Συντάκτης: HMR Editor

Οστεοπόρωση

Posted on by HMR Editor

Η οστεοπόρωση είναι μία κοινή πάθηση του μυοσκελετικού συστήματος σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας που χαρακτηρίζεται από την προοδευτική απώλεια της οστικής πυκνότητας και την αλλοίωση της μικροαρχιτεκτονικής των οστών.

Στην Ελλάδα, περίπου 684.000 άτομα έπασχαν από οστεοπόρωση το 2019, εκ των οποίων το 78,9% ήταν γυναίκες. Την ίδια χρονιά, ο επιπολασμός της πάθησης στην Ελλάδα ήταν 5,5%, περίπου στο ίδιο επίπεδο με τον μέσο όρο των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (5,6%), ενώ στα ενήλικα άτομα άνω των 50 ετών, υπολογίσθηκε ότι 22,3% των γυναικών και 6,9% των αντρών είχαν οστεοπόρωση. Τα νέα κατάγματα ευθραυστότητας το 2019 στην Ελλάδα ήταν περίπου 99.000, ένας αριθμός που είναι ελαφρώς αυξημένος συγκριτικά με το 2010, ισοδυναμώντας με μία αύξηση της τάξης των 1,8 καταγμάτων ανά 1.000 άτομα.

Τα κατάγματα προκαλούν πόνο, αναπηρία και μειωμένη ποιότητα ζωής, ενώ σχετίζονται με αυξημένη αναλογία επανακαταγμάτων.

Τα κατάγματα του ισχίου είναι η πιο σοβαρή συνέπεια της οστεοπόρωσης όσον αφορά τη νοσηρότητα, τη θνησιμότητα και τις δαπάνες περίθαλψης.

Στην Ελλάδα, η πιθανότητα κατάγματος σε άτομα άνω των 50 ετών για το υπόλοιπο της ζωής τους έχει υπολογισθεί ότι είναι 8,0% στους άντρες και 15,8% στις γυναίκες. Τα κατάγματα οδηγούν σε ένα πενταετές ποσοστό θνησιμότητας της τάξης του 25%, το οποίο αυξάνεται έως και 50% σε περίπτωση επανακατάγματος.

Στην Ελλάδα, ο εκτιμώμενος ετήσιος αριθμός θανάτων που σχετίζονται με ένα περιστατικό κατάγματος είναι 130 ανά 100.000 άτομα άνω των 50 ετών (στοιχεία 2021).

Ο σχετιζόμενος με τα οστεοπορωτικά κατάγματα κίνδυνος θνησιμότητας μπορεί να είναι όμοιος με άλλες παθήσεις, όπως τις καρδιαγγειακές νόσους και τον σακχαρώδη διαβήτη, τονίζοντας την επιτακτική ανάγκη διάγνωσης και αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης.[1,2]

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οστεοπόρωσης[3,4]
Οι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης της οστεοπόρωσης είναι αρκετοί και μπορούν να διακριθούν σε μη τροποποιήσιμους και τροποποιήσιμους. Σημαντικοί μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι οι ακόλουθοι:

  • η ηλικία – με την αύξηση της ηλικίας, αυξάνεται και ο κίνδυνος για οστεοπόρωση
  • το φύλο – οι πιθανότητες εμφάνισης οστεοπόρωσης είναι μεγαλύτερες στις γυναίκες
  • η φυλή – τα Καυκάσια και Ασιατικά άτομα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης οστεοπόρωσης
  • η σωματική διάπλαση – τα μικρόσωμα και ισχνά άτομα παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης οστεοπόρωσης
  • το ιστορικό προηγούμενων καταγμάτων
  • το οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης.

Μεταξύ των σημαντικών παραγόντων κινδύνου εμφάνισης της οστεοπόρωσης που μπορούν να τροποποιηθούν περιλαμβάνονται:

  • η πτωχή διατροφή
  • η έλλειψη φυσικής άσκησης και η καθιστική ζωή, που οδηγούν προοδευτικά σε εξασθένηση των οστών
  • το υπερβολικό βάρος
  • το κάπνισμα
  • η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ.

Επιπρόσθετα, υπάρχουν και άλλες δευτερογενείς αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της οστεοπόρωσης, όπως ο υπογοναδισμός, η χρόνια χρήση συγκεκριμένων φαρμάκων (πχ. κορτικοστεροειδή), ο υπερθυρεοειδισμός, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, ο διαβήτης, οι ρευματικές παθήσεις, κα.

Εκτίμηση κινδύνου οστεοπόρωσης [1,5,6,7]
Ο κίνδυνος κατάγματος για ένα άτομο μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια μέσω των υπολογιστικών εργαλείων Garvan ή FRAX. Όλα τα άτομα άνω των 50 ετών που έχουν υποστεί κάταγμα παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για επανακατάγματα, για αυτό και κρίνεται αναγκαίο να αξιολογείται εάν χρειάζεται να λάβουν θεραπεία για οστεοπόρωση. Επίσης, η μέτρηση οστικής πυκνότητας συνιστάται σε όλα τα άτομα άνω των 65 ετών, ώστε να αξιολογείται η ανάγκη έναρξης θεραπείας. Η πιο κοινή εξέταση μέτρησης οστικής πυκνότητας είναι η μέθοδος DXA (Dual energy X-ray Absorptiometry – Απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας). Η εξέταση παράγει δύο κλίμακες, τη βαθμολογία Τ (T-score) και τη βαθμολογία Z (Ζ-score), οι οποίες αντικατοπτρίζουν αντίστοιχα τον αριθμό των αποκλίσεων από τη μέγιστη (σύγκριση με νεότερα άτομα) και τη μέση (συγκρίσιμες ηλικιακές ομάδες) οστική μάζα. Μία βαθμολογία Τ μικρότερη του -2,5 υποδηλώνει σημαντική μείωση της οστικής μάζας (>-1 =φυσιολογική, μεταξύ -1 έως -2,5 =οστεοπενία), ενώ μία βαθμολογία Ζ μικρότερη του -2 καθιστά αναγκαία την πλήρη διερεύνηση για δευτερογενείς αιτίες οστεοπόρωσης.

Στρατηγικές διαχείρισης της οστεοπόρωσης [1,9]
Η αντιμετώπιση των σχετιζόμενων με τον τρόπο ζωής παραγόντων κινδύνου και των παθολογικών καταστάσεων που προδιαθέτουν την εμφάνιση της οστεοπόρωσης καθώς και η ελαχιστοποίηση των αχρείαστων συνταγογραφήσεων φαρμάκων των οποίων η χρόνια χρήση σχετίζεται με την εμφάνιση της οστεοπόρωσης μπορεί να επιβραδύνουν τη μείωση της οστικής πυκνότητας και να αποτρέψουν τα κατάγματα χαμηλής βίας. Οι διάφορες στρατηγικές διαχείρισης που μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης της οστεοπόρωσης παρατίθενται στις ακόλουθες υποενότητες.

Σωματική άσκηση
Η σωματική άσκηση καθ’όλη τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου μπορεί να καθυστερήσει σημαντικά την εμφάνιση της οστεοπόρωσης. Στα παιδιά και στους εφήβους, η άσκηση συνδέεται στενά με υψηλότερη κορυφαία (μέγιστη) οστική πυκνότητα στην ενήλικη ζωή. Αυτό το αποτέλεσμα παρατηρείται κυρίως με αθλήματα υψηλής έντασης, όπως τα άλματα, το έντονο τρέξιμο, κα.
Ακόμα και η αύξηση της χαλαρής σωματικής δραστηριότητας μπορεί να επιφέρει μία μακράς διαρκείας αύξηση της οστικής μάζας που μπορεί να επιμείνει έως και την πρώιμη τρίτη ηλικία. Στους ηλικιωμένους, η σωματική άσκηση χαμηλής έντασης, όπως είναι το περπάτημα και το κολύμπι, μπορεί να επιβραδύνει την απώλεια της οστικής μάζας, ενώ ασκήσεις υψηλότερης έντασης, ασκήσεις αντίστασης και συνδυασμοί διάφορων τύπων ασκήσεων μπορούν να οδηγήσουν στην αύξηση της οστικής πυκνότητας.

Η συχνότητα και η δριμύτητα των πτώσεων μπορεί να μειωθεί επίσης από την ακολούθηση προγραμμάτων εκγύμνασης. Τα κυριότερα οφέλη παρατηρούνται με προγράμματα που επικεντρώνονται στην ισορροπία και τη λειτουργία, ή με προγράμματα που περιλαμβάνουν διάφορους τύπους άσκησης (πχ. ασκήσεις ισορροπίας και ασκήσεις αντίστασης). Όπου είναι δυνατόν, τα άτομα ενθαρρύνονται να ακολουθούν ένα πρόγραμμα εκγύμνασης που συνδυάζει ασκήσεις με βάρη, ασκήσεις αντίστασης και ασκήσεις ισορροπίας.

Ασβέστιο
Οι επαρκείς συγκεντρώσεις ασβεστίου στον οργανισμό είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη της απώλειας οστικής μάζας και των καταγμάτων. Η συνιστώμενη διατροφική πρόσληψη ασβεστίου κυμαίνεται μεταξύ 1.000-1.300 mg ημερησίως, αναλόγως την ηλικία και το φύλο. Κοινές τροφές πλούσιες σε ασβέστιο αποτελούν τα γαλακτοκομικά προϊόντα, ο αρακάς, τα ρεβίθια, οι σαρδέλες, τα φυλλώδη λαχανικά όπως το σπανάκι, κάλε και το γογγύλι, και τα αμύγδαλα.

Η χρήση διαδικτυακά διαθέσιμων υπολογιστικών εργαλείων μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή μίας διατροφής που καλύπτει τις ημερήσιες ανάγκης πρόσληψης ασβεστίου. Ωστόσο, είναι γεγονός ότι αρκετά ηλικιωμένα άτομα δεν επιτυγχάνουν τη συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου μέσω της διατροφής.

Παράλληλα με την ορθή πληροφόρηση και καθοδήγηση για τις απαραίτητες διαιτητικές τροποποιήσεις, η καθημερινή λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου των 500-600 mg είναι απαραίτητη κάποιες φορές για αυτά τα άτομα. Τα συμπληρώματα ασβεστίου, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με τη βιταμίνη D, μπορούν να μειώσουν το ποσοστό της απώλειας οστικής μάζας και των καταγμάτων σε άτομα που παρουσιάζουν έλλειψη ασβεστίου όπως είναι τα ευπαθή ηλικιωμένα άτομα. Όποια ανησυχία για τον κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (συμπεριλαμβανομένων του εμφράγματος του μυοκαρδίου και του εγκεφαλικού) με τα από του στόματος συμπληρώματα ασβεστίου βασίζεται σε στοιχεία που είναι αντικρουόμενα. Πρόσφατες μετααναλύσεις που διερεύνησαν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων με τη χρήση συμπληρωμάτων ασβεστίου αποκάλυψαν ένα εύρος αντικρουόμενων ευρημάτων τα οποία κυμαίνονται από μία μείωση της τάξης του 10% έως μία αύξηση της τάξης του 15% του σχετικού κινδύνου για καρδιαγγειακή πάθηση.

Βιταμίνη D
Η βιταμίνη D παίζει σημαντικό ρόλο στην απορρόφηση και χρησιμοποίηση του ασβεστίου στον οργανισμό. Βάσει των ευρημάτων μίας πρόσφατης αναδρομικής μελέτης που χρησιμοποίησε τα 5-ετή δεδομένα από 8.780 άτομα, περισσότερο από 2 στα 3 άτομα στην Ελλάδα μπορεί να πάσχουν από ανεπάρκεια βιταμίνης D. Τα υψηλότερα επίπεδα βιταμίνης D σε αυτά τα άτομα ανιχνεύθηκαν σε μετρήσεις που έγιναν την περίοδο του Σεπτέμβρη, γεγονός που εξηγείται από τη διαδικασία σύνθεσης της βιταμίνης D στον οργανισμό, η οποία μεσολαβείται από την υπεριώδη ακτινοβολία UV-B. Παρόλο που μικρές ποσότητες της βιταμίνης D απορροφώνται από την τροφή, το μεγαλύτερο ποσοστό της στον οργανισμό συντίθεται ενδογενώς μέσω της απευθείας έκθεσης στον ήλιο.

Οι άνθρωποι με ανοιχτόχρωμο δέρμα χρειάζονται 6-7 λεπτά έκθεσης στον ήλιο το πρωί ή το απόγευμα (τις ώρες που η ηλιοφάνεια δεν είναι πολύ έντονη) το καλοκαίρι και μέχρι 30 λεπτά έκθεσης στον ήλιο τον χειμώνα ώστε να διατηρούν σε επαρκή επίπεδα τις συγκεντρώσεις της βιταμίνης D. Οι άνθρωποι με σκουρόχρωμα δέρμα χρειάζονται 3 με 6 φορές μεγαλύτερη σε διάρκεια αντίστοιχη έκθεση στον ήλιο. Η χρήση αντιηλιακών γαλακτωμάτων, τα σκούρα τζάμια στο αυτοκίνητο και γενικώς τα μέτρα προφύλαξης από τον ήλιο εμποδίζουν την υπεριώδη ακτινοβολία UV-B από το να φτάσει στην επιδερμίδα κι έτσι παρεμποδίζεται η σύνθεση της βιταμίνης D. Παράλληλα, η διαδικασία σύνθεσης της βιταμίνης D είναι λιγότερο αποτελεσματική στα ηλικιωμένα άτομα.

Η βελτίωση των συγκεντρώσεων της βιταμίνης D στον οργανισμό περιορίζει τον κίνδυνο πτώσεων και καταγμάτων στους ηλικιωμένους, ειδικά σε συνδυασμό με την εξασφάλιση επαρκών επιπέδων του ασβεστίου. Η σταθερή λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D δεν συνιστάται για την πρωτογενή προφύλαξη από την ανεπάρκεια βιταμίνης D σε ενήλικες που διαβιούν σε κοινότητες.
Τα άτομα που παρουσιάζουν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ανεπάρκειας βιταμίνης D ή συμπτώματα αυτής χρειάζεται να μετρούν τα επίπεδα της βιταμίνης D στον οργανισμό τους. Ιδανικά η μέτρηση είναι καλό να γίνεται είτε προς το τέλος του χειμώνα ή νωρίς την άνοιξη, όταν τα επίπεδα της 25-υδροξυ-βιταμίνης D στον οργανισμό είναι πιο χαμηλά. Εάν η μέτρηση της 25-υδροξυ-βιταμίνης D πραγματοποιείται προς το τέλος του καλοκαιριού ή στις αρχές του φθινοπώρου, τότε η συγκέντρωση της πρέπει να είναι 10-20 nanomol/L υψηλότερη από την προαναφερόμενη τιμή.

Τα άτομα που παρουσιάζουν ανεπάρκεια βιταμίνης D πρέπει να ξεκινήσουν τη λήψη συμπληρωμάτων (Πίνακας 1). Η τακτική λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D και ασβεστίου μειώνει τον κίνδυνο πτώσεων και καταγμάτων στα άτομα με εγκατεστημένη οστεοπόρωση ή σε αυτά που είναι ιδρυματοποιημένα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των εκ του στόματος συμπληρωμάτων βιταμίνης D είναι πολύ λίγες, ενώ όταν λαμβάνονται συνδυαστικά συμπληρώματα βιταμίνης D και ασβεστίου υπάρχει μικρός κίνδυνος για υπερασβεσταιμία, νεφρολιθίαση και γαστρεντερικά συμπτώματα.

Φάρμακα για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης [1,9, 10]
Η έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας για την οστεοπόρωση ενδείκνυται σε όσα άτομα πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια σύμφωνα με τον ΕΟΦ (μεταξύ των κριτηρίων συμπεριλαμβάνονται η ύπαρξη σπονδυλικού η ισχιακού κατάγματος, η ύπαρξη περισσοτέρων από ενος καταγμάτων χαμηλής βίας άλλων οστών, οι διαγνωστικές μετρήσεις οστικής πυκνότητας, κα. – για περισσότερες πληροφορίες ο αναγνώστης καλείται να συμβουλευτεί τον αλγόριθμο προσδιορισμού της ανάγκης θεραπείας στις «Οδηγίες διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης της οστεοπόρωσης» του ΕΟΦ). Σε όλες τις περιπτώσεις έναρξης θεραπείας της οστεοπόρωσης σε άνδρες και γυναίκες κρίνεται σκόπιμη η συγχορήγηση 400-800 IU βιταμίνης D3 ή ισοδύναμου αναλόγου βιταμίνης D, αλλά και η πρόσληψη (διαιτητική ή/και φαρμακευτική) 1200 mg ασβεστίου. Σκόπιμη επίσης κρίνεται και η συνεχής σύσταση για σωματική άσκηση, αποφυγή καπνίσματος και κατάχρησης αλκοόλ, καθώς και η προφύλαξη από τον κίνδυνο πτώσεων. Τα φάρμακα που χορηγούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων τα διφωσφονικά (εκ του στόματος ή ενδοφλέβια), τη δενοσουμάμπη, τη ραλοξιφένη, την τεριπαρατίδη και τη ρομοσοζουμάμπη. Στις υποενότητες που ακολουθούν παρατίθενται στοιχεία για αυτά τα φάρμακα, ενώ στον πίνακα 2 συνοψίζονται οι πιο κοινές και οι πιο αξιοσημείωτες σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες τους.

Διφωσφονικά
Τα διφωσφονικά είναι αντιοστεολυτικά φάρμακα αναστέλλουν την ενεργοποίηση των οστεοκλαστών και εμποδίζουν την οστική απορρόφηση. Η θεραπεία με διφωσφονικά φάρμακα στοχεύει στην επιβράδυνση του ρυθμού της οστικής απώλειας, τη βελτίωση της οστικής πυκνότητας και τη μείωση των καταγμάτων του ισχίου και των σπονδύλων. Η αλενδρονάτη, η ρισεδρονάτη, η ετιδρονάτη, το ζολεδρονικό οξύ και το ιβανδρονικό οξύ είναι τα κύρια διφωσφονικά που συνταγογραφούνται στην Ελλάδα, με κάποια εξ αυτών να χορηγούνται εκ του στόματος και άλλα ενδοφλεβίως. Γενικά, τα διφωσφονικά είναι οικονομικότερα από τις άλλες θεραπευτικές επιλογές για την οστεοπόρωση, ωστόσο αυτά αντενδείκνυνται σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια και η χρήση τους πρέπει να αποφεύγεται όταν ο ρυθμός της σπειραματικής διήθησης είναι μικρότερος από 35 ml/λεπτό/1,73 m2. Τα δεδομένα ασφάλειας από τη χρήση των διφωσφονικών μαρτυρούν ότι αυτά είναι ασφαλή για χρήση εκ του στόματος μέχρι 5 χρόνια και ενδοφλεβίως μέχρι 3 χρόνια. Ο κίνδυνος κατάγματος χρειάζεται τότε να επανεκτιμηθεί και στις περισσότερες περιπτώσεις οι θεράποντες γιατροί επεκτείνουν τη θεραπεία εάν τα θεραπευόμενα άτομα ανήκουν σε μία από τις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών υψηλού κινδύνου:

  • παρουσιάζουν βαθμολογία Τ μηριαίου αυχένα μικρότερη από -2,5
  • παρουσιάζουν βαθμολογία Τ μηριαίου αυχένα μικρότερη από -2,0 με παρουσία σπονδυλικών καταγμάτων
  • έχουν πάθει πρόσφατα κάταγμα.

Σε αυτούς τους πληθυσμούς ασθενών υψηλού κινδύνου, η επέκταση της θεραπείας με τα από του στόματος ή ενδοφλέβια διφωσφονικά μπορεί να φτάσει μέχρι και τα 10 ή 6 χρόνια, αντίστοιχα, χωρίς να εμφανίζεται κάποια αύξηση στις ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. Η επέκταση της θεραπείας έχει δειχθεί να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη νέων σπονδυλικών καταγμάτων αλλά ελάχιστα ωφέλιμη για την πρόληψη ισχιακών καταγμάτων, ενώ έχει δειχθεί ότι τα άτομα που ανήκουν σε κατηγορίες ασθενών χαμηλότερου κινδύνου από τις προαναφερόμενες δεν παρουσιάζουν περισσότερα κλινικά κατάγματα μετά τη διακοπή της θεραπείας χάρη στις ανθεκτικές επιδράσεις των διφωσφονικών. Εάν η θεραπεία διακοπεί, ο κίνδυνος κατάγματος γενικώς επανεκτιμάται σε 2 με 3 χρόνια και βάση αυτού εξετάζεται το ενδεχόμενο επανέναρξης της θεραπείας, εκτός κι αν συμβεί κάποιο κάταγμα νωρίτερα αυτού του χρονικού διαστήματος.

* Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου περιλαμβάνονται τα εξής: οδοντικές εξαγωγές, οδοντικά εμφυτεύματα, οδοντοστοιχίες με κακή εφαρμογή, προϋπάρχουσα οδοντική νόσο, χρήση γλυκοκορτικοειδών και κάπνισμα
** Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου περιλαμβάνονται τα εξής: ρευματοειδής αρθρίτιδα, αυξημένη κυρτότητα μηριαίου οστού, παχύτερος φλοιός πλευρικά στη μηριαία διάφυση, Ασιατική καταγωγή.

Από του στόματος διφωσφονικά
Η αλενδρονάτη και η ρισεδρονάτη είναι φθηνά φάρμακα τα οποία χορηγούνται εκ του στόματος μία φορά την εβδομάδα ή τον μήνα. Είναι σημαντικό να δίνονται οδηγίες στα θεραπευόμενα άτομα ώστε να λαμβάνουν τα από του στόματος διφωσφονικά το πρωί με άδειο στομάχι και με ένα γεμάτο ποτήρι νερό και να παραμένουν σε όρθια στάση για 30 λεπτά μετά την κατάποση του φαρμάκου για τη διασφάλιση της επαρκούς απορρόφησης των διφωσφονικών και την πρόληψη της εμφάνισης διαβρωτικής οισοφαγίτιδας.

