Συντάκτης: HMR Editor

Παχυσαρκία: νεότερα δεδομένα και θεραπευτικές εξελίξεις

Posted on by HMR Editor

Στην Ελλάδα, το ποσοστό των ατόμων που ζούσαν με παχυσαρκία το 2019 ήταν ακόμα πιο μεγάλο από τον παγκόσμιο μέσο όρο του 2016, με σχεδόν 17% των ενήλικων ατόμων να είναι παχύσαρκα, ενώ 41% των ατόμων ήταν υπέρβαρα. Ακόμα πιο ανησυχητικά, το ποσοστό των παχύσαρκων παιδιών στην Ελλάδα το 2022 είναι το υψηλότερο στην Ευρώπη (35%), με 1 στα 3 παιδιά να ζουν με παχυσαρκία.

Οι προβλέψεις είναι δυσοίωνες, μιας και εκτιμάται ότι μέχρι το έτος 2035 σχεδόν 2 δισεκατομμύρια άνθρωποι (ενήλικες, έφηβοι, και παιδιά), δηλαδή το 24% του παγκόσμιου πληθυσμού, θα ζουν με παχυσαρκία. Η αύξηση στον επιπολασμό της παχυσαρκίας συνεισφέρει στην αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα – τα ενήλικα άτομα που ζουν με παχυσαρκία κατά την τρίτη δεκαετία της ζωής τους έχουν μειωμένο προσδόκιμο ζωής από 5,6 έως 10,3 χρόνια.

Το έτος 2019, οι πρόωροι θάνατοι εξαιτίας της παχυσαρκίας εκτιμήθηκαν στα 5 εκατομμύρια, με κύρια αιτία θανάτου σχετιζόμενη με την παχυσαρκία την καρδιαγγειακή νόσο, ακολουθούμενη από τη χρόνια νεφρική νόσο, τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔΤ2) και διάφορους τύπους καρκίνου. Αν και αυτές οι παθήσεις αποτελούν τις πιο συχνές επιπλοκές της, η παχυσαρκία επηρεάζει επιπρόσθετα και σημαντικά την ψυχική υγεία, τη γενική ποιότητα ζωής, τη φυσική κατάσταση και τη σεξουαλική λειτουργία.

Η κοινή πολυγονιδιακή παχυσαρκία προκύπτει από την υπερκατανάλωση πολύ γευστικών, ενεργειακά πυκνών τροφίμων σε συνδυασμό με την αυξημένη καθιστική ζωή. Η αλληλεπίδραση αυτών των περιβαλλοντικών στοιχείων συνεισφέρει σημαντικά σε ένα θετικό ενεργειακό ισοζύγιο και στη συσσώρευση της περισσής ενέργειας στις αποθήκες σωματικού λίπους. Κρίσιμα, υπάρχει ένα ισχυρό γενετικό στοιχείο το οποίο καθορίζει την απόκριση του κάθε ατόμου σε αυτό το περιβάλλον που προωθεί την εξέλιξη της παχυσαρκίας.

Σε ορισμένα άτομα, το υπερβολικό σωματικό λίπος συσσωρεύεται κυρίως στον ενδοκοιλιακό λιπώδη ιστό και μπορεί επίσης να διεισδύσει σε άλλα σπλαχνικά όργανα, ενισχύοντας τον καρδιομεταβολικό κίνδυνο.

Ο λιπώδης ιστός είναι κάτι περισσότερο από μια αποθήκη περίσσειας ενέργειας, καθώς είναι ένα ενεργό ενδοκρινικό και παρακρινικό όργανο που εκκρίνει μυριάδες ορμόνες, αδιποκίνες και φλεγμονώδεις κυτταροκίνες που έχουν βασικούς ρόλους στη ρύθμιση της ενεργειακής ομοιόστασης, της ανοσοαπόκρισης και της φλεγμονής.

Στην παχυσαρκία, ο λιπώδης ιστός απορυθμίζεται, πυροδοτώντας μία αλληλουχία προφλεγμονωδών βημάτων, οδηγώντας στη συστηματική αντίσταση στην ινσουλίνη και έτσι τελικά προκαλώντας την απορρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης και των λιπαρών οξέων. Αυτή η απορρύθμιση προκαλεί βλάβες στα όργανα όπως οι αρτηρίες, η καρδιά, το ήπαρ, οι σκελετικοί μύες και το πάγκρεας, περαιτέρω συμβάλλοντας σε συστηματικές ορμονικές, μεταβολικές και οργανικές αλλοιώσεις. Η παρουσία τέτοιων ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με την παχυσαρκία συσχετίζεται με το μέγεθος του υπερβολικού σωματικού βάρους και την κατανομή του.

Οι περισσότερες από τις βλαβερές συνέπειες της παχυσαρκίας μπορούν να μετριαστούν, να αντιστραφούν, ή να προληφθούν με τη μείωση του σωματικού βάρους. Ωστόσο, αυτό αποδεικνύεται σε μία μεγάλη πρόκληση, καθώς η απώλεια βάρους ενεργοποιεί πολλούς κεντρικούς και περιφερειακούς αντισταθμιστικούς μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένων των πολύπλοκων και επίμονων ορμονικών και μεταβολικών προσαρμογών στα σήματα πείνας και κορεσμού, που αντιτίθενται στη μείωση του βάρους και ευνοούν την ανάκτηση του. Επιπλέον, μικρές αυξήσεις στο σωματικό βάρος γίνονται μόνιμες σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα.

Η πολύπλοκη παθοφυσιολογία της παχυσαρκίας και η σημαντική επίδρασή της στην υγεία, την καθιστούν περισσότερο μία χρόνια πάθηση παρά έναν ακόμα παράγοντα κινδύνου. Ωστόσο, η παχυσαρκία δεν είναι ακόμη αναγνωρισμένη παγκοσμίως ως τη χρόνια και προοδευτική ασθένεια που στην πραγματικότητα είναι. Δυστυχώς, τα άτομα με παχυσαρκία στιγματίζονται επίμονα καθώς η παχυσαρκία θεωρείται ως επιλογή τρόπου ζωής ενός ατόμου από το ευρύτερο κοινό και σε κάποιες περιπτώσεις από ορισμένους επαγγελματίες υγείας. Ως εκ τούτου, πολύ συχνά η παχυσαρκία δεν αντιμετωπίζεται θεραπευτικά.

Παρόμοια με άλλες χρόνιες παθήσεις, η παχυσαρκία απαιτεί θεραπευτικές παρεμβάσεις και την υιοθέτηση κατάλληλων μακροπρόθεσμων υγιεινοδιαιτητικών και φαρμακευτικών στρατηγικών.
Χρησιμοποιώντας ως βασική πηγή το άρθρο του M. Blüher και των συνεργατών του που δημοσιεύτηκε πολύ πρόσφατα (Αύγουστος 2023) στο επιστημονικό περιοδικό ‘Diabetes, Obesity and Metabolism’, θα εστιάσουμε στις μέχρι τώρα διαθέσιμες φαρμακευτικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, καθώς και στις νεότερες θεραπευτικές εξελίξεις του πεδίου.

Φαρμακευτική διαχείριση της παχυσαρκίας
Διαθέσιμες φαρμακευτικές επιλογές για την απώλεια βάρους
Επί του παρόντος πέντε φαρμακευτικοί παράγοντες είναι διαθέσιμοι για τη χρόνια διαχείριση βάρους των ενήλικων ατόμων στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) ή/και στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Μεταξύ αυτών είναι η ορλιστάτη (orlistat), η φαιντερμίνη (phentermine)/τοπιραμάτη (topiramate) παρατεταμένης αποδέσμευσης (ΠΑ), η ναλτρεξόνη (naltrexone) ΠΑ/βουπροπιόνη (bupropion) ΠΑ και οι αγωνιστές του υποδοχέα του γλυκαγονόμορφου πεπτιδίου-1 (glucagon like peptide-1 receptor agonists, GLP-1RAs) λιραγλουτίδη (liraglutide) και σεμαγλουτίδη (semaglutide) (Πίνακας 1). Για τη θεραπεία σπάνιων μονογονιδιακών παχυσαρκιών, ο αγωνιστής του υποδοχέα της μελανοκορτίνης-4 (melanocortin-4 receptor, MC4R) σετμελανοτίδη (setmelanotide) ενδείκνυται σε ενήλικα άτομα και παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω.

Όλοι αυτοί οι παράγοντες έχουν ως αποτέλεσμα την κλινικά σημαντική μείωση βάρους. Η συνεχής χρήση της ορλιστάτης, της σεμαγλουτίδης και των συνδυαστικών σκευασμάτων της φαιντερμίνης/τοπιραμάτης ΠΑ και της βουπροπιόνης ΠΑ/ναλτρεξόνης ΠΑ συνιστάται μόνο όταν η απώλεια βάρους είναι της τάξης του τουλάχιστον 5% στους πρώτους 3 μήνες της θεραπείας (ή τουλάχιστον 4% στις 16 εβδομάδες χρήσης για τη λιραγλουτίδη) και μπορεί να συνεχιστεί εφόσον η θεραπεία παρέχει όφελος και δεν συμβαίνουν σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα.

Προφανώς, ο συνδυασμός άσκησης και φαρμακευτικής θεραπείας μειώνει τους παράγοντες κινδύνου σε άτομα με παχυσαρκία και έτσι αυξάνει τη γενική τους υγεία και ποιότητα ζωής. Επιπλέον, ο συνδυασμός φυσικής δραστηριότητας και φαρμακευτικής αγωγής κατά της παχυσαρκίας αποτρέπει αποτελεσματικά την επανάκτηση βάρους. Η φυσική δραστηριότητα θεωρείται απαραίτητη προϋπόθεση για τη συνταγογράφηση φαρμάκων κατά της παχυσαρκίας, κάτι που αντικατοπτρίζεται στις ρυθμιστικές εγκρίσεις των φαρμακευτικών παραγόντων που συνοψίζονται στις ακόλουθες ενότητες.

Συγκεκριμένα, οι οδηγίες/ρυθμιστικές εγκρίσεις ορίζουν ότι αυτοί οι φαρμακευτικοί παράγοντες πρέπει να χρησιμοποιούνται ως επικουρική θεραπεία στις υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις.

a Μείον της απώλειας βάρους που προκύπτει με χρήση του εικονικού φαρμάκου.
b Αποτελέσματα στα πλαίσια ταυτόχρονων υγιεινοδιαιτητικών προσαρμογών.
c Συνιστώμενη δόση, με μέγιστη συνιστώμενη δόση τα 15 mg/92 mg.
d Η τυπική δόση μπορεί να αυξηθεί έως τα 360 mg/32 mg μία φορά ημερησίως.
e Συνιστώμενη δόση για ενήλικα άτομα και παιδιά έως ηλικίας ≥6 ετών. Η συνιστώμενη δόση έναρξης θεραπείας για ενήλικα άτομα και παιδιά ≥12 ετών είναι τα 2 mg και για παιδιά μεταξύ 6-12 ετών είναι το 1 mg, μία φορά ημερησίως για 2 εβδομάδες.
f Το ποσοστό αυτό ήταν εύρημα μελετών μονού σκέλους δίχως την ύπαρξη συγκριτικού σκέλους με εικονικό φάρμακο και αφορά το 80% των συμμετεχόντων με ανεπάρκεια προοπιομελανοκορτίνης και 45% αυτών με ανεπάρκεια του υποδοχέα της λεπτίνης περίπου μετά από 1 χρόνο θεραπείας.
Εικόνα 1. Μέση αλλαγή στο σωματικό βάρος (εκφρασμένη επί τοις εκατό), όπως έχει δημοσιευτεί στις κύριες κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙΙ και μελέτες επέκτασης/συντήρησης των εγκεκριμένων (FDA) φαρμακευτικών θεραπειών κατά της παχυσαρκίας. Μελέτες ανά θεραπεία: ορλιστάτη – μελέτη XENDOS (1ο έτος και 4ο έτος), φαιντερμίνη/τοπιραμάτη – μελέτες CONQUER και SEQUEL, βουπροπριόνη/ναλτρεξόνη – μελέτες COR-I και COR-II, λιραγλουτίδη – μελέτες SCALE Obesity, SCALE Obesity and Prediabetes (επέκτασης), SCALE (συντήρησης), σεμαγλουτίδη – μελέτες STEP-1 και STEP-4.
*Η μέση αλλαγή σωματικού βάρους στην ομάδα της ορλιστάτης εκφράζεται σε kg σωματικού βάρους και όχι σε ποσοστό (διακεκομμένο ραβδόγραμμα).

Ορλιστάτη
Η ορλιστάτη έχει λάβει έγκριση στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ για τη χρόνια διαχείριση βάρους στα ενήλικα άτομα, ενώ μόνο στις ΗΠΑ έχει εγκριθεί για χρήση σε παιδιά ηλικίας 12 ετών και άνω. Είναι ένας εκλεκτικός αναστολέας της γαστρικής και παγκρεατικής λιπάσης και δρα τοπικά στον αυλό του εντέρου μέσω της μείωσης της απορρόφησης του λίπους κατά περίπου 30%, μειώνοντας έτσι τη θερμιδική πρόσληψη. Η ορλιστάτη σχετίζεται με μέτρια απώλεια βάρους. Μετά από ένα έτος θεραπείας με ορλιστάτη σε συνδυασμό με χαμηλή σε λιπαρά διατροφή, η μέση απώλεια βάρους, προσαρμοσμένη μείον αυτής που παρατηρήθηκε για το εικονικό φάρμακο, ήταν 3,4 κιλά (3,1 % του αρχικού βάρους). Η κλινικά σημαντική (≥5%) απώλεια σωματικού βάρους με ορλιστάτη κυμαινόταν από 35% έως 73%. Στην 4-ετή μελέτη XENDOS, η θεραπεία με ορλιστάτη οδήγησε σε προσαρμοσμένη (για το εικονικό φάρμακο) απώλεια βάρους 2,8 kg (2,4% του αρχικού βάρους). Ωστόσο, αυτή η μέτρια μείωση βάρους μεταφράστηκε σε 37,3% μείωση του κινδύνου για διαβήτη.

Φαιντερμίνη/τοπιραμάτη
Η φαιντερμίνη έχει εγκριθεί στις ΗΠΑ για τη βραχυπρόθεσμη (έως 12 εβδομάδες) διαχείριση της παχυσαρκίας. Είναι ένα συμπαθομιμητικό ανάλογο αμφεταμίνης που καταστέλλει την όρεξη μέσω της δράσης της ως αγωνιστής της σεροτονίνης, της νορεπινεφρίνης και της ντοπαμίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Σε συνεργιστικό συνδυασμό με την τοπιραμάτη, ένα αντισπασμωδικό που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων και τους πονοκεφάλους ημικρανίας, το ανορεκτικό αποτέλεσμα της φαιντερμίνης ενισχύεται περαιτέρω. Στις δύο μεγάλες δοκιμές CONQUER και EQUIP που διήρκησαν μέχρι ένα έτος, η μέση προσαρμοσμένη μείωση βάρους που αποδόθηκε στον θεραπευτικό συνδυασμό κυμαινόταν από 8,6% έως 9,3% με τη δόση των 15 mg φαιντερμίνης/92 mg τοπιραμάτης σε συνδυασμό με την υιοθέτηση ενός τρόπου ζωής χαμηλής έντασης από άποψη φυσικής άσκησης.

Σε αυτές τις μελέτες, το 67% έως 70% των συμμετεχόντων που έλαβαν τη δόση των 15 mg φαιντερμίνης/92 mg τοπιραμάτης έχασαν τουλάχιστον το 5% του αρχικού σωματικού βάρους τους συγκριτικά με το 17,3% και 21%, αντίστοιχα, των συμμετεχόντων που έλαβαν το εικονικό φάρμακο (P<0,0001).

Η μελέτη SEQUEL, η οποία ήταν μια μελέτη επέκτασης της CONQUER, επιβεβαίωσε τη διατηρούμενη αποτελεσματικότητα του συνδυασμού της φαιντερμίνης/τοπιραμάτης, παρατηρώντας προσαρμοσμένη απώλεια βάρους 8,7% σε σύνολο 108 εβδομάδων. Επιπλέον, παρατηρήθηκε σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης της εξέλιξης του διαβήτη στην ομάδα των 15 mg/92 mg (0,9%) έναντι αυτής του εικονικού φαρμάκου (3,7%), καθώς και χαμηλότερο ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών σε σύγκριση με τη μελέτη CONQUER.

Βουπροπριόνη/ναλτρεξόνη
Η θεραπεία συνδυασμού με βουπροπιόνη και ναλτρεξόνη βασίζεται στην αρχή ενός συνεργιστικού συνδυασμού δύο κεντρικά δραστικών φαρμακευτικών παραγόντων, οι οποίοι είχαν ήδη εγκριθεί και οι οποίοι, λαμβανόμενοι χωριστά, οδηγούν σε μέτρια απώλεια βάρους. Η βουπροπιόνη είναι εγκεκριμένη για τη θεραπεία της μονοπολικής κατάθλιψης, της εποχιακής συναισθηματικής διαταραχής και για χρήση κατά τη διακοπή του καπνίσματος, επηρεάζοντας φαρμακευτικά την κεντρική αντίληψη της ανταμοιβής. Είναι ένας μη εκλεκτικός αναστολέας των μεταφορέων της ντοπαμίνης και της νορεπινεφρίνης.

Αντίστοιχα, η ναλτρεξόνη είναι ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων των οπιοειδών που χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία συνδρόμων εθισμού, συμπεριλαμβανομένης της διαταραχής χρήσης αλκοόλ και οπιοειδών. Με βάση μελέτες σε ζώα, η ανορεκτική επίδραση του θεραπευτικού συνδυασμού της βουπροπιόνης/ναλτρεξόνης αποδίδεται στη διέγερση της έκκρισης προοπιομελανοκορτίνης (proopiomelanocortin, POMC) στον τοξοειδή πυρήνα του υποθάλαμου, με αποτέλεσμα τη μειωμένη επιθυμία για φαγητό, τον αυξημένο κορεσμό και εμμέσως την αυξημένη ενεργειακή δαπάνη.

Το πρόγραμμα κλινικών δοκιμών Contrave Obesity Research (COR) αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του συνδυασμού βουπροπιόνης/ναλτρεξόνης. Στη δοκιμές COR-I50 και COR-II51, οι συμμετέχοντες έλαβαν μία ημερήσια δόση των 360 mg βουπροπιόνης/32 mg ναλτρεξόνης σε συνδυασμό με ήπια υποθερμιδική δίαιτα και άσκηση ή συμβουλές τροποποίησης του τρόπου ζωής, αντίστοιχα. Μετά από 1 έτος θεραπείας, ο συνδυασμός της βουπροπιόνης/ναλτρεξόνης προκάλεσε μια μέση προσαρμοσμένη (για το εικονικό φάρμακο) μείωση βάρους που κυμάνθηκε από 4,8% έως 5,2%. Συνολικά, 48% έως 50% των συμμετεχόντων που έλαβαν τον θεραπευτικό συνδυασμό έχασαν ≥5% του αρχικού σωματικού βάρους σε σύγκριση με το περίπου 17% της ομάδας που έλαβε εικονικό φάρμακο. Επιπρόσθετα, η προσθήκη 360 mg βουπροπιόνης/32 mg ναλτρεξόνης σε ένα πρόγραμμα εντατικής τροποποίησης συμπεριφοράς μελετήθηκε στη μελέτη COR Behavioural Modification, η οποία κατέδειξε την προσαρμοσμένη μείωση του σωματικού βάρους κατά 4,2%.

Λιραγλουτίδη
Οι GLP-1RAs είναι καθιερωμένοι παράγοντες μείωσης της γλυκόζης με καρδιοπροστατευτική δράση σε άτομα με ΣΔΤ2. Εν τω μεταξύ, η λιραγλουτίδη και η σεμαγλουτίδη έχει αποδειχθεί ότι προάγουν την απώλεια βάρους σε υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα εν απουσία ΣΔΤ2. Η επίδραση απώλειας βάρους αυτής της κατηγορίας φαρμάκων επιτυγχάνεται με τη μίμηση του γλυκανόμορφου πεπτιδίου-1 (glucagon-like peptide-1, GLP-1), η οποία ρυθμίζει την όρεξη και την πρόσληψη τροφής στον εγκέφαλο και καθυστερεί τη γαστρική κένωση. Και τα δύο φάρμακα έχουν εγκριθεί στις ΗΠΑ και την Ευρώπη για τη διαχείριση της παχυσαρκίας σε ενήλικα άτομα ως συμπληρωματικό μέτρο αντιμετώπισης της πάθησης, σε συνδυασμό με τη μείωση της θερμιδικής πρόσληψης και την αυξημένη σωματική δραστηριότητα. Ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (Food and Drug Administration, FDA) και o Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (European Medicines Agency, EMA) έχουν επίσης εγκρίνει τη λιραγλουτίδη για τη θεραπεία παιδιών ηλικίας 12 ετών και άνω με παχυσαρκία. Η θεραπεία με λιραγλουτίδη έχει αποδειχθεί ότι ωφελεί τα ασθενή άτομα με παχυσαρκία που προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο MC4R. Ωστόσο, η λιραγλουτίδη δεν έχει εγκριθεί για αυτή την ένδειξη.

Το πρόγραμμα κλινικών δοκιμών SCALE αποτέλεσε τη βάση για την έγκριση της λιραγλουτίδης, στη δόση των 3,0 mg, για τη διαχείριση του σωματικού βάρους. Στις μελέτες του προγράμματος παρατηρήθηκε σημαντική απώλεια βάρους (προσαρμοσμένη μείον αυτής του εικονικού φαρμάκου), της τάξης του 5,4% στο 1 έτος και 4,4% στα 3 έτη θεραπείας με τη δόση των 3,0 mg της λιραγλουτίδης σε συνδυασμό με αλλαγές στον τρόπο ζωής (συμβουλευτική ή μείωση θερμίδων και αυξημένη σωματική δραστηριότητα, αντίστοιχα). Κατά τον πρώτο χρόνο της θεραπείας, η λιραγλουτίδη οδήγησε σε μείωση του σωματικού βάρους κατά ≥5% στο 63,2% των ατόμων της ομάδας ενεργού θεραπείας συγκριτικά με το 27,1% των ατόμων της ομάδας του εικονικού φαρμάκου. Από αυτή την ομάδα ασθενών, περίπου το 60% παρουσίαζε προδιαβήτη. Σε αυτά τα άτομα, η θεραπεία της λιραγλουτίδης παρατάθηκε για επιπλέον 2 χρόνια για να καθοριστεί η επίδραση της στη μείωση του κινδύνου εξέλιξης σε ΣΔΤ2. Πράγματι, λιγότερες περιπτώσεις εξέλιξης του ΣΔΤ2 διαγνώστηκαν στην ομάδα που έλαβε λιραγλουτίδη (1,8%) από ότι στην ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο (6,2%) κατά τη διάρκεια της δοκιμής.

Η επίδραση της λιραγλουτίδης στην απώλεια βάρους ήταν λιγότερο έντονη σε δύο περαιτέρω δοκιμές του προγράμματος SCALE με παρακολούθηση 1 έτους. Στη δοκιμή SCALE Diabetes, η προσαρμοσμένη απώλεια βάρους ήταν 3,9% σε άτομα με ΣΔΤ2, και στη δοκιμή SCALE IBT, η λιραγλουτίδη, στη δόση των 3,0 mg και σε συνδυασμό με εντατική συμπεριφορική θεραπεία, οδήγησε σε προσαρμοσμένη απώλεια βάρους της τάξης του 3,4%. Τέλος, η παρατεταμένη απώλεια βάρους με λιραγλουτίδη (δόση 3,0 mg) αξιολογήθηκε στη δοκιμή SCALE Maintenance. Πριν από την τυχαιοποίηση της θεραπείας, οι συμμετέχοντες έχασαν επιτυχώς ≥5% του αρχικού σωματικού βάρους μέσω του θερμιδικού περιορισμού. Αυτό το αποτέλεσμα στην απώλεια βάρους όχι μόνο διατηρήθηκε αλλά ενισχύθηκε περαιτέρω από τη λιραγλουτίδη, με αποτέλεσμα τη μέση προσαρμοσμένη συνολική απώλεια βάρους του 12,2% σε ένα χρόνο (6,1% ήταν η μέση απώλεια βάρους για τα άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο). Επιπλέον, τα συμμετέχοντα άτομα στην ομάδα θεραπείας με λιραγλουτίδη ήταν πιο πιθανό να διατηρήσουν την αρχική απώλεια βάρους της τάξης του ≥5% (81%), αλλά και πιο πιθανό να χάσουν επιπλέον ≥5% του βάρους που είχαν κατά την τυχαιοποίηση της μελέτης (51%), σε σύγκριση με την ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο (49% και 22%, αντίστοιχα).

