επιπλοκών και συννοσηροτήτων του διαβήτη, τα στοιχεία δείχνουν ότι οι χρόνιες αλλαγές που προκαλεί ο ΣΔ στο ενδοθήλιο προδιαθέτουν για σοβαρή νόσηση από SARS-CoV-2.12

Ταυτόχρονα, η σχέση μεταξύ του ΣΔ και της COVID-19 φαίνεται ότι είναι αμφίδρομη, καθώς τα μέχρι σήμερα κλινικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι η μόλυνση με SARS-CoV-2 και η συνεπακόλουθη «καταιγίδα» των φλεγμονωδών κυτοκινών μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολική δυσρύθμιση και διαταραγμένη ομοιόσταση της γλυκόζης. Επιπρόσθετα, τα αναδυόμενα δεδομένα που υποδηλώνουν την εμφάνιση ΣΔ σε ασθενείς που είχαν μολυνθεί προηγουμένως με SARS-CoV-2 ενισχύουν την υπόθεση της άμεσης επίδρασης του SARS-CoV-2 στον μεταβολισμό της γλυκόζης, επάγοντας την αντίσταση στην ινσουλίνη και τη δυσλειτουργία των β-κυττάρων.

Μία νέα μελέτη 13  κατέδειξε ότι η νόσηση με COVID-19 φαίνεται να αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για εμφάνιση ΣΔ έως κατά περίπου 40% (HR 1,40, 95% CI 1,36-1,44) στους 12 μήνες κατόπιν της μολύνσεως από τον ιό, καθώς και τον κίνδυνο για ανάγκη χρήσης αντιγλυκαιμικής αγωγής κατά 85% συνολικά (HR 1,85, 95% CI 1,78-1,92). Επιπρόσθετα παρατηρήθηκε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης ΣΔ διαβαθμίζεται ανάλογα με τη βαρύτητα της COVID-19 (μη νοσηλεία, νοσηλεία, εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας), με τους ερευνητές να παρατηρούν σχετική επιβάρυνση ακόμα και σε στους ασθενείς με ήπια νόσηση από COVID-19.

Κάποια αντιδιαβητικά φάρμακα παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον ως υποψήφιοι παράγοντες στη θεραπεία της COVID-19. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται οι αναστολείς της DDP-4, εξαιτίας του προφίλ ασφαλείας τους σε νοσηλευόμενους ασθενείς και της γνώσης ότι η DPP-4 αποτελεί έναν εναλλακτικό υποδοχέα εισόδου του SARS-CoV-2 στα κύτταρα, και οι αναστολείς του SGLT2 και του GLP-1, εξαιτίας της πιθανής αντιφλεγμονώδους συνεισφοράς τους.

Δεδομένου ότι η εμφάνιση της COVID-19 είναι αρκετά πρόσφατη, χρειάζονται περαιτέρω μακροπρόθεσμες μελέτες παρακολούθησης για να αποσαφηνιστεί η διαβητογόνος επίδραση του SARS-CoV-2. Ωστόσο κρίνεται ως ιδιαίτερα σημαντική η αυξημένη επαγρύπνηση των γιατρών και των ασθενών για την πιθανότητα εμφάνισης και διάγνωσης νέων περιπτώσεων ΣΔ μετά από νόσηση με COVID-19.


Αντιμετώπιση των επιπλοκών του ΣΔ9
Οι τρέχουσες προσεγγίσεις για τη θεραπεία των επιπλοκών του ΣΔ δεν αντιστρέφουν τη διαδικασία των βλαβών αλλά βασίζονται αποκλειστικά σε ατελείς προσπάθειες πρόληψης ή διαχείρισης της εγκατεστημένης παθολογίας. Εκτός από τις μελέτες-ορόσημο που έχουν δείξει σαφή μείωση τόσο στην εμφάνιση όσο και στην εξέλιξη των αγγειακών επιπλοκών του ΣΔ μέσω των εντατικών θεραπειών που μειώνουν τα επίπεδα της γλυκόζης, οι ασθενείς με ΣΔ μπορούν να μειώσουν περαιτέρω τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών μέσω του ελέγχου και της μείωσης της αρτηριακής τους πίεσης, λαμβάνοντας αντιυπερτασικά φάρμακα που αναστέλλουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ).

Πιο πρόσφατα, συγκεκριμένες ομάδες φαρμάκων που μειώνουν το σάκχαρο του αίματος (αναστολείς SGLT2 και αναστολείς GLP-1) έχουν δείξει αξιοσημείωτες μειώσεις στις δυσμενείς εκβάσεις νεφρικής νόσου τελικού σταδίου και καρδιαγγειακών νοσημάτων σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, δια μέσω μηχανισμών τόσο εξαρτώμενων από τη γλυκόζη όσο και ανεξάρτητων από αυτή.

Πέρα από τη φαρμακευτική αγωγή και τις υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις, οι θεραπείες των επιπλοκών του ΣΔ περιλαμβάνουν την αιμοκάθαρση ή τη μεταμόσχευση νεφρού για τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου, την επέμβαση φωτοπηξίας με laser για την προχωρημένη αμφιβληστροειδοπάθεια και τον ακρωτηριασμό άκρων.


