Σαρκοπενία: προσδιορίζοντας τον γνωστό-άγνωστο

Παρ’ όλα αυτά πρόκειται για μια κατάσταση στην οποία οδηγούμαστε σταδιακά κατά τη διάρκεια της ζωής μας και οι παρεμβάσεις πρόληψής της θα πρέπει να γίνουν κατά βάση σε νεότερες ηλικίες, με στόχο την επίτευξη της μέγιστης δυνατής για το κάθε άτομο μυϊκής μάζας και τη διατήρησή της στα επόμενα έτη του βίου. Εννοείται ότι και σε μεγαλύτερες ηλικίες υπάρχουν οι παρεμβάσεις που αφορούν την αποφυγή της ταχείας απώλειας και της διατήρησης της επιτευχθείσας μυϊκής μάζας και ισχύος. Ιδιαίτερα σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, όπου η πολλαπλή νοσηρότητα και η πολυφαρμακία υφαίνουν έναν σύνθετο καμβά, οι παρεμβάσεις θα πρέπει να είναι εξατομικευμένες και να γίνονται από επαγγελματίες που αναγνωρίζουν τις ιδιαιτερότητες και τις δυσκολίες αυτής της ηλικίας και πάντα στο πλαίσιο μιας πολυεπαγγελματικής ομάδας (γηριάτρων, φυσικοθεραπευτών και φυσιάτρων, διαιτολόγων με εμπειρία σε διαχείριση ασθενών μεγαλύτερης ηλικίας).

Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι σαρκοπενίας;
Η σχετιζόμενη με την ηλικία σαρκοπενία χαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθής, ενώ η σαρκοπενία που προκαλείται από οποιαδήποτε άλλη αιτία λέγεται δευτεροπαθής. Πολλοί ασθενείς λοιπόν που πάσχουν από καταστάσεις που μπορεί να επιφέρουν σαρκοπενία δεν την αναγνωρίζουν σαν κίνδυνο, γιατί τις περισσότερες φορές έχει –εσφαλμένα– θεωρηθεί σχετιζόμενη με την ηλικία κατάσταση, παρότι οι ίδιοι πολλές φορές βιώνουν τις συνέπειές της.

Σαρκοπενία και αυτοάνοσα νοσήματα
Μια ομάδα ασθενών που έχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης δευτεροπαθούς σαρκοπενίας είναι οι ασθενείς που έχουν κάποιο συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα. Ειδικότερα, ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ), η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ), η σπονδυλοαρθρίτιδα και η συστηματική σκλήρυνση είναι καταστάσεις που προδιαθέτουν την εμφάνιση σαρκοπενίας. Αυτό συμβαίνει λόγω της υποκείμενης προ-φλεγμονώδους κατάστασης και της μειωμένης χρήσης των μυών, που προκαλείται από την αδράνεια και τον πόνο. Επίσης, η πολύ συχνή μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοειδών έχει σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σαρκοπενίας.

Σαρκοπενία και σακχαρώδης διαβήτης
Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση του Σακχαρώδους Διαβήτη (ΣΔ) με τη σαρκοπενία, είτε σαν αποτέλεσμα του σακχαρώδους διαβήτη είτε σαν παράγοντας που συμβάλλει στην πρόοδο και στην αναποτελεσματική ρύθμιση της γλυκόζης στο αίμα. Ο ΣΔ είναι μια κατάσταση που επιταχύνει την απώλεια μυϊκής μάζας. Αυτό γίνεται μέσω της περιφερικής αντίστασης στην ινσουλίνη, η οποία σχετίζεται με μειωμένη πρωτεϊνική σύνθεση στους μυς, αλλά και με δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων. Η χρόνια φλεγμονή, το αυξημένο οξειδωτικό στρες, η άθροιση των τελικών προϊόντων της προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (Advanced Glycation End-products) ή AGEs και οι αγγειακές επιπλοκές καθορίζουν την υγεία των μυών. Επιπλέον, η περιφερική νευροπάθεια που συνυπάρχει σε διαβητικούς, είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση σαρκοπενίας. Η υπεργλυκαιμία φαίνεται να επηρεάζει τη μυϊκή ισχύ και την ποιότητα των μυών, ακόμα και σε προδιαβητικούς ασθενείς. Φαίνεται ότι η σχέση σαρκοπενίας και σακχαρώδους διαβήτη είναι αμφίδρομη, καθώς τα άρρενα άτομα που έχουν μεγαλύτερη μυϊκή μάζα, σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, έχουν μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη. Συνεπώς, η σαρκοπενία μπορεί να είναι αίτιο ή και αποτέλεσμα του σακχαρώδους διαβήτη.

