Διαβήτης: Συμπτώματα, παράγοντες κινδύνου, επιπλοκές και αντιμετώπιση

Η ανεπάρκεια στη σύνθεση ή στην αποτελεσματική χρησιμοποίηση της ινσουλίνης,  της ορμόνης δηλαδή που ρυθμίζει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, έχει ως αποτέλεσμα την υπεργλυκαιμία, η οποία σταδιακά μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές βλάβες σε αρκετά συστήματα του οργανισμού, ειδικότερα όμως στα αγγεία και τα νεύρα.

Σύμφωνα με στοιχεία της Αμερικανικής Ένωσης Διαβήτη (American Diabetes Association – ADA), 37,3 εκατομμύρια Αμερικανοί, το 11.3% του πληθυσμού των ΗΠΑ, έπασχαν από ΣΔ το 2019. 1 Στην Ευρώπη, σύμφωνα με τη Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη (International Diabetes Federation – IDF), 61 εκατομμύρια άνθρωποι είχαν ΣΔ το 2021, ήτοι 1 στους 11 ενήλικες. Επιπλέον 21,9 εκατομμύρια άνθρωποι στην Ευρώπη υπολογίστηκε ότι έχουν μη διαγνωσμένο ΣΔ το 2021.2

Οι άντρες έχουν μεγαλύτερη προδιάθεση εμφάνισης της πάθησης, εξαιτίας βιολογικών παραγόντων εγγενών του αντρικού φύλου, αλλά κι επειδή χρειάζεται να αποκτήσουν λιγότερο βάρος σε σχέση με τις γυναίκες για να αναπτύξουν την πάθηση. Παράλληλα, ο ΣΔ είναι πιο κοινός στους ηλικιωμένους ανθρώπους ασχέτως φύλου.

Στο πλαίσιο της Εθνικής Μελέτης Νοσηρότητας και Παραγόντων Κινδύνου (μελέτη ΕΜΕΝΟ) που έγινε το 2021 και χρησιμοποίησε ένα τυχαία επιλεγμένο, αντιπροσωπευτικό δείγμα του ενήλικου Ελληνικού πληθυσμού, ο επιπολασμός του ΣΔ στην Ελλάδα υπολογίσθηκε στο 11,9% του πληθυσμού, με το 10,4% να έχει διαγνωσθεί για την πάθηση. Σημαντική αύξηση της συχνότητας της πάθησης βρέθηκε στους ηλικιωμένους, ενώ δεν εντοπίστηκαν διαφορές στη συχνότητα μεταξύ των δύο φύλων. Επιπλέον, ο επιπολασμός του προδιαβήτη, της πρόδρομης διαταραχής που αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ΣΔ, υπολογίστηκε στο 12.4% του πληθυσμού.3

Διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη
Ο ΣΔ μπορεί να διαγνωστεί με βάση τα επίπεδα γλυκόζης πλάσματος και η εκτίμηση αυτών μπορεί να γίνει μέσω καθεμίας από τις ακόλουθες εξετάσεις:

  • μέτρηση γλυκόζης πλάσματος νηστείας:
    •οποιαδήποτε τιμή <100 mg/dL θεωρείται φυσιολογική
    •τιμές μεταξύ 100-125 mg/dL διαγιγνώσκονται ως προδιαβήτης
    •τιμές ≥ 126 mg/dL διαγιγνώσκονται ως ΣΔ.
  • δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (αλλιώς γνωστή ως καμπύλη σακχάρου):
    •οποιαδήποτε τιμή <140 mg/dL θεωρείται φυσιολογική
    •τιμές μεταξύ 140-199 mg/dL διαγιγνώσκονται ως προδιαβήτης
    •τιμές  ≥200 mg/dL διαγιγνώσκονται ως ΣΔ
  • μέτρηση γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c):
    •οποιαδήποτε τιμή <5.7% θεωρείται φυσιολογική
    •τιμές μεταξύ 5.7-6.4% διαγιγνώσκονται ως προδιαβήτης
    •τιμές  ≥6.5% διαγιγνώσκονται ως ΣΔ
  • τυχαία μέτρηση γλυκόζης:
    •οποιαδήποτε τιμή  ≥200 mg/dL διαγιγνώσκεται ως ΣΔ.

Να σημειωθεί ότι οποιαδήποτε εξέταση που αποκαλύπτει παθολογική τιμή γλυκόζης (υπεργλυκαιμία) γπχρειάζεται να επιβεβαιωθεί με δεύτερη εξέταση, ενώ σε περίπτωση που υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση, ως τελικό διαγνωστικό κριτήριο πρέπει να ληφθεί η δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη.

Γράφημα 1. Ο επιπολασμός του ΣΔ σε άτομα ηλικίας 20-79 ετών στην Ευρώπη για το έτος 2021

Ταξινόµηση ΣΔ
Ο ΣΔ μπορεί να ταξινομηθεί στις ακόλουθες γενικές κατηγορίες:

  • ΣΔ τύπου 1. Αυτός ο τύπος διαβήτη οφείλεται στην αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος, η οποία συνήθως οδηγεί σε απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης. Σε αυτή την κατηγορία συμπεριλαμβάνεται και ο λανθάνων αυτοάνοσος ΣΔ της ενηλικίωσης.
  • ΣΔ τύπου 2. Οφείλεται στην προοδευτική απώλεια επαρκούς έκκρισης ινσουλίνης από τα β-κύτταρα, συχνά στο πλαίσιο της αντίστασης στην ινσουλίνη, δηλαδή της μειωμένης ικανότητας των κυττάρων, κυρίως των μυϊκών και αυτών του λιπώδους ιστού, να ανταποκριθούν στη δράση της. Ο ΣΔ τύπου 2 αφορά την πλειονότητα (90-95%) των ασθενών.
  • Συγκεκριμένοι τύποι διαβήτη διαφορετικής αιτιολογίας, πχ. οι μονογονιδιακές μορφές του ΣΔ που οφείλονται σε γενετικές διαταραχές της λειτουργίας των β-κυττάρων (όπως είναι ο νεογνικός ΣΔ και ο ΣΔ ωριμότητας που αρχίζει σε νεαρή ηλικία), διαβήτης προκαλούμενος από ασθένειες του εξωκρινούς παγκρέατος (όπως η κυστική ίνωση και η παγκρεατίτιδα), και ο διαβήτης που προκαλείται φάρμακα ή χημικές ουσίες (όπως με τη χρήση των γλυκοκορτικοειδών, τη θεραπεία για τον HIV, ή μετά από μεταμόσχευση οργάνων).
  • Διαβήτης κύησης. Εμφανίζεται κατά το δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και οφείλεται σε ανεπάρκεια αποτελεσματικής χρησιμοποίησης της ινσουλίνης από τον οργανισμό (αντίσταση στην ινσουλίνη).

Ο ΣΔ τύπου 1 και τύπου 2 είναι ετερογενείς ασθένειες στις οποίες η κλινική εικόνα και η εξέλιξη της νόσου μπορεί να διαφέρουν σημαντικά. Η ταξινόμηση της νόσου είναι σημαντική για τον καθορισμό της θεραπείας, αλλά ορισμένα άτομα δεν μπορούν να ταξινομηθούν σαφώς ως με ΣΔ τύπου 1 ή τύπου 2 κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Τα παραδοσιακά παραδείγματα του ΣΔ τύπου 2 που εμφανίζεται μόνο σε ενήλικες και του ΣΔ τύπου 1 που εμφανίζεται μόνο σε παιδιά δεν είναι πλέον ακριβή, καθώς και οι δυο μορφές ΣΔ εμφανίζονται και στις δύο ηλικιακές ομάδες. Τα χαρακτηριστικά που είναι πιο χρήσιμα στη διάκριση του ΣΔ τύπου 1 κατά την παρουσίαση του ασθενούς περιλαμβάνουν τα εξής: νεαρότερη ηλικία κατά τη διάγνωση (<35 ετών), χαμηλότερος δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) (<25 kg/m2),  ακούσια απώλεια βάρους, κετοξέωση, και γλυκόζη>360 mg/dL.

Παράγοντες κινδύνου εµφάνισης ΣΔ4
Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΣΔ διαφέρουν ανάλογα με τον τύπο του ΣΔ. Για τον ΣΔ τύπου 1, παράγοντες κινδύνου αποτελούν:

  • το οικογενειακό ιστορικό: η ύπαρξη συγγενούς πρώτου βαθμού (γονείς, αδέλφια, παιδιά) με ΣΔ τύπου 1.
  • η νεαρή ηλικία: αν και ο ΣΔ τύπου 1 μπορεί να εμφανιστεί και σε μεγαλύτερη ηλικία, είναι πιο πιθανό να αναπτυχθεί σε παιδιά, έφηβους, ή νεαρούς ενήλικες.
Γράφημα 2. Ο επιπολασμός του ΣΔ ανάλογα με την ηλικία και το φύλο στην Ευρώπη για το έτος 2021

Για τον ΣΔ τύπου 2, παράγοντες κινδύνου αποτελούν:

  • η ύπαρξη προδιαβήτη
  • η παχυσαρκία
  • η ηλικία ≥45 έτη
  • το οικογενειακό ιστορικό ΣΔ τύπου 2 σε συγγενείς πρώτου βαθμού
  • η έλλειψη σωματικής άσκησης (λιγότερο από 3 φορές την εβδομάδα)
  • η εμφάνιση διαβήτη κυήσεως ή η γέννηση νεογνού με βάρος >4 kg
  • η ύπαρξη μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος
  • το κάπνισμα5

Για τον διαβήτη κυήσεως, παράγοντες κινδύνου αποτελούν:

  • η εμφάνιση διαβήτη κυήσεως σε προηγούμενη εγκυμοσύνη
  • η γέννηση νεογνού με βάρος >4 kg
  • η παχυσαρκία
  • η ηλικία >25 ετών
  • το οικογενειακό ιστορικό με ΣΔ τύπου 2
  • η ύπαρξη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών

Συµπτωµατολογία ΣΔ
Τα συμπτώματα του ΣΔ είναι τυπικά και κοινά για όλους τους τύπους του ΣΔ, αν και ορισμένα άτομα με ΣΔ έχουν τόσο ήπια συμπτώματα που μπορεί να περνούν απαρατήρητα. Κοινά συμπτώματα του ΣΔ που θα πρέπει να αποτελέσουν αντικείμενο περαιτέρω διερεύνησης από τον θεράποντα ιατρό είναι τα εξής:

  • πολυουρία
  • πολυδιψία
  • πολυφαγία
  • ξηροστομία ή/και ξηροδερμία
  • υπερβολική κόπωση
  • θολή όραση
  • τραύματα (κοψίματα/μώλωπες) που αργούν να επουλωθούν

Παράλληλα, άτομα με ΣΔ τύπου 1 μπορεί να εμφανίζουν ανεξήγητη απώλεια βάρους, ενώ άτομα με ΣΔ τύπου 2 μπορεί να έχουν μυρμήγκιασμα, πόνο ή μούδιασμα στα άκρα και επαναλαμβανόμενες μολύνσεις.

Πρόληψη ΣΔ
Η υιοθέτηση μέτρων για την πρόληψη της εμφάνισης του ΣΔ έχει νόημα μόνο για τον ΣΔ τύπου 2 ή τον ΣΔ κυήσεως. Για τον ΣΔ τύπου 2, τα μέτρα πρόληψης στοχεύουν στην τροποποίηση των περιβαλλοντικών παραγόντων που ευθύνονται, σε αλληλεπίδραση με τους γενετικούς παράγοντες, για την εμφάνιση του. Κατόπιν του εντοπισμού των ατόμων που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση ΣΔ τύπου 2 μέσω των διαγνωστικών δοκιμασιών, η υιοθέτηση υγιεινοδιαιτητικών μέτρων (δίαιτα, απώλεια βάρους, σωματική άσκηση) μπορεί να ελαττώσει σημαντικά τις πιθανότητες εμφάνισης ή να καθυστερήσει την εμφάνιση του ΣΔ τύπου 2, ειδικά σε αυτούς τους ασθενείς που έχουν διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη. Κατά αντιστοιχία, η υιοθέτηση ενός προγράμματος υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση διαβήτη κυήσεως σε γυναίκες που έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του.

Όσον αφορά τον ΣΔ τύπου 1, οι προσπάθειες πρόληψης της εμφάνισης της νόσου δεν έχουν στεφθεί μέχρι σήμερα με επιτυχία.  Παρόλα αυτά, η αναγνώριση ατόμων που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη της νόσου μέσω ενός συνδυασμού γενετικών, ανοσολογικών και μεταβολικών δεικτών και η ανάπτυξη μεθόδων επιτυχούς παρέμβασης μπορεί να επιτρέψει στο μέλλον την πρόληψη της εμφάνισης του ΣΔ τύπου 1.

Προσυµπτωµατικός έλεγχος για ΣΔ
Η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2021,   6   προτείνει τη διενέργεια προσυμπτωματικού ελέγχου για την εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔ σε άτομα που πληρούν τα παρακάτω κριτήρια:

άτομα υπέρβαρα ή παχύσαρκα (ΔΜΣ ≥25 kg/m2), με έναν τουλάχιστον από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου:

  • οικογενειακό ιστορικό ΣΔ σε συγγενή πρώτου βαθμού
    •ιστορικό υπέρτασης ή καρδιαγγειακής νόσου
    •ιστορικό δυσλιπιδαιμίας
    •σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
    •καταστάσεις που σχετίζονται με αντίσταση στην ινσουλίνη (πχ.
  • μελανίζουσα ακάνθωση)
  • ιστορικό προδιαβήτη
  • ιστορικό διαβήτη κυήσεως
  • ηλικία >45 ετών
  • λοίμωξη από τον HIV

Εφόσον τα αποτελέσματα του προσυμπτωματικού ελέγχου είναι φυσιολογικά, συστήνεται η επανάληψη τους κάθε τριετία, ενώ συχνότερη επανάληψη συστήνεται κατά περίπτωση ανάλογα με τα αρχικά ευρήματα και τους εκάστοτε παράγοντες κινδύνου.

Υγιεινοδιαιτητικά µέτρα για την πρόληψη και µη φαρµακολογική αντιµετώπιση του διαβήτη
Η υιοθέτηση υγιεινοδιαιτητικών μέτρων αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της προληπτικής και θεραπευτικής διαχείρισης του ΣΔ και σε κάποιους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 επιφέρει την επιθυμητή γλυκαιμική ρύθμιση δίχως να χρειαστεί η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. Παράλληλα, κρίνεται ως υκαιμικιδιαίτερα σημαντική η εκπαίδευση των ασθενών αλλά και η συμμετοχή τους στη συνδιαμόρφωση ενός εξατομικευμένου πλάνου υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης σε συνεργασία με τους εξειδικευμένoυς επαγγελματίες υγείας.

Συνοπτικά, οι στόχοι ενός προγράμματος υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης είναι οι εξής:

  • μείωση του σωματικού βάρους κατά τουλάχιστον 5%, εφόσον αυτό είναι αυξημένο
  • σωματική δραστηριότητα, τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας έντασης άσκηση για τουλάχιστον πέντε φορές την εβδομάδα
  • μείωση του ολικού λίπους σε <30% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης
  • μείωση του κορεσμένου λίπους (συμπεριλαμβανομένων των trans-λιπαρών οξέων) σε <10% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης
  • αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών (τουλάχιστον 25-35 gr ημερησίως).

Η υιοθέτηση υγιεινοδιαιτητικών μέτρων είναι ακόμα πιο επιτακτική σε άτομα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΣΔ που είναι καπνιστές, αλλά ακόμα και σε αυτούς που διακόπτουν το κάπνισμα, μιας και έχει βρεθεί ότι η διακοπή του καπνίσματος αυξάνει σημαντικά τον βραχυπρόθεσμο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ. 7

Φαρµακολογική αντιµετώπιση του διαβήτη

ΣΔ τύπου 1
Η θεραπεία με ινσουλίνη είναι απαραίτητη για όσους ασθενείς πάσχουν από ΣΔ τύπου 1. Συσσωρευμένα επιστημονικά δεδομένα των τριών τελευταίων δεκαετιών υποστηρίζουν την πιο εντατική θεραπεία υποκατάστασης ινσουλίνης, είτε με τη χρήση πολλαπλών καθημερινών ενέσεων ή με συνεχή υποδόρια έγχυση μέσω αντλίας, ως τη θεραπευτική επιλογή με τον καλύτερο συνδυασμό αποτελεσματικότητας και ασφάλειας για άτομα με ΣΔ τύπου 1 σε σύγκριση με τη χορήγηση μίας ή δύο ενέσεων τη μέρα.

Η κλινική δοκιμή Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) έδειξε ότι η εντατική θεραπεία με πολλαπλές ημερήσεις ενέσεις ή συνεχή υποδόρια έγχυση ινσουλίνης (continuous subcutaneous insulin infusion – CSII) μείωσε τα επίπεδα της HbA1c και συσχετίστηκε με βελτιωμένα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε με ανθρώπινη ινσουλίνη βραχείας (κανονική) και ενδιάμεσης δράσης (NPH). Σε αυτή τη μελέτη ορόσημο, η επίτευξη χαμηλότερης HbA1c με εντατικό έλεγχο (7%) οδήγησε σε μείωση κατά περίπου 50% στις μικροαγγειακές επιπλοκές κατά τη διάρκεια 6 ετών θεραπείας. Ωστόσο, η εντατική θεραπεία συσχετίστηκε με υψηλότερο ποσοστό σοβαρής υπογλυκαιμίας σε σύγκριση με τη συμβατική θεραπεία (62 έναντι 19 επεισοδίων ανά 100 άτομα-χρόνια θεραπείας, αντίστοιχα). Η παρακολούθηση ατόμων από τη μελέτη DCCT για περισσότερο από 10 χρόνια μετά από τη θεραπεία της μελέτης έδειξε λιγότερες μακροαγγειακές καθώς και λιγότερες μικροαγγειακές επιπλοκές στην ομάδα ασθενών που έλαβε εντατική θεραπεία.

Τα τελευταία 25 χρόνια έχουν αναπτυχθεί ανάλογα ινσουλίνης ταχείας και μακράς δράσης που έχουν ξεχωριστές φαρμακοκινητικές ιδιότητες σε σύγκριση με τις ανασυνδυασμένες ανθρώπινες ινσουλίνες:

  • τα ανάλογα βασικής ινσουλίνης, τα οποία έχουν μεγαλύτερη διάρκεια δράσης, με πιο επίπεδες και σταθερές συγκεντρώσεις πλάσματος σε σχέση με την ινσουλίνη NPH
  • τα ανάλογα ταχείας δράσης (rapid-acting analogs – RAA), τα οποία έχουν ταχύτερη έναρξη, ταχύτερη επίτευξη μέγιστης συγκέντρωσης, και μικρότερη διάρκεια δράσης από την κανονική ινσουλίνη.

Σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1, η θεραπεία με ανάλογα ινσουλίνης σχετίζεται με λιγότερη υπογλυκαιμία και λιγότερη αύξηση βάρους, καθώς και χαμηλότερα επίπεδα HbA1c σε σχέση με τις ανθρώπινες ινσουλίνες. Παρά τα πλεονεκτήματα των αναλόγων ινσουλίνης σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1, για ορισμένους ασθενείς η δαπάνη ή/και η ένταση της θεραπείας που απαιτείται για τη χρήση τους είναι απαγορευτική.

Αναφορικά με τη σύγκριση της θεραπείας με πολλαπλές ημερήσιες ενέσεις και της θεραπείας με CSII, μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία με CSII έχει μέτρια πλεονεκτήματα για τη μείωση της HbA1c (-0.30%, 95% CΙ: -0,58-0,02) και για τη μείωση των σοβαρών ποσοστών υπογλυκαιμίας σε παιδιά και ενήλικες. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, η άφιξη των οργάνων παρακολούθησης της γλυκόζης στην κλινική πρακτική έχει αποδειχθεί ευεργετική. Για παράδειγμα, η μείωση της νυχτερινής υπογλυκαιμίας σε άτομα με ΣΔ τύπου 1 που χρησιμοποιούν αντλίες ινσουλίνης με αισθητήρες γλυκόζης βελτιώνεται με την αυτόματη αναστολή της χορήγησης ινσουλίνης σε προκαθορισμένο επίπεδο γλυκόζης.

Υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις όσον αφορά τη θεραπεία με ινσουλίνη και η κεντρική αρχή στη διαχείριση του ΣΔ τύπου 1 είναι ότι κάποια μορφή ινσουλίνης χορηγείται σε ένα προγραμματισμένο σχήμα το οποίο είναι προσαρμοσμένο στον εκάστοτε ασθενή ώστε να τον κρατήσει ασφαλή και δίχως κίνδυνο για εμφάνιση διαβητικής κετοξέωσης και να αποφευχθεί σημαντική υπογλυκαιμία στην προσπάθεια για την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων του ασθενούς.