  1. Πηγές, βιβλιογραφικές αναφορές:
  2. https://www.diabetes.org/about-us/statistics/about-diabetes
  3. https://www.mepinterestgroupdiabetes.eu/wp-content/uploads/2021/11/IDF-Atlas-Factsheet-2021_EUR.pdf
  4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33359752/
  5. https://www.cdc.gov/diabetes/basics/risk-factors.html
  6. https://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/diseases/diabetes.html
  7. https://www.ede.gr/%CE%BA%CE%B1%CF%84%CE%B5%CF%85%CE%B8%CF%85%CE%BD%CF%84%CE%AE%CF%81%CE%B9%CE%B5%CF%82-CE%BF%CE%B4%CE%B7%CE%B3%CE%AF%CE%B5%CF%82-%CE%B5%CE%B4%CE%B5/
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5726255/ https://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/smoking_cessation_may_actually_increase_risk_of_developing_type_2_diabetes
  9. https://www.nature.com/articles/s41581-020-0278-5
  10. https://www.nature.com/articles/s41581-020-0278-5
  11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26986190/
  12. https://professional.diabetes.org/abstract/recent-top-15-comorbid-conditions-among-patients-type-2-diabetes-mellitusmdasha-large
  13. Kazakou et al 2022
  14. https://www.thelancet.com/jour­nals/landia/article/PIIS2213-8587(22)00044-4/fulltext

Διαβήτης σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες

Αντώνιος Λέπουρας

Σε άτομα ηλικίας 19 ετών και κάτω, τα ποσοστά διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 αυξήθηκαν κατά 45,1% και 95,3%, αντίστοιχα, διαπίστωσε ο Jean M. Lawrence, διδάκτωρ επιστημών και συνεργάτης του Εθνικού Ινστιτούτου Διαβήτη, σε μια νέα μελέτη, που δημοσιεύτηκε στις 25 Αυγούστου 2021. Η μελέτη περιλαμβάνει δεδομένα από άτομα σε έξι περιοχές στις Ηνωμένες Πολιτείες: Κολοράντο, Καλιφόρνια, Οχάιο, Νότια Καρολίνα, πολιτεία Ουάσιγκτον και Αριζόνα/Νέο Μεξικό (Ινδικές Υπηρεσίες Υγείας). Στην έκθεση, αξιολογήθηκαν στοιχεία από τρία διαφορετικά έτη: 2001, 2009 και 2017. Για κάθε έτος, συμπεριλήφθηκαν περίπου 3,5 εκατομμύρια νέοι. Τα ευρήματα αναφέρθηκαν ως προς τον τύπο του διαβήτη, τη φυλή/εθνικότητα, την ηλικία κατά τη διάγνωση και το φύλο.

Τα ποσοστά διαβήτη τύπου 1 ανά 1.000 νέους αυξήθηκαν από 1,48 το 2001, σε 1,93 το 2009 και τελικά 2,15 το 2017. Κατά την περίοδο των 16 ετών, αυτό αντιπροσωπεύει αύξηση 45,1%. Ο επιπολασμός αυξήθηκε περισσότερο στους μη Ισπανόφωνους λευκούς (0,93 ανά 1.000) και στους μη Ισπανόφωνους μαύρους (0,89 ανά 1.000) νέους.

Ενώ ο διαβήτης τύπου 2 ήταν συγκριτικά λιγότερο συχνός, τα ποσοστά αυξήθηκαν σε μεγαλύτερο βαθμό κατά 95,3%. Οι αυξήσεις ήταν και πάλι μεγαλύτερες μεταξύ των μαύρων και ισπανόφωνων νέων.

Τα ποσοστά διαβήτη αυξάνονται στους νέους
Ο διαβήτης τύπου 1 είναι πολύ πιο συχνός στους νέους από τον διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, τα ποσοστά και των δύο τύπων στους νέους αυξάνονται.

Ο διαβήτης τύπου 2 είναι ιδιαίτερα ανησυχητικός στους νέους. Οι νέοι ασθενείς επίσης εμφανίζουν επιπλοκές πολύ νωρίτερα από ό,τι θα περίμενε κανείς. Η έγκαιρη διάγνωση και η θεραπεία κυρίως με απώλεια βάρους, σε παιδιά και εφήβους μπορεί να αναστρέψει τον διαβήτη, να βελτιώσει την υγεία και την ευεξία τους καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους.

Η Εθνική Έκθεση Στατιστικών Διαβήτη των ΗΠΑ για το 2020  αναφέρει ότι περίπου 210.000 παιδιά και έφηβοι κάτω των 20 ετών στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν διαγνωσθεί με διαβήτη..

Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (NIH) στις ΗΠΑ, αναφέρει ότι, κάθε χρόνο, τα ποσοστά διαβήτη τύπου 1 αυξάνονται κατά 1,8%, και τα ποσοστά διαβήτη τύπου 2 αυξάνονται κατά 4,8%.

Οι νέοι που αναπτύσσουν διαβήτη διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών για την υγεία τους καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους.

Ποιοι τύποι διαβήτη επηρεάζουν τους νέους;
Ο διαβήτης τύπου 1 και ο διαβήτης τύπου 2 είναι διαφορετικές καταστάσεις. Αν και ο τύπος 1 είναι πιο κοινός στους νέους, και οι δύο τύποι μπορεί να επηρεάσουν παιδιά και εφήβους και νέους ενήλικες.

Διαβήτης τύπου 1
Ο διαβήτης τύπου 1, που προηγουμένως ονομαζόταν νεανικός διαβήτης, εμφανίζεται όταν το πάγκρεας αδυνατεί να παράγει ινσουλίνη.

Χωρίς ινσουλίνη, το σάκχαρο στο αίμα οδηγείται σε υψηλά επίπεδα καθώς δεν μπορεί  να χρησιμοποιηθεί από τα κύτταρα. Αυτό με την σειρά του οδηγεί σε πολυουρία, σακχαρουρία, αφυδάτωση και υποθρεψία, με την διάγνωση να γίνεται συχνά σε τμήμα επειγόντων και τον ασθενή σε σύγχυση ή και κωματώδη κατάσταση.

