Σπυρίδων Π. Ντουράκης: Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας στην Ελλάδα

Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος είναι συχνός; Έχει αλλάξει η συχνότητα εμφάνισης τα τελευταία χρόνια διεθνώς και στη χώρα μας; Εμφανίζεται αλλαγή στην κατανομή των φύλων;

O ηπατοκυτταρικός καρκίνος (HKK) αποτελεί το συχνότερο πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος. Είναι συχνός καρκίνος διεθνώς και στον τόπο μας και από τις συχνότερες αιτίες θανάτου από νεοπλασματική νόσο. Ο δεύτερος σε συχνότητα πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος, το χολαγγειοκαρκίνωμα, παρότι αυξάνει τα τελευταία χρόνια, είναι πολύ σπανιότερος. Οι νέες περιπτώσεις (επίπτωση) του HKK υπολογίζονται σε 850.000 ασθενείς / έτος με προοπτική να ξεπεράσει το εκατομμύριο το 2030 (1-4/100.000 πληθυσμού στις Δυτικές χώρες και 50-150/100.000 στην Αφρική και Ασία). Στην Ελλάδα και τη Βαλκανική χερσόνησο, η επίπτωση κυμαίνεται μεταξύ 5 και 15 ανά 100.000 πληθυσμού και είναι η μεγαλύτερη της Ευρώπης. H συχνότητα του HKK διεθνώς, αυξήθηκε τα τελευταία 20 χρόνια κυρίως λόγω της επιδημίας της λοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) στις δεκαετίες του ‘60 και ’70 και αναμένεται να αυξηθεί περισσότερο στις επόμενες δεκαετίες, λόγω της σύγχρονης πανδημίας της μεταβολικής μη-αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος (Μ-ΜΑΛΝΗ) σε έδαφος κοιλιακής παχυσαρκίας και σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Πρόκειται για τον 5ο συχνότερο καρκίνο στους άνδρες (749.000 νέα περιστατικά ανά έτος) και τον 9Ο στις γυναίκες. Η αναλογία ανδρών / γυναικών κυμαίνεται μεταξύ 8 προς 1 στην Αφρική και 2 προς 1 στις χώρες της Ευρώπης. Η επίπτωσή του αυξάνει προοδευτικά με την πάροδο της ηλικίας έχοντας ως αιχμή τα 70 έτη.

Oι πρόσφατες επιστημονικές εξελίξεις σε σχέση με τα γονίδια ενδέχεται να έχουν ρίξει νέο φως στα αίτια δημιουργίας του καρκίνου του ήπατος; Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου σήμερα;

Ο ΗΚΚ αναπτύσσεται συνήθως σε έδαφος χρονίας ηπατικής νόσου καθώς το αναγεννώμενο ηπατοκύτταρο μεταλλάσσεται σε περιβάλλον φλεγμονής και εξελισσόμενης ίνωσης. Η μελέτη του γονιδιώματος του νεοπλασματικού κυττάρου (ογκογονίδια, αντι-ογκογονίδια), που λέγεται μοριακή σφραγίδα, επιτρέπει την ταξινόμησή του ΗΚΚ ανάλογα με παθολογοανατομικά, γενετικά, μοριακά και ογκολογικά χαρακτηριστικά. Οι αυξητικοί παράγοντες και οι αντίστοιχοι υποδοχείς τους υπερεκφράζονται ή αποδιοργανώνονται στην καρκινογένεση. Οι σχετικά πρόσφατες γνώσεις για τη βιολογία του όγκου και τα μοριακά μονοπάτια που ενέχονται στην παθογένεια του ΗΚΚ οδήγησαν στην αναγνώριση πολλαπλών δυνητικών στόχων θεραπείας. Η ηπατοκαρκινογένεση σε έδαφος χρονίας ιογενούς ηπατίτιδας φαίνεται να ακολουθεί διαφορετικά μονοπάτια από εκείνη σε έδαφος Μ-ΜΑΛΝΗ. Επιπλέον, μελετώνται εκτενώς οι ενισχυτικοί και ανασταλτικοί παράγοντες της ανοσίας του ανθρώπου απέναντί του. Μελλοντικώς, μπορεί η ανάλυση του κυκλοφορούντος καρκινικού DNA στο αίμα (‘’υγρή βιοψία’’) να βοηθήσει στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση.

Παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του HKK είναι η κίρρωση του ήπατος ανεξαρτήτως αιτιολογίας, η χρόνια λοίμωξη από τους ιούς ηπατίτιδας B, C και δέλτα (HBV, HCV, HDV), η έκθεση σε καρκινογόνα με κυριότερο εκπρόσωπο την αφλατοξίνη B1 (προερχόμενη από τους μύκητες Aspergillus flavus και Α.parasiticus, που περιέχεται σε αλλοιωμένους ξηρούς καρπούς και δημητριακά), το ανδρικό φύλο, το αλκοόλ (καθημερινή κατανάλωση μεγαλύτερη από 40 με 60 gr αλκοόλης), το κάπνισμα, η κεντρική παχυσαρκία μέσω της συσχέτισης με τη Μ-ΜΑΛΝΗ, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η αιμοχρωμάτωση, η ανεπάρκεια της α1-αντιθρυψίνης, οι ηπατικές πορφυρίες και η γενετική προδιάθεση. Οι ιοί ηπατίτιδας B και C αποτελούν την αιτία στο 70% των περιπτώσεων ΗΚΚ. Ο HBV είναι το συχνότερο αίτιο στον τόπο μας και το μεγαλύτερο καρκινογόνο μετά το κάπνισμα. Οι σύγχρονες αιτιολογικές θεραπείες των χρονίων ηπατικών παθήσεων, οι αντιικές αγωγές και ο εκτεταμένος υποχρεωτικός εμβολιασμός έναντι του HBV μειώνουν πολύ σημαντικά την εκδήλωση του ΗΚΚ. Όμως, η ολοένα αυξανόμενη επίπτωση της Μ-ΜΑΛΝΗ (30-50% του γενικού πληθυσμού) και του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 (10% του γενικού πληθυσμού), υποδηλώνει ότι μελλοντικά θα αποτελούν τους συχνότερους αιτιολογικούς παράγοντες ανάπτυξης ΗΚΚ.

Το 90% των ασθενών με ΗΚΚ παρουσιάζουν κίρρωση ή προχωρημένη ίνωση του ήπατος. Ο ΗΚΚ αποτελεί μια από τις κυριότερες αιτίες θανάτου στους κιρρωτικούς ασθενείς. Ο 5ετής κίνδυνος ανάπτυξης ΗΚΚ σε κιρρωτικούς ασθενείς κυμαίνεται από 5-30% αναλόγως της αιτίας (η συχνότερη στην HCV λοίμωξη) και του σταδίου της κίρρωσης. Μεταξύ των κιρρωτικών ασθενών, ο ΗΚΚ είναι συχνότερος στους μη-αντιρροπούμενους (με ασκίτη, ίκτερο, ηπατική εγκεφαλοπάθεια ή κιρσορραγία). Ο ΗΚΚ μπορεί να αναπτυχθεί και επί εδάφους προκιρρωτικού ήπατος σε πολύ μικρότερο ποσοστό, γεγονός που έχει καταγραφεί σε ασθενείς με χρόνια HBV ή HCV λοίμωξη και με Μ-ΜΑΛΝΗ.

Ποιες είναι οι κλινικές εκδηλώσεις του ΗΚΚ;

Ο ασθενής πάσχει από 2 νοσήματα, της κίρρωσης και του ΗΚΚ. Η κλινική εικόνα παρουσιάζει ευρύ φάσμα και εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου και τη βαρύτητα της υποκείμενης κίρρωσης. Ο ΗΚΚ δεν παρουσιάζει συνηθέστερα κλινικές εκδηλώσεις στα αρχικά του στάδια, και πολλές φορές κατά τη διάγνωση είναι ήδη σε προχωρημένο στάδιο.