ΣΔ τύπου 2
Σε συνδυασμό με την υιοθέτηση υγιεινοδιαιτητικών μέτρων, η μετφορμίνη συνιστά την πρώτη και συνήθη θεραπευτική επιλογή για τη θεραπεία του ΣΔ τύπου 2 χάρη στο χαμηλό κόστος, στη μακροχρόνια εμπειρία, στην καλή ανοχή και στην ευκολία χρήσης της. Επί δυσανεξίας ή αντένδειξης στη χορήγηση της μετφορμίνης, μπορούν να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία καθεμία από τις ακόλουθες επιλογές : πιογλιταζόνη, σουλφονυλουρία, αναστολέας διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4 (DPP-4) (όχι αλογλιπτίνη), αναστολέας συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2), λιραγλουτίδη ή ντουλαγλουτίδη. Η ακαρβόζη και η ρεπαγλινίδη έχουν επίσης ένδειξη μονοθεραπείας, αλλά χρησιμοποιούνται σπάνια στη θεραπεία του ΣΔ τύπου 2.

Σύμφωνα με τη συναινετική έκθεση «Διαχείριση της Υπεργλυκαιμίας στον ΣΔ τύπου 2» (2018) και την ενημέρωση της (2019), που συνέταξαν οι American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes, συστήνεται ο ασθενής να είναι στο επίκεντρο της προσέγγισης για την επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας για τη γλυκαιμική ρύθμιση. Σε αυτό το πλαίσιο, χρειάζεται να συν-αξιολογείται η αποτελεσματικότητα των εκάστοτε φαρμακευτικών επιλογών με σημαντικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων:

  • η ύπαρξη σημαντικών συν­νο­ση­ροτήτων, όπως η αθηρο­σκληρωματική καρδιαγγειακή νόσος (atherosclerotic cardiovascular disease – ASCVD) ή δείκτες για υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ASCVD, χρόνια νεφρική νόσος (chronic kidney disease – CKD), και καρδιακή ανεπάρκεια
  • ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας
  • οι επιδράσεις στο σωματικό βάρος
  • οι ανεπιθύμητες ενέργειες
  • το κόστος, και
  • οι προτιμήσεις ασθενούς.

Επειδή ο ΣΔ τύπου 2 είναι μια προοδευτική νόσος σε πολλούς ασθενείς, η διατήρηση των γλυκαιμικών στόχων είναι συχνά δυνατή για λίγα μόνο χρόνια, οπότε και καθίσταται αναγκαία η χορήγηση συνδυαστικής θεραπείας. Αν και υπάρχουν πολυάριθμες κλινικές δοκιμές που συγκρίνουν τη διπλή θεραπεία με τη μονοθεραπεία με μετφορμίνη, υπάρχουν λίγα επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν την επιλογή του ενός φαρμακευτικού συνδυασμού έναντι ενός άλλου. Η επιλογή του φαρμάκου που προστίθεται στη μετφορμίνη βασίζεται στην αποτελεσματικότητα και  τα προαναφερθέντα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς (συννοσηρότητες, κίνδυνος για ανεπιθύμητες ενέργειες, κα.), το κόστος της αγωγής και τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Σε σχέση με τους ασθενείς που χρειάζονται έναν τρίτο θεραπευτικό παράγοντα για την επίτευξη των γλυκαιμικών τους στόχων, μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση συμπέρανε ότι η προσθήκη σχημάτων ινσουλίνης ή συγκεκριμένων αγωνιστών των υποδοχέων του γλυκανόμορφου πεπτιδίου-1 (GLP-1 RA) σε συνδυαστική θεραπεία υποβάθρου με βάση τη μετφορμίνη σχετίζεται με μεγαλύτερες μειώσεις των επιπέδων της HbA1c.

Η ανάγκη για τη μεγαλύτερη δραστικότητα των ενέσιμων φαρμάκων είναι κοινή στα διαβητικά άτομα, ειδικά σε ασθενείς με μεγαλύτερης διάρκειας ΣΔ. Η προσθήκη βασικής ινσουλίνης, είτε ανθρώπινης NHP είτε κάποιου από τα ανάλογα ινσουλίνης μακράς δράσης, σε σχήματα από του στόματος χορηγούμενων παραγόντων είναι μία καθιερωμένη θεραπευτική προσσέγγιση. Σε κλινικές δοκιμές που συνέκριναν την προσθήκη ενός ενέσιμου GLP-1 RA έναντι ενέσιμης ινσουλίνης σε ασθενείς που χρειάζονταν περαιτέρω μείωση της γλυκόζης, η αποτελεσματικότητα του ενέσιμου GLP-1 RA ήταν όμοια ή μεγαλύτερη από αυτή της βασικής ινσουλίνης. Σε αυτές τις δοκιμές,τε η χορη  η θεραπεία με GLP-1 RA σχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και ευεργετικές επιδράσεις στο σωματικό βάρος έναντι της ινσουλίνης, ωστόσο παρατηρήθηκαν σημαντικότερες γαστρεντερικές παρενέργειες με τους αγωνιστές του υποδοχέα του GLP-1.

Επιπλοκές του ΣΔ
Ο ΣΔ είναι μία από τις ταχύτερα αναπτυσσόμενες ασθένειες παγκοσμίως και αναμένεται να επηρεάσει 693 εκατομμύρια ενήλικες έως το 2045. Κύρια αιτία της νοσηρότητας και θνησιμότητας των ασθενών με ΣΔ είναι οι αγγειακές επιπλοκές που  προκαλούνται από τις υψηλές συγκεντρώσεις της γλυκόζης και οι οποίες διακρίνονται σε μακροαγγειακές και μικροαγγειακές.

Στις μακροαγγειακές επιπλοκές του ΣΔ επηρεάζονται τα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία και σε αυτές περιλαμβάνονται διάφορες καρδιαγγειακές παθήσεις, ενώ στις μικροαγγειακές επιπλοκές επηρεάζονται τα μικρά αιμοφόρα αγγεία και σε αυτές περιλαμβάνονται παθήσεις όπως η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεφρική νόσος, και η νευροπάθεια. Οι επιπλοκές του ΣΔ, τόσο οι μικροαγγειακές όσο και οι μακροαγγειακές, τείνουν να εμφανίζονται μαζί και πολυάριθμες γενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο διαβήτης και οι επιπλοκές του έχουν σημαντική περιβαλλοντική και γενετική συνιστώσα με κοινό τους χαρακτηριστικό την υπεργλυκαιμία.

Αν και οι ακριβείς μηχανισμοί των αγγειακών βλαβών που προκαλούνται από την υπεργλυκαιμία είναι τόσο περίπλοκοι όσο και μη πλήρως κατανοητοί, πιστεύεται ότι τα υψηλά επίπεδα ενδοκυτταρικής γλυκόζης αυξάνουν την παραγωγή ενεργών ριζών οξυγόνου, και άρα το οξειδωτικό στρες, επηρεάζοντας μία αλληλουχία κρίσιμων μοριακών μονοπατιών, συμπεριλαμβανομένων των μεταβολικών οδών των πολυολών, της εξοζαμίνης, της αυξημένης παραγωγής και εναπόθεσης προϊόντων προκεχωρημένης γλυκοζυλίωσης (advanced glycosylation endproducts – AGEs) και του μονοπατιού της πρωτεϊνικής κινάσης C. Ωστόσο, η αγγειακή βλάβη μπορεί να προκληθεί και μέσω μη υπεργλυκαιμικών μηχανισμών, όπως συμβαίνει στις παθολογικές καταστάσεις της υπέρτασης και της παχυσαρκίας, συννοσηροτήτων του ΣΔ.

Γενετικές μελέτες8 με προσεγγίσεις ομαδοποίησης που χρησιμοποιούν κλινικούς ή γενετικούς βιοδείκτες έχουν αποδείξει την ετερογένεια του ΣΔ τύπου 2 ως προς τους μηχανισμούς δράσης και τη σύνδεση του με τις επιπλοκές στην υγεία, καθώς έχουν εντοπιστεί υπότυποι ΣΔ τύπου 2 που είναι κλινικά διακριτοί και διαφορετικά σχετιζόμενοι με διαβητικές επιπλοκές. Για παράδειγμα, έχουν βρεθεί τα ακόλουθα:

  • διάφορες ομάδες γονιδίων που σχετίζονται με την αντίσταση στην ινσουλίνη συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για μειωμένη νεφρική λειτουργία
  • ομάδες γονιδίων που σχετίζονται με την κλινικά σοβαρή ανεπάρκεια ινσουλίνης συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για αμφιβληστροειδοπάθεια, και
  • ομάδες γονιδίων που σχετίζονται με περιορισμένη λειτουργία των β-κυττάρων και κατανομή λίπους παρόμοιας με αυτή της λιποδυστροφίας συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου.

Μακροαγγειακές επιπλοκές
Ο κεντρικός παθολογικός μηχανισμός στην ανάπτυξη των μακροαγγειακών επιπλοκών του ΣΔ είναι η αθηροσκλήρωση, η οποία οδηγεί σε στένωση των αρτηριακών τοιχωμάτων σε όλο το σώμα και η οποία θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονής και τραυματισμού του αρτηριακού τοιχώματος στο στεφανιαίο ή περιφερικό αγγειακό σύστημα. Σε απόκριση του ενδοθηλιακού τραυματισμού και της φλεγμονής, οξειδωμένα λιπίδια από τα σωματίδια LDL συσσωρεύονται στον ενδοθηλιακό τοίχωμα των αρτηριών. Η συνεπακόλουθη φλεγμονώδης αντίδραση, που περιλαμβάνει τη διείσδυση των μονοκυττάρων στο αρτηριακό τοίχωμα, τη διαφοροποίηση τους σε μακροφάγα,  την επιπρόσθετη συσσώρευση οξειδωμένων λιπιδίων και μετασχηματισμό τους σε αφρώδη κύτταρα, τον πολλαπλασιασμό των μακροφάγων, την έλξη Τ-λεμφοκυττάρων, την επαγωγή του πολλαπλασιασμού των λείων μυών και τη συσσώρευση κολλαγόνου στα αρτηριακά τοιχώματα, οδηγεί στον σχηματισμό της αθηροσκληρωτικής βλάβης, ή αλλιώς αθηρωματικής πλάκας, η ρήξη της οποίας δύναται να προκαλέσει οξύ αγγειακό έμφραγμα.

Εκτός από τον σχηματισμό αθηροσκληρωτικών βλαβών, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις αυξημένης προσκόλλησης αιμοπεταλίων και υπερπηκτικότητας στον ΣΔ τύπου 2, που σε συνδυασμό με τη μειωμένη ινωδόλυση, αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο αγγειακής απόφραξης και καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Παρόλο που οι ακριβείς μηχανισμοί μέσω των οποίων ο ΣΔ αυξάνει την πιθανότητα για σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας δεν είναι πλήρως καθορισμένοι, η συσχέτιση μεταξύ του ΣΔ και της αθηροσκλήρωσης είναι ισχυρή.

Αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος
Η ASCVD, οριζόμενη ως στεφανιαία νόσος, εγκεφαλοαγγειακή νόσος, ή περιφερική αρτηριακή νόσος αθηροσκληρωματικής προελεύσεως, είναι η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας για άτομα με ΣΔ και έχει ως αποτέλεσμα περίπου 37,3 δισεκατομμύρια USD δαπάνες στις ΗΠΑ, αντιπροσωπεύοντας τη μεγαλύτερη συνιστώσα δαπανών υγειονομικής περίθαλψης σε άτομα με ΣΔ.

Μεταξύ των μακροαγγειακών επιπλοκών του ΣΔ, η στεφανιαία νόσος έχει συσχετιστεί με τον ΣΔ σε πολυάριθμες μελέτες, με αφετηρία τη μελέτη-ορόσημο Framingham.  Πιο πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος εμφάγματος του μυοκαρδίου σε άτομα με ΣΔ είναι ισοδύναμος με τον κίνδυνο εμφράγματος σε μη διαβητικούς ασθενείς με ιστορικό προηγούμενου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Αυτές οι ανακαλύψεις οδήγησαν στη διατύπωση νέων συστάσεων ότι ο ΣΔ θεωρείται ισοδύναμο κινδύνου για στεφανιαία νόσου και όχι απλώς ένα παράγοντας κινδύνου για αυτή.

Ο ΣΔ τύπου 2 εμφανίζεται συνήθως στο πλαίσιο του μεταβολικού συνδρόμου, το οποίο περιλαμβάνει επίσης την κοιλιακή παχυσαρκία, την υπέρταση, την υπερλιπιδαιμία, και την αυξημένη πηκτικότητα – παράγοντες που επίσης προάγουν τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Ακόμα και έτσι, ο ΣΔ τύπου 2 δρα ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ισχαιμικής νόσου και εγκεφαλικού επεισοδίου και θάνατο. Μεταξύ των ασθενών με ΣΔ, οι γυναίκες ενδέχεται να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο από τους άντρες, ενώ η παρουσία μικροαγγειακής νόσου αποτελεί έναν προγνωστικό παράγοντα ανάπτυξης στεφανιαίων καρδιακών επεισοδίων.

Ο ΣΔ είναι επίσης ένας ισχυρός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για εγκεφαλικό επεισόδιο και εγκεφαλοαγγειακή νόσο, με τους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 να διατρέχουν πολύ υψηλότερο κίνδυνο για εγκεφαλικου επεισοδίου, αυξημένο κατά 150-400% σε σύγκριση με άτομα χωρίς ΣΔ. Ο κίνδυνος για εμφάνιση άνοιας και υποτροπής, όπως και η θνησιμότητα, που σχετίζονται με ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, είναι αυξημένη σε ασθενείς με ΣΔ.

Οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 φέρουν επίσης δυσανάλογη επιβάρυνση για στεφανιαία νόσο, με μία μελέτη κοόρτης στην οποία συμμετείχαν >23.000 ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 στο Ηνωμένο Βασίλειο να δείχνει ότι αυτοί οι ασθενείς έχουν υψηλότερη θνησιμότητα εξαιτίας ισχαιμικής καρδιοπάθειας σε όλες τις ηλικίες σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Η ίδια μελέτη έδειξε ότι, σε άτομα ηλικίας >40 ετών, οι γυναίκες εμφανίζουν υψηλότερη θνησιμότητα εξαιτίας ισχαιμικής καρδιοπάθειας από τους άνδρες. Επίσης, μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι το ποσοστό εγκεφαλοαγγειακής θνησιμότητας είναι αυξημένο σε όλες τις ηλικίες σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1.

Ο αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου έχει οδηγήσει σε πιο επιθετική θεραπεία αυτών των καταστάσεων για την επίτευξη πρωτογενούς ή δευτερογενούς πρόληψης της στεφανιαίας νόσου πριν αυτή εμφανιστεί. Μελέτες στον ΣΔ τύπου 1 έχουν δείξει ότι ο εντατικός έλεγχος του διαβήτη σχετίζεται με χαμηλότερο καρδιακό ρυθμό ηρεμίας και ότι οι ασθενείς με υψηλότερους βαθμούς υπεργλυκαιμίας τείνουν να έχουν υψηλότερο καρδιακό ρυθμό, ο οποίος σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Ακόμη πιο συμπερασματικά, κατά τη διάρκεια 17 ετών προοπτικής ανάλυσης, οι μελέτες Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study έδειξαν ότι η εντατική θεραπεία του ΣΔ τύπου 1, συμπεριλαμβανομένης της χαμηλότερης HbA1c, σχετίζεται με μείωση κινδύνου της τάξης του 42% για όλα τα καρδιαγγειακά συμβάματα και μείωση 57% του κινδύνου μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο.

Επιπρόσθετα, πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα του ελέγχου μεμονωμένων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου στην πρόληψη ή την επιβράδυνση της εμφάνισης ASCVD σε άτομα με ΣΔ. Επιπλέον, παρατηρούνται μεγάλα οφέλη όταν αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα πολλοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου: υπάρχουν ενδείξεις ότι η επιθετική τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με ΣΔ οδηγεί σε σημαντική βελτίωση των μετρήσεων του δεκαετούς ρίσκου για στεφανιαία νόσο και σε μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας από ASCVD.

Καρδιακή ανεπάρκεια µε ή χωρίς ASCVD
Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μία άλλη σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς ΣΔ που πάσχουν από καρδιοαγγειακή νόσο. Πρόσφατες μελέτες έχουν βρει ότι τα ποσοστά των περιστατικών νοσηλείας εξαιτίας καρδιακής ανεπάρκειας (προσαρμοσμένα για την ηλικία και το φύλο) ήταν διπλάσια σε ασθενείς με ΣΔ σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς ΣΔ.

Τα άτομα με ΣΔ μπορεί να έχουν καρδιακή ανεπάρκεια είτε με διατηρημένο είτε με μειωμένο κλάσμα εξώθησης. Η υπέρταση είναι συχνά πρόδρομη κατάσταση της καρδιακής ανεπάρκειας οποιουδήποτε εκ των δύο τύπων, και η ASCVD μπορεί να συνυπάρχει με οποιοδήποτε τύπο, ενώ προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι συχνά σημαντικός παράγοντας για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης.

Πρόσφατες κλινικές μελέτες που συμπεριέλαβαν ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, οι περισσότεροι εκ των οποίων είχαν ASCVD, έδειξαν βελτίωση των ποσοστών των περιστατικών νοσηλείας εξαιτίας καρδιακής ανεπάρκειας στους ασθενείς που έλαβαν ως θεραπεία έναν αναστολέα του SGLT2 ή αναστολέα του GLP-1.

Πρόληψη και διαχείριση μακροαγγειακών επιπλοκών
Για την πρόληψη και τη διαχείριση τόσο της ASCVD όσο και της καρδιακής ανεπάρκειας, οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου θα πρέπει να αξιολογούνται συστηματικά τουλάχιστον ετησίως σε όλους τους ασθενείς με ΣΔ. Αυτοί περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

  • παχυσαρκία/υπερβολικό βάρος
  • υπέρταση
  • δυσλιπιδαιμία
  • κάπνισμα
  • ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου
  • χρόνια νεφρική νόσος
  • παρουσία λευκωματουρίας.

Μικροαγγειακές επιπλοκές
Η χρόνια ενδοκυτταρική υπεργλυκαιμία και η γενετική προδιάθεση επηρεάζουν τελικά το μικροαγγειακό δίκτυο ενός ασθενή με ΣΔ, οδηγώντας σε επιπλοκές στα νεφρά, τα μάτια, και το νευρικό σύστημα. Παρόλο που οι μακροαγγειακές επιπλοκές είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με ΣΔ, οι βλάβες του μικροαγγειακού δικτύου στα νεφρά, τα μάτια και τα νεύρα είναι πολύ πιο συχνές και έχουν επίσης σημαντική επίδραση στη θνησιμότητα από ΣΔ: η διαβητική νεφροπάθεια είναι η κύρια αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι η κύρια αιτία τύφλωσης στον ανεπτυγμένο κόσμο, και η διαβητική νευροπάθεια είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για εξέλκωση και ακρωτηριασμό των κάτω άκρων. Η υψηλή κλινική υποψία και η έγκαιρη αναγνώριση των διαβητικών μικροαγγειακών επιπλοκών κρίνονται ως υποχρεωτικές, καθώς εκτιμάται ότι μέχρι 25% των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με ΣΔ τύπου 2 έχουν ήδη αναπτύξει μία ή περισσότερες μικροαγγειακές επιπλοκές εξαιτίας της υπεργλυκαιμίας.

Διαβητική νεφρική νόσος
Η διαβητική νεφρική νόσος (ΔΝΝ) είναι μια κοινή μικροαγγειακή επιπλοκή του ΣΔ, που επηρεάζει περίπου το 25% του διαβητικού πληθυσμού. Παράλληλα, είναι η πιο κοινή αιτία για την εμφάνιση νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στον ανεπτυγμένο κόσμο, αντιπροσωπεύοντας το 50% των περιπτώσεων.

Η ΔΝΝ είναι μία προοδευτική διαταραχή που ορίζεται από τη μειωμένη νεφρική λειτουργία λόγω υπεργλυκαιμίας και συχνά συνυπάρχει με λευκωματουρία. Άτομα με ΣΔ μπορεί συχνά να παρουσιαστούν με μη ειδική νεφρική νόσο, η οποία οφείλεται σε παράγοντες ανεξάρτητους ή εμμέσως σχετιζόμενους με τον ΣΔ, όπως η υπέρταση, η παχυσαρκία και η δυσλιπιδαιμία. Αν και η ΔΝΝ διαγιγνώσκεται κυρίως από δύο κλινικούς δείκτες – την αυξημένη λευκωματουρία και τον μειωμένο εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης – η χρονική σχέση μεταξύ της διάγνωσης του διαβήτη και της έναρξης της νεφρικής νόσου μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ διαβητικής και μη ειδικής νεφρικής νόσου.