Οι άνθρωποι μπορούν να αναπτύξουν διαβήτη τύπου 1 σε οποιαδήποτε ηλικία, από την πρώιμη παιδική ηλικία έως την ενήλικη ζωή, αλλά η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα 13 έτη. Εκτιμάται ότι το 85%  όλων των διαγνώσεων τύπου 1 λαμβάνουν χώρα σε άτομα ηλικίας κάτω των 25 ετών.

Η θεραπεία περιλαμβάνει ισόβια χρήση ινσουλίνης και παρακολούθηση του σακχάρου στο αίμα, καθώς και διαχείριση δίαιτας και άσκησης, προκειμένου να διατηρηθούν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα εντός του εύρους στόχου.

Διαβήτης τύπου 2
Η πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 αυξάνεται καθώς οι άνθρωποι μεγαλώνουν, με μέση ηλικία έναρξης τα 45 έτη, αλλά μπορεί να τον αναπτύξουν και παιδιά ή έφηβοι.

Ο διαβήτης τύπου 2 είναι λιγότερο συχνός στα παιδιά και τους εφήβους, αλλά μπορεί να εμφανιστεί όταν η ινσουλίνη που παράγουν δεν λειτουργεί σωστά. Αντίσταση στην ινσουλίνη, ονομάζεται αυτή η παθοφυσιολογική διαταραχή, που έχει συσχέτιση με κληρονομικότητα,  αλλά και αιτιολογική σύνδεση με την παχυσαρκία.

Πάνω από το 75% των παιδιών με διαβήτη τύπου 2 έχουν έναν στενό συγγενή που έχει διαβήτη. Η ύπαρξη ενός γονέα ή ενός αδερφού με διαβήτη τύπου 2 συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο, που  τουλάχιστον διπλασιάζεται αν παχύνουν.

Τα ποσοστά του διαβήτη τύπου 2 αυξάνονται μαζί με την αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων ΗΠΑ (CDC) αναφέρουν ότι η παχυσαρκία επηρέασε περίπου το 18,5% των παιδιών και  εφήβων ηλικίας 2-19 ετών στις ΗΠΑ το 2015-2016.

Μερικές φορές, το άτομο θα χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο, οι άνθρωποι μπορούν συχνά να διαχειριστούν τον διαβήτη τύπου 2 με αλλαγή της διατροφής, περισσότερη άσκηση, απώλεια κιλών και διατήρηση ενός φυσιολογικού βάρους.

Συµπτώµατα και επιπλοκές
Τα συμπτώματα του διαβήτη είναι παρόμοια σε παιδιά, εφήβους και ενήλικες. Ορισμένα συμπτώματα είναι κοινά και στους δύο τύπους διαβήτη, αλλά υπάρχουν κάποιες διαφορές που βοηθούν στη διάκρισή τους.

Τα συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1 στα παιδιά τείνουν να αναπτύσσονται γρήγορα μέσα σε λίγες εβδομάδες. Τα συμπτώματα του διαβήτη τύπου 2 αναπτύσσονται πιο αργά. Μπορεί να χρειαστούν χρόνια για να γίνουν αισθητά.

Διαβήτης τύπου 1
Τα κύρια συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1 σε παιδιά και εφήβους περιλαμβάνουν: • αυξημένη δίψα και ούρηση • Πείνα   • απώλεια βάρους •κόπωση • ευερεθιστότητα • χαρακτηριστική μυρωδιά στην αναπνοή •θολή όραση, υπνηλία, σύγχυση.

Η απώλεια βάρους είναι ένα κοινό σύμπτωμα πριν από τη διάγνωση. Οι Μυκητιασικές μολύνσεις  μπορεί επίσης να είναι σύμπτωμα του διαβήτη.

Μερικοί άνθρωποι θα εμφανίσουν διαβητική κετοξέωση (DKA) κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Αυτό συμβαίνει όταν το σώμα αρχίζει να καίει λίπος για ενέργεια λόγω έλλειψης ινσουλίνης. Αυτό οδηγεί στην παραγωγή χημικών ουσιών που ονομάζονται κετόνες, οι οποίες μπορεί να είναι τοξικές σε υψηλά επίπεδα. Αυτή είναι μια σοβαρή κατάσταση που απαιτεί θεραπεία.

Προειδοποιητικά σηµάδια στον τύπο 1
Σύμφωνα με μια έρευνα του 2012 από το Diabetes U.K., μόνο το 9% των γονέων ήταν σε θέση να αναγνωρίσουν τα τέσσερα κύρια συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1 στα παιδιά τους. Μέχρι το 2013, το ποσοστό αυτό είχε αυξηθεί στο 14%.

Μερικά παιδιά δεν λαμβάνουν διάγνωση έως ότου τα συμπτώματά τους είναι ήδη σοβαρά. Η λήψη μιας τόσο καθυστερημένης διάγνωσης θα μπορούσε να αποβεί μοιραία.

Οι άνθρωποι χρειάζεται να είναι σε θέση να αναγνωρίσουν πιθανή νόσο πριν αναπτυχθεί DKA, αναγνωρίζοντας τα τέσσερα κύρια συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1.

  • Τουαλέτα: Το παιδί μπορεί να χρησιμοποιεί συχνά την τουαλέτα, τα βρέφη μπορεί να έχουν πιο βαριές πάνες ή να υπάρχει ενούρηση στο κρεβάτι αφού είναι στεγνό για κάποιο χρονικό διάστημα.
  • Διψά: Το παιδί μπορεί να πίνει περισσότερα υγρά από ό,τι συνήθως αλλά να αισθάνεται ανίκανο να ξεδιψάσει.
  • Κούραση: Το παιδί μπορεί να νιώθει πιο κουρασμένο από το συνηθισμένο.
  • Αδυνατισμένο: Το παιδί μπορεί να χάνει βάρος.