Σαρκοπενία και αρτηριακή υπέρταση
Η σαρκοπενία συνυπάρχει με την αρτηριακή υπέρταση, ιδιαίτερα στις μεγαλύτερες ηλικίες. Στην περίπτωση αυτή, δεν φαίνεται να είναι η σαρκοπενία που προκαλεί υπέρταση, αλλά φαίνεται ότι υπάρχουν κοινοί βιολογικοί μηχανισμοί που συνεισφέρουν στην εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης και σαρκοπενίας και η σαρκοπενία θα πρέπει να ξεκινήσει να αναγνωρίζεται στην καθημερινή κλινική πράξη στους υπερτασικούς ασθενείς.

Πώς θα μετρηθεί η μυϊκή μάζα;
Για τη μέτρηση της μυϊκής μάζας υπάρχουν διάφορες τεχνικές. H τεχνική που θεωρείται αναφοράς είναι η απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (Dual Energy X ray Absorptiometry-DXA). Είναι η προτεινόμενη μέθοδος υπολογισμού τής σύστασης του σώματος για αρκετούς λόγους, κυρίως όμως γιατί η επιστημονική αρχή που διέπει τη λειτουργία της DXA υπόσχεται την ακρίβεια και την επαναληπτικότητα των μετρήσεων σε ένα μεγάλο εύρος διαφορετικών σωματότυπων. Επίσης, η DXA μπορεί να μετρήσει την περιοχική σωματική σύσταση, χωρίζοντας το σώμα με βάση καλά καθορισμένα σημεία. Τέλος, η DXA είναι ακριβής και σταθερή για χρόνια.

Είναι η DXA επικίνδυνη για την υγεία;
Η DXA δεν εκθέτει τον ασθενή και τον χειριστή σε επικίνδυνη ιονίζουσα ακτινοβολία. Συγκεκριμένα, η λαμβανόμενη δόση από μια απλή μέτρηση ολόκληρου του σώματος με DXA (<10 microSieverts) είναι ίδια με την ατμοσφαιρική ακτινοβολία που λαμβάνει κάποιος σε μία μέρα στο επίπεδο της θάλασσας.

Πώς θα καθοριστεί η μυϊκή ισχύς;
Για τον προσδιορισμό της μυϊκής ισχύος χρησιμοποιούνται διάφορες άμεσες ή προσεγγιστικές μέθοδοι, όπως για παράδειγμα η δύναμη δραγμού (άμεση μέτρηση), η ταχύτητα βάδισης, ο χρόνος έγερσης 5 φορές από καθιστή θέση και η δοκιμασία Timed Up and Go (λειτουργικές μετρήσεις).

Υπάρχουν τρόποι αντιμετώπισης και καθυστέρησης εμφάνισης της σαρκοπενίας;
Βεβαίως και υπάρχουν τρόποι αντιμετώπισης που θα πρέπει να είναι εξατομικευμένοι και να συζητηθούν με τον θεράποντα γιατρό που γνωρίζει για τα θέματα της σαρκοπενίας.

Τι προτείνει το Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης του Ερρίκος Ντυνάν;
Για ασθενείς που έχουν κάποιο χρόνιο αυτοάνοσο νόσημα, σακχαρώδη διαβήτη ή προδιαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, προτείνουμε μία τουλάχιστον εξέταση, κατά προτίμηση στην αρχή ή σε κάποια στιγμή στην πορεία του νοσήματος, και παρακολούθηση της εξέλιξης της κατάστασης. Η εξέταση αυτή μπορεί να συνοδευτεί από συζήτηση των ευρημάτων με τον γιατρό του Κέντρου και να προταθεί εξατομικευμένο θεραπευτικό πλάνο σε συνεννόηση με τους θεράποντες ιατρούς Επίσης, προτείνουμε σε όλους του υγιείς να κάνουν μια μέτρηση μυϊκής μάζας με DXA για τον προσδιορισμό του επιπέδου της μυοσκελετικής τους κατάστασης, ώστε να μπορέσουμε να προτείνουμε παρεμβάσεις που θα συνεισφέρουν στην όσο το δυνατόν καλύτερη και πιο μακροχρόνια διατήρηση του υπάρχοντος δυναμικού και αποφυγή της πρόωρης εμφάνισης σαρκοπενίας.