Εν τω μεταξύ, είναι καθιερωμένη η σχέση της λευκωματουρίας και της καρδιαγγειακής νόσου, με την πρώτη να θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της δεύτερης. Δεδομένου ότι παρεμβάσεις για τη μείωση της λευκωματουρίας έχουν θετική επίδραση στην καρδιαγγειακή προστασία, η έγκαιρη διάγνωση της ΔΝΝ είναι πολύ μεγάλης σημασίας στα άτομα με ΣΔ.

Δυστυχώς δεν υπάρχει θεραπεία για τη ΔΝΝ και η θεραπευτική προσέγγιση στη ΔΝΝ περιλαμβάνει διαχείριση των επιπέδων γλυκόζης, της πρωτεϊνουρίας και της προοδευτικής νεφρικής βλάβης μέχρι τα τελικά στάδια της ΔΝΝ, οπότε και είναι απαραίτητες για την επιβίωση του ασθενούς η αιμοκάθαρση ή η μεταμόσχευση νεφρού.

Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια
Η υπεργλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει προοδευτική βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, οδηγώντας πιθανά σε αιμορραγία, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και τύφλωση. Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (ΔΑ) είναι μια πολύ συχνή επιπλοκή του ΣΔ, με τον συνολικό επιπολασμό της σε άτομα με ΣΔ να ανέρχεται περίπου στο 35%.

Η ΔΑ μπορεί να ταξινομηθεί ως μια πρώιμη, πιο κοινή μορφή μη παραγωγικής ΔΑ, η οποία χαρακτηρίζεται από εξασθενημένα αιμοφόρα αγγεία, ως και την πιο σοβαρή, τελικού σταδίου μορφή της παραγωγικής ΔΑ, η οποία χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη νέων εύθραυστων και διαρρέοντων αιμοφόρων αγγείων σε όλο τον αμφιβληστροειδή και το υαλώδες σώμα. Μία ξεχωριστή μορφή ΔΑ περιλαμβάνει την άμεση βλάβη στην ωχρά κηλίδα, οριζόμενη ως ένα κλινικά σημαντικό οίδημα της.

Η σοβαρότητα της ΔΑ σχετίζεται με τους ακόλουθους παράγοντες:

  • διάρκεια του ΣΔ
  • ηλικία κατά τη διάγνωση
  • επίπεδα HbA1c
  • αρτηριακή πίεση
  • χρήση ινσουλίνης, και
  • παρουσία πρωτεϊνουρίας.

Διαβητική νευροπάθεια
Η διαβητική νευροπάθεια (ΔΝ) αναφέρεται σε μια ετερογενή ομάδα ιατρικών καταστάσεων που προκαλούνται από τον ΣΔ και που κοινό τους χαρακτηριστικό είναι η νευρική βλάβη. Ειδικότερα, επηρεάζονται συχνότερα τα μακρύτερα περιφερικά νεύρα που νευρώνουν τα κάτω άκρα. Η ΔΝ αποτελεί την πιο συχνή μικροαγγειακή επιπλοκή του ΣΔ, καθώς επηρεάζει σχεδόν το 50% των ασθενών μετά από διαβητική νόσο διάρκειας 10 ετών, ενώ εκτιμάται ότι το 20% των διαβητικών ασθενών πάσχουν από ΔΝ κατά τη στιγμή της διάγνωσης του ΣΔ τους. Παρά τον υψηλό επιπολασμό της ΔΝ στον διαβητικό πληθυσμό, συχνά η διάγνωση της ΔΝ παραλείπεται, καθώς σχεδόν το 50% των ασθενών που πάσχουν από ΔΝ είναι ασυμπτωματικοί.

Οι ΔΝ μπορούν να διακριθούν σε διάφορους υπότυπους, συμπεριλαμβανομένων της πιο κοινής μορφής της περιφερικής συμμετρικής πολυνευροπάθειας, των αυτόνομων νευροπαθειών, των άτυπων νευροπαθειών, και των μη διαβητικών νευροπαθειών που είναι κοινές στο διαβήτη. Παραδοσιακά, οι ΔΝ χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες:

  • τις συμμετρικές πολυνευροπάθειες με κινητικές, αισθητηριακές, και αυτόνομες εκδηλώσεις
  • τις εστιακές και πολυεστιακές νευροπάθειες, και
  • τις μικτές νευροπάθειες.

Εκτός από τον υπερβολικό πόνο και τη μειωμένη ποιότητα ζωής που σχετίζονται με τη ΔΝ, τα άτομα με ΣΔ έχουν 15-25% πιθανότητα κατά τη διάρκεια της ζωής τους για να αναπτύξουν έλκη στα πόδια και 15-πλάσιο κίνδυνο ακρωτηριασμού των κάτω άκρων σε σύγκριση με άτομα χωρίς ΣΔ. Παρά τον μεγάλο επιπολασμό της ΔΝ, είναι μία από τις λιγότερο μελετημένες επιπλοκές του ΣΔ, καθώς είναι δύσκολο να μετρηθεί άμεσα και με ακρίβεια, και η θεραπεία της βασίζεται αποκλειστικά στην πρόληψη μέσω του γλυκαιμικού ελέγχου και διαχείριση του πόνου και των συμπτωμάτων της.

Σεξουαλική δυσλειτουργία
Η σεξουαλική δυσλειτουργία είναι μία επιπλοκή του ΣΔ που συχνά παραλείπεται, παρά τη σημαντική επίδραση της στην ποιότητα ζωής των ασθενών με ΣΔ. Στους άνδρες, η σεξουαλική δυσλειτουργία εμφανίζεται με τη στυτική δυσλειτουργία, η οποία είναι ένα μείγμα αγγειοπαθητικών, νευροπαθητικών και ορμονικών αλλαγών αποδιδόμενων στον ΣΔ και ορίζεται ως την επίμονη ή επαναλαμβανόμενη αδυναμία επίτευξης και/ή διατήρησης της στύσης που είναι απαραίτητη για μια επιτυχημένη σεξουαλική επαφή. Η στυτική δυσλειτουργία συναντάται 3 φορές συχνότερα στους διαβητικούς ασθενείς, ενώ έχει υπολογισθεί ότι εντός των 10 ετών από τη διάγνωση του ΣΔ επηρεάζεται τουλάχιστον το 50% των ασθενών. Σε μία πολυκεντρική προοπτική μελέτη παρατήρησης, το 33,3% των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών έπασχε από στυτική δυσλειτουργία, υπογραμμίζοντας το γεγονός ότι η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να είναι παρούσα στα πρώιμα στάδια του ΣΔ.

Στις γυναίκες με ΣΔ, η σεξουαλική δυσλειτουργία ορίζεται ως η επίμονη ή επαναλαμβανόμενη μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας ή σεξουαλικής διέγερσης, η δυσπαρευνία και η δυσκολία ή αδυναμία επίτευξης οργασμού. Η γυναικεία σεξουαλική δυσλειτουργία είναι πιο συχνή σε γυναίκες με ΣΔ παρά σε γυναίκες χωρίς ΣΔ, με  μία μετα-ανάλυση να υπολογίζει την αναλογία πιθανοτήτων εμφάνισης σεξουαλικής δυσλειτουργίας σε γυναίκες με ΣΔ τύπου 1 και 2 έναντι γυναικών δίχως ΣΔ σε 2,27 και 2,49, αντίστοιχα.

Συννοσηρότητες του ΣΔ10
Επιπρόσθετα των προαναφερόμενων επιπλοκών που σχετίζονται με τον ΣΔ, στους διαβητικούς ασθενείς εμφανίζονται κι άλλες παθήσεις με μεγαλύτερη συχνότητα από τα αντίστοιχης ηλικίας άτομα χωρίς ΣΔ. Οι συννοσηρότητες είναι πολύ κοινές στους διαβητικούς ασθενείς: σχεδόν το 98% των Αμερικανών ασθενών με ΣΔ τύπου 2 έχουν τουλάχιστον μία συννοσηρότητα και σχεδόν το 89% αυτών έχουν 2 συννοσηρότητες, με την επιβάρυνση των συννοσηροτήτων να αυξάνεται με την ηλικία και να είναι πιο επικρατούσα στο αντρικό φύλο.

Οι συννοσηρότητες των διαβητικών ασθενών χρειάζεται να λαμβάνονται υπόψιν από τους θεράποντες γιατρούς και τους ίδιους τους ασθενείς, καθώς μπορεί να περιπλέξουν τη διαχείριση του ΣΔ. Στον ακόλουθο πίνακα περιλαμβάνονται οι 15 πιο κοινές συννοσηρότητες που παρατηρηθηκαν σε 231.492 ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, καθώς και οι αναλογίες πιθανοτήτων τους μετά από σύγκριση με ένα τυχαίο δείγμα 1.219.047 ασθενών χωρίς ΣΔ, σύμφωνα με μία μεγάλη εθνική μελέτη ανασκόπησης ιατρικών μητρώων στις ΗΠΑ11:

Επιπρόσθετα, στους ασθενείς με ΣΔ παρατηρούνται και άλλες συννοσηρότητες, όπως:

  • αυτοάνοσες ασθένειες, με πιο συχνές τις παθήσεις του θυρεοειδούς, την κοιλιοκάκη και την κακοήθη αναιμία (ανεπάρκεια βιταμίνης Β12)
  • καρκίνος, με πιο συχνούς τον καρκίνο του ήπατος, του παγκρέατος, του ενδομητρίου, του κόλου/ορθού, του στήθους και της ουροδόχου κύστεως
  • γνωστική εξασθένηση/άνοια
  • μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος
  • λοίμωξη από ηπατίτιδα C
  • παγκρεατίτιδα
  • κατάγματα, του ισχίου και άλλων οστών εκτός της σπονδυλικής στήλης
  • αισθητηριακές βλάβες, κυρίως απώλεια ακοής και υπάρχουν αναφορές ασθενών για απώλεια όσφρησης
  • μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης στους άνδρες
  • αποφρακτική υπνική άπνοια
  • περιοδοντική νόσος.

ΣΔ και COVID-19
Η συμβολή του ΣΔ, ως παράγοντα κινδύνου, στην παθοφυσιολογία της ασθένειας COVID-19 υποστηρίζεται πλήρως από τη βιβλιογραφία, με πλήθος ερευνών να έχουν δείξει ότι τα άτομα με ΣΔ διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας ή εντατικής θεραπείας καθώς και επιπλοκών υγείας που σχετίζονται με την COVID-19 σε συγκριση με άτομα χωρίς ΣΔ. Μεταξύ των χρόνιων επιπλοκών και συννοσηροτήτων του διαβήτη, τα στοιχεία δείχνουν ότι οι χρόνιες αλλαγές που προκαλεί ο ΣΔ στο ενδοθήλιο προδιαθέτουν για σοβαρή νόσηση από SARS-CoV-2.12

Ταυτόχρονα, η σχέση μεταξύ του ΣΔ και της COVID-19 φαίνεται ότι είναι αμφίδρομη, καθώς τα μέχρι σήμερα κλινικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι η μόλυνση με SARS-CoV-2 και η συνεπακόλουθη «καταιγίδα» των φλεγμονωδών κυτοκινών μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολική δυσρύθμιση και διαταραγμένη ομοιόσταση της γλυκόζης. Επιπρόσθετα, τα αναδυόμενα δεδομένα που υποδηλώνουν την εμφάνιση ΣΔ σε ασθενείς που είχαν μολυνθεί προηγουμένως με SARS-CoV-2 ενισχύουν την υπόθεση της άμεσης επίδρασης του SARS-CoV-2 στον μεταβολισμό της γλυκόζης, επάγοντας την αντίσταση στην ινσουλίνη και τη δυσλειτουργία των β-κυττάρων.

Μία νέα μελέτη 13  κατέδειξε ότι η νόσηση με COVID-19 φαίνεται να αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για εμφάνιση ΣΔ έως κατά περίπου 40% (HR 1,40, 95% CI 1,36-1,44) στους 12 μήνες κατόπιν της μολύνσεως από τον ιό, καθώς και τον κίνδυνο για ανάγκη χρήσης αντιγλυκαιμικής αγωγής κατά 85% συνολικά (HR 1,85, 95% CI 1,78-1,92). Επιπρόσθετα παρατηρήθηκε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης ΣΔ διαβαθμίζεται ανάλογα με τη βαρύτητα της COVID-19 (μη νοσηλεία, νοσηλεία, εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας), με τους ερευνητές να παρατηρούν σχετική επιβάρυνση ακόμα και σε στους ασθενείς με ήπια νόσηση από COVID-19.

Κάποια αντιδιαβητικά φάρμακα παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον ως υποψήφιοι παράγοντες στη θεραπεία της COVID-19. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται οι αναστολείς της DDP-4, εξαιτίας του προφίλ ασφαλείας τους σε νοσηλευόμενους ασθενείς και της γνώσης ότι η DPP-4 αποτελεί έναν εναλλακτικό υποδοχέα εισόδου του SARS-CoV-2 στα κύτταρα, και οι αναστολείς του SGLT2 και του GLP-1, εξαιτίας της πιθανής αντιφλεγμονώδους συνεισφοράς τους.

Δεδομένου ότι η εμφάνιση της COVID-19 είναι αρκετά πρόσφατη, χρειάζονται περαιτέρω μακροπρόθεσμες μελέτες παρακολούθησης για να αποσαφηνιστεί η διαβητογόνος επίδραση του SARS-CoV-2. Ωστόσο κρίνεται ως ιδιαίτερα σημαντική η αυξημένη επαγρύπνηση των γιατρών και των ασθενών για την πιθανότητα εμφάνισης και διάγνωσης νέων περιπτώσεων ΣΔ μετά από νόσηση με COVID-19.


Αντιμετώπιση των επιπλοκών του ΣΔ9
Οι τρέχουσες προσεγγίσεις για τη θεραπεία των επιπλοκών του ΣΔ δεν αντιστρέφουν τη διαδικασία των βλαβών αλλά βασίζονται αποκλειστικά σε ατελείς προσπάθειες πρόληψης ή διαχείρισης της εγκατεστημένης παθολογίας. Εκτός από τις μελέτες-ορόσημο που έχουν δείξει σαφή μείωση τόσο στην εμφάνιση όσο και στην εξέλιξη των αγγειακών επιπλοκών του ΣΔ μέσω των εντατικών θεραπειών που μειώνουν τα επίπεδα της γλυκόζης, οι ασθενείς με ΣΔ μπορούν να μειώσουν περαιτέρω τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών μέσω του ελέγχου και της μείωσης της αρτηριακής τους πίεσης, λαμβάνοντας αντιυπερτασικά φάρμακα που αναστέλλουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ).

Πιο πρόσφατα, συγκεκριμένες ομάδες φαρμάκων που μειώνουν το σάκχαρο του αίματος (αναστολείς SGLT2 και αναστολείς GLP-1) έχουν δείξει αξιοσημείωτες μειώσεις στις δυσμενείς εκβάσεις νεφρικής νόσου τελικού σταδίου και καρδιαγγειακών νοσημάτων σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, δια μέσω μηχανισμών τόσο εξαρτώμενων από τη γλυκόζη όσο και ανεξάρτητων από αυτή.

Πέρα από τη φαρμακευτική αγωγή και τις υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις, οι θεραπείες των επιπλοκών του ΣΔ περιλαμβάνουν την αιμοκάθαρση ή τη μεταμόσχευση νεφρού για τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου, την επέμβαση φωτοπηξίας με laser για την προχωρημένη αμφιβληστροειδοπάθεια και τον ακρωτηριασμό άκρων.


  1. Πηγές, βιβλιογραφικές αναφορές:
  2. https://www.diabetes.org/about-us/statistics/about-diabetes
  3. https://www.mepinterestgroupdiabetes.eu/wp-content/uploads/2021/11/IDF-Atlas-Factsheet-2021_EUR.pdf
  4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33359752/
  5. https://www.cdc.gov/diabetes/basics/risk-factors.html
  6. https://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/diseases/diabetes.html
  7. https://www.ede.gr/%CE%BA%CE%B1%CF%84%CE%B5%CF%85%CE%B8%CF%85%CE%BD%CF%84%CE%AE%CF%81%CE%B9%CE%B5%CF%82-CE%BF%CE%B4%CE%B7%CE%B3%CE%AF%CE%B5%CF%82-%CE%B5%CE%B4%CE%B5/
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5726255/ https://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/smoking_cessation_may_actually_increase_risk_of_developing_type_2_diabetes
  9. https://www.nature.com/articles/s41581-020-0278-5
  10. https://www.nature.com/articles/s41581-020-0278-5
  11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26986190/
  12. https://professional.diabetes.org/abstract/recent-top-15-comorbid-conditions-among-patients-type-2-diabetes-mellitusmdasha-large
  13. Kazakou et al 2022
  14. https://www.thelancet.com/jour­nals/landia/article/PIIS2213-8587(22)00044-4/fulltext

Διαβήτης σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες

Αντώνιος Λέπουρας

Σε άτομα ηλικίας 19 ετών και κάτω, τα ποσοστά διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 αυξήθηκαν κατά 45,1% και 95,3%, αντίστοιχα, διαπίστωσε ο Jean M. Lawrence, διδάκτωρ επιστημών και συνεργάτης του Εθνικού Ινστιτούτου Διαβήτη, σε μια νέα μελέτη, που δημοσιεύτηκε στις 25 Αυγούστου 2021. Η μελέτη περιλαμβάνει δεδομένα από άτομα σε έξι περιοχές στις Ηνωμένες Πολιτείες: Κολοράντο, Καλιφόρνια, Οχάιο, Νότια Καρολίνα, πολιτεία Ουάσιγκτον και Αριζόνα/Νέο Μεξικό (Ινδικές Υπηρεσίες Υγείας). Στην έκθεση, αξιολογήθηκαν στοιχεία από τρία διαφορετικά έτη: 2001, 2009 και 2017. Για κάθε έτος, συμπεριλήφθηκαν περίπου 3,5 εκατομμύρια νέοι. Τα ευρήματα αναφέρθηκαν ως προς τον τύπο του διαβήτη, τη φυλή/εθνικότητα, την ηλικία κατά τη διάγνωση και το φύλο.

Τα ποσοστά διαβήτη τύπου 1 ανά 1.000 νέους αυξήθηκαν από 1,48 το 2001, σε 1,93 το 2009 και τελικά 2,15 το 2017. Κατά την περίοδο των 16 ετών, αυτό αντιπροσωπεύει αύξηση 45,1%. Ο επιπολασμός αυξήθηκε περισσότερο στους μη Ισπανόφωνους λευκούς (0,93 ανά 1.000) και στους μη Ισπανόφωνους μαύρους (0,89 ανά 1.000) νέους.

Ενώ ο διαβήτης τύπου 2 ήταν συγκριτικά λιγότερο συχνός, τα ποσοστά αυξήθηκαν σε μεγαλύτερο βαθμό κατά 95,3%. Οι αυξήσεις ήταν και πάλι μεγαλύτερες μεταξύ των μαύρων και ισπανόφωνων νέων.

Τα ποσοστά διαβήτη αυξάνονται στους νέους
Ο διαβήτης τύπου 1 είναι πολύ πιο συχνός στους νέους από τον διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, τα ποσοστά και των δύο τύπων στους νέους αυξάνονται.

Ο διαβήτης τύπου 2 είναι ιδιαίτερα ανησυχητικός στους νέους. Οι νέοι ασθενείς επίσης εμφανίζουν επιπλοκές πολύ νωρίτερα από ό,τι θα περίμενε κανείς. Η έγκαιρη διάγνωση και η θεραπεία κυρίως με απώλεια βάρους, σε παιδιά και εφήβους μπορεί να αναστρέψει τον διαβήτη, να βελτιώσει την υγεία και την ευεξία τους καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους.

Η Εθνική Έκθεση Στατιστικών Διαβήτη των ΗΠΑ για το 2020  αναφέρει ότι περίπου 210.000 παιδιά και έφηβοι κάτω των 20 ετών στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν διαγνωσθεί με διαβήτη..

Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (NIH) στις ΗΠΑ, αναφέρει ότι, κάθε χρόνο, τα ποσοστά διαβήτη τύπου 1 αυξάνονται κατά 1,8%, και τα ποσοστά διαβήτη τύπου 2 αυξάνονται κατά 4,8%.

Οι νέοι που αναπτύσσουν διαβήτη διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών για την υγεία τους καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους.

Ποιοι τύποι διαβήτη επηρεάζουν τους νέους;
Ο διαβήτης τύπου 1 και ο διαβήτης τύπου 2 είναι διαφορετικές καταστάσεις. Αν και ο τύπος 1 είναι πιο κοινός στους νέους, και οι δύο τύποι μπορεί να επηρεάσουν παιδιά και εφήβους και νέους ενήλικες.