Διαβήτης τύπου 2
Τα κύρια συμπτώματα του διαβήτη τύπου 2  θα εμφανιστούν πολύ αργότερα, έως και 8 χρόνια μετά την έναρξη του διαβήτη και περιλαμβάνουν: • ούρηση πιο συχνά, ιδιαίτερα τη νύχτα • αυξημένη δίψα • κούραση • ανεξήγητη απώλεια βάρους • κνησμός γύρω από τα γεννητικά όργανα, πιθανώς με μυκητιασική μόλυνση • αργή επούλωση κοψιμάτων ή πληγών • θολή όραση ως αποτέλεσμα ξηρότητας των ματιών.

Ένα άλλο σύμπτωμα της αντίστασης στην ινσουλίνη είναι η ανάπτυξη σκούρων, βελούδινων κηλίδων δέρματος, ιδίως στα άκρα, που ονομάζεται acanthosis nigricans.

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι μια άλλη πάθηση που συχνά σχετίζεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη, αν και δεν είναι σημάδι αυτής, από μόνη της.

Χωρίς θεραπεία, ο διαβήτης τύπου 2 φαίνεται να εξελίσσεται ταχύτερα στους νέους από ότι στους ενήλικες.

Οι νεότεροι άνθρωποι φαίνεται επίσης να έχουν υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών, όπως νεφρική και οφθαλμική νόσο, νωρίτερα στη ζωή τους.

Υπάρχει επίσης μεγαλύτερος κίνδυνος για υψηλή αρτηριακή πίεση και υψηλά επίπεδα χοληστερόλης, τα οποία αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο ενός ατόμου.

Ο διαβήτης τύπου 2 στα παιδιά εμφανίζεται πάντα με παχυσαρκία, η οποία  συμβάλλει δραματικά σε αυτούς τους υψηλότερους κινδύνους.

Εξαιτίας όλων αυτών, η έγκαιρη ανίχνευση του διαβήτη τύπου 2 και η προσοχή στη διαχείριση του υπερβολικού βάρους και της παχυσαρκίας σε νεότερους ανθρώπους είναι ζωτικής σημασίας.

Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει την ενθάρρυνση των παιδιών να ακολουθούν μια ισορροπημένη υγιεινή διατροφή χαμηλών θερμίδων και να ασκούνται.

Συνιστάται να ελέγχονται οι έφηβοι για διαβήτη εάν:

  • έχουν συμπτώματα
    έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 2
    έχουν παχυσαρκία
    είναι μαύρης ή ασιατικής οικο­γένειας
    δείχνουν στοιχεία αντίστασης στην ινσουλίνη, όπως acanthosis nigricans

Τα αποτελέσματα για παιδιά με διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 βελτιώνονται σημαντικά με την έγκαιρη διάγνωση.

Επίλογος: Η Πρόληψη σώζει
Επί του παρόντος δεν είναι δυνατή η πρόληψη του διαβήτη τύπου 1, αλλά ο διαβήτης τύπου 2 μπορεί να προληφθεί σε μεγάλο βαθμό.

Τα παρακάτω βήματα μπορούν να βοηθήσουν στην πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 στην εφηβική ηλικία:

  • Διατηρήστε φυσιολογικό βάρος: Το υπερβολικό βάρος αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2, καθώς αυξάνει τον βαθμό αντίστασης στην ινσουλίνη.
  • Παραμείνετε δραστήριοι: Η διατήρηση της φυσικής δραστηριότητας μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και βοηθά στη διαχείριση της αρτηριακής πίεσης. Προτιμήστε κάποιο σπορ. Οι ομαδικές αθλοπαιδιές παρέχουν χαρά και κίνητρα να διατηρηθεί η άσκηση επι μακρόν…
  • Περιορίστε τους κακούς υδατάνθρακες κυρίως υψηλής περιεκτικότητας σε θερμίδες, αμυλούχα ή με λίπη τρόφιμα και ποτά με ζάχαρη ή αλκοόλ. Προτιμήστε πρωτεΐνες χαμηλές σε λίπος, άφθονα πράσινα λαχανικά και έλεγχο στην ημερήσια κατανάλωση θερμίδων.

Από τη Σύνταξη: Ο ευρωπαϊκός χώρος δεδομένων υγείας και η συμμετοχή της κοινωνίας των πολιτών

Η δημιουργία ενός ευρωπαϊκού χώρου δεδομένων υγείας, με σκοπό την προώθηση της ανταλλαγής των δεδομένων υγείας και τη στήριξη της έρευνας, με ταυτόχρονη εξασφάλιση ότι οι πολίτες θα έχουν τον έλεγχο των προσωπικών τους δεδομένων, συζητήθηκε τον μήνα που μας πέρασε στην ολομέλεια του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου στο Στρασβούργο. Ο κοινός ευρωπαϊκός χώρος δεδομένων για την υγεία θα προωθήσει την καλύτερη ανταλλαγή και πρόσβαση σε διάφορους τύπους δεδομένων υγείας (ηλεκτρονικά μητρώα υγείας, δεδομένα γονιδιωματικής, δεδομένα από μητρώα ασθενών κ.λπ.), όχι μόνο για λόγους υποστήριξης της παροχής υγειονομικής περίθαλψης (τη λεγόμενη «κύρια χρήση δεδομένων»), αλλά και για σκοπούς έρευνας και χάραξης πολιτικής στον τομέα της υγείας («δευτερεύουσα χρήση δεδομένων»).

