Συντάκτης: cbirbas

Η είδηση του αιφνίδιου θανάτου του Γιάννη Κυριόπουλου, Ομότιμου Καθηγητή Οικονομικών της Υγείας (ΕΣΔΥ, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής) «πάγωσε» την ιατρική κοινότητα και τον ευρύτερο χώρο της υγείας. Παρά τα σοβαρά θέματα υγείας που είχε, ο Γιάννης Κυριόπουλος, μέντορας των οικονομικών της υγείας, ήταν το τελευταίο διάστημα εξαιρετικά δραστήριος και πολυγραφότατος. Ελάχιστες μέρες πριν το θάνατό του, ο καθηγητής είχε παραχωρήσει μια εφ’ όλης της ύλης συνέντευξη στο Hellenic Medical Review. Στη συνέντευξη αυτή, που δημοσιεύουμεστο παρόν τείχος, ο κ. Κυριόπουλος επισημαίνει τα λάθη και τις αστοχίες της διεθνούς κοινότητας κατά τη διαχείριση της πανδημίας και μιλάει για την επόμενη μέρα στην ιατρική περίθαλψη στη χώρα μας, η οποία οφείλει να βασισθεί στη δημιουργία μιας ενιαίας οιονεί αγοράς με τον σχηματισμό Δικτύων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, την αυτοδιοίκηση των νοσηλευτικών μονάδων στο πλαίσιο του ελεγχόμενου –από το κράτος– ανταγωνισμού και την ανασυγκρότηση του ΕΟΠΥΥ ως πλήρους ασφαλιστικού σχήματος και ενιαίου και μοναδικού πληρωτή των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης.

Η πανδημία αποτέλεσε μια πολύ σοβαρή δοκιμασία για την εμπιστοσύνη των πολιτών απέναντι στην επιστήμη αλλά και στην πολιτική εξουσία, καθώς και στις δύο περιπτώσεις παρατηρήθηκαν έως έναν βαθμό ανετοιμότητα, διγλωσσία και αδιαφάνεια. Είναι εντυπωσιακό επίσης ότι σε καμιά χώρα του κόσμου δεν υπήρξε ίχνος προετοιμασίας για ένα τόσο σοβαρό θέμα όπως μια ενδεχόμενη πανδημική κρίση, παρά την παγκοσμιοποίηση. Ποιο το σχόλιό σας;

Πραγματικά, η πανδημία της Covid-19 υπήρξε ο απόλυτος αιφνιδιασμός για την παγκόσμια κοινότητα, παρά το γεγονός ότι είχαν δοθεί τα σχετικά προειδοποιητικά σήματα (SARS, MERS, Ebola, H1N1 κ.ά.) κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών.

Έτσι επιβεβαιώθηκε η αναφορά ότι ο εικοστός πρώτος αιώνας είναι «ο αιώνας των ιών και της κατάθλιψης».

Τα φαινόμενα που σχετίζονται με την πανδημική κρίση είναι –πλην των άλλων– αποτέλεσμα της υποτίμησης της δημόσιας υγείας, κυρίως στις προηγμένες βιομηχανικές χώρες, για δύο λόγους.
Ο πρώτος σχετίζεται με το τέλος της αποικιοκρατίας στη δεκαετία του 1960 και την υποβάθμιση της δημόσιας υγείας ως «εργαλείου» πολιτικής ηγεμονίας των μητροπόλεων έναντι των αποικιών.
Ο δεύτερος λόγος αναφέρεται στην ανάγκη συσσώρευσης και συγκέντρωσης κεφαλαίου και τεχνολογίας στη βιομηχανία της νοσοκομειακής ιατρικής περίθαλψης, σε βάρος άλλων τομέων δημοσίων πολιτικών για την υγεία και την ευημερία.