Διαβήτης τύπου 1
Ο διαβήτης τύπου 1, που προηγουμένως ονομαζόταν νεανικός διαβήτης, εμφανίζεται όταν το πάγκρεας αδυνατεί να παράγει ινσουλίνη.

Χωρίς ινσουλίνη, το σάκχαρο στο αίμα οδηγείται σε υψηλά επίπεδα καθώς δεν μπορεί  να χρησιμοποιηθεί από τα κύτταρα. Αυτό με την σειρά του οδηγεί σε πολυουρία, σακχαρουρία, αφυδάτωση και υποθρεψία, με την διάγνωση να γίνεται συχνά σε τμήμα επειγόντων και τον ασθενή σε σύγχυση ή και κωματώδη κατάσταση.

Οι άνθρωποι μπορούν να αναπτύξουν διαβήτη τύπου 1 σε οποιαδήποτε ηλικία, από την πρώιμη παιδική ηλικία έως την ενήλικη ζωή, αλλά η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα 13 έτη. Εκτιμάται ότι το 85%  όλων των διαγνώσεων τύπου 1 λαμβάνουν χώρα σε άτομα ηλικίας κάτω των 25 ετών.

Η θεραπεία περιλαμβάνει ισόβια χρήση ινσουλίνης και παρακολούθηση του σακχάρου στο αίμα, καθώς και διαχείριση δίαιτας και άσκησης, προκειμένου να διατηρηθούν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα εντός του εύρους στόχου.

Διαβήτης τύπου 2
Η πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 αυξάνεται καθώς οι άνθρωποι μεγαλώνουν, με μέση ηλικία έναρξης τα 45 έτη, αλλά μπορεί να τον αναπτύξουν και παιδιά ή έφηβοι.

Ο διαβήτης τύπου 2 είναι λιγότερο συχνός στα παιδιά και τους εφήβους, αλλά μπορεί να εμφανιστεί όταν η ινσουλίνη που παράγουν δεν λειτουργεί σωστά. Αντίσταση στην ινσουλίνη, ονομάζεται αυτή η παθοφυσιολογική διαταραχή, που έχει συσχέτιση με κληρονομικότητα,  αλλά και αιτιολογική σύνδεση με την παχυσαρκία.

Πάνω από το 75% των παιδιών με διαβήτη τύπου 2 έχουν έναν στενό συγγενή που έχει διαβήτη. Η ύπαρξη ενός γονέα ή ενός αδερφού με διαβήτη τύπου 2 συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο, που  τουλάχιστον διπλασιάζεται αν παχύνουν.

Τα ποσοστά του διαβήτη τύπου 2 αυξάνονται μαζί με την αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων ΗΠΑ (CDC) αναφέρουν ότι η παχυσαρκία επηρέασε περίπου το 18,5% των παιδιών και  εφήβων ηλικίας 2-19 ετών στις ΗΠΑ το 2015-2016.

Μερικές φορές, το άτομο θα χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο, οι άνθρωποι μπορούν συχνά να διαχειριστούν τον διαβήτη τύπου 2 με αλλαγή της διατροφής, περισσότερη άσκηση, απώλεια κιλών και διατήρηση ενός φυσιολογικού βάρους.

Συµπτώµατα και επιπλοκές
Τα συμπτώματα του διαβήτη είναι παρόμοια σε παιδιά, εφήβους και ενήλικες. Ορισμένα συμπτώματα είναι κοινά και στους δύο τύπους διαβήτη, αλλά υπάρχουν κάποιες διαφορές που βοηθούν στη διάκρισή τους.

Τα συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1 στα παιδιά τείνουν να αναπτύσσονται γρήγορα μέσα σε λίγες εβδομάδες. Τα συμπτώματα του διαβήτη τύπου 2 αναπτύσσονται πιο αργά. Μπορεί να χρειαστούν χρόνια για να γίνουν αισθητά.

Διαβήτης τύπου 1
Τα κύρια συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1 σε παιδιά και εφήβους περιλαμβάνουν: • αυξημένη δίψα και ούρηση • Πείνα   • απώλεια βάρους •κόπωση • ευερεθιστότητα • χαρακτηριστική μυρωδιά στην αναπνοή •θολή όραση, υπνηλία, σύγχυση.

Η απώλεια βάρους είναι ένα κοινό σύμπτωμα πριν από τη διάγνωση. Οι Μυκητιασικές μολύνσεις  μπορεί επίσης να είναι σύμπτωμα του διαβήτη.

Μερικοί άνθρωποι θα εμφανίσουν διαβητική κετοξέωση (DKA) κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Αυτό συμβαίνει όταν το σώμα αρχίζει να καίει λίπος για ενέργεια λόγω έλλειψης ινσουλίνης. Αυτό οδηγεί στην παραγωγή χημικών ουσιών που ονομάζονται κετόνες, οι οποίες μπορεί να είναι τοξικές σε υψηλά επίπεδα. Αυτή είναι μια σοβαρή κατάσταση που απαιτεί θεραπεία.

Προειδοποιητικά σηµάδια στον τύπο 1
Σύμφωνα με μια έρευνα του 2012 από το Diabetes U.K., μόνο το 9% των γονέων ήταν σε θέση να αναγνωρίσουν τα τέσσερα κύρια συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1 στα παιδιά τους. Μέχρι το 2013, το ποσοστό αυτό είχε αυξηθεί στο 14%.

Μερικά παιδιά δεν λαμβάνουν διάγνωση έως ότου τα συμπτώματά τους είναι ήδη σοβαρά. Η λήψη μιας τόσο καθυστερημένης διάγνωσης θα μπορούσε να αποβεί μοιραία.

Οι άνθρωποι χρειάζεται να είναι σε θέση να αναγνωρίσουν πιθανή νόσο πριν αναπτυχθεί DKA, αναγνωρίζοντας τα τέσσερα κύρια συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1.

  • Τουαλέτα: Το παιδί μπορεί να χρησιμοποιεί συχνά την τουαλέτα, τα βρέφη μπορεί να έχουν πιο βαριές πάνες ή να υπάρχει ενούρηση στο κρεβάτι αφού είναι στεγνό για κάποιο χρονικό διάστημα.
  • Διψά: Το παιδί μπορεί να πίνει περισσότερα υγρά από ό,τι συνήθως αλλά να αισθάνεται ανίκανο να ξεδιψάσει.
  • Κούραση: Το παιδί μπορεί να νιώθει πιο κουρασμένο από το συνηθισμένο.
  • Αδυνατισμένο: Το παιδί μπορεί να χάνει βάρος.

Διαβήτης τύπου 2
Τα κύρια συμπτώματα του διαβήτη τύπου 2  θα εμφανιστούν πολύ αργότερα, έως και 8 χρόνια μετά την έναρξη του διαβήτη και περιλαμβάνουν: • ούρηση πιο συχνά, ιδιαίτερα τη νύχτα • αυξημένη δίψα • κούραση • ανεξήγητη απώλεια βάρους • κνησμός γύρω από τα γεννητικά όργανα, πιθανώς με μυκητιασική μόλυνση • αργή επούλωση κοψιμάτων ή πληγών • θολή όραση ως αποτέλεσμα ξηρότητας των ματιών.

Ένα άλλο σύμπτωμα της αντίστασης στην ινσουλίνη είναι η ανάπτυξη σκούρων, βελούδινων κηλίδων δέρματος, ιδίως στα άκρα, που ονομάζεται acanthosis nigricans.

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι μια άλλη πάθηση που συχνά σχετίζεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη, αν και δεν είναι σημάδι αυτής, από μόνη της.

Χωρίς θεραπεία, ο διαβήτης τύπου 2 φαίνεται να εξελίσσεται ταχύτερα στους νέους από ότι στους ενήλικες.

Οι νεότεροι άνθρωποι φαίνεται επίσης να έχουν υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών, όπως νεφρική και οφθαλμική νόσο, νωρίτερα στη ζωή τους.

Υπάρχει επίσης μεγαλύτερος κίνδυνος για υψηλή αρτηριακή πίεση και υψηλά επίπεδα χοληστερόλης, τα οποία αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο ενός ατόμου.

Ο διαβήτης τύπου 2 στα παιδιά εμφανίζεται πάντα με παχυσαρκία, η οποία  συμβάλλει δραματικά σε αυτούς τους υψηλότερους κινδύνους.

Εξαιτίας όλων αυτών, η έγκαιρη ανίχνευση του διαβήτη τύπου 2 και η προσοχή στη διαχείριση του υπερβολικού βάρους και της παχυσαρκίας σε νεότερους ανθρώπους είναι ζωτικής σημασίας.

Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει την ενθάρρυνση των παιδιών να ακολουθούν μια ισορροπημένη υγιεινή διατροφή χαμηλών θερμίδων και να ασκούνται.

Συνιστάται να ελέγχονται οι έφηβοι για διαβήτη εάν:

  • έχουν συμπτώματα
    έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 2
    έχουν παχυσαρκία
    είναι μαύρης ή ασιατικής οικο­γένειας
    δείχνουν στοιχεία αντίστασης στην ινσουλίνη, όπως acanthosis nigricans

Τα αποτελέσματα για παιδιά με διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 βελτιώνονται σημαντικά με την έγκαιρη διάγνωση.

Επίλογος: Η Πρόληψη σώζει
Επί του παρόντος δεν είναι δυνατή η πρόληψη του διαβήτη τύπου 1, αλλά ο διαβήτης τύπου 2 μπορεί να προληφθεί σε μεγάλο βαθμό.

Τα παρακάτω βήματα μπορούν να βοηθήσουν στην πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 στην εφηβική ηλικία:

  • Διατηρήστε φυσιολογικό βάρος: Το υπερβολικό βάρος αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2, καθώς αυξάνει τον βαθμό αντίστασης στην ινσουλίνη.
  • Παραμείνετε δραστήριοι: Η διατήρηση της φυσικής δραστηριότητας μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και βοηθά στη διαχείριση της αρτηριακής πίεσης. Προτιμήστε κάποιο σπορ. Οι ομαδικές αθλοπαιδιές παρέχουν χαρά και κίνητρα να διατηρηθεί η άσκηση επι μακρόν…
  • Περιορίστε τους κακούς υδατάνθρακες κυρίως υψηλής περιεκτικότητας σε θερμίδες, αμυλούχα ή με λίπη τρόφιμα και ποτά με ζάχαρη ή αλκοόλ. Προτιμήστε πρωτεΐνες χαμηλές σε λίπος, άφθονα πράσινα λαχανικά και έλεγχο στην ημερήσια κατανάλωση θερμίδων.

Από τη Σύνταξη: Ο ευρωπαϊκός χώρος δεδομένων υγείας και η συμμετοχή της κοινωνίας των πολιτών

Η δημιουργία ενός ευρωπαϊκού χώρου δεδομένων υγείας, με σκοπό την προώθηση της ανταλλαγής των δεδομένων υγείας και τη στήριξη της έρευνας, με ταυτόχρονη εξασφάλιση ότι οι πολίτες θα έχουν τον έλεγχο των προσωπικών τους δεδομένων, συζητήθηκε τον μήνα που μας πέρασε στην ολομέλεια του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου στο Στρασβούργο. Ο κοινός ευρωπαϊκός χώρος δεδομένων για την υγεία θα προωθήσει την καλύτερη ανταλλαγή και πρόσβαση σε διάφορους τύπους δεδομένων υγείας (ηλεκτρονικά μητρώα υγείας, δεδομένα γονιδιωματικής, δεδομένα από μητρώα ασθενών κ.λπ.), όχι μόνο για λόγους υποστήριξης της παροχής υγειονομικής περίθαλψης (τη λεγόμενη «κύρια χρήση δεδομένων»), αλλά και για σκοπούς έρευνας και χάραξης πολιτικής στον τομέα της υγείας («δευτερεύουσα χρήση δεδομένων»).

Σύμφωνα με τις διαβεβαιώσεις της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, ολόκληρο το σύστημα δεδομένων θα στηρίζεται σε διαφανή θεμέλια που προστατεύουν πλήρως τα δεδομένα των πολιτών και ενισχύουν τη φορητότητα των δεδομένων υγείας τους, όπως ορίζει το άρθρο 20 του γενικού κανονισμού για την προστασία δεδομένων (ΓΚΠΔ).

Το όλο σχέδιο είναι πολύ φιλόδοξο και χρειάζεται μεγάλη προσπάθεια για να επιτύχει. Για τον λόγο αυτό, η συμμετοχή των εκπροσώπων ασθενών κρίνεται επιβεβλημένη, γιατί μπορεί να διασφαλίσει προσβασιμότητα, διαφάνεια και σαφείς όρους όσον αφορά την επαναχρησιμοποίηση των δεδομένων υγείας. Σε όλο το παραπάνω οικοδόμημα, η συμμετοχή της κοινωνίας των πολιτών και των εκπροσώπων ασθενών κρίνεται επιβεβλημένη, γιατί μπορεί να διασφαλίσει προσβασιμότητα, διαφάνεια και σαφείς όρους όσον αφορά την επαναχρησιμοποίηση των δεδομένων υγείας. Σε όλο το παραπάνω οικοδόμημα, η συμμετοχή των εκπροσώπων ασθενών κρίνεται επιβεβλημένη, γιατί μπορεί να διασφαλίσει προσβασιμότητα, διαφάνεια και σαφείς όρους όσον αφορά την επαναχρησιμοποίηση των δεδομένων υγείας.

Ωνάσειο Εθνικό Μεταμοσχευτικό Κέντρο: Ένα δώρο ζωής

Με τη λειτουργία του σημαντικού αυτού κέντρου δημιουργείται ένα πανελλαδικό δίκτυο υπό τον συντονισμό του ΕΟΜ, το οποίο θα οδηγήσει στην αύξηση και αποτελεσματικότερη αξιοποίηση των μοσχευμάτων, διαμορφώνοντας τις βάσεις για την αντιμετώπιση των μελλοντικών αναγκών μεταμόσχευσης. Με τη θεμελίωση του ΩΕΜΕΚ, ωστόσο, δημιουργούνται οι συνθήκες για ολοκληρωμένη μεταμοσχευτική φροντίδα, με έμφαση στην ανθρωποκεντρική προσέγγιση του ασθενούς.

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Ωνάσειο Παίδων: ανακούφιση για το παιδί και την οικογένεια
Με στόχο να προσφερθούν εξειδικευμένες υπηρεσίες υψηλού επιπέδου σε παιδιά, αλλά και ουσιαστική ανακούφιση στις οικογένειές τους, δημιουργείται στο ΩΕΜΕΚ το Ωνάσειο Παίδων, η πρώτη αυτόνομη μονάδα μεταμόσχευσης στην Ελλάδα αποκλειστικά για παιδιά, η οποία θα προσφέρει υπηρεσίες υψηλού επιπέδου και στην Παιδοκαρδιοχειρουργική.

Δραστική μείωση της μετάβασης στο εξωτερικό
Οι νέες υποδομές και υπηρεσίες του ΩΕΜΕΚ, σε συνδυασμό με την ενίσχυση της κουλτούρας της δωρεάς οργάνων, την ανάπτυξη της ιατρικής τεχνογνωσίας στη μεταμοσχευτική χειρουργική και το πιστοποιημένο ιατρικό προσωπικό, στοχεύουν να περιορίσουν τα υψηλά ποσοστά μετάβασης στο εξωτερικό, ακριβώς ώστε να εκλείψει το φαινόμενο αυτό μελλοντικά. Η δημιουργία του ΩΕΜΕΚ αποτελεί το μέσο για την ανάπτυξη του τομέα των μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα. Αυτό θα ωφελήσει πρωτίστως τους ασθενείς, καθώς θα πραγματοποιούνται στην Ελλάδα μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων που, χωρίς το ΩΕΜΕΚ, θα ήταν αδύνατον να πραγματοποιηθούν.

Ένα νοσοκομείο για όλους
Το Ωνάσειο Εθνικό Μεταμοσχευτικό Κέντρο θα λειτουργεί ως Νομικό Πρόσωπο Ιδιωτικού Δικαίου (ΝΠΙΔ), φορέας γενικής κυβέρνησης, με διοικητική και οικονομική αυτοτέλεια, υπό την εποπτεία του Υπουργού Υγείας. Θα παρέχει δημόσια πρόσβαση σε υπηρεσίες, σύμφωνα με τα πρότυπα των καλύτερων νοσοκομείων της Ευρώπης. Το ΩΕΜΕΚ, με την ολοκλήρωση της κατασκευής του, δωρίζεται από το Ίδρυμα Ωνάση στην ελληνική κοινωνία. Ο υπό μεταμόσχευση ασθενής, ακόμη κι αν είναι ανασφάλιστος, δεν θα χρειαστεί να επιβαρυνθεί οικονομικά σε κανένα στάδιο της μεταμόσχευσης.

Μείωση του κόστους για την Υγεία
Το ΩΕΜΕΚ, λειτουργώντας στα πρότυπα των κέντρων αριστείας της Ευρώπης και των ΗΠΑ στον τομέα των μεταμοσχεύσεων, αναμένεται να αντιμετωπίσει ουσιαστικά το κοινωνικό κόστος της ταλαιπωρίας του ασθενούς και της οικογένειάς του και να περιορίσει το οικονομικό κόστος για το σύστημα υγείας. Με τη μείωση της ανάγκης μετάβασης στο εξωτερικό για μεταμόσχευση, ο ΕΟΠΥΥ θα εξοικονομήσει σημαντικούς πόρους.

Αύξηση της μεταμοσχευτικής δραστηριότητας από την πρώτη πενταετία
Η δημιουργία του Ωνάσειου Εθνικού Μεταμοσχευτικού Κέντρου, με τις σύγχρονες υποδομές, το εξειδικευμένο προσωπικό και την τεχνολογία αιχμής, το οποίο θα συνδράμει στη δημιουργία ενός πανελλαδικού δικτύου μεταμοσχεύσεων, ενδυναμώνοντας παράλληλα το κίνημα της δωρεάς οργάνων, θα συντελέσει, σύμφωνα με τον ΕΟΜ, ώστε από την πρώτη κιόλας πενταετία λειτουργίας του η Ελλάδα να ξεπεράσει το μισό του μέσου όρου των μεταμοσχεύσεων που διενεργούνται στις πληθυσμιακά συγκρίσιμες με εκείνη ευρωπαϊκές χώρες.

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Εθνικό Κέντρο Αριστείας και Ιατρικής Καινοτομίας
Το ΩΕΜΕΚ από κοινού με το ΩΚΚ θα αναπτύξουν ένα διεθνές κέντρο ιατρικής καινοτομίας στους τομείς τόσο των μεταμοσχεύσεων όσο και της Καρδιολογίας και Καρδιοχειρουργικής ενηλίκων και παίδων. Το ΩΕΜΕΚ, αξιοποιώντας την 25ή πείρα του ΩΚΚ, και σε συνεργασία με τον ΕΟΜ, θα συνάπτει διεθνείς συνεργασίες με επίκεντρο τις μεταμοσχεύσεις, για τη μεταλαμπάδευση των ιατρικών γνώσεων και εξελίξεων στην Ελλάδα και την ανταλλαγή επιστημονικών θέσεων και τεχνικών, ενώ παράλληλα θα συνάψει συνεργασίες με ελληνικά και ξένα πανεπιστήμια, καθώς και με το Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών, για την προώθηση της εγχώριας έρευνας στη μεταμοσχευτική.

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Η δικτύωση και η μετεκπαίδευση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού είναι καθοριστικές για τη συνεχή αναβάθμιση των προσφερόμενων υπηρεσιών.

Το ΩΕΜΕΚ θα ανοίξει τον δρόμο για να έρθουν στην Ελλάδα κορυφαίοι ιατροί από το εξωτερικό και να συνεργαστούν με Έλληνες ιατρούς, προάγοντας τον επιστημονικό διάλογο γύρω από τις νέες εξελίξεις στη μεταμοσχευτική χειρουργική και μεταλαμπαδεύοντας τεχνογνωσία που λείπει από τη χώρα στον τομέα αυτό. Παράλληλα, μέσω προγράμματος υποτροφιών από το Ίδρυμα Ωνάση, Έλληνες ιατροί μετεκπαιδεύονται ήδη σε εξειδικευμένες κλινικές ανά την Ευρώπη, για να αποκτήσουν την απαραίτητη ειδίκευση και πιστοποίηση, ώστε να επιστρέψουν έτοιμοι να αναλάβουν οι ίδιοι την πραγματοποίηση μεταμοσχεύσεων.

Νέα πνοή στη δωρεά οργάνων
Απαραίτητη προϋπόθεση για να υπάρξει μια νέα, αποτελεσματικότερη εθνική μεταμοσχευτική στρατηγική, είναι η ανάπτυξη και ενίσχυση της κουλτούρας της δωρεάς οργάνων. Το Ίδρυμα Ωνάση, σε συνεργασία με τον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων και το Υπουργείο Υγείας, θα επενδύσει πόρους σε δράσεις που αφενός θα προαγάγουν αποτελεσματικά την εθνική στρατηγική προσέγγισης των μεταμοσχεύσεων και της δωρεάς οργάνων στην Ελλάδα και αφετέρου θα καλλιεργήσουν τη μεταμοσχευτική παιδεία.