Σεμαγλουτίδη
Παρόμοια με τη λιραγλουτίδη, η σεμαγλουτίδη είναι ένα ανάλογο του υποδοχέα GLP-1, το οποίο εγκρίθηκε ως θεραπεία για τον ΣΔΤ2 με τη δυνατότητα να παρέχει καρδιαγγειακή προστασία σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. Τροποποιήσεις στο μόριο της σεμαγλουτίδης παρατείνουν τον χρόνο ημιζωής του μορίου και το προστατεύουν από την αποικοδομητική δράση του ενζύμου της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4. Στην υψηλότερη δόση των 2,4 mg, η σεμαγλουτίδη έχει εγκριθεί για χρήση στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ ως η πρώτη εβδομαδιαίως χορηγούμενη ενέσιμη θεραπεία στα πλαίσια της χρόνιας διαχείρισης βάρους σε ενήλικα άτομα. Πρόσφατα, ο FDA ενέκρινε τη σεμαγλουτίδη στη δόση των 2,4 mg με ένδειξη τη θεραπεία της παχυσαρκίας σε έφηβα άτομα ηλικίας 12 ετών και άνω. Μεταξύ των επί του παρόντος εγκεκριμένων παραγόντων κατά της παχυσαρκίας (Πίνακας 1), η σεμαγλουτίδη (2,4 mg) είναι ο πιο δραστικός, σχετιζόμενη με μέση προσαρμοσμένη (για το εικονικό φάρμακο) απώλεια σωματικού βάρους της τάξης του 12,4% στο 1 έτος θεραπείας.

Η αποτελεσματικότητά της σεμαγλουτίδης έχει δοκιμαστεί ως ένα συμπληρωματικό μέσο στις υγιεινοδιαιτικές παρεμβάσεις στο πλαίσιο του ολοκληρωμένου προγράμματος κλινικών δοκιμών STEP, που περιλαμβάνει συνολικά 18 δοκιμές. Ο πυρήνας του προγράμματος STEP αποτελείται από οκτώ διεθνείς (STEP 1-5, STEP 8-10) και τρεις περιφερειακές (STEP 6-7, STEP 11) μελέτες, ενώ πρόσθετες δοκιμές επικεντρώνονται στη διαχείριση βάρους σε έφηβα άτομα (δοκιμή STEP TEENS) και/ή σε παιδιά (δοκιμή STEP Young), σε ασθενή άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης και χωρίς ή με σακχαρώδη διαβήτη (δοκιμές STEP-HFpEF, STEP-HFpEF DM), σε άτομα με παχυσαρκία χωρίς ΣΔΤ2 (δοκιμή STEP UP) και με ΣΔΤ2 (δοκιμή STEP UP T2D) με χορήγηση της πολύ υψηλής δόσης σεμαγλουτίδης (7,2 mg εβδομαδιαίως), καθώς και στην έκβαση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (δοκιμή SELECT). Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών συνοψίζονται στον Πίνακα 2.

Μεταξύ των βασικών γνώσεων που αποκομίστηκαν από το πρόγραμμα κλινικών δοκιμών STEP, η σημαντική απώλεια βάρους είναι δυνατή με τη σεμαγλουτίδη (2,4 mg) σε ενήλικα (δοκιμή STEP 1) και έφηβα άτομα (STEP TEENS) με παχυσαρκία, ανεξάρτητα από το φυλετικό τους υπόβαθρο (STEP 6). Η συντριπτική πλειονότητα των ενηλίκων ατόμων που συμμετείχαν στο πρόγραμμα (μεταξύ 77% και 89%) πέτυχαν κλινικά σημαντική μείωση βάρους τουλάχιστον 5%. Αξιοσημείωτα, απώλεια βάρους του 20%, στόχος που μέχρι τότε ήταν εφικτός μόνο με βαριατρική χειρουργική, επιτεύχθηκε σχεδόν από το 1/3 των συμμετεχόντων ατόμων που έλαβαν θεραπεία με σεμαγλουτίδη σε σύγκριση με λίγο περισσότερο από 1% αυτών που έλαβαν το εικονικό φάρμακο. Η μείωση βάρους σταθεροποιήθηκε μετά από περίπου 60 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας και διατηρήθηκε μετά από >2 χρόνια θεραπείας (δοκιμή STEP 5). Ωστόσο, σε περιπτώσεις που η θεραπεία διεκόπη, το χαμένο βάρος ανακτήθηκε σταδιακά (δοκιμή STEP 4, επέκταση δοκιμής STEP 1), υπογραμμίζοντας την αναγκαιότητα συνεχιζόμενης φαρμακοθεραπείας κατά της παχυσαρκίας για παρατεταμένο όφελος. Η συμπερίληψη της εντατικής συμπεριφορικής θεραπείας (διατροφή μειωμένων θερμίδων, σωματική δραστηριότητα και ατομική εντατική συμβουλευτική) στην υψηλή δόση σεμαγλουτίδης απέτυχε να συμβάλλει σε σημαντική πρόσθετη απώλεια βάρους (δοκιμή STEP 3) πέρα από αυτή που επιτυγχάνεται με σεμαγλουτίδη και λιγότερο εντατική παρέμβαση στον τρόπο ζωής (STEP 1). Σε άτομα με ΣΔΤ2, η αύξηση της δόσης της σεμαγλουτίδης από την εγκεκριμένη δόση του 1,0 mg σε 2,4 mg απέδωσε σημαντικά μεγαλύτερη απώλεια βάρους και, σημαντικά, μόνο μία μικρή σταδιακή βελτίωση των γλυκαιμικών μεταβλητών (STEP 2). Τέλος, η υπεροχή της υψηλής δόσης σεμαγλουτίδης έναντι της ημερήσιας λιραγλουτίδης (o άλλος εγκεκριμένος GLP-1RA για τη διαχείριση της παχυσαρκίας), επιβεβαιώθηκε σε μια δοκιμή που συνέκρινε τα δύο φάρμακα απευθείας (STEP 8).

Σετμελανοτίδη
Το «ορφανό φάρμακο» σετμελανοτίδη είναι μια άλλη πρόσφατη προσθήκη στη λίστα των εγκεκριμένων φαρμάκων για τη χρόνια διαχείριση βάρους σε ενήλικα άτομα και παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω. Είναι ένα εξαιρετικά εκλεκτικός αγωνιστής του MC4R ο οποίος ενδείκνυται για τη θεραπεία της παχυσαρκίας που προκύπτει από διαταραχές ανεπάρκειας στο μονοπάτι MC4R. Αυτές περιλαμβάνουν την ανεπάρκεια της POMC, την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης PCSK1 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 1) ή την ανεπάρκεια του υποδοχέα της λεπτίνης (leptin receptor, LEPR). Τα άτομα με αυτές τις σπάνιες γενετικές αλλοιώσεις αναπτύσσουν σοβαρή πρώιμη παχυσαρκία λόγω ανεπαρκούς ενεργειακής ομοιόστασης. H σετμελανοτίδη αντιμετωπίζει την υποκείμενη υπερφαγία και τους συγκεκριμένους μοριακούς μηχανισμούς αυτών των σπάνιων γενετικών παθήσεων, με την ενεργοποίηση του MC4R με αποτέλεσμα την καταστολή της πείνας, τον αυξημένο κορεσμό και την ενίσχυση της ενεργειακής δαπάνης. Δεδομένης της σπανιότητας αυτών των τριών συνδρόμων, η σετμελανοτίδη εγκρίθηκε χωρίς να έχουν πραγματοποιηθεί μακροχρόνιες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, αλλά βάσει δεδομένων μελετών που απέδειξαν τη σημαντική μείωση του σωματικού βάρους με σετμελανοτίδη.

Η ρυθμιστική έγκριση της σετμελανοτίδης βασίζεται σε δύο μελέτες διάρκειας ενός έτους σε 21 ασθενή άτομα με σοβαρή παχυσαρκία που προκαλείται από ανεπάρκεια είτε των POMC/PCKS1 ή του LEPR. Περίπου στο 1 έτος της θεραπείας με σετμελανοτίδη, το 80% των συμμετεχόντων ατόμων με ανεπάρκεια των POMC/PCSK1 και το 45% αυτών με ανεπάρκεια του LEPR, πέτυχε απώλεια βάρους της τάξης του τουλάχιστον 10%. Αξιολογήσεις του αισθήματος της πείνας πραγματοποιήθηκαν σε συμμετέχοντα άτομα 12 ετών και άνω, με το αίσθημα της πείνας να μειώνεται σημαντικά, κατά 27,1% στη δοκιμή POMC και κατά 43,7% στη δοκιμή LEPR, ωστόσο με μεγάλη διακύμανση μεταξύ των συμμετεχόντων ατόμων. Στην υψηλή της δόση, η σετμελανοτίδη σε συνδυασμό με τη βελτίωση των σχετικών καρδιομεταβολικών παραμέτρων οδήγησε σε απώλεια βάρους της τάξης του 15%.

Είναι αξιοσημείωτο ότι η σετμελανοτίδη έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της παχυσαρκίας και τον έλεγχο της πείνας μόνο σε ασθενή άτομα με αποδεδειγμένη παθογόνο παραλλαγή των γονιδίων POMC, PCSK1 ή LEPR, η οποία έχει επιβεβαιωθεί με γενετικό έλεγχο. Επιπλέον, η μακροχρόνια θεραπεία με τον παράγοντα είναι απαραίτητη, καθώς η σετμελανοτίδη αντιμετωπίζει τα συμπτώματα αλλά όχι την υποκείμενη γενετική αιτία της νόσου. Αν και η σετμελανοτίδη περιορίζεται στη θεραπεία μιας μειοψηφίας ασθενών με μονογονιδιακή παχυσαρκία, είναι μια σημαντική προσθήκη στο οπλοστάσιο των φαρμακευτικών παραγόντων για τη διαχείριση του βάρους.

a Αφορά την αλλαγή στο σωματικό βάρος από την 20η μέχρι την 68η εβδομάδα (μετά δηλαδή από την αρχική φάση χορήγησης σεμαγλουτίδης για 20 εβδομάδες). Η συνολική απώλεια βάρους στην ομάδα της σεμαγλουτίδης ήταν 17,4% έναντι 5,0% για το εικονικό φάρμακο.
b Ποσοστά των συμμετεχόντων ατόμων που πέτυχαν απώλεια βάρους ≥5% από την αρχή (Εβδομάδα 0) έως την 68η εβδομάδα με συνεχόμενη σεμαγλουτίδη έναντι εικονικού φαρμάκου.
c 12 έως <18 ετών με δείκτη μάζας σώματος ≥ του 95ου εκατοστημορίου, ή ≥ του 85ου εκατοστημορίου με τη ταυτόχρονη παρουσία μίας πάθησης που σχετίζεται με το αυξημένο βάρος.
d Αλλαγή επί του δείκτη μάζας σώματος.

Φαρμακευτικές επιλογές του (άμεσου) μέλλοντος
Μέχρι την έγκριση της σεμαγλουτίδης για τη διαχείριση της παχυσαρκίας, οι συμβατικές φαρμακοθεραπείες παρείχαν μία μέτρια και παροδική απώλεια βάρους έως και 10,9% από το αρχικό σωματικό βάρος. Η σεμαγλουτίδη επιτυγχάνει μέση μείωση βάρους κατά 14,9%, προσφέροντας σημαντικά οφέλη όταν πρόκειται για επιπλοκές που σχετίζονται με το βάρος. Ωστόσο, οι δοσοεξαρτώμενες γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίζουν την αποτελεσματικότητα των GLP-1RAs και αποτρέπουν την περαιτέρω αύξηση της δόσης που ενδέχεται να οδηγήσει σε πρόσθετη απώλεια βάρους. Από την άλλη, οι σύγχρονες χειρουργικές προσεγγίσεις έχουν ως αποτέλεσμα σημαντική και διαρκή απώλεια βάρους κατά περίπου 30% στο 1 έτος, αναδεικνύοντας ένα χάσμα μεταξύ της απώλειας βάρους που επιτυγχάνεται με τις τρέχουσες διαθέσιμες φαρμακοθεραπείες και τη χειρουργική διαχείριση της παχυσαρκίας. Η γεφύρωση αυτού του χάσματος και η μείωση του σωματικού βάρους κατά περισσότερο από 20% αντιπροσωπεύει ένα άτυπο σημείο αναφοράς για τις αναδυόμενες θεραπείες κατά της παχυσαρκίας που βρίσκονται στο τελευταίο στάδιο της κλινικής ανάπτυξής τους (Εικόνα 1). Μεταξύ αυτών, η τιρζεπατίδη (tirzepatide) είναι ο παράγοντας που υπόσχεται περαιτέρω διαφοροποίηση της διαχείρισης της παχυσαρκίας στο όχι και τόσο μακρινό μέλλον.

Εικόνα 2. Επιτυγχανόμενη απώλεια βάρους (%) με τις διάφορες διαθέσιμες φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπείες κατά της παχυσαρκίας στο 1 έτος από την έναρξη/πραγματοποίηση της θεραπείας.

Η τιρζεπατίδη είναι ένα συνθετικό γραμμικό πεπτίδιο που βασίζεται στην αλληλουχία του εγγενούς εξαρτώμενου από τη γλυκόζη ινσουλινοτρόπου πολυπεπτιδίου (glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP), η οποία έχει διπλή αγωνιστική δραστικότητα στα μονοπάτια GIP και GLP-1. Τόσο το GIP όσο και το GLP-1 είναι ορμόνες ινκρετίνης που παράγονται από το έντερο, οι οποίες ενορχηστρώνουν τη μεταγευματική γλυκόζη και των μεταβολισμό των λιπιδίων. Η τιρζεπατίδη αναπτύχθηκε για να καθοριστεί εάν το GIP θα μπορούσε να ενισχύσει την επίδραση των GLP-1Ras στη μείωσης της γλυκόζης σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, κάτι που μελετήθηκε εκτενώς στο πρόγραμμα κλινικών δοκιμών SURPASS σε ενήλικα άτομα με ΣΔΤ2.

Οι πέντε δοκιμές SURPASS αξιολόγησαν τις δόσεις των 5, 10 και 15 mg της τιρζεπατίδης, χορηγούμενες μία φορά την εβδομάδα, είτε ως μονοθεραπεία είτε ως πρόσθετη θεραπεία σε άλλα φάρμακα για τον σακχαρώδη διαβήτη, και συνέκριναν την αποτελεσματικότητά της με εικονικό φάρμακο, σεμαγλουτίδη του 1,0 mg και δύο ανάλογα ινσουλίνης μακράς δράσης. Σε όλες τις δοκιμές, η υψηλότερη δόση τιρζεπατίδης μείωσε την HbA1c έως και 1,6% περισσότερο από το εικονικό φάρμακο. Ως αποτέλεσμα αυτών των κλινικών ευρημάτων, το 2022, ο FDA και ο EMA ενέκριναν την τιρζεπατίδη ως παράγοντα μείωσης της γλυκόζης, χορηγούμενη υποδόρια μία φορά την εβδομάδα, σε ενήλικα άτομα με ΣΔΤ2 σε συνδυασμό με υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις (δίαιτα και άσκηση). Εκτός από τον ισχυρό γλυκαιμικό έλεγχο, η θεραπεία με την τιρζεπατίδη επέδειξε εμφανή και κλινικά σημαντική επίδραση στο σωματικό βάρος με δοσοεξαρτώμενο τρόπο, με τη μέση προσαρμοσμένη (για το εικονικό φάρμακο) απώλεια βάρους να κυμαίνεται στο 7,0%, 8,6% και 10,9% με τις δόσεις των 5, 10 και 15 mg, αντίστοιχα.

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της τιρζεπατίδης σε ενήλικα άτομα με παχυσαρκία εν απουσία σακχαρώδους διαβήτη αξιολογείται επί του παρόντος στο πρόγραμμα κλινικών δοκιμών SURMOUNT, το οποίο αποτελείται από έξι διεθνείς και δύο περιφερειακές δοκιμές (Πίνακας 3). Μέχρι σήμερα, τα ευρήματα μίας μόνο μελέτης, της SURMOUNT-1, έχουν δημοσιευτεί. Σε αυτή τη δοκιμή, διερευνήθηκε η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της τιρζεπατίδης έναντι του εικονικού φαρμάκου σε περισσότερα από 2.500 ενήλικα άτομα με παχυσαρκία ή σε άτομα με υπερβολικό βάρος συν τουλάχιστον μία επιπλοκή που σχετίζεται με το βάρος, εξαιρουμένων των τεστ διαβήτη. Στις 72 εβδομάδες, η εβδομαδιαία δόση τιρζεπατίδης των 5 mg, 10 mg ή 15 mg οδήγησε σε σημαντική μέση απώλεια βάρους της τάξης του 15,0%, 19,5% και 20,9%, αντίστοιχα, σε σύγκριση με 3,1% με εικονικό φάρμακο σε συνδυασμό με υγιεινοδιαιτικές παρεμβάσεις. Επιτεύχθηκε κλινικά σημαντική απώλεια βάρους ≥5%, από το 85%, το 89% και το 91% των συμμετεχόντων ατόμων που έλαβε κάθε μία από τις τρεις δόσεις της τιρζεπατίδης (5 mg, 10 mg ή 15 mg, αντίστοιχα), αποτελέσματα που είναι ανώτερα από αυτό του εικονικού φαρμάκου (35%).

Η τιρζεπατίδη είναι η πρώτη από τις πολλαπλές θεραπείες επόμενης γενιάς για τη διαχείριση της παχυσαρκίας που βρίσκονται υπό κλινική ανάπτυξη, με πολλές από αυτές να βασίζονται στην αγωνιστική δράση έναντι του υποδοχέα του GLP-1. Κάποιες καινοτόμες θεραπείες βασίζονται στη χρήση συνδυασμών πεπτιδίων που δρουν συμπληρωματικά, έχοντας ως βασικό άξονα δράσης το μονοπάτι GLP-1. Αυτοί οι παράγοντες υπόσχονται περαιτέρω διαφοροποίηση των διαθέσιμων θεραπευτικών επιλογών και θα μπορούσαν να είναι στη διάθεσή μας στο άμεσο μέλλον. Με την υιοθέτηση μίας πολυτροπικής θεραπευτικής προσέγγισης με δύο ή περισσότερα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας, τα άτομα που πάσχουν από παχυσαρκία ενδέχεται στο μέλλον να μπορούν να επιτύχουν απώλεια βάρους της τάξης του 25% ή ακόμα και 30%, κάτι που προηγουμένως ήταν εφικτό μόνο με τη βαριατρική χειρουργική. Κατά αυτόν τον τρόπο, θεραπεύοντας την παχυσαρκία, θα είναι εφικτή η αντιμετώπιση της βασικής αιτίας ενός ολόκληρου φάσματος «παθήσεων παχυσαρκίας» και η επίτευξη του απώτερου στόχου της αποτελεσματικής διαχείρισης βάρους και της βελτίωσης της υγείας για πολλούς συνανθρώπους μας.

Κύρια πηγή:
• Blüher M, et al. New insights into the treatment of obesity. Diabetes Obes Metab. August 2023.
Επιπρόσθετες πηγές:
• Global Obesity Observatory. Data for Greece, 2019. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
• UNICEF. “UNICEF and Greek Government sign National Action Plan against Childhood Obesity”. Μάρτιος 2023. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
• Chakhtoura M, et al. Pharmacotherapy of obesity: an update on the available medications and drugs under investigation. EClinicalMedicine.
March 2023.

Ανασκόπηση: Μικροβιακή αντοχή

Posted on by HMR Editor

Βασικά στοιχεία για τη μικροβιακή αντοχή

  • Η μικροβιακή αντοχή (antimicrobial resistance) είναι μια παγκόσμια απειλή για την υγεία και την ανάπτυξη. Απαιτεί επείγουσα πολυτομεακή δράση προκειμένου να επιτευχθούν οι Στόχοι της Βιώσιμης Ανάπτυξης (Sustainable Development Goals) του Οργανισμού των Ηνωμένων Εθνών (ΟΗΕ).
  • Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΫ) έχει δηλώσει ότι η μικροβιακή αντοχή είναι μία από τις 10 κορυφαίες παγκόσμιες απειλές για τη δημόσια υγεία που αντιμετωπίζει η ανθρωπότητα.
  • Η μη ορθολογική και η υπερβολική χρήση αντιμικροβιακών ουσιών είναι οι κύριοι συντελεστές της ανάπτυξης ανθεκτικών στα φάρμακα παθογόνων.
  • Η έλλειψη καθαρού νερού και αποχέτευσης και η ανεπάρκεια στην πρόληψη και τον έλεγχο των λοιμώξεων προάγουν την εξάπλωση μικροβίων, μερικά από τα οποία μπορεί να είναι ανθεκτικά στην αντιμικροβιακή θεραπεία.
  • Το κόστος της μικροβιακής αντοχής για την οικονομία είναι σημαντικό. Εκτός από τον θάνατο και την αναπηρία, η παρατεταμένη ασθένεια έχει ως αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο, την ανάγκη για ακριβότερα φάρμακα και τις αυξημένες οικονομικές προκλήσεις των ατόμων που νοσούν με ανθεκτικά μικρόβια.
  • Χωρίς την ύπαρξη αποτελεσματικών αντιμικροβιακών, η επιτυχία της σύγχρονης ιατρικής στη θεραπεία των λοιμώξεων, συμπεριλαμβανομένων αυτών που συμβαίνουν κατά τις μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις και στη χημειοθεραπεία του καρκίνου, θα ήταν αμφίβολη.

Η μικροβιακή αντοχή εμφανίζεται όταν μικροοργανισμοί όπως βακτήρια, μύκητες, παράσιτα και ιοί αναπτύσσουν την ικανότητα να νικούν τα φάρμακα που έχουν σχεδιαστεί για να τους θανατώνουν.

Αυτό σημαίνει ότι τα αντιβιοτικά, τα αντιικά, τα αντιμυκητιασικά και τα αντιπαρασιτικά φάρμακα δεν καταφέρνουν να εξαλείψουν τους μικροοργανισμούς και αυτοί συνεχίζουν να αναπτύσσονται. Οι ανθεκτικές λοιμώξεις μπορεί να είναι δύσκολο, και μερικές φορές αδύνατο, να αντιμετωπιστούν.

Αυτό το γεγονός καθιστά τη μικροβιακή αντοχή μια επείγουσα παγκόσμια απειλή για τη δημόσια υγεία και οι αριθμοί επιβεβαιώνουν την κρισιμότητα της κατάστασης: το έτος 2019, τουλάχιστον 1,27 εκατομμύρια άνθρωποι πέθαναν παγκοσμίως εξαιτίας της μικροβιακής αντοχής και επιπλέον σχεδόν 5 εκατομμύρια θάνατοι σχετίστηκαν με αυτή.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ), κάθε χρόνο συμβαίνουν περισσότερες από 2,8 εκατομμύρια λοιμώξεις οι οποίες είναι ανθεκτικές στα αντιμικροβιακά, και ως αποτέλεσμα αυτών, περισσότεροι από 35.000 άνθρωποι πεθαίνουν.