Όμως η έκταση και η ένταση των πανδημικών φαινομένων στις τελευταίες δεκαετίες σχετίζεται και με την ταχεία εμφάνιση των «μεγαπόλεων» (πόλεις άνω των 10 εκατ. κατοίκων), όπου άνθρωποι, ζώα και κλιματικές συνθήκες συνυπάρχουν σε μια συνέργεια παραγωγής κινδύνων που δεν αντιμετωπίζονται με κατάλληλο τρόπο. Ως εκ τούτου, η έννοια της «ενιαίας υγείας» που εισάγεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) συνιστά μια απάντηση στο ζήτημα αυτό, που αναπόφευκτα συναρτάται και με τους όρους «παγκοσμιοποίησης» όπως εκφράζονται στον πλανήτη.

Η υποτίμηση των παραγόντων κινδύνου για την υγεία για τα μεταδιδόμενα νοσήματα αποτελεί στην παρούσα συγκυρία ένα θέμα πολιτικού χαρακτήρα σε παγκόσμια κλίμακα.
Όμως είναι αναγκαίο να διευκρινισθεί ότι είναι διαφορετικού βαθμού σε διάφορες περιοχές του πλανήτη, όπως εξάλλου έχει δειχθεί από τις επιδόσεις της διαχείρισης της πανδημίας.
Η απουσία ετοιμότητας σε συνδυασμό με συχνές εκδηλώσεις «υγειονομικού εθνικισμού» αποδυνάμωσαν τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, με ευθύνη της διοίκησης Ντόναλντ Τραμπ.
Παράλληλα, ευνόησαν τις προϋποθέσεις ανάδειξης μιας διπλής γλώσσας, που εξελίχθηκε σε μια «Βαβέλ» και προκάλεσε σύγχυση στο κοινό.

Η εξέλιξη αυτή αποτέλεσε επίσης έναν μηχανισμό συσκότισης και απόκρυψης της αλήθειας και της ευθύνης διαχείρισης, πράγμα που επικυρώθηκε από την αδιαφάνεια στον τρόπο διαχείρισης των εμβολίων σε πολλές χώρες στην ύστερη περίοδο.

Μετά από όσα έχουμε δει στο επίπεδο της πανδημίας, η παγκοσμιοποίηση και η υγειονομική ασφάλεια μπορούν να συνυπάρξουν ή όχι και, εάν ναι, υπό ποιες προϋποθέσεις;

Η εξέλιξη της πανδημικής κρίσης έδειξε με εμφανή τρόπο ότι τα φαινόμενα της «παγκοσμιοποίησης» επέδρασαν σε έναν νέο καταμερισμό της παραγωγής σε παγκόσμια κλίμακα, πράγμα το οποίο ευνόησε διάφορες χώρες όπως η Κίνα, η Ινδία, η Βραζιλία και άλλες χώρες της Νοτιοανατολικής Ασίας.

Τα φαινόμενα αυτά συνοδεύτηκαν με τη συγκρότηση των «μεγαπόλεων», η εμφάνιση των οποίων επιφέρει ταχείες και δραματικές αλλαγές στην κοινωνία, την οικονομία, την υγεία και την κλιματική αλλαγή.

Η εξέλιξη αυτή αναδεικνύει σε μείζονα βαθμό τη σημασία της «ενιαίας υγείας» και την ανάγκη παρεμβάσεων δημόσιας πολιτικής για μια «ολιστική» προσέγγιση της υγείας και ειδικότερα της προτεραιοποίησης της δημόσιας υγείας.

Είναι προφανές ότι η «παγκοσμιοποίηση» επέφερε αφενός τη διεθνοποίηση του κεφαλαίου και αφετέρου μια αυξημένη –αλλά όχι ανάλογη– κινητικότητα των πληθυσμών – με τη μορφή μεγάλων (τυπικών και, κυρίως, άτυπων) μεταναστευτικών και προσφυγικών κυμάτων, τα οποία σε συνδυασμό με τα φαινόμενα κλιματικής κρίσης ενοχοποιούνται, σε κάποιο βαθμό, για τη διόγκωση των κινδύνων και συνεπώς των επιπτώσεων στην υγεία.