Πώς αξιολογείται από τον θεράποντα ιατρό η παρουσία οζιδίων στο ήπαρ, η οποία μπορεί να προκύψει ενδεχομένως και από μια προληπτική απεικονιστική εξέταση;

H διάγνωση του HKK βασίζεται στην απεικόνιση, στα υψηλά επίπεδα στον ορό του αίματος του δείκτη α1 εμβρυικής πρωτεΐνης (α1fetoprotein-α1fet) και στην ιστολογική εξέταση τεμαχίου μετά από βιοψία του ήπατος.

Χαρακτηριστικώς, ο νεοπλασματικός όζος αιματώνεται μόνο από την ηπατική αρτηρία, σε αντίθεση με τον αναγεννητικό ή δυσπλαστικό όζο που αιματώνεται και από την πυλαία κυκλοφορία. Η απεικονιστική διάγνωση του ΗΚΚ βασίζεται στο υπερηχογράφημα με ή χωρίς την ενδοφλέβια χορήγηση ενισχυτή της ηχογένειας, στην πολυτομική ελικοειδή (spiral) αξονική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού και στη μαγνητική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας. Η ευαισθησία και η ειδικότητά των υπερήχων εξαρτώνται πολύ από την εμπειρία του απεικονιστή. Η ποζιτρονική τομογραφία (PET scan) δεν βοηθά. Η αξονική τομογραφία 3 φάσεων έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από τους υπερήχους, αλλά υποβάλει το άτομο σε μεγάλη ακτινοβολία. Η αξονική τομογραφία 3 φάσεων και η μαγνητική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας παρουσιάζουν πολύ χαρακτηριστικά στην περιοχή του ΗΚΚ αυξημένη αγγείωση (σε σχέση με το λοιπό ηπατικό παρέγχυμα) στην αρτηριακή φάση και ταχεία κάθαρση του σκιαγραφικού στη φλεβική φάση. Η χαρακτηριστική αυτή απεικονιστική εικόνα είναι απολύτως διαγνωστική της νεοπλασματικής νόσου και δεν απαιτεί ιστολογική επιβεβαίωση, όπως συμβαίνει με άλλα κακοήθη νεοπλάσματα. Οι υπέρηχοι με ενδοφλέβια χορήγηση ενισχυτή της ηχογένειας μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά στη μελέτη των ηπατικών όζων και αποτελούν την τρίτη δυναμική μελέτη απεικόνισής τους. Οι δυναμικές αυτές μέθοδοι χρησιμοποιούνται κυρίως για τη μελέτη όζων που έχουν διαπιστωθεί αρχικώς στους υπερήχους. Η απεικονιστική διάγνωση εξαρτάται από το μέγεθος του ΗΚΚ. Εάν η βλάβη στους υπερήχους είναι διαμέτρου 1-2 εκ, χρειάζεται η διενέργεια 2 δυναμικών μεθόδων, ενώ εάν είναι >2 εκ, η μια μόνο αρκεί. Για εστιακή βλάβη η φύση της οποίας δεν έχει διευκρινιστεί συνιστάται διαδερμική βιοψία. Για βλάβες < 1εκ, συνιστάται στενή παρακολούθηση ανά 2-3 μήνες με υπερήχους.

Η ανώτερη φυσιολογική τιμή της α1 fet είναι 20ng/ml. Τιμές > 200 ng/ml διαγιγνώσκουν την παρουσία ΗΚΚ. Όμως, οι μεγάλες αυτές αυξήσεις παρατηρούνται σε προχωρημένα στάδια του ΗΚΚ, ενώ το 30% των HKK έχουν φυσιολογική α1fet μέχρι το τέλος. Η προοδευτική αύξηση της α1fet είναι διαγνωστική του ΗΚΚ, ακόμη και εάν δεν έχει φθάσει στα παραπάνω επίπεδα. Όμως, τιμές της α1fet 20-200 ng/ml παρατηρούνται και σε φάσεις αναγέννησης του ηπατικού παρεγχύματος (οξείες και χρόνιες ηπατίτιδες).