Εάν προστεθούν σε αυτούς τους αριθμούς και οι περιπτώσεις λοιμώξεων με το βακτήριο Clostridioides difficile, το οποίο δεν είναι τυπικά ανθεκτικό αλλά μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρα διάρροια η οποία σχετίζεται με τη χρήση των αντιμικροβιακών, ο απολογισμός όλων των ανθεκτικών μικροβιακών απειλών στις ΗΠΑ υπερβαίνει τις 3 εκατομμύρια λοιμώξεις και τους 48.000 θανάτους.

Σχήμα 1. Οποιοδήποτε αντιβιοτικό μπορεί να οδηγήσει στη μικροβιακή ανθεκτικότητα. Αν και τα αντιβιοτικά σκοτώνουν τα μικρόβια, όπως τα βακτήρια και τους μύκητες, κάποια ανθεκτικά στα αντιβιοτικά μικρόβια επιβιώνουν ένεκα κάποιων χαρακτηριστικών που μπορούν να κληρονομηθούν από γενιά σε γενιά ή να μεταφερθούν απευθείας από μικρόβιο σε μικρόβιο ως κινητά γενετικά στοιχεία μέσω των διαδικασιών της μεταγωγής, της σύζευξης ή του μετασχηματισμού.

Η μικροβιακή αντοχή έχει τη δυνατότητα να επηρεάσει τους ανθρώπους σε οποιοδήποτε στάδιο της ζωής τους, καθώς και τις βιομηχανίες υγείας, κτηνιατρικής και γεωργίας. Αυτοί οι λόγοι καθιστούν τη μικροβιακή αντοχή ένα από τα πιο επείγοντα προβλήματα δημόσιας υγείας στον κόσμο. Τα βακτήρια και οι μύκητες δεν χρειάζεται να είναι ανθεκτικά σε κάθε αντιβιοτικό ή αντιμυκητιακό για να είναι επικίνδυνα. Η αντοχή ακόμη και σε ένα αντιβιοτικό μπορεί να σημαίνει σοβαρά προβλήματα. Για παράδειγμα:

  • Οι ανθεκτικές στα αντιμικροβιακά λοιμώξεις που απαιτούν τη χρήση θεραπειών δεύτερης και τρίτης γραμμής μπορούν να βλάψουν τα νοσούντα άτομα προκαλώντας σοβαρές παρενέργειες, όπως ανεπάρκεια οργάνων, και παρατείνοντας τη φροντίδα και την ανάρρωσή τους, μερικές φορές για μήνες.
  • Πολλές ιατρικές πρόοδοι εξαρτώνται από την ικανότητα καταπολέμησης λοιμώξεων χρησιμοποιώντας αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένων αντικαταστάσεων αρθρώσεων, μεταμοσχεύσεων οργάνων, αντικαρκινικών θεραπειών και θεραπειών χρόνιων ασθενειών όπως ο διαβήτης, το άσθμα και η ρευματοειδής αρθρίτιδα.
  • Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν υπάρχουν εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές για τις ανθεκτικές λοιμώξεις.

Γιατί η μικροβιακή αντοχή αποτελεί παγκόσμια ανησυχία;
Η εμφάνιση και η εξάπλωση ανθεκτικών στα φάρμακα παθογόνων που έχουν αποκτήσει νέους μηχανισμούς ανθεκτικότητας, οδηγώντας σε μικροβιακή αντοχή, αποτελεί μια συνεχή απειλή στην ικανότητα θεραπείας των κοινών λοιμώξεων. Ιδιαίτερα ανησυχητική είναι η ταχεία παγκόσμια εξάπλωση πολυανθεκτικών και πανανθεκτικών βακτηρίων (γνωστά και ως «υπερβακτήρια») που προκαλούν λοιμώξεις που δεν αντιμετωπίζονται με υπάρχοντα αντιμικροβιακά φάρμακα, όπως τα αντιβιοτικά.

Δυστυχώς, ο αριθμός των υπό ανάπτυξη νέων αντιμικροβιακών δεν αφήνει χώρο για αισιοδοξία, μιας και το 2019 ο ΠΟΫ εντόπισε 32 αντιβιοτικά σε κλινική ανάπτυξη που αντιμετωπίζουν τα παθογόνα προτεραιότητας του καταλόγου του ΠΟΫ, από τα οποία μόνο έξι ταξινομήθηκαν ως καινοτόμα.

Επιπλέον, μείζον ζήτημα παραμένει η έλλειψη πρόσβασης σε ποιοτικά αντιμικροβιακά, ενώ οι ελλείψεις αντιβιοτικών επηρεάζουν χώρες όλων των επιπέδων ανάπτυξης και ιδιαίτερα τα συστήματα υγείας.

Τα αντιβιοτικά γίνονται ολοένα και πιο αναποτελεσματικά καθώς η ανθεκτικότητα στα φάρμακα εξαπλώνεται παγκοσμίως, οδηγώντας σε δυσκολότερη θεραπεία λοιμώξεων και θάνατο των ασθενών. Απαιτούνται επειγόντως νέα αντιβακτηριδιακά φάρμακα – για παράδειγμα, για τη θεραπεία ανθεκτικών στην καρβαπενέμη (carbapenem) αρνητικών κατά Gram βακτηριακών λοιμώξεων, όπως προσδιορίζονται στον κατάλογο παθογόνων προτεραιότητας του ΠΟΫ. Ωστόσο, εάν ο τρόπος χρήσης των αντιβιοτικών δεν αλλάξει άμεσα, τα νέα αντιβιοτικά θα έχουν την ίδια μοίρα με τα σημερινά και θα καταστούν σύντομα αναποτελεσματικά.

Το κόστος της μικροβιακής αντοχής για τις εθνικές οικονομίες και τα συστήματα υγείας τους είναι σημαντικό καθώς επηρεάζει την παραγωγικότητα των ασθενών ή των φροντιστών τους μέσω της παρατεταμένης παραμονής στο νοσοκομείο και της ανάγκης για πιο δαπανηρή και εντατική θεραπεία.

Χωρίς αποτελεσματικά εργαλεία για την πρόληψη και επαρκή θεραπεία λοιμώξεων ανθεκτικών στα φάρμακα και βελτιωμένη πρόσβαση σε υπάρχοντα και νέα αντιμικροβιακά διασφαλισμένης ποιότητας, ο αριθμός των ατόμων για τα οποία η θεραπεία αποτυγχάνει ή που πεθαίνουν από λοιμώξεις θα αυξηθεί. Οι ιατρικές διαδικασίες, όπως οι χειρουργικές επεμβάσεις συμπεριλαμβανομένων καισαρικών τομών ή αντικαταστάσεων ισχίου, χημειοθεραπείας καρκίνου και μεταμόσχευσης οργάνων, θα γίνουν πιο επικίνδυνες.

Σχήμα 2. Σχηματική απεικόνιση των μηχανισμών ανθεκτικότητας που τα μικρόβια επιστρατεύονται για να επιβιώσουν της μικροβιοκτόνου δράσης των αντιβιοτικών. Μόνο τα μικρόβια, και όχι οι άνθρωποι, μπορούν να αναπτύξουν ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά.

Τι επιταχύνει την εμφάνιση και εξάπλωση της μικροβιακής αντοχής;
Η μικροβιακή αντοχή εμφανίζεται φυσικά με την πάροδο του χρόνου, συνήθως μέσω γενετικών μεταλλαγών. Οι ανθεκτικοί στα αντιμικροβιακά φάρμακα οργανισμοί βρίσκονται σε ανθρώπους, ζώα, τρόφιμα, φυτά και στο περιβάλλον (στο νερό, το έδαφος και τον αέρα). Μπορούν να εξαπλωθούν από άτομο σε άτομο ή μεταξύ ανθρώπων και ζώων, μεταξύ άλλων μέσω τροφίμων ζωικής προέλευσης. Οι κύριοι παράγοντες που «καθοδηγούν» την ανάπτυξη της μικροβιακής αντοχής περιλαμβάνουν:

  • την κακή και υπερβολική χρήση αντιμικροβιακών
  • την έλλειψη πρόσβασης σε καθαρό νερό (για ανθρώπους και ζώα) και εγκαταστάσεις υγιεινής καθώς και την γενικότερη έλλειψη υγιεινής
  • την αναποτελεσματική πρόληψη και τον ελλιπή έλεγχο λοιμώξεων και ασθενειών σε εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης και αγροκτήματα
  • την φτωχή πρόσβαση σε ποιοτικά, οικονομικά προσιτά φάρμακα, εμβόλια και διαγνωστικά
  • την έλλειψη συνειδητοποίησης και γνώσης της σοβαρότητας του θέματος της μικροβιακής αντοχής, και
  • την ελλιπή επιβολή της νομοθεσίας.

Από την ανακάλυψη της πενικιλίνης πριν από περισσότερο από 90 χρόνια, τα μικρόβια συνεχίζουν να αναπτύσσουν νέους μηχανισμούς ανθεκτικότητας ενάντια ακόμα και στα πιο ισχυρά φάρμακα. Ενώ η ανάπτυξη των αντιβιοτικών φαρμάκων έχει επιβραδυνθεί, δεν ισχύει το ίδιο για τη μικροβιακή αντοχή. Ο ακόλουθος πίνακας (Πίνακας 2) δείχνει την ταχύτητα της εξάπλωσης σημαντικών τύπων ανθεκτικότητας κατόπιν της έγκρισης και κυκλοφορίας νέων αντιβιοτικών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των αντιμυκητιασικών.

Εικόνα 3. Οι τρόποι ανάπτυξης και εξάπλωσης της μικροβιακής αντοχής.

Η παρούσα κατάσταση της μικροβιακής αντοχής σε παγκόσμιο επίπεδο ανά κατηγορία μικροοργανισμών
Φαρμακευτική αντοχή των βακτηρίων
Υψηλά ποσοστά ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά έχουν παρατηρηθεί παγκοσμίως κατά τη θεραπεία κοινών βακτηριακών λοιμώξεων, συμπεριλαμβανομένων των ουρολοιμώξεων, της σήψης, των σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων και ορισμένων μορφών διάρροιας, υποδεικνύοντας ότι εξαντλούνται τα αποτελεσματικά αντιβιοτικά. Για παράδειγμα, το ποσοστό αντοχής στη σιπροφλοξασίνη (ciprofloxacin), ένα αντιβιοτικό που χρησιμοποιείται συνήθως για τη θεραπεία λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, κυμαίνεται από 8,4% έως 92,9% για το βακτήριο Escherichia coli και από 4,1% έως 79,4% για το βακτήριο Klebsiella pneumoniae σε χώρες που αναφέρουν τα δεδομένα τους στο σύστημα επιτήρησης της μικροβιακής αντοχής GLASS (Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System) που έθεσε σε λειτουργία ο ΠΟΫ τον Οκτώβριο του 2015.

Τα βακτήρια K. pneumoniae είναι κοινά εντερικά βακτήρια που μπορούν να προκαλέσουν απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις. Η ανθεκτικότητα του K. pneumoniae στην θεραπεία τελευταίας λύσης (αντιβιοτικά καρβαπενέμης) έχει εξαπλωθεί σε όλες τις περιοχές του κόσμου. Τα βακτήρια K. pneumoniae αποτελούν μία κύρια αιτία νοσοκομειακών λοιμώξεων όπως είναι η πνευμονία, οι λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος και οι λοιμώξεις σε νεογέννητα και νοσούντα άτομα σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Σε ορισμένες χώρες, τα αντιβιοτικά καρβαπενέμης δεν λειτουργούν πλέον σε περισσότερα από τα μισά νοσούντα άτομα που λαμβάνουν θεραπεία για λοιμώξεις από K. pneumoniae εξαιτίας της ανθεκτικότητας των βακτηρίων.

Στο βακτήριο E. coli, η ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά φθοριοκινολόνης (fluocinolone), τα οποία χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, είναι ευρέως διαδεδομένη και υπάρχουν χώρες σε πολλές περιοχές του πλανήτη όπου αυτή η θεραπεία είναι πλέον αναποτελεσματική σε περισσότερα από τα μισά νοσούντα άτομα.

H κολιστίνη (colistin) είναι η μόνη θεραπεία έσχατης λύσης για απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις που προκαλούνται από ανθεκτικά στην καρβαπενέμη βακτήρια της οικογένειας των Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, κα.). Ωστόσο, βακτήρια που είναι ανθεκτικά στην κολιστίνη έχουν επίσης ανιχνευθεί σε αρκετές χώρες και περιοχές, προκαλώντας λοιμώξεις για τις οποίες δεν υπάρχει αποτελεσματική αντιβιοτική θεραπεία επί του παρόντος.

Ένα άλλο βακτήριο, το Staphylococcus aureus είναι μέρος της χλωρίδας του δέρματός μας και αποτελεί επίσης μια κοινή αιτία λοιμώξεων τόσο στην κοινότητα όσο και σε εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης. Τα άτομα με λοιμώξεις από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (methicillin) S. aureus έχουν 64% περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν συγκριτικά με τα άτομα που νοσούν με λοιμώξεις βακτηρίων S. aureus που είναι ευαίσθητα στα φάρμακα.

Το 2019, ένας νέος δείκτης μικροβιακής αντοχής συμπεριλήφθηκε στο πλαίσιο παρακολούθησης των Στόχων Βιώσιμης Ανάπτυξης του ΟΗΕ. Αυτός ο δείκτης παρακολουθεί τη συχνότητα των λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος λόγω δύο συγκεκριμένων παθογόνων που επιδεικνύουν ανθεκτικότητα στα φάρμακα: του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη S. aureus και του ανθεκτικού στις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς E. coli. Βάσει των δεδομένων που παρείχαν το 2019 στο σύστημα επιτήρησης GLASS 25 χώρες, εδάφη και περιοχές για το βακτήριο S. aureus και 49 χώρες για το βακτήριο E. coli, το διάμεσο ποσοστό που παρατηρήθηκε για το ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη S. aureus ήταν 12,11% (διατεταρτημοριακό εύρος 6,4–26,4) και για το ανθεκτικό στις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς E. coli ήταν 36,0% (διατεταρτημοριακό εύρος 15,2–63,0).

Επιπρόσθετα, η ευρεία ανθεκτικότητα σε πολύ μεταβλητά στελέχη του βακτηρίου Neisseria gonorrhoeae έχει θέσει σε κίνδυνο τη διαχείριση και τον έλεγχο της γονόρροιας. Η μικροβιακή αντοχή του N. gonorrhoeae έχει εμφανιστεί γρήγορα σε σουλφοναμίδες (sulfonamides), πενικιλίνες (penicillins), τετρακυκλίνες (tetracyclines), μακρολίδες (macrolides), φθοροκινολόνες (fluoroquinolones) και κεφαλοσπορίνες (cephalosporins) πρώιμων γενιών (πρώτης, δεύτερης). Επί του παρόντος, στις περισσότερες χώρες, η ενέσιμη κεφαλοσπορίνη εκτεταμένου φάσματος κεφτριαξόνη (ceftriaxone) είναι η μόνη εναπομείνασα εμπειρική μονοθεραπεία για τη γονόρροια.

Φαρμακευτική αντοχή του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης
Τα στελέχη του μυκοβακτηριδίου Mycobacterium tuberculosis που είναι ανθεκτικά στα φάρμακα απειλούν την πρόοδο στην προσπάθεια περιορισμού της παγκόσμιας επιδημίας φυματίωσης. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις του ΠΟΫ, το 2018 εντοπίστηκαν παγκοσμίως περίπου μισό εκατομμύριο νέες περιπτώσεις φυματίωσης ανθεκτικής στη ριφαμπικίνη (rifampicin), εκ των οποίων η συντριπτική πλειονότητα παρουσίαζε φυματίωση ανθεκτική σε πολλά φάρμακα (πολυανθεκτική φυματίωση [multidrug resistant tuberculosis]), η οποία είναι μία μορφή φυματίωσης που είναι ανθεκτική στα δύο πιο ισχυρά αντιφυματικά φάρμακα. Μόνο το ένα τρίτο των περίπου μισού εκατομμυρίου ανθρώπων που παρουσίασαν μία από τις δύο προαναφερθείσες μορφές ανθεκτικής φυματίωσης το 2018 εντοπίστηκαν και αναφέρθηκαν. Η πολυανθεκτική φυματίωση απαιτεί σχήματα θεραπείας που είναι μεγαλύτερα σε διάρκεια, λιγότερο αποτελεσματικά και πολύ πιο ακριβά από αυτά για τη μη ανθεκτική φυματίωση, ενώ λιγότερο από το 60% όσων υποβάλλονται σε θεραπεία για τη πολυανθεκτική φυματίωση θεραπεύονται επιτυχώς.
Το 2018, εκτιμάται ότι το 3,4% των νέων περιπτώσεων φυματίωσης και το 18% των περιπτώσεων που είχαν υποβληθεί σε θεραπεία προηγουμένως παρουσίαζαν πολυανθεκτική ή ανθεκτική στη ριφαμπικίνη φυματίωση. Κρίσιμα, η ανάπτυξη αντοχής του μυκοβακτηριδίου σε νέα φάρμακα φυματίωσης «έσχατης ανάγκης» αποτελεί μία σημαντική απειλή για τη θεραπεία της ανθεκτικής φυματίωσης.

Φαρμακευτική αντοχή των ιών
Η ανθεκτικότητα στα αντιικά φάρμακα αποτελεί μια αυξανόμενη ανησυχία για τους ανοσοκατεσταλμένους πληθυσμούς ασθενών, όπου η συνεχιζόμενη αντιγραφή του ιού και η παρατεταμένη έκθεση στο φάρμακο οδηγούν στην επιλογή και ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. Σήμερα, έχει αναπτυχθεί ανθεκτικότητα στα περισσότερα αντιικά, συμπεριλαμβανομένων και των αντιρετροϊκών φαρμάκων.

Όλα τα αντιρετροϊκά φάρμακα, ακόμα και αυτά των νεότερων κατηγοριών, κινδυνεύουν να καταστούν μερικώς ή πλήρως ανενεργά λόγω της εμφάνισης του ανθεκτικού στα φάρμακα ιού HIV (drug resistant HIV). Η ανθεκτικότητα στα αντιρετροϊκά φάρμακα μπορεί να συμβεί με δύο τρόπους, είτε μέσω της εμφάνισης ανθεκτικότητας του ιού HIV σε άτομα που ήδη λαμβάνουν αντιρετροϊκή θεραπεία είτε μέσω της μόλυνσης ενός ατόμου με στέλεχος του ιού HIV που είναι ήδη ανθεκτικός στα φάρμακα.

Σε ενήλικα άτομα που ξεκίνησαν θεραπεία πρώτης γραμμής, τα επίπεδα του ιού HIV που παρουσίαζε προϋπάρχουσα ανθεκτικότητα σε μη νουκλεοσιδικούς αναστολείς ανάστροφης μεταγραφάσης πριν από την έναρξη θεραπείας (pretreatment drug-resistant HIV) ξεπέρασαν το 10% στην πλειονότητα των υπό παρακολούθηση χωρών στην Αφρική, την Ασία και τη Λατινική Αμερική. Ο επιπολασμός του ιού HIV με προϋπάρχουσα προθεραπευτική (πριν από την έναρξη θεραπείας) αντοχή στα βρέφη είναι ανησυχητικά υψηλός. Για παράδειγμα, στην υποσαχάρια Αφρική, πάνω από το 50% των βρεφών που διαγνώστηκαν πρόσφατα με μόλυνση HIV φέρουν έναν ιό που είναι ανθεκτικός στους μη νουκλεοσιδικούς αναστολείς ανάστροφης μεταγραφάσης.

Με βάση αυτά τα ευρήματα, οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του ΠΟΫ για την αντιρετροϊκή θεραπεία συνιστούν πλέον την υιοθέτηση ενός νέου φαρμάκου, της ντολουτεγκραβίρης (dolutegravir), ως της προτιμώμενης θεραπείας πρώτης γραμμής για ενήλικα άτομα και παιδιά. Η χρήση αυτού του φαρμάκου είναι ιδιαίτερα επείγουσα για την αποτροπή των αρνητικών επιπτώσεων της αντοχής στους μη νουκλεοσιδικούς αναστολείς ανάστροφης μεταγραφάσης. Τα αυξανόμενα επίπεδα αντοχής έχουν μεταξύ άλλων και σημαντικές οικονομικές επιπτώσεις, καθώς τα σχήματα δεύτερης και τρίτης γραμμής είναι πολύ πιο ακριβά από ότι τα φάρμακα πρώτης γραμμής. Επιτηρώντας την κατάσταση, το πρόγραμμα του ΠΟΫ για την φαρμακευτική αντοχή του ιού HIV παρακολουθεί τη μετάδοση του ιού και την εμφάνιση ανθεκτικότητας σε παλαιότερα και νεότερα αντιρετροϊκά φάρμακα σε όλο τον κόσμο.

Φαρμακευτική αντοχή των παρασίτων της ελονοσίας
Η εμφάνιση παρασίτων που είναι ανθεκτικά στα φάρμακα αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες απειλές για τον έλεγχο της ελονοσίας και οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα από τη λοίμωξη με τα πρωτόζωα Plasmodium. Οι συνδυαστικές θεραπείες με βάση την αρτεμισινίνη (artemisinin) μαζί με κάποιο άλλο φάρμακο είναι η συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής για τη μη επιπλεγμένη ελονοσία από το Plasmodium falciparum και αυτές χρησιμοποιούνται στις περισσότερες χώρες όπου η ελονοσία είναι ενδημική. Στην περιοχές του ΠΟΫ του Δυτικού Ειρηνικού και της Νοτιοανατολικής Ασίας, μερική αντοχή στην αρτεμισινίνη και αντοχή σε ορισμένα από τα συνδυαστικά φάρμακα έχουν επιβεβαιωθεί στην Καμπότζη, τη Λαϊκή Δημοκρατία του Λάος, τη Μιανμάρ, την Ταϊλάνδη και το Βιετνάμ μέσω μελετών που διεξήχθησαν μεταξύ 2001 και 2019. Αυτό το γεγονός καθιστά την επιλογή της σωστής θεραπείας πιο δύσκολη και απαιτεί στενή παρακολούθηση.

Στην περιοχή της Ανατολικής Μεσογείου του ΠΟΫ, η αντοχή του P. falciparum στη σουλφαδοξίνη (sulfadoxine)-πυριμεθαμίνη (pyrimethamine) οδήγησε σε αποτυχίες του σχήματος αρτεσουνικού-σουλφαδοξίνης-πυριμεθαμίνης σε ορισμένες χώρες, καθιστώντας αναγκαία την αλλαγή σε άλλη συνδυαστική θεραπεία με βάση την αρτεμισινίνη.

Στην Αφρική, πρόσφατα δημοσιεύθηκαν στοιχεία που δείχνουν την εμφάνιση μεταλλάξεων που συνδέονται με τη μερική ανθεκτικότητα στην αρτεμισινίνη στη Ρουάντα. Μέχρι στιγμής, οι συνδυαστικές θεραπείες με βάση την αρτεμισινίνη που έχουν δοκιμαστεί εξακολουθούν να επιφέρουν εξαιρετικά αποτελεσματικά. Ωστόσο, η περαιτέρω εξάπλωση της ανθεκτικότητας στην αρτεμισινίνη και των συνδυαστικών της φαρμάκων θα μπορούσε να αποτελέσει σημαντική πρόκληση για τη δημόσια υγεία και να θέσει σε κίνδυνο σημαντικά οφέλη που σχετίζονται με τον έλεγχο της ελονοσίας.

Φαρμακευτική αντοχή στους μύκητες
Ο επιπολασμός των ανθεκτικών στα φάρμακα μυκητιασικών λοιμώξεων αυξάνεται και κλονίζει περαιτέρω την ήδη δύσκολη θεραπευτική κατάσταση. Για πολλές μυκητιασικές λοιμώξεις υπάρχουν τρέχοντα ζητήματα θεραπευτικής αγωγής, όπως τοξικότητα, ειδικά για ασθενή άτομα με άλλες υποκείμενες λοιμώξεις (πχ., με HIV).