Οι κύριοι περιορισμοί των από του στόματος διφωσφονικών είναι οι ανεπιθύμητες ενέργειες τους στο ανώτερο γαστρεντερικό. Οι απόλυτες αντενδείξεις των από του στόματος διφωσφονικών περιλαμβάνουν τη δυσφαγία, την αχαλασία και την ανικανότητα παραμονής σε όρθια στάση για 30 λεπτά μετά από την κατάποση του φαρμάκου. Τα από του στόματος διφωσφονικά πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε άτομα που έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στο ανώτερο γαστρεντερικό ή σε βαριατρική επέμβαση, καθώς αυτό μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση των διφωσφονικών και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών.

Ενδοφλέβια διφωσφονικά
Το ζολεδρονικό οξύ είναι ένα ενδοφλέβιο διφωσφονικό που χορηγείται ως μία ετήσια έγχυση. Το ζολεδρονικό οξύ μπορεί να βοηθήσει ώστε να ξεπεραστούν οι γαστρεντερικοί περιορισμοί των από του στόματος διφωσφονικών, ωστόσο προκαλεί άλλες πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως κυρίως τις αντιδράσεις οξείας φάσης που μοιάζουν με γριππώδη νόσο (πυρετός, κόπωση, μυαλγίες, αρθραλγίες, ρίγη) μετά από την έγχυση.

Τα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για να παρουσιάσουν αυτές τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις, και σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ρυθμός έγχυσης μπορεί να μειωθεί. Εναλλακτικά, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η χρήση μίας διαφορετικής κατηγορίας φαρμάκου που δεν επηρεάζεται από τη νεφρική λειτουργία, όπως είναι η δενοσουμάμπη.

Με την ενδοφλέβια χρήση ζολεδρονικού οξέως υπάρχει επίσης μικρός κίνδυνος για εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής και ραγοειδίτιδας.

Δενοσουμάμπη
Η δενοσουμάμπη είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που αναστέλλει αναστρέψιμα την οστική απορρόφηση μέσω της μείωσης του σχηματισμού και της διαφοροποίησης των οστεοκλαστών και της αύξησης της απόπτωσης τους. Ως εκ τούτου, μειώνεται η οστική απώλεια και αυξάνεται η οστική πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο, διατηρώντας την αντοχή των οστών και μειώνοντας την πιθανότητα καταγμάτων.

Η δενοσουμάμπη χορηγείται ως μία υποδόρια ένεση κάθε έξι μήνες. Σε αντίθεση με τα διφωσφονικά, η δενοσουμάμπη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άτομα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Ωστόσο, ειδικά αυτή η κατηγορία ασθενών διατρέχει αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση υπασβεστιαιμίας, και για αυτό χρειάζεται να μετρώνται οι συγκεντρώσεις του ασβεστίου και της βιταμίνης D πριν από την έναρξη της θεραπείας.

Τα άτομα που ξεκινούν θεραπεία με δενοσουμάμπη πρέπει είτε να συνεχίσουν τη θεραπεία επ’αόριστον είτε να μεταβούν σε εναλλακτική φαρμακευτική θεραπεία (πχ. με διφωσφονικά) για τουλάχιστον 12 μήνες σε περίπτωση διακοπής της δενοσουμάμπης.

Σε αντίθεση με τα διφωσφονικά, η επίδραση της δενοσουμάμπης δεν είναι ανθεκτική και είναι ταχέως αναστρέψιμη μετά τη διακοπή της θεραπείας. Για αυτό τον λόγο η διακοπή της δενοσουμάμπης ή η παράλειψη δόσεων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μη τραυματικών σπονδυλικών καταγμάτων.

Η συχνότητα αυτών των καταγμάτων έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται μεταξύ 7% έως 10%, με τους περισσότερους ασθενείς να παρουσιάζουν πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα σε σύγκριση με ασθενείς που δεν έχουν λάβει δενοσουμάμπη. Αυτά τα φαινόμενα αναζωπύρωσης της πάθησης μπορούν να παρατηρηθούν ακόμα και τόσο νωρίς όσο 7 μήνες μετά από την τελευταία δόση της δενοσουμάμπης και μπορεί να επιμείνουν για 2 χρόνια κατόπιν της διακοπής της θεραπείας.

Τα διφωσφονικά όπως η αλενδρονάτη και το ζολεδρονικό οξύ φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικά στην ελαχιστοποίηση της οστικής απώλειας και στον μετριασμό του αυξημένου ποσοστού καταγμάτων που σχετίζεται με τη διακοπή της δενοσουμάμπης. Κατά τα άλλα, σπάνιες και σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες της δενοσουμάμπης είναι η οστεονέκρωση της γνάθου και τα ασυνήθη κατάγματα του μηριαίου οστού.

Ραλοξιφένη
H ραλοξιφένη είναι ένας εκλεκτικός ρυθμιστής του υποδοχέα οιστρογόνων που περιορίζει τη μετεμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια. Η θεραπεία με ραλοξιφένη μειώνει τον κίνδυνο για σπονδυλικά κατάγματα, ωστόσο δεν μειώνει τον κίνδυνο καταγμάτων στα άλλα οστά εκτός των σπονδύλων. Η ραλοξιφένη λαμβάνεται ως ένα δίσκιο ημερησίως, κάτι που μπορεί να μην είναι βολικό για τα άτομα με οστεοπόρωση. Αποτελεί μία θεραπεία που χορηγείται εναλλακτικά των διφωσφονικών ή της δενοσουμάμπης, σε περιπτώσεις δυσανεξίας τους, για γυναίκες ασθενείς με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση, ενώ μπορεί να είναι κατάλληλη θεραπεία για νεαρότερες γυναίκες με οστεοπόρωση της σπονδυλικής στήλης η οποία παρουσιάζεται σύντομα μετά από την εμμηνόπαυση. Ωστόσο, η ραλοξιφένη αυξάνει τη συχνότητα των εξάψεων, οι οποίες αποτελούν συχνά ένα σημαντικό πρόβλημα για τις νεαρές μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Στον αντίποδα, η ραλοξιφένη μειώνει τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού, οπότε η θεραπεία με αυτή θα μπορούσε να συσταθεί σε οστεοπορωτικές γυναίκες που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Μια άλλη αρνητική επίδραση της ραλοξιφένης είναι η αύξηση του κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ενώ άλλα στοιχεία υποδεικνύουν ότι το συγκεκριμένο φάρμακο αυξάνει ελαφρώς τη θνησιμότητα μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.

Τεριπαρατίδη
Η τεριπαρατίδη είναι μία συνθετική μορφή της παραθυρεοειδούς ορμόνης που διεγείρει τον σχηματισμό των οστών, η οποία χορηγείται ως υποδόρια ένεση μία φορά την ημέρα. Στην Ελλάδα, η τεριπαρατίδη έχει ένδειξη για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άντρες με αυξημένο κίνδυνο για κάταγμα. Έχει δειχθεί ότι η θεραπεία με τεριπαρατίδη μειώνει σημαντικά (μέχρι και 65%) τη συχνότητα εμφάνισης των σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων, αλλά όχι των καταγμάτων του ισχίου.

Οι αντενδείξεις της τεριπαρατίδης περιλαμβάνουν τη νεαρή ηλικία (>25 ετών), προηγούμενη εξωτερική ακτινοβολία ή ακτινοθεραπεία στα οστά, την ύπαρξη της νόσου Paget ή άλλων μεταβολικών παθήσεων των οστών (πχ. υπερπαραθυρεοειδισμός), προϋπάρχουσα υπερασβεστιαιμία, νεφρική ανεπάρκεια και κακοήθεια στα οστά. Κατόπιν ολοκλήρωσης της θεραπείας με τεριπαρατίδη, τα άτομα με οστεοπόρωση χρειάζεται να λάβουν αντι-απορροφητική θεραπεία (πχ. διφωσφονικά, δενοσουμάμπη, ραλοξιφένη) ώστε να διατηρήσουν τη βελτίωση της οστικής πυκνότητας και τη μείωση του κινδύνου καταγμάτων. Δίχως να γίνει αυτό, οι αναβολικές επιδράσεις της τεριπαρατίδης χάνονται.

Ρομοσοζουμάμπη
Η ρομοσοζουμάμπη είναι ένα εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα που δεσμεύει και αναστέλλει τη σλεροσίνη, οδηγώντας στη μείωση της επαναπορρόφησης των οστών και την αύξηση του σχηματισμού τους. Παρόμοια με την τεριπαρατίδη, η ρομοσοζουμάμπη ενδείκνυται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υψηλό κίνδυνο κατάγματος. Η ρομοσοζουμάμπη έχει δειχθεί ότι είναι ανώτερη της αλενδρονάτης και της τεριπαρατίδης στη βελτίωση της οστικής πυκνότητας στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία με ρομοσοζουμάμπη επιφέρει μείωση του σχετικού κινδύνου για σπονδυλικά κατάγματα κατά 73% συγκριτικά με εικονικό φάρμακο και κατά 48% συγκριτικά με την αλενδρονάτη. Επίσης, έχει δειχθεί ότι η ρομοσοζουμάμπη μειώνει τον κίνδυνο μη σπονδυλικών και ισχιακών καταγμάτων κατά 19% και 38% αντίστοιχα. Ωστόσο, σε μία από τις κλινικές μελέτες της ρομοσοζουμάμπης, στη δοκιμή ARCH, παρατηρήθηκε μικρή αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων με τη ρομοσοζουμάμπη, ένα εύρημα που δεν παρατηρήθηκε στις άλλες κλινικές δοκιμές του φαρμάκου.

Ως εκ τούτου, η χρήση της ρομοσοζουμάμπης δεν ενδείκνυται σε άτομα με υψηλό κίνδυνο για έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ επειδή δεν υπάρχουν δεδομένα ασφαλείας για τη μακρόχρονη χρήση της, η ρομοσοζουμάμπη δεν θα πρέπει να χορηγείται για παραπάνω από 12 μήνες. Για να διατηρηθούν τα ωφέλη και οι αναβολικές επιδράσεις της θεραπείας χρειάζεται να λαμβάνεται αντιαπορροφητική θεραπεία μετά τη διακοπή της ρομοσοζουμάμπης.

Δεδομένα για τα αντιοστεοπορωτικά φάρμακα στην Ελλάδα[11]
Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι συνολικά 288.983 από 8.641.341 άτομα στην Ελλάδα, δηλαδή το 3,3% του συνολικού πληθυσμού της χώρας, είχαν συμπληρώσει τουλάχιστον μία συνταγή αντιοστεοπορωτικού φαρμάκου.

Η αναλογία των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων αυξήθηκε με την ηλικία, από 0,15% σε άτομα ηλικίας κάτω των 50 ετών, σε 8,6% σε άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών. Τα από του στόματος διφωσφονικά ήταν τα φάρμακα που συνταγογραφήθηκαν συχνότερα (58,8%), ακολουθούμενα από τη δενοσουμάμπη (39,4%). Ειδικότερα, η αλενδρονάτη συνταγογραφήθηκε συχνότερα σε άνδρες και άτομα ηλικίας κάτω των 60 ετών, ενώ η δενοσουμάμπη συνταγογραφήθηκε συχνότερα σε γυναίκες και άτομα άνω των 60 ετών. Οι εκλεκτικοί ρυθμιστές των υποδοχέων οιστρογόνων, η τεριπαρατίδη και τα ενδοφλέβια διφωσφονικά αντιπροσώπευσαν το 1,1%, 1,0% και 0,02% όλων των συνταγογραφούμενων συνταγών, αντίστοιχα. Μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων, οι ορθοπεδικοί χειρουργοί (39,6%), οι ενδοκρινολόγοι (19,6%), οι γενικοί ιατροί (19%) και οι ρευματολόγοι (9,3%) συνταγογράφησαν τη συντριπτική πλειοψηφία των αντιοστεοπορωτικών σχημάτων, με σημαντικές διαφορές στα πρότυπα συνταγογράφησης. Το ετήσιο κόστος θεραπείας ανά ασθενή αυξήθηκε σημαντικά με την ηλικία και ήταν κατά μέσο όρο 323,33 €.

Παρακολούθηση της οστεοπόρωσης [1]
Η επανεξέταση της οστικής πυκνότητας μέσω της απορροφησιομετρίας ακτινών Χ διπλής ενέργειας είναι χρήσιμη για την παρακολούθηση της απόκρισης ενός ατόμου με οστεοπόρωση στη θεραπεία. Η επανεξέταση της οστικής πυκνότητας συνιστάται να γίνεται ένα χρόνο αφότου το άτομο με οστεοπόρωση έχει αρχίσει να λαμβάνει ή έχει αλλάξει τη θεραπεία, με αυτό το χρονικό διάστημα να επεκτείνεται στα 2 με 3 χρόνια εφόσον η οστική πυκνότητα παραμένει σταθερή.

Η ετήσια μέτρηση της οστικής πυκνότητας συνιστάται σε ασθενείς που παρουσιάζουν ταχεία οστική απώλεια, όπως σε ασθενείς που χρησιμοποιούν γλυκοκορτικοειδή. Κρίνεται σημαντική η χρήση των ίδιων μηχανημάτων για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας όπου αυτό είναι εφικτό, μιας και μπορεί να υπάρχουν σημαντικές αποκλίσεις στις μετρήσεις μεταξύ διαφορετικών μοντέλων μηχανημάτων και κλινικών.

Συμπεράσματα [1]
Με τον παγκόσμιο πληθυσμό να γηραίνει, οι δυσμενείς επιπτώσεις της οστεοπόρωσης, τόσο σε ατομικό επίπεδο όσο και συνολικά για την κοινωνία, θα συνεχίσουν να αυξάνονται. Ο συνδυασμός των προσαρμογών του τρόπου ζωής και της φαρμακευτικής θεραπείας μπορεί να υιοθετηθεί ως στρατηγική πρόληψης των καταγμάτων σε ηλικιωμένα άτομα, ενώ οι διαγνωστικές εξετάσεις αποτελούν ένα αποτελεσματικό μέσο αναγνώρισης των ατόμων που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για οστεοπορωτικά κατάγματα. Γενικά, όλα τα άτομα ανεξαρτήτως φύλου άνω της ηλικίας των 50 που έχουν υποστεί κάταγμα στο σχετικά πρόσφατο παρελθόν και όλα τα άτομα που είναι άνω της ηλικίας των 65 ετών, ασχέτως ιστορικού κατάγματος, χρειάζεται να αξιολογούνται για την πιθανή έναρξη θεραπείας κατά της οστεοπόρωσης.

Οι εξατομικευμένες ασκήσεις εκγύμνασης αποτελούν ένα ασφαλές και αποτελεσματικό μέτρο πρόληψης από τις πτώσεις και βελτίωσης της οστικής πυκνότητας. Η επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας χρειάζεται να γίνεται με βάση τις εξατομικευμένες ανάγκες του ατόμου με οστεοπόρωση. Φάρμακα χορηγούμενα από του στόματος μία φορά εβδομαδιαίως (αλενδρονάτη ή ρισεδρονάτη) ή μηνιαίως (ζολεδρονικό οξύ), ενδοφλέβια μία φορά ετησίως (ζονεδρονικό οξύ) ή υποδόρια μία φορά εξαμηνιαίως (δενοσουμάμπη) είναι οι προτιμώμενες θεραπείες πρώτης γραμμής, χάρη στην ικανότητα τους να μειώνουν τον κίνδυνο σπονδυλικών και ισχιακών καταγμάτων. Άλλες φαρμακευτικές επιλογές (ραλοξιφένη, τεριπαρατίδη, ρομοσομουμάμπη) είναι διαθέσιμες για τα άτομα που δεν αποκρίνονται σε ή δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν τις θεραπείες πρώτης γραμμής. Η παρακολούθηση των ασθενών για πιθανές ανεπιθύμητες επιδράσεις και την ανάγκη συνέχισης της θεραπείας τους κατέχει σημαντικό ρόλο στην προσπάθεια αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης.

Οστεοπενία [8]:
η χαμηλή οστική πυκνότητα, σε επίπεδα που είναι χαμηλότερα των φυσιολογικών τιμών, όχι όμως σε τέτοιο βαθμό ώστε να χαρακτηρίζεται ως οστεοπόρωση. Η διάγνωση με οστεοπενία δεν ισοδυναμεί με απώλεια οστικής μάζας, καθώς κάποια άτομα ανήκουν στην κατηγορία ανθρώπων που η οστική τους πυκνότητα είναι πάντοτε κατώτερη των φυσιολογικών τιμών (γενετικοί λόγοι/κληρονομικότητα, σωματότυπος, συγκεκριμένες ιατρικές καταστάσεις/νοσήματα). Η οστεοπενία δεν ισοδυναμεί με παθολογική κατάσταση, όμως τα άτομα με οστεοπενία διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εκδηλώσουν οστεοπόρωση καθώς μεγαλώνουν.
Βιβλιογραφία:
1. Zhu J, March L. Treating osteoporosis: risks and management. Aust Prescr 2022;45:150-7.
2. International Osteoporosis Foundation. Epidemiology, Burden, and Treatment of Osteoporosis in Greece. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
3. Pouresmaeili F, Kamalidehghan B, Kamarehei M, Goh YM. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Ther Clin Risk Manag. 2018 Nov 6;14:2029-2049.
4. Osteoporosis Risk Factors. Division of Health Promotion and Chronic Disease.
5. Patient education: bone density testing. UpToDate. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
6. Osteoporosis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
7. ΕΟΦ: Οδηγίες διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης της οστεοπόρωσης. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
8. Πληροφορίες για ασθενείς. Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Μεταβολισμού των Οστών (ΕΕΜΜΟ).
9. Χyda SE, Kotsa K, Doumas A, Papanastasiou E, Garyfallos AA, Samoutis G. Could the Majority of the Greek and Cypriot Population Be Vitamin D Deficient? Nutrients. 2022 Sep 13;14(18):3778.
10. Movymia, Τεριπαρατίδη. Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ). Διαθέσιμο διαδικτυακά.
11. Yavropoulou MP, Makras P, Athanasakis K, Bournia VK, Mathioudakis K, Tsolakidis A, Kassi E, Kaltsas G, Mitrou P, Sfikakis PP. Prevalence and patterns of anti-osteoporotic drug use based on 2019 real-world nationwide data in Greece. Arch Osteoporos. 2022 Jun 28;17(1):86.

Γιώργος Σούλης: Αντιμετωπίζοντας την οστεοπόρωση. Μήπως μας διαφεύγει κάτι;

Posted on by HMR Editor

Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται σε απεικονιστικές μεθόδους και πιο συγκεκριμένη στην απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (dual energy-X Ray absorptiometry – DXA) που γίνεται στην περιοχή της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης ή στην περιοχή της κεφαλής του μηριαίου οστού η οποία ποσοτικοποιεί την οστική πυκνότητα στις περιοχές αυτές. Ο WHO έχει καθορίσει τα διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης και της οστεοπενίας για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και τους άνδρες > 50 ετών. Πιο συγκεκριμένα τιμές οστικής πυκνότητας που είναι μικρότερες από 2.5 τυπικές αποκλίσεις από τις τιμές αναφοράς νέων και υγιών ενήλικων ατόμων για το εκάστοτε φύλο (T-score) θεωρούνται ως δηλωτικές οστεοπόρωσης, ενώ τιμές μικρότερες μεταξύ 1.0 και 2.5 τυπικές αποκλίσεις θεωρούνται δηλωτικές οστεοπενίας. Για τις μη εμμονοπαυσιακές γυναίκες και για τα άτομα ηλικίας μικρότερης των 50 ετών η διάγνωση γίνεται με τη χρήση του z-score που συγκρίνει την οστική πυκνότητα του ατόμου με εκείνη των ατόμων ίδιας ηλικίας και φύλου, όπου τιμές μικρότερες από 2.0 τυπικές αποκλίσεις είναι ενδεικτικές οστεοπόρωσης.

Λόγω της ανάγκης εξατομίκευσης και προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο να μην αντιμετωπιστούν ορθά άτομα που έχουν αυξημένο κίνδυνο οστεοπορωτικού κατάγματος εξαιτίας της συνύπαρξης παραγόντων κινδύνου για δευτερογενή οστεοπόρωση και άλλων που σχετίζονται με αυξημένο καταγματικό κίνδυνο, έχουν αναπτυχθεί εργαλεία που επιτρέπουν την εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος (μείζονος και κατάγματος ισχίου) για την επόμενη 10ετία. Αυτά τα εργαλεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διαλογή των ατόμων με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος στο επίπεδο της κοινότητας και για να καθοδηγήσουν τη λήψη κλινικής απόφασης για την έναρξη ή όχι της θεραπείας. Το πιο σημαντικό από αυτά τα εργαλεία που είναι σταθμισμένο στον ελληνικό πληθυσμό, το οποίο χρησιμοποιείται και στο διαθέσιμο θεραπευτικό πρωτόκολλο, είναι το FRAX (Fracture Risk Assessment Tool).

Σε κάθε περίπτωση η οστεοπόρωση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας καθώς σχετίζεται με την εμφάνιση καταγμάτων ευθραυστότητας τα οποία οδηγούν τους παθόντες σε απώλεια της αυτονομίας, νοσηλείες και σημαντική χρήση πόρων του συστήματος υγείας αυξημένη θνησιμότητα και εισαγωγή σε μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας. Επίσης είναι αυξημένο το επαγγελματικό και επιστημονικό ενδιαφέρον όπως φαίνεται από τον μεγάλο αριθμό επιστημονικών εταιρειών που ασχολούνται με την οστεοπόρωση. Τα δυο προηγούμενα είναι υπεύθυνα για την ύπαρξη μιας πληθώρας κατευθυντήριων οδηγιών για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης.

Αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές και οι συστάσεις που κυκλοφορούν, άλλες φορές είναι συνοπτικές, άλλες φορές αναλυτικές, κάποιες απευθύνονται σε συγκεκριμένες ειδικότητες, άλλες σε όλους τους γιατρούς, άλλες είναι διεθνείς και άλλες εθνικές. Σε κάθε περίπτωση υπάρχει σαφές πλαίσιο για την διαλογή και την διάγνωση των ασθενών με οστεοπόρωση καθώς και για την αντιμετώπιση τους, τις περισσότερες φορές φαρμακευτική. Η μη φαρμακευτική αντιμετώπιση πολλές φορές απουσιάζει ενώ είναι εξίσου σημαντική. Η διακοπή του καπνίσματος (όχι μόνο τσιγάρου και παραδοσιακών προϊόντων καπνού, αλλά και ατμίσματος), η μείωση της κατανάλωσης οινοπνεύματος, η μείωση της πρόσληψης καφεϊνης, είναι κάποιες από αυτές.

Αλλά, και επιστρέφω στον ορισμό της οστεοπόρωσης, η οστεοπόρωση είναι σημαντικό νόσημα γιατί αυξάνει την πιθανότητα καταγμάτων ευθραυστότητας. Αυτό που δεν αναφέρεται είτε ηθελημένα είτε άθελα είναι ότι για να συμβεί ένα τέτοιο κάταγμα πρέπει να προηγηθεί ένα συμβάν που τις περισσότερες φορές πρόκειται για κάποια πτώση. Εδώ φτάνουμε στην ουσία αυτού του κειμένου. Έχουμε να κάνουμε με μια κατάσταση (κατάγματα) που έχει να κάνει με δυο επιμέρους στοιχεία (οστεοπόρωση και πτώσεις) και εμείς αντιμετωπίζουμε μόνο το ένα από αυτά (οστεοπόρωση), αλλά το άλλο (πτώσεις) δεν το προσεγγίζουμε καν. Γιατί; Μήπως γιατί είναι δύσκολο, μήπως γιατί δε γνωρίζουμε πως να το κάνουμε, μήπως γιατί ξεπερνάει τα όρια της ιατρικής που έχουμε διδαχθεί να ασκούμε; Μήπως γιατί δεν μπορούμε μόνοι μας;

Σαφώς και είναι δύσκολο και απαιτητικό να ασχοληθεί κάποιος με τις πτώσεις. Πρόκειται για ένα από τα επονομαζόμενα γηριατρικά σύνδρομα, για καταστάσεις που δεν μπορούν να ταξινομηθούν σε μια συγκεκριμένη κατηγορία νοσημάτων. Από τον ορισμό τους τα γηριατρικά σύνδρομα, μεταξύ των οποίων και οι πτώσεις είναι ετερογενείς καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη πολλαπλών υποκείμενων παραγόντων και εμπλέκουν πολλά διαφορετικά οργανικά συστήματα. Ποιος λοιπόν θα είναι ο επαγγελματίας υγείας που θα ασχοληθεί με ένα τέτοιο πρόβλημα. Ο εκάστοτε ειδικός θα ασχοληθεί με το επιμέρους θέμα υγείας της ειδικότητας του που συμβάλλει στον κίνδυνο πτώσης και που πολλές φορές η αντιμετώπιση του δε λύνει το πρόβλημα. Πέφτει το άτομο, επισκέπτεται κάποιον ειδικό γιατί πιστεύει ότι η πτώση του οφείλεται σε πρόβλημα υγείας της συγκεκριμένης ειδικότητας, διορθώνεται το πρόβλημα, αλλά το άτομο συνεχίζει να πέφτει. Είναι μικρό το ποσοστό των πτώσεων που οφείλονται σε ένα και μοναδικό πρόβλημα υγείας.

Στις περισσότερες χώρες αυτός ο επαγγελματίας υπάρχει και είναι ο γηρίατρος και η γηριατρική ομάδα, καθώς διαθέτει την εκπαίδευση, τη γνώση και την εμπειρία να διαχειρίζεται αυτά τα προβλήματα ολιστικά και πολυδιάστατα. Θα μπορούσε να μην είναι μόνο ο γηρίατρος καθώς στην Ελλάδα δεν υπάρχει καν ως αναγνωρισμένο αντικείμενο, παρότι υπάρχουμε μερικοί γιατροί εκπαιδευμένοι στην Γηριατρική, αλλά θα μπορούσε να είναι κάποιος που έχει εκπαιδευτεί για αυτό και δεν είναι ανάγκη να βρίσκεται σε κάποιο Πανεπιστημιακό νοσοκομείο, αλλά θα μπορούσε να είναι στην κοινότητα σε δικτύωση με την τοπική αυτοδιοίκηση, ώστε να μπορέσει να γίνει καλύτερη διαχείριση των διαθέσιμων πόρων.

Εδώ θα φέρω ένα παράδειγμα. Υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία και δημοσιεύσεις που αφορούν τα φάρμακα που αυξάνουν την πιθανότητα πτώσης. Θα πρέπει όλοι οι γιατροί να ενημερώνονται και να έχουν υπόψη τους αυτού του είδους τη γνώση και τα εργαλεία και να τα χρησιμοποιούν στην καθημερινή πρακτική. Γιατί ποιο το νόημα να χορηγούμε αντιοστεοπορωτική αγωγή σε κάποιον ασθενή και την ίδια στιγμή να του χορηγούμε κάποιο φάρμακο που αυξάνει την πιθανότητα πτώσης; Η μείωση του κινδύνου για οστεοπορωτικό κάταγμα από την λήψη της ενδεδειγμένης αγωγής μπορεί να είναι μικρότερη από την αύξηση του κινδύνου για οστεοπορωτικό κάταγμα λόγω της αύξησης του κινδύνου για κάποια πτώση από κάποιο άλλο φάρμακο που χορηγούμε στον ασθενή μας.

Επανέρχομαι στην ανάγκη για μη φαρμακευτική αντιμετώπιση που περιλαμβάνει επίσης την πολυδιάστατη αξιολόγηση του κίνδυνου πτώσης. Θα πρέπει να τονιστεί η σημασία της ομάδας αξιολόγησης και παρέμβασης, καθώς η Γηριατρική είναι μια ειδικότητα που γίνεται σχεδόν αποκλειστικά μέσα στο πλαίσιο μιας πολυ-επαγγελματικής ομάδας. Οι φυσικοθεραπευτές, οι διαιτολόγοι, οι υπόλοιποι επαγγελματίες υγείας που θα μπορέσουν να αξιολογήσουν τους παράγοντες κινδύνου για πτώσεις και να συμβάλλουν στη διαμόρφωση ενός πλάνου φροντίδας και μείωσης του κινδύνου πτώσης έχουν ουσιαστική συμμετοχή στη διαδικασία. Οι παρεμβάσεις που περιλαμβάνουν πολυδιάστατα προγράμματα σωματικής άσκησης, ενίσχυσης της δίαιτας και παρεμβάσεων στο χώρο κατοικίας σε συνδυασμό με την αντιμετώπιση της πολυφαρμακίας έχουν φανεί ιδιαίτερα αποτελεσματικές.

Ας προχωρήσουμε τη συζήτηση παραπέρα και ας σταματήσουμε να ασχολούμαστε στενά με την φαρμακευτική μείωση της πιθανότητας οστεοπορωτικού κατάγματος, που είναι απολύτως αναγκαία, αλλά δεν αρκεί και ας προσπαθήσουμε να μειώσουμε πρωτίστως την πιθανότητα πτώσης στα άτομα που έχουν αυξημένο κίνδυνο οστεοπορωτικού κατάγματος. Αν η μείωση της πιθανότητας οστεοπορωτικού κατάγματος σε ένα άτομο με οστεοπόρωση σημαίνει ότι αντί να εμφανίσει ένα κάταγμα μετά από 3 πτώσεις εμφανίσει το κάταγμα μετά από 6 πτώσεις, αν και αποτελεί σημαντική παρέμβαση είναι ανεπαρκής. Αυτό που πρέπει να μειώσουμε σε αυτό το άτομο μαζί με τις πιθανότητες κατάγματος, είναι τις πιθανότητες πτώσης και τις φορές που θα πέσει.

Βιβλιογραφία:
Seppala LJ, Petrovic M, Ryg J, Bahat G, Topinkova E, Szczerbińska K, van der Cammen TJM, Hartikainen S, Ilhan B, Landi F, Morrissey Y, Mair A, Gutiérrez-Valencia M, Emmelot-Vonk MH, Mora MÁC, Denkinger M, Crome P, Jackson SHD, Correa-Pérez A, Knol W, Soulis G, Gudmundsson A, Ziere G, Wehling M, O’Mahony D, Cherubini A, van der Velde N. STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk): a Delphi study by the EuGMS Task and Finish Group on Fall-Risk-Increasing Drugs. Age Ageing. 2021 Jun 28;50(4):1189-1199. doi: 10.1093/ageing/afaa249. PMID: 33349863; PMCID: PMC8244563.
Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc. 2007 May;55(5):780-91. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01156.x. PMID: 17493201; PMCID: PMC2409147.
Jeremiah MP, Unwin BK, Greenawald MH, Casiano VE. Diagnosis and Management of Osteoporosis. Am Fam Physician. 2015 Aug 15;92(4):261-8. PMID: 26280231.
Makras, P., Anastasilakis, A.D., Antypas, G. et al. The 2018 Guidelines for the diagnosis and treatment of osteoporosis in Greece. Arch Osteoporos 14, 39 (2019). https://doi.org/10.1007/s11657-019-0584-3
Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019 Jan;30(1):3-44. doi: 10.1007/s00198-018-4704-5. Epub 2018 Oct 15. Erratum in: Osteoporos Int. 2020 Jan;31(1):209. Erratum in: Osteoporos Int. 2020 Apr;31(4):801. PMID: 30324412; PMCID: PMC7026233.
http://pathways.nice.org.uk/pathways/osteoporosis
https://www.nice.org.uk/guidance/qs149/resources/osteoporosis-pdf-75545487906757
https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=gr
Full Guideline | NOGG

Καινοτομία στην υγεία: Οι δέκα τάσεις που θα διαμορφώσουν το μέλλον

Posted on by HMR Editor

O τομέας της υγειονομικής περίθαλψης γνώρισε τον τελευταίο χρόνο νέες αλλαγές, νέα επιχειρηματικά μοντέλα, νέες συνεργασίες και πιεστικά χρονοδιαγράμματα, που απαιτούσαν από φορείς, οργανισμούς και επιχειρήσεις να επανεξετάζουν διαρκώς τον τρόπο λειτουργίας τους. Η καινοτομία έδειξε για μια ακόμα φορά ότι μπορεί να προσφέρει την υποστήριξη που χρειάζονται όλοι όσοι λαμβάνουν αποφάσεις στον κλάδο υγείας για να επιτύχουν τους στόχους τους. Σήμερα όλοι συμφωνούν ότι η καινοτομία θα διαμορφώσει εν πολλοίς το τοπίο στην υγειονομική περίθαλψη του μέλλοντος, είτε αυτό αφορά την έρευνα και ανάπτυξη νέων φαρμάκων και ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, είτε τη λειτουργία των νοσοκομείων, είτε την πρόληψη και διαχείριση χρονίων παθήσεων. Σύμφωνα με έρευνα της Deloitte, η λίστα των κορυφαίων 10 καινοτομιών που θα προσφέρουν τα περισσότερα στην υγειονομική περίθαλψη τα προσεχή χρόνια περιλαμβάνει τα εξής:

1. Αλληλούχιση επόμενης γενιάς (NGS)
Η πρόοδος στη γενετική αλληλούχιση θα μπορούσε να οδηγήσει στον εντοπισμό πληθυσμών σε κίνδυνο, όπου οι πρώιμες παρεμβάσεις θα μπορούσαν να εξοικονομήσουν κόστος υγειονομικής περίθαλψης. Οι διαγνωστικές εξετάσεις μπορεί επίσης να βοηθήσουν τους κλινικούς ιατρούς να στοχεύουν συγκεκριμένα φάρμακα σε ασθενείς που είναι πιθανό να ανταποκριθούν καλά σε αυτά, μειώνοντας ή εξαλείφοντας τη χρήση αναποτελεσματικών θεραπειών. Οι ερευνητές που εργάστηκαν στο Πρόγραμμα Ανθρώπινου Γονιδιώματος ολοκλήρωσαν την αλληλούχιση του πρώτου ανθρώπινου γονιδιώματος το 2001, και χρειάστηκαν 15 χρόνια και κόστος 3 δισεκατομμύρια δολάρια. Έκτοτε, οι πρόοδος στις τεχνικές αλληλουχίας έχουν οδηγήσει σε εκθετικές αυξήσεις στην έξοδο δεδομένων για κάθε εκτέλεση αλληλουχίας και το κόστος έχει μειωθεί σημαντικά: οι τρέχουσες τεχνικές NGS μπορούν να αλληλουχίσουν 45 ανθρώπινα γονιδιώματα την ημέρα με κόστος 1.000 δολάρια.

2. Ανοσοθεραπεία
Η ανοσοθεραπεία αναφέρεται σε κατηγορίες φαρμάκων που ενισχύουν την ικανότητα του σώματος να παράγει μια ανοσολογική απόκριση. Η ανοσοθεραπεία θα μπορούσε να είναι χρήσιμη στη θεραπεία του καρκίνου, των αλλεργιών, των φλεγμονωδών καταστάσεων, των μολυσματικών ασθενειών και των νευροεκφυλιστικών ασθενειών. Έχουν παρατηρηθεί επιτυχείς εφαρμογές στην ογκολογία, όπου οι θεραπείες μπορούν να εξουδετερώσουν τον τρόπο με τον οποίο οι όγκοι καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα και αντ’ αυτού βοηθούν το ανοσοποιητικό σύστημα να επιτεθεί αποτελεσματικά στα καρκινικά κύτταρα. Οι ερευνητές ενδιαφέρονται ιδιαίτερα για δύο κατηγορίες θεραπειών: αναστολείς σημείων ελέγχου συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων PD-1 και PDL-1, και θετική θεραπεία με κύτταρα t, συμπεριλαμβανομένου του CAR-T.19. Οι αναστολείς σημείων ελέγχου στοχεύουν τα μόρια των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος και ουσιαστικά τα απενεργοποιούν, καθιστώντας τα καρκινικά κύτταρα πιο ορατά. Ο FDA έχει ήδη εγκρίνει τρία από αυτά τα φάρμακα.

3. Τρισδιάστατες εκτυπωμένες συσκευές
Οι κατασκευαστές και οι πάροχοι θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν την τρισδιάστατη εκτύπωση για να δημιουργήσουν εξαιρετικά προσαρμοσμένα, χαμηλού κόστους προϊόντα ιατρικής τεχνολογίας που μπορούν να προσαρμοστούν στις φυσιολογικές ανάγκες των μεμονωμένων ασθενών.

Παραδείγματα ιατρικών τεχνολογιών τρισδιάστατης εκτύπωσης περιλαμβάνουν τρισδιάστατα εκτυπωμένα προσθετικά, δέρμα για θύματα εγκαυμάτων, όργανα, εμφυτεύματα (οδοντικά και ορθοπεδικά) και εκμαγεία. Σε ορισμένες εφαρμογές, η τρισδιάστατη εκτύπωση προσφέρει λύσεις εκεί όπου δεν υπήρχαν. Για παράδειγμα, νάρθηκες αεραγωγών για μωρά με τραχειοβρογχομαλάκυνση (μια σπάνια πάθηση όπου ο χόνδρος της τραχείας ή της τραχείας είναι μαλακός). Άλλες εφαρμογές, όπως τα προσθετικά με τρισδιάστατη εκτύπωση, προσφέρουν πιο προσαρμοσμένες και χαμηλότερου κόστους εναλλακτικές λύσεις. Η τρισδιάστατη εκτύπωση βοηθά επίσης τους γιατρούς να μελετήσουν ακριβή αντίγραφα των οργάνων των ασθενών πριν προχωρήσουν στο χειρουργείο. Τέλος, οι τεχνικές πρόσθετης κατασκευής επιτρέπουν στις τρισδιάστατες εκτυπωμένες ιατρικές συσκευές να εισέλθουν στην αγορά σε λογική τιμή.

4. Διαγνωστικές εξετάσεις στο σημείο περίθαλψης (Point-of-care ή POC)
Τα διαγνωστικά τύπου POC επιτρέπουν τον βολικό και έγκαιρο έλεγχο στο συγκεκριμένο σημείο της περίθαλψης, με αποτέλεσμα ταχύτερη, πιο συνεκτική και λιγότερο δαπανηρή φροντίδα του ασθενούς. Οι ασθενείς μπορούν να χρησιμοποιήσουν διαγνωστικά POC στο ιατρείο, στο ασθενοφόρο, στο σπίτι ή στο νοσοκομείο. Οι τρέχουσες ευρέως διαθέσιμες οικιακές εξετάσεις POC περιλαμβάνουν γλυκόζη αίματος, τεστ εγκυμοσύνης και HIV. Ορισμένες εταιρείες ιατρικών συσκευών και διαγνωστικών αναπτύσσουν τεστ POC για δείκτες καρκίνου, φυματίωσης και εγκεφαλικού, μεταξύ άλλων. Τα διαγνωστικά POC θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην πρόληψη, στην έγκαιρη διάγνωση και στη διαχείριση χρόνιων παθήσεων. Οι αναλυτές αναμένουν ότι η αγορά για τα διαγνωστικά POC θα ανέλθει συνολικά σε σχεδόν 3 δισεκατομμύρια δολάρια κάθε χρόνο για τα επόμενα χρόνια.

5. Κλινικές πρώτων βοηθειών
Πρόκειται για κλινικές που μπορούν να αντιμετωπίσουν μικρά τραύματα ή ήπιες ασθένειες, κυρίως για να δώσουν τις πρώτες βοήθειες. Συνήθως στελεχώνονται από γιατρό και νοσηλευτή, είναι ιδιωτικές, αλλά κοστίζουν λιγότερο από μια κλινική. Έχουν διευρυμένο ωράριο και συνήθως στεγάζονται σε χώρους με μεγάλη διέλευση κόσμου, όπως πχ πλατείες ή εμπορικά κέντρα. Παρέχουν πιο βολική για τον ασθενή και φθηνότερη υγειονομική περίθαλψη. Η τάση είναι οι κλινικές αυτές να επεκτείνουν τις υπηρεσίες τους για να συμπεριλάβουν τομείς όπως η διαχείριση χρόνιας φροντίδας, η εκπαιδευτική και συμπεριφορική συμβουλευτική, τα κέντρα χημειοθεραπειών κ.ά. Συχνά συνδέονται με κάποια ιδιωτική κλινική, στην οποία παραπέμπουν τους ασθενείς που έχουν ανάγκη επείγουσας θεραπείας.

6. Τεχνητή νοημοσύνη (AI)
Η τεχνητή νοημοσύνη αναμένεται να μεταμορφώσει την υγειονομική περίθαλψη ολοκληρώνοντας εργασίες που εκτελούνται αυτήν τη στιγμή από ανθρώπους με μεγαλύτερη ταχύτητα και ακρίβεια και χρησιμοποιώντας λιγότερους πόρους. Στο πλαίσιο της υγειονομικής περίθαλψης, η τεχνητή νοημοσύνη περιλαμβάνει κλινικές εργασίες, όπως η διάγνωση ασθενών και ο εντοπισμός εστιών ασθενειών όσο το δυνατόν νωρίτερα, η επιτάχυνση της ανάπτυξης νέων φαρμάκων και συσκευών. Οι Frost and Sullivan προβλέπουν ότι το 90% των νοσοκομείων και των ασφαλιστικών εταιρειών των ΗΠΑ θα εφαρμόσουν συστήματα τεχνητής νοημοσύνης έως το 2025. Η τεχνητή νοημοσύνη έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει την ακρίβεια των διαγνώσεων ασθενειών, γεγονός που θα μπορούσε να αυξήσει τα ποσοστά θεραπευτικής επιτυχίας και να μειώσει τις περιττές ιατρικές παρεμβάσεις.

7. Εικονική πραγματικότητα
Η εικονική πραγματικότητα μπορεί να εμπλέξει τους ασθενείς σε αισθητηριακές εμπειρίες χαμηλού κινδύνου, τεχνητά δημιουργούμενες που θα μπορούσαν να επιταχύνουν την αλλαγή συμπεριφοράς. Στην υγειονομική περίθαλψη, η εικονική πραγματικότητα έχει χρησιμοποιηθεί για την υποστήριξη της εκπαίδευσης των κλινικών ιατρών μέσω προσομοίωσης χειρουργικής επέμβασης. Η έρευνα έχει δείξει θετικές επιπτώσεις από την εικονική πραγματικότητα στη θεραπεία του εθισμού στο αλκοόλ και στην αλλαγή συμπεριφορών για τη βελτίωση της ευεξίας, όπως η διαχείριση βάρους και η διακοπή του καπνίσματος. Η εικονική πραγματικότητα μπορεί επίσης να βοηθήσει ασθενείς με κατάθλιψη. Επί του παρόντος, ακαδημαϊκοί ερευνητές συμβάλλουν στην προώθηση της χρήσης της εικονικής πραγματικότητας στην υγειονομική περίθαλψη, σε μια προσπάθεια να καταδειχθεί η κλινική αποτελεσματικότητα.