Σύμφωνα με τις διαβεβαιώσεις της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, ολόκληρο το σύστημα δεδομένων θα στηρίζεται σε διαφανή θεμέλια που προστατεύουν πλήρως τα δεδομένα των πολιτών και ενισχύουν τη φορητότητα των δεδομένων υγείας τους, όπως ορίζει το άρθρο 20 του γενικού κανονισμού για την προστασία δεδομένων (ΓΚΠΔ).

Το όλο σχέδιο είναι πολύ φιλόδοξο και χρειάζεται μεγάλη προσπάθεια για να επιτύχει. Για τον λόγο αυτό, η συμμετοχή των εκπροσώπων ασθενών κρίνεται επιβεβλημένη, γιατί μπορεί να διασφαλίσει προσβασιμότητα, διαφάνεια και σαφείς όρους όσον αφορά την επαναχρησιμοποίηση των δεδομένων υγείας. Σε όλο το παραπάνω οικοδόμημα, η συμμετοχή της κοινωνίας των πολιτών και των εκπροσώπων ασθενών κρίνεται επιβεβλημένη, γιατί μπορεί να διασφαλίσει προσβασιμότητα, διαφάνεια και σαφείς όρους όσον αφορά την επαναχρησιμοποίηση των δεδομένων υγείας. Σε όλο το παραπάνω οικοδόμημα, η συμμετοχή των εκπροσώπων ασθενών κρίνεται επιβεβλημένη, γιατί μπορεί να διασφαλίσει προσβασιμότητα, διαφάνεια και σαφείς όρους όσον αφορά την επαναχρησιμοποίηση των δεδομένων υγείας.

Ωνάσειο Εθνικό Μεταμοσχευτικό Κέντρο: Ένα δώρο ζωής

Με τη λειτουργία του σημαντικού αυτού κέντρου δημιουργείται ένα πανελλαδικό δίκτυο υπό τον συντονισμό του ΕΟΜ, το οποίο θα οδηγήσει στην αύξηση και αποτελεσματικότερη αξιοποίηση των μοσχευμάτων, διαμορφώνοντας τις βάσεις για την αντιμετώπιση των μελλοντικών αναγκών μεταμόσχευσης. Με τη θεμελίωση του ΩΕΜΕΚ, ωστόσο, δημιουργούνται οι συνθήκες για ολοκληρωμένη μεταμοσχευτική φροντίδα, με έμφαση στην ανθρωποκεντρική προσέγγιση του ασθενούς.

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Ωνάσειο Παίδων: ανακούφιση για το παιδί και την οικογένεια
Με στόχο να προσφερθούν εξειδικευμένες υπηρεσίες υψηλού επιπέδου σε παιδιά, αλλά και ουσιαστική ανακούφιση στις οικογένειές τους, δημιουργείται στο ΩΕΜΕΚ το Ωνάσειο Παίδων, η πρώτη αυτόνομη μονάδα μεταμόσχευσης στην Ελλάδα αποκλειστικά για παιδιά, η οποία θα προσφέρει υπηρεσίες υψηλού επιπέδου και στην Παιδοκαρδιοχειρουργική.

Δραστική μείωση της μετάβασης στο εξωτερικό
Οι νέες υποδομές και υπηρεσίες του ΩΕΜΕΚ, σε συνδυασμό με την ενίσχυση της κουλτούρας της δωρεάς οργάνων, την ανάπτυξη της ιατρικής τεχνογνωσίας στη μεταμοσχευτική χειρουργική και το πιστοποιημένο ιατρικό προσωπικό, στοχεύουν να περιορίσουν τα υψηλά ποσοστά μετάβασης στο εξωτερικό, ακριβώς ώστε να εκλείψει το φαινόμενο αυτό μελλοντικά. Η δημιουργία του ΩΕΜΕΚ αποτελεί το μέσο για την ανάπτυξη του τομέα των μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα. Αυτό θα ωφελήσει πρωτίστως τους ασθενείς, καθώς θα πραγματοποιούνται στην Ελλάδα μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων που, χωρίς το ΩΕΜΕΚ, θα ήταν αδύνατον να πραγματοποιηθούν.

Ένα νοσοκομείο για όλους
Το Ωνάσειο Εθνικό Μεταμοσχευτικό Κέντρο θα λειτουργεί ως Νομικό Πρόσωπο Ιδιωτικού Δικαίου (ΝΠΙΔ), φορέας γενικής κυβέρνησης, με διοικητική και οικονομική αυτοτέλεια, υπό την εποπτεία του Υπουργού Υγείας. Θα παρέχει δημόσια πρόσβαση σε υπηρεσίες, σύμφωνα με τα πρότυπα των καλύτερων νοσοκομείων της Ευρώπης. Το ΩΕΜΕΚ, με την ολοκλήρωση της κατασκευής του, δωρίζεται από το Ίδρυμα Ωνάση στην ελληνική κοινωνία. Ο υπό μεταμόσχευση ασθενής, ακόμη κι αν είναι ανασφάλιστος, δεν θα χρειαστεί να επιβαρυνθεί οικονομικά σε κανένα στάδιο της μεταμόσχευσης.

Μείωση του κόστους για την Υγεία
Το ΩΕΜΕΚ, λειτουργώντας στα πρότυπα των κέντρων αριστείας της Ευρώπης και των ΗΠΑ στον τομέα των μεταμοσχεύσεων, αναμένεται να αντιμετωπίσει ουσιαστικά το κοινωνικό κόστος της ταλαιπωρίας του ασθενούς και της οικογένειάς του και να περιορίσει το οικονομικό κόστος για το σύστημα υγείας. Με τη μείωση της ανάγκης μετάβασης στο εξωτερικό για μεταμόσχευση, ο ΕΟΠΥΥ θα εξοικονομήσει σημαντικούς πόρους.