Ο ανθεκτικός στα φάρμακα μύκητας Candida auris, μια από τις πιο κοινές διηθητικές μυκητιασικές λοιμώξεις, είναι ήδη ευρέως διαδεδομένος με αυξανόμενη ανθεκτικότητα, σύμφωνα με τις αναφορές, στη φλουκοναζόλη (fluconazole), την αμφοτερικίνη Β (amphotericin Β) και τη βορικοναζόλη (voriconazole), καθώς και με αναδυόμενη αντοχή στην κασποφουνγκίνη (caspofungin).

Αυτή η εξέλιξη οδηγεί σε δυσκολότερη αντιμετώπιση μυκητιασικών λοιμώξεων, αποτυχίες θεραπείας, μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο και πολύ πιο ακριβές θεραπευτικές επιλογές.

Συντονισμένες δράσεις κατά της μικροβιακής αντοχής
Η μικροβιακή αντοχή είναι ένα σύνθετο πρόβλημα που απαιτεί μια ενιαία πολυτομεακή προσέγγιση. Η προσέγγιση ‘One Health’ του ΠΟΫ συγκεντρώνει και κινητοποιεί πολλούς τομείς και ενδιαφερόμενους φορείς που ασχολούνται με την υγεία των ανθρώπων, χερσαίων και υδρόβιων ζώων και φυτών, την παραγωγή τροφίμων και ζωοτροφών και το περιβάλλον για να επικοινωνήσουν και να εργαστούν μαζί στον σχεδιασμό και την εφαρμογή προγραμμάτων, πολιτικών, νομοθεσίας και έρευνας για την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων δημόσιας υγείας.
Παράλληλα, απαιτείται μεγαλύτερη καινοτομία και επενδύσεις στην επιχειρησιακή έρευνα και στην έρευνα και ανάπτυξη νέων αντιμικροβιακών φαρμάκων, εμβολίων και διαγνωστικών εργαλείων, ιδίως εκείνων που στοχεύουν τα κρίσιμα αρνητικά κατά Gram βακτήρια όπως τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Enterobacteriaceae και το Acinetobacter baumannii.

Η εκκίνηση των ταμείων ‘Antimicrobial Resistance Multi Partner Trust Fund’ και ‘Antimicrobial Resistance Action Fund’, του σχεδίου ‘Global Antibiotic Research & Development Partnership’, καθώς και άλλων δράσεων και ταμείων, θα μπορούσαν να καλύψουν ένα σημαντικό χρηματοδοτικό κενό, ενώ διάφορες κυβερνήσεις εφαρμόζουν πιλοτικά μοντέλα αποζημίωσης, όπως η Σουηδία, η Γερμανία, οι ΗΠΑ και το Ηνωμένο Βασίλειο.

Άλλες παγκόσμιες/διεθνείς δράσεις που έχουν ως σκοπό την αντιμετώπιση της μικροβιακής ανθεκτικότητας περιλαμβάνουν:

  • το Παγκόσμιο Σχέδιο Δράσης για τη μικροβιακή ανθεκτικότητα (Global Action Plan on Antimicrobial Resistance), σύμφωνα με το οποίο τα Έθνη δεσμεύτηκαν κατά τη διάρκεια της Παγκόσμιας Συνέλευσης Υγείας του 2015 για την ανάπτυξη και εφαρμογή πολυτομεακών εθνικών σχεδίων δράσης.
  • την Τριμερή Κοινή Γραμματεία για τη μικροβιακή ανθεκτικότητα (Tripartite Joint Secretariat on Antimicrobial Resistance), η οποία ιδρύθηκε το 2012 μεταξύ του Οργανισμού Τροφίμων και Γεωργίας των Ηνωμένων Εθνών (Food and Agriculture Organization of the United Nations), του Παγκόσμιου Οργανισμού για την Υγεία των Ζώων (World Organisation for Animal Health) και του ΠΟΫ.
  • την Εβδομάδα Παγκόσμιας Ευαισθητοποίησης κατά των Μικροβίων (World Antimicrobial Awareness Week), η οποία διεξάγεται ετησίως μεταξύ 18 έως 24 Νοεμβρίου, με πρώτη χρονιά δράσης το 2015 (μέχρι το 2020 ονομαζόταν «Παγκόσμια Εβδομάδα Ευαισθητοποίησης για τα Αντιβιοτικά»). Ο σκοπός της συγκεκριμένης δράσης είναι να ευαισθητοποιήσει το κοινό σχετικά με τη μικροβιακή αντοχή παγκοσμίως και να ενθαρρύνει τις βέλτιστες πρακτικές του ευρύτερου κοινού, των εργαζομένων στον τομέα της υγείας και των πολιτικών για την επιβράδυνση της ανάπτυξης και της εξάπλωσης ανθεκτικών στα φάρμακα λοιμώξεων.
  • το Παγκόσμιο Σύστημα Παρακολούθησης Μικροβιακής Αντοχής και Χρήσης των αντιμικροβιακών φαρμάκων (Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System), το οποίο εγκαινιάστηκε από τον ΠΟΫ το 2015, με στόχο τη σταδιακή ενσωμάτωση δεδομένων από την παρακολούθηση της μικροβιακής ανθεκτικότητας στον άνθρωπο και την επιτήρηση της χρήσης αντιμικροβιακών φαρμάκων και της μικροβιακής αντοχής στην τροφική αλυσίδα και στο περιβάλλον.
  • την Παγκόσμια Ερευνητική Ατζέντα για τη μικροβιακή αντοχή στην ανθρώπινη υγεία (‘Global Research Agenda for antimicrobial resistance in human health’), η οποία εστιάζει σε 40 ερευνητικά θέματα γύρω από την πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία και φροντίδα κρίσιμων βακτηριακών και μυκητιασικών λοιμώξεων και την ανθεκτική στα φάρμακα φυματίωση. Ο στόχος του προγράμματος είναι να καθοδηγήσει τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής, τους ερευνητές, τους χρηματοδότες, τους εταίρους υλοποίησης, τη βιομηχανία και την κοινωνία των πολιτών στη δημιουργία νέων στοιχείων ώστε να ενημερωθούν οι πολιτικές και οι παρεμβάσεις για τη μικροβιακή αντοχή έως το 2030, ειδικά σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος.
  • την Παγκόσμια Συνεργασία Έρευνας και Ανάπτυξης για τα Αντιβιοτικά (Global Antibiotic Research and Development Partnership), η οποία είναι μία μη κερδοσκοπική παγκόσμια συνεργασία που αναπτύσσει θεραπείες για ανθεκτικές στα φάρμακα λοιμώξεις.

Κατηγοριοποίηση κατά ΠΟΫ των ανθεκτικών μικροβίων
Ο ΠΟΫ έχει ταξινομήσει τα ανθεκτικά στα αντιβιοτικά βακτήρια σε κατηγορίες προτεραιότητας. Αυτά που κατατάχθηκαν ως παθογόνα κρίσιμης προτεραιότητας για την έρευνα και την ανάπτυξη νέων αντιβιοτικών ήταν όλα αρνητικά κατά Gram βακτήρια (Εικόνα 3). Σε αυτά περιλαμβάνονται τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Acinetobacter baumannii και Pseudomonas aeruginosa και τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες και τρίτης γενιάς (εκτεταμένου φάσματος) κεφαλοσπορίνες βακτήρια της τάξης Enterobacterales. Ομοίως, τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Centers for Disease Control and Prevention) των ΗΠΑ θεωρούν τo ανθεκτικό στις καρβαπενέμες Acinetobacter baumannii και τα ανθεκτικά στην καρβαπενέμη βακτήρια της τάξης Enterobacterales ως επείγουσες απειλές.

Νέες θεραπείες κατά των κρίσιμων ανθεκτικών αρνητικών κατά Gram βακτηρίων
Τα πολυανθεκτικά αρνητικά κατά Gram βακτήρια αποτελούν κρίσιμη απειλή για την παγκόσμια υγειονομική περίθαλψη, επιδεινώνοντας τα θεραπευτικά αποτελέσματα και αυξάνοντας τη θνησιμότητα μεταξύ των μολυσμένων ασθενών. Η ανθεκτικότητα των επικίνδυνων πολυανθεκτικών βακτηρίων επιτυγχάνεται μέσω των βακτηριακών ενζύμων των καρβαπενεμασών και των β-λακταμασών εκτεταμένου φάσματος, τα οποία αποικοδομούν τις καρβαπενέμες και τις β-λακτάμες (κεφαλοσπορίνες), αντίστοιχα.

Νέα αντιβιοτικά και φαρμακευτικοί συνδυασμοί έχουν αναπτυχθεί για την αντιμετώπιση αυτών των πολυανθεκτικών αρνητικών κατά Gram βακτηρίων, με τα ευρήματα κλινικών δοκιμών να υποστηρίζουν αρκετούς συνδυασμούς, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων:

  • κεφταζιδίμη (ceftazidime) – αβιβακτάμη (avibactam), συνδυάζοντας την ευρέος φάσματος αντιβιοτική δράση της κεφαλοσπορίνης 3ης γενιάς κεφταζιδίμης με την ανασταλτική δράση της αβιβακτάμης κατά των β-λακταμασών τάξης Α και τάξης C και κάποιων β-λακταμασών τάξης D,
  • μεροπενέμη (meropenem) – βαμπορβακτάμη (vaborbactam), συνδυάζοντας τη βακτηριοκτόνο δράση της μεροπενέμης με την ανασταλτική δράση της βαμπορβακτάμης κατά των β-λακταμασών τάξης A και τάξης C,
  • ιμιπενέμη (imipenem) – ρελεμπακτάμη (relebactam), συνδυάζοντας την αντιβιοτική δράση της ιμιπενέμης με την ανασταλτική δράση της ρελεμπακτάμης κατά των β-λακταμασών,
  • κεφτολοζάνη (ceftolozane) – ταζομπακτάμη (tazobactam), συνδυάζοντας την αντιβιοτική δράση της κεφτολοζάνης με την ανασταλτική δράση της ταζομπακτάμης κατά των β-λακταμασών τάξης Α, και
  • κεφιντεροκόλη (cefiderocol), η οποία είναι η πρώτη στο είδος της σιδηροφόρος κεφαλοσπορίνη, με δομή που της προσδίδει ενισχυμένη σταθερότητα έναντι της υδρόλυσης από πολλές β-λακταμάσες.

Μέχρι σήμερα, δυστυχώς δεν υπάρχει κανένας μεμονωμένος συνδυασμός αντιβιοτικού β-λακτάμης με αναστολέα β-λακταμασών με φάσμα που να καλύπτει όλα τα πολυανθεκτικά κατά Gram βακτήρια. Ενώ η κεφιντεροκόλη παρέχει ευρεία κάλυψη, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την πλήρη κατανόηση της αποτελεσματικότητάς της έναντι ορισμένων πολυανθεκτικών αρνητικών κατά Gram παθογόνων, όπως το Acinetobacter spp. και το δύσκολα θεραπεύσιμο Pseudomonas aeruginosa. Η διαθεσιμότητα νέων αντιβιοτικών και η χρήση νέων συνδυασμών, όπως των προαναφερόμενων παραπάνω, παρέχουν ελπίδα για την επιτυχή διαχείριση λοιμώξεων με διάφορα παθογόνα σε διαφορετικά σημεία μόλυνσης στο ανθρώπινο σώμα. Σε συνδυασμό με τις συνεχιζόμενες ερευνητικές προσπάθειες ανακάλυψης νέων, πιο δραστικών αντιβιοτικών, οι αποτελεσματικές και καλά διαχειριζόμενες πολιτικές χρήσης των υπάρχοντων αντιμικροβιακών παραγόντων είναι απαραίτητες για τη διασφάλιση της ορθής χρήσης τους και, επομένως, για τη διασφάλιση της διατήρησης της ισχύς τους και της συμβολής τους στον περιορισμό ή στην επιβράδυνση της ανάπτυξης μικροβιακής αντοχής.

Εικόνα 4. Σχηματική απεικόνιση της λίστας προτεραιότητας των ανθεκτικών στα αντιβιοτικά βακτηρίων, εκτός του πολυανθεκτικού Mycobacterium tuberculosis, για την έρευνα και την ανάπτυξη νέων αντιβιοτικών.

Καρκίνος του Πνεύμονα: «Προσοχή στο κενό»

Posted on by HMR Editor

Μια επίκαιρη παρέμβαση και εκστρατεία για τον καρκίνο του πνεύμονα εκπόνησε η Ελληνική Εταιρεία Καρκίνου Πνεύμονα – ΕΛΕKΑΠ. Η καμπάνια με τίτλο «Προσοχή στο κενό», στοχεύει στο να αναδείξει τις μεγάλες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες που χαρακτηρίζουν τον καρκίνο του πνεύμονα, από την ενημέρωση και την πρόληψη της νόσου, μέχρι τη θεραπεία και την τελική έκβαση των ασθενών με καρκίνο του Πνεύμονα.

Στην Ελλάδα κάθε χρόνο καταγράφονται περίπου 8.500 νέες περιπτώσεις ΚΠ κάθε χρόνο, εκ των οποίων 6.500-7.000 χάνουν τελικά τη μάχη με τη νόσο. Όπως είναι γνωστό, ο κίνδυνος εμφάνισης Καρκίνου του Πνεύμονα είναι 50%-80% συχνότερος σε άτομα με χαμηλότερο εισόδημα και εκπαίδευση, καθώς και από κοινωνικά δυσκολότερες συνθήκες διαβίωσης. Το ποσοστό εξάρτησης από τη νικοτίνη σε άτομα με διαταραχές συμπεριφοράς και ψυχιατρικά νοσήματα είναι 2-3 φορές υψηλότερο από τον γενικό πληθυσμό. Ασθενείς με προχωρημένη νόσο που είναι άστεγοι, έχασαν σε διπλάσιο ποσοστό τα ραντεβού τους, για θεραπεία και εξετάσεις. Στους λόγους για τους οποίους ο καρκίνος του πνεύμονα (ΚΠ) είναι ένα ταξικό νόσημα, με περισσότερες ανισότητες στην ενημέρωση, την πρόληψη, την πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και στη θεραπεία από όλους τους άλλους καρκίνους, αναφέρθηκε σε σχετική ενημερωτική εκδήλωση ο πρόεδρος της ΕΛΕΚΑΠ, καθηγητής ογκολογίας στην ιατρική Σχολή Αθηνών, Κωνσταντίνος Συρίγος.

Αναφερόμενος σε στατιστικά στοιχεία που καταδεικνύουν τον ταξικό χαρακτήρα του καρκίνου σημείωσε ότι οι χαμηλότερες οικονομικές τάξεις έχουν 50-80% υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου, με το κάπνισμα να εξηγεί μόνο το 40-70% του κινδύνου. «Δεν θα πρέπει να δεχόμαστε την τιμωρητική ιατρική» τόνισε αναφερόμενος στο στίγμα που βιώνουν οι καπνιστές όχι μόνο από τον περίγυρό τους αλλά μερικές φορές και από επαγγελματίες υγείας.

Οι ασθενείς που δεν έχουν ασφαλιστική κάλυψη και πάσχουν από ΚΠ αντιμετωπίζουν περισσότερες δυσκολίες στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας. Αυτό μπορεί να συνεπάγεται ότι η διάγνωση και η θεραπεία τους γίνονται σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου, μειώνοντας τις πιθανότητες επιτυχούς αντιμετώπισης του Καρκίνου του πνεύμονα.

Από τη Σύνταξη: Η συντακτική ομάδα του Hellenic Medical Review Προϋπολογισμός 2024 και υγεία

Posted on by HMR Editor

Η δημόσια δαπάνη υγείας ως μέρος του προϋπολογισμού είναι ενδεικτική της ευρύτερης κοινωνικής πολιτικής μιας χώρας. Αρχικά λαμβάνουμε ως δεδομένο ότι κανένα κράτος δεν έχει καν πλησιάσει τον στόχο της καθολικής κάλυψης του πληθυσμού σε υπηρεσίες υγείας, χωρίς αυξημένη δημόσια δαπάνη, παρότι το ύψος της δημόσιας δαπάνης από μόνο του δεν είναι αρκετό, αλλά έχει σημασία και ο τρόπος με τον οποίο αυτό υπολογίζεται.

Για την Ελλάδα, οι αριθμοί είναι αμείλικτοι: Η δημόσια κατά κεφαλή δαπάνη Υγείας παραμένει δύο φορές χαμηλότερη από τον μέσο όρο των χωρών της ΕΕ. Το 35% των δαπανών για την υγεία προέρχεται από τα νοικοκυριά
με τη μορφή αμέσων ιδιωτικών πληρωμών, όταν ο αντίστοιχος μέσος όρος των χωρών της ΕΕ είναι 15,4%. Αυτό σημαίνει ότι όχι μόνο οι δαπάνες είναι συγκριτικά χαμηλές, αλλά και τα νοικοκυριά πληρώνουν αναλογικά πάρα
πολλά για υγεία από το εισόδημά τους.

Στον προϋπολογισμό 2024 το δημοσιονομικό αποτέλεσμα των νοσοκομείων και της ΠΦΥ εκτιμάται ότι θα διαμορφωθεί σε έλλειμμα ύψους 186 εκατ. ευρώ. Η εκτιμώμενη επιδείνωση του δημοσιονομικού αποτελέσματος οφείλεται κατά κύριο λόγο στην αναμενόμενη αύξηση των εξόδων κατά 268 εκατ. ευρώ η οποία αποδίδεται σε αύξηση δαπάνης μισθοδοσίας του επικουρικού προσωπικού που προσλήφθηκε για την αντιμετώπιση της υγειονομικής κρίσης μετά την παράταση των σχετικών συμβάσεων μέχρι το τέλος του 2023, καθώς επίσης και στην αύξηση των δαπανών για αγορά αγαθών και υπηρεσιών, η οποία αποτυπώνει τόσο το αυξημένο επίπεδο των τιμών όσο και την επάνοδο των νοσοκομείων στη δραστηριότητα της προ πανδημίας περιόδου.

Προφυλακτική μαστεκτομή: «Καθόλου μαστός» δεν μπορεί να σημαίνει και καθόλου καρκίνος

Posted on by HMR Editor

Η απλή αλήθεια είναι ότι ποτέ δεν μπορεί να επιτευχθεί πλήρης αφαίρεση του αδένα όσο εύρος και αν έχει η επέμβαση. Αφού γίνει η εκτομή του πρωταρχικού παρασκευάσματος, συμβαίνει καμία φορά να αφαιρούνται τμήματα επιπλέον του μαστού, λίγο πριν τη σύγκλειση του δέρματος. Αυτό αποκαλείται cavity shaving, αφαίρεση της κοίτης, ή αλλιώς τμημάτων όμορων του μαστικού αδένα. Αυτό θα πρέπει όσο το δυνατόν να αποφεύγεται και σε αυτό μπορούν να βοηθήσουν οι σχεδιασμοί του πλάνου της τομής, με ζωγραφική στο δέρμα αλλά και χρήση νεότερων χειρουργικών εργαλείων (π.χ ηλεκτρικό νυστέρι, νυστέρι ραδιοκυμάτων), ιδίως όμως με χρήση της ορθής τεχνικής.

Μένουν συνήθως πίσω τμήματα πολύ κοντά στο δέρμα, υποθηλαία όταν διατηρείται η θηλή, και προς τα άκρα του αδένα αυτά τα τμήματα που καλούμε ακρεμόνες. Αυτά μπορούν να αντιπροσωπεύουν από 5% υπολειμματικό μαστό μετά από μαστεκτομή (ριζική τροποποιημένη) έως και 30-35% σε μια υποδόρια μαστεκτομή. Αυτή είναι η πραγματικότητα όπως άλλωστε αναφέρετε και σε μια μελέτη όπου στο 51.3% των μαστεκτομών, το ποσοστό του υπολειπόμενου μαστού είναι περί το 7.1%

Γυναίκες που θέλουν να «εξαφανίσουν» το μαστό τους είναι συνήθως πρόσφατα διαγνωσθείσες με καρκίνο, που έχουν βιώσει απέραντη θλίψη και βρίσκονται σε σύγχυση. Πρέπει λοιπόν να μπορούν να ενημερώνονται σωστά. Ωστόσο αυτό είναι δύσκολο γιατί ενώ όλοι φυσικά επιθυμούν το 100% πρέπει να κατανοήσουν ότι αυτό σε καμία περίπτωση δεν είναι εφικτό. Δεν υπάρχει στην ιατρική 100% όπως σε πολλούς άλλους τομείς.

Έτσι μιλάμε για ποσοστό μείωσης κινδύνου, και στρατηγικές, και τρόπους μείωσης κινδύνου. Μείωση κινδύνου σε γυναίκα πρόσφατα διαγνωσθείσα με καρκίνο στον σύστοιχο μαστό; Στον ετερόπλευρο μαστό; Μείωση κινδύνου σε γυναίκα φέρουσα κληρονομούμενη παθογόνο μετάλλαξη; Μείωση κινδύνου σε άλλες συνθήκες όπως ακτινοβολημένο θωρακικό τοίχωμα λόγω άλλης νεοπλασίας στο παρελθόν (πχ λέμφωμα). Μερικές γυναίκες μπορεί να θέλουν να μειώσουν το κίνδυνο ακόμη και αν ανήκουν σε ομάδα γενικού πληθυσμού χωρίς παραπάνω κίνδυνο. Ο κίνδυνος στο γενικό πληθυσμό είναι 12,8% μέχρι των ηλικία των 80 ετών. Γενικά έχουμε αυθαίρετα ορίσει ότι από 30% και πάνω κίνδυνο οι γυναίκες μπορούνε να συμβουλεύονται ότι μια παρέμβαση, είτε με αλλαγές στον τρόπο ζωής είτε με χάπι (χημειοπροφύλαξη), είτε με προφυλακτικό χειρουργείο θα ήταν σκόπιμα. Επίσης θα πρέπει ορθότερα να χρησιμοποιείται ο όρος μεγάλος κίνδυνος παρά υψηλός κίνδυνος που μεταφράζεται εσφαλμένα από το αγγλικό όρο high risk.

Αν σε μια βιοψία μαστού ανευρεθεί ατυπία ιδίως λοβιακή ALH, LCIS, LIN αυτό μπορεί να σημαίνει ότι προστίθεται στον ασθενή 1% κίνδυνο, κάθε χρόνο που περνάει να διαγνωσθεί κάποτε με διηθητικό καρκίνο του μαστού, ακόμα και στον ετερόπλευρο της βιοψίας μαστό. Έτσι μια νέα γυναίκα που έχει 30 και επιπλέον έτη μπροστά της με ένα τέτοιο αποτέλεσμα έχει αθροίσει 30% κινδύνου επιπροστιθέμενου του κινδύνου που είχε ο γενικός πληθυσμός στην κάθε ηλικία να διαγνωσθεί με διηθητικό καρκίνο. Σε αυτές λοιπόν τις περιπτώσεις μπορούμε να συζητάμε για στρατηγικές μείωσης του κινδύνου αλλά δυστυχώς όχι πλήρους εξάλειψης αυτού. Όλα αυτά συνήθως γίνονται κατανοητά από την πλειοψηφία των ασθενών και μπορούν μετά από την κατάλληλη συμβουλευτικήνα καταλήξουν σε σωστές αποφάσεις.