8. Tηλεϊατρική
Η τηλεϊατρική προσφέρει πρόσβαση στην περίθαλψη σε ασθενείς που βρίσκονται σε απομακρυσμένα σημεία ή δεν μπορούν να μεταβούν σε ιατρεία, μειώνει τις επισκέψεις σε νοσοκομεία και τον χρόνο ταξιδιού. Αυτό το μοντέλο φροντίδας έχει τη δυνατότητα να αυξήσει την αυτοφροντίδα. Χρησιμοποιεί ηλεκτρονικές τεχνολογίες πληροφοριών και τηλεπικοινωνιών για την υποστήριξη της κλινικής υγειονομικής περίθαλψης μεγάλων αποστάσεων και της εκπαίδευσης ασθενών και επαγγελματιών που σχετίζονται με την υγεία. Η τηλεϊατρική επιτρέπει στους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να συνδέονται με ασθενείς και γιατρούς σε τεράστιες αποστάσεις. Επιπλέον, μπορεί να επιτρέψει στενότερη παρακολούθηση, έγκαιρη διάγνωση και παρέμβαση και καλύτερη τήρηση των ιατρικών οδηγιών, με αποτέλεσμα τελικά χαμηλότερο κόστος περίθαλψης. Ωστόσο, για τους οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης που θέλουν να εφαρμόσουν ή να επεκτείνουν την τηλεϊατρική, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η απλή παροχή στους καταναλωτές μεγαλύτερης πρόσβασης στην περίθαλψη δεν μεταφράζεται αυτόματα σε βελτιωμένα αποτελέσματα.

9. Αξιοποίηση των μέσων κοινωνικής δικτύωσης για βελτίωση της περίθαλψης
Τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης προσφέρουν στους οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης μια δυνητικά πλούσια πηγή δεδομένων για την αποτελεσματική παρακολούθηση των εμπειριών των καταναλωτών και των τάσεων της υγείας του πληθυσμού σε πραγματικό χρόνο, πολύ πιο αποτελεσματικά από τις τρέχουσες προσεγγίσεις. Ακριβώς όπως οι έμποροι λιανικής χρησιμοποιούν δεδομένα πελατών για την προώθηση συγκεκριμένων προϊόντων, η βιομηχανία υγειονομικής περίθαλψης εξελίσσει την ικανότητά της να εφαρμόζει «εξόρυξη δεδομένων» και προγνωστικές αναλύσεις για να συμβάλει στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού και της εμπειρίας των ασθενών.

Τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης μπορούν να είναι μια πλούσια πηγή πληροφοριών υγειονομικής περίθαλψης που θα μπορούσαν να είναι πολύτιμες για τους ασθενείς, τους ερευνητές, τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής και τους διαχειριστές νοσοκομείων. Τα κοινωνικά δίκτυα και οι διαδικτυακές κοινότητες θα μπορούσαν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στη διαχείριση της υγείας, λειτουργώντας ως κόμβοι όπου οι ασθενείς και οι φροντιστές μπορούν να συναντηθούν για να κάνουν ερωτήσεις, να μοιραστούν πληροφορίες και να συγκρίνουν εμπειρίες με θεραπείες και φάρμακα.

Το περιεχόμενο που δημιουργείται από ασθενείς σε αυτές τις ψηφιακές πλατφόρμες απεικονίζει τις ανάγκες, τις επιθυμίες, τα κίνητρα, τις συμπεριφορές και τις αποφάσεις των ασθενών και των φροντιστών. Αυτά τα δεδομένα μπορούν να παρέχουν μια πολύτιμη πηγή πληροφοριών για παρόχους και φαρμακευτικές εταιρείες που επιδιώκουν να κατανοήσουν τον καλύτερο τρόπο προσέγγισης, συμμετοχής και υποστήριξης ατόμων σε όλη τη διαδρομή του ασθενούς. Τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για την παρακολούθηση των εμπειριών των καταναλωτών με το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.

10. Βιοαισθητήρες & trackers
Οι βιοαισθητήρες που περιλαμβάνονται σε φορητές συσκευές και ιατρικές συσκευές που αναπτύσσονται γρήγορα επιτρέπουν στους καταναλωτές και στους κλινικούς ιατρούς να παρακολουθούν περισσότερες πτυχές της υγείας των ασθενών, επιτρέποντας την έγκαιρη παρέμβαση -ακόμα και την πρόληψη- με τρόπο πολύ λιγότερο παρεμβατικό για τη ζωή των ασθενών. Οι ανιχνευτές δραστηριότητας με δυνατότητα τεχνολογίας, οι οθόνες και οι αισθητήρες που ενσωματώνονται σε ρούχα, αξεσουάρ και εμφυτεύσιμες ιατρικές συσκευές, εξελίσσονται ώστε να μπορούν να παρακολουθούν και να καταγράφουν έναν αυξανόμενο αριθμό δεικτών υγείας. Εκτός από την παρακολούθηση της άσκησης, της διατροφής και των ζωτικών σημείων, αυτοί οι ιχνηλάτες και οι αισθητήρες θα μπορούσαν να παρακολουθούν τις αλλαγές μέσα στο σώμα του ασθενούς—επίπεδα φαρμάκων, επίπεδα αίματος/ορμόνης/πρωτεΐνης και απόδοση της συσκευής. Οι ασθενείς είναι πιο πιθανό να αποδεχτούν αυτές τις συσκευές, καθώς γίνονται μικρότερες και λιγότερο παρεμβατικές. Κάποιοι οραματίζονται ότι τα wearables θα συρρικνωθούν σε σημείο που θα «εξαφανιστούν» από την ευαισθητοποίηση των καταναλωτών. Η CCS Insights αναμένει ότι το 2020 θα πωληθούν 411 εκατομμύρια φορητές συσκευές, από γυαλιά έως ρολόγια και κοσμήματα.

Εξελίξεις, Καινοτόμες Προσεγγίσεις και Προκλήσεις στην Ογκολογία το 2023

Posted on by HMR Editor

Ο καρκίνος αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκοσμίως και είναι η δεύτερη πιο συχνή κύρια αιτία θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το 2023, 1.958.310 νέες περιπτώσεις καρκίνου και 609.820 θάνατοι από καρκίνο αναμένεται να συμβούν στις Ηνωμένες Πολιτείες. Δυστυχώς, η πανδημία της νόσου COVID-19 προκάλεσε σημαντικές καθυστερήσεις στη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου. Οι καθυστερήσεις αυτές θα οδηγήσουν σε αύξηση των διαγνώσεων καρκίνου σε πιο προχωρημένα στάδια και βέβαια με χειρότερη πρόγνωση. Αυτές και άλλες δευτερεύουσες συνέπειες της πανδημίας COVID-19 θα συμβούν σταδιακά με την πάροδο του χρόνου και θα χρειαστούν αρκετά χρόνια για να δούμε τις τελικές συνέπειές της. Ωστόσο, παρά την πανδημία και σε αντίθεση με άλλες κύριες αιτίες θανάτου, το ποσοστό θνησιμότητας από τον καρκίνο συνέχισε να μειώνεται από το 2019 έως το 2020 (κατά 1,5%), συμβάλλοντας σε συνολική μείωση 33% από το 1991. Αυτή η πρόοδος αντανακλά όλο και περισσότερο τις εξελίξεις και καινοτομίες στη διάγνωση και θεραπεία της νόσου του καρκίνου γενικά.

Τα τελευταία χρόνια οι εξελίξεις στην ογκολογία είναι αλματώδεις και συνεχείς. Στις μέρες μας, έχουμε θετικές εξελίξεις και καινοτόμες προσεγγίσεις σε πολλούς τομείς που σχετίζονται τόσο με την πρώιμη, έγκαιρη και σωστή διάγνωση του καρκίνου όσο και με την θεραπευτική αντιμετώπιση των συμπαγών όγκων. Ειδικότερα, για τους περισσότερους όγκους έχουμε σημαντικές εξελίξεις για το πρώιμο στάδιο όπως πχ καλύτερες απεικονιστικές μέθοδοι για την έγκαιρη διάγνωση και τη βέλτιστη σταδιοποίηση της νόσου, νεότερες μέθοδοι για την πληρέστερη μοριακή και γενετική ανάλυση του όγκου, γενετικές υπογραφές για την καλύτερη αξιολόγηση του κινδύνου υποτροπής της νόσου αλλά και του ενδεχόμενου κλινικού οφέλους από την επικουρική θεραπεία, νεότερες μέθοδοι ακτινοθεραπείας, νεότερες συστηματικές επικουρικές θεραπείες (ορμονοθεραπείες, στοχεύουσες θεραπείες, ανοσοθεραπείας, συνδυασμούς φαρμάκων) κ.α. που συμβάλουν σχεδόν στην ίαση των ασθενών μας.

Επιπλέον, ανάλογες εξελίξεις έχουμε και για το μεταστατικό στάδιο των περισσοτέρων όγκων όπως πχ καλύτερες απεικονιστικές μέθοδοι για τη βέλτιστη σταδιοποίηση της νόσου, νεότερες μέθοδοι για την πληρέστερη μοριακή και γενετική ανάλυση του όγκου, νεότερες μέθοδοι ακτινοθεραπείας, νεότερες συστηματικές θεραπείες (ορμονοθεραπείες, στοχεύουσες θεραπείες, ανοσοθεραπείες, συνδυασμούς φαρμάκων, νέες φαρμακοτεχνικές μορφές) κ.α. που συμβάλουν στην μετατροπή του μεταστατικού καρκίνου σε μια χρόνια νόσο σε αρκετές περιπτώσεις.

Οι περισσότεροι συμπαγείς όγκοι εμφανίζουν σημαντική ετερογένεια αναφορικά με τον ιστολογικό τύπο, τη φυσική πορεία της νόσου, τη βιολογική συμπεριφορά, την ανταπόκριση στη θεραπεία αλλά και την πρόγνωσή τους γενικότερα. Η βέλτιστη διαχείριση και αντιμετώπιση των ασθενών με συμπαγείς όγκους είναι πολυπαραγοντική, περίπλοκη, απαιτητική και θα πρέπει να βασίζεται στη διεπιστημονική προσέγγιση και συνεργασία (multidisciplinary approach) αρκετών διαφορετικών ιατρικών ειδικοτήτων. Η κλινική χρησιμότητα και η αξία μιας σωστά οργανωμένης ογκολογικής ομάδας καθώς και του ογκολογικού συμβουλίου είναι αδιαμφισβήτητα.

Σημαντικό βήμα για τη βέλτιστη αντιμετώπιση ενός συμπαγούς όγκου, αποτελεί η σωστή και πλήρης διάγνωσή και κατηγοριοποίησή του. Για τη διάγνωση θα πρέπει να αξιοποιούνται σωστά το ιατρικό ιστορικό, η κλινική εξέταση και οι κατάλληλα επιλεγμένες εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις. Πολύ μεγάλη σημασία έχει η σωστή ιστολογική ταυτοποίηση του όγκου. Μερικοί από τους παράγοντες που είναι σημαντικοί και επηρεάζουν την αντιμετώπιση των όγκων είναι οι ακόλουθοι: ο ρυθμός κυτταρικού πολλαπλασιασμού (δείκτης Ki-67), ο βαθμός διαφοροποίησης (grade), η έκταση της νόσου (TNM staging), η λειτουργικότητα και ο μοριακός έλεγχος (molecular profile). Επιπλέον, σημαντικό είναι να διερευνηθεί η πιθανότητα ύπαρξης κάποιου οικογενούς ή κληρονομικού συνδρόμου. Οι πληροφορίες αυτές συλλέγονται από τις ιστολογικές, απεικονιστικές, βιοχημικές και μοριακές εξετάσεις οι οποίες θα πρέπει να γίνονται σε κατάλληλα εργαστήρια με εμπειρία στους διάφορους τύπους συμπαγών όγκων.

Στις μέρες μας είναι απαραίτητος ο μοριακός έλεγχος των περισσοτέρων όγκων όπως πχ του καρκίνου πνεύμονα για τη σωστή λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας του καρκίνου και η ανίχνευση σχετικών μεταλλάξεων ή γενικότερα μοριακών «αλλαγών-βλαβών» είναι ζωτικής σημασίας για την ανάπτυξη αποτελεσματικών θεραπευτικών στρατηγικών. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι όλοι οι καρκίνοι ενός οργάνου πχ του παχέος εντέρου δεν είναι «ίδιοι». Καταλυτική σημασία στην σωστή διάκριση των διαφόρων υποτύπων των όγκων παίζει ο ενδελεχής μοριακός έλεγχος. Σήμερα με το μοριακό έλεγχο των συμπαγών όγκων, που συνήθως γίνεται με την τεχνική της αλληλούχισης νέας γενιάς (next generation sequencing-NGS) ελέγχονται αρκετές μοριακές και γενετικές αλλαγές όπως πχ οι μεταλλάξεις ή αναδιατάξεις των EGFR, ALK, BRCA1, BRCA2, KRAS, NRAS, BRAF, MET, ROS1, RET, NTRK κ.α. Η ανεύρεση κάποιας από αυτές τις «στοχεύσιμες» μοριακές και γενετικές αλλαγές σε κάποιους ασθενείς, δηλαδή μοριακές και γενετικές αλλαγές για τις οποίες υπάρχουν διαθέσιμες «στοχεύουσες» θεραπείες, αυξάνει τις θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς αυτούς επιπλέον των θεραπειών που είναι διαθέσιμες μέχρι σήμερα όπως πχ χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, βιολογικοί παράγοντες και συνδυασμοί τους.

Αναμφισβήτητα, η χειρουργική αφαίρεση του όγκου παραμένει η θεραπεία εκλογής για τους περισσότερους όγκους είτε έχοντας ως στόχο την πλήρη αφαίρεση του όγκου με σκοπό την ίαση (R0 εκτομή), είτε έχοντας ως στόχο την αφαίρεση μέρους του όγκου (κυτταρομείωση) που ενδείκνυται σε κάποιες περιπτώσεις μεταστατικής νόσου. Οι νεότερες μέθοδοι χειρουργικής αφαίρεσης των όγκων όπως πχ με ρομποτική χειρουργική έχουν πολύ καλά κλινικά αποτελέσματα με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και αρνητικές συνέπειες στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Επίσης, αναφορικά με τις τοπικές θεραπείες που εφαρμόζουμε μερικές φορές στους ογκολογικούς ασθενείς μας υπάρχουν ενθαρρυντικά δεδομένα αναφορικά με την κλινική αποτελεσματικότητα αλλά και την ασφάλεια των νεότερων μεθόδων ακτινοθεραπείας αλλά και άλλων εντοπισμένων θεραπειών πχ ακτινοχειρουργικής, laser, ablation, κ.α.

Επιπρόσθετα, τα νεότερα φάρμακα για τη συστηματική θεραπεία του καρκίνου, έχουν συσχετιστεί με πολύ θετικά κλινικά αποτελέσματα, με ελάττωση των ανεπιθύμητων ενεργειών αλλά και με διατήρηση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω οι «στοχεύουσες» θεραπείες είναι μια ομάδα φαρμάκων, συνήθως από του στόματος, που έχουν ένδειξη για την αντιμετώπιση όγκων με «στοχεύσιμες» μοριακές και γενετικές αλλαγές πχ EGFR, ALK, BRCA, κ.α.

Η ανοσοθεραπεία αποτελεί επανάσταση στην κλινική ογκολογία, εφαρμόζεται πλέον καθημερινά σε αρκετούς συμπαγείς όγκους και σε κάποιους από αυτούς τα αποτελέσματα είναι θεαματικά όπως πχ στο μελάνωμα, στον καρκίνο του πνεύμονα, στον καρκίνο του νεφρού, κ.α. Επίσης, μια άλλη καινοτομία στη συστηματική θεραπεία του καρκίνου αποτελεί η νέα ομάδα αντινεοπλασματικών φαρμάκων που είναι συνδεδεμένα σε αντισώματα (antibody drug conjugates-ADCs) και που έχουν ήδη θετικά αποτελέσματα στον καρκίνο του μαστού, στον καρκίνο του πνεύμονα, κ.α. Τέλος, σημαντικές εξελίξεις και καινοτόμες προσεγγίσεις στην ογκολογία αποτελούν οι αναστολείς των κυκλινών (CDK4/6 inhibitors) για τον καρκίνο του μαστού και οι νεότερες ογκολογικές θεραπείες της πυρηνικής ιατρικής όπως πχ η peptide receptor radionuclide therapy-PRRT για τους νευροενδοκρινείς όγκους.

Τα τελευταία 3 χρόνια ζούμε πρωτόγνωρες συνθήκες εξαιτίας της πανδημίας της νόσου COVID-19. Η πανδημία COVID-19 έκανε επιτακτική την ανάγκη για αποτελεσματικότερη χρήση των υγειονομικών πόρων. Τα τρία αυτά χρόνια της πανδημίας, η δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια περίθαλψη είχε να αντιμετωπίσει σημαντική εισροή ασθενών νοσούντων από COVID-19 αλλά και ταυτόχρονα να προφυλάξει τους ευάλωτους πληθυσμούς όπως πχ οι ογκολογικοί ασθενείς από την COVID-19. Είναι σίγουρο ότι η κατ’οίκον χορήγηση θεραπειών, όπου αυτό είναι εφικτό, δύναται να υποστηρίξει την αποφόρτιση της βραχείας νοσηλείας και των ογκολογικών τμημάτων με πολλαπλά οφέλη στα σύστημα υγείας αλλά πρωτίστως στους ταλαιπωρημένους ασθενείς μας και τους συνοδούς τους. Σήμερα, έχουμε στη διάθεσή μας καινοτόμες προσεγγίσεις όπως πχ νέες φαρμακοτεχνικές μορφές συνδυασμού φαρμάκων, σε συγκεκριμένες δόσεις για υποδόρια χορήγηση που μπορεί να χορηγηθούν και στο σπίτι των ασθενών χωρίς να απαιτείται μετακίνηση τους στις μονάδες υπηρεσιών υγείας (βραχείες νοσηλείες ή ογκολογικά τμήματα).

Ανεξάρτητα από τα παραπάνω και τις σημαντικές εξελίξεις και καινοτομίες στην ογκολογία, η αξία της πρόληψης και της έγκαιρης διάγνωσης του καρκίνου παραμένει ανεκτίμητη. Ειδικότερα, ένας υγιεινός τρόπος ζωής (διατροφή, άσκηση), η διακοπή του καπνίσματος, η προστασία από την ηλιακή ακτινοβολία, η διενέργεια των απαραίτητων εμβολιασμών και η αποφυγή του άγχους συμβάλουν στην πρωτογενή πρόληψη του καρκίνου γενικά σε μεγάλο βαθμό. Επίσης, η τήρηση των οδηγιών για την δευτερογενή πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου κρίνεται απαραίτητη όπως πχ μαστογραφία, τεστ Παπανικολάου, κολονοσκόπηση, κ.α. Σχεδόν το 50% των καρκίνων μπορεί να προληφθεί εφαρμόζοντας όλα τα ανωτέρω.

Βρισκόμαστε πλέον στο 2023 όπου ευτυχώς έχουμε διαθέσιμα αρκετά διαγνωστικά και θεραπευτικά όπλα για την μάχη ενάντια στον καρκίνο. Αυτό αποδεικνύεται από τις βελτιωμένες επιβιώσεις και την καλύτερη πορεία των περισσοτέρων ασθενών με καρκίνο. Κάθε μέρα προσπαθούμε να διαμορφώσουμε το βέλτιστο θεραπευτικό πλάνο για κάθε ασθενή μας, αποσκοπώντας στο μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα και εξασφαλίζοντας ταυτόχρονα μια καλή ποιότητα ζωής για τους ασθενείς μας.

Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ποτέ ότι ο κάθε ασθενής μας είναι ξεχωριστός με τα δικά του ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αλλά και με την δική του μοναδική ψυχοσωματική οντότητα. Οδηγοί στην προσπάθεια αυτή θα πρέπει να είναι οι αρχές της εξατομικευμένης ιατρικής (personalized medicine), της ιατρικής ακριβείας (precision medicine) αλλά και της ολιστικής ιατρικής (holistic medicine), στις οποίες θα πρέπει να βασίζεται η σύγχρονη κλινική ογκολογία. Δεν θεραπεύουμε ασθένειες αλλά ασθενείς-ανθρώπους με τις δικές τους προσωπικότητες και επιθυμίες οι οποίες θα πρέπει να είναι απόλυτα σεβαστές. Σήμερα, μπορούμε να ισχυριστούμε ότι ο καρκίνος μπορεί να «νικηθεί», τουλάχιστον σε αρκετές περιπτώσεις. Ελπίζουμε οι περιπτώσεις αυτές να αυξάνονται καθημερινά και να είμαστε σε θέση να θεραπεύουμε ολοένα και περισσότερους ασθενείς με καρκίνο. Αξίζει να σημειωθεί ότι παρά τις δυσκολίες και την κόπωση σωματική και ψυχική αρκετοί ασθενείς με καρκίνο βγαίνουν νικητές στον αγώνα ενάντια στη νόσο και αυτό είναι πολύ ευχάριστο, ενθαρρυντικό και αισιόδοξο!

Συμπερασματικά, όπως αναφέρθηκε παραπάνω για τον καρκίνο υπάρχουν εξελίξεις και καινοτόμες προσεγγίσεις τόσο για τις τοπικές όσο και για τις συστηματικές θεραπείες. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να είμαστε αισιόδοξοι διότι σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας νεότερες μορφές θεραπειών για την πλειοψηφία των συμπαγών όγκων αφενός με πολύ καλά κλινικά αποτελέσματα και αφετέρου με διατήρηση της ποιότητας ζωής των ασθενών σε καλό επίπεδο.

Ωστόσο, ο βέλτιστος χρόνος έναρξης κάποιας θεραπείας, η βέλτιστη αλληλουχία χορήγησης των διαφορετικών θεραπειών αλλά και η ανεύρεση ισχυρών προγνωστικών και προβλεπτικών βιοδεικτών για την επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας για κάθε ασθενή μας ξεχωριστά, είναι θέματα ανοικτά και αποτελούν προκλήσεις στην ογκολογία που απαιτούν περαιτέρω έρευνα και κλινικές μελέτες. Στις προκλήσεις αυτές προσπαθεί να δώσει κάποιες λύσεις η τεχνητή νοημοσύνη (artificial intelligence) που είναι μια σημαντική εξέλιξη και καινοτομία η οποία χρησιμοποιείται ήδη σε ορισμένους κλάδους της ογκολογίας σε κάποια κέντρα του εξωτερικού.