Για την αντιμετώπιση αυτών των δυσμενών εξελίξεων ο Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός (ΔΥΚ) του ΠΟΥ απεδείχθη ανεπαρκής και μη εφαρμόσιμος υπό τις παρούσες συνθήκες. Σε συνδυασμό με την πολιτική και επιχειρησιακή αμηχανία αλλά και τα πλήγματα που υπέστη ο ΠΟΥ από τη διοίκηση Τραμπ, η αντίδραση της παγκόσμιας κοινότητας υπήρξε ανεπαρκής. Οι επιπτώσεις στην υγεία και την οικονομία υπήρξαν δραματικές.

Συνακόλουθα, τα φαινόμενα εθνικισμού, με αφορμή τις προμήθειες υγειονομικού υλικού και εμβολίων, ενίσχυσαν τις ανταγωνιστικές τάσεις και την αναβίωση «ψυχροπολεμικού» κλίματος.

Στη χώρα μας η πανδημία, σε συνέχεια της δεκαετούς και πλέον οικονομικής κρίσης, αποτέλεσε μια νέα δοκιμασία και αναγκαστικά θα κινητοποιήσει μεταρρυθμίσεις στο σύστημα υγείας και στην οικονομία. Προς ποια κατεύθυνση θα πρέπει να είναι αυτές οι μεταρρυθμίσεις;

Είναι αλήθεια ότι η υπερδεκαετής οικονομική κρίση και η πανδημική περιπέτεια ανέδειξαν τα προβλήματα και τις στρεβλώσεις του υγειονομικού τομέα και έθεσαν μείζονα ερωτήματα για τη βιωσιμότητά του.

Η μείωση των ανθρώπινων και κυρίως των οικονομικών πόρων υπήρξε δραματική, η διεύρυνση του αριθμού των νοικοκυριών που υφίστανται καταστροφικές δαπάνες και αυτών που δεν έχουν πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη, συγκροτούν την κατάσταση μιας πλήρους «υγειονομικής κρίσης».

Η βιωσιμότητα του τομέα της υγείας είναι επισφαλής και η απάντηση βρίσκεται στους ακόλουθους δύο άξονες: στην ενίσχυση των εισροών ιδιαίτερα σε οικονομικούς πόρους και στις μείζονες διαρθρωτικές αλλαγές.

Οι αναγκαίες διαρθρωτικές αλλαγές αφορούν κατ’ αρχάς στην επανασυγκρότηση των υπηρεσιών δημόσιας υγείας ως «ενιαίας κρατικής υπηρεσίας» που εκτείνεται από την κεντρική διοίκηση έως την περιφερειακή και τοπική αυτοδιοίκηση. Το εγχείρημα προϋποθέτει αύξηση της σχετικής δαπάνης, που είναι μια από τις χαμηλότερες στην Ε.Ε., διατομεακή δράση, διεπιστημονική σύνθεση του «σώματος λειτουργών δημόσιας υγείας» και ισχυρή πολιτική δέσμευση.

Επιπροσθέτως, η μεταρρύθμιση της ιατρικής περίθαλψης οφείλει να βασισθεί στη δημιουργία μιας ενιαίας οιονεί αγοράς με τον σχηματισμό Δικτύων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, την αυτοδιοίκηση των νοσηλευτικών μονάδων στο πλαίσιο του ελεγχόμενου –από το κράτος– ανταγωνισμού και βεβαίως την ανασυγκρότηση του ΕΟΠΥΥ ως πλήρους ασφαλιστικού σχήματος και ενιαίου και μοναδικού πληρωτή των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης.

Αξίζει να σημειωθεί ότι ολόκληρος ο δυτικός κόσμος (όχι μόνον) υπέπεσε σε ένα σφάλμα στρατηγικής – με το οποίο «είδε» και προσδιόρισε ως «γραμμή άμυνας», έναντι της πανδημίας, την ειδική ιατρική περίθαλψη, τα νοσοκομεία και τις μονάδες εντατικής θεραπείας. Δηλαδή, τον τομέα ο οποίος ήταν στο «απυρόβλητο» για την αποφυγή κατάρρευσης από την αυξημένη ζήτηση υπηρεσιών.