Φυσικά δεν μπορεί να εκλείψει ο αντίλογος. Υπάρχουν συνάδελφοι ασχολούμενοι με τον μαστό που αποτρέπουν τους ασθενείς να προβαίνουν σε χειρουργεία μείωσης κινδύνου ακριβώς επειδή ίσως δεν αντιλαμβάνονται ή αντιθέτως αντιλαμβάνονται αλλιώς τα νούμερα και τις στατιστικές. Η αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή ως μέσο μείωσης του κινδύνου ωστόσο έχει διεισδύσει σε κατευθυντήριες οδηγίες όλων των χωρών. Προτείνεται ειδικά σε περιπτώσεις μετάλλαξης των γονιδίων BRCA1 , BRCA2 , που ο κίνδυνος από 12,8 εκτινάσσεται στο 72% και στο 69% αντίστοιχα. Υπάρχουν μελέτες- μεταναλύσεις που έχουν αναδείξει ότι γυναίκες BRCA μετάλλαξη και προφυλακτική μαστεκτομή αφού διαγνώστηκαν με καρκίνο του μαστού έχουν καλύτερη Ολική Επιβίωση (OS) και Eπιβίωση σχετιζόμενη με το καρκίνο τους ( breast cancer specific survival ,BCS) καθώς και άλλες μελέτες με αρνητικό αποτέλεσμα, δηλαδή ιδία επιβίωση με επιπλέον ένα πλήγμα στο QOL (Quality Of Life) των ασθενών. Γενικά μπορούμε να υπολογίσουμε πρόγνωση των ασθενών για ένα καρκίνωμα που έχει εμφανιστεί ήδη. Δεν είναι δυνατόν να βγουν προγνωστικά για ένα καρκίνωμα που δεν έχει εμφανισθεί, ή που πιθανώς να εμφανισθεί.

Μια αποτελεσματική στρατηγική μείωσης κινδύνου που ίσως να μην είναι ευρέως γνωστή από τους μη ειδικούς του μαστού, είναι η προφυλακτική σάλπιγγο-ωοθηκεκτομή που προσφέρει 79% προστασία από Ca μαστού στις BRCA 2 και 39% στις BRCA 1. Χημειοπροφύλαξη με ταμοξιφαίνη έδειξε μεγάλη μείωση κινδύνου καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό έως και 62% σε γυναίκες με BRCA 1/2. Η προφυλακτική μαστεκτομή ωστόσο ελαχιστοποιεί πάρα πολύ τον κίνδυνο να πάθει μια γυναίκα καρκίνο του μαστού. Στο υλικό της κλινικής μας το ποσοστό είναι 1-2%, όπως και αλλού στον κόσμο.

Στις μέρες μας ο ασθενής είναι περισσότερο αυτόνομος από ποτέ και μπορεί να συμμετέχει στη θεραπευτική λύση που προτείνεται και πρέπει να ενημερώνεται ενδελεχώς ώστε να μην έχει εσφαλμένες προσδοκίες. Η Ελλάδα βρίθει από ασθενείς με μετάλλαξη BRCA που σκέφτονται αν θα προβούν η όχι σε προφυλακτικό χειρουργείο ή καταφύγουν στις άλλες επιλογές ώστε να προστατευτούν.

Όλη η συμβουλευτική αλληλουχία πρέπει να προέρχεται από μια πειθαρχημένη ογκολογική ομάδα, ένα ογκολογικό συμβούλιο και οποιαδήποτε ερώτημα μπορεί να τίθεται ζήτημα και να αναλύεται. Τέτοιες οργανωμένες ομάδες συνεδριάζουν εβδομαδιαία στα μεγάλα ογκολογικά κέντρα.

Μια υποδόρια μαστεκτομή με διατήρηση θηλής μπορεί να προταθεί ως στρατηγική πορεία ακόμη και σε μια BRCA θετική γυναίκα, ζυγίζοντας την ψυχολογική της κατάσταση και την προσδοκία για ανώτερο κοσμητικό αποτέλεσμα, τα ρίσκα έναντι της ωφέλειας. Το σίγουρο τελικά είναι ότι ο μαστός δεν εξαλείφεται και αυτό πρέπει να το γνωρίζει κάθε ασθενής.

Βασικές πηγές:
Kaidar-Person, O.; Boersma, L.J.; Poortmans, P.; Sklair-Levy, M.; Offersen, B.V.; Cardoso, M.-J.; De Ruysscher, D. Residual Glandular Breast Tissue After Mastectomy: A Systematic Review. Ann. Surg. Oncol. 2020, 27, 2288–2296.
Papassotiropoulos, B.; Güth, U.; Chiesa, F.; Rageth, C.; Amann, E.; Baege, A.; Elfgen, C.; Varga, Z.; Moskovszky, L.; Endhardt, K.; et al. Prospective Evaluation of Residual Breast Tissue After Skin- or Nipple-Sparing Mastectomy: Results of the SKINI-Trial. Ann. Surg. Oncol. 2019, 26, 1254–1262
London SJ, Connolly JL, Schnitt SJ, Colditz GA. A prospective study of benign breast disease and the risk of breast cancer. JAMA. 1992;267:941–4.
NCCN. Breast Cancer Risk Reduction, Version 1.2022. In Clinical Practice Guidelines in Oncology; NCCN: Plymouth Meeting, PA, USA, 2022
Garstka, M.; Henriquez, A.; Kelly, B.N.; Webster, A.; Khubchandani, J.A.; Hughes, K.; Nguyen, A.; Oseni, T.; Specht, M.; Coopey, S.B.; et al. How Protective are Nipple-Sparing Prophylactic Mastectomies in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers? Ann. Surg. Oncol. 2021, 28, 5657–5662.
Hartmann, L.C.; Schaid, D.J.; Woods, J.E.; Crotty, T.P.; Myers, J.L.; Arnold, P.G.; Petty, P.M.; Sellers, T.A.; Johnson, J.L.; McDonnell, S.K.; et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N. Engl. J. Med. 1999, 340, 77–84. ]
Fayanju, O.M.; Stoll, C.R.T.; Fowler, S.; Colditz, G.A.; Margenthaler, J.A. Contralateral prophylactic mastectomy after unilateral breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Ann. Surg. 2014, 260, 1000–1010.
Li, X.; You, R.; Wang, X.; Liu, C.; Xu, Z.; Zhou, J.; Yu, B.; Xu, T.; Cai, H.; Zou, Q. Effectiveness of Prophylactic Surgeries in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers: A Meta-analysis and Systematic Review. Clin. Cancer Res. 2016, 22, 3971–3981.
Valachis, A.; Nearchou, A.D.; Lind, P. Surgical management of breast cancer in BRCA-mutation carriers: A systematic review and meta-analysis.

Ζωή Γραμματόγλου: Πώς βιώνει μια γυναίκα τη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού

Posted on by HMR Editor

Δεν ήμουν πια η δυνατή μάνα, σύζυγος, κόρη, που μπορούσα να προστατεύω τους άλλους! Μετά από το θυμό και το φόβο δέχτηκα τον καρκίνο σαν ένα γεγονός δύσκολο, που ήρθε στη ζωή μου και έπρεπε να παλέψω. Ήθελα να ζήσω, να μεγαλώσω και να χαρώ τα παιδιά μου και τους ανθρώπους που αγαπώ. Μέσα από την περιπέτεια του καρκίνου, αναθεώρησα στάσεις, απόψεις, ρόλους κι ανακάλυψα ότι η ΖΩΗ είναι κυρίως δική μου ευθύνη και απόφαση. Αυτό που με βοήθησε πολύ ήταν η στήριξη του άντρα μου και των γιατρών μου.

Ο χειρουργός μου με ενημέρωσε από την πρώτη στιγμή και αυτό ήταν λυτρωτικό για μένα, ήξερα ότι είχα να παλέψω με ένα θηρίο, που έπρεπε όμως να το νικήσω. Γνώριζα την απειλή της αρρώστιας, γνώριζα την πιθανότητα της μετάστασης, είχα άγχος και φόβο για το θάνατο. Κουβάλησα στις πλάτες μου όλο το βάρος του κοινωνικού στίγματος, που λειτουργούσε σαν σφραγίδα μελλοθανάτου. Με το πέρασμα του χρόνου εξοικειώθηκα με την αρρώστια, έμαθα να ζω με αυτή και συχνά να κάνω χιούμορ στον οίκτο των άλλων και τα αρνητικά συναισθήματα. Δεν θα ξεχάσω ποτέ όταν πήγα στο ΙΚΑ να κάνω αίτηση για να πάρω άδεια. Η κοπέλα με ρώτησε «τι έχετε;» και εγώ είπα «καρκίνο του μαστού» μόνο που δεν έπεσε από τη καρέκλα. Τότε είπα: «Μη φοβάσαι, δεν κολλάει!» Η εμπειρία μου, 23 χρόνια μετά το χειρουργείο και τις θεραπείες, έχοντας την ευκαιρία μιας συστηματικής ψυχολογικής υποστήριξης, ανακάλυψα μετά από πολύ πόνο, εσωτερικές δυνάμεις, έμαθα την μεγάλη διαφορά που υπάρχει μεταξύ του ΥΠΑΡΧΩ και του ΖΩ.

Στις γυναίκες, ο καρκίνος του μαστού είναι η πιο συχνή μορφή καρκίνου, και αποτελεί το 31% όλων των μορφών καρκίνου σε συχνότητα. Κάθε χρόνο υπάρχουν στην Ελλάδα 4500 νέα κρούσματα καρκίνου. Συνιστά την κυριότερη αιτία θανάτου του γυναικείου πληθυσμού, αν και σύμφωνα με τα πορίσματα του τελευταίου συνεδρίου, τείνει να γίνει πρώτος ο καρκίνος του πνεύμονα. Το κόστος όμως αυτής της μορφής καρκίνου μετριέται, εκτός των άλλων, και σε χρόνια «υγείας» που χάνονται κάθε χρόνο. Το έμμεσο κόστος από τον χρόνο άδειας που θα πάρει η γυναίκα με καρκίνο από τη δουλειά της για τις θεραπείες της, από τις πρόωρες συνταξιοδοτήσεις και τη μείωση του ενεργού πληθυσμού λόγω της θνησιμότητας, είναι περισσότερο από το διπλάσιο του άμεσου κόστους για τη διάγνωση, τη θεραπεία και την ανακουφιστική φροντίδα. Πράγματι, ξοδεύονται εκατομμύρια για τις υπηρεσίες καρκίνου. Ωστόσο, είναι αποτελεσματικά τα όσα γίνονται;

Στην πραγματικότητα, η γυναίκα με καρκίνο αντιμετωπίζει σειρά προβλημάτων σε επίπεδο διάγνωσης, σε επίπεδο θεραπείας εξαιτίας των λιστών αναμονής για ακτινοθεραπεία, αλλά και σε επίπεδο στήριξης, αφού δεν υπάρχουν υπηρεσίες ψυχολογικής στήριξης ή κοινοτικής στήριξης εκτός από αυτές που προσφέρονται από τους Συλλόγους, ενώ ανακουφιστική κρατική φροντίδα δεν υπάρχει παρά μόνο πάλι μέσα από τις Οργανώσεις.

Τώρα πια αυτό που θέλω να μοιραστώ με όλες τις γυναίκες είναι ότι αξίζει να κάνουμε οτιδήποτε μπορεί να μας προφυλάξει από τον καρκίνο, ακόμα και αν μπορεί να πονέσουμε για λίγο. Και το δεκάλεπτο της μαστογραφίας μία φορά τον χρόνο είναι πολύ σημαντικό γιατί μπορεί να μας σώσει για την υπόλοιπη ζωή μας. Με τον ετήσιο έλεγχο, δίνουμε την ευκαιρία να ανιχνευθεί το οποιοδήποτε πρόβλημα σε πρώιμο στάδιο και να προσφέρουμε στον εαυτό μας δυνατότητα πλήρους ίασης. Η καλύτερη πρόληψη για τον καρκίνο του μαστού είναι η έγκαιρη διάγνωση. Και πρέπει όλες οι γυναίκες που ταλαιπωρούνται αυτήν τη στιγμή να έχουν στο μυαλό τους το εξής: ο καρκίνος του μαστού δεν είναι πάντα θάνατος, είναι και ζωή.

Επί πλέον έχουν γίνει τεράστια βήματα τα τελευταία χρόνια τόσο από τον Σύλλογό μας, όσο βεβαίως και από άλλους φορείς για την πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση . Θυμάμαι χαρακτηριστικά ότι στα πρώτα ενημερωτικά περίπτερα, οι γυναίκες δεν μας άφηναν ούτε να τις πλησιάσουμε, αρνούνταν ακόμα και να πάρουν τα ενημερωτικά φυλλάδια. Η γυναίκα σήμερα είναι ευαισθητοποιημένη, έρχεται μόνη της στα γραφεία μας και ζητά ενημέρωση. Έχουμε προχωρήσει πολύ. Χρειάζεται όμως ακόμα πολλή δουλειά. Από την άλλη πλευρά όμως δυστυχώς η πρόληψη για την οποία τόσο πασχίζουμε δεν αποτελεί, όπως φαίνεται, προτεραιότητα της Πολιτείας και των φορέων παρά τις περί του αντιθέτου διαβεβαιώσεις τους, προτροπές και βαρύγδουπες δηλώσεις. Γιατί τι άλλο μπορεί να σημαίνει όταν η γυναίκα πεισμένη πια για την αξία της πρόληψης , παίρνει τηλέφωνο στα Νοσοκομεία για μαστογραφία και της δίνουν ραντεβού μετά από 4- 5 ή και 6 μήνες; Θα σας πω και αυτό. Μας παίρνουν τηλέφωνο οι γυναίκες και ζητούν να μεσολαβήσουμε για να μπορέσουν να κάνουν σε ένα εύλογο χρονικό διάστημα τις εξετάσεις τους.

Καταλαβαίνετε, βέβαια, ότι δεν μπορούν όλες να αντέξουν το κόστος των εξετάσεων σε ιδιωτικό κέντρο, ιδιαίτερα μάλιστα το τελευταίο διάστημα με όλο αυτό το αλλαλούμ στο χώρο της υγείας , τα πράγματα είναι όλο και χειρότερα για την πρόληψη ενώ βέβαια θα έπρεπε να είναι το αντίθετο. Για το μήνα Οκτώβριο που έρχεται θα ήθελα να πω: Γυναίκες ας αγαπήσουμε το σώμα μας – Ας του δώσουμε την προσοχή , την φροντίδα, την εκτίμηση που χρειάζεται και αξίζει. Ας το προστατέψουμε από τον καρκίνο του μαστού. Όσο είναι και όσο περνά από το χέρι μας. Είναι αδικία και έγκλημα στην εποχή μας με τα σύγχρονα μέσα έγκαιρης διάγνωσης, που μας προσφέρει σήμερα η ιατρική, να πέφτουμε θύματα του καρκίνου του μαστού, εξαιτίας της ίδιας μας της αμέλειας. Γυναίκα, πάρε την ζωή σου στα χέρια σου, όσο τουλάχιστον εξαρτάται από σένα. Μην αμελείς τις εξετάσεις σου. Στην καλύτερη περίπτωση θα σου επιβεβαιώσουν την υγεία σου. Στην χειρότερη και πιο σπάνια θα εντοπίσουν κάτι, που βέβαια δεν είναι πάντα καρκίνος του μαστού, αλλά και αν είναι, εσύ θα το έχεις προλάβει. Θα το πω απλά , πάρε την ζωή σου στα χέρια σου και όλα θα είναι με το μέρος σου. Και έχεις κάθε λόγο να με πιστέψεις!!!

Έχουμε διαμορφώσει ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα ψυχοκοινωνικής στήριξης των ασθενών, που στόχο έχει, όχι μόνο την αντιμετώπιση της κρίσης που προκαλεί η διάγνωση του ΚΑΡΚΙΝΟΥ, αλλά και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Προσπαθούμε να βγάλουμε τους ασθενείς από τα σπίτια, να τους σηκώσουμε από τους καναπέδες και να τους πείσουμε, ότι η καταβολή του σώματος, λόγω των θεραπειών, δεν είναι ικανή να καταβάλει και την ψυχή του ανθρώπου. Αυτό το αποδεικνύει ο καθημερινός αγώνας όλων εμάς, που περάσαμε από αυτή την ταλαιπωρία και οργανωθήκαμε στο Σύλλογο, προσφέροντας ψυχολογική στήριξη σε κάθε νέο ασθενή και την οικογένειά του.

Ένα από τα σημαντικότερα προγράμματα του Συλλόγου είναι το εθελοντικό. Οι εθελοντές αποτελούν την σπονδυλική στήλη και ταυτόχρονα την κινητήρια δύναμη. Ο εθελοντής δεν αντικαθιστά σε καμία περίπτωση τον ειδικό ή το συγγενικό περιβάλλον. Είναι περισσότερο μια προβολή καθρέφτης των αναγκών και των δυσκολιών, που μπορεί να συναντήσει ο καθένας μας κάτω από ειδικές συνθήκες και ζητά την ανθρώπινη βοήθεια με το ρόλο που μπορεί να του προσφέρει ένας καλά εκπαιδευμένος εθελοντής…

Η εμπειρία μας από το Σύλλογό μας δείχνει ότι η ανάγκη αυτής της ανθρώπινης προσφοράς γίνεται όλο και μεγαλύτερη μέσα στην κοινωνική μοναξιά που χαρακτηρίζει την εποχή μας. Εμείς προσπαθούμε να απελευθερώσουμε τον ελεύθερο χρόνο των μελών μας. Ο εθελοντισμός προϊόν ελεύθερης βούλησης και προσφοράς αγάπης καταπραΰνει τον πόνο, ξαλαφρώνει το βάρος, γίνεται ο ίδιος δημιουργός ζωής. Ο ασθενής θα αισθανθεί καλύτερα ακούγοντας: «Μπορώ να σε νιώσω, γιατί και εγώ πέρασα τα ίδια με σένα»….»

Δυστυχώς, η θλιβερή πραγματικότητα για τον τόπο μας, είναι ότι δεν έχουμε ένα σωστό Εθνικό Αρχείο Καρκίνου που να επιτρέπει σωστή αξιολόγηση των δράσεων. Τα βασικά στοιχεία για την ολοκληρωμένη παρακολούθηση του προβλήματος του καρκίνου σε μια χώρα, απαραίτητα για την αξιολόγηση της παροχής υπηρεσιών και της αποτελεσματικότητας αυτής, είναι οι δείκτες συχνότητας της ασθένειας συγκριτικά με τους δείκτες θνησιμότητας, αλλά και τα μετρήσιμα χρόνια υγιούς ζωής. Αυτό που γνωρίζω ως κράτος είναι ότι στη χώρα έχουμε π.χ. 500 περίπου νέα περιστατικά καρκίνου τον χρόνο, 70 περίπου θανάτους γυναικών. Είναι δυνατό μόνο με τα στοιχεία αυτά να εκτιμηθεί πού οδηγούν αυτοί οι αριθμοί; Ωστόσο παραμένει άγνωστο πόσοι ασθενείς επιβιώνουν στα 5 χρόνια, στα 10 ή στα 15, πόσοι παρουσιάζουν υποτροπές, ποια πορεία έχει η κάθε μορφή καρκίνου. Είναι επίσης άγνωστο αν αυτά που γίνονται από πλευράς χειρουργικών επεμβάσεων και θεραπείας έχουν το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα. Το ζήτημα είναι πως δεν μπορεί να υπάρξει αξιολόγηση – παρακολούθηση υπηρεσιών χωρίς στατιστικά δεδομένα. Αυτό ακριβώς που ονομάζεται ποιοτική αξιολόγηση υπηρεσιών. Πώς όμως θα εφαρμοστεί μια Εθνική Στρατηγική για τον Καρκίνο η οποία θα καλύπτει όλο το φάσμα από την πρόληψη μέχρι την ανακουφιστική φροντίδα, όταν αγνοούμε ποιο είναι το πραγματικό μέγεθος του προβλήματος;

Χρειάζεται να συνειδητοποιήσουμε ότι η γυναίκα με καρκίνο του μαστού έχει να αντιμετωπίσει όχι μόνο την ίδια την ασθένεια αλλά παράλληλα και τις επιπτώσεις της νόσου στην εργασία, στην οικονομική ζωή, στην προσωπική της ανάπτυξη, στην εκπαίδευση, στην κοινωνική ζωή. Σε όλα αυτά η κοινωνική ασφάλιση πρέπει να είναι σύμμαχος με τρεις βασικούς πυλώνες: Να στηριχθεί η γυναίκα με καρκίνο μαστού , να μπορέσει να πραγματοποιήσει τις απαραίτητες αλλαγές στη ζωή της και να θωρακίσει τον εαυτό της προστατεύοντας τη μελλοντική της υγεία. Σε καμία περίπτωση, η υγεία και η ζωή των ασθενών δεν μπορεί να είναι δύο ταχυτήτων, ανάλογα με το εισόδημα ή την ασφαλιστική ικανότητα, ειδικά σε περίοδο οικονομικής κρίσης, κατά την οποία επαυξάνεται η ανασφάλεια και ο φόβος των ασθενών με καρκίνο.

Είναι γεγονός ότι οι διεθνείς ιατρικές οδηγίες σχετικά με την πρόσβαση των ασθενών στη θεραπεία, δεν εφαρμόζονται στα δημόσια νοσοκομεία λόγω της συνεχούς μείωσης του προσωπικού. Καταστρατηγείται κατ’ αυτόν τον τρόπο ένα βασικό δικαίωμα των ασθενών και επηρεάζεται άμεσα η θεραπευτική πορεία τους και η εξέλιξη της νόσου. Σύμφωνα με τις διεθνείς ιατρικές οδηγίες «η θεραπευτική επέμβαση αρχίζει με χειρουργείο, το οποίο θα πρέπει να προσφέρεται το αργότερο σε 30 ημέρες στο 100% των ασθενών από τη στιγμή που αποφασίστηκε η χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς που ξεκίνησαν καθυστερημένα την χημειοθεραπεία –σε διάστημα πάνω από τρεις μήνες μετά το χειρουργείο– έχουν 1,8 φορές πιθανότητα να πεθάνουν από καρκίνο μαστού, σε σχέση με αυτούς που άρχισαν χημειοθεραπεία σε διάστημα λιγότερο από ένα μήνα μετά το χειρουργείο, Επιπλέον, η καθυστέρηση της ακτινοθεραπείας πάνω από 8-12 εβδομάδες μετά το χειρουργείο, αυξάνει την πιθανότητα της τοπικής υποτροπής σε ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία. Πρέπει να εφοδιαστούν όλες οι ακτινοθεραπευτικές κλινικές με γραμμικούς επιταχυντές και οι κατευθυντήριες οδηγίες σωστής πρακτικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού ορίζουν ότι πρέπει να γίνεται απαραίτητα τρισδιάστατη συμμορφική ακτινοθεραπεία.» Πέραν αυτών των αδυναμιών, οι ελλείψεις σε φάρμακα και άλλα υλικά, οι εργασιακές εντάσεις, το κλίμα της αποδιοργάνωσης και απορρύθμισης που επικρατεί πολλές φορές στο δημόσιο νοσοκομείο, επιβαρύνουν πολλαπλά τις ασθενείς και μειώνουν κατακόρυφα την ποιότητα των υπηρεσιών που τους παρέχονται.

Από τα στοιχεία που έχουμε παρατηρήσει στις ομάδες στήριξης έχουμε καταλήξει στα εξής
Το μορφωτικό επίπεδο μπορεί να βοηθά στο να αντιλαμβάνονται οι γυναίκες καλύτερα όσα τους εξηγούνται, αλλά ως προς τις επιπτώσεις πχ αλλαγή εικόνας σώματος καθοριστικό ρόλο παίζει η δομή της προσωπικότητας και η ποιότητα ζωής, πριν και μετά την αρρώστια.

Οι συζυγικές σχέσεις, πολλές φορές περνούν μια κρίση, πλην όμως δεν θα κλονισθούν οι σχέσεις που είχαν ποιότητα, παρά η σχέση εκείνη που αντιμετώπιζε προβλήματα συνήθως πριν το καρκίνο.

Γενικά βλέπουμε πως όσο λιγότερο μια γυναίκα έχει αποδεχτεί την αρρώστια της τόσα περισσότερο αντιλαμβάνεται τα μηνύματα οίκτου και ενοχλείται από τους γύρω της. Μέσα από τη στήριξη της ομάδας στο Σύλλογο και της οικογένειας, εξοικειώνονται με την αρρώστια, μαθαίνουν να ζουν με αυτή και φθάνουν στο σημείο να χειρίζονται με άνεση και συχνά με χιούμορ τον οίκτο των άλλων και τα αρνητικά συναισθήματα.