Ελπίζουμε να έχουμε κάποιες απαντήσεις στα παραπάνω σημαντικά κλινικά ερωτήματα στο άμεσο μέλλον για να μπορούμε να «ξετυλίγουμε τον μίτο της Αριάδνης για κάθε ασθενή μας…στον λαβύρινθο της σύγχρονης ογκολογίας», με σκοπό τη διαμόρφωση της βέλτιστης αλληλουχίας των διάφορων θεραπειών αποσκοπώντας στο μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα και εξασφαλίζοντας ταυτόχρονα μια καλή ποιότητα ζωής.

Βιβλιογραφία:
1) Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A., Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin. 2023 Jan;73(1):17-48.
2) Mateo J, Steuten L, Aftimos P, André F, Davies M, Garralda E, Geissler J, Husereau D, Martinez-Lopez I, Normanno N, Reis-Filho JS, Stefani S, Thomas DM, Westphalen CB, Voest E., Delivering precision oncology to patients with cancer. Nat Med. 2022 Apr;28(4):658-665.
3) Rosen E, Drilon A, Chakravarty D., Precision Oncology: 2022 in Review. Cancer Discov. 2022 Dec 2;12(12):2747-2753.

Από τη Σύνταξη: Η πρόκληση της καινοτομίας στον τομέα της υγείας

Posted on by HMR Editor

Η πρόσφατη πανδημία έδειξε τη μεγάλη σημασία της καινοτομίας στην υγεία, καθώς και την ανάγκη να την υποστηρίξουν τα συστήματα υγείας σε όλο τον κόσμο. Ωστόσο, υπάρχει μια σειρά από βασικά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν για την υιοθέτηση της καινοτομίας από τα συστήματα αυτά:

1.Περιορισμένοι στους προϋπολογισμούς υγείας 2. Αύξηση της ζήτησης για θεραπείες (οι άνθρωποι ζουν περισσότερα χρόνια, συχνά με πολλαπλές συννοσηρότητες. 3. Τα κενά στον χώρο της υγείας δεν έχουν καλυφθεί και η «πρώτη γραμμή» γιατρών και νοσηλευτών βρίσκεται συνεχώς υπό αυξημένη πίεση, καθώς οι κλινικές απαιτήσεις αυξάνονται. 4.Ο χειρισμός των εμπιστευτικών δεδομένων των ασθενών είναι μια θεμελιώδης απαίτηση για πολλές καινοτομίες που αφορούν την υγεία. 5. Το data sharing, δηλαδή η ανταλλαγή δεδομένων, είναι απαραίτητη για την παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας, τη βελτίωση της εμπειρίας των ασθενών και τη διεξαγωγή έρευνας.

Επίσης, η διαλειτουργικότητα είναι κρίσιμη για τη βελτίωση της ποιότητας, της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της υγειονομικής περίθαλψης. 6. Πρέπει να αντιμετωπιστούν ρυθμιστικά ζητήματα, ζητήματα πνευματικής ιδιοκτησίας, χρηματοδότησης, επεκτασιμότητας και προμηθειών. 7. Τέλος, η διαφάνεια είναι κορυφαία παράμετρος, αλλά και ουσιαστική πρόκληση για την καινοτομία στην υγεία.

Όλα τα παραπάνω προϋποθέτουν φυσικά να υπάρξει μια κουλτούρα καινοτομίας από το ίδιο το σύστημα υγείας, καθώς και από όλους τους εμπλεκομένους σε αυτό, καθώς μόνο έτσι θα είναι δυνατό να γίνουν τα απαραίτητα βήματα που θα οδηγήσουν σε μια σύγχρονη και αποτελεσματική υγειονομική περίθαλψη, για όλους τους πολίτες, χωρίς αποκλεισμούς.

Kαρκίνος της ουροδόχου κύστης: Διάγνωση και θεραπευτικές εξελίξεις

Posted on by HMR Editor

Η νόσος εμφανίζει γεωγραφική ετερογένεια, με τις χώρες με υψηλό δείκτη ανάπτυξης να πλήττονται περισσότερο. Η επίπτωση της νόσου είναι υψηλότερη στη Νότια (Ελλάδα, Ισπανία και Ιταλία) και Δυτική (Βέλγιο και Ολλανδία) Ευρώπη καθώς και τη Βόρεια Αμερική. Αξίζει να σημειωθεί ότι η Ελλάδα κατέχει την πρώτη θέση παγκοσμίως για την επίπτωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης στους άνδρες (4.800 νέες διαγνώσεις μέσα στο 2020), ενώ η Ουγγαρία κατατάσσεται πρώτη στις γυναίκες (1.097 νέες διαγνώσεις μέσα στο 2020). Αντίθετα, περιοχές με χαμηλό δείκτη ανάπτυξης, όπως η Κεντρική/ Δυτική Αφρική και η Νότια Ασία, εμφανίζουν τον χαμηλότερο επιπολασμό της νόσου.

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι άμεσα συνυφασμένος με την έκθεση σε περιβαλλοντικούς δυνητικά μεταλλαξιγόνους παράγοντες. Καθώς οι νεφροί απομακρύνουν στα ούρα – μεταξύ άλλων και – χημικές ενώσεις με πιθανή μεταλλαξιγόνο δράση, τα ουροθηλιακά κύτταρα, τα οποία επενδύουν την ουροδόχο κύστη καθώς και όλο το ουροποιητικό σύστημα, εκτίθενται συνεχώς σε τοξίνες. Ως εκ τούτου, ιδιαίτερα στις βιομηχανικά ανεπτυγμένες χώρες, η πλειοψηφία των καρκίνων της ουροδόχου κύστης, περίπου το 90%, ανήκουν στα ουροθηλιακά καρκινώματα.1,2

Ιστολογικοί τύποι καρκίνου της ουροδόχου κύστης3,4
Η συντριπτική πλειοψηφία των όγκων της ουροδόχου κύστης είναι επιθηλιακής προέλευσης και κατατάσσονται σε τέσσερις βασικούς ιστολογικούς τύπους:

Καρκίνωμα μεταβατικού επιθηλίου ή ουροθηλιακό καρκίνωμα

  • Καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου ή πλακώδες καρκίνωμα, το οποίο αφορά το ~5% του συνόλου των καρκίνων της ουροδόχου κύστης. Αξίζει να σημειωθεί ότι η επίπτωση του πλακώδους καρκινώματος είναι υψηλότερη στην Αφρική, ενδεχομένως λόγω των αυξημένων κρουσμάτων σχιστοσωμίασης, η οποία προκαλεί χρόνια φλεγμονή στην ουροδόχο κύστη5
  • Αδενοκαρκίνωμα, το οποίο εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 2% επί του συνόλου των όγκων της ουροδόχου κύστης6
  • Μικροκυτταρικό καρκίνωμα, το οποίο συνιστά σπάνιο (συχνότητα 0,7% του επί του συνόλου BC) αλλά εξαιρετικά επιθετικό καρκίνο7

Σε αυτούς τους τύπους πρέπει να προστεθούν τα μικτά καρκινώματα, τα οποία αποτελούνται από ουροθηλιακά, πλακώδη, αδενικά και αδιαφοροποίητα κύτταρα, καθώς επίσης και μία σειρά σπάνιων όγκων επιθηλιακής και μη προέλευσης.

Πηγή: ECIS – European Cancer Information System

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης5,8
Οι επικρατέστεροι παράγοντες που συσχετίζονται με την ανάπτυξη καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι οι εξής:

  • Το κάπνισμα. Αποτελεί τον κυριότερο αιτιολογικό παράγοντα εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Ευθύνεται για το 30-40% των περιπτώσεων ουροθηλιακού καρκινώματος και έως τα 2/3 όλων των περιπτώσεων καρκίνου της ουροδόχου κύστης, με τους καπνιστές να παρουσιάζουν 2-3 φορές αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου. Ο καπνός του τσιγάρου περιέχει αναγνωρισμένες καρκινογόνες χημικές ενώσεις συμπεριλαμβανομένων της β-ναφθυλαμίνης και των πολυκυκλικών αρωματικών υδρογονανθράκων.
  • Επαγγελματική έκθεση. Η επαγγελματική έκθεση σε καρκινογόνα, όπως αρωματικές αμίνες, πολυκυκλικοί υδρογονάνθρακες και χλωριωμένοι υδρογονάνθρακες, αποτελεί τον δεύτερο σημαντικότερο παράγοντα εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης (18%). Τέτοιες χημικές ενώσεις συνήθως χρησιμοποιούνται κατά τη βιομηχανική παραγωγή χρωμάτων, ελαστικών, μετάλλων και πετροχημικών προϊόντων. Ενδεικτικά, για τη βιομηχανία ελαστικών, έχει αναφερθεί αυξημένος κίνδυνος θνητότητας κατά 253 φορές για τους εργαζόμενους στην αποθήκευση-φόρτωση και 159 φορές για τους εργαζόμενους γενικών καθηκόντων.
  • Φύλο. Όπως προαναφέρθηκε, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης εμφανίζεται συχνότερα στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες, με την επίπτωση και τα ποσοστά θνησιμότητας των ανδρών να είναι τετραπλάσια σε σχέση με τα αντίστοιχα των γυναικών. Ο μεγαλύτερος αριθμός ενεργών καπνιστών μεταξύ των ανδρών αλλά και πιθανές διαφορές στον καταβολισμό δυνητικά καρκινογόνων ουσιών (πχ. λόγω διαφορικής έκφρασης ενζύμων καταβολισμού) ενδεχομένως εξηγούν αυτή τη διαφορά μεταξύ των δύο φύλων.
  • Χρόνια φλεγμονή. Η χρόνια φλεγμονή ή/και λοίμωξη της ουροδόχου κύστης έχει σχετιστεί με την αύξηση του κινδύνου εμφάνισης του πλακώδους καρκινώματος της ουροδόχου κύστης. Για παράδειγμα, είναι πλέον τεκμηριωμένη η σχέση της σχιστοσωμίασης, χρόνιας λοίμωξης της ουροδόχου κύστης από το ενδημικό παράσιτο Schistosoma haematobium (κυρίως σε περιοχές της Αφρικής και της Ανατολικής Ασίας), με το πλακώδες καρκίνωμα της ουροδόχου κύστης. Χρόνια φλεγμονή στην ουροδόχο κύστη μπορεί επίσης να προκληθεί από υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, λιθίαση ή τοποθέτηση μόνιμου ουροκαθετήρα.
  • Γενετική και κληρονομικότητα. Μελέτες συσχέτισης σε γονιδιωματικό επίπεδο έχουν υποδείξει γενετικούς τόπους που εμφανίζουν μέτρια συσχέτιση με τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Παράδειγμα αποτελούν τα γονίδια NAT2 και GSTM1 που κωδικοποιούν ένζυμα αποτοξίνωσης περιβαλλοντικών καρκινογόνων και επιπλέον παρουσιάζουν συνέργεια με το κάπνισμα. Μεταλλάξεις στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο PTEN, καθώς και στο γονίδιο επιδιόρθωσης DNA MSH2 έχουν συσχετιστεί με την αυξημένη εμφάνιση ουροθηλιακού καρκίνου. Επίσης, μεταλλάξεις του γονιδίου TP53 πιθανώς έχουν προγνωστική αξία για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Παρ’ ότι οι πρώτου βαθμού συγγενείς ατόμων με ουροθηλιακό καρκίνο έχουν διπλάσια πιθανότητα να εκδηλώσουν ίδιο καρκίνο, γενικά απουσιάζει η μεντελική κληρονομικότητα. Κατά συνέπεια, φαίνεται πιθανότερο οι γενετικοί παράγοντες να ενισχύουν τους περιβαλλοντικούς παράγοντες καταπόνησης.
  • Ηλικία. Η εμφάνιση καρκίνου της ουροδόχου κύστης επηρεάζει κυρίως μεγαλύτερης ηλικίας άτομα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες περισσότερο από το 90% των ασθενών με θετική διάγνωση είναι άτομα άνω των 55 ετών με μέση ηλικία διάγνωσης τα 73 έτη. Εξαιρετικά σπάνια, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης εμφανίζεται σε παιδιά και νεαρά άτομα, στα οποία συνήθως εμφανίζεται ως χαμηλής κακοήθειας μη διηθητική νόσος.
  • Άλλοι παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι η λήψη φαρμακευτικών ουσιών (πχ. κυκλοφωσφαμίδη), η διατροφή (πχ. κατανάλωση κόκκινου κρέατος) και η παχυσαρκία.

Τύποι ουροθηλιακού καρκινώματος3,4
Τα ουροθηλιακά καρκινώματα διακρίνονται με βάση την παρουσία ή όχι διήθησης στον μυϊκό χιτώνα της ουροδόχου κύστης, τη μορφολογία, τα πρότυπα ανάπτυξης, την ιστολογική διαφοροποίηση και τα πρότυπα γονιδιακής έκφρασης και μεταλλαγών.

Διήθηση στον μυϊκό χιτώνα
Σε γενικές γραμμές, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης μπορεί να χωριστεί σε μυοδιηθητικό (muscle invasive bladder cancer, MIBC) και μη-μυοδιηθητικό (non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC) καρκίνο, με τον κάθε τύπο να έχει τη δική του πρόγνωση. Οι μορφές MIBC τυπικά ακολουθούν μια οδό ταχείας εξέλιξης και δίνουν μεταστάσεις σε ιστούς με την ακόλουθη σειρά συχνότητας: λεμφαδένες, οστά, πνεύμονες, ήπαρ και περιτόναιο. Οι MIBC τείνουν να είναι επιθετικοί με συνήθως θανατηφόρο αποτέλεσμα. Από την άλλη πλευρά, οι μορφές NMIBC είναι λιγότερο επιθετικές, ωστόσο, υποτροπιάζουν και συνεπώς απαιτούν δια βίου επιτήρηση. Επιπλέον, οι NMIBC και οι MIBC εμφανίζουν διαφορετικά ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά, με τον NMIBC να σχετίζεται κυρίως με θηλώδη χαρακτηριστικά, ενώ ο MIBC συνήθως συνίσταται από επίπεδες βλάβες με συχνά συνοδό καρκίνωμα in situ (carcinoma in situ, CIS).

Οι μη-μυοδιηθητικοί όγκοι περιορίζονται στο ουροθήλιο (Τa και Cis – Πίνακας 1) ή διηθούν το χόριο του υποεπιθηλιακού συνδετικού ιστού (T1). Παρόλο που οι ασθενείς με NMIBC παρουσιάζουν προσδόκιμο πενταετούς επιβίωσης της τάξης του 90%, ο κίνδυνος υποτροπής είναι ιδιαίτερα αυξημένος, ενώ το 10-15% θα εξελιχθεί σε μυοδιηθητικούς όγκους. Οι μυοδιηθητικοί όγκοι (Τ2-Τ4) διηθούν τον μυϊκό χιτώνα της κύστης και παρουσιάζουν προσδόκιμο πενταετούς επιβίωσης χαμηλότερο του 50%. Στους μυοδιηθητικούς κατηγοριοποιούνται και οι μεταστατικοί όγκοι της ουροδόχου κύστης, με προσδόκιμο πενταετούς επιβίωσης της τάξης του 6%.

Κατά τη διάγνωση, περίπου το 75% των ασθενών έχουν μη-μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης και το 25% αυτών έχουν μυοδιηθητική ή μεταστατική νόσο. Περίπου το 50% των μη μυοδιηθητικών καρκίνων της ουροδόχου κύστης είναι χαμηλού βαθμού κακοήθειας, ενώ οι περισσότεροι μυοδιηθητικοί ή μεταστατικοί όγκοι είναι υψηλού βαθμού.

Μορφολογία και πρότυπα ανάπτυξης
Μορφολογικά, οι όγκοι της ουροδόχου κύστης μπορούν να χωριστούν σε θηλώδεις, συμπαγείς και μεικτούς τύπους. Ο θηλώδης τύπος είναι κυρίαρχος, ιδιαίτερα στον μη-μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης.

Με βάση το πρότυπο ανάπτυξης, οι ουροθηλιακοί καρκίνοι διακρίνονται σε:

  • Καρκίνωμα in situ (CIS). Πρόκειται για επίπεδο μη θηλώδη όγκο, υψηλού βαθμού κακοήθειας και με κακή πρόγνωση.
  • Θηλώδες ουροθηλιακό καρκίνωμα, το οποίο μπορεί να είναι είτε χαμηλού είτε υψηλού βαθμού κακοήθειας. Τα χαμηλού βαθμού κακοήθειας καρκινώματα παρουσιάζουν αργή εξέλιξη και χαμηλό διηθητικό δυναμικό, ενώ τα υψηλού βαθμού εξελίσσονται ταχέως και έχουν κακή πρόγνωση.

Ιστολογική διαφοροποίηση
Τα ουροθηλιακά καρκινώματα συχνά υφίστανται αποκλίνουσα διαφοροποίηση, με αποτέλεσμα την εμφάνιση ενός ευρέος φάσματος ιστολογικών παραλλαγών. Το ουροθηλιακό καρκίνωμα με πλακώδη διαφοροποίηση είναι μακράν η πιο κοινή παραλλαγή, και αποτελεί έως και το 60% των ουροθηλιακών καρκινωμάτων. Το ουροθηλιακό καρκίνωμα με αδενική διαφοροποίηση είναι μια άλλη αρκετά κοινή παραλλαγή, που αντιστοιχεί σε περίπου 6% των περιπτώσεων. Άλλοι σπανιότεροι τύποι διαφοροποίησης των ουροθηλιακών καρκινωμάτων περιλαμβάνουν το μικροθηλώδες, το φωλεακού τύπου, το πλασματοκυτταρικό και το λεμφοεπιθηλίωμα. Οι ιστολογικές παραλλαγές του ουροθηλιακού καρκινώματος είναι πιο πιθανό να διαγνωστούν σε προχωρημένο στάδιο με εξωκυστική νόσο και μετάσταση.

Γενετική και μοριακή κατηγοριοποίηση3,4,9
Οι προαναφερθέντες καρκινικοί φαινότυποι διαμορφώνονται από γενετικές μεταβολές και διαφορές στα πρότυπα γονιδιακής έκφρασης. Για παράδειγμα, τα χαμηλού βαθμού κακοήθειας καρκινώματα NMIBC εμφανίζουν συχνά μεταλλαγές στα γονίδια FGFR3, PIK3CA, STAG2 και τα γονίδια του μονοπατιού RTK/RAS/RAF, ενώ τα καρκινώματα MIBC ή οι προχωρημένοι όγκοι εμφανίζουν μεταλλαγές στα γονίδια ERBB2, TP53, RB1, MDM2, CDKN2A, KDM6A και ARID1A. Βάσει των δεδομένων της γονιδιακής έκφρασης, των γενετικών μεταλλάξεων, των μοριακών δεικτών επιθηλιο-μεσεγχυματικής μετατροπής και της έκτασης διήθησης του όγκου από ανοσοποιητικά κύτταρα είναι εφικτή η μοριακή κατηγοριοποίηση των όγκων της ουροδόχου κύστης σε διάφορους τύπους (αυλικός-θηλώδης, αυλικός-διηθούμενος, αυλικός, βασικός-πλακώδης και νευροαδενωματώδης τύπος). Αν και η ομαδοποίηση αυτή δεν χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πρακτική, αποτελεί ένα εν δυνάμει εργαλείο για την επιλογή θεραπείας και την πρόβλεψη της απόκρισης (πχ. ανταπόκριση στην εισαγωγική χημειοθεραπεία, ευαισθησία στην ανοσοθεραπεία) αλλά και προγνωστικό εργαλείο για την πρόβλεψη του κινδύνου εξέλιξης της νόσου.

Συμπτώματα και διάγνωση9,10
Το πιο κοινό σύμπτωμα στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης είναι η ανώδυνη αιματουρία (μικροσκοπική ή μακροσκοπική). Ενδεικτικά, ο κίνδυνος καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι περίπου 4% σε ασθενείς με μικροσκοπική αιματουρία και 16,5% σε ασθενείς με βαριά αιματουρία. Άλλα κοινά συμπτώματα αποτελούν η δυσουρία και η συχνουρία, ενώ σε περιπτώσεις προχωρημένης ή μεταστατικής νόσου μπορεί να εμφανιστεί πυελικό ή/και οσφυϊκό άλγος.