Με την ανάθεση της ευθύνης για τη διαχείριση της πανδημίας σε κλινικούς γιατρούς (και όχι σε ειδικούς της δημόσιας υγείας, επιδημιολόγους και επιχειρησιακούς) αντί για τον προσδιορισμό της αμυντικής διάταξης στην κοινότητα, παγιδεύτηκε σε αυτό το οποίο όφειλε να αποφύγει. Προκάλεσε την έκθεση των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης στην «παλίρροια» της Covid-19 χωρίς ενδιάμεσους φραγμούς· σε αντίθεση με χώρες της νοτιοανατολικής Ασίας, της Άπω Ανατολής και της Ωκεανίας, που ανέπτυξαν οργανωμένες και επίμονες κοινοτικές δράσεις δημόσιας υγείας και είχαν θετικά αποτελέσματα.

Μέσα στο 2022 θεωρητικά σταματά η δημοσιονομική χαλάρωση. Θεωρείτε ότι θα πρέπει να παραταθεί ή να γίνει ένα νέο σύμφωνο σταθερότητας, στο οποίο ενδεχομένως η δαπάνη για τα φάρμακα να τεθεί εκτός ελλείμματος;

Η παράταση της δημοσιονομικής χαλάρωσης έχει αποτελέσει αντικείμενο άτυπων συζητήσεων κατά καιρούς για μερικές δραστηριότητες επενδυτικού χαρακτήρα όπως είναι η έρευνα και η καινοτομία, χωρίς κάποια αξιοσημείωτα αποτελέσματα.

Ως εκ τούτου, η εξαίρεση από τον κανόνα της δημοσιονομικής πειθαρχίας δεν φαίνεται ορατή χωρίς την αναγκαία τεκμηρίωση, ιδίως σε ζητήματα κοινού ενδιαφέροντος και κοινών συμφερόντων των ευρωπαϊκών χωρών.

Η πρόσφατη δημοσιονομική χαλάρωση για την αντιμετώπιση των οικονομικών επιπτώσεων της πανδημικής κρίσης υπήρξε εξαιρετικά «γενναιόδωρη» προς τα νοικοκυριά και τις επιχειρήσεις, έτσι ώστε να καταστεί δυσχερέστερη η διαχείριση του δημόσιου χρέους στην προοπτική.

Εξάλλου οι προσπάθειες άμβλυνσης των επιπτώσεων του clawback που επιχειρήθηκαν –πλην μιας ευκαιριακής βελτίωσης– απέτυχαν, δεδομένου ότι οι μηχανισμοί που παράγουν αυτές τις στρεβλώσεις παραμένουν άθικτοι.

Ως εκ τούτου, η απάντηση βρίσκεται στην ανασυγκρότηση των όρων συνταγογράφησης, στην ορθολογική τιμολόγηση και στην αξιολόγηση. Αξίζει να σημειωθεί ότι η αναλογική φαρμακευτική δαπάνη εξακολουθεί να εμφανίζεται σχετικά υψηλή, δεδομένου ότι οι τιμές των φαρμάκων και της τεχνολογίας καθορίζονται με σύστημα αναφοράς την Ε.Ε., ενώ η αποζημίωση του συντελεστή εργασίας (μισθοδοσία προσωπικού) γίνεται με βάση τις «τιμές» του προγράμματος δημοσιονομικής αυστηρότητας.

Η εμπειρία έδειξε ότι οι αποσπασματικές παρεμβάσεις αυτού του τύπου έχουν βραχυχρόνιο προσδόκιμο ζωής, ενώ αναπαράγουν και επιτείνουν το πρόβλημα. Σε θετική εναλλακτική κατεύθυνση μπορεί να συμβάλει η παροχή κινήτρων για τις επενδύσεις, την έρευνα και εκπαίδευση και κυρίως η αποδόμηση και ανασυγκρότηση των μηχανισμών που παράγουν τα φαινόμενα αυτά και μεταφέρουν το βάρος της χρηματοδότησης στην παραγωγή και τα νοικοκυριά.