Ως γυναίκα που έχει νοσήσει από καρκίνο μαστού, μητέρα και εθελόντρια, θέλω να μεταφέρω ένα μήνυμα αισιοδοξίας και ελπίδας. Ο καρκίνος του μαστού θεραπεύεται, αρκεί να υπάρχει σωστή ενημέρωση, πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση. Όλες οι γυναίκες, αν τους χτυπήσει την πόρτα η ασθένεια, έχουν τη δύναμη να την αντιμετωπίσουν και να συνεχίσουν μια ευτυχισμένη και ποιοτικά καλή ζωή. Ο καρκίνος νικιέται! Αυτό το μήνυμα πρέπει να ακουστεί παντού. Είναι το μήνυμα της ζωής μας.

Η Ρύπανση του αέρα μπορεί να σχετίζεται με την εμφάνιση καρκίνου του μαστού

Posted on by HMR Editor

Ερευνητές από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας των ΗΠΑ (Εθνικό Ινστιτούτο Περιβαλλοντικών Επιστημών Υγείας – NIEHS – και Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου – NCI) διαπίστωσαν ότι η διαβίωση σε μια περιοχή με υψηλά επίπεδα ρύπανσης του αέρα από σωματίδια σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού.

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Θεοδώρα Ψαλτοπούλου (Καθηγήτρια Προληπτικής Ιατρικής και Επιδημιολογίας), Γιάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) συνοψίζουν τα ευρήματα της πρόσφατης μελέτης των White και συνεργατών στην επιστημονική επιθεώρηση Journal of the National Cancer Institute. Πρόκειται για μια από τις μεγαλύτερες μελέτες σε αυτό τον τομέα μέχρι σήμερα, όπου εξετάζεται η σχέση μεταξύ της ατμοσφαιρικής ρύπανσης, και ειδικότερα των αιωρούμενων σωματιδίων, και της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του μαστού.

Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η μεγαλύτερη αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού ήταν μεταξύ των γυναικών που κατά μέσο όρο είχαν υψηλότερα επίπεδα μικροσωματιδίων (PM2.5) κοντά στο σπίτι τους, σε σύγκριση με εκείνες που ζούσαν σε περιοχές με χαμηλότερα επίπεδα PM2.5. Η σωματιδιακή ύλη είναι ένα μίγμα στερεών σωματιδίων και υγρών σταγονιδίων που βρίσκονται στον αέρα. Προέρχεται από πολλές πηγές, όπως η εξάτμιση των μηχανοκίνητων οχημάτων, οι διεργασίες καύσης (π.χ., πετρέλαιο, άνθρακας), η καύση ξύλου/βλάστησης και οι βιομηχανικές εκπομπές. Η ρύπανση από τα σωματίδια που μετρήθηκε σε αυτήν τη μελέτη ήταν 2.5 microns σε διάμετρο ή μικρότερη (PM2.5), που σημαίνει ότι τα σωματίδια είναι αρκετά μικρά και μπορούν να εισπνευστούν βαθιά στους πνεύμονες.

Σύμφωνα με την επικεφαλής της συγγραφικής ομάδας, Alexandra White, παρατηρήθηκε μια αύξηση της τάξης του 8% στην επίπτωση του καρκίνου του μαστού στις περιοχές με υψηλότερη έκθεση σε PM2.5. Αν και πρόκειται για μια σχετικά μέτρια αύξηση του κινδύνου, τα ευρήματα αυτά είναι σημαντικά, δεδομένου ότι η ρύπανση του αέρα είναι πανταχού παρούσα και μας επηρεάζει όλους.

Η συγκεκριμένη μελέτη διεξήχθη χρησιμοποιώντας πληροφορίες από τη Μελέτη Διατροφής και Υγείας NIH-AARP, στην οποία συμμετείχαν περισσότεροι από 500.000 άνδρες και γυναίκες μεταξύ 1995-1996 σε έξι πολιτείες (Καλιφόρνια, Φλόριντα, Πενσυλβάνια, Νιου Τζέρσεϊ, Βόρεια Καρολίνα και Λουιζιάνα) και σε δύο μητροπολιτικές περιοχές (Ατλάντα και Ντιτρόιτ) των ΗΠΑ. Οι γυναίκες ήταν κατά μέσο όρο περίπου 62 ετών και παρακολουθήθηκαν για περίπου 20 χρόνια, κατά τη διάρκεια των οποίων εντοπίστηκαν 15.870 περιπτώσεις καρκίνου του μαστού.

Σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης, μπορεί να χρειαστούν πολλά χρόνια για να αναπτυχθεί ο καρκίνος του μαστού και, στο παρελθόν, τα επίπεδα ατμοσφαιρικής ρύπανσης έτειναν να είναι υψηλότερα. Αυτό το γεγονός που μπορεί να καταστήσει τα προηγούμενα επίπεδα έκθεσης ιδιαίτερα σημαντικά σχετικά με την ανάπτυξη του καρκίνου. Σε αντίθεση με προηγούμενες μελέτες στη βιβλιογραφία, η συγκεκριμένη μελέτη αξιολόγησε αναδρομικά και τα επίπεδα έκθεσης σε ατμοσφαιρική ρύπανση κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 10-15 ετών πριν από την ένταξη των συμμετεχόντων στη μελέτη και την έναρξη της παρακολούθησής τους.

Επιπλέον, οι ερευνητές προχώρησαν σε υπο-αναλύσεις των δεδομένων και βρήκαν ότι τα μικροσωματίδια PM2.5 σχετίζονταν με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς (ER+), και όχι με όγκους με αρνητικούς οιστρογονικούς υποδοχείς. Αυτό υποδεικνύει ότι τα μικροσωματίδια μπορούν να επηρεάσουν την εξέλιξη του καρκίνου του μαστού μέσω μιας υποκείμενης βιολογικής οδού ενδοκρινικής διαταραχής.

Παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη: Δεδομένα των τελευταίων ετών και μελλοντικοί στόχοι

Posted on by HMR Editor

Κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, η χορήγηση της τρίτης δόσης του εμβολίου διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη (diphtheria-tetanus-pertussis, DTP) – που χρησιμοποιείται συχνά για την αξιολόγηση του πόσο καλά τα πηγαίνουν οι χώρες στην παροχή υπηρεσιών εμβολιασμού ρουτίνας σε παιδιά – παρουσίασε μείωση σε παγκόσμιο επίπεδο. Το 2019, η παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη κυμαινόταν στο 86%, αλλά μέχρι το 2021, είχε πέσει στο 81%, σημειώνοντας το χαμηλότερο επίπεδό της από το 2008.

Μία άλλη νόσος, η ιλαρά, λόγω της υψηλής μεταδοτικότητάς της, λειτουργεί ως σύστημα έγκαιρης προειδοποίησης, εκθέτοντας γρήγορα τυχόν κενά ανοσίας στον πληθυσμό. Δυστυχώς, το έτος 2022, 21,9 εκατομμύρια παιδιά έχασαν την πρώτη τους δόση ιλαράς, συγκριτικά πολύ περισσότερα από τα επίπεδα του 2019 που ήταν 19,2 εκατομμύρια. Μέχρι την εμφάνιση της πανδημίας COVID-19, η κάλυψη για τα εμβόλια της ιλαράς και των διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη ακολουθούσε μία σταθερή, ελαφρώς ανοδική πορεία από το 2000 και μετά (Γράφημα 1).

Υπάρχουν, όμως, ορισμένα θετικά νέα σύμφωνα με τις αναθεωρημένες (2022) εκτιμήσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) και της UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη των εθνών παγκόσμια (WHO/UNICEF Estimates of National Immunization Coverage, WUENIC): το έτος 2022, υπήρξε μια ελαφρά ανάκαμψη, με την εμβολιαστική κάλυψη για την τρίτη δόση του DTP (DTP3) να αυξάνεται στο 84% και να επανακάμπτει σχεδόν στα επίπεδα του 2019. Συγκεκριμένα, κατά τη διάρκεια του 2022, περίπου 110 εκατομμύρια βρέφη παγκοσμίως έλαβαν τις τρεις δόσεις του εμβολίου διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη, λαμβάνοντας προστασία από μολυσματικές ασθένειες που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές ασθένειες και αναπηρία ή ακόμα και να αποβούν θανατηφόρες.

Ωστόσο, πίσω από αυτούς τους επίσημους αριθμούς κρύβεται η σημαντική ανισότητα που υπάρχει παγκοσμίως μεταξύ χωρών διαφορετικών εισοδηματικών στρωμάτων, με τις φτωχότερες χώρες να υστερούν – κάποιες φορές σημαντικά – στην εμβολιαστική τους κάλυψη. Πεδία πολύχρονων πολεμικών συγκρούσεων, σε περιβάλλοντα που είναι πολιτικώς εύθραυστα, με ανεπαρκή προγράμματα εμβολιασμού, εν ελλείψει εμβολίων, ή που ευνοούν την ταχύτατη ανάπτυξη επιδημιών, οι χώρες που έχουν τη χαμηλότερη εμβολιαστική κάλυψη βρίσκονται κυρίως στην Αφρική.

Γράφημα 1. Η παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη για τα εμβόλια διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη (1η δόση – DTP1, 3η δόση – DTP3) και της ιλαράς (MCV1) μεταξύ των ετών 2000-2022.

Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.

Αλήθειες και δεδομένα της παγκόσμιας εμβολιαστικής ανοσοποίησης σε μια γρήγορη ματιά

Αλήθεια Πρώτη: Ο εμβολιασμός αποτρέπει τον θάνατο παγκοσμίως

  • 4,4 εκατομμύρια θάνατοι παγκοσμίως αποτρέπονται με τον παιδικό εμβολιασμό κάθε χρόνο.
  • Περισσότεροι από 50 εκατομμύρια θάνατοι μπορούν να προληφθούν μέσω του εμβολιασμού μεταξύ 2021 και 2030.

Συγκεκριμένα, μέχρι το 2030, υπολογίζεται ότι ο εμβολιασμός κατά της ιλαράς και αυτός κατά της ηπατίτιδας Β μπορούν να σώσουν σχεδόν 19 και 14 εκατομμύρια ζωές, αντίστοιχα.

Αλήθεια Δεύτερη: Ένα στα πέντε παιδιά παγκοσμίως δεν έχουν πρόσβαση σε βασικούς εμβολιασμούς. Η έλλειψη πρόσβασης σε εμβόλια αφήνει τα παιδιά σε κίνδυνο νόσησης, αναπηρίας και θανάτου από ασθένειες που μπορούν να προληφθούν.

  • Το 2021, η παγκόσμια κάλυψη εμβολιασμού για βρέφη μειώθηκε στο 81%, το χαμηλότερο ποσοστό σε πάνω από μια δεκαετία.
  • Το 2021, 25 εκατομμύρια παιδιά κάτω του 1 έτους δεν έλαβαν βασικά εμβόλια μέσω ανοσοποίησης ρουτίνας. Συγκριτικά με το 2019, δηλαδή πριν από την έναρξη της πανδημίας της COVID-19, αυτό μεταφράζεται σε 6 εκατομμύρια περισσότερα παιδιά κάτω του 1 έτους που έμειναν μη ανοσοποιημένα με εμβόλια ρουτίνας.
  • 18 εκατομμύρια παιδιά μηδενικής δόσης δεν έλαβαν κανένα εμβόλιο, ο υψηλότερος αριθμός που έχει αναφερθεί από το 2005.
  • Σχεδόν όλα τα παιδιά μηδενικής δόσης ζουν σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, κυρίως στην Αφρική και τη Νοτιοανατολική Ασία. Ακόμα πιο συγκεκριμένα, 11 εκατομμύρια, ή το 62%, ζουν σε μόλις 10 χώρες.
  • Περίπου 11 εκατομμύρια υπο-εμβολιασμένα και μη εμβολιασμένα βρέφη ζουν σε εύθραυστες χώρες ή χώρες που πλήττονται από συγκρούσεις.

Αλήθεια Τρίτη: Ο εμβολιασμός προστατεύει την υγεία, τις κοινότητες και τις οικονομίες από απειλές ασθενειών που μπορούν να προληφθούν με εμβόλια

  • Υπάρχουν περισσότερα από 25 ασφαλή και αποτελεσματικά εμβόλια για την πρόληψη ασθενειών, την προστασία της υγείας καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής και την πρόληψη και τον μετριασμό των εστιών μετάδοσης.
  • Εξοικονομούνται 52 αμερικανικά δολάρια ($) ανά 1 $ από την επένδυση σε προγράμματα εμβολιασμού σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος.
  • Η πλήρης ανοσοποίηση παιδιών σε χώρες χαμηλού εισοδήματος κοστίζει 18 $ ανά παιδί, μειωμένη από 24 $ το 2013.

Η παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη το έτος 2022 ανά ασθένεια
Η κάλυψη του παγκόσμιου εμβολιασμού το 2022 για μερικούς από τους πιο επικίνδυνους μικροοργανισμούς και τις συνεπακόλουθες παθογόνες καταστάσεις που η μόλυνση με αυτούς μπορεί να επιφέρει, μπορεί να συνοψιστεί στα ακόλουθα:

  • Ο αιμόφιλος ινφουέντζας (Haemophilus influenzae) τύπου b (Hib) προκαλεί μηνιγγίτιδα και πνευμονία. Το εμβόλιο Hib είχε εισαχθεί σε 193 (από τα 194) κράτη μέλη του ΠOY μέχρι το τέλος του 2022. Η παγκόσμια κάλυψη με 3 δόσεις του εμβολίου Hib υπολογίζεται στο 76%, ωστόσο υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση μεταξύ των περιοχών του κόσμου. Η Ευρωπαϊκή Περιφέρεια του ΠΟΥ και η Περιφέρεια Νοτιοανατολικής Ασίας εκτιμάται ότι έχουν κάλυψη 93% και 91%, αντίστοιχα, ενώ η εμβολιαστική κάλυψη είναι μόνο 32% στην Περιφέρεια Δυτικού Ειρηνικού του ΠΟΥ.
  • Η ηπατίτιδα Β είναι μια ιογενής λοίμωξη που προσβάλλει το ήπαρ. Το εμβόλιο για βρέφη κατά της ηπατίτιδας Β είχε εισαχθεί σε εθνικό επίπεδο σε 190 κράτη μέλη του ΠΟΥ έως το τέλος του 2022. Η παγκόσμια κάλυψη με 3 δόσεις του εμβολίου ηπατίτιδας Β εκτιμάται στο 84%. Επιπλέον, 113 κράτη μέλη εισήγαγαν σε εθνικό επίπεδο μία δόση εμβολίου ηπατίτιδας Β στα νεογνά μέσα στις πρώτες 24 ώρες της ζωής τους. Η παγκόσμια κάλυψη για τη μία δόση μέσα στις πρώτες 24 ώρες ζωής ενός νεογνού είναι 45% και φτάνει το 80% στην περιοχή του Δυτικού Ειρηνικού του ΠΟΥ, ενώ εκτιμάται ότι κυμαίνεται μόλις στο 18% στην Αφρικανική Περιοχή του ΠΟΥ.
  • Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (human papilloma virus, HPV) είναι η πιο κοινή ιογενής λοίμωξη της αναπαραγωγικής οδού και μπορεί να προκαλέσει καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες, άλλους τύπους καρκίνου (ορθού, στοματοφάρυγγα) και κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες. Έως το τέλος του 2022, 130 κράτη μέλη του ΠΟΥ διέθεταν το εμβόλιο HPV στις εθνικές τους υπηρεσίες εμβολιασμού, συμπεριλαμβανομένων 14 νέων εισαγωγών. Δεδομένου ότι πολλές μεγάλες χώρες δεν έχουν ακόμη εισαγάγει το εμβόλιο και η εμβολιαστική κάλυψη συνεχίζει να είναι μη βέλτιστη σε πολλές χώρες, η παγκόσμια κάλυψη με την πρώτη δόση του HPV μεταξύ των κοριτσιών υπολογίζεται επί του παρόντος στο 21%. Πρόκειται για μια αναλογικά μεγάλη αύξηση από το ποσοστό του 16% για το έτος 2021 και οφείλεται κυρίως στην επίδραση νέων εισαγωγών και προγραμμάτων που επανεκκινήθηκαν μετά από διακοπές εξαιτίας της COVID-19.
  • Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι μια λοίμωξη που είναι συχνά θανατηφόρα και αφήνει 1 στα 5 άτομα με μακροχρόνιες καταστροφικές συνέπειες μετά την οξεία λοίμωξη. Πριν από την εισαγωγή του επαναστατικού εμβολίου MenAfriVac το 2010, η οροομάδα Α του παθογόνου Neisseria meningitidis αντιπροσώπευε το 80-85% των επιδημιών μηνιγγίτιδας στην υποσαχάρια «ζώνη μηνιγγίτιδας» στην Αφρική (Εικόνα 1). Μέχρι το τέλος του 2022, περισσότεροι από 350 εκατομμύρια άνθρωποι σε 24 από τις 26 χώρες στη «ζώνη της μηνιγγίτιδας» είχαν εμβολιαστεί με το MenAfriVac μέσω εκστρατειών και 14 χώρες είχαν συμπεριλάβει το MenAfriVac στο πρόγραμμα εμβολιασμού ρουτίνας τους. Από το 2017, δεν έχει επιβεβαιωθεί κανένα κρούσμα μηνιγγίτιδας από Neisseria meningitidis οροομάδας Α στην Αφρικανική «ζώνη μηνιγγίτιδας».
  • Η ιλαρά είναι μια εξαιρετικά μεταδοτική ασθένεια που προκαλείται από ιό, η μόλυνση με τον οποίο συνήθως οδηγεί σε υψηλό πυρετό και εξάνθημα και μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση, εγκεφαλίτιδα ή θάνατο. Μέχρι το τέλος του 2022, το 83% των παιδιών είχαν λάβει μία δόση εμβολίου ιλαράς μέχρι τα δεύτερα γενέθλιά τους, 188 κράτη μέλη του ΠΟΥ είχαν συμπεριλάβει μια δεύτερη δόση ως μέρος της ανοσοποίησης ρουτίνας και το 74% των παιδιών έλαβαν 2 δόσεις εμβολίου ιλαράς σύμφωνα με τα εθνικά προγράμματα εμβολιασμών.
  • Η παρωτίτιδα προκαλείται από έναν εξαιρετικά μεταδοτικό ιό που προκαλεί επώδυνο πρήξιμο στο πλάι του προσώπου κάτω από τα αυτιά (παρωτίδες), πυρετό, πονοκέφαλο και μυϊκούς πόνους. Η μόλυνση με τον ιό της παρωτίτιδας μπορεί να οδηγήσει σε ιογενή μηνιγγίτιδα. ‘Εως τα τέλη του 2022, το εμβόλιο της παρωτίτιδας είχε εισαχθεί σε εθνικό επίπεδο σε 123 κράτη μέλη του ΠΟΥ.
  • Οι πνευμονιοκοκκικές ασθένειες περιλαμβάνουν την πνευμονία, τη μηνιγγίτιδα και την εμπύρετη βακτηριαιμία, καθώς και τη μέση ωτίτιδα, την ιγμορίτιδα και τη βρογχίτιδα. Το εμβόλιο κατά του πνευμονιόκοκκου είχε εισαχθεί σε 155 κράτη μέλη του ΠΟΥ έως το τέλος του 2022 και η παγκόσμια κάλυψη τρίτης δόσης εκτιμήθηκε στο 60%. Ωστόσο, υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση μεταξύ των περιοχών, με την Ευρωπαϊκή Περιφέρεια του ΠΟΥ να εκτιμάται ότι έχει κάλυψη 83%, ενώ στην Περιφέρεια του Δυτικού Ειρηνικού του ΠΟΥ η κάλυψη εκτιμάται σε μόλις 23%.
  • Η πολιομυελίτιδα είναι μια εξαιρετικά μολυσματική ιογενής ασθένεια που μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη παράλυση. Το 2022, το 84% των βρεφών σε όλο τον κόσμο έλαβαν 3 δόσεις εμβολίου κατά της πολιομυελίτιδας. Το 2022, η κάλυψη των βρεφών που λαμβάνουν την πρώτη δόση αδρανοποιημένου εμβολίου πολιομυελίτιδας (inactivated poliovirus vaccine, IPV) σε χώρες που εξακολουθούν να χρησιμοποιούν από του στόματος εμβόλιο πολιομυελίτιδας υπολογίζεται επίσης σε 84%. Με στόχο την παγκόσμια εξάλειψη, η μετάδοση πολιομυελίτιδας έχει τερματιστεί σε όλες τις χώρες εκτός από το Αφγανιστάν και το Πακιστάν. Μέχρι να διακοπεί η μετάδοση του ιού της πολιομυελίτιδας σε αυτές τις χώρες, όλες οι χώρες παραμένουν σε κίνδυνο εισαγωγής πολιομυελίτιδας, ειδικά οι ευάλωτες που έχουν αδύναμες υπηρεσίες δημόσιας υγείας και ανοσοποίησης και ταξιδιωτικούς ή εμπορικούς δεσμούς με τις χώρες όπου η πολιομυελίτιδα παρουσιάζει ενδημικότητα.
  • Οι ροταϊοί είναι η πιο κοινή αιτία σοβαρής διαρροϊκής νόσου σε μικρά παιδιά σε όλο τον κόσμο. Το εμβόλιο ροταϊού εισήχθη σε 121 χώρες μέχρι το τέλος του 2022 και η παγκόσμια κάλυψη υπολογίστηκε στο 51%.
  • Η ερυθρά είναι μια ιογενής νόσος που είναι συνήθως ήπια στα παιδιά, αλλά η μόλυνση κατά την πρώιμη εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει εμβρυϊκό θάνατο ή σύνδρομο συγγενούς ερυθράς, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε βλάβες του εγκεφάλου, της καρδιάς, των ματιών και των αυτιών. Το εμβόλιο κατά της ερυθράς εισήχθη σε εθνικό επίπεδο σε 174 κράτη μέλη του ΠΟΥ έως το τέλος του 2022 και η παγκόσμια κάλυψη υπολογίστηκε σε 68%.
  • Ο τέτανος είναι μια οξεία νόσος που προκαλείται από την εξωτοξίνη του κλωστηριδίου του τετάνου, το οποίο αναπτύσσεται αναερόβια στην περιοχή ενός τραύματος με ακαθαρσίες. Τα σπόρια του Clostridium tetani υπάρχουν στο περιβάλλον ανεξαρτήτως γεωγραφικής θέσης. H εξωτοξίνη του βακτηρίου μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές ή ακόμα και θάνατο. Ο μητρικός και νεογνικός τέτανος επιμένει ως πρόβλημα δημόσιας υγείας σε 12 χώρες, κυρίως στην Αφρική και την Ασία.
  • Ο κίτρινος πυρετός είναι μια οξεία ιογενής αιμορραγική ασθένεια που μεταδίδεται από μολυσμένα κουνούπια. Από το 2022, το εμβόλιο για τον κίτρινο πυρετό είχε εισαχθεί σε προγράμματα βρεφικής ανοσοποίησης ρουτίνας σε 37 από τις 40 χώρες και περιοχές που κινδυνεύουν από κίτρινο πυρετό στην Αφρική και την Αμερική. Σε αυτές τις 40 χώρες και εδάφη, η εμβολιαστική κάλυψη υπολογίζεται στο 45%.

Εικόνα 1. Η υποσαχάρια «ζώνη μηνιγγίτιδας» και άλλες περιοχές στην Αφρική που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα.

Με μια πιο διεισδυτική ματιά: η εμβολιαστική κάλυψη διφθερίτιδας- τετάνου-κοκκύτη
Το 2022, υπολογίζεται ότι περίπου 14,3 εκατομμύρια παιδιά δεν έλαβαν καμία δόση του εμβολίου DTP (γνωστά ως παιδιά μηδενικής δόσης).