Η διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης βασίζεται στην κυστεοσκοπική εξέταση της ουροδόχου κύστης και στην ιστολογική αξιολόγηση του ιστού που λαμβάνεται είτε με βιοψία είτε με διουρηθρική εκτομή, οι οποίες επιτρέπουν διάγνωση της νόσου έως το στάδιο Τ2 (Πίνακας 1). Η διάγνωση της προχωρημένης νόσου σταδίου Τ3 ή Τ4 πραγματοποιείται με αμφίχειρη ψηλάφηση υπό αναισθησία και με απεικονιστικές μεθόδους. Το καρκίνωμα in situ διαγιγνώσκεται με συνδυασμό κυστεοσκόπησης, κυτταρολογικής εξέτασης ούρων και ιστολογικής αξιολόγησης πολλαπλών βιοψιών από την ουροδόχο κύστη. Επιγραμματικά, τα διαγνωστικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται στη διάγνωση των διάφορων μορφών του καρκίνου της ουροδόχου κύστης περιλαμβάνουν τα εξής:

  • Κυστεοσκόπηση. Κατά την κυστεοσκόπηση πραγματοποιείται απεικόνιση της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης μέσω του κυστεοσκοπίου (εύκαμπτη κάμερα) που εισάγεται μέσω της ουρήθρας. Πραγματοποιείται σε κάθε περίπτωση αιματουρίας προκειμένου να αποκλειστεί ή να βεβαιωθεί η παρουσία νεοπλάσματος. Συχνά συνδυάζεται με λήψη δειγμάτων για βιοψία ή με διουρηθρική εκτομή.
  • Διουρηθρική εκτομή (transurethral resection of the bladder tumour, TURBT). Συνιστά διαγνωστική και δυνητικά θεραπευτική μέθοδο, αφού στοχεύει αφενός στην εκτομή όλων των ορατών όγκων, αφετέρου στη σταδιοποίηση της νόσου. Είναι αναγκαία η πλήρης εξαίρεση του όγκου καθώς και τμήματος του μυϊκού τοιχώματος ώστε να είναι δυνατή η ιστολογική διαπίστωση ενδεχόμενης διήθησης. Σε περίπτωση ατελούς εκτομής, απουσίας εξωστήρα μυός στο παθολογικό δείγμα – που μπορεί να οδηγήσει σε υποσταδιοποίηση – ή υψηλού κινδύνου νόσου Ta ή T1, συνίσταται η επανάληψη του TURBT εντός 4 έως 6 εβδομάδων. Η ποιότητα της τεχνικής επηρεάζει τα κλινικά αποτελέσματα. Ενδεικτικά, μια μελέτη κοόρτης σε 1.865 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TURBT διαπίστωσε ότι η υποσταδιοποίηση κατά την εκτομή συσχετίζεται με χαμηλότερη ειδική για τον καρκίνο επιβίωση [αναλογία κινδύνου (hazard ratio, HR) 1,48, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (confidence interval, CI) 1,00-2,18].
  • Κυτταρολογική εξέταση ούρων. Μέσω αυτής διαπιστώνεται η ύπαρξη καρκινικών κυττάρων στα ούρα. Στηρίζεται στη χαμηλή συνοχή που παρουσιάζουν τα καρκινικά κύτταρα – ιδιαίτερα εκείνα που προέρχονται από όγκους υψηλού βαθμού κακοήθειας – με επακόλουθες την αποφολίδωση και ανίχνευση τους στα ούρα. Η κυτταρολογική εξέταση χρησιμοποιείται επικουρικά κατά τη διάγνωση για την ανίχνευση όγκου υψηλής κακοήθειας καθώς και του CIS. Επιπλέον, χρησιμεύει στην παρακολούθηση της νόσο μεταθεραπευτικά.
  • Απεικονιστικές μέθοδοι. Για τη διάγνωση όγκων του ανώτερου ουροποιητικού χρησιμοποιείται αξονική ουρογραφία ή εναλλακτικά ενδοφλέβια ουρογραφία. Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένο μυοδιηθητικό καρκίνο, η ύπαρξη μεταστάσεων ανιχνεύεται με τη χρήση αξονικής (computed tomography, CT) ή μαγνητικής (magnetic resonance imaging, MRI) τομογραφίας θώρακος, κοιλίας και πυέλου.
  • Μοριακή διάγνωση. Ογκογόνες μεταλλαγές (πχ. στο γονίδιο FGFR2/3) ή έκφραση βιοδεικτών ανταπόκρισης στην ανοσοθεραπεία (πχ. PD-L1) διερευνώνται στα πλαίσια της προχωρημένης νόσου για την επιλογή θεραπείας, παρότι δεν αποτελούν προαπαιτούμενο της. Επί του παρόντος, η μοριακή ταξινόμηση των όγκων δεν χρησιμοποιείται για την επιλογή θεραπευτικού σχήματος. Παρ’ όλα αυτά, η Ευρωπαϊκή Ογκολογική Εταιρεία (European Society for Medical Oncology, ESMO) έχει συντάξει ένα πρώιμο σχέδιο κατευθυντήριων οδηγιών για την εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση.

Ταξινόμηση, σταδιοποίηση και εκτίμηση κινδύνου10,11
Ο προσδιορισμός του βαθμού κακοήθειας (Grade, G) καθώς και η σταδιοποίηση των ουροθηλιακών όγκων αποτελούν σημαντικούς παράγοντες για την πρόγνωση της νόσου και τις αποφάσεις για το θεραπευτικό σχήμα που ενδείκνυται να ακολουθηθεί. Επιπλέον, η παθολογική διάγνωση περιλαμβάνει τον τύπο και το ποσοστό ιστολογικής διαφοροποίησης του όγκου, τη διήθηση των λεμφαδένων καθώς και την ύπαρξη εξωστήρα μυός κατά την εκτομή.

Πηγή: ECIS – European Cancer Information System

Ο βαθμός κακοήθειας συνηθέστερα προσδιορίζεται με το σύστημα που υιοθετήθηκε από τον WHO (World Health Organization) το 1973 και έπειτα από τρεις αναθεωρήσεις (το 2016 έγινε η τρίτη αναθεώρηση) κατατάσσει τα καρκινώματα σε 3 κατηγορίες:

  • θηλώδης ουροθηλιακή νεοπλασία χαμηλού δυναμικού κακοήθειας (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, PUNLMP)
  • μη διηθητικό θηλώδες ουροθηλιακό καρκίνωμα χαμηλού βαθμού κακοήθειας (low grade, LG), και
  • μη διηθητικό θηλώδες ουροθηλιακό καρκίνωμα υψηλού βαθμού κακοήθειας (high grade, HG).

Ο προσδιορισμός του σταδίου βασίζεται στην αξιολόγηση της έκτασης και του βαθμού διήθησης του αρχικού όγκου, της κατάστασης των επιχώριων λεμφαδένων και της ύπαρξης απομακρυσμένων μεταστάσεων. Για τη σταδιοποίηση ακολουθείται το σύστημα ΤΝΜ (Tumor-Node-Metastasis) που παρουσιάζεται στον Πίνακα 1.

Για το μη-μυοδιηθητικό καρκίνωμα, ο βαθμός κακοήθειας αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα.

Με βάση τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά του όγκου, τα μη-μυοδιηθητικά καρκινώματα διακρίνονται σε:
α) χαμηλού κινδύνου (PUNLMP ή μονήρεις, πρωτοπαθείς όγκοι <3 cm, χωρίς CIS),
β) υψηλού κινδύνου [Τ1, όγκοι HG, CIS ή πολλαπλοί, υποτροπιάζοντες και μεγάλοι (>3 cm) όγκοι Ta/ LG], και
γ) ενδιάμεσου κινδύνου (όσοι όγκοι δεν ταξινομούνται στις δύο προαναφερόμενες κατηγορίες).

Για την ατομική πρόβλεψη του κινδύνου επανεμφάνισης και εξέλιξης του όγκου σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα μετά από την TURBΤ, συστήνεται η χρήση των πινάκων κινδύνου EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer).

Για το μυοδιηθητικό ουροθηλιακό καρκίνωμα, ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας είναι το στάδιο, το οποίο προσδιορίζεται από το βάθος της διήθησης και την ύπαρξη μετάστασης. Η κλινική σταδιοποίηση, η οποία περιλαμβάνει αμφίχειρη εξέταση, κυστεοσκόπηση και απεικονιστική εκτίμηση, θεωρείται ανακριβής. Η παθολογική σταδιοποίηση αποτελεί τον χρυσό κανόνα για το μυοδιηθητικό ουροθηλιακό καρκίνωμα, αλλά η ποιότητα των δειγμάτων διουρηθρικής εκτομής και τεχνικά σφάλματα μπορούν να περιορίσουν την ακρίβεια των αποτελεσμάτων.

Για παράδειγμα, κατά την ανάλυση δειγμάτων διουρηθρικής εκτομής, η διάκριση μεταξύ διήθησης στον υποεπιθηλιακό συνδετικό ιστό (στάδιο Τ1) από τη διήθηση στον μυϊκό ιστό (στάδιο Τ2) είναι εξαιρετικά κρίσιμη για τις θεραπευτικές αποφάσεις αλλά μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη.

Διαχείριση και θεραπευτικές προσεγγίσεις3,9,10,12
Μη-μυοδιηθητικό ουροθηλιακό καρκίνωμα
Η κύρια θεραπευτική προσέγγιση για το μη-μυοδιηθητικό καρκίνωμα περιλαμβάνει τη διουρηθρική εκτομή (TURBT) ακολουθούμενη από επικουρική ενδοκυστική θεραπεία με σκοπό τη μείωση των υποτροπών της νόσου:

  • Μετεγχειρητική έγχυση χημειοθεραπείας με μιτομυκίνη C, επιρουμπικίνη ή δοξορουμπικίνη. Χρησιμοποιείται για χαμηλού κινδύνου ή για επιλεγμένους ενδιάμεσου κινδύνου όγκους. Μία μετα-ανάλυση 7 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, έδειξε ότι η ενδοκυστική χημειοθεραπεία μειώνει κατά 39% την πιθανότητα υποτροπής στα επόμενα 3,4 έτη (απόλυτη μείωση από 48% έως 37%). Ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα για τη διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ αυτών των φαρμάκων (μιτομυκίνη C, επιρουμπικίνη, δοξορουμπικίνη)
  • Ενδοκυστική ανοσοθεραπεία με Bacille Calmette-Guérin. Ο βάκιλος Calmette-Guérin (BCG) είναι ένα εξασθενημένο στέλεχος του Mycobacterium bovis και προτιμάται για υψηλού κινδύνου ή επιλεγμένους ενδιάμεσου κινδύνου όγκους. Ο ακριβής μηχανισμός δράσης του BCG δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρος, φαίνεται όμως να επάγει μία μη ειδική ανοσολογική απάντηση έναντι των καρκινικών κυττάρων. Ως θεραπεία, θεωρείται ανώτερη από την ενδοκυστική χημειοθεραπεία τόσο για τη μείωση των υποτροπών όσο και για την πρόληψη ή καθυστέρηση της εξέλιξης της νόσου. Ενδεικτικά, ανάλυση ασθενών με CIS έδειξε ότι, σε σχέση με την ενδοκυστική χημειοθεραπεία, η θεραπεία με BCG βελτιώνει το ποσοστό χωρίς υποτροπή από 26% σε 47%. Ωστόσο, αποτελεί μια πιο τοξική θεραπευτική επιλογή από τη χημειοθεραπεία και σχετίζεται με υψηλή συχνότητα (της τάξης του 60%) ανεπιθύμητων ενεργειών (πχ. χημική κυστίτιδα, αιματουρία, πυρετός, κακουχία).
  • Ριζική κυστεκτομή. Εφαρμόζεται σε ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο εξέλιξης της νόσου και σε ασθενείς στους οποίους η θεραπεία με BCG αποτυγχάνει.
    Σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου όγκους, μετά τη διουρηθρική εκτομή, η ενδοκυστική χημειοθεραπεία πραγματοποιείται οριστικά προκειμένου να μειώσει το ποσοστό υποτροπής. Για τους ασθενείς με ενδιάμεσου κινδύνου όγκους επιλέγεται είτε επαναλαμβανόμενη ενδοκυστική χημειοθεραπεία είτε ανοσοθεραπεία με BCG για 1 έτος. Στους ασθενείς αυτούς, η ενδοκυστική θεραπεία, παρ’ ότι επιμηκύνει την περίοδο χωρίς υποτροπή, τελικά δεν αποτρέπει την εξέλιξη της νόσου. Ασθενείς με υψηλού κινδύνου όγκους συνήθως υποβάλλονται σε δεύτερη TURBT και εν συνεχεία σε ανοσοθεραπεία με BCG για 3 έτη. Επειδή το CIS δεν μπορεί να αφαιρεθεί με TURBT, οι ασθενείς με CIS υποβάλλονται απευθείας σε ενδοκυστική ανοσοθεραπεία για 3 έτη. Σε γενικές γραμμές, η έκβαση της θεραπείας έχει ευνοϊκούς δείκτες επιβίωσης: ενδεικτικά, σύμφωνα με την Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία (American Urological Association, AUA), τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης για τη χωρίς υποτροπή και τη χωρίς εξέλιξη νόσο ανέρχονται αντιστοίχως σε 43% και 93% για όγκους χαμηλού κινδύνου, 33% και 74% για όγκους ενδιάμεσου κινδύνου και 23% και 54% για όγκους υψηλού κινδύνου. Παρ’ όλα αυτά, καθίσταται προφανές ότι ο κίνδυνος υποτροπών είναι υψηλός ανεξαρτήτως του βαθμού κινδύνου. Επιπλέον, ο κίνδυνος εξέλιξης της νόσου είναι σημαντικός, ιδιαίτερα στους υψηλού κινδύνου όγκους. Με βάση αυτά τα δεδομένα, όλοι οι ασθενείς παρακολουθούνται τακτικά με κυστεοσκόπηση, ενώ οι ασθενείς με υψηλού κινδύνου όγκους υποβάλλονται επιπλέον σε κυτταρολογικές εξετάσεις ούρων και σε αξονική ή ενδοφλέβια ουρογραφία. Η στρατηγική παρακολούθησης σε κάθε περίπτωση καθορίζεται κυρίως από τον κίνδυνο εξωκυστικής υποτροπής.

Μυοδιηθητικό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστης
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του μυοδιηθητικού καρκινώματος της ουροδόχου κύστης καθορίζεται από τον εντοπισμό ή όχι του όγκου καθώς και την ύπαρξη μεταστάσεων. Συνήθως απαιτείται η σύμπραξη ογκολόγων, ακτινολόγων και ουρολόγων προκειμένου να αποφευχθεί ο κατακερματισμός της φροντίδας του ασθενούς.

Εντοπισμένη νόσος
Σε γενικές γραμμές, ασθενείς με εντοπισμένη μυοδιηθητική νόσο υποβάλλονται σε ριζική κυστεκτομή συχνά σε συνδυασμό με εισαγωγική χημειοθεραπεία, ενώ έχουν αναπτυχθεί και πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης με χρήση πολυπαραγοντικής θεραπείας.

  • Ριζική κυστεκτομή. Αποτελεί την καθιερωμένη θεραπευτική προσέγγιση για διηθητικούς όγκους περιορισμένους στην ουροδόχο κύστη. Όγκοι με υποψία μετάστασης στους επιχώριους λεμφαδένες (Ν1) είναι επίσης επιλέξιμοι για ριζική κυστεκτομή αφού προηγηθεί εισαγωγική χημειοθεραπεία. Χρησιμοποιείται επίσης σε μη-μυοδιηθητικούς όγκους υψηλού κινδύνου που υποτροπιάζουν ή δεν ανταποκρίνονται στην ενδοκυστική ανοσοθεραπεία. Τέλος, ασθενείς με προχωρημένη ή μεταστατική νόσο μπορούν να υποβληθούν σε παρηγορητική κυστεκτομή για την ανακούφιση από συμπτώματα (πχ. επώδυνη αιματουρία) και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους. Η ριζική κυστεκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης και επιπλέον του προστάτη, των σπερματοδόχων κύστεων και κάποιες φορές της ουρήθρας στους άνδρες ή της μήτρας και μέρος του προσθίου κολπικού τοιχώματος στις γυναίκες. Επιπλέον, πραγματοποιείται εκτεταμένη αμφοτερόπλευρη λεμφαδενεκτομή. Η αποκατάσταση με τεχνικές ορθότοπης νεοκύστης, εγκρατούς ετερότοπης νεοκύστης με τη χρήση λεπτού ή και παχέος εντέρου, ή ουρητηρο-ειλεο-δερμοστομίας με χρήση εξωτερικού σάκου συλλογής ούρων εξετάζονται για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψιν την κλινική του εικόνα αλλά και την προτίμηση του.
  • Εισαγωγική χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη. Μια μετα-ανάλυση περίπου 3.000 ασθενών επί συνόλου 11 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών έδειξε ότι η εισαγωγική χημειοθεραπεία βελτίωσε την πενταετή επιβίωση κατά 5%. Συνήθη θεραπευτικά σχήματα αποτελούν οι συνδυασμοί σισπλατίνης-γεμσιταμπίνης και μεθοτρεξάτης-βινμπλαστίνης-αδριαμυκίνης-σισπλατίνης (methotrexate-vinblastine-doxorubicin-cisplatin, MVAC) για τρεις έως τέσσερις κύκλους θεραπείας.
  • Θεραπείες διατήρησης της ουροδόχου κύστης. Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για ασθενείς που η γενική τους κατάσταση (πχ. συννοσηρότητα) δεν επιτρέπει μία μείζονα χειρουργική επέμβαση. Εφαρμόζεται επίσης σε ασθενείς που αρνούνται να υποβληθούν σε ριζική κυστεκτομή. Τα πρωτόκολλα χρησιμοποιούν ριζική TURBT, ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό. Παρ’ όλα αυτά, η προτεινόμενη προσέγγιση περιλαμβάνει την εφαρμογή TURBT ακολουθούμενη από συνδυασμό ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας. Τα δεδομένα απόκρισης στη θεραπεία είναι συγκρίσιμα με αυτά της πρώιμης κυστεκτομής: σε ασθενείς επιλεγμένους με αυστηρά κριτήρια (πχ. ελάχιστη διήθηση στον μυϊκό χιτώνα, πλήρη απομάκρυνση των όγκων κατά την TURBΤ και απουσία υδρονέφρωσης) η πενταετής ειδική για τη νόσο επιβίωση κυμαίνεται από 50% έως 82%, ενώ η πενταετής ολική επιβίωση από 36% έως 74%. Τα ποσοστά κυστεκτομής διάσωσης, μετά από εντοπισμένη υποτροπή ή ελλιπή ανταπόκριση στη θεραπεία κυμαίνονται μεταξύ 19% και 29%.

Προχωρημένη ή/και μεταστατική νόσος
Μόνο το 4% των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης παρουσιάζουν μεταστατική νόσο. Ο μεταστατικός καρκίνος της ουροδόχου κύστης έχει κακή πρόγνωση, με μέση επιβίωση μετά από χημειοθεραπεία περίπου 13 έως 15 μήνες. Επί δεκαετίες, η βάση της θεραπείας ήταν η κυτταροτοξική χημειοθεραπεία με βάση τηνσισπλατίνη. Ωστόσο, πρόσφατα προστέθηκαν νέες θεραπείες όπως η ανοσοθεραπεία και οι στοχευμένες θεραπείες, συνήθως ως επιλογές δεύτερης και τρίτης γραμμής αλλά και ως επιλογές πρώτης γραμμής σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν σισπλατίνη.

  • Θεραπείες πρώτης γραμμής. Η χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη είναι η θεραπεία εκλογής για ανεκτικούς στη σισπλατίνη ασθενείς, οι οποίοι έχουν καλή γενική κατάσταση (ECOG 0-1) και καλή νεφρική λειτουργία χωρίς συνοδά νοσήματα. Ο συνδυασμός γεμσιταμπίνης-σισπλατίνης είναι ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος. Ωστόσο, τα πολυδύναμα σχήματα μεθοτρεξάτης-βινμπλαστίνης-αδριαμυκίνης-σισπλατίνης (MVAC), MVAC και αυξητικού παράγοντα κοκκιοκυττάρων, και πακλιταξέλης-σισπλατίνης-γεμσιταμπίνης (paclitaxel-cisplatin-gemcitabine, PCG), αν και δεν πλεονεκτούν, εμφανίζονται εξίσου αποτελεσματικά και κατά συνέπεια θεωρούνται ισοδύναμα με τον θεραπευτικό συνδυασμό της γεμσιταμπίνης-σισπλατίνης.

Ασθενείς ακατάλληλοι για θεραπεία με σισπλατίνη υποβάλλονται σε θεραπεία με βάση την καρμποπλατίνη, συνήθως γεμσιταμπίνη-καρβοπλατίνη. Σύμφωνα με τις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες της ESMO και της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (European Association of Urology, EAU), ασθενείς, μη επιλέξιμοι για θεραπεία με σισπλατίνη, θετικοί στον δείκτη PD-L1, μπορούν να ακολουθήσουν ανοσοθεραπεία με pembrolizumab (μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του PD-1, τον υποδοχέα του PD-L1) ή atezolizumab (μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του PD-L1). Πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι- σύμφωνα με προκαταρκτικές μελέτες- η ανοσοθεραπεία δεν φαίνεται να υπερέχει σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία γεμσιταμπίνης-καρβοπλατίνης.

  • Θεραπεία συντήρησης. Οι επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες της ESMO συστήνουν θεραπεία συντήρησης με αβελουμάμπη (μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του PD-L1) μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας (είτε σισπλατίνης είτε καρβοπλατίνης). Σε σχέση με τη βέλτιστη υποστηρικτική φροντίδα, η θεραπεία συντήρησης έχει συσχετιστεί με σημαντική βελτίωση στους δείκτες επιβίωσης, αυξάνοντας τη μέση επιβίωση από τους 14 στους 21 μήνες.
  • Θεραπείες δεύτερης και τρίτης γραμμής. Μέχρι πρόσφατα (2018), η θεραπευτική προσέγγιση επί υποτροπής μετά από χημειοθεραπεία περιλάμβανε επανέκθεση στη χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής ή βινφλουνίνης (αναστολέας του πολυμερισμού της τουμπουλίνης, αντιμιτωτικό) ή παρηγορητική χρήση υποψήφιων φαρμάκων (συμμετοχή σε κλινικές μελέτες), ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη νεφρική του λειτουργία.13 Ωστόσο, οι επικαιροποιημένες οδηγίες της ESMO (2022) προτείνουν τη χρήση πεμπρολιζουμάμπης ή άλλου αναστολέα σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος (πχ. ατεζολιζουμάμπη). Επιπλέον, προτείνεται η χρήση δύο μη εγκεκριμένων ακόμα φαρμάκων από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (European Medicines Agency, ΕΜΑ), της ερδαφιτινίμπης (erdafitinib) και της ενφορτουμάμπης-βεδοτίνης (enfortumab-vedotin). Ωστόσο, η χημειοθεραπεία με βινφλουνίνη, δοσεταξέλη ή πακλιταξέλη καθώς και ο συνδυασμός τους με ταξάνες (αντιμιτωτικοί παράγοντες) παραμένει ως μία θεραπευτική επιλογή για αυτή την κατηγορία ασθενών.