Επιλεγμένη βιβλιογραφία
Body Composition by DXA John Shepherd, Bennett Ng, Markus Sommer, and Steven B. Heymsfield Bone. 2017 November; 104: 101–105. doi:10.1016/j.bone.2017.06.010
Sarcopenia: A Rheumatic Disease? Sarthak Gupta, MD, Robinder J.S. Dhillon, MD, MBA1 and Sarfaraz Hasni, MD, Rheum Dis Clin North Am. 2018 August; 44(3): 393–404.doi:10.1016/j.rdc.2018.03.001
Sarcopenia in Autoimmune and Rheumatic Diseases: A Comprehensive Review Hyo Jin An, Kalthoum Tizaoui, Salvatore Terrazzino et al. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 5678; doi:10.3390/ijms21165678
Sarcopenia in Patients with Rheumatic Diseases: Prevalence and Associated Risk Factors Michele Barone, Maria Teresa Viggiani et al. Clin. Med. 2018, 7, 504; doi:10.3390/jcm7120504
The Link Between Inflammaging and Degenerative Joint Diseases Elena Rezus, Anca Cardoneanu et al. Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 614; doi:10.3390/ijms20030614
Bai, T., Fang, F., Li, F. et al. Sarcopenia is associated with hypertension in older adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 20, 279 (2020). https://doi.org/10.1186/s12877-020-01672-y
Santa Cruz, J Sarcopenia & Diabetes: Untangling the Connections Today’s Geriatric Medicine Vol. 13 No. 6 P. 14
Mesinovic J, Zengin A, De Courten B, Ebeling PR, Scott D. Sarcopenia and type 2 diabetes mellitus: a bidirectional relationship. Diabetes Metab Syndr Obes. 2019;12:1057-1072. Published 2019 Jul 8. doi:10.2147/DMSO.S186600

Ανάγκη Αναγνώρισης της Γηριατρικής στην Ελλάδα

Οι κίνδυνοι που υπάρχουν στην προσέγγιση αυτής της ομάδας του πληθυσμού, όπως και όλων των ατόμων ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών που χαρακτηρίζεται ως γηριατρικός πληθυσμός είναι πολλοί. Ο ένας αφορά την προσέγγιση που δεν λαμβάνει υπόψη της τις αλλαγές που επέρχονται στον οργανισμό με την πάροδο της ηλικίας και που θεωρεί ότι τα άτομα αυτά δε διαφέρουν σε τίποτα από τους νεότερους τους και αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο. Ο άλλος κίνδυνος είναι να θεωρηθεί ότι τα άτομα αυτά έχουν ολοκληρώσει τον κύκλο της ζωής τους και δεν υπάρχουν πολλά πράγματα που μπορούμε να κάνουμε για να αντιμετωπίσουμε καινούργια προβλήματα και καταστάσεις που εμφανίζονται.

Και στις δυο περιπτώσεις δεν λαμβάνονται υπόψιν τα πραγματικά δεδομένα αυτού του πληθυσμού. Ενδεικτικά μόνο αναφέρουμε ότι το προσδόκιμο επιβίωσης στην ηλικία των 85 ετών είναι 6 χρόνια για τους άνδρες και 7 χρόνια για τις γυναίκες. Επίσης δεν λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι πρόκειται για έναν ιδιαίτερα ετερογενή πληθυσμό που τις περισσότερες φορές έχει πολλαπλά νοσήματα και λαμβάνει πολλά φάρμακα (πολυφαρμακία), ο οποίος κινδυνεύει από καταστάσεις που συχνά δεν υπολογίζονται, όπως οι πτώσεις, η έκπτωση της λειτουργικότητας, η σαρκοπενία, η ευπάθεια για να αναφέρουμε κάποιες από αυτές.

Τι κάνουν αλλού;
Δεν υπάρχουν μαγικές λύσεις. Τα θέματα αυτά έχουν λυθεί εδώ και χρόνια στις περισσότερες χώρες της ΕΕ και όχι μόνο, όπου υπάρχει η Γηριατρική, αναγνωρισμένη και διακριτή οντότητα αλλού ως ειδικότητα, αλλού ως εξειδίκευση, αλλού ως κατάρτιση. Σε κάθε περίπτωση σε αυτές τις χώρες φροντίζουν και παρέχουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, όπως αυτή δύναται να προσφερθεί με τις γνώσεις, τις δεξιότητες, τα εργαλεία της Γηριατρικής.