Ενώ ο αριθμός αυτός αντιπροσωπεύει μία μείωση 3,8 εκατομμυρίων παιδιών σε σύγκριση με το 2021, λόγω της αύξησης της κάλυψης από 86% σε 89%, παραμένει κατά 1,4 εκατομμύρια υψηλότερος από τον αριθμό που αναφέρθηκε το 2019 (Γράφημα 2). Στην Ελλάδα, το έτος 2022, η εμβολιαστική κάλυψη ανέρχεται στο 99% του συνόλου των παιδιών, με τον αριθμό τον μη εμβολιασμένων παιδιών να μην ξεπερνά τα 1.000.

Τα τελευταία χρόνια, έχει δοθεί σημαντική έμφαση στη μείωση του συνολικού αριθμού των παιδιών μηδενικής δόσης και αυτή η εστίαση έχει αποφέρει θετικά αποτελέσματα, ιδιαίτερα όσον αφορά την κάλυψη του DTP1. Είναι σημαντικό να διατηρηθούν αυτές οι προσπάθειες και να οικοδομήσουμε πάνω σε αυτές.

Ωστόσο, τα τελευταία δεδομένα από το WUENIC τονίζουν την ανάγκη να επεκτείνουμε την προσέγγισή μας εξετάζοντας πρόσθετες μετρήσεις που αξιολογούν τους κινδύνους και την πρόοδο της ανοσοποίησης.

Γράφημα 2. Η εμβολιαστική κάλυψη για διφθερίτιδα-τέτανο-κοκκύτη (μία δόση, DTP1) ανά χώρα για το έτος 2022

Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.

Αυτή η προσέγγιση διασφαλίζει ότι κανένα παιδί δεν θα αφεθεί χωρίς εμβολιασμό, καθώς χώρες με μεγαλύτερο πληθυσμό βρεφών, όπως η Ινδία, μπορούν να επηρεάσουν αυτούς τους αριθμούς, ακόμη και αν παρουσιάζουν αξιοσημείωτες βελτιώσεις στην εμβολιαστική κάλυψη. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το ποσοστό των παιδιών που λαμβάνουν την τρίτη δόση του DTP (DTP3) χρησιμοποιείται συχνά ως μέτρο για να μετρηθεί πόσο καλά οι χώρες παρέχουν υπηρεσίες ρουτίνας εμβολιασμού.

Σύμφωνα με το Παγκόσμιο Εμβολιαστικό Πρόγραμμα έως το 2030 του CDC (Centers for Disease Control and Prevention), o παγκόσμιος στόχος του ποσοστού παιδιών που θα έχουν λάβει το DTP3 είναι 90%. Το 2022, το παγκόσμιο ποσοστό κάλυψης για την τρίτη δόση του εμβολίου DTP (DTP3) αυξήθηκε από 81% το 2021 σε 84%.

Παράλληλα, 104 χώρες πέτυχαν τουλάχιστον 90% κάλυψη του εμβολίου DTP3 το 2022.

Αν και έχει σημειωθεί πρόοδος, η κάλυψη δεν έχει φθάσει ακόμη το προ-πανδημικό επίπεδο του 86%. Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί η αξιοσημείωτη επιτυχία των προγραμμάτων εμβολιασμού όλα αυτά τα χρόνια. Το 1980, η κάλυψη του DTP3 ήταν μόνο 20%, αλλά μέχρι το 2000, είχε αυξηθεί στο εντυπωσιακό 72%.

Γράφημα 3. Αριθμός χωρών που έχουν επιτύχει εμβολιαστική κάλυψη άνω του 90% με την 3η δόση του DTP (DTP3), μεταξύ των ετών 2000-2022

Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.

Προκλήσεις και θετικές εξελίξεις της εμβολιαστικής κάλυψης
Διάφοροι παράγοντες συμβάλλουν στη διαταραχή των συστημάτων υγείας και εμποδίζουν τη βιώσιμη παροχή υπηρεσιών εμβολιασμού.

Αυτοί οι παράγοντες περιλαμβάνουν συγκρούσεις, ανεπαρκείς επενδύσεις σε εθνικά προγράμματα ανοσοποίησης, ελλείψεις εμβολίων καθώς και εστίες ασθενειών σε περιβάλλοντα που ευνοούν την ανάπτυξη επιδημιών.

Μεταξύ των παιδιών που παραμένουν ανεμβολίαστα ή υποεμβολιασμένα, περίπου 10 εκατομμύρια βρέφη (49%) ζουν σε εύθραυστα ή υπό ανθρωπιστικής βοήθειας περιβάλλοντα, συμπεριλαμβανομένων χωρών που επηρεάζονται από συγκρούσεις.

Τα παιδιά που ζουν σε τέτοιες δύσκολες συνθήκες είναι τα πιο ευάλωτα σε εστίες ασθενειών και χρειάζονται επείγουσα προσοχή και υποστήριξη.

Το 2022, ο αριθμός των χωρών με κάλυψη DTP3 50% ή και λιγότερο αυξήθηκε από πέντε το 2019 σε επτά (Αγκόλα, Κεντροαφρικανική Δημοκρατία, Βόρεια Κορέα, Γουινέα, Παπούα Νέα Γουινέα, Σομαλία και Συρία). Συγκεκριμένα, πέντε από αυτές τις χώρες είναι είτε εύθραυστα κράτη είτε κράτη που επηρεάζονται από συγκρούσεις.

Παγκοσμίως, περισσότερα από τα μισά (πάνω από το 50%) των παιδιών που παραμένουν μη εμβολιασμένα για το DTP3 συγκεντρώνονται σε μόλις οκτώ χώρες: Νιγηρία, Ινδία, Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό, Αιθιοπία, Πακιστάν, Αγκόλα, Φιλιππίνες και Ινδονησία. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι παρόλο που αυτές οι πολυπληθείς αναπτυσσόμενες χώρες έχουν σχετικά υψηλά ποσοστά κάλυψης εμβολιασμού, εξακολουθούν να συμβάλλουν σημαντικά στον αριθμό των μη εμβολιασμένων παιδιών. Για παράδειγμα, το 2022, η Ινδία αντιπροσώπευε 1,6 εκατομμύρια από τα μη εμβολιασμένα και υποεμβολιασμένα παιδιά, παρά το γεγονός ότι πέτυχε κάλυψη 93% για μια ομάδα 22,5 εκατομμυρίων επιζώντων βρεφών.

Γράφημα 4. Η εμβολιαστική κάλυψη του DTP3 σε χώρες με κάλυψη λιγότερη από 50% για το DTP3 το 2022.

Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.

Για να αυξηθούν τα παγκόσμια επίπεδα ανοσοποίησης, είναι απαραίτητο να δοθεί προτεραιότητα στις προσπάθειες σε χώρες με τον υψηλότερο αριθμό μη εμβολιασμένων παιδιών. Ωστόσο, είναι εξίσου σημαντικό να διασφαλιστεί ότι οι χώρες με χαμηλά ποσοστά κάλυψης, όπου τα παιδιά είναι πιο πιθανό να χάσουν τον εμβολιασμό, λαμβάνουν την προσοχή που χρειάζονται.

Χάρη στις συλλογικές προσπάθειες της UNICEF, των εταίρων και των χωρών της, τα εμβόλια γενικά είναι πλέον πιο ασφαλή και προσβάσιμα από ποτέ. Το κόστος της πλήρους ανοσοποίησης ενός παιδιού σε χώρες χαμηλού εισοδήματος έχει μειωθεί από πάνω από 24 $ το 2013 σε μόλις 18 $ ανά παιδί.

Παρά τις διάφορες προκλήσεις που παρουσιάζονται, οι χώρες ανά τον κόσμο έχουν σημειώσει πρόοδο στην εισαγωγή εμβολίων. Η εμβολιαστική κάλυψη του ροταϊού συνεχίζει να επεκτείνεται σημαντικά από το 2011, ιδιαίτερα σε χώρες χαμηλού εισοδήματος (Γράφημα 5). Συνολικά, 116 χώρες έχουν ενσωματώσει το εμβόλιο κατά του ροταϊού, το οποίο βοηθά στην πρόληψη της διάρροιας. Επίσης, από το 2022, 154 χώρες συμπεριέλαβαν το συζευγμένο εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο στα προγράμματα εμβολιασμού τους, παρέχοντας προστασία από την πνευμονία. Μέχρι το 20022, ένα άλλο εμβόλιο, το HPV, είχε εισαχθεί πλήρως σε 130 χώρες. Ωστόσο, μόνο το 14% των κοριτσιών παγκοσμίως είναι επί του παρόντος πλήρως προστατευμένα από τον HPV, γεγονός που υποδηλώνει την ανάγκη για ακόμα πιο έντονες προσπάθειες σε αυτόν τον τομέα.

Η πρόληψη των παιδικών θανάτων από αιτίες που μπορούν να προληφθούν και η διασφάλιση της βέλτιστης υγείας και ευημερίας των παιδιών (θα έπρεπε να) αποτελεί προτεραιότητα. Μιλώντας με αριθμούς, το κόστος ενός εμβολίου, συχνά λιγότερο από 1 $, είναι σημαντικά χαμηλότερο από τα έξοδα που σχετίζονται με τη θεραπεία ενός άρρωστου παιδιού ή την καταπολέμηση των εστιών ασθενειών. Επιπρόσθετα, η επένδυση 1 $ στον παιδικό εμβολιασμό μπορεί δυνητικά να αποφέρει απόδοση επένδυσης 20 $ σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος μεταξύ 2021 και 2030.

Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.

Το Παγκόσμιο Εμβολιαστικό Πρόγραμμα του CDC για τα έτη 2021-2030
Το παγκόσμιο πρόγραμμα ανοσοποίησης του CDC για τη δεκαετία 2021-2030 (‘CDC GISF 2021-2030 Immunization Program Impact Continuum’) έχει τέσσερις ευρείες φάσεις, ξεκινώντας από την προοδευτική ανάπτυξη νέων εμβολίων και στη συνέχεια, μόλις τα εμβόλια είναι διαθέσιμα, τη μετάβαση στον έλεγχο, μετά στην εξάλειψη και τέλος στην ολοκληρωτική εκρίζωση της νόσου. Αυτές οι τέσσερις φάσεις αντικατοπτρίζουν τις διαφορετικές επιπτώσεις που μπορούν να έχουν τα προγράμματα ανοσοποίησης κατά μίας νόσου.

Στην πρώτη φάση του Προγράμματος, η οποία επικεντρώνεται στην προώθηση της ανάπτυξης νέων εμβολίων («Advance Development»), περιλαμβάνονται δύο υποκατηγορίες ασθενειών: ασθένειες με πολύ υψηλό φορτίο επιβάρυνσης και ασθένειες με δυναμικό επιδημίας ή πανδημίας. Η δεύτερη υποκατηγορία ασθενειών στη φάση της προοδευτικής ανάπτυξης νέων εμβολίων είναι εκείνες με δυνατότητα επιδημίας ή πανδημίας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το CDC εργάζεται επίσης σε εμβόλια για άλλες ασθένειες που δεν έχουν υψηλό φορτίο επιβάρυνσης ή επιδημικό δυναμικό, καθώς και στην ανάπτυξη νέων εμβολίων για ασθένειες που βρίσκονται ήδη στα στάδια ελέγχου, εξάλειψης ή εκρίζωσης του συνεχούς.

Σχήμα 1. Στόχοι και αρχές του Παγκόσμιου Εμβολιαστικού Προγράμματος 2021-2030 (CDC GISF 2021-2030)

Στο πλαίσιο της δεύτερης φάσης του Προγράμματος που επικεντρώνεται στον έλεγχο της νόσου («Έλεγχος»), υπάρχουν τρεις υποκατηγορίες ασθενειών που μπορούν να προληφθούν με εμβόλιο: ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβόλιο με συγκεκριμένους στόχους ελέγχου, ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβόλιο χωρίς στόχους ελέγχου αλλά με εμβόλια που συνιστώνται σε προγράμματα εμβολιασμού όλων των χωρών και ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβόλιο χωρίς στόχους ελέγχου αλλά με εμβόλια που εξετάζονται με βάση την επιβάρυνση της νόσου. Οι νόσοι COVID-19 και Έμπολα περιλαμβάνονται σε αυτήν την κατηγορία με βάση τις συστάσεις της Στρατηγικής Συμβουλευτικής Ομάδας Εμπειρογνωμόνων του ΠΟΥ για την Ανοσοποίηση (WHO Advisory Group of Experts on Immunization).

Στην τρίτη φάση του Προγράμματος, που επικεντρώνεται στην εξάλειψη της νόσου («Εξάλειψη»), υπάρχουν δύο υποκατηγορίες ασθενειών που μπορούν να προληφθούν με εμβόλιο: η πρώτη υποκατηγορία περιλαμβάνει ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβολιασμό με στόχους για την εξάλειψη της μετάδοσης και η δεύτερη ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβολιασμό με στόχους για την εξάλειψη των επιδημιών ή των προβλημάτων-παρεμποδίσεων της δημόσιας υγείας που οι ασθένειες επιφέρουν.

Η τελική φάση του Προγράμματος, που επικεντρώνεται στην ολοκληρωτική εκρίζωση-εξάλειψη της νόσου («Eradicate»), περιλαμβάνει επί του παρόντος μόνο μία ασθένεια που μπορεί να προληφθεί με εμβόλιο: την πολιομυελίτιδα. Στον Πίνακα 1 παρατίθενται οι ασθένειες που περιλαμβάνονται σε κάθε φάση του Προγράμματος από τον Φεβρουάριο του 2021.

Πηγή: CDC GISF 2021-2030 Immunization Program Impact Continuum.

Στην Ελλάδα, το επικαιροποιημένο (2023) Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων περιλαμβάνει τα εμβόλια που προστατεύουν από τις ακόλουθες παθήσεις: ηπατίτιδας Β, διφθερίτιδας – τετάνου – ακυτταρικού κοκκύτη, πολιομυελίτιδας, πνευμονιόκοκκου (συζευγμένο και πολυσακχαριδικό), μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας C, μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδων Α,C,W135,Y, μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας Β, ιλαράς – παρωτίτιδας – ερυθράς, ανεμευλογιάς, ηπατίτιδας Α, ιού ανθρώπινων θηλωμάτων, φυματίωσης, γρίπης και ροταϊού.

Τον Νοέμβριο του 2020, η 73η Παγκόσμια Συνέλευση Υγείας ενέκρινε την Ατζέντα Εμβολιασμών 2030 «Μία Παγκόσμια Στρατηγική που Δεν Αφήνει Κανέναν Πίσω» (Immunization Agenda 2030 [IA2030]: A Global Strategy to Leave No One Behind). Η εγκεκριμένη εμβολιαστική ατζέντα ορίζει τι πρέπει να συμβεί για να επιτευχθεί το παγκόσμιο όραμα ενός κόσμου όπου όλοι, παντού, σε κάθε ηλικία επωφελούνται πλήρως από τα εμβόλια για καλή υγεία και ευεξία. Το πρόγραμμα IA2030 είναι μια παγκόσμια στρατηγική που δημιουργήθηκε για την παγκόσμια κοινότητα και χρειάζεται να γίνει ευρέως κτήμα από όλα τα ενδιαφερόμενα μέλη, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που εμπλέκονται στην ενίσχυση των εκάστοτε συστημάτων υγείας και στη λήψη πρωτοβουλιών για συγκεκριμένες ασθένειες.

Με οικουμενικό χαρακτήρα, το πρόγραμμα IA2030 έχει σχεδιαστεί για να ανταποκρίνεται στα συμφέροντα κάθε χώρας, ανεξάρτητα από το επίπεδο πλούτου της ή τη γεωγραφική της θέση.

Η πανδημία COVID-19 κατέδειξε ξεκάθαρα τις δυνατότητες και τις αδυναμίες των διεθνών και εθνικών προγραμμάτων ανοσοποίησης, τονίζοντας εκ νέου την αξία του εμβολιασμού και την ανάγκη για μια ευέλικτη και βιώσιμη προσέγγιση για την ενίσχυση της εμβολιαστικής ικανότητας σε εθνικό, περιφερειακό και παγκόσμιο επίπεδο.

Βιβλιογραφικές πηγές:
• World Health Organization (WHO). Immunization coverage. July 2023.
• UNICEF. Immunization. July 2023.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Fast facts on global immunization. April 2023.
• CDC. Vaccine-preventable diseases. June 2023.
• CDC. CDC GISF 2021-2030 Immunization Program Impact Continuum. May 2021.
• Υπουργείο Υγείας. Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων 2023.
• Lindstrand A, Mast E, Churchill S, Rahimi N, Grevendork J, Brooks A, Magnus E, Nandy R, O’Brien KL. Implementing the immunization agenda 2030: A framework for action through coordinated planning, monitoring & evaluation, ownership & accountability, and communications & advocacy. Vaccine. January 2023.
• WHO. Countries. July 2023.
• CDC. CDC Yellow Book 2024. Meningococcal Disease.
• CDC. CDC Global Immunization Strategic Framework. April 2023.

Στέλλα Κοκόρη: Θρομβοφιλία: η σημασία της στο γενικό πληθυσμό

Posted on by HMR Editor

Ο όρος ‘έλεγχος θρομβοφιλίας’ αναφέρεται κυρίως στον εργαστηριακό έλεγχο της κληρονομικής θρομβοφιλίας (ΚΘ) και περιλαμβάνει και τον έλεγχο πιθανής παρουσίας υποκείμενου αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου (ΑΦΣ), που αποτελεί κύριο επίκτητο παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση και του οποίου η διάγνωση στην αρχή της διερεύνησης της Φλεβικής Θρομβοεμβολικής νόσου (ΦΘΝ) μπορεί να οδηγήσει σε τροποποίηση επιλογής θεραπευτικής προσέγγισης. Ο έλεγχος ασθενούς με φλεβική θρόμβωση περιλαμβάνει επιπλέον εξετάσεις προς την κατεύθυνση διερεύνησης πολλών υποκείμενων παθολογικών καταστάσεων που αποτελούν επίκτητους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη θρομβοεμβολικής νόσου.

Στα σαφώς καθορισμένα κληρονομικά-γενετικά αίτια θρομβοφιλίας, συμπεριλαμβάνονται α) οι ανεπάρκειες των φυσικών ανασταλτών της πήξης, λόγω υποκείμενης μετάλλαξης που οδηγεί σε απώλεια λειτουργίας γονιδίου, όπως η ανεπάρκεια αντιθρομβίνης (AT), η ανεπάρκεια πρωτεΐνης C και η ανεπάρκεια πρωτεΐνης S, και β) οι μεταλλάξεις που οδηγούν σε υπερέκφραση γονιδίου και αύξηση της δραστικότητας παραγόντων της πήξης, όπως οι µεταλλάξεις του γονιδίου του παράγοντα V (FV-Leiden-G1691A) και του γονιδίου της προθροµβίνης (αλλήλιο G20210A), σε ετερόζυγη, ομόζυγη ή συνδυαστική μορφή (διπλός ετεροζυγώτης). Όλες κληρονομούνται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα.

Οι μεταλλάξεις FV Leiden και FII G20210A αποτελούν τα συνηθέστερα αίτια ΚΘ (5-12% και 0,7-4% στους Ευρωπαίους αντίστοιχα), αντιπροσωπεύουν περίπου το 40-50% των περιπτώσεων ΚΘ στους Καυκασίους και θεωρούνται ήπιες θρομβοφιλικές διαταραχές. Οι ομοζυγωτίες και η διπλή ετεροζυγωτία για τις ανωτέρω μεταλλάξεις ή άλλοι συνδυασμοί κληρονομικών διαταραχών αποτελούν σοβαρές θρομβοφιλικές διαταραχές. Δεν επηρεάζεται η μοριακή ανίχνευσή τους από το θρομβωτικό επεισόδιο ή την αντιπηκτική αγωγή. Ένα ποσοστό περίπου 5-10 % των ετεροζυγωτών FVL (συχνότερη ήπια κληρονομική διαταραχή στους Καυκασίους) θα εμφανίσουν ΦΘΝ στη διάρκεια της ζωής τους. Η κλινική έκφραση του FV Leiden επομένως, επηρεάζεται από συνυπάρχουσες γενετικές και επίκτητες θρομβοφιλικές διαταραχές και περιστασιακούς/μόνιμους παράγοντες κινδύνου. Οι ανεπάρκειες των φυσικών ανασταλτών έχουν επίπτωση περίπου 1% στο γενικό πληθυσμό και 7% σε ασθενείς με φλεβική θρόμβωση και θεωρούνται σοβαρές θρομβοφιλικές διαταραχές. Γενικά, ένα μεγάλο ποσοστό ατόμων με γνωστή γενετική διαταραχή παραμένουν στη ζωή τους ασυμπτωματικά. Αυτό υποδηλώνει ότι απαιτείται συνύπαρξη και άλλων παραγόντων για να εκδηλωθεί θρόμβωση.

Στους γενετικούς παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται επίσης, τα αυξημένα επίπεδα δραστικότητας FVIII (η μέτρησή του όμως δεν συνιστάται στον έλεγχο ρουτίνας), η δυσιδωνογοναιμία, η Non-O ομάδα αίματος (συνοδεύεται κατά 25% από υψηλότερα επίπεδα FVIII και vWF) και η υπερομοκυστεϊναιμία. Έχουν επίσης προσφάτως προσδιορισθεί και άλλοι επίτοποι σχετιζόμενοι με ανάπτυξη ΦΘΝ, όπως οι TSPAN15 και SLC44A2. Η ανίχνευση της ετερόζυγης ή ομόζυγης μετάλλαξης της methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677Τ που στο παρελθόν θεωρούνταν ως παράγοντας θρομβοφιλίας, δεν έχει επιβεβαιωθεί ως παράγοντας κινδύνου για την πρώτη ΦΘΝ ή για υποτροπή της και ο προσδιορισμός της δεν θεωρείται πλέον απαραίτητος. Μπορεί να αποτελεί αιτία υπερομοκυστεϊναιμίας και συνοδεύεται συνήθως από χαμηλά επίπεδα φυλλικού οξέος. Η αύξηση επιπέδων ομοκυστεΐνης φαίνεται σε μερικές μελέτες να αυξάνει τον κίνδυνο ΦΘΝ, οπότε τα επίπεδά της μπορεί να βελτιωθούν με χορήγηση φυλλικού οξέος και βιταμινών του συμπλέγματος Β.

Δεν συνιστάται να περιλαμβάνει ο έλεγχος θρομβοφιλίας «panel» ανάλυσης πολλαπλών μεταλλάξεων και πολυμορφισμών γονιδίων, που προτείνεται σε εγκύους και σε άτομα με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό θρομβοφιλίας, τα αποτελέσματα των οποίων προκαλούν μόνο σύγχυση. Ορισμένες διαταραχές διαφόρων παραγόντων πήξης που μπορεί να είναι κληρονομικές, φαίνεται ότι αυξάνουν ελαφρά τον κίνδυνο για ΦΘΝ και δεν συνιστάται ανίχνευση στην καθημερινή πράξη. Στο πλαίσιο μελέτης συσχέτισης ολόκληρου γονιδιώματος -Genome Wide Association Studies (GWAS)- ανευρίσκονται νέα γονίδια σχετιζόμενα με θρόμβωση. Η αλληλούχιση των εξονίων όλων των γονιδίων του γονιδιώματος (Whole Exome Sequencing, WES) οδηγεί σε εντοπισμό παραλλαγών άγνωστης σημασίας (VUS: variants of unknown significance) που μπορεί επί του παρόντος να προκαλέσει σύγχυση και υπάρχει επείγουσα ανάγκη επανακαθορισμού των ενδείξεων και των διαστάσεων των εκτεταμένων γενετικών δοκιμών. Ιδιαίτερος γονιδιακός έλεγχος σε άτομα <40 ετών με μη προκλητή θρόμβωση, προτείνεται από σύμβουλο αιματολόγο επί ειδικών ενδείξεων και επί θετικού οικογενειακού ιστορικού θρομβώσεων.