Εξελίξεις στη συστημική θεραπεία του προχωρημένου/ μεταστατικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης
Η χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα (σισπλατίνη ή καρμποπλατίνη) παραμένει η ενδεδειγμένη θεραπεία πρώτης γραμμής για ασθενείς με προχωρημένο ή/και μεταστατικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Σημαντικό μειονέκτημα της θεραπείας αυτής αποτελεί η σημαντική τοξικότητα (πχ. νεφροτοξικότητα, λευκοπενία). Ωστόσο, η κατανόηση των μοριακών μονοπατιών που εμπλέκονται στην ανάπτυξη και εξέλιξη του ουροθηλιακού καρκινώματος συνετέλεσαν στην ανάπτυξη νέων πιο στοχευμένων θεραπειών κατά την τελευταία δεκαετία. Μέχρι στιγμής καμία από αυτές τις θεραπείες δεν έχει επιδείξει πλεονέκτημα έναντι της χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής, παρόλα αυτά οι κλινικές μελέτες δείχνουν ότι τα φάρμακα αυτά παρουσιάζουν όφελος στα πλαίσια της θεραπείας δεύτερης ή τρίτης γραμμής.

Για παράδειγμα, η αυξημένη έκφραση του υποδοχέα PD-L1 ή/και του προσδέτη του, PD-1, σε όγκους ή τα γειτονικά ανοσοκύτταρα επιτρέπει στα ουροθηλιακά καρκινικά κύτταρα να διαφεύγουν της κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας. Κατά τα έτη 2015-2016, παρουσιάστηκαν δεδομένα για την ατεζολιζουμάμπη (αναστολέας PD-L1), την αβελουμάμπη (αναστολέας PD-L1) και την πεμπρολιζουμάμπη (αναστολέας PD-1) στη θεραπεία του ουροθηλιακού καρκινώματος. Τα φάρμακα αυτά εμφανίζουν ποσοστά απόκρισης ανώτερα από εκείνα που είχαν παρατηρηθεί ιστορικά για την κυτταροτοξική χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής, και ανέρχονται στο 30% σε ασθενείς με αυξημένη έκφραση του PD-L1. Επιπλέον, και τα τρία φάρμακα γίνονται καλύτερα ανεκτά από τους ασθενείς σε σχέση με τη χημειοθεραπεία, Ενδεικτικά, τα ποσοστά σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (κατηγορίας 3 ή 4) είναι μικρότερα από 15%.

Η ερδαφιτινίμπη, η οποία είναι ένας αναστολέας κινάσης τυροσίνης όλων των υποδοχέων FGFR (1-4), αποτελεί έναν νέο θεραπευτικό παράγοντα που έλαβε έγκριση από τον FDA ως θεραπεία δεύτερης γραμμής. Η αποτελεσματικότητα της αξιολογήθηκε σε μια κλινική δοκιμή φάσης ΙΙ σε 99 ασθενείς με τοπικά προχωρημένους ή μεταστατικούς ουροθηλιακούς καρκίνους θετικούς για γονιδιακές αλλοιώσεις του FGFR (μεταλλαγές ή συγχωνεύσεις), οι οποίοι είχαν ήδη υποβληθεί σε θεραπεία τουλάχιστον πρώτης γραμμής. Με διάμεση παρακολούθηση 24 μηνών, το ποσοστό απόκρισης ήταν 39%, η διάμεση επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου ήταν 5,5 μήνες και η συνολική επιβίωση έφτασε τους 10,6 μήνες. Αν και δεν έχει λάβει ακόμα έγκριση από τον ΕΜΑ, η ερδαφιτινίμπη προτείνεται από την ESMO και θεωρείται προτιμότερη σε σχέση με τη χημειοθεραπεία.

Μία άλλη νέα, υποσχόμενη θεραπευτική επιλογή αποτελούν τα «έξυπνα» θεραπευτικά μόρια που προκύπτουν από τη σύζευξη ενός αντισώματος με μια φαρμακευτική ουσία, και τα οποία επιτυγχάνουν την εξειδικευμένη χορήγηση του φαρμάκου σε κύτταρα που υπερεκφράζουν την πρωτεΐνη-στόχο του αντισώματος. Παραδείγματα τέτοιων νέων «έξυπνων» φαρμάκων είναι η ενφορτουμάμπη-βεδοτίνη, η οποία χρησιμοποιεί ένα αντίσωμα έναντι της νεκτίνης-4 (η οποία υπερεκφράζεται στον ουροθηλιακό καρκίνο), και το αντιμιτωτικό φάρμακο monomethyl auristatin E. Μια δοκιμή φάσης ΙΙ ενός σκέλους για την ενφορτουμάμπη-βεδοτίνη έδειξε ποσοστό απόκρισης 52%, επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου 5,8 μηνών και συνολική επιβίωση 14,7 μηνών. Όπως και η ερδαφιτινίμπη, δεν έχει πάρει ακόμα έγκριση από τον ΕΜΑ, παρ’ όλα αυτά προτείνεται για ασθενείς που υποτροπιάζουν μετά από ανοσοθεραπεία πρώτης γραμμής ή συντήρησης.

Το ουροθηλιακό καρκίνωμα είναι μία περίπλοκη ασθένεια στην οποία εμπλέκονται γενετικοί και ανοσολογικοί παράγοντες, πιθανώς με προγνωστικές και θεραπευτικές δυνατότητες. Οι σύγχρονες τεχνολογίες αλληλούχισης υψηλής απόδοσης έχουν ήδη συμβάλλει στον προσδιορισμό τέτοιων στόχων και κατ’ επέκταση στην ανάπτυξη στοχευμένων θεραπευτικών μέσων. Ο ρόλος της ανοσοθεραπείας στη θεραπεία του ουροθηλιακού καρκινώματος έχει δείξει όφελος, αλλά δεν είναι σαφές σε ποιους ασθενείς παρέχει την υψηλότερη αποτελεσματικότητα. Η αποσαφήνιση του ρόλου των υποψήφιων θεραπευτικών στόχων καθώς και οι συνεχιζόμενες προσπάθειες για τον καθορισμό υποπληθυσμών ασθενών που μπορούν να ωφεληθούν περισσότερο από στοχευμένες θεραπείες, ανοσοθεραπείες και συνδυαστικές θεραπείες μπορεί τελικά να συμβάλλει σε περαιτέρω βελτιώσεις.

COVID-19 και καρκίνος της ουροδόχου κύστης14
Οι ασθενείς με καρκίνο παρουσιάζουν αυξημένες πιθανότητες επιπλοκών κατά τη νόσηση με COVID-19 εξαιτίας της συννοσηρότητας αλλά και της ανοσοκαταστολής (λόγω του καρκίνου ή/και της θεραπείας) και την υποβολή τους συχνά σε πληθώρα θεραπευτικών σχημάτων. Επιπλέον, οι ασθενείς με καρκίνο του ουρογεννητικού συστήματος είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας, καπνιστές και λαμβάνουν συχνά ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, επιβαρύνοντας περαιτέρω τη γενική τους κατάσταση. Επιπλέον, ακόμα και για εντοπισμένη νόσο η ανάγκη για πρόσβαση σε νοσοκομειακές μονάδες είναι επιτακτική. Προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι αρνητικές συνέπειες που προέκυψαν από τη μειωμένη ελευθερία πρόσβασης στα νοσοκομεία, η ESMO εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες για την καθοδήγηση της προτεραιοποίησης των ασθενών και των θεραπευτικών διαδικασιών.

Η επίπτωση των θεραπευτικών σχημάτων σε καρκινοπαθείς με συνοδή λοίμωξη από SARS-CoV-2 παραμένει ασαφής, ωστόσο πρώιμες μελέτες με ικανό αριθμό ασθενών δείχνουν ότι η COVID-19 δεν επιδρά αρνητικά στην έκβαση της θεραπείας, ανεξαρτήτως θεραπευτικού σχήματος. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες περιλαμβάνουν μικτούς πληθυσμούς ασθενών και όχι αποκλειστικά ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης ή έστω ουρογεννητικό καρκίνο.

Ουροθηλιακό καρκίνωμα και ποιότητα ζωής15,16
Λόγω της φύσης της νόσου και των χαρακτηριστικών της θεραπείας της, τα θέματα ποιότητας ζωής (quality of life, QoL) είναι πολύ σημαντικά για τους ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, πολύ λίγες μελέτες υψηλής ποιότητας έχουν διερευνήσει αυτό το ζήτημα. Γενικά, η ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία (health-related quality of life, HRQOL) υποβαθμίζεται μετά από τη διάγνωση καρκίνου της ουροδόχου κύστης και παραμένει υποβαθμισμένη για παρατεταμένη περίοδο.

Παρ’ ότι δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να διερευνούν την ποιότητα ζωής των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης, οι περισσότερες συμφωνούν σε κάποια γενικά συμπεράσματα. Μεταξύ αυτών, η επίπτωση της νόσου στην ποιότητα ζωής δεν επηρεάζεται από τον τύπο της θεραπείας. Επίσης, σε ασθενείς με ριζική κυστεκτομή, ο τύπος της εκτροπής δεν επηρεάζει την ποιότητα ζωής, αν και οι ασθενείς με ορθοτοπική νεοκύστη εμφανίζουν καλύτερη συναισθηματική λειτουργία και αυτοπεποίθηση σε σύγκριση με εκείνους με ουρητηρο-ειλεο-δερμοστομία. Από την άλλη, όλες οι θεραπευτικές προσεγγίσεις ανεξαρτήτως μυοδιήθησης επηρεάζουν τη σεξουαλική ικανότητα, γεγονός που μπορεί να συμβάλλει στην υποβάθμιση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Επιπλέον, η τακτική παρακολούθηση των ασθενών για την έγκαιρη διάγνωση υποτροπής μπορεί να επιβαρύνει την ψυχική υγεία τους.

Βιβλιογραφικές πηγές
1. Agarwal, P. K., Sfakianos, J. P., Feldman, A., Tagawa, S. T. & Black, P. C. A 25-year perspective on advances in an understanding of the biology, evaluation, treatment and future directions/challenges of urothelial cancer. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations 39, 528–547 (2021).
2. Sung, H. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians 71, 209–249 (2021).
3. Kamat, A. M. et al. Bladder cancer. The Lancet 388, 2796–2810 (2016).
4. Robertson, A. G. et al. Comprehensive Molecular Characterization of Muscle-Invasive Bladder Cancer. Cell 171, 540-556.e25 (2017).
5. Saginala, K. et al. Epidemiology of Bladder Cancer. Med Sci (Basel) 8, E15 (2020).
6. Tsironis, G. & Bamias, A. Treating bladder adenocarcinoma. Transl Androl Urol 7, S699–S701 (2018).
7. Ismaili, N. A rare bladder cancer–small cell carcinoma: review and update. Orphanet J Rare Dis 6, 75 (2011).
8. ESMO. Bladder cancer: Guidelines for patients. (2022).
9. Lenis, A. T., Lec, P. M., Chamie, K. & MSHS, M. Bladder Cancer: A Review. JAMA 324, 1980–1991 (2020).
10. Powles, T. et al. Bladder cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 33, 244–258 (2022).
11. Humphrey, P. A., Moch, H., Cubilla, A. L., Ulbright, T. M. & Reuter, V. E. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs—Part B: Prostate and Bladder Tumours. European Urology 70, 106–119 (2016).
12. Cathomas, R. et al. The 2021 Updated European Association of Urology Guidelines on Metastatic Urothelial Carcinoma. European Urology 81, 95–103 (2022).
13. J.A. Witjes, et al. et al. Κατευθυντήριες οδηγίες της EAU για τον μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. (2018).
14. Gulati, S., Muddasani, R., Gustavo Bergerot, P. & Pal, S. K. Systemic therapy and COVID19: Immunotherapy and chemotherapy. Urol Oncol 39, 213–220 (2021).
15. Jeong, C. W. Quality of Life in Bladder Cancer Patients. in Bladder Cancer 507–522 (Elsevier, 2018). doi:10.1016/B978-0-12-809939-1.00028-X.
16. Taarnhøj, G. A., Johansen, C. & Pappot, H. Quality of life in bladder cancer patients receiving medical oncological treatment; a systematic review of the literature. Health Qual Life Outcomes 17, 20 (2019).

Τρισδιάστατη υπερηχογραφία στη Γυναικολογία

Posted on by HMR Editor

Υπογονιμότητα
Σύμφωνα με διεθνείς επιστημονικές μελέτες, 1 στα 6 ζευγάρια πάσχει από υπογονιμότητα, με την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους να εξαρτάται από τη διαθέσιμη τεχνολογία, κάνοντας κάθε εξέλιξη πολύτιμη για την βέλτιστη και εξατομικευμένη διαχείρισή τους. Ο συνδυασμός της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας με τη λειτουργία Doppler έχει συνεισφέρει σημαντικά στη βελτίωση της επιστημονικής γνώσης σχετικά με ανατομικές και λειτουργικές παραμέτρους (πχ αιματική ροή) των ασθενών και στην βέλτιστη αξιολόγησή τους. Η μήτρα, το ενδομήτριο, ο τράχηλος, οι ωοθήκες και οι σάλπιγγες (με την εφαρμογή της Υστερο-Υπερηχο-Σαλπιγγογραφίας) μελετώνται με ύψιστη αξιοπιστία, γεγονός που συντελεί στη βελτίωση της ασφάλειας και επιτυχίας της θεραπείας.

Επιπλέον, η αυτόματη μέτρηση του αριθμού και του μεγέθους των ωοθυλακίων κατά το στάδιο της φαρμακευτικής διέγερσης των ωοθηκών και η αντικειμενική μέτρηση και αξιολόγηση της αιμάτωσης της ωοθήκης αποτελούν σημαντικές παραμέτρους της εξέτασης, οι οποίες διαφαίνεται ότι θα συνεισφέρουν στην επιπλέον βελτίωση της ιατρικής αντιμετώπισης.

Τέλος, με τη σύγχρονη τεχνολογία των υπερήχων, πραγματοποιείται αξιόπιστη αξιολόγηση των διαστάσεων του ενδομητρίου σε συνδυασμό με παραμέτρους αιμάτωσης, και εξετάζεται η υποδεκτικότητά του πριν από την εμφύτευση του εμβρύου. Εάν οι παραπάνω παράμετροι είναι ευνοϊκές, σύμφωνα με διεθνείς επιστημονικές μελέτες, σχετίζονται με υψηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης.

Συμπερασματικά, τα τελευταία χρόνια τα ποσοστά επιτυχίας της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής έχουν αυξηθεί σημαντικά με ταυτόχρονη σημαντική μείωση των επιπλοκών από τις θεραπείες γονιμότητας, ένα επίτευγμα της Ιατρικής επιστήμης στο οποίο η σύγχρονη τεχνολογία των υπερήχων έχει διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο.

Πολυκυστικές ωοθήκες – Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι μία συχνή ενδοκρινολογική και μεταβολική πάθηση που παρουσιάζεται στο 10 -15% των γυναικών. Η έγκαιρη και αξιόπιστη διάγνωση αλλά και η αξιολόγηση της νόσου αποτελεί τομέα στον οποίο η τρισδιάστατη υπερηχογραφία συνεισφέρει ουσιαστικά.

Ο ρόλος της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στη διάγνωση των Πολυκυστικών Ωοθηκών αποτέλεσε το αντικείμενο πρόσφατης έρευνας της Επιστημονικής μας ομάδας και τα ευρήματά μας δημοσιεύτηκαν και βραβεύτηκαν σε διεθνές επίπεδο. Οι προηγμένες λειτουργίες και οι αυτοματοποιημένοι αλγόριθμοι των σύγχρονων τρισδιάστατων υπερηχογραφικών συστημάτων, προσφέρουν τη δυνατότητα λεπτομερούς απεικόνισης της ωοθήκης, αυτόματης καταμέτρηση των ωοθυλακίων και ταυτόχρονα εκτίμηση της αιματική ροής. Τα παραπάνω ευρήματα προσφέρουν μία πολύτιμη απεικόνιση και αξιολόγηση ανατομικών και παθοφυσιολογικών παραμέτρων, γεγονός που συντελεί καθοριστικά στην βέλτιστη κλινική διαχείριση.

Ινομυώματα
Τα ινομυώματα είναι η συνηθέστερη πάθηση της αναπαραγωγικής ηλικίας και παρουσιάζονται έως και στο 70-80% των γυναικών. Συνήθη συμπτώματα που προκαλούν τα ινομυώματα περιλαμβάνουν πόνο, αιμορραγία, πιεστικά φαινόμενα και υπογονιμότητα. Ανάλογα με την περίπτωση, υπάρχει πληθώρα θεραπευτικών επιλογών για τα συμπτωματικά ή/και ευμεγέθη ινομυώματα. Τα τελευταία χρόνια δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στις Ελάχιστα Επεμβατικές Λύσεις (Minimally Invasive Solutions) που περιλαμβάνουν τη Λαπαροσκόπηση, την Υστεροσκόπηση, τη Ρομποτική Χειρουργική, τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων και τη φαρμακευτική αντιμετώπιση.

Για την εξατομικευμένη επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, η ακριβής διάγνωση, η εκτίμηση και η αξιολόγηση των ινομυωμάτων σε ανατομικό και παθοφυσιολογικό επίπεδο είναι καθοριστική και στον τομέα αυτόν η τρισδιάστατη υπερηχογραφία έχει συνεισφέρει σημαντικά. Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία προσφέρει τη δυνατότητα αξιόπιστης μέτρησης του αριθμού, των διαστάσεων και του όγκου των ινομυωμάτων, μία σημαντική εξέλιξη στην υπερηχογραφία, τη διάκριση της σύστασής τους (ελαστογραφία) και την εκτίμηση της αιματικής ροής (λειτουργία Doppler). Με βάση όλες αυτές τις παραμέτρους επιτυγχάνεται ακριβής και εξατομικευμένη διάγνωση και αντιμετώπιση αυτής της συχνής πάθησης.

Γυναικολογική Ογκολογία
H τρισδιάστατη υπερηχογραφία βρίσκει εφαρμογή και στον τομέα της γυναικολογικής ογκολογίας, όπου μπορεί να αξιοποιηθεί αποτελεσματικά στη διάγνωση του καρκίνου του ενδομητρίου, των ωοθηκών, των σαλπίγγων και του τραχήλου τη μήτρας. Η Επιστημονική μας ομάδα έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον στη εφαρμογή της μεθόδου στη Γυναικολογική Ογκολογία και το επιστημονικό μας έργο έχει δημοσιευτεί σε ιατρικά περιοδικά διεθνούς εμβέλειας.

Ο καρκίνος του ενδομητρίου αποτελεί τη συχνότερη γυναικολογική κακοήθεια. Τα πλεονεκτήματα που προσφέρονται από την τρισδιάστατη υπερηχογραφία και τη λειτουργία Doppler στην ακριβέστερη διάγνωση συνεισφέρουν σημαντικά στην έγκαιρη θεραπεία και προσφέρουν ευνοϊκότερη πρόγνωση στις ασθενείς μας.

Συμπέρασμα
Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία αποτελεί την πλέον σύγχρονη τεχνολογική εξέλιξη στον τομέα της απεικονιστικής διάγνωσης, με ιδιαίτερη εφαρμογή στην Γυναικολογία.

Η κτήση και η συντήρηση του εξοπλισμού καθώς και η ανάγκη συνεχούς εκπαίδευσης του εξειδικευμένου Γυναικολόγου απαιτούν υψηλό οικονομικό κόστος, καθιστώντας, προς το παρόν, τη διαθεσιμότητα της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας σχετικά περιορισμένη.

Ωστόσο, σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία αλλά και την εμπειρία της ομάδας μας, τα διαγνωστικά πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι επιστημονικά τεκμηριωμένα και επιβεβαιώνουν την αξία της στην κλινική πράξη.

Σύγχρονη θεραπεία υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στα παιδιά

Posted on by HMR Editor

Η ύπαρξη ενός παραπληρωματικού δεματίου (ΠΔ) μπορεί να υποδηλώνεται από ένα χαρακτηριστικό ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) με βραχύ PR και κύμα Δ (εικόνα 1α), που όταν συνοδεύεται και από υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ονομάζεται σύνδρομο Wolff-Parkinson-White. Σε ένα σημαντικό ποσοστό όμως τα ΠΔ είναι κεκαλυμμένα και εκδηλώνονται μόνο την ώρα της ταχυκαρδίας, ενώ σε ηρεμία το ΗΚΓ είναι φυσιολογικό. Η ταχυκαρδία προκαλείται συνήθως λόγω κυκλώματος επανεισόδου μεταξύ του ΠΔ και του κολποκοιλιακού (ΚΚ) κόμβου (εικόνα 1β). Μπορεί σπάνια να προκληθεί κολπική μαρμαρυγή με ταχεία αγωγή στις κοιλίες, η οποία στη συνέχεια να εκφυλιστεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Αυτή αποτελεί μια από τις αιτίες αιφνιδίου θανάτου, ιδιαίτερα σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες (εικόνα 1γ).2

Η κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου οφείλεται στην ύπαρξη διπλής οδού αγωγής στον ΚΚ κόμβο, με αποτέλεσμα, υπό τις κατάλληλες συνθήκες, να δημιουργείται ένα κύκλωμα επανεισόδου μεταξύ της ταχείας και βραδείας οδού.

Η έκτοπη κολπική ταχυκαρδία (ΕΚΤ) οφείλεται στην ύπαρξη μιας μικροσκοπικής εστίας στο μυοκάρδιο των κόλπων η οποία παρουσιάζει αυτόματη εκπόλωση με υψηλή συχνότητα. Μπορεί να εκδηλώνεται με επαναλαμβανόμενες ριπές ταχυκαρδίας ή με συνεχή έκτοπη ταχυκαρδία που μπορεί να οδηγήσει σε εικόνα μυοκαρδιοπάθειας.