1.Υπάρχει ένα συνεχές στην εκπαίδευση των γιατρών που ξεκινάει από το προπτυχιακό επίπεδο με την υποχρεωτική εκπαίδευση των φοιτητών ιατρικής στη Γηριατρική. Δεν είναι αποδεκτό να μην υπάρχει προετοιμασία των νέων γιατρών για την πραγματική ζωή. Πάνω από ένας στους τέσσερις Έλληνες είναι άνω των 65 ετών ενώ οι περισσότεροι από αυτούς αποτελούν και τη μεγαλύτερη μερίδα των χρηστών των υπηρεσιών υγείας. Είναι σημαντικό να υπάρχει κατάλληλη προετοιμασία των νέων γιατρών για την μεγαλύτερη ίσως ιατρική πρόκληση που είναι η γήρανση του πληθυσμού. Είναι αναγκαιότητα να υπάρχει μεταπτυχιακή εκπαίδευση και κατάρτιση, τόσο των ιατρών όσο και όλων των επαγγελματιών υγείας που θα στελεχώσουν τη γηριατρική ομάδα φροντίδας (νοσηλευτές, κοινωνικοί λειτουργοί, λογοθεραπευτές, φυσικοθεραπευτές).

2.Υπάρχει επίσης ένα πλέγμα προ-νοσοκομειακών δομών φροντίδας και υποστήριξης στην κοινότητα και μετα-νοσοκομειακών δομών, αποκατάστασης και όχι μόνο που εξασφαλίζουν την όσο το δυνατό καλύτερη φροντίδα για τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας για όσο το δυνατό μακρύτερη και ποιοτικότερη παραμονή του ατόμου στο σπίτι. Υπάρχει ένα δίκτυο δομών μακροχρόνιας διαμονής που λειτουργούν με κανόνες και ποιοτικά κριτήρια φροντίζοντας με τον καλύτερο τρόπο τα άτομα που διαμένουν σε αυτές.

Διαχρονική αύξηση του απόλυτου αριθμού και του ποσοστό ως προς το σύνολο του πληθυσμού των ατόμων ηλικίας >65 ετών και >80 ετών

Τι γίνεται στην Ελλάδα:
Υπάρχει μια σχετική αδράνεια στην προετοιμασία μας για το παρόν τόσο της πολιτείας, αλλά και του συστήματος υγείας και των οικογενειών, λόγω συνθηκών και ιδιοσυγκρασίας και λόγω του ότι στηριζόμαστε στην άτυπη φροντίδα που παρέχεται κατά κύριο λόγο από γυναίκες, οι οποίες και αυτές με τη σειρά τους μεγαλώνουν ολοένα και περισσότερο καθιστώντας δυσχερή την ανεύρεση ακόμα και αυτής της λύσης. Δεν έχουμε φροντίσει για την ανάπτυξη κατάλληλων και επαρκών υποδομών στην κοινότητα, ούτε δομών αποκατάστασης. Οι περισσότεροι γιατροί στηρίζονται στην εμπειρία τους για την φροντίδα των ηλικιωμένων.

Δεν αναγνωρίζουμε την προστιθέμενη αξία της Γηριατρικής ή νιώθουμε απειλή από την εφαρμογή της. Όταν συνειδητοποιήσουμε ότι η ανάπτυξη της Γηριατρικής είναι προς όφελος όλων μας, καταρχάς των συμπολιτών μας που είναι ήδη μεγαλύτεροι, αυτών που μεγαλώνουν, των ιατρών οι οποίοι συνεργαζόμενοι μεταξύ τους θα μπορέσουν να προσφέρουν καλύτερες υπηρεσίας υγείας και λύσεις στους ασθενείς τους, των σοβαρών επενδυτών που θα μπουν στη διαδικασία να επενδύσουν σε αυτό που λέγεται «silver economy». Δεν υπάρχει περίπτωση να έλθει για να μετοικήσει στην Ελλάδα ούτε ένας Ευρωπαίος συνταξιούχος σε μεγάλη ηλικία, αν δεν του εξασφαλιστεί η παρουσία γηριατρικής κάλυψης και φροντίδας. Όχι γιατί δε θέλει, αλλά γιατί έτσι έχει μάθει στη χώρα του.

Υπήρχε η ευκαιρία προ 3ετίας για αναγνώριση της Γηριατρικής ως εξειδίκευση με κατατεθειμένη εισήγηση εγκεκριμένη από το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας, αλλά δεν προχώρησε. Υπάρχουν προσπάθειες όπως αυτή που έχουμε ξεκινήσει εδώ και 2 χρόνια με τη λειτουργία του Κέντρου Γηριατρικής Αξιολόγησης στο Ερρίκος Ντυνάν, όπου προσπαθούμε να χρησιμεύσουμε ως χώρος έρευνας στη Γηριατρική, ως χώρος κατάρτισης και εκπαίδευσης νέων συναδέλφων ιατρών και όχι μόνο, ως χώρος ζύμωσης και επιστημονικής συζήτησης, προσπαθούμε να εκπαιδεύσουμε τους ασθενείς μας σε ένα καινούργιο τρόπο αντιμετώπισης και αξιολόγησης με σεβασμό στις ιδιαιτερότητες της κάθε ηλικίας, μέσω μιας ολιστικής πολύ-επιστημονικής προσέγγισης.