Η κλινική εκτίμηση υποκείμενης θρομβοφιλικής διάθεσης διενεργείται σε όλους τους ασθενείς με θρομβωτικό επεισόδιο. Ιδιαίτερο βάρος δίδεται στο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης του ασθενούς, στην ηλικία του, στην εθνικότητά του, στα υποκείμενα νοσήματα από τα οποία πάσχει ή στα φάρμακα τα οποία λαμβάνει.
Ο εργαστηριακός έλεγχος ΚΘ θα πρέπει να ακολουθεί εξατομικευμένη εκτίμηση επιλεγμένων ασθενών. Τα αίτια επίκτητης θρομβοφιλίας είναι συχνότερα από αυτά της κληρονομικής και θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση ασθενών με θρομβοεμβολική νόσο. Αξιολογούνται ως μόνιμοι ή παροδικοί παράγοντες κινδύνου, μείζονες ή ελάσσονες και διερευνώνται με στοχευμένο εργαστηριακό και παρακλινικό έλεγχο. Κύριος επίκτητος παράγοντας ανάπτυξης προδιάθεσης για θρόμβωση αποτελούν τα νεοπλασματικά νοσήματα.

Η επίπτωση νεοπλασίας σε ασθενείς µε ΦΘΝ κυµαίνεται από 3-18%, ενώ ο κίνδυνος εµφάνισης ΦΘΝ σε ασθενείς µε νεοπλασία είναι 5-10 φορές αυξηµένος. Η θρόμβωση µπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση υποκείµενου καρκίνου και μπορεί να προηγείται της διάγνωσής του για µεγάλο χρονικό διάστηµα. Στον πίνακα 1 αναφέρονται επίκτητοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη θρόμβωσης.

Σε ένα μεγάλο ποσοστό 30-50% των ασθενών με θρόμβωση δεν ανευρίσκεται σαφές αίτιο πρόκλησης θρομβωτικού επεισοδίου και η θρόμβωση χαρακτηρίζεται ως μη προκλητή (unprovoked).

Ο έλεγχος ανεπάρκειας φυσικών ανασταλτών βασίζεται γενικά στη μέτρηση των συγκεντρώσεών τους στο πλάσμα, παρά σε μοριακές αναλύσεις και δεν θα πρέπει να εκτελείται στην οξεία φάση της θρόμβωσης (τα επίπεδα ΑΤ, PC και PS μπορεί παροδικά να μειωθούν και του FVIII να αυξηθούν), καθώς υπάρχει αβεβαιότητα ως προς την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων, που οδηγεί σε επαναλαμβανόμενες δοκιμές και αυξημένο κόστος εξετάσεων, ενώ δεν υπάρχουν και στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι το αποτέλεσμα της μέτρησής τους επηρεάζει τη διαχείριση του οξέος επεισοδίου. Ο έλεγχός τους μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από συμπλήρωση τριών μηνών αντιπηκτικής αγωγής και μετά την διακοπή ή τροποποίηση της αντιπηκτικής αγωγής. Έλεγχος των επιπέδων των φυσικών αντιπηκτικών συνιστάται επειγόντως σε νεογνά και παιδιά με νεκρωτική πορφύρα και σε νέκρωση δέρματος μετά από χορήγηση κουμαρινικών. Οι επίκτητες αιτίες των ανεπαρκειών τους (Πίνακας 2) θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη πριν από τον έλεγχο και κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, επειδή εάν υφίστανται, μπορεί να δυσκολεύουν την αξιόπιστη διάγνωση μιας υποκείμενης κληρονομικής ανεπάρκειας.

Σε αυτό που συμφωνούν διάφορες Αιματολογικές εταιρείες και επίσημοι οργανισμοί, παρά την έλλειψη ομόφωνων σαφών συστάσεων, είναι ότι ο έλεγχος ΚΘ θα πρέπει να διενεργείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις και σε εκείνους τους ασθενείς στους οποίους από το αποτέλεσμα του ελέγχου που θα προκύψει, θα επηρεαστεί η θεραπευτική απόφαση, ή στα άτομα που θα ωφεληθούν από στοχευμένη θρομβοπροφύλαξη.

Πρόσφατα (4/2022) θεσπίστηκαν από την Βρετανική Αιματολογική Εταιρεία, οδηγίες σχετικές με τη διενέργεια ελέγχου θρομβοφιλίας (BSH Clinical guidelines). Αυτές οι οδηγίες εστιάζονται μόνο σε παράγοντες που προσδιορίζονται από εργαστηριακές δοκιμασίες και δεν περιλαμβάνουν οδηγίες που αφορούν γνωστούς επίκτητους παράγοντες θρομβοφιλίας όπως ο καρκίνος, οι φλεγμονώδεις καταστάσεις και η παχυσαρκία που σχετίζονται με την ανάπτυξη θρόμβωσης μέσω πολλαπλών μηχανισμών.

Αναφορικά με το ΑΦΣ, αυτό κλινικά χαρακτηρίζεται, είτε από ένα ή περισσότερα επεισόδια κλινικά έκδηλης αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης ή θρόμβωσης μικρών αγγείων σε οποιοδήποτε ιστό ή όργανο, είτε από νοσηρότητα κύησης. Από τα εργαστηριακά κριτήρια χαρακτηρίζεται από την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (ΑΦΑ) στα οποία περιλαμβάνονται το αντιπηκτικό του λύκου (LA), τα αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης (aCL), και τα αντισώματα έναντι της β2-γλυκοπρωτεΐνης (anti-β2GPΙ). Tα αντισώματα είναι ΙgG ή IgM ισοτύπου, ή και τα δύο (στον ορό ή το πλάσμα), παρόντα σε τίτλους > από την 99η εκατοστιαία θέση της καμπύλης των φυσιολογικών τιμών, σύμφωνα με διεθνώς πιστοποιημένες μεθόδους μέτρησης-ELISA. Η διάγνωση του ΑΦΣ τίθεται όταν υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα προαναφερθέντα κλινικά κριτήρια και ένα εργαστηριακό κριτήριο. Απαιτείται ανίχνευση των ΑΦΑ σε δύο ή περισσότερες μετρήσεις που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδες σύμφωνα με διεθνώς πιστοποιημένες μεθόδους μέτρησης. Ο έλεγχος για aCL και anti-b2GPI δεν επηρεάζεται από το θρομβωτικό επεισόδιο ή την αντιπηκτική αγωγή, ενώ o προσδιορισμός του LA επηρεάζεται από την αντιπηκτική αγωγή.

Συστάσεις:

  • Συνιστάται έλεγχος για ΑΦΑ είτε μετά από μη προκλητό θρομβωτικό επεισόδιο (φλεβικό ή αρτηριακό), είτε σε ασθενείς με ΦΘΝ που προκλήθηκε από ελάσσονα παράγοντα κινδύνου, επειδή η παρουσία τους μπορεί να αλλάξει τη διαχείριση και την επιλογή της αντιπηκτικής αγωγής. Επίσης συνιστάται σε ασθενείς με θρόμβωση σε ασυνήθη θέση (σπλαγχνικές και εγκεφαλικές φλέβες και αγγεία αμφιβληστροειδούς) και σε ασθενείς με οξέα πολλαπλά θρομβωτικά επεισόδια και ενδείξεις καταστροφικού ΑΦΣ (CAPS) με συνοδό κεραυνοβόλα πολυοργανική ανεπάρκεια. Καθώς το ΑΦΣ είναι επίκτητη θρομβοφιλία, ο έλεγχος δεν συνιστάται στα μέλη οικογένειας ασθενών με θρόμβωση.
  • Προτείνεται έλεγχος για υποκείμενη παροξυντική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) σε ασθενείς με θρόμβωση σε ασυνήθεις θέσεις, ιδιαίτερα όταν παρουσιάζουν συνοδό κυτταροπενία ή στοιχεία αιμόλυσης (δηλ. αύξηση γαλακτικής αφυδρογονάσης, χολερυθρίνης και αριθμού δικτυοερυθροκυττάρων). Ιδιαίτερη είναι η συσχέτιση της ΡΝΗ με τη θρόμβωση σπλαγχνικών αγγείων και κυρίως συνδρόμου Budd-Chiari.
  • Συνιστάται ο γονιδιακός έλεγχος για υποκείμενο μυελοϋπερπλαστικό νόσημα (Myeloproliferative neoplasm: MPN) συμπεριλαμβανομένων του JAK2 V617F, του εξονίου JAK2 12, των μεταλλάξεων CALR και MPL σε ασθενείς με θρόμβωση σε ασυνήθεις θέσεις και ευρήματα από τη γενική αίματος που να θέτουν την υποψία υποκείμενου ΜPN.
  • Προτείνεται ο έλεγχος για μετάλλαξη JAK2 σε ασθενείς με θρόμβωση σπλαγχνικών αγγείων ή θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβωδών κόλπων, δεδομένου ότι η μετάλλαξη μπορεί να αποκαλύψει ένα εν δυνάμει υποκείμενο MPN ακόμη και εάν δεν πληρούνται τα διαγνωστικά κριτήριά του και η γενική αίματος είναι φυσιολογική.
  • Η καθοδήγηση του ασυμπτωματικού συγγενικού περιβάλλοντος ασθενών με ήπια ή σοβαρή θρομβοφιλία γίνεται αναλόγως της σοβαρότητας της θρομβοφιλίας και την αξιολόγηση των καταστάσεων αυξημένου κινδύνου που μπορεί να οδηγήσουν σε θρόμβωση. Συστήνεται εκλεκτικός έλεγχος ασυμπτωματικού συγγενικού περιβάλλοντος ασθενών με έλλειψη φυσικών ανασταλτών πήξεως ή ομοζυγωτών FVLeiden ή διπλών ετεροζυγωτών που θεωρούνται σοβαρές θρομβοφιλίες. Το θετικό οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα του ελέγχου ΚΘ και αξιολογείται αναλόγως.
  • Αναφορικά με την αρτηριακή θρόμβωση δεν συστήνεται ο έλεγχος ΚΘ σε αυτούς τους ασθενείς καθώς η συσχέτισή τους είναι αδύναμη και ο ρόλος της είναι ασαφής (συστήνεται από μερικά κέντρα σε επιλεγμένους ασθενείς για διάγνωση ομοζυγωτών ή διπλά ετεροζυγωτών). Συστήνεται όμως ο έλεγχος παρουσίας ΑΦΑ και επί ενδείξεως έλεγχος για υποκείμενο ΜΡΝ ή ΡΝΗ.

Συμπερασματικά, η θρόμβωση αποτελεί πολυπαραγοντική πάθηση και η τροποποίηση των συνθηκών ζωής (π.χ. αποφυγή παχυσαρκίας, καπνίσματος, καθιστικής ζωής και ακινησίας λόγω χρήσης υπολογιστή) και η αναζήτηση και αντιμετώπιση των επιπρόσθετων παραγόντων κινδύνου, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι ΚΘ, συνεισφέρει στη μείωση πιθανότητας εμφάνισης μελλοντικού θρομβωτικού επεισοδίου ή υποτροπής ενός θρομβωτικού επεισοδίου.

Βιβλιογραφία
Arachchillage DJ, Mackillop L, Chandratheva A, Motawani J, MacCallum P, Laffan M. Thrombophilia testing: A British Society for Haematology guideline. Br J Haematol. 2022 Aug;198(3):443-458
Colucci G, Tsakiris DA. Thrombophilia screening revisited: an issue of personalized medicine. J Thromb Thrombolysis. 2020 May;49(4):618-629
Lim MY, Moll S. Thrombophilia. Vasc Med. 2015 Apr;20(2):193-6

Σερένα Βαλσάμη: Θρομβοφιλία στην κύηση

Posted on by HMR Editor

Εκτός από την υπερηκτικότητα της κύησης η συνύπαρξη επιπρόσθετων παραγόντων θρομβοφιλίας (Πίνακας 1) αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο θρόμβωσης κατά την κύηση και την λοχεία, ενώ σύμφωνα με κάποιες μελέτες επιπρόσθετα σχετίζονται με επιπλοκές της κύησης όπως οι αποβολές πρώτου και δεύτερου τριμήνου, η καθυστερημένη ανάπτυξη του εμβρύου (FGR), η προεκλαμψία και ο ενδομήτριος θάνατος.

Σερένα Βαλσάμη

ΦΘΕ εμφανίζεται σε 1 στις 1000 εγκυμονούσες ενώ το αντίστοιχο ποσοστό σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας εκτός κύησης είναι 1 στις 10.000. O κίνδυνος φαίνεται να είναι υψηλότερος στο τρίτο τρίμηνο και ακόμη υψηλότερος στην λοχεία. Το ιστορικό προηγούμενης ΦΘΕ και η κληρονομική θρομβοφιλία είναι οι 2 πιο συχνοί παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ που σχετίζονται με την κύηση. Παράγοντες κληρονομικής θρομβοφιλίας βρίσκονται σε περίπου 30% έως 50% των γυναικών με ΦΘΕ που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη.

Οι κληρονομικές μορφές θρομβοφιλίας περιλαμβάνουν την μετάλλαξή του παράγοντα FV Leiden (G1691A), του γονιδίου προθρομβίνης (FIIG20210A), την ανεπάρκεια πρωτεΐνης C και πρωτεΐνης S και την ανεπάρκεια αντιθρομβίνης (ΑΤ).

Οι επίκτητες μορφές θρομβοφιλίας περιλαμβάνουν το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, και συνοσηρότητες όπως την παροξυντική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, τα μυελοϋπερπλασικά νοσήματα κα. (πίνακας 1). Η υπερομοκυστεϊναιμία που είναι συνήθως αποτέλεσμα διαιτητικής ανεπάρκειας φυλικού οξέος και άλλων Β βιταμινών, δεν φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΦΘΕ στην κύηση. Αυτό οφείλεται πιθανότατα σε μείωση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης κατά την εγκυμοσύνη ή στην κοινή πρακτική χορήγησης φυλικού οξέος στις εγκυμονούσες προς αποφυγή νευρολογικών διαταραχών του εμβρύου. Η παρουσία μετάλλαξεων του MTHFR C677T και A1298C σε ετερόζυγη ή ομόζυγη μορφή με φυσιολογικά επίπεδα ομοκυστεΐνης δεν αποτελούν παράγοντα θρομβοφιλίας.

Οι παράγοντες θρομβοφιλίας στην κύηση συνολικά αποτυπώνονται στον πίνακα 1.

Αναφορικά με την φυσιολογική υπερπηκτικότητα της κύησης, σημαντικές αιμοδυναμικές και αιμοστατικές αλλαγές οδηγούν σε μια κατάσταση υπερπηκτικότητας που εξασφαλίζει την αποφυγή αιμορραγίας στη διάρκεια του τοκετού και της πρώιμης περιόδου λοχείας. Σταδιακά από τις πρώτες εβδομάδες της κύησης και καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το σώμα μεταβαίνει σε κατάσταση υπερπηκτικότητας: τα επίπεδα των παραγόντων πήξης αυξάνονται ως απάντηση σε ορμονικές μεταβολές. Οι παράγοντες VII, VIII, X, το ινωδογόνο και ο παράγοντας von Willebrand αυξάνονται σταδιακά ενώ μειώνεται η δραστικότητα του συστήματος των φυσικών ανασταλτών κυρίως με την σταδιακή και σημαντική μείωση πρωτεΐνης S. Επιπλέον, η δραστηριότητα του ινωδολυτικού συστήματος μειώνεται λόγω της μειωμένης δραστηριότητας του ιστικού ενεργοποιητή πλασμινογόνου (tPA) ως αποτέλεσμα των αυξημένων επιπέδων των αναστολέων του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου PAI-1 και κυρίως του PAI-2.

Παράλληλα αιμοδυναμικές μεταβολές κατά την κύηση όπως η αγγειοδιαστολή που προκαλείται από την προγεστερόνη, η μηχανική συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας και των λαγόνιων φλεβών από τη κυοφορούσα μήτρα καθώς και ο ίδιος ο τοκετός και η βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων της πυέλου συμβάλλουν στον αυξημένο κίνδυνο ΦΘΕ στην κύηση και την λοχεία. Επάνοδος στην προ κύησης ισορροπία λαμβάνει χώρα συνήθως τέσσερις με έξι εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Ποιες γυναίκες πρέπει να υποβληθούν σε εργαστηριακό έλεγχο θρομβοφιλίας;

Ο εργαστηριακός έλεγχος θρομβοφιλίας περιλαμβάνει έλεγχο για την μετάλλαξη FV Leiden (G1691A), του FIIG20210A, έλεγχο πρωτεΐνης C, S και αντιθρομβίνης (ΑΤ), το αντιπηκτικό του λύκου (LA), αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης (ACL IgG και IgM), αντισώματα έναντι β2 γλυκοπρωτείνης (anti β2GPI IgG και IgM), και ομοκυστείνη ορού.

Αναφορικά με την διενέργεια εργαστηριακού ελέγχου θρομβοφιλίας ο γενικός κανόνας είναι ότι έχει ένδειξη στις περιπτώσεις που το αποτέλεσμά του θα επηρεάσει την αντιμετώπιση του ασθενούς. Μια επερχόμενη κύηση είναι μια κατάσταση στην οποία ο έλεγχος θρομβοφιλίας μπορεί σε συγκεκριμένες περιπτώσεις να παρέχει κλινικά χρήσιμες πληροφορίες που μπορεί να επηρεάσουν την αντιμετώπιση κατά την κύηση και την λοχεία. Αυτό αφορά γυναίκες που πρόκειται να κυοφορήσουν και οι οποίες έχουν προηγούμενο ιστορικό θρόμβωσης που σχετίζεται με εκλυτικό παράγοντα (προκληθείσας ΦΘΕ) στις οποίες ο εκλυτικός παράγοντας δεν σχετίζεται με τα οιστρογόνα. Σε αυτό το υποσύνολο γυναικών ο προσδιορισμός της παρουσίας ή απουσίας επιπρόσθετου παράγοντα θρομβοφιλίας μπορεί να διαχωρίσει τις γυναίκες που διατρέχουν σημαντικό κίνδυνο ΦΘΕ κατά τη διάρκεια μιας επόμενης εγκυμοσύνης (όπως στις περιπτώσεις γυναικών με ιστορικό προηγούμενης ΦΘΕ και θετικό εργαστηριακό έλεγχο θρομβοφιλίας) από εκείνες που ανήκουν σε ομάδα χαμηλού κινδύνου (όπως στις περιπτώσεις με ατομικό αναμνηστικό προκληθείσας ΦΘΕ χωρίς πρόσθετους/μη αναστρέψιμους παράγοντες κινδύνου ΦΘΕ και αρνητικό τον έλεγχο θρομβοφιλίας).

Τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου θρομβοφιλίας στις γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών και άλλων επιπλοκών της κύησης δεν επηρεάζουν κατά κανόνα τον χειρισμό των γυναικών αυτών και γι’ αυτό η αναγκαιότητα διενέργειας του στις περιπτώσεις αυτές αμφισβητείται.

Ο ακρογωνιαίος λίθος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η κλινική αξιολόγηση. Όλες οι γυναίκες με ιστορικό θρόμβωσης καθώς και γυναίκες με ιστορικό επιπλοκών της κύησης (όπως προεκλαμψία, επαναλαμβανόμενες αποβολές, καθυστερημένη ανάπτυξη του εμβρύου, αποβολές, αποκόλληση πλακούντα ή ενδομήτριου θανάτου) οφείλουν να εκτιμώνται κλινικά και σχολαστικά. Η διενέργεια του εργαστηριακού ελέγχου θρομβοφιλίας από μόνη της δεν είναι επαρκής. Η αξιολόγηση οφείλει να είναι εξατομικευμένη και να εκτιμά όλους τους πιθανούς εκλυτικούς παράγοντες θρομβοφιλίας (πινακας 1) επίκτητους ή κληρονομικούς, αναστρέψιμους ή μη αναστρέψιμους.

Ποιες γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία χρειάζονται θρομβοπροφύλαξη για την πρόληψη της ΦΘΕ κατά την κύηση και την λοχεία;

Εάν μια γυναίκα έχει ατομικό ιστορικό ΦΘΕ (θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής) ακόμα και αν ήταν αποτέλεσμα κάποιου εκλυτικού παράγοντα ειδικά σε σχέση με τη χρήση αντισυλληπτικών και ανεξάρτητα από το αν έχει κληρονομική θρομβοφιλία— θα πρέπει να λάβει θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Εάν μια γυναίκα δεν έχει ατομικό ιστορικό ΦΘΕ αλλά έχει οικογενειακό ιστορικό ΦΘΕ σε συνδυασμό με κάποιο κληρονομικό παράγοντα θρομβοφιλίας, η χορήγηση θρομβοπροφύλαξης εξαρτάται από το συγκεκριμένο θρομβοφιλικό παράγοντα. Για γυναίκες ετερόζυγες για τον παράγοντα FVLeiden ή για τον FII G20210A ή με ανεπάρκεια πρωτεΐνης C ή πρωτεΐνης S, με ή χωρίς οικογενειακό ιστορικό ΦΘΕ υπάρχει έλλειψη συνοχής μεταξύ κατευθυντήριων οδηγιών (πχ Αμερικανική Αιματολογική Εταιρεία –ASH: κατά της θρομβοπροφύλλαξης / Royal College of Obstetricians and Gynecologists-RCOG: υπέρ). Σε αυτές τις περιπτώσεις ασφαλής πρακτική είναι η εξατομικευμένη προσέγγιση δηλαδή η χρήση θρομβοπροφύλαξης κατά την κύηση και την λοχεία ειδικά εάν υπάρχουν πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ, όπως πχ. υψηλός δείκτης μάζας σώματος, κάπνισμα κτλ.
Για γυναίκες που είναι ομόζυγες για τον παράγοντα FV Leiden ή έχουν διπλή ετεροζυγωτία FVLeiden και FIIG20210A ή πάνω από έναν παράγοντα θρομβοφιλίας, όλες οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη χρήση θρομβοπροφύλαξης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ανεξάρτητα από το οικογενειακό ιστορικό ΦΘΕ.

Ποια είναι η θέση της αντιθρομβωτικής αγωγής σε γυναίκες με επιπλοκές της κύησης;

Σε γυναίκες με επιπλοκές της κύησης όπως με κάθ έξιν αποβολές, ενδομήτριο θάνατο, προεκλαμψία, σύνδρομο HELLP και καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη, είναι κοινή πρακτική η χορήγηση ασπίρινης ή/και χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH) χωρίς να έχει αποσαφηνισθεί η θεραπευτική τους αξία. Για γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία και επιπλοκές εγκυμοσύνης παρόλο που η ασπιρίνη και η ηπαρίνη εξακολουθούν να συνταγογραφούνται ευρέως η ουσιαστική συμβολή τους στην επιτυχή έκβαση της κύησης παραμένει επίσης αδιευκρίνιστη. Ωστόσο σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) ο συνδυασμός ασπιρίνης και ηπαρίνης φαίνεται να ευνοεί την επιτυχή έκβαση της κύησης.

Βιβλιογραφία
Middeldorp S, Naue C, Köhler C. Thrombophilia, Thrombosis and Thromboprophylaxis in Pregnancy: For What and in Whom? Hamostaseologie. 2022 Feb;42(1):54-64.
Valsami S, Asmis LM. A brief review of 50 years of perioperative thrombosis and hemostasis management. Semin Hematol. 2013 Apr;50(2):79-87.
Arachchillage DJ, Mackillop L, Chandratheva A, Motawani J, MacCallum P, Laffan M. Thrombophilia testing: A British Society for Haematology guideline. Br J Haematol. 2022 Aug;198(3):443-458.
Hilali C, Aboulaghras S, Lamalmi N. Pathophysiological, immunogenetic, anatomopathological profile of thrombophilia in pregnancy. Transfus Clin Biol. 2023 Aug;30(3):360-367.
Arachchillage DR. New paradigms for anticoagulation in pregnant women with inherited thrombophilia. Clin Adv Hematol Oncol. 2020 Oct;18(10):632-635.