Έχετε μιλήσει για «ολική επαναφορά της Δημόσιας Υγείας» που θα συμβάλει στη βελτίωση της υγείας και τη βιωσιμότητα του εθνικού συστήματος υγείας στη χώρα μας. Ωστόσο, αυτή δεν φαίνεται να είναι η κυρίαρχη επιλογή της παρούσας πολιτικής ηγεσίας. Θεωρείτε ότι αυτό θα έχει συνέπειες και ποιες;

Η «χρυσή» μεταβατική περίοδος ελέγχου των μεταδιδόμενων νοσημάτων –χωρίς την ανάδυση των χρόνιων και εκφυλιστικών παθήσεων– έχει παρέλθει. Στην παρούσα συγκυρία ο ρυθμός βελτίωσης των δεικτών υγείας έχει επιβραδυνθεί και η χώρα έχει απολέσει την υψηλή σχετική θέση της μεταξύ των χωρών της Ε.Ε. Στην κατεύθυνση αυτή έχουν συμβάλει επίσης η γήρανση του πληθυσμού και η αδυναμία ελέγχου των μειζόνων παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με τη συμπεριφορά (κάπνισμα, παχυσαρκία, καθιστική ζωή) και με τους κοινωνικούς προσδιοριστές (στρες, επαπειλούμενη εργασία, ανεργία, φτώχεια). Ο έλεγχος και η διαχείριση των παραγόντων κινδύνου συνιστά υψηλή προτεραιότητα στις πολιτικές δημόσιας υγείας. Η χώρα μας δεν έχει επιδείξει τη δέουσα μέριμνα για την ανάπτυξη των υπηρεσιών και των πολιτικών δημόσιας υγείας. Πρακτικά, η δημόσια υγεία βρίσκεται στις τελευταίες θέσεις μεταξύ των χωρών της Ε.Ε. όσον αφορά στη χρηματοδότηση, στη διάθεση των ανθρώπινων πόρων και την προώθηση προγραμμάτων πρόληψης και προσυμπτωματικού ελέγχου.

Η πανδημία έθεσε στο στόχαστρο και την Ευρωπαϊκή Ένωση· την ετοιμότητά της, τον δυναμισμό της, και την ικανότητά της να παίξει έναν σημαντικό ρόλο αναφορικά με τις προμήθειες φαρμάκων, την ισότιμη πρόσβαση και την επάρκεια. Ποιος είναι ο ρόλος που εκτιμάτε ότι μπορεί να παίξει η Ε.Ε. στο πεδίο αυτό;

Είναι γνωστό ότι η εμπλοκή της Ε.Ε. στην πολιτική υγείας είναι ευκαιριακή και αποσπασματική και περιορίζεται σε ρυθμίσεις κανονιστικού χαρακτήρα, που διευκολύνουν τον βασικό κανόνα της: την ελευθερία διακίνησης των ανθρώπων, του κεφαλαίου και των αγαθών και υπηρεσιών.

Όμως η ένταση της πανδημικής κρίσης μετά τον αιφνιδιασμό και τις ταλαντεύσεις της πρώτης περιόδου επέβαλε μιας κάποιας μορφής συντονισμό· στον περιορισμό της μετακίνησης των πολιτών και στα μέτρα αποστασιοποίησης καθώς και στην ανταλλαγή πληροφοριών σχετικών με την επιδημιολογία της πανδημίας.

Παρά ταύτα η έλλειψη πραγματικής αλληλεγγύης ανεφάνη με αφορμή το ιδιότυπο και άτυπο «εμπάργκο» στο υγειονομικό υλικό κατά τη διάρκεια της αρχικής περιόδου της πανδημίας. Αλλά και η διαχείριση του προβλήματος των εμβολίων όσον αφορά την κατανομή εντός Ε.Ε. αλλά και ευρύτερα σε όμορες χώρες, έδειξε έλλειψη επιμέλειας και παράδοξες «προτιμήσεις».

Ακόμη, ανέδειξε την εμπλοκή στην αναβίωση ενός περιττού ανταγωνισμού που περιείχε αφενός στοιχεία «υγειονομικού εθνικισμού» και αφετέρου σκιές έλλειψης ενημέρωσης και διαφάνειας, ώστε να καταστεί επίκαιρη η αναφορά του Αλμπέρ Καμύ στην Πανούκλα ότι «η μόνη απάντηση στον λοιμό είναι η εντιμότητα».