Αύξηση της μεταμοσχευτικής δραστηριότητας από την πρώτη πενταετία
Η δημιουργία του Ωνάσειου Εθνικού Μεταμοσχευτικού Κέντρου, με τις σύγχρονες υποδομές, το εξειδικευμένο προσωπικό και την τεχνολογία αιχμής, το οποίο θα συνδράμει στη δημιουργία ενός πανελλαδικού δικτύου μεταμοσχεύσεων, ενδυναμώνοντας παράλληλα το κίνημα της δωρεάς οργάνων, θα συντελέσει, σύμφωνα με τον ΕΟΜ, ώστε από την πρώτη κιόλας πενταετία λειτουργίας του η Ελλάδα να ξεπεράσει το μισό του μέσου όρου των μεταμοσχεύσεων που διενεργούνται στις πληθυσμιακά συγκρίσιμες με εκείνη ευρωπαϊκές χώρες.

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Εθνικό Κέντρο Αριστείας και Ιατρικής Καινοτομίας
Το ΩΕΜΕΚ από κοινού με το ΩΚΚ θα αναπτύξουν ένα διεθνές κέντρο ιατρικής καινοτομίας στους τομείς τόσο των μεταμοσχεύσεων όσο και της Καρδιολογίας και Καρδιοχειρουργικής ενηλίκων και παίδων. Το ΩΕΜΕΚ, αξιοποιώντας την 25ή πείρα του ΩΚΚ, και σε συνεργασία με τον ΕΟΜ, θα συνάπτει διεθνείς συνεργασίες με επίκεντρο τις μεταμοσχεύσεις, για τη μεταλαμπάδευση των ιατρικών γνώσεων και εξελίξεων στην Ελλάδα και την ανταλλαγή επιστημονικών θέσεων και τεχνικών, ενώ παράλληλα θα συνάψει συνεργασίες με ελληνικά και ξένα πανεπιστήμια, καθώς και με το Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών, για την προώθηση της εγχώριας έρευνας στη μεταμοσχευτική.

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Η δικτύωση και η μετεκπαίδευση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού είναι καθοριστικές για τη συνεχή αναβάθμιση των προσφερόμενων υπηρεσιών.

Το ΩΕΜΕΚ θα ανοίξει τον δρόμο για να έρθουν στην Ελλάδα κορυφαίοι ιατροί από το εξωτερικό και να συνεργαστούν με Έλληνες ιατρούς, προάγοντας τον επιστημονικό διάλογο γύρω από τις νέες εξελίξεις στη μεταμοσχευτική χειρουργική και μεταλαμπαδεύοντας τεχνογνωσία που λείπει από τη χώρα στον τομέα αυτό. Παράλληλα, μέσω προγράμματος υποτροφιών από το Ίδρυμα Ωνάση, Έλληνες ιατροί μετεκπαιδεύονται ήδη σε εξειδικευμένες κλινικές ανά την Ευρώπη, για να αποκτήσουν την απαραίτητη ειδίκευση και πιστοποίηση, ώστε να επιστρέψουν έτοιμοι να αναλάβουν οι ίδιοι την πραγματοποίηση μεταμοσχεύσεων.

Νέα πνοή στη δωρεά οργάνων
Απαραίτητη προϋπόθεση για να υπάρξει μια νέα, αποτελεσματικότερη εθνική μεταμοσχευτική στρατηγική, είναι η ανάπτυξη και ενίσχυση της κουλτούρας της δωρεάς οργάνων. Το Ίδρυμα Ωνάση, σε συνεργασία με τον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων και το Υπουργείο Υγείας, θα επενδύσει πόρους σε δράσεις που αφενός θα προαγάγουν αποτελεσματικά την εθνική στρατηγική προσέγγισης των μεταμοσχεύσεων και της δωρεάς οργάνων στην Ελλάδα και αφετέρου θα καλλιεργήσουν τη μεταμοσχευτική παιδεία.

Η Τεχνητή Νοημοσύνη (ΑΙ) στον προληπτικό έλεγχο και στη διάγνωση του καρκίνου μαστού

Ο προληπτικός έλεγχος πραγματοποιείται με ετήσια μαστογραφία από την ηλικία των 40 ετών (που συνοδεύεται από υπερηχογράφημα σε γυναίκες με πυκνή σύσταση μαστών). Σε γυναίκες με βαρύ οικογενειακό ιστορικό ή μεταλλάξεις γονιδίων, ο τακτικός έλεγχος με μαστογραφία αρχίζει μία δεκαετία νωρίτερα και περιλαμβάνει και τακτική διενέργεια μαγνητικής μαστών.

Στις ΗΠΑ πραγματοποιούνται περίπου 40.000.000 μαστογραφίες τον χρόνο. Η μαστογραφία είναι η πιο αποτελεσματική εξέταση στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου μαστού, εντοπίζοντας το 75% περίπου των καρκίνων περίπου έναν χρόνο πριν να δώσουν κλινικά συμπτώματα. Η μαστογραφία εντοπίζει σωστά το 85-87% των καρκίνων μαστού. Παρά τα αυστηρά κριτήρια ελέγχου ποιότητος (QA) και τη χρήση εξοπλισμού υψηλής τεχνολογίας, οι ακτινολόγοι δεν καταφέρνουν πάντα να βρίσκουν έγκαιρα τον καρκίνο μαστού. Ένας αριθμός βλαβών δεν εντοπίζεται ή αξιολογείται λάθος από τους ακτινολόγους, γεγονός που οδηγεί σε καθυστερημένη αντιμετώπιση (με αποτέλεσμα εντονότερες θεραπείες και μειωμένη επιβίωση).