Η Τεχνητή Νοημοσύνη (ΑΙ) στον προληπτικό έλεγχο και στη διάγνωση του καρκίνου μαστού

Ο προληπτικός έλεγχος πραγματοποιείται με ετήσια μαστογραφία από την ηλικία των 40 ετών (που συνοδεύεται από υπερηχογράφημα σε γυναίκες με πυκνή σύσταση μαστών). Σε γυναίκες με βαρύ οικογενειακό ιστορικό ή μεταλλάξεις γονιδίων, ο τακτικός έλεγχος με μαστογραφία αρχίζει μία δεκαετία νωρίτερα και περιλαμβάνει και τακτική διενέργεια μαγνητικής μαστών.

Στις ΗΠΑ πραγματοποιούνται περίπου 40.000.000 μαστογραφίες τον χρόνο. Η μαστογραφία είναι η πιο αποτελεσματική εξέταση στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου μαστού, εντοπίζοντας το 75% περίπου των καρκίνων περίπου έναν χρόνο πριν να δώσουν κλινικά συμπτώματα. Η μαστογραφία εντοπίζει σωστά το 85-87% των καρκίνων μαστού. Παρά τα αυστηρά κριτήρια ελέγχου ποιότητος (QA) και τη χρήση εξοπλισμού υψηλής τεχνολογίας, οι ακτινολόγοι δεν καταφέρνουν πάντα να βρίσκουν έγκαιρα τον καρκίνο μαστού. Ένας αριθμός βλαβών δεν εντοπίζεται ή αξιολογείται λάθος από τους ακτινολόγους, γεγονός που οδηγεί σε καθυστερημένη αντιμετώπιση (με αποτέλεσμα εντονότερες θεραπείες και μειωμένη επιβίωση).

Κούραση, παράβλεψη, φτωχή ποιότητα εικόνας, αβέβαιες ενδείξεις κακοήθειας και φτωχή εμπειρία του ακτινολόγου μπορεί να αποτελούν λόγους αποτυχίας. Η ανάγνωση των μαστογραφιών από δύο ακτινολόγους μειώνει τα σφάλματα, αλλά οδηγεί σε αυξημένο κόστος και διαχειριστικές δυσκολίες.

Η επανάσταση της Τεχνητής Νοημοσύνης (AI) στα υπολογιστικά συστήματα, που στηρίζεται στη βαθιά μάθηση (Deep Learning) και στα συνελικτικά νευρωνικά δίκτυα (CNN), βρίσκει σημαντικές εφαρμογές στο πεδίο της αυτοματοποιημένης ανίχνευσης καρκίνου του μαστού και παρέχει πολλές υποσχέσεις για βελτίωση της διάγνωσης.

Τα συνελικτικά νευρωνικά δίκτυα βαθιάς μάθησης (DL-CNN) πραγματοποιούν την επεξεργασία μιας εικόνας σε πολλαπλά διαδοχικά επίπεδα, συνδυάζοντας τα δεδομένα. Η σύνθεση αυτών των πληροφοριών επιτυγχάνει την αναγνώριση της κακοήθειας. Ο προσδιορισμός των χαρακτηριστικών της εικόνας, που είναι ενδεικτικές της βλάβης, πραγματοποιείται από τον ίδιο τον αλγόριθμο κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής του και όχι από τον άνθρωπο-προγραμματιστή. Ο αλγόριθμος δεν διδάσκεται, αλλά αυτοεκπαιδεύεται. Για την εκπαίδευσή του χρησιμοποιούνται βάσεις δεδομένων από μεγάλα νοσοκομεία, που περιέχουν τουλάχιστον 10.000 φυσιολογικές μαστογραφίες και 10.000 μαστογραφίες με καρκίνους (το 1/3 αποτελούν βλάβες με αποτιτανώσεις). Το σύστημα βελτιώνεται συνεχώς, τροφοδοτούμενο με νέα περιστατικά.

Ο αλγόριθμος υποδεικνύει στον ακτινολόγο τη βλάβη (ή τις βλάβες) και την αξιολογεί παρέχοντας ένα Lesion Score (πιθανότητα κακοήθειας) ανά βλάβη. Επίσης, παρέχει ένα συνολικό Case Score, που συνυπολογίζει το σύνολο των βλαβών της εξέτασης. Το Case Score ταξινομεί τις εξετάσεις από τις πλέον «ύποπτες» έως τις «φυσιολογικές», επιτυγχάνοντας μείωση του μέσου χρόνου ανάγνωσης ανά περιστατικό κατά περίπου 5%. Η ΑΙ βελτιώνει την απόδοση των ακτινολόγων που έχουν μικρότερη εμπειρία στη μαστογραφία, υποβοηθώντας στην αξιολόγηση των αμφίβολων και δύσκολων περιστατικών.

Σε πολυκεντρική μελέτη 2.652 εξετάσεων (με 653 κακοήθειες), που γνωματεύθηκαν παράλληλα από 101 ακτινολόγους και από 4 εμπορικά συστήματα Τεχνητής Νοημοσύνης, παρατηρήθηκε ότι η απόδοση των συστημάτων τεχνητής νοημοσύνης δεν ήταν κατώτερη από αυτήν του μέσου όρου των ακτινολόγων. Τα συστήματα Τ.Ν. (ΑΙ) είχαν καλύτερες επιδόσεις από το 61% των ακτινολόγων. (1)

Σε άλλη μελέτη 18.000 εξετάσεων μαστογραφίας που πραγματοποιήθηκαν το 2018 στο Κέντρο Screening του Μονάχου, η εκ των υστέρων εφαρμογή της Τεχνητής Νοημοσύνης πέτυχε ευαισθησία 91,5% και ειδικότητα 80,2% στη διάγνωση του καρκίνου μαστού, ποσοστά που ήταν συγκρίσιμα με την απόδοση των έμπειρων ακτινολόγων. (4)

Με βάση αυτές τις επιδόσεις, τα υπολογιστικά συστήματα ΑΙ θα μπορούσαν ακόμη και να υποκαταστήσουν πλήρως τους ακτινολόγους στη διάγνωση. Νομικά θέματα όμως και θέματα ασφάλειας των ασθενών δεν επιτρέπουν προς το παρόν αυτόν τον τρόπο χρήσης του ΑΙ. Είναι σημαντική πάντως η υποβοήθηση των γιατρών στη μείωση των σφαλμάτων. Η αξιολόγηση του υπολογιστή λαμβάνεται υπόψη ως δεύτερη γνώμη. Το υπολογιστικό σύστημα θα μπορούσε να υποκαταστήσει τον δεύτερο ακτινολόγο όπου απαιτείται υποχρεωτική ανάγνωση από δύο ακτινολόγους. Με δεδομένη την αυξανόμενη έλλειψη ακτινολόγων μαστού και μάλιστα έμπειρων, η τακτική αυτή θα μπορούσε να υποβοηθήσει και να βελτιώσει τα προγράμματα screening.(2)

Η Ψηφιακή Τομοσύνθεση (DBT) αποτελεί μετεξέλιξη της μαστογραφίας, που χρησιμοποιείται στο screening και στη διάγνωση. Είναι τεχνική απεικόνισης του μαστού μέσω επάλληλων 2D τομών, που ελαχιστοποιεί την απόκρυψη των καρκίνων από συμπροβολή ιστών. Βελτιώνει την απεικόνιση των μαζών και των διαταραχών αρχιτεκτονικής μέσω της αύξησης της ευκρίνειας των ορίων των βλαβών. Βελτιώνει τα ποσοστά ανίχνευσης του καρκίνου και μειώνει τα ποσοστά επανάκλησης (που προκαλούν αγωνία και ταλαιπωρία των γυναικών). Κάθε τυπική DBT εξέταση, όμως, αποτελείται από περίπου 60 τομές του 1 mm. Ο μεγάλος αριθμός τομών οδηγεί σε αυξημένο χρόνο γνωμάτευσης και σε σφάλματα λόγω κόπωσης.

Σε πρόσφατη αμερικανική μελέτη της απόδοσης 24 ακτινολόγων που γνωμάτευσαν 260 τομοσυνθέσεις (DBT) με βοήθεια ή χωρίς τη βοήθεια της Τεχνητής Νοημοσύνης, παρατηρήθηκε ότι με τη χρήση Τ.Ν. τα ποσοστά ανίχνευσης καρκίνου βελτιώθηκαν κατά 8%, οι επανακλήσεις μειώθηκαν κατά 7,2%, ο χρόνος ανάγνωσης των εξετάσεων μειώθηκε μεσοσταθμικά κατά 52,7% και ειδικά για πυκνούς μαστούς κατά 57,4%.(3)

Εφαρμόζοντας ένα από τα πλέον εξελιγμένα συστήματα Τεχνητής Νοημοσύνης σε 11.500 ψηφιακές μαστογραφίες και τομοσυνθέσεις ασθενών στο κέντρο μας, παρατηρήθηκε βελτίωση ανίχνευσης καρκίνου κατά 10%, μείωση επανακλήσεων κατά 9%, μείωση χρόνου ανάγνωσης μαστογραφιών 8%, τομοσυνθέσεων 50%, καθώς και μείωση μεγέθους κατά τη διάγνωση των νεοδιαγνωσθέντων καρκίνων κατά 20%. (5)

Τα εξελιγμένα προγράμματα Τεχνητής Νοημοσύνης παρέχουν ακόμη τη δυνατότητα, αξιολογώντας την εικόνα της μαστογραφίας, να προβλέψουν τον κίνδυνο να πάθει η γυναίκα καρκίνο μαστού εντός της επόμενης διετίας (Risk Evaluation). Αυτή η πληροφορία οδηγεί σε ανάγκη για τακτικότερη εξέταση των μαστών και συμπληρωματική εξέταση και με άλλες μεθόδους (τομοσύνθεση, υπερηχογραφία, μαστογραφία με σκιαγραφικό, μαγνητική μαστογραφία), καταλήγοντας στον εξατομικευμένο προληπτικό έλεγχο (personalized screening).

Συμπερασματικά, η εφαρμογή της Τεχνητής Νοημοσύνης στη μαστογραφία και τομοσύνθεση συμβάλλει:

  • στη βελτίωση στην ανίχνευση του καρκίνου μαστού, με μείωση επανακλήσεων, ταλαιπωρίας και άγχους των γυναικών
  • στην πρώιμη ανακάλυψη καρκίνων, προτού γίνουν αντιληπτοί από τον διαγνώστη ακτινολόγο (έως και δύο χρόνια νωρίτερα)
  • στην έγκαιρη ανίχνευση των επιθετικών καρκίνων
  • στην υποβοήθηση και εκπαίδευση νέων ακτινολόγων με μικρότερη εμπειρία
  • στη βελτίωση απόδοσης έμπειρων ακτινολόγων με μεγάλο φόρτο εργασίας
  • στη βελτίωση της ποιότητας των προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου και
  • στην εξατομίκευση του προληπτικού ελέγχου μέσω αξιολόγησης βραχυχρόνιου κινδύνου.

Η Τεχνητή Νοημοσύνη έχει ευρύ πεδίο εφαρμογών και εξέλιξης στη διαγνωστική του μαστού, αλλά λόγω υψηλού κόστους οι εγκαταστάσεις προς το παρόν περιορίζονται σε εξειδικευμένα διαγνωστικά εργαστήρια και νοσηλευτήρια στην Ελλάδα και διεθνώς.


Βιβλιογραφία
A. Rodriguez-Ruiz, K. Lång, A. Gubern-Merida, et al. Stand-alone artificial intelligence for breast Cancer detection in mammography: comparison with 101 radiologists. J. Natl. Cancer Inst., 111 (9) (2019)
A. Rodriguez-Ruiz, K. Lång, A. Gubern-Merida, et al. Can we reduce the workload of mammographic screening by automatic identification of normal exams with artificial intelligence? A feasibility study. Eur Radiol., 29 (9) (2019)
Ε.Conant, A.Toledano, S.Periaswamy et el. Improving Accuracy and Efficiency with Concurrent Use of Artificial Intelligence for Digital Breast Tomosynthesis Radiology Artificial Intelligence Vol1. No4 (2019)
Graewingholt A, Rossi PG . Retrospective analysis of the effect on interval cancer rate of adding an artificial intelligence algorithm to the reading process for two-dimensional full-field digital mammography . J Med Screen, p 1-3 (2021)
Dimitropoulos N, Ioannidou M. AI-based reading of breast tomosynthesis images: the experience of a dedicated private women’s imaging center in Athens Greece. Digital Imaging Europe, p48-50, (Oct 2019)

Καρκίνος του Μαστού: Ανασκόπηση

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες (εκτός από τον καρκίνο του δέρματος, που δεν ανήκει στην κατηγορία του μελανώματος) και ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος που προκαλεί θάνατο στις γυναίκες, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα.

Ο καρκίνος του μαστού είναι η μη φυσιολογική ανάπτυξη των κυττάρων που καλύπτουν τους λοβούς ή τους πόρους του μαστού. Αυτά τα κύτταρα αναπτύσσονται ανεξέλεγκτα και έχουν τη δυνατότητα να εξαπλωθούν σε άλλα μέρη του σώματος. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες μπορούν να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού, αν και είναι ασυνήθιστο στους άνδρες. Οι διεμφυλικές γυναίκες, οι μη δυαδικοί άνθρωποι μπορούν επίσης να νοσήσουν από καρκίνο του μαστού.

Τα διεμφυλικά άτομα μπορούν επίσης να νοσήσουν από καρκίνο του μαστού. Μια διεμφυλική γυναίκα που παίρνει φάρμακα για να μειώσει τις ανδρικές ορμόνες και να ενισχύσει τις γυναικείες ορμόνες, μπορεί να έχει αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξει καρκίνο του μαστού.

Επιδημιολογία
Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, τα εκτιμώμενα νέα κρούσματα και οι θάνατοι από τον καρκίνο του μαστού (μόνο στις γυναίκες) στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) το 2022 θα έχουν ως εξής:

  • νέα κρούσματα: 287.850
  • θάνατοι: 43.250

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερα εμφανιζόμενος μη δερματικός καρκίνος στις Αμερικανίδες γυναίκες, με εκτιμώμενα 51.400 κρούσματα μη διηθητικού (in situ) πορογενούς καρκινώματος (Ductal carcinoma in situ, DCIS) και 287.850 κρούσματα διηθητικού καρκίνου του μαστού για το 2022. Έτσι, λιγότερο από μία στις έξι γυναίκες διαγνωσθείσες με καρκίνο του μαστού πεθαίνουν εξαιτίας της ασθένειας. Σε σύγκριση, έχει υπολογισθεί ότι περίπου 61.360 Αμερικανίδες γυναίκες θα πεθάνουν από καρκίνο του πνεύμονα το 2022. Οι άντρες αντιπροσωπεύουν το 1% των κρουσμάτων του καρκίνου του μαστού και των θανάτων εξαιτίας του καρκίνου του μαστού.

Στην Αυστραλία, το συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για καρκίνο του μαστού στις γυναίκες είναι 91%. Εάν ο καρκίνος περιορίζεται στον μαστό, το 96% των ασθενών θα είναι ζωντανοί πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση. Αυτός ο αριθμός εξαιρεί όσους πεθαίνουν από άλλες ασθένειες. Εάν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους περιφερειακούς λεμφαδένες, η πενταετής επιβίωση μειώνεται στο 80%.

Υπολογίζεται ότι περίπου 19.866 γυναίκες και 164 άνδρες στην Αυστραλία διαγνώστηκαν με καρκίνο του μαστού το 2021.

Σύμφωνα με τα στοιχεία που μας παραθέτει το «Our World in Data», ο καρκίνος του μαστού ήταν η τέταρτη αιτία θανάτου στον κόσμο το έτος 2019 (Γράφημα 1).

Επίσης, τα δύο επόμενα γραφήματα (γράφημα 2 και γράφημα 3) μας δείχνουν την εξέλιξη στο συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για καρκίνο του μαστού, μεταξύ των ετών 1999 και 2009.


Στοιχεία του «Our World in Data»

 

Γράφημα 1
Γράφημα 2
Γράφημα 3

Συμπτωματολογία
Μερικοί ασθενείς δεν εμφανίζουν συμπτώματα και ο καρκίνος εντοπίζεται κατά τη διάρκεια μιας μαστογραφίας ή μιας φυσικής εξέτασης από τον γιατρό.

Μερικά από τα συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν τη νόσο, είναι τα ακόλουθα:

  • νέα εξογκώματα ή πάχυνση στο στήθος, ειδικά εάν εμφανίζονται σε έναν μόνο μαστό
  • πληγές θηλής, αλλαγή στο σχήμα της θηλής
  • εκκένωση θηλής ή περιστροφή
  • αλλαγές στο μέγεθος ή το σχήμα του μαστού
  • λακκάκι του δέρματος του μαστού
  • δυσφορία ή πρήξιμο στη μασχάλη
  • εξάνθημα ή κόκκινο πρησμένο στήθος
  • συνεχιζόμενος πόνος που δεν σχετίζεται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο που παραμένει μετά την περίοδo και εμφανίζεται μόνο σε έναν μαστό
  • αυξημένη πυκνότητα μαστικού ιστού (όπως εντοπίζεται στη μαστογραφία).

Ο καρκίνος του μαστού μπορεί να παρουσιάζεται με περισσότερα του ενός συμπτώματα, αλλά το πλέον αξιοσημείωτο σύμπτωμα είναι συνήθως ένα εξόγκωμα (όγκος) ή μια περιοχή πυκνού ιστού του μαστού.

Οι περισσότεροι τέτοιοι όγκοι, που πολλές φορές μπορεί εύκολα να ψηλαφηθούν, δεν είναι καρκινικοί, αλλά αποτελούν το αίτιο και την καλύτερη επιλογή για να απευθυνθεί αμέσως η ασθενής στον γιατρό της και να προχωρήσει σε έλεγχο, υπό τις οδηγίες του.

Είναι λοιπόν απαραίτητο να επισκεφτεί μια γυναίκα τον γιατρό της, αν αντιληφθεί κάποιο από τα παρακάτω συμπτώματα:

  • Αλλαγή στο μέγεθος ή στο σχήμα του ενός ή και των δύο μαστών
  • Εκκρίσεις από οποιαδήποτε από τις θηλές, οι οποίες μπορεί να είναι «λεκιασμένες» με αίμα
  • Εξόγκωμα ή οίδημα σε οποιαδήποτε από τις μασχάλες
  • Λακκάκια στο δέρμα των μαστών
  • Εξάνθημα πάνω ή γύρω από τη θηλή
  • Αλλαγή στην εμφάνιση της θηλής, όπως η βύθιση στο στήθος.

Ο πόνος στο στήθος δεν συνδέεται συνήθως με τον καρκίνο του μαστού.

Αιτίες του καρκίνου του μαστού
Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, η γήρανση (αυξανόμενη ηλικία) αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση των περισσότερων καρκίνων. Άλλοι παράγοντες κινδύνου που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού, είναι οι ακόλουθοι:

  • Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού
  • Σημαντική γενετική προδιάθεση
  • Κληρονομικότητα μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA2, BRCA1 και CHEK2
  • Κατανάλωση αλκοόλ
  • Ιστορικό εμμήνου ρύσεως (έναρξη της περιόδου πριν από την ηλικία των 12 ετών /καθυστερημένη εμμηνόπαυση)
  • Ατεκνία
  • Πρώτη κύηση σε μεγάλη ηλικία
  • Παχυσαρκία (μετεμμηνοπαυσιακή)
  • Ατομικό ιστορικό καρκίνου του μαστού
  • Ατομικό ιστορικό καλοήθους πάθησης του μαστού (benign breast disease, BBD) (υπερπλαστικές μορφές της BBD)
  • Έκθεση σε γυναικείες ορμόνες (φυσικές και χορηγούμενες – Ιστορικό ορμονικής θεραπείας)
  • Συνδυασμός θεραπείας υποκατάστασης ορμονών με οιστρογόνο και προγεστερόνη
  • Έκθεση σε ακτινοθεραπεία στο στήθος/θώρακα.
  • Αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων.

Παράγοντες που συνδέονται με τον τρόπο ζωής και μπορούν να αυξήσουν μερικώς τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε άνδρες και γυναίκες, είναι οι ακόλουθοι:

  • το να είναι κάποιος υπέρβαρος
  • ανεπαρκής σωματική άσκηση (δραστηριότητα)
  • αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ.