Υπάρχουν μεταπτυχιακά προγράμματα σπουδών από την Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ (Φυσιολογία της Γήρανσης και Γηριατρικά Σύνδρομα), από το Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο (Διαχείριση Γήρανσης και Χρονίων Νοσημάτων), υπάρχουν αρκετές Γηριατρικές επιστημονικές εταιρείες με πλούσια δράση, υπάρχει η διοργάνωση του Ευρωπαϊκού Συνεδρίου Γηριατρικής τον Οκτώβρη του 2021 στην Αθήνα, υπάρχει η ηλεκτρονική Γηριατρική και Γεροντολογική βιβλιοθήκη, υπάρχουν αρκετοί γιατροί με εκπαίδευση και κατάρτιση στο εξωτερικό στη Γηριατρική που επιστρέφουν στην Ελλάδα.

Μεταβολή του πληθυσμού των ατόμων ηλικίας > 65 ετών ανά 5ετία ηλικίας μεταξύ 2019-2020. Το τμήμα του πληθυσμού που αυξήθηκε στο μεγαλύτερο ποσοστό ήταν εκείνο των ατόμων ηλικίας 85+ ετών. Οι πίνακες έγιναν μετά από εξεργασία δημογραφικών δεδομένων της ΕΛΣΤΑΤ (Υπολογιζόμενος Πληθυσμός κατά φύλο και 5ετείς ομάδες ηλικιών την 1η Ιανουαρίου (2001 – 2020) )

Τι πρέπει να γίνει;
Δεν αρκεί όμως μόνο αυτό. Είναι ανάγκη να απαρτιωθούν όλα αυτά με ένα Εθνικό Σχέδιο Δράσης που θα περιλαμβάνει καταρχάς την αναγνώριση της Γηριατρικής ως γνωστικό αντικείμενο ώστε να μπορέσουν να εργαστούν με ισότιμους όρους γιατροί που έχουν κάνει την ειδικότητα της Γηριατρικής σε χώρες της Ευρώπης και σήμερα δεν είναι αναγνωρισμένοι ως ειδικοί. Ένα πρώτο βήμα για την ευρεία και ταχεία διασπορά της Γηριατρικής στην Ελλάδα θα μπορούσε να είναι η αναγνώριση της κατάρτισης – επάρκειας (competence) στη Γηριατρική, με βάση συγκεκριμένα κριτήρια που θα αφορά ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων. Και πάλι όμως αυτά τα βήματα από μόνα του δεν είναι αρκετά. Χρειάζεται να γίνουν επενδύσεις στην ανάπτυξη ενός δικτύου δομών πρόληψης, φροντίδας, αποκατάστασης και τελικής φροντίδας σε όλη την επικράτεια. Δεν υπάρχει κανένας λόγος να καθυστερήσουμε και άλλο και θα πρέπει να βρούμε την όσο το δυνατό καλύτερη λύση που θα αφορά την Ελλάδα, τόσο από δημογραφική άποψη (πληθυσμού και επαγγελματιών υγείας), όσο και από γεωγραφική άποψη και από άποψη διαθέσιμων υποδομών.

Η πορεία δεν είναι εύκολη και δε θα είναι εύκολη. Πολλοί θα αντιδράσουν, πολλοί θα θελήσουν να επωφεληθούν. Η εμπειρία όλων μας θα διαμορφώνει και θα καθορίζει τα βήματα που θα πρέπει να γίνουν. Είμαστε όλοι στην ίδια ομάδα και απώτερος στόχος μας είναι η όσο το δυνατό καλύτερη φροντίδα υγείας των ατόμων μεγαλύτερης ηλικίας, εκείνων που μεγαλώνουν και θα είναι τα αυριανά άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, με διατήρηση της λειτουργικότητας και της αυτονομίας τους στην κοινότητα, στο σπίτι τους στη γειτονιά τους για όσο το δυνατό μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, με αποφυγή της υπερβολικής νοσηρότητας και επαναλαμβανόμενης νοσηλείας. Με δομές μακροχρόνιας και τελικής φροντίδας με τέτοια χαρακτηριστικά που θα εξασφαλίζουν την όσο το δυνατό πιο αξιοπρεπή και ποιοτική φροντίδα των φιλοξενούμενων σε αυτές. Το αύριο είναι τώρα.