Κούραση, παράβλεψη, φτωχή ποιότητα εικόνας, αβέβαιες ενδείξεις κακοήθειας και φτωχή εμπειρία του ακτινολόγου μπορεί να αποτελούν λόγους αποτυχίας. Η ανάγνωση των μαστογραφιών από δύο ακτινολόγους μειώνει τα σφάλματα, αλλά οδηγεί σε αυξημένο κόστος και διαχειριστικές δυσκολίες.

Η επανάσταση της Τεχνητής Νοημοσύνης (AI) στα υπολογιστικά συστήματα, που στηρίζεται στη βαθιά μάθηση (Deep Learning) και στα συνελικτικά νευρωνικά δίκτυα (CNN), βρίσκει σημαντικές εφαρμογές στο πεδίο της αυτοματοποιημένης ανίχνευσης καρκίνου του μαστού και παρέχει πολλές υποσχέσεις για βελτίωση της διάγνωσης.

Τα συνελικτικά νευρωνικά δίκτυα βαθιάς μάθησης (DL-CNN) πραγματοποιούν την επεξεργασία μιας εικόνας σε πολλαπλά διαδοχικά επίπεδα, συνδυάζοντας τα δεδομένα. Η σύνθεση αυτών των πληροφοριών επιτυγχάνει την αναγνώριση της κακοήθειας. Ο προσδιορισμός των χαρακτηριστικών της εικόνας, που είναι ενδεικτικές της βλάβης, πραγματοποιείται από τον ίδιο τον αλγόριθμο κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής του και όχι από τον άνθρωπο-προγραμματιστή. Ο αλγόριθμος δεν διδάσκεται, αλλά αυτοεκπαιδεύεται. Για την εκπαίδευσή του χρησιμοποιούνται βάσεις δεδομένων από μεγάλα νοσοκομεία, που περιέχουν τουλάχιστον 10.000 φυσιολογικές μαστογραφίες και 10.000 μαστογραφίες με καρκίνους (το 1/3 αποτελούν βλάβες με αποτιτανώσεις). Το σύστημα βελτιώνεται συνεχώς, τροφοδοτούμενο με νέα περιστατικά.

Ο αλγόριθμος υποδεικνύει στον ακτινολόγο τη βλάβη (ή τις βλάβες) και την αξιολογεί παρέχοντας ένα Lesion Score (πιθανότητα κακοήθειας) ανά βλάβη. Επίσης, παρέχει ένα συνολικό Case Score, που συνυπολογίζει το σύνολο των βλαβών της εξέτασης. Το Case Score ταξινομεί τις εξετάσεις από τις πλέον «ύποπτες» έως τις «φυσιολογικές», επιτυγχάνοντας μείωση του μέσου χρόνου ανάγνωσης ανά περιστατικό κατά περίπου 5%. Η ΑΙ βελτιώνει την απόδοση των ακτινολόγων που έχουν μικρότερη εμπειρία στη μαστογραφία, υποβοηθώντας στην αξιολόγηση των αμφίβολων και δύσκολων περιστατικών.

Σε πολυκεντρική μελέτη 2.652 εξετάσεων (με 653 κακοήθειες), που γνωματεύθηκαν παράλληλα από 101 ακτινολόγους και από 4 εμπορικά συστήματα Τεχνητής Νοημοσύνης, παρατηρήθηκε ότι η απόδοση των συστημάτων τεχνητής νοημοσύνης δεν ήταν κατώτερη από αυτήν του μέσου όρου των ακτινολόγων. Τα συστήματα Τ.Ν. (ΑΙ) είχαν καλύτερες επιδόσεις από το 61% των ακτινολόγων. (1)

Σε άλλη μελέτη 18.000 εξετάσεων μαστογραφίας που πραγματοποιήθηκαν το 2018 στο Κέντρο Screening του Μονάχου, η εκ των υστέρων εφαρμογή της Τεχνητής Νοημοσύνης πέτυχε ευαισθησία 91,5% και ειδικότητα 80,2% στη διάγνωση του καρκίνου μαστού, ποσοστά που ήταν συγκρίσιμα με την απόδοση των έμπειρων ακτινολόγων. (4)

Με βάση αυτές τις επιδόσεις, τα υπολογιστικά συστήματα ΑΙ θα μπορούσαν ακόμη και να υποκαταστήσουν πλήρως τους ακτινολόγους στη διάγνωση. Νομικά θέματα όμως και θέματα ασφάλειας των ασθενών δεν επιτρέπουν προς το παρόν αυτόν τον τρόπο χρήσης του ΑΙ. Είναι σημαντική πάντως η υποβοήθηση των γιατρών στη μείωση των σφαλμάτων. Η αξιολόγηση του υπολογιστή λαμβάνεται υπόψη ως δεύτερη γνώμη. Το υπολογιστικό σύστημα θα μπορούσε να υποκαταστήσει τον δεύτερο ακτινολόγο όπου απαιτείται υποχρεωτική ανάγνωση από δύο ακτινολόγους. Με δεδομένη την αυξανόμενη έλλειψη ακτινολόγων μαστού και μάλιστα έμπειρων, η τακτική αυτή θα μπορούσε να υποβοηθήσει και να βελτιώσει τα προγράμματα screening.(2)