Η θεραπεία της ΥΤ στα παιδιά ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία, την συχνότητα και τη σοβαρότητα των επεισοδίων. Στα μικρότερα παιδιά (κάτω των 15 κιλών) συνιστάται η φαρμακευτική αγωγή, και μόνο επί αδυναμίας ελέγχου με τα συνήθη φάρμακα και σε ασφαλείς δόσεις, μπορεί να χρειασθεί η θεραπεία με κατάλυση. Η σύσταση αυτή βασίζεται σε 3 παράγοντες: 1) Την υψηλή συχνότητα αυτόματης ίασης ή ύφεσης των επεισοδίων παροξυσμικής ταχυκαρδίας στα βρέφη, που φθάνει μέχρι 90%,3 2) την υψηλότερη πιθανότητα αυτόματης ίασης της έκτοπης κολπικής ταχυκαρδίας σε παιδιά κάτω των 3 ετών (μέχρι και 70%)4 και 3) την υψηλότερη πιθανότητα επιπλοκών και θνητότητας από την επέμβαση με κατάλυση στα μικρότερα παιδιά.5

Η ΥΤ μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και στην εμβρυϊκή ζωή, όπου η διάγνωση γίνεται συνήθως με τη βοήθεια εμβρυϊκού υπερηχοκαρδιογραφήματος. Η παραμονή του εμβρύου επί μακρόν σε ταχυκαρδία μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια, ύδρωπα και εμδομήτριο θάνατο. Γιαυτό απαιτείται η άμεση θεραπεία η οποία γίνεται με φάρμακα που δίνονται μέσω της μητέρας, όπως διγοξίνη, φλεκαϊνίδη, σοταλόλη και σε ανθεκτικές περιπτώσεις και αμιοδαρόνη. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις απευθείας χορήγησης φαρμάκων στον ομφάλιο λώρο σε έμβρυα με ύδρωπα λόγω εμμένουσας ταχυκαρδίας.

Όταν η ΥΤ διαγιγνώσκεται στην εμβρυϊκή ή την νεογνική ηλικία, χορηγείται φαρμακευτική αγωγή η οποία συνήθως συνεχίζεται μέχρι τον 6ο μήνα της ζωής, εφόσον δεν υπάρχουν υποτροπές ταχυκαρδίας μετά τον 1ο μήνα. Σε αντίθετη περίπτωση, μπορεί να χρειασθεί η συνέχιση της αγωγής μέχρις ότου ο ασθενής είναι σε ηλικία κατάλληλη για θεραπεία με καθετήρα (catheter ablation). Τα συνηθέστερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στα παιδιά, η δοσολογία και οι συνηθέστερες παρνέργειές τους αναφέρονται στον πίνακα 1.

Στα μεγαλύτερα παιδιά, η κατάλυση με καθετήρα προτιμάται έναντι της φαρμακευτικής αγωγής, λόγω της δυνατότητας ριζικής θεραπείας με υψηλά ποσοστά επιτυχίας και μικρό κίνδυνο επιπλοκών. Επιπλέον αποφεύγεται η ανάγκη για καθημερινή χορήγηση φαρμάκων με την πιθανότητα παρενεργειών και αρνητικών ψυχολογικών επιπτώσεων, και δίνεται η δυνατότητα ελεύθερης συμμετοχής σε αθλητικές δραστηριότητες.

Εικόνα 1. Wolff-Parkinson-White pattern (βραχύ διάστημα PR και κύμα Δ)

Η κατάλυση με καθετήρα (catheter ablation, CA) άρχισε να εφαρμόζεται από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 και επεκτάθηκε πολύ γρήγορα σε όλες τις ηλικίες, λόγω της υψηλής αποτελεσματικότητας και ασφάλειάς της. Έχουν δημοσιευθεί πολλές σειρές περιστατικών που αφορούν σε παιδιατρικούς ασθενείς και υπάρχουν πρόσφατες οδηγίες από την Εταιρεία Ηλεκτροφυσιολογίας Παίδων και Συγγενών Καρδιοπαθειών Ενηλίκων (Pediatric and Adult Congenital Electrophysiology Society).6

Έχουν επίσης συγκεντρωθεί στοιχεία από 3 μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες και αρχεία (registries) παιδιατρικών ασθενών (references): Pediatric Catheter Ablation Registry (PCAR),7 Prospective Assessment of Pediatric Catheter Ablation (PAPCA)8 and Multicenter Pediatric and Congenital EP Quality Initiative (MAP-IT),9 που αφορούν σε αρκετές χιλιάδες ασθενών. Τα στοιχεία αυτά επιβεβαιώνουν με τον πλέον επίσημο τρόπο την πρόοδο που έχει επιτευχθεί στη θεραπεία των παιδιατρικών αρρυθμιών και ιδιαίτερα της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με CA. Στον πίνακα 2 παρατίθενται τα αποτελέσματα των 3 αυτών μελετών που πραγματοποιήθηκαν σε 3 διαφορετικές χρονικές περιόδους.

Όπως φαίνεται από τον πίνακα, υπάρχει σημαντική βελτίωση σε όλους τους τομείς, όπως στην αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων, στη μείωση των επιπλοκών και στη μείωση της διάρκειας των επεμβάσεων και του χρόνου ακτινοβολίας. Το τελευταίο οφείλεται κυρίως στην ανάπτυξη και διάδοση της χρήσης νέων τεχνικών που χρησιμοποιούν μη-ακτινοσκοπικές μεθόδους παρακολούθησης των καθετήρων και τρισδιάστατης χαρτογράφησης.10 Οι μέθοδοι αυτές έχουν σχεδόν υποκαταστήσει τη χρήση ακτινοσκόπησης που αρχικά ήταν ο μόνος τρόπος απεικόνισης, σε βαθμό που να είναι εφικτή ακόμη και η πλήρως μη-ακτινοσκοπική πραγματοποίηση των επεμβάσεων σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών (fluoro-less catheter ablation).

Εικόνα 1β. Ορθοδρομική ταχυκαρδία επανεισόδου μεταξύ του ΚΚ κόμβου και ενός οπισθίου παραπληρωματικού δεματίου (παρατηρήστε τα αρνητικά κύματα Ρ μετά τα κύματα QRS στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, aVF.

Ακόμη και εκεί που χρησιμοποιείται ακτινοσκόπηση, η διάρκειά της είναι πολύ περιορισμένη (μέσος όρος 1.2 έναντι 38.3 min, p < 0.01).10 Αυτό έχει μεγάλη σημασία γιατί οι επιπτώσεις της ακτινοβολίας σε αναπτυσσόμενους οργανισμούς είναι απρόβλεπτες και μπορούν να εκδηλωθούν μετά από πολλά χρόνια. Τα αποτελέσματα αυτά επιτεύχθηκαν με ταυτόχρονη μείωση και της διάρκειας των επεμβάσεων (156.5 έναντι 206.7 min, p < 0.01), και βελτίωση της αποτελεσματικότητας (96.4% έναντι 93.0%, p < 0.01).10 Σε αυτό συμβάλλουν διάφοροι παράγοντες, όπως η δυνατότητα της συνεχούς απεικόνισης της θέσης των καθετήρων, της θέσης των σημείων όπου πραγματοποιείται κατάλυση και της καλύτερης εντόπισης του αιτίου της ταχυκαρδίας, όπως μιας έκτοπης εστίας, ενός παραπληρωματικού δεματίου, ή της βραδείας οδού σε περίπτωση κομβικής ταχυκαρδίας. Υπάρχει πολύ καλή συσχέτιση μεταξύ ακτινοσκοπικής απεικόνισης των καθετήρων και μη-ακτινοσκοπικής απεικόνισης με σύστημα τρισδιάστατης χαρτογράφησης (εικόνα 2).

Εικόνα 1γ. Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση μέσω παραπληρωματικού δεματίου, εκφυλιζόμενη σε κοιλιακή μαρμαρυγή.

Όσον αφορά στην κομβική ταχυκαρδία, φαίνεται πως μια νέα μέθοδος απεικόνισης της βραδείας οδού με χάρτη δυναμικών (voltage mapping) έχει αλλάξει σημαντικά τον τρόπο της κατάλυσης, επιτρέποντας την εφαρμογή πιο στοχευμένων βλαβών με ρεύμα ραδιοσυχνότητας ή κρυοπηξία, οδηγώντας σε ασφαλέστερες και αποτελεσματικότερες επεμβάσεις (εικόνα 3).11

Μία άλλη σημαντική πρόοδος που έχει συμβάλλει στην ασφάλεια της κατάλυσης στα παιδιά είναι η κρυοπηξία.

Εικόνα 2α. Ακτινοσκοπική απεικόνιση θέσης καθετήρων σε ασθενή με αριστερή έκτοπη κολπική ταχυκαρδία

Εικόνα 2β. Απεικόνιση των καθετήρων με μη-ακτινοσκοπική τρισδιάστατη χαρτογράφηση στον ίδιο ασθενή

Εικόνα 3α. Ακτινοσκοπική απεικόνιση των καθετήρων σε ασθενή με κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου

Εικόνα 3β. Χάρτης δυναμικών στον ίδιο ασθενή, δείχνει την περιοχή χαμηλών δυναμικών στο κατώτερο τμήμα του τριγώνου του Koch, που αντιστοιχεί στην βραδεία οδό

Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται σε αρκετά παιδιατρικά ηλεκτροφυσιολογικά κέντρα λόγω της πολύ μεγάλης ασφάλειας που παρέχει σε περιπτώσεις που το παθολογικό υπόβαθρο βρίσκεται πολύ κοντά στον ΚΚ κόμβο (πχ πρόσθια ή διάμεσα διαφραγματικά ΠΔ, κομβική ταχυκαρδία σε μικρά παιδιά). Δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά πλήρους ΚΚ αποκλεισμού σε παιδιά μετά από CA με κρυοπηξία. Αν και η πιθανότητα υποτροπής είναι αυξημένη σε ασθενείς με διαφραγματικά ΠΔ μετά από κρυοπηξία, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου στη θεραπεία της κομβικής ταχυκαρδίας έχει βελτιωθεί πάρα πολύ. Η σημασία της αποφυγής βλάβης στον ΚΚ κόμβο με τις σοβαρές μακροχρόνιες συνέπειές της στα παιδιά είναι τόσο μεγάλη, που αντισταθμίζει την ανάγκη για μακρύτερης διάρκειας επεμβάσεις, καθώς και για πιθανές επανεπεμβάσεις.

Βιβλιογραφία:
1. Ι. Παπαγιάννης. Ριζική θεραπεία υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών στα παιδιά με ρεύμα ραδιοσυχνότητας. University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2005.
2. Vincenzo Santinelli, Andrea Radinovic, Francesco Manguso, Gabriele Vicedomini, Simone Gulletta, Gabriele Paglino, Patrizio Mazzone, Giuseppe Ciconte, Stefania Sacchi, Simone Sala, Carlo Pappone. The natural history of asymptomatic ventricular pre-excitation a long-term prospective follow-up study of 184 asymptomatic children. J Am Coll Cardiol. 2009;53(3):275-80.
3. James Perry, Arthur Garson Jr. Supraventricular tachycardia due to Wolff-Parkinson-White syndrome in children: early disappearance and late recurrence. J Am Coll Cardiol 1990;16(5):1215-20.
4. Salerno JC, Kertesz NJ, Friedman RA, Fenrich AL Jr. Clinical course of atrial ectopic tachycardia is age-dependent: results and treatment in children < 3 or > or =3 years of age. J Am Coll Cardiol. 2004;43(3):438-44.
5. Schaffer MS, Gow RM, Moak JP, Saul JP. Mortality following radiofrequency catheter ablation (from the Pediatric Radiofrequency Ablation Registry). Participating members of the Pediatric Electrophysiology Society. Am J Cardiol. 2000;86(6):639-43.
6. Philip Saul J, Kanter RJ; WRITING COMMITTEE, Abrams D, Asirvatham S, Bar-Cohen Y, Blaufox AD, Cannon B, Clark J, Dick M, Freter A, Kertesz NJ, Kirsh JA, Kugler J, LaPage M, McGowan FX, Miyake CY, Nathan A, Papagiannis J, Paul T, Pflaumer A, Skanes AC, Stevenson WG, Von Bergen N, Zimmerman F. PACES/HRS expert consensus statement on the use of catheter ablation in children and patients with congenital heart disease: Developed in partnership with the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies of PACES, HRS, the American Academy of Pediatrics (AAP), the American Heart Association (AHA), and the Association for European Pediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Heart Rhythm. 2016;13(6):e251-89.
7. Kugler J.D., Danford D.A., Deal B.J., Gilette P.C., Perry J.C., Silka M.J., Van Hare G.F., Walsh E.P.: Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society. N Engl J Med 1994; 330: pp. 1481-1487.
8. Van Hare G.F., Javitz H., Carmelli D., Saul J.P., Tanel R.E., Fischbach P.S., Kanter R.J., Schaffer M., Dunnigan A., Colan S., Serwer G., Pediatric Electrophysiology Society: Prospective assessment after pediatric cardiac ablation: demographics, medical profiles, and initial outcomes. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: pp. 759-770.
9. Dubin AM, Jorgensen NW, Radbill AE, Bradley DJ, Silva JN, Tsao S, Kanter RJ, Tanel RE, Trivedi B, Young ML, Pflaumer A, McCormack J, Seslar SP. What have we learned in the last 20 years? A comparison of a modern era pediatric and congenital catheter ablation registry to previous pediatric ablation registries. Heart Rhythm. 2019 Jan;16(1):57-63.
10. Anderson C, Rahman M, Bradley DJ, Breedlove K, Dick M, LaPage MJ, Martinez AR, McNinch NL, Moore JP, Papagiannis J, Razminia M, Shannon KM, Shauver LM, Tuzcu V, Clark JM. Acute outcomes of three-dimensional mapping for fluoroscopy reduction in paediatric catheter ablation for supraventricular tachycardia. Cardiol Young. 2021;31(12):1923-1928.
11. Fabrizio Drago, Camilla Calvieri, Mario Salvatore Russo, Romolo Remoli, Vincenzo Pazzano, Irma Battipaglia, Fabrizio Gimigliano, Greta Allegretti, Massimo Stefano Silvetti. Low-voltage bridge strategy to guide cryoablation of typical and atypical atrioventricular nodal re-entry tachycardia in children: mid-term outcomes in a large cohort of patients. EP Europace 2021; 23(2): 271–277.

Ηealth Solutions: Εδώ και 10 χρόνια πρωταγωνιστεί στο ιατρικό marketing

Posted on by HMR Editor

Κύριε Σανιδά, γιατί ένας επαγγελματίας υγείας αξίζει να επενδύσει σε υπηρεσίες ιατρικού marketing;

Το ιατρικό marketing είναι μια αναγκαιότητα πλέον, η οποία υπαγορεύεται από τις αλλαγές στο ευρύτερο πεδίο του τομέα της υγείας. Στόχος μας είναι να βοηθήσουμε τους συνεργάτες μας να μεταφέρουν τα μηνύματά τους πιο αποτελεσματικά στο κοινό τους. Όμως, η επιτυχημένη στρατηγική marketing δεν είναι η στιγμιαία «προσέλκυση» κοινού, αλλά η δημιουργία σχέσεων που αντέχουν στον χρόνο. Το να αντιμετωπίζεις τον ασθενή ως καταναλωτή ενέχει τον κίνδυνο της εμπορευματοποίησης του ίδιου του αγαθού της υγείας. Ο ρόλος μας είναι να βοηθήσουμε τους συνεργάτες μας να εκπαιδεύσουν το κοινό τους ώστε να αντιμετωπίζουν την υγεία τους ως βασική προτεραιότητα.

Στη Ηealth Solutions, στρατηγικά επενδύουμε στο μάρκετινγκ περιεχομένου το οποίο συμβάλλει στην οικοδόμηση και την εμπέδωση σχέσεων εμπιστοσύνης. Οι ικανοποιημένοι ασθενείς αποτελούν τους καλύτερες πρεσβευτές για έναν πάροχο υπηρεσιών υγείας.

Ποια θεωρείτε ως τη μεγαλύτερη πρόκληση που κληθήκατε να αντιμετωπίσετε;

Ξεκινώντας το 2012, σε ένα «αχαρτογράφητο» πεδίο στην Ελλάδα, γνωρίζαμε ότι ο βασικός σκόπελος που θα κληθούμε να ξεπεράσουμε είναι η αμφιβολία και η δυσπιστία σε μια νέα ιδέα. Τώρα πια, στο λεξιλόγιο του γιατρού εκτός από τη διάγνωση και τη θεραπεία έχουν διεισδύσει έννοιες όπως το media planning, consulting, media relations, digital marketing, οι οποίες όμως, πριν δέκα χρόνια ήταν άγνωστες. Εμείς τολμήσαμε λοιπόν, σε μια εποχή όπου το ιατρικό marketing δεν ήταν γνωστό και δεν είχε εδραιωθεί ακόμη στην Ελλάδα, να ιδρύσουμε μια εταιρεία αμιγώς εξειδικευμένη στο ιατρικό marketing. Χωρίς καμία διάθεση περιαυτολογίας, πιστεύω πως η Health Solutions άνοιξε τον δρόμο και εντόπισε πρώτη την αναδυόμενη τάση.

Tι σας ξεχωρίζει από τα άλλα agencies;

Η Health Solutions από το 2012 είναι δίπλα σε επαγγελματίες υγείας, αλλά και σε φορείς που δραστηριοποιούνται στον χώρο της υγείας, προσφέροντας συμβουλευτικές υπηρεσίες και στρατηγική επικοινωνία. Αναμφισβήτητα λοιπόν, το ανταγωνιστικό μας πλεονέκτημα είναι η αποδεδειγμένη εμπειρία και η εξειδίκευση στο χώρο του ιατρικού marketing. Άλλωστε οι δεκαετείς συνεχιζόμενες συνεργασίες μας και η γνώμη των συνεργατών είναι η καλύτερη απόδειξη για το επίπεδο των υπηρεσιών που προσφέρουμε. «Καθείς εφ’ ω ετάχθη».

Ποιος είναι ο ρόλος της Health Solutions την επόμενη δεκαετία;

Στόχος μας είναι να παραμείνουμε πρωτοπόροι και αξιόπιστοι πάροχοι υπηρεσιών ιατρικής επικοινωνίας και marketing. Πιο συγκεκριμένα, σε αντιστοιχία με τις σύγχρονες τάσεις του individualized medicine ή personalized medicine, στοχεύουμε να είμαστε ένα βήμα μπροστά, με την εξατομικευμένη στρατηγική επικοινωνίας που εφαρμόζουμε. Με οδηγό την πείρα και τη γνώση μας είμαστε έτοιμοι να εντάξουμε νέες υπηρεσίες επικοινωνίας που θα μας εξελίξουν σε εταιρικό επίπεδο.

Παράλληλα, προτεραιότητα της Health Solutions είναι η διαρκής επένδυση στο ανθρώπινο δυναμικό της. Οι εταιρείες είναι οι άνθρωποι που τις απαρτίζουν. Είναι αυτή η ευτυχής «σύμπτωση/συνύπαρξη» ανθρώπων που συνδέονται με ένα κοινό όραμα, διαπνέονται από τις ίδιες αξίες και ακολουθούν μια συγκεκριμένη στρατηγική για την επίτευξη αυτού του οράματος.

Κλείνοντας θα ήθελα να τονίσω, ότι το ιατρικό marketing ανέκαθεν αποτελούσε και εξακολουθεί να συνιστά μια «πρόκληση» για τους ειδικούς της επικοινωνίας, καθώς θα πρέπει πάντα να ανευρίσκεται η χρυσή τομή: το σημείο όπου η επιστημοσύνη του ειδικού συναντιέται με τις ανάγκες του εκάστοτε ασθενή.

Καρδιακές βλάβες μετά από λοίμωξη COVID-19

Posted on by HMR Editor

Η μέτριας ή σοβαρής βαρύτητας λοίμωξη COVID-19 έχει συσχετισθεί με ένα ευρύ φάσμα καρδιακών επιπλοκών που εκτείνεται από την ασυμπτωματική αύξηση ειδικών μυοκαρδιακών ενζύμων όπως η τροπονίνη έως το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και την επιδείνωση ή ανάπτυξη νέας καρδιακής ανεπάρκειας, την εμφάνιση αρρυθμιών όπως η κολπική μαρμαρυγή καθώς και την ανάπτυξη θρομβωτικών επιπλοκών όπως η πνευμονική εμβολή.

Οι πιθανοί άμεσοι και έμμεσοι μηχανισμοί μυοκαρδιακής βλάβης σε ασθενείς με COVID-19 περιλαμβάνουν βλάβες λόγω των χαμηλών επιπέδων οξυγόνου και της γενικευμένης φλεγμονής, θρομβώσεις μικρών αγγείων και αποσταθεροποίηση/ρήξη αθηρωματικών πλακών με απότοκο το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, μυοκαρδιοπάθεια προκαλούμενη από ακραία στρεσογόνα ερεθίσματα και λιγότερο συχνά φλεγμονή του μυοκαρδίου (μυοκαρδίτιδα).

Τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα επιβεβαίωναν την αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της νόσησης, της νοσηλείας και πρώιμα εντός του πρώτου μήνα από την έναρξη της λοίμωξης COVID-19, ενώ δεδομένα για τις μακροπρόθεσμες επιπλοκές στο καρδιαγγειακό σύστημα γίνονται σταδιακά διαθέσιμα από μεγάλης κλίμακας έρευνες.

Ωστόσο, σε ένα ποσοστό ασθενών χωρίς προηγούμενο ιστορικό καρδιαγγειακών νοσημάτων ή παραγόντων κινδύνου ακόμη και μετά από ήπια λοίμωξη COVID-19 αναφέρονται εμμένοντα συμπτώματα όπως δυσανεξία στην άσκηση, αίσθημα παλμών και θωρακικά άλγη.

Μία πρόσφατη προοπτική μελέτη παρατηρήσεις από Γερμανούς ερευνητές διερεύνησε το ερώτημα της συσχέτισης των συμπτωμάτων αυτών με καρδιακές βλάβες.

Η μελέτη δημοσιεύτηκε στο έγκριτο περιοδικό Nature Medicine (https://doi.org/10.1038/s41591-022-02000-0).