Φαίνεται επίσης να υπάρχει συσχέτιση με κάποιες καλοήθεις νόσους του μαστού και προηγούμενη έκθεση σε ακτινοβολία. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι υπάρχουν διαθέσιμες εκτιμήσεις κινδύνου, συγκεκριμένες ανάλογα με την ηλικία, για να βοηθήσουν στην παροχή συμβουλών και στον σχεδιασμό στρατηγικών προσυμπτωματικού ελέγχου για τις γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού. Από όλες τις γυναίκες με καρκίνο του μαστού, το 5% έως 10% μπορεί να έχει μετάλλαξη βλαστικής σειράς των γονιδίων BRCA1 και BRCA2. Ο εκτιμώμενος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά τη διάρκεια όλης της ζωής σε γυναίκες με μεταλλάξεις στα BRCA1 και BRCA2 είναι 40% εώς 85%.

Οι φορείς των μεταλλαγμένων γονιδίων με ιστορικό καρκίνου του μαστού έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ετερόπλευρης νόσου που μπορεί να είναι έως και 5% ετησίως. Οι άνδρες φορείς μεταλλάξεων του BRCA2 έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Οι μεταλλάξεις, είτε στο γονίδιο BRCA1 είτε στο γονίδιο BRCA2, προσδίδουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών ή άλλων πρωτοπαθών καρκίνων. Μόλις εντοπιστεί μια μετάλλαξη του BRCA1 ή του BRCA2, τα άλλα μέλη της οικογένειας του φορέα μπορούν να παραπεμφθούν για γενετική συμβουλευτική και έλεγχο.

Τέλος, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι υπάρχουν και προστατευτικοί παράγοντες, που μπορεί να βοηθήσουν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης του γυναικείου καρκίνου του μαστού, ανάμεσα στους οποίους χαρακτηριστικά αναφέρουμε τους ακόλουθους:

  • Χρήση οιστρογόνων σε γυναίκες που έχουν υποστεί υστερεκτομή
  • Σωματική άσκηση
  • Τεκνοποίηση σε νεαρή ηλικία
  • Θηλασμός
  • Εκλεκτικοί τροποποιητές υποδοχέων οιστρογόνων
  • Αναστολείς ή αδρανοποιητές της αρωματάσης
  • Προφυλακτική μαστεκτομή
  • Προφυλακτική ωοθηκεκτομή.

Διάγνωση
Θα πρέπει αρχικά να υπογραμμίσουμε ότι οι κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος των ασυμπτωματικών γυναικών με μαστογραφία με ή χωρίς κλινική εξέταση του μαστού, μειώνει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού.

Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, η ευρεία υιοθέτηση του προσυμπτωματικού ελέγχου αυξάνει την επίπτωση του καρκίνου του μαστού σε έναν δεδομένο πληθυσμό και αλλάζει τα χαρακτηριστικά των καρκίνων που εντοπίζονται, οδηγώντας σε αυξημένη επίπτωση των καρκίνων χαμηλού κινδύνου, των προκαρκινικών αλλοιώσεων και των DCIS. Πληθυσμιακές μελέτες από τις ΗΠΑ και το Ηνωμένο Βασίλειο έχουν δείξει μια αύξηση στην επίπτωση του DCIS και του διηθητικού καρκίνου του μαστού από τη δεκαετία του 1970, η οποία έχει αποδοθεί στη διαδεδομένη υιοθέτηση τόσο της μετεμμηνοπαυσιακής ορμονικής θεραπείας όσο και της μαστογραφίας προσυμπτωματικού ελέγχου. Την τελευταία δεκαετία, οι γυναίκες έχουν αποφύγει τη χρήση μετεμμηνοπαυσιακών ορμονών, και ως εκ τούτου η επίπτωση του καρκίνου του μαστού έχει μειωθεί, ωστόσο όχι στα επίπεδα που είχαν παρατηρηθεί πριν από την ευρεία χρήση της μαστογραφίας προσυμπτωματικού ελέγχου.

Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019, ο ασυμπτωματικός έλεγχος υλοποιείται και αφορά:

Γυναίκες μέσου (γενικού) κινδύνου

  • 25-39 ετών
    Κλινική εκτίμηση κάθε 1-3 έτη
    Μηνιαία αυτοεξέταση μαστού
  • ≥40 ετών
    Ετήσια κλινική εκτίμηση
    Ετήσια μαστογραφία (κατά προτίμηση ψηφιακή)
    Υπερηχογράφημα μαστών ή/και μαγνητική τομογραφία (MRI) βάσει απεικονιστικών και κλινικών ενδείξεων
    Μηνιαία αυτοεξέταση.
  • Γυναίκες υψηλού κινδύνου
    Κλινική εκτίμηση κάθε 6-12 μήνες
    Ετήσια μαστογραφία (έναρξη μετά τα 30 έτη και πάντα τουλάχιστον 10 χρόνια πριν από τη διάγνωση στο νεαρότερο μέλος της οικογένειας)
    Ετήσια MRI μαστών βάσει ενδείξεων.

Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019, ως γυναίκες υψηλού κινδύνου νοούνται οι κάτωθι:

  • Ατομικό ιστορικό προηγούμενου καρκίνου μαστού
  • Ασθενείς οι οποίες έχουν λάβει ακτινοθεραπεία στον θώρακα σε ηλικία 10-30 ετών για οποιονδήποτε λόγο
  • Γυναίκες με εκτιμώμενο διά βίου κίνδυνο >20% σύμφωνα με τα κλινικά στοιχεία, που σχετίζονται κυρίως με το κληρονομικό ιστορικό:
    Γνωστή μετάλλαξη στην οικογένεια των γονιδίων BRCA1, BRCA2, PTEN, p53
    ≥ 2 διαγνώσεις καρκίνου μαστού σε ένα μέλος της οικογένειας
    ≥2 μέλη με διάγνωση καρκίνου μαστού με το ένα σε ηλικία ≤50 ετών
    Ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών
    Ιστορικό ανδρικού καρκίνου μαστού
    Καρκίνος μαστού σε ηλικία ≤45 ετών
    ≥3 μέλη (ειδικά με μικρή ηλικία διάγνωσης) με διάγνωση καρκίνου μαστού, παγκρέατος, προστάτη, επινεφριδίων, στομάχου, παχέος εντέρου, ενδομητρίου, θυρεοειδούς, νεφρού, μελανώματος, λευχαιμίας, σαρκώματος και όγκων εγκεφάλου.

Η αξιολόγηση της ασθενούς όταν υπάρχει υποψία για καρκίνο του μαστού και η διαχείρισή της, περιλαμβάνουν γενικώς τα ακόλουθα:

  • Επιβεβαίωση της διάγνωσης
  • Εκτίμηση του σταδίου της νόσου
  • Επιλογή της θεραπείας.

Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν από το Υπουργείο Υγείας τον Απρίλιο του 2019, είναι πάντοτε αναγκαία η λεπτομερής κλινική εξέταση και η λήψη ιστορικού της ασθενούς.

Συγκεκριμένα, στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα αναφέρονται τα εξής:

Εκτίμηση ψηλαφητής βλάβης

  • Αξιολόγηση του ευρήματος είτε με παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA) και κυτταρολογική εξέταση του υλικού είτε με παρακέντηση με κόπτουσα βελόνα (core biopsy) και ιστολογική εξέταση.
  • Σε περίπτωση κακοήθειας, στο υλικό της κόπτουσας βελόνας προσδιορίζονται ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός κακοήθειας (grade), ER, PR, HER-2 και Ki-67.

Εκτίμηση αψηλάφητης βλάβης (μόνο απεικονιστικό εύρημα)

  • Τα προαναφερθέντα στην ψηλαφητή βλάβη, αλλά υπό απεικονιστική καθοδήγηση.

Επί αδυναμίας ταυτοποίησης της βλάβης με τα προαναφερθέντα ή επί άλλων ενδείξεων, όπως ανάδειξη ατυπίας κ.λπ., συνιστάται ανοιχτή χειρουργική βιοψία για παθολογο-ανατομική διάγνωση.

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφέρουμε ότι οι συνήθεις εξετάσεις και διαδικασίες που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού, είναι οι ακόλουθες:

  • Μαστογραφία
  • Υπέρηχος
  • Μαγνητική τομογραφία μαστών (Magnetic Resonance Imaging, MRI), εάν ενδείκνυται κλινικά.
  • Βιοψία.

Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν τον Απρίλιο του 2019, στο κεφάλαιο «Διαγνωστικός Έλεγχος», αναφέρονται τα ακόλουθα:

Κλινικά πρώιμος καρκίνος του μαστού

  • Ακτινογραφία θώρακα (F+P)
  • Υπερηχογράφημα ήπατος
  • Αιματολογικές εξετάσεις
    Γενική αίματος
    Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη
    Ηπατική βιοχημεία
    Ca2+ ορού

Κλινικά τοπικά προχωρημένος καρκίνος του μαστού (>5 cm, block μασχαλιαίων λεμφαδένων, φλεγμονώδης καρκίνος)

  • Αξονική τομογραφία θώρακα
  • Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας ή/και MRI επί ευρημάτων
  • Ολόσωμο σπινθηρογράφημα οστών
  • Αιματολογικές εξετάσεις
    Γενική αίματος
    Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη
    Ηπατική βιοχημεία
    Ca2+ ορού
    CA15-3

Κλινικά μεταστατικός καρκίνος του μαστού
Ακολουθούνται τα προαναφερθέντα στον κλινικά τοπικά προχωρημένο καρκίνο του μαστού.

Στο NIH των ΗΠΑ αναφέρεται ότι, παθολογικά, ο καρκίνος του μαστού μπορεί να είναι μια πολυκεντρική και αμφοτερόπλευρη νόσος. Η αμφοτερόπλευρη νόσος είναι σχετικά πιο κοινή σε ασθενείς με διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα. Δέκα χρόνια μετά τη διάγνωση, ο κίνδυνος για την εμφάνιση πρωτοπαθούς καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό κυμαίνεται από 3% έως 10%, ωστόσο η ενδοκρινική θεραπεία μειώνει αυτόν τον κίνδυνο. Η εμφάνιση αμφοτερόπλευρου καρκίνου του μαστού σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για απομακρυσμένη υποτροπή. Όταν η διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε φορείς μεταλλάξεων των BRCA1/BRCA2 είχε γίνει πριν από την ηλικία των 40 ετών, ο κίνδυνος για αμφοτερόπλευρο καρκίνο του μαστού άγγιξε σχεδόν το 50% κατά τα επόμενα 25 χρόνια.

Οι ασθενείς που έχουν καρκίνο του μαστού θα χρειαστεί να υποβληθούν σε αμφοτερόπλευρη μαστογραφία κατά την αρχική διάγνωση, ώστε να αποκλειστεί ο σύγχρονος αμφοτερόπλευρος καρκίνος του μαστού. Για την ανίχνευση είτε υποτροπής στον ομόπλευρο μαστό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού είτε ενός δεύτερου πρωτοπαθούς καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό, οι ασθενείς θα χρειαστεί να συνεχίσουν να ελέγχονται τακτικά μέσω κλινικής εξέτασης μαστού και μαστογραφιών.

Ο ρόλος της MRI στον προσυμπτωματικό έλεγχο του ετερόπλευρου μαστού και στην παρακολούθηση των γυναικών που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού, συνεχίζει να εξελίσσεται. Επειδή έχει αποδειχθεί ότι η MRI μαστών οδηγεί σε αυξημένο ποσοστό ανίχνευσης της νόσου που διαφεύγει της μαστογραφίας, η επιλεκτική χρήση της MRI για πρόσθετο προσυμπτωματικό έλεγχο γίνεται ολοένα και συχνότερα, παρά την απουσία τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δεδομένων. Μιας και μόνο το 25% των θετικών ευρημάτων μέσω της MRI μαστών αντιπροσωπεύουν κακοήθεια, συνιστάται να γίνεται ιστοπαθολογική επιβεβαίωση της νόσου πριν από την όποια θεραπεία. Είναι άγνωστο εάν αυτό το υψηλό ποσοστό ανίχνευσης της νόσου θα μεταφραστεί σε βελτιωμένη έκβαση της θεραπείας.

Πίνακας 1. Προσδιορισμός πρωτοπαθούς όγκου (T) – Κλινικός και παθολογικόςα

Προγνωστικοί παράγοντες
Προτού περάσουμε στη Θεραπεία του Καρκίνου του Μαστού, θα πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι ή νόσος αυτή συχνά αντιμετωπίζεται με διάφορους συνδυασμούς χειρουργικής επέμβασης, ακτινοθεραπείας, χημειοθεραπείας και ορμονοθεραπείας. Η πρόγνωση όμως και η επιλογή της θεραπείας μπορεί να επηρεαστούν από τα ακόλουθα κλινικά και παθολογικά χαρακτηριστικά (με βάση τη συμβατική ιστολογία και ανοσοϊστοχημεία):

  • Την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση της ασθενούς
  • Το στάδιο νόσου
  • Τον βαθμό του πρωτοπαθούς όγκου
  • Την κατάσταση υποδοχέων οιστρογόνων (estrogen receptor, ER) και προγεστερόνης (progesterone receptor, PR) του όγκου
  • Την υπερέκφραση και/ή γονιδιακή ενίσχυση του υποδοχέα τύπου 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (human epidermal growth factor type 2 receptor, HER2/neu)
  • Τον ιστολογικό τύπο. Ο καρκίνος του μαστού κατηγοριοποιείται σε μια ποικιλία ιστολογικών τύπων, εκ των οποίων κάποιοι έχουν προγνωστική σημασία. Προγνωστικά ευνοϊκοί ιστολογικοί τύποι περιλαμβάνουν το βλεννώδες καρκίνωμα, το μυελοειδές καρκίνωμα και το σωληνώδες καρκίνωμα.

Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν τον Απρίλιο του 2019, στο κεφάλαιο «Προγνωστικοί και Προβλεπτικοί Δείκτες Καρκινώματος του Μαστού», αναφέρονται τα εξής: «Σημαντικοί προγνωστικοί και προβλεπτικοί ανταπόκρισης σε θεραπεία, δείκτες στο καρκίνωμα μαστού, είναι οι ορμονικοί υποδοχείς οιστρογόνων (ER) και προγεστερόνης (PR) και ο υποδοχέας του ανθρώπινου επιδερμιδικού αυξητικού παράγοντα HER2/neu/cerbΒ2. Οι δείκτες αυτοί πρέπει να ελέγχονται κατά τη διάγνωση όλων των καρκίνων του μαστού, πρώιμων ή μεταστατικών. Ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67, ενδεικτικός της βιολογίας του όγκου, μπορεί επίσης να μελετηθεί κατά τη διάγνωση».

Στο ίδιο κείμενο και στο κεφάλαιο «Αξιολόγηση Ορμονικών Υποδοχέων», αναφέρονται λεπτομερώς τόσο οι προϋποθέσεις, όσο και η μεθοδολογία.

Αντίστοιχα, στο NIH των ΗΠΑ αναφέρεται ότι η ανάλυση του μοριακού προφίλ του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

  • Έλεγχος κατάστασης των ER και PR
  • Έλεγχος κατάστασης του HER2/neu
  • Έλεγχος γονιδιακού προφίλ με τη χρήση της ανάλυσης μικροσυστοιχίας (microarray) ή της αλυσιδωτής αντίδρασης αντίστροφης μεταγραφής – πολυμεράσης (π.χ. MammaPrint, Oncotype DX).

Βάσει των αποτελεσμάτων του ελέγχου για τους ER, PR και HER/neu, ο καρκίνος του μαστού κατηγοριοποιείται σε έναν από τους ακόλουθους τύπους:

  • Θετικός στους ορμονικούς υποδοχείς
  • Θετικός στον HER2/neu
  • Τριπλά αρνητικός (αρνητικός στους ER, PR και HER2/neu).

Η κατάσταση των ER, PR και HER2/neu του όγκου είναι σημαντική για τον καθορισμό της πρόγνωσης και την πρόβλεψη της ανταπόκρισης σε ενδοκρινική και HER2-στοχευμένη θεραπεία. Η ομάδα συναίνεσης της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (American Society of Clinical Oncology) και του Κολλεγίου των Αμερικανών Παθολόγων (College of American Pathologists), έχει δημοσιεύσει οδηγίες για να βοηθήσει στην τυποποίηση της απόδοσης, της ερμηνείας και της αναφοράς των αναλύσεων που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της κατάστασης των ER-PR μέσω ανοσοϊστοχημείας και της κατάστασης του HER2/neu μέσω ανοσοϊστοχημείας και in situ υβριδισμού.

Σύμφωνα πάντα με το NIH των ΗΠΑ, οι εξετάσεις γονιδιακού προφίλ, «ανάμεσα στα άλλα», περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

  • MammaPrint: η πρώτη εξέταση γονιδιακού προφίλ που πήρε έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ήταν η εξέταση γενετικής υπογραφής MammaPrint. Η εξέταση γενετικής υπογραφής για 70 γονίδια κατηγοριοποιεί τους όγκους σε προγνωστικές κατηγορίες υψηλού και χαμηλού κινδύνου. Ο στόχος της δοκιμής MINDACT (NCT00433589) ήταν να καθορίσει την κλινική χρησιμότητα και το όφελος για τον ασθενή της επικουρικής χημειοθεραπείας (βλ. παρακάτω).
  • Oncotype DX: Η γονιδιακή ανάλυση Oncotype DX 21 είναι η εξέταση γονιδιακού προφίλ με την πιο εκτεταμένη κλινική επικύρωση μέχρι σήμερα και εφαρμόζεται σε καρκίνο του μαστού θετικό στους ορμονικούς υποδοχείς. Το σκορ υποτροπής για τα 21 γονίδια δημιουργείται με βάση τα επίπεδα έκφρασης καθενός από αυτά τα 21 γονίδια:
    σκορ υποτροπής <18: χαμηλός κίνδυνος
    σκορ υποτροπής ≥18 και <31: ενδιάμεσος κίνδυνος
    σκορ υποτροπής ≥31: υψηλός κίνδυνος.

Θεραπεία
Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019 αναφέρεται, σχετικά με την ανάπτυξη των θεραπευτικών ογκολογικών πρωτοκόλλων, ότι έχουν ληφθεί υπόψη:

  • η κατηγοριοποίηση των θεραπευτικών σχημάτων ή θεραπευτικών συνδυασμών σε νεοδιαγνωσθέν νόσημα/νεόπλασμα
  • η κατηγοριοποίηση των θεραπευτικών σχημάτων ή θεραπευτικών συνδυασμών σε υποτροπιάζον ή ανθεκτικό νόσημα/νεόπλασμα.

«Μολονότι η σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού βασίζεται στα ανατομικά στοιχεία του συστήματος TNM, πολύ πρόσφατα έγινε αποδεκτό από την Αμερικανική Κοινή Επιτροπή για τον Καρκίνο (American Joint Commission of Cancer, AJCC) πως θα πρέπει να ενσωματωθούν συγκεκριμένοι βιολογικοί παράγοντες στο σταδιοποιητικό σύστημα, προκειμένου να προσδιορισθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η πρόγνωση της νόσου και επομένως με μεγαλύτερη ορθότητα η θεραπευτική επιλογή», αναφέρεται στο κείμενο των Διαγνωστικών/Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων του Απριλίου 2019.

Στους παράγοντες αυτούς, όπως αναφέρεται στην 8η έκδοση του Εγχειριδίου Σταδιοποίησης του Καρκίνου της AJCC, περιλαμβάνονται η διαφοροποίηση του όγκου, η έκφραση υποδοχέων οιστρογόνων (ER), υποδοχέων προγεστερόνης (PR) και HER2, καθώς και η βαθμολογία εμπορικά διαθέσιμων προγνωστικών γονιδιακών υπογραφών (όπως, π.χ., Oncotype DX, MammaPrint ή EndoPredict).

Όπως μας ενημερώνει το NIH των ΗΠΑ, το σύστημα σταδιοποίησης της Αμερικανικής Κοινής Επιτροπής για τον Καρκίνο (American Joint Committee on Cancer, AJCC) παρέχει μια στρατηγική για την ομαδοποίηση των ασθενών σε σχέση με την πρόγνωση. Οι θεραπευτικές αποφάσεις σχηματίζονται εν μέρει σύμφωνα με τις κατηγορίες σταδιοποίησης, αλλά επίσης σύμφωνα και με άλλους κλινικούς παράγοντες όπως αυτοί που ακολουθούν παρακάτω, κάποιοι από τους οποίους λαμβάνονται υπόψη και στον καθορισμό του σταδίου του καρκίνου:

  • Μέγεθος όγκου
  • Κατάσταση λεμφαδένων
  • Επίπεδα των ER και PR στον καρκινικό ιστό
  • Κατάσταση του HER2/neu στον όγκο
  • Βαθμός όγκου
  • Εμμηνοπαυσιακή κατάσταση
  • Γενικότερη υγεία ασθενούς.