Η Ψηφιακή Τομοσύνθεση (DBT) αποτελεί μετεξέλιξη της μαστογραφίας, που χρησιμοποιείται στο screening και στη διάγνωση. Είναι τεχνική απεικόνισης του μαστού μέσω επάλληλων 2D τομών, που ελαχιστοποιεί την απόκρυψη των καρκίνων από συμπροβολή ιστών. Βελτιώνει την απεικόνιση των μαζών και των διαταραχών αρχιτεκτονικής μέσω της αύξησης της ευκρίνειας των ορίων των βλαβών. Βελτιώνει τα ποσοστά ανίχνευσης του καρκίνου και μειώνει τα ποσοστά επανάκλησης (που προκαλούν αγωνία και ταλαιπωρία των γυναικών). Κάθε τυπική DBT εξέταση, όμως, αποτελείται από περίπου 60 τομές του 1 mm. Ο μεγάλος αριθμός τομών οδηγεί σε αυξημένο χρόνο γνωμάτευσης και σε σφάλματα λόγω κόπωσης.

Σε πρόσφατη αμερικανική μελέτη της απόδοσης 24 ακτινολόγων που γνωμάτευσαν 260 τομοσυνθέσεις (DBT) με βοήθεια ή χωρίς τη βοήθεια της Τεχνητής Νοημοσύνης, παρατηρήθηκε ότι με τη χρήση Τ.Ν. τα ποσοστά ανίχνευσης καρκίνου βελτιώθηκαν κατά 8%, οι επανακλήσεις μειώθηκαν κατά 7,2%, ο χρόνος ανάγνωσης των εξετάσεων μειώθηκε μεσοσταθμικά κατά 52,7% και ειδικά για πυκνούς μαστούς κατά 57,4%.(3)

Εφαρμόζοντας ένα από τα πλέον εξελιγμένα συστήματα Τεχνητής Νοημοσύνης σε 11.500 ψηφιακές μαστογραφίες και τομοσυνθέσεις ασθενών στο κέντρο μας, παρατηρήθηκε βελτίωση ανίχνευσης καρκίνου κατά 10%, μείωση επανακλήσεων κατά 9%, μείωση χρόνου ανάγνωσης μαστογραφιών 8%, τομοσυνθέσεων 50%, καθώς και μείωση μεγέθους κατά τη διάγνωση των νεοδιαγνωσθέντων καρκίνων κατά 20%. (5)

Τα εξελιγμένα προγράμματα Τεχνητής Νοημοσύνης παρέχουν ακόμη τη δυνατότητα, αξιολογώντας την εικόνα της μαστογραφίας, να προβλέψουν τον κίνδυνο να πάθει η γυναίκα καρκίνο μαστού εντός της επόμενης διετίας (Risk Evaluation). Αυτή η πληροφορία οδηγεί σε ανάγκη για τακτικότερη εξέταση των μαστών και συμπληρωματική εξέταση και με άλλες μεθόδους (τομοσύνθεση, υπερηχογραφία, μαστογραφία με σκιαγραφικό, μαγνητική μαστογραφία), καταλήγοντας στον εξατομικευμένο προληπτικό έλεγχο (personalized screening).

Συμπερασματικά, η εφαρμογή της Τεχνητής Νοημοσύνης στη μαστογραφία και τομοσύνθεση συμβάλλει:

  • στη βελτίωση στην ανίχνευση του καρκίνου μαστού, με μείωση επανακλήσεων, ταλαιπωρίας και άγχους των γυναικών
  • στην πρώιμη ανακάλυψη καρκίνων, προτού γίνουν αντιληπτοί από τον διαγνώστη ακτινολόγο (έως και δύο χρόνια νωρίτερα)
  • στην έγκαιρη ανίχνευση των επιθετικών καρκίνων
  • στην υποβοήθηση και εκπαίδευση νέων ακτινολόγων με μικρότερη εμπειρία
  • στη βελτίωση απόδοσης έμπειρων ακτινολόγων με μεγάλο φόρτο εργασίας
  • στη βελτίωση της ποιότητας των προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου και
  • στην εξατομίκευση του προληπτικού ελέγχου μέσω αξιολόγησης βραχυχρόνιου κινδύνου.

Η Τεχνητή Νοημοσύνη έχει ευρύ πεδίο εφαρμογών και εξέλιξης στη διαγνωστική του μαστού, αλλά λόγω υψηλού κόστους οι εγκαταστάσεις προς το παρόν περιορίζονται σε εξειδικευμένα διαγνωστικά εργαστήρια και νοσηλευτήρια στην Ελλάδα και διεθνώς.


Βιβλιογραφία
A. Rodriguez-Ruiz, K. Lång, A. Gubern-Merida, et al. Stand-alone artificial intelligence for breast Cancer detection in mammography: comparison with 101 radiologists. J. Natl. Cancer Inst., 111 (9) (2019)
A. Rodriguez-Ruiz, K. Lång, A. Gubern-Merida, et al. Can we reduce the workload of mammographic screening by automatic identification of normal exams with artificial intelligence? A feasibility study. Eur Radiol., 29 (9) (2019)
Ε.Conant, A.Toledano, S.Periaswamy et el. Improving Accuracy and Efficiency with Concurrent Use of Artificial Intelligence for Digital Breast Tomosynthesis Radiology Artificial Intelligence Vol1. No4 (2019)
Graewingholt A, Rossi PG . Retrospective analysis of the effect on interval cancer rate of adding an artificial intelligence algorithm to the reading process for two-dimensional full-field digital mammography . J Med Screen, p 1-3 (2021)
Dimitropoulos N, Ioannidou M. AI-based reading of breast tomosynthesis images: the experience of a dedicated private women’s imaging center in Athens Greece. Digital Imaging Europe, p48-50, (Oct 2019)