Υπάρχουν φωνές που αναφέρουν ότι υποτιμάται η ανάγκη μιας νέας στρατηγικής για την παγκόσμια υγεία, κάτι που έχει προκύψει από τις ανάγκες της πανδημίας. Ποια η γνώμη σας;

Η πανδημία Covid-19 ανέδειξε με έμφαση την αναγκαιότητα της διεθνούς συνεργασίας για την αντιμετώπιση των κινδύνων και την προαγωγή της υγείας. Η «διπλωματία της υγείας» είναι μια βασική συνιστώσα της πολιτικής υγείας, μέσω της οποίας προάγεται η διεθνής συνεργασία σε διμερές, πολυμερές και παγκόσμιο επίπεδο.

Η διαχείριση της πανδημίας αντιμετώπισε εμπόδια και φραγμούς εξαιτίας της αδυναμίας να εγκαταστήσει ένα σταθερό και αξιόπιστο σύστημα επαγρύπνησης, ενημέρωσης και αμοιβαίας δράσης. Το πρόβλημα δεν είναι τεχνικό· είναι πρωτίστως ένα πολιτικό πρόβλημα, που συνδέεται με την επίδραση που ασκεί η «διπλωματία της υγείας» στον διεθνή ανταγωνισμό, ιδιαίτερα στις αγορές της βιοϊατρικής και φαρμακευτικής τεχνολογίας, πράγμα που έγινε εμφανές με την ανάπτυξη του «εμβολιαστικού εθνικισμού» στη διάρκεια της πανδημίας. Αλλά και στην προσπάθεια των μεγάλων χωρών να αποκομίσουν –πλην των επιχειρηματικών– γεωπολιτικά και γεωοικονομικά οφέλη. Στο πλαίσιο αυτό εντάσσεται και η αποδυνάμωση του ΠΟΥ στην πρόσφατη περίοδο, ο οποίος δεν είχε τη δέουσα υποστήριξη από την Ε.Ε. ή άλλες χώρες μετά την επίθεση του Ντόναλντ Τραμπ.

Επίσης, πώς σχολιάζετε τη διεθνή πρόκληση για δημοκρατία στην υγεία;

Σχετικά με την έννοια της «δημοκρατίας στην υγεία», παρά το γεγονός ότι έχει κακοποιηθεί από τον ρητορικό πληθωρισμό κατά τη χρήση της, εντούτοις παραμένει επίκαιρη και χρήσιμη για την υγειονομική μεταρρύθμιση.

Κατ’ αρχάς η «δημοκρατία στην υγεία» απαιτεί καλή και έγκυρη ενημέρωση στους ασθενείς και γενικότερα στους χρήστες ιατρικής περίθαλψης, ώστε να αμβλυνθεί το χάσμα της «ασύμμετρης πληροφόρησης» ανάμεσα σε αυτούς και τους επαγγελματίες υγείας και ειδικότερα τους γιατρούς.

Ώστε να είναι σε θέση να ανακτήσουν την «κυριαρχία του καταναλωτή», την οποία στερούνται εξαιτίας των ελλειμμάτων πληροφόρησης. Συνακόλουθα, η «κυριαρχία» τους μπορεί να εκφραστεί με τη γνώση και τη συναίνεσή τους στη λήψη των κλινικών αποφάσεων.

Η «δημοκρατία στην υγεία» συμπαρασύρει και την έννοια της ισότητας στην πρόσβαση και τις εκβάσεις υγείας, πράγμα που εμμέσως πλην σαφώς συμβάλλει στη βελτίωση της αποδοτικής χρήσης των πόρων και της ιατρικής αποτελεσματικότητας.

Επίσης, σημαντική συμβολή έχουν ο καταμερισμός των βαρών και η τήρηση των κριτηρίων της κοινωνικής δικαιοσύνης, που μπορεί να βελτιωθεί με τη συμμετοχή των ασθενών στη διαμόρφωση των υγειονομικών προγραμμάτων και των προτεραιοτήτων στην πολιτική υγείας.