Για τον προσδιορισμό του καρκίνου του μαστού, η AJCC έχει ορίσει τη σταδιοποίηση σύμφωνα με την ταξινόμηση του TNM (Tumor, Node, Metastasis: όγκος, λεμφαδένας, μεταστάσεις). Ο βαθμός του όγκου καθορίζεται από τα μορφολογικά του χαρακτηριστικά, όπως οι σωληνώδεις σχηματισμοί, ο πυρηνικός πλειομορφισμός και ο μιτωτικός δείκτης.

Καραγεωργοπούλου Σοφία: Εξελίξεις στον μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο του μαστού

Στις περιπτώσεις αυτές, η νόσος χαρακτηρίζεται από πιο επιθετική βιολογική συμπεριφορά, αυξημένο κίνδυνο υποτροπής και εμφάνισης μεταστάσεων αλλά και συχνή διάγνωση εγκεφαλικών μεταστάσεων. Ιστορικά, ασθενείς με HER2 θετικό καρκίνο του μαστού είχαν δυσμενή πρόγνωση. Η ανάπτυξη μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι του HER2 θετικού καρκίνου μαστού και ιδιαίτερα η τραστουζουμάμπη από το 1998 και αργότερα η περτουζουμάμπη, καθώς και άλλες θεραπευτικές εξελίξεις που έχουν συντελεστεί τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχουν ρίξει άπλετο φως στην κατανόηση της μοριακής βιολογίας και τη βελτίωση της αντιμετώπισης της νόσου, με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται πλέον υψηλό ποσοστό ίασης στα πρώιμα στάδια, αλλά και μακροχρόνια επιβίωση, με εξαιρετική ποιότητα ζωής ακόμα και στις προχωρημένες περιπτώσεις.

Αχίλλειο πτέρνα αποτελούσε, μέχρι πρόσφατα, το γεγονός ότι τα μονοκλωνικά αυτά αντισώματα (Τραστουζουμάμπη/Περτουζουμάμπη) δεν ήταν αναποτελεσματικά στο να προλαμβάνουν την εμφάνιση εγκεφαλικών μεταστάσεων, αφού λόγω του μεγάλου μοριακού τους βάρους δεν μπορούσαν να διαπεράσουν τον λεγόμενο αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Επιπλέον, υπολογίζεται ότι εγκεφαλικές και λεπτο- μηνιγγικές μεταστάσεις αναπτύσσονται πολύ συχνά, στο 30-50% των ασθενών με HER2 θετική μεταστατική νόσο, γεγονός που δυσχεραίνει σημαντικά την επιβίωση αλλά και την ποιότητα της ζωής των ασθενών αυτών.

Για την αντιμετώπιση των εγκεφαλικών μεταστάσεων προτείνεται συνήθως κάποια τοπική θεραπεία και συγκεκριμένα χειρουργική επέμβαση, στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (SRS: Stereotactic Radio-Surgery) ή ακτινοβολία ολόκληρου του εγκεφάλου (WBRT:Whole Brain Radio -Therapy), ενώ αρχικά δεν ακολουθείται αλλαγή της συστηματικής θεραπείας εφ’ όσον η νόσος στο υπόλοιπο σώμα βρίσκεται σε έλεγχο.

Πρόσφατα είχαμε την έγκριση από τους FDA και ΕΜΑ ενός νέου φαρμάκου για τον Her2 θετικό μεταστατικό καρκίνο του μαστού με την ονομασία Τucatinib, το οποίο μελετήθηκε και σε ασθενείας με εγκεφαλικές μεταστάσεις. Η έγκριση χορηγήθηκε βάσει των αποτελεσμάτων της κλινικής μελέτης HER2 CLIMB που ανακοινώθηκαν στα πλαίσια του Διεθνούς Συνεδρίου για τον Καρκίνο του Μαστού -SABCS 2019.

Πρόκειται για ένα ιδιαίτερα αποτελεσματικό μικρομοριακό εκλεκτικό αναστολέα του HER2, που χορηγείται από το στόμα σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία (χάπια capecitabine) και του μονοκλωνικού αντισώματος transtuzumab. Ο συνδυασμός φαίνεται ιδιαίτερα αποτελεσματικός σε ασθενείς των οποίων η νόσος έχει εξελιχθεί μετά από δύο προηγούμενες θεραπείες, αλλά και σε ασθενείς με εξελισσόμενες ή σταθερές, προηγουμένως θεραπευμένες ή όχι, εγκεφαλικές μεταστάσεις, που αποτελούσαν το 50% του συνολικού πληθυσμού της μελέτης, κατ’ αντιστοιχία με την καθημερινή πράξη. Η προσθήκη του Τucatinib οδήγησε σε σημαντική μείωση του κινδύνου επιδείνωσης της νόσου κατά 46% και του κινδύνου θανάτου κατά 34% στον συνολικό πληθυσμό.

Σοβαρού βαθμού διαρροϊκές κενώσεις εμφάνισε το 13% των ασθενών. Στην δε δύσκολη ομάδα των ασθενών με εγκεφαλικές μεταστάσεις, η προσθήκη του Τucatinib είχε πρωτοφανή αποτελεσματικότητα, αφού καθυστέρησε σημαντικά την επιδείνωση των εγκεφαλικών εστιών σε πλέον του 40% των ασθενών και πέτυχε διπλασιασμό της συνολικής επιβίωσης των ασθενών, διατηρώντας εν ζωή στο 1 έτος, περισσότερες από 7 στις 10 ασθενείς που το έλαβαν.

Ως εκ τούτου, ο συνδυασμός tucatinib, capecitabine και transtuzumab προτείνεται από την 2η γραμμή σε ασθενείς με εξελισσόμενες εγκεφαλικές μεταστάσεις που δεν επιδέχονται τοπική θεραπεία και από την 3η και πλέον γραμμή σε ασθενείς με ή χωρίς εγκεφαλικές μεταστάσεις. Η εν λόγω καινοτόμος θεραπεία φαίνεται να καλύπτει την ανεκπλήρωτη κλινική ανάγκη για αποτελεσματική θεραπεία στο κεντρικό νευρικό σύστημα και διπλασιασμό της συνολικής επιβίωσης ακόμα και σε περιπτώσεις ασθενών με εξελισσόμενη εγκεφαλική νόσο που δεν δύναται να λάβει κάποια τοπική θεραπεία, παρέχοντας σημαντική ανακούφιση σε χιλιάδες ασθενείς και ιατρούς ανά τον κόσμο.

Ευαγγελία Μοιρογιώργου: Νεότερα δεδομένα στον μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού

Ξεκινώντας από την ανοσοθεραπεία, στην Ευρώπη έχουμε 2 παράγοντες (atezolizumab, pembrolizumab) που χορηγούνται σε συνδυασμό με την χημειοθεραπεία στην 1η γραμμή στις γυναίκες με τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού που εκφράζουν ένα συγκεκριμένο δείκτη το PDL1. Το atezolizumab πήρε έγκριση με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης Impassion 130, η οποία έδειξε στατιστικά σημαντικό όφελος στο PFS και αριθμητικό, κλινικά αλλά όχι στατιστικά σημαντικό όφελος στο OS στους ασθενείς με PDL-1 + (≥1%) από τον συνδυασμό atezolizumab με nab-paclitaxel.

Πρόσφατα, πήρε έγκριση στην Ευρώπη και άλλος ένας ανοσοθεραπευτικός παράγοντας, το Pembrolizumab, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία σε ασθενείς με τριπλά αρνητικό PDL-1+ καρκίνο μαστού. Στην εγκριτική μελέτη Keynote-355 οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην 1η γραμμή να λάβουν pembrolizumab μαζί με χημειοθεραπεία (paclitaxel, nab-paclitaxel ή gemcitabine+carboplatin) έναντι placebo με χημειοθεραπεία. Η μελέτη έδειξε στατιστικά σημαντικό όφελος και στα 2 πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία, το PFS και το OS.

Επιπλέον, για τις γυναίκες που έχουν μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1/2 υπάρχει στοχευμένη θεραπεία η οποία χορηγείται από το στόμα και είναι οι parp αναστολείς (olaparib, talazoparib). Πήραν έγκριση με τις μελέτες Olympia και Embraca αντίστοιχα που τυχαιοποίησαν τις ασθενείς να λάβουν τον parp αναστολέα έναντι χημειοθεραπείας επιλογής του θεράποντος ιατρού. Και οι 2 μελέτες έδειξαν στατιστικά σημαντικό όφελος στο PFS, αλλά όχι στο OS.

Τέλος, πολύ πρόσφατα τον Νοέμβριο του 2021 πήρε έγκριση στην Ευρώπη ένας νέος θεραπευτικός παράγοντας το sazituzumab govitecan. To φάρμακο αυτό μοιάζει λίγο με τον δούρειο ίππο. Πιο συγκεκριμένα, πρόκειται για ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της πρωτείνης Trop-2 συζευγμένο με ένα χημειοθεραπευτικό φάρμακο, το SN38, έναν αναστολέα της τοποισομεράσης Ι. Η πρωτείνη Trop-2 είναι μία διαμεμβρανική πρωτείνη, η οποία υπερεκφράζεται στον τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού (σε ποσοστό που ξεπερνά το 90%).

Όταν το sacituzumab govitecan συνδεθεί με την πρωτείνη Trop-2, εισέρχεται μέσα στο κύτταρο και εκεί απελευθερώνεται το χημειοθεραπευτικό φάρμακο SN-38, με αποτέλεσμα τον θάνατο του καρκινικού κυττάρου. Με τον τρόπο αυτό το sacituzumab govitecan εντοπίζει και καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα, με αποτέλεσμα μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και λιγότερη τοξικότητα. Η επιβεβαιωτική μελέτη ήταν η μελέτη Ascent, στην οποία οι ασθενείς με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού που είχαν λάβει τουλάχιστον 2 γραμμές προηγούμενης θεραπείας τυχαιοποιήθηκαν στο sazituzumab govitecan έναντι χημειοθεραπείας επιλογής του θεράποντος ιατρού. Η μελέτη ήταν θετική, αφού πέτυχε στατιστικά σημαντική αύξηση και στα 3 καταληκτικά σημεία (το PFS, OS και τo ORR).

Τα τελευταία λοιπόν χρόνια με την έγκριση στοχευμένων θεραπειών και για αυτό το νεόπλασμα, η χημειοθεραπεία δεν είναι η μόνη θεραπευτική μας επιλογή με αποτέλεσμα να έχει αυξηθεί η επιβίωση και ταυτόχρονα να έχουμε και καλύτερα ανεκτές θεραπείες άρα και καλύτερη ποιότητα ζωής για τις ασθενείς μας.


Βιβλιογραφία
L. A. Emens et al, First-line atezolizumab plus nab-paclitaxel for unresectable, locally advanced, or metastatic triple-negative breast cancer: IMpassion130 final overall survival analysis, annals of oncology, vol32, issue 8, p983-993.
Peter Schmid et al, Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer, N Engl J Med 2018; 379:2108-2121.
Javier Cortes et al, Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer (KEYNOTE-355): a randomized, placebo-controlled, double-blind, phase 3 clinical trial, the lancet, volume 396, issue 10265, p 1817-1828.
Rugo HS, Cortes J, Cescon DW, et al: KEYNOTE-355: Final results from a randomized, double-blind phase III study of first-line pembrolizumab + chemotherapy vs placebo + chemotherapy for metastatic triple-negative breast cancer. ESMO Congress 2021. Abstract LBA16. Presented September 19, 2021.
Mark Robson et al, Olaparib for Metastatic Breast Cancer in Patients with a Germline BRCAMutation,N Engl J Med 2017; 377:523-533.
Jennifer K. Litton et al, Talazoparib in Patients with Advanced Breast Cancer and a Germline BRCAMutation,N Engl J Med 2018; 379:753-763.
A. Bardia et all, Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer, N Engl J Med 2021; 384:1529-1541.

Ανασκόπηση: Ψωρίαση

Οι ψωριασικές πλάκες μπορεί να κυμαίνονται από μερικά σημεία απολέπισης που μοιάζουν με πιτυρίδα έως μεγάλες επιφάνειες με εξανθήματα που καλύπτουν μεγάλες περιοχές. Αν και τα σημεία και τα συμπτώματα της ψωρίασης διαφέρουν από άτομο σε άτομο, οι τύποι της ψωρίασης συνήθως αναγνωρίζονται από την εμφάνισή τους.

Η ψωρίαση είναι μια νόσος που επηρεάζει αρνητικά την πλειονότητα των ασθενών που πάσχουν από αυτή, γιατί έχει σημαντικό αντίκτυπο στην καθημερινότητά τους και στην ποιότητα ζωής τους. Συγκεκριμένα, τρία στα τέσσερα άτομα που έχουν διαγνωστεί με ψωρίαση, αναφέρουν ότι η νόσος επιδρά αρνητικά στην αποδοτικότητα της εργασίας τους και στις κοινωνικές τους συναναστροφές.

Ένας από τους βασικούς παράγοντες που επιβαρύνουν την ψυχολογία και τη διάθεση των ασθενών που πάσχουν από ψωρίαση, σχετίζεται με τις εξάρσεις και τις υφέσεις της νόσου, που είναι συνήθως απρόβλεπτες και μπορούν να διαταράξουν ανά πάσα στιγμή τη ζωή του ασθενούς και την αλληλεπίδρασή του με τους άλλους.

Ο πρόεδρος της Ελληνικής Δερματολογικής και Αφροδισιολογικής Εταιρείας, Δημήτρης Ρηγόπουλος, είχε δηλώσει ότι «έρευνες σε ασθενείς δείχνουν ότι το 94% δυσκολεύονται στην καθημερινότητά τους και το 88% νιώθουν ότι επιβαρύνεται ουσιαστικά η ψυχολογία τους, με μείωση της αυτοπεποίθησής τους, αρνητική επίδραση στις σχέσεις τους και σε αρκετές περιπτώσεις στην παραγωγικότητά τους, με αποτέλεσμα να εγκαταλείπουν τη θεραπεία».

Άτομα με ψωρίαση, και ειδικά όσα εμφανίζουν πιο σοβαρά συμπτώματα, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης και άλλων σοβαρών συσχετιζόμενων νόσων, όπως καρδιακά νοσήματα, και μεταβολικά νοσήματα (συνδυασμός διαβήτη, υψηλής αρτηριακής πίεσης και παχυσαρκίας).

Επιδημιολογία
Υπολογίζεται ότι περίπου 125 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως ζουν με ψωρίαση, και σε αυτά συμπεριλαμβάνονται περίπου 14 εκατομμύρια Ευρωπαίοι πολίτες.

Η ψωρίαση εμφανίζεται σε όλες τις χώρες του κόσμου και επηρεάζει άνδρες και γυναίκες όλων των ηλικιών, ανεξαρτήτως εθνικής καταγωγής. Τα δημοσιευμένα στοιχεία που αναφέρονται στον επιπολασμό της νόσου στις χώρες, ποικίλλουν μεταξύ 0,09% και 11,4%. Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, ο επιπολασμός της νόσου κυμαίνεται μεταξύ 1,5% και 5%.

Στην Ελλάδα, η ψωρίαση φαίνεται να προσβάλλει περίπου το 2% των Ελλήνων, με το 80% από αυτούς να πάσχει από ήπια – μέτρια ψωρίαση.

Σχετικά με την επιδημιολογία και τον επιπολασμό της νόσου μεταξύ των διαφόρων χωρών, δημοσιεύτηκε μια σημαντική μελέτη στο BMJ το 2020 (BMJ 2020;369:m1590) με τίτλο «National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis». Στη μελέτη οι συγγραφείς πραγματοποίησαν μια συστηματική ανασκόπηση των επιπτώσεων και του επιπολασμού της νόσου, που περιλάμβανε πολλά βήματα, ανάμεσα στα οποία η αναγνώριση και εξαγωγή δεδομένων, η στατιστική ανάλυση για τη δημιουργία εκτιμήσεων του παγκόσμιου, περιφερειακού και ειδικού επιπολασμού της ψωρίασης σε κάθε χώρα και η περιγραφική περίληψη των δεδομένων επίπτωσης της νόσου (για περισσότερες πληροφορίες: doi: 10.1136/bmj.m1590).

Συμπτωματολογία
Η ψωρίαση συνήθως προκαλεί κηλίδες του δέρματος που είναι ξηρές, κόκκινες και καλυμμένες με αργυρόχροα λέπια. Μερικοί άνθρωποι αισθάνονται ότι η ψωρίαση τους προκαλεί φαγούρα ή πόνο.

Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι ψωρίασης. Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν μόνο μία μορφή της νόσου κάθε φορά, αν και δύο διαφορετικοί τύποι ψωρίασης μπορούν να εμφανιστούν μαζί. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι μια μορφή της νόσου μπορεί να μεταπέσει σε άλλη ή να γίνει πιο σοβαρή.

Οι περισσότερες περιπτώσεις ψωρίασης περνούν μέσα από κύκλους, προκαλώντας προβλήματα για μερικές εβδομάδες ή μήνες προτού υποχωρήσουν ή σταματήσουν.

Ποια είναι τα συμπτώματα;
Αν και τα συμπτώματα ανάμεσα σε διαφορετικούς ασθενείς ποικίλλουν, τα συνήθη συμπτώματα της ψωρίασης κατά πλάκας, που είναι και η πλέον συχνή μορφή της νόσου, είναι τα ακόλουθα:

  • ερυθρές κηλίδες στο δέρμα που καλύπτονται από αργυρόχρωμες φολίδες
  • ξηρό, σκασμένο δέρμα που μπορεί να αιμορραγεί
  • κνησμός, αίσθημα καύσου ή ευαισθησία.

Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας και η παραπομπή του ασθενούς στον ειδικό γιατρό, αποτελεί, όπως και για κάθε άλλη πάθηση, το πρώτο και σημαντικότερο βήμα για την αντιμετώπιση της νόσου.

Είναι σημαντικό να λαμβάνει υπόψη του ο γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας ότι η φλεγμονή εκδηλώνεται κυρίως στο δέρμα, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις επηρεάζει και τις αρθρώσεις (ψωριασική αρθρίτιδα).

Συνήθεις τύποι ψωρίασης
Η ψωρίαση εμφανίζεται με διάφορες μορφές, που δεν είναι όμως σταθερές καθ’ όλην τη διάρκεια της νόσου. Επιπλέον, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι ανάλογα με το πού εντοπίζεται η νόσος, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές:

  • Ψωρίαση του τριχωτού
  • Ψωριασική ονυχία
  • Ψωρίαση παλαμών-πελμάτων
  • Ψωρίαση των γεννητικών οργάνων και των βλεννογόνων.

Οι κύριες και συνηθέστερες μορφές της νόσου είναι οι ακόλουθες:

Κοινή κατά πλάκας ψωρίαση (ψωρίαση vulgaris)
Αποτελεί την πλέον συνηθισμένη μορφή της νόσου, τα περιστατικά της οποίας αντιπροσωπεύουν περίπου το 80 έως 90% των περιπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις πλάκες καλυμμένες με στερεά αργυρόχροα λέπια. Οι βλάβες εντοπίζονται κυρίως σε αγκώνες, γόνατα, κνήμες, στην οσφυϊκή χώρα, καθώς και στο τριχωτό της κεφαλής, αλλά μπορούν να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος. Οι βλάβες αυτές μπορεί να προκαλούν ήπιο κνησμό ή πόνο, ή και τα δύο. Σε σοβαρές περιπτώσεις, το δέρμα γύρω από τις αρθρώσεις μπορεί να διαρρηγνύεται και να αιμορραγεί.

Φλυκταινώδης ψωρίαση (Pustular psoriasis)
Πρόκειται για μια σπάνια μορφή της νόσου, που εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 5% και χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό φλυκταινών, λόγω συνάθροισης πολυμορφοπύρηνων στην επιδερμίδα. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι διαφορετικοί τύποι φλυκταινώδους ψωρίασης επηρεάζουν διαφορετικά μέρη του σώματος. Διακρίνεται στην εντοπισμένη (παλαμών, πελμάτων) και στη γενικευμένη φλυκταινώδη ψωρίαση (Von Zumbusch). Η γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση ή von Zumbusch ψωρίαση χαρακτηρίζεται από φλύκταινες που αναπτύσσονται πολύ γρήγορα σε μια ευρεία περιοχή του δέρματος. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι το πύον που προκαλείται από λευκά αιμοσφαίρια, δεν αποτελεί ένδειξη μόλυνσης. Οι φλύκταινες μπορεί να επανεμφανίζονται σε κύκλους, κάθε λίγες ημέρες ή εβδομάδες. Κατά την έναρξη αυτών των κύκλων, η ψωρίαση von Zumbusch μπορεί να προκαλέσει πυρετό, ρίγη, απώλεια βάρους και κόπωση.

Σταγονοειδής ψωρίαση (guttate psoriasis)
Η σταγονοειδής ψωρίαση χαρακτηρίζεται από πολλαπλές διάσπαρτες μικρές (μικρότερες του 1cm) ρόδινες σταγονοειδείς βλατίδες και πλάκες, που εμφανίζονται στο στήθος, στα χέρια, στα πόδια και στο τριχωτό της κεφαλής. Γενικά, οι βλατίδες και πλάκες της σταγονοειδούς ψωρίασης έχουν γενικευμένη κατανομή και αφήνουν συνήθως ελεύθερες τις παλάμες και τα πέλματα.
Η νόσος απαντάται σε ποσοστό μικρότερο του 10% των περιπτώσεων και είναι συχνότερη στα παιδιά και στους νεαρούς ενήλικες. Συνήθως, εμφανίζεται μετά από μια οξεία στρεπτοκοκκική λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες η σταγονοειδής ψωρίαση να εξαφανιστεί εντελώς μετά από μερικές εβδομάδες, αλλά μερικοί ασθενείς στη συνέχεια μπορεί να αναπτύξουν ψωρίαση κατά πλάκας.

Ερυθροδερμική ψωρίαση ή ψωριασική ερυθροδερμία
Η ερυθροδερμική ψωρίαση αποτελεί μια ακόμη σπανιότερη μορφή της νόσου, με ποσοστό εμφάνισης μικρότερο του 2% των περιστατικών. Αυτή η μορφή ψωρίασης επηρεάζει σχεδόν όλο το δέρμα του σώματος και χαρακτηρίζεται από καθολική φλεγμονή, ερυθρότητα και ποικίλου βαθμού απολέπιση. Αυτή μπορεί να προκαλέσει έντονο κνησμό ή κάψιμο, ενώ μπορεί να συνοδεύεται και από συμπτώματα όπως πυρετός, ρίγος, κακουχία κ.λπ. Είναι η πιο σοβαρή μορφή της νόσου.

Η ερυθροδερμική ψωρίαση μπορεί να προκαλέσει την απώλεια πρωτεϊνών και υγρών από το σώμα, οδηγώντας σε περαιτέρω προβλήματα όπως μόλυνση, αφυδάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια, υποθερμία και υποσιτισμό.

Ανάστροφη ψωρίαση (Inverse psoriasis)
Αυτή η μορφή ψωρίασης επηρεάζει τις πτυχές (γι’ αυτό καλείται και ψωρίαση των πτυχών), όπως οι μασχάλες, η βουβωνική χώρα, ανάμεσα στους γλουτούς, κάτω από το στήθος ή γύρω από τα γεννητικά όργανα. Είναι λιγότερο συχνός τύπος και εμφανίζεται με τη μορφή μεγάλων έντονων λείων κόκκινων κηλίδων γύρω από τις πτυχές του δέρματος σε ορισμένες ή σε όλες αυτές τις περιοχές. Μπορεί να επιδεινωθεί από τον ιδρώτα και την τριβή του δέρματος, εξαιτίας των σημείων στα οποία εμφανίζεται, και μπορεί να προκαλέσει σκάσιμο του δέρματος και ρωγμές. Είναι ιδιαίτερα ενοχλητική όταν ο καιρός είναι ζεστός.

Acropustulosis – φλυκταίνωση των άκρων
Αυτή η μορφή ψωρίασης εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά ηλικίας 2-3 ετών και προκαλεί την εμφάνιση φλυκταινών στα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών και μπορεί να εκδηλωθεί αρκετές φορές για μια περίοδο μηνών. Τυπικά, το βρέφος αναπτύσσει μικρές επίπεδες ερυθηματώδεις περιοχές στις παλάμες και τα πέλματα, που εξελίσσονται σε μικροσκοπικές φουσκάλες και στη συνέχεια φλύκταινες, οι οποίες εμφανίζονται σε συστάδες που ονομάζονται καλλιέργειες, γίνονται λιγότερο συχνές με την πάροδο του χρόνου και συνήθως εξαφανίζονται μέχρι την ηλικία των 3 ετών. Η νόσος δεν φέρει μαζί της άλλες επιπλοκές ή μακροχρόνια προβλήματα υγείας και η έναρξή της μπορεί να συμβεί μετά από μια μόλυνση ή τραυματισμό.

Παράμετροι που επηρεάζουν την εμφάνιση και πορεία της νόσου
Η ψωρίαση είναι μια πολυπαραγοντική νόσος, η εμφάνιση της οποίας οφείλεται σε έναν συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που οδηγούν σε δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και χρόνια φλεγμονή. Η φλεγμονή εκδηλώνεται κυρίως στο δέρμα (σε κάποιες περιπτώσεις επηρεάζει και τις αρθρώσεις – ψωριασική αρθρίτιδα), μέσω της αύξησης του ρυθμού πολλαπλασιασμού και ατελούς ωρίμασης των κερατινοκυττάρων στην επιδερμίδα, καθώς και υπερπλασία των τριχοειδών και φλεγμονώδη διήθηση στο χόριο. Τα πιο συχνά σημεία που εμφανίζεται η νόσος, όπως αναφέραμε και παραπάνω, είναι οι αγκώνες, το τριχωτό της κεφαλής και η περιοχή της μέσης.

Οι μη-γενετικοί παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου, είναι οι παράγοντες που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής και διατροφής. Οι παράγοντες αυτοί επιδρούν σε ένα άτομο με κληρονομική προδιάθεση και πυροδοτούν την έναρξη της νόσου. Τέτοιοι παράγοντες είναι:

  • Οι λοιμώξεις
  • Το στρες
  • Ορισμένα φάρμακα
  • Ο τραυματισμός του δέρματος
  • Αλκοόλ
  • Ελλείψεις σε βιταμίνες
  • Κάπνισμα
  • Η διατροφή
  • Μεταβολικοί παράγοντες
  • Ορμονικοί παράγοντες
  • Ο ήλιος

Σε μελέτες που έγιναν σε δίδυμα αδέλφια εκ των οποίων το ένα από τα δύο είχε ψωρίαση, βρέθηκε ότι οι γενετικοί παράγοντες αποτελούν μια σημαντική προδιάθεση για ψωρίαση. Ταυτόχρονα όμως, οι ίδιες μελέτες έδειξαν ότι οι γενετικοί παράγοντες δεν είναι η μόνη αιτία, αφού το 66% των ομοζυγωτικών διδύμων δεν εμφάνισε τη νόσο, παρότι είχε τη γενετική προδιάθεση.,
Είναι λοιπόν φυσιολογικό, όπως και με άλλες αυτο-άνοσες παθήσεις, η προσπάθεια για αποτελεσματική θεραπεία της νόσου να εστιάζεται και στον εντοπισμό των παραγόντων εκείνων που συνδέονται με τον τρόπο ζωής και διατροφής και μπορούν να μεταβληθούν, ώστε να βελτιώσουν την πορεία της νόσου.

Διάγνωση
Η έναρξη της νόσου μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Στο 75% των περιπτώσεων όμως, η έναρξη της νόσου συμβαίνει πριν από την ηλικία των 40 ετών και στις γυναίκες εμφανίζεται νωρίτερα από ό,τι στους άνδρες. Είναι σκόπιμο ωστόσο να υπογραμμίσουμε ότι όσον αφορά την ηλικία έναρξης της νόσου, εμφανίζονται δύο ηλικιακές αιχμές: η πρώτη βρίσκεται ανάμεσα στη δεύτερη έως και τρίτη δεκαετία της ζωής ενός ατόμου, ενώ η δεύτερη μετά την πέμπτη δεκαετία της ζωής.

Η διάγνωση της ψωρίασης βασίζεται κυρίως στην κλινική εικόνα του ασθενούς, λόγω της τυπικής κλινικής εικόνας που αυτός παρουσιάζει.
Όπως αναφέρεται στις οδηγίες της Επιτροπής Διαγνωστικών και Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων που δημοσιεύτηκαν τον Αύγουστο του 2018, «σε αμφίβολες περιπτώσεις, η βιοψία του δέρματος επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Αναλυτικότερα, στην ιστολογική εξέταση παρατηρείται υπερκεράτωση, παρακεράτωση και ακάνθωση της επιδερμίδας, με επίταση των επιδερμικών καταδύσεων, μείωση ή εξαφάνιση της κοκκιώδους στοιβάδας κατά θέσεις, λέπτυνση της επιδερμίδας πάνω από τις θηλές του χορίου. Επιπλέον, λόγω της συλλογής πολυμορφοπύρηνων στην κεράτινη στοιβάδα παρατηρούνται τα μικρο-αποστήματα του Munro και στην ακανθωτή στοιβάδα οι σπογγειόμορφες φλύκταινες του Kogoj, κυρίως στις φλυκταινώδεις μορφές ψωρίασης. Στο χόριο παρατηρείται φλεγμονώδης διήθηση από λεμφοκύτταρα και μονοπύρηνα, επιμήκυνση των θηλών, αυξημένες μιτώσεις ινοβλαστών και ενδοθηλιακών κυττάρων, αγγειοδιαστολή και υπερπλασία των μετατριχοειδών κυρίως φλεβιδίων του επιπολής χορίου».

PASI score
Η βαρύτητα της πάθησης μετριέται με ένα εργαλείο που καλείται «PASI score». PASI είναι το ακρωνύμιο που σχηματίζεται από τα αρχικά της φράσης «Psoriasis Area and Severity Index». Η συμπλήρωση του «PASI score» μπορεί να απαιτεί λίγα λεπτά για να ολοκληρωθεί, προϋποθέτει όμως εμπειρία για να υπολογιστεί με την αρμόζουσα ακρίβεια.
Η ένταση της νόσου εξαρτάται από την ένταση της ερυθρότητας, του πάχους και της απολέπισης της ψωρίασης και την έκταση του σώματος που αυτή προσβάλλει.


Βιβλιογραφικές αναφορές
Reich K. Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(2):3-11.
Gelfand JM, et al. JAMA 2006;296:1735-41.
Ahlehoff O, et al. Eur Heart J 2012;33:2054-64.
Lowes MA, et al. Ann Rev Immunol 2014;32:227-35
Langan SM, et al. J Invest Dermatol 2012;132(3 Pt 1):556-562.
The International Federation of Psoriasis Associations. Available at: https://ifpa-pso.com/ (Accessed March 2019).
Ortonne J, et al. Eur J Dermatol 2004;14:41-45
”Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics”. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, Lebwohl M, Koo JY, Elmets CA, Korman NJ, Beutner KR, Bhushan R (May 2008). J Am Acad Dermatol.
“Psoriasis”. Boehncke, WH; Schön, MP (26 May 2015). Lancet. 386: 983-94. doi:10.1016/S0140-6736(14)61909-7.
Heritability of psoriasis in a large twin sample. Lønnberg AS1, Skov L, Skytthe A, Kyvik KO, Pedersen OB, Thomsen SF. Br J Dermatol. 2013 Aug;169(2):412-6. doi: 10.1111/bjd.12375

Χαριτωμένη Βαβούλη | Ψωρίαση: Συννοσηρότητες, θεραπεία

Η ψωριασική νόσος χαρακτηρίζεται από μια μεγάλη ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων και, εκτός από το δέρμα, μπορεί να προσβάλλει το τριχωτό, τα νύχια, τις αρθρώσεις, το έντερο, τους οφθαλμούς. Η ψωριασική αρθρίτιδα εμφανίζεται σε ποσοστό έως και 30% των περιπτώσεων. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, παχυσαρκίας και μεταβολικού συνδρόμου (κοιλιακή παχυσαρκία, υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων, χαμηλή HDL χοληστερόλη, υψηλή αρτηριακή πίεση, υψηλά επίπεδα γλυκόζης νηστείας).

Το μεταβολικό σύνδρομο συνδέεται με υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η ψωρίαση μπορεί να συνυπάρχει με τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (νόσο Crohn, ελκώδη κολίτιδα). Υπάρχει συσχετισμός με άλλα νοσήματα που αφορούν την νευρολογική και ψυχιατρική σφαίρα όπως η αγχώδης διαταραχή, η ενεργός κατάθλιψη, ο αυτοκτονικός ιδεασμός και ο αλκοολισμός. Το μεγαλύτερο πρόβλημα των ασθενών είναι ότι η νόσος επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα τόσο της δικής τους ζωής όσο και των συγγενών τους. Η ποιότητα ζωής των ασθενών με ψωρίαση επηρεάζεται αρνητικά πολύ περισσότερο από αυτήν των ασθενών που πάσχουν π.χ. από καρδιοπάθειες, βρογχικό άσθμα ή σακχαρώδη διαβήτη. Αυτό τους δημιουργεί πραγματικό ή φαντασιακό κοινωνικό αποκλεισμό και στιγματισμό. Οι ασθενείς μπορεί να δυσκολεύονται στις κοινωνικές, προσωπικές, εργασιακές και σεξουαλικές τους σχέσεις.

Ευτυχώς, σήμερα είναι διαθέσιμοι πλήθος τοπικών και συστηματικών θεραπευτικών παραγόντων, που συνδυάζουν μέγιστη αποτελεσματικότητα και αποδεκτό προφίλ ασφάλειας:

  1. Τοπικές αγωγές: Όταν η ψωρίαση είναι ήπια/εντοπισμένη σε κάποια σημεία, η τοπική θεραπεία αποτελεί τη συχνότερη επιλογή. Σε ήπιες, σταθερές και εντοπισμένες βλάβες προτείνουμε συνήθως τοπικές αγωγές με κρέμες, αλοιφές ή γέλες. Σε πολλές περιπτώσεις, αποτελούν σημαντικό συμπληρωματικό σκεύασμα σε ασθενείς που λαμβάνουν συστηματική αγωγή. Αυτές μπορεί να περιέχουν ουσίες με ιδιότητες μαλακτικές (π.χ. βαζελίνη), ενυδατικές (π.χ. ουρία), κερατολυτικές που απομακρύνουν το λέπι (π.χ. σαλικυλικό οξύ), τοπικά κορτικοστεροειδή με αντιφλεγμονώδη δράση, ανάλογα της βιταμίνης D (καλσιποτριόλη, καλσιτριόλη) και αναστολείς καλσινευρίνης (τακρόλιμους, πιμεκρόλιμους), που έχουν τοπική ανοσοτροποποιητική δράση. Οι τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης, αν και επίσημα έχουν λάβει έγκριση για την ατοπική δερματίτιδα, χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια σε ψωριασικές βλάβες στις πτυχές, στο πρόσωπο και στα γεννητικά όργανα, διότι δεν προκαλούν ατροφία.
  2. Η φωτοθεραπεία: Η ευεργετική επίδραση του ήλιου στην ψωρίαση οδήγησε τους επιστήμονες στη χρήση της φωτοθεραπείας, μια κλασική και δοκιμασμένη μέθοδο που γίνεται με έκθεση του δέρματος σε υπεριώδη ακτινοβολία (UV) που εκπέμπουν ειδικές λάμπες. Το φως προσομοιάζει με το ηλιακό. Η μέθοδος χρησιμοποιεί σταδιακά αυξανόμενες δόσεις σε επαναλαμβανόμενες συνεδρίες και αποτελεί μια αποτελεσματική μορφή θεραπείας της σταγονοειδούς και της μέτριας έως σοβαρής κατά πλάκας ψωρίασης. Πολλές φορές συνδυάζεται και με άλλες θεραπείες (τοπική θεραπεία, ρετινοειδή, μεθοτρεξάτη). Από τα τέλη της δεκαετίας του ΄90 έχει χρησιμοποιηθεί και το excimer laser, που εκπέμπει μονοχρωματικό φως για τη θεραπεία εντοπισμένων ανθεκτικών βλαβών.
  3. Η συστηματική θεραπεία: Οι κλασικές θεραπείες από το στόμα περιλαμβάνουν φάρμακα όπως η κυκλοσπορίνη, η μεθοτρεξάτη (και σε ένεση), τα ρετινοειδή (παράγωγα βιταμίνης Α). Πρόσφατα μάλιστα κυκλοφόρησε και στην Ελλάδα ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας για την αντιμετώπιση της μέτριας και σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες.
    Άλλες νεότερες συστηματικές θεραπείες αφορούν βιολογικούς παράγοντες όπως οι αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης όγκων (ετανερσέπτη, ανταλιμουμάμπη, ινφλιξιμάμπη, κερτολιζουμάμπη πεγόλη), οι αναστολείς ιντερλευκίνης (ουστεκινουμάμπη, σεκουκινουμάμπη, μπρονταλουμάμπη, ιξεκιζουμάμπη, ρισανκιζουμάμπη, γκουσελκουμάμπη) ή μικρά μόρια όπως ο αναστολέας φωσφοδιεστεράσης (απρεμιλάστη). Αυτά τα φάρμακα παρεμβαίνουν σε συγκεκριμένες διαδικασίες της παθογένειας του νοσήματος, οι οποίες προκαλούν την αύξηση του ρυθμού πολλαπλασιασμού των κερατινοκυττάρων του δέρματος, τη φλεγμονή και τη διαταραχή της ανοσίας. Έχουν πολύ καλά αποτελέσματα και χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις μέτριας και σοβαρής ψωρίασης.

Οι συστηματικές θεραπείες λαμβάνονται είτε από το στόμα είτε υποδορίως ή ενδοφλεβίως. Η χορήγησή τους απαιτεί εργαστηριακό έλεγχο στο πλαίσιο της πρόληψης. Προτού κάποιος υποβληθεί σε συστηματική αγωγή, πρέπει να κάνει εργαστηριακές εξετάσεις που θα προτείνει ο δερματολόγος και να τις επαναλαμβάνει ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

Καμιά αγωγή δεν μπορεί να εξαλείψει οριστικά την πάθηση. Έτσι, αν οι ασθενείς σταματήσουν να χρησιμοποιούν ένα συγκεκριμένο σκεύασμα ή να λαμβάνουν μια θεραπεία, η ψωρίαση θα επανέλθει, καθώς είναι μια χρόνια ασθένεια με εξάρσεις και υφέσεις. Είναι σημαντικό να αντιληφθούν οι ασθενείς τόσο τη χρόνια φύση της νόσου όσο και την απουσία μέχρι σήμερα οριστικής θεραπείας, προκειμένου να κατανοήσουν και να εφαρμόζουν καλύτερα τις διαθέσιμες φαρμακευτικές αγωγές.

Οι ασθενείς χρειάζεται να εφαρμόζουν σχολαστικά τη θεραπεία που τους έχει δοθεί, να φροντίζουν το δέρμα, τον εαυτό τους και να έχουν συνεχή επαφή με τον θεράποντα ιατρό. Υπάρχουν πολλά που μπορούν να πετύχουν με τη βοήθεια των ειδικών ώστε να κρατήσουν υπό έλεγχο την ψωρίαση.

Οι προσδοκίες των ασθενών με ψωρίαση έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, καθώς η κάθαρση του δέρματος αποτελεί πλέον τον νέο θεραπευτικό στόχο. Λόγω των συννοσηροτήτων και της συστηματικής φλεγμονής της νόσου, υπάρχει ανάγκη για θεραπείες που επιτυγχάνουν και  διατηρούν μακροπρόθεσμα την αποτελεσματικότητα σε περισσότερους ασθενείς και παράλληλα αναστέλλουν την εξέλιξη των συνοδών νοσημάτων της ψωρίασης. Σήμερα, πλέον, οι ασθενείς με χρόνια νοσήματα όπως η ψωριασική νόσος μπορούν να αισιοδοξούν, καθώς έχουμε στη διάθεσή μας στοχεύουσες θεραπείες που προσφέρουν κάθαρση στην πλειονότητα των ασθενών, που διατηρείται σε βάθος χρόνου. Η εμπειρία μας από τη χορήγησή τους διαρκώς αυξάνεται και εμπλουτίζεται με παρατηρήσεις και δεδομένα από την αντιμετώπιση της ψωρίασης και άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων σε παγκόσμια κλίμακα.

Ποιο φάρμακο θα χορηγηθεί, το καθορίζει ο ίδιος ο γιατρός έπειτα από κλινική εξέταση και αφού λάβει υπόψη τις συννοσηρότητες, την ψυχολογία του ασθενούς και την ποιότητα της ζωής του. Λόγω της ποικιλομορφίας της νόσου από άτομο σε άτομο, η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς και τις ιδιαίτερες εκδηλώσεις του νοσήματος. Οι γιατροί έχουν τη γνώση, το ενδιαφέρον και πολλά πλέον μέσα να βοηθήσουν ολιστικά, σφαιρικά, στο σύνολό τους ασθενείς με ψωριασική νόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν και τις προσδοκίες τους από τη θεραπεία.

Το ελπιδοφόρο είναι ότι η θεραπεία της ψωρίασης αποτελεί πεδίο συνεχούς έρευνας. Η προοδευτική κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών του νοσήματος και η αλματώδης εξέλιξη της βιοτεχνολογίας, έχουν φέρει επανάσταση. Νέες στοχεύουσες θεραπείες έχουν κυκλοφορήσει και άλλες βρίσκονται υπό μελέτη και αναμένεται να κυκλοφορήσουν στο μέλλον.