Στο κιρρωτικό ήπαρ, υπάρχει προοδευτική μετάβαση από την δυσπλαστική εστία, στο δυσπλαστικό όζο και στον ΗΚΚ, διάρκειας αρκετών ετών. Σε ασθενείς με HKK, συχνά παρατηρείται υποκλινική πορεία 2 ή και περισσοτέρων ετών. Η αναζήτηση του ΗΚΚ σε κιρρωτικούς ασθενείς γίνεται με έλεγχο με υπερήχους ανά 6 μήνες (είναι ο μέσος χρόνος διπλασιασμού του μεγέθους του ΗΚΚ). Ο παραπάνω έλεγχος, αποσκοπεί στην ανάδειξη του νεοπλάσματος σε μικρό μέγεθος (διάμετρος < 3 εκ), που μπορεί να αντιμετωπισθεί με στόχο την ίαση με χειρουργική εκτομή ή καλύτερα μεταμόσχευση ή με περιοχική προσέγγιση (ραδιοσυχνότητες). Κάθε χωροκατακτητική βλάβη σε κιρρωτικό ασθενή θα πρέπει να διερευνάται ως πιθανό ΗΚΚ. Εφόσον διαπιστωθεί ο όζος, ακολουθεί δυναμική μελέτη με αξονική ή/και μαγνητική τομογραφία. Σε βλάβη διαμέτρου 1-2 εκ συνιστάται βιοψία. Εάν η βλάβη είναι διαμέτρου <1 εκ, οι υπέρηχοι πρέπει να επαναλαμβάνονται ανά 3-6 μήνες για 12 μήνες τουλάχιστον. Τα επίπεδα της α1fet δεν παρουσιάζουν ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα για την πρώιμη διάγνωση του ΗΚΚ. Η προσθήκη των επιπέδων της α1fet στον ορό στον έλεγχο των κιρρωτικών με υπερηχογράφημα, αυξάνει λίγο τον αριθμό των ΗΚΚ που ανιχνεύονται, αλλά ταυτόχρονα αυξάνει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και το κόστος.

Ποια είναι η πρόγνωση του ΗΚΚ;

Η πρόγνωση των προχωρημένων σταδίων ΗΚΚ είναι κακή (5ετής επιβίωση <18%). Έχει τη χειρότερη 5ετή επιβίωση μετά τον παγκρεατικό καρκίνο. Σε πιο πρώιμα στάδια είναι δυνατόν να αντιμετωπισθεί με στόχο την ίαση ή την παράταση της επιβίωσης.

Πώς γίνεται η σταδιοποίηση της νόσου; Επίσης, εφόσον οι περισσότεροι καρκίνοι του ήπατος αναπτύσσονται σε έδαφος κίρρωσης του ήπατος, χρειάζεται να σταδιοποιηθούν τόσο ο καρκίνος όσο και η υποκείμενη νόσος;

Η σταδιοποίηση του ΗΚΚ, είναι σημαντική για τη διαχείριση των θεραπευτικών αποφάσεων. Παγκοσμίως, το σύστημα σταδιοποίησης της Βαρκελώνης (Barcelona Clinic Liver Center – BCLC) είναι το πλέον χρησιμοποιούμενο. Το σύστημα αυτό περιλαμβάνει την κατάταξη των ασθενών και τη συνιστώμενη θεραπευτική προσέγγιση με βάση το μέγεθος του όγκου, το πλήθος των νεοπλασματικών όζων, την αγγειακή διήθηση, τις εξωηπατικές μεταστάσεις και την ηπατική λειτουργία (με την κατάταξη των κιρρωτικών ασθενών κατά Child-Pugh με βάση τη χολερυθρίνη, τη λευκωματινη, την παράταση του χρόνου προθρομβίνης, τον ασκίτη και την εγκεφαλοπάθεια) και τη γενική κατάσταση του ασθενούς ανεξαρτήτως της ηπατικής νόσου (με την κλίμακα της Eastern Cooperative Oncology Group). Το σύστημα διακρίνει τους ασθενείς σε πέντε στάδια (0, Α, Β, C και D): α) με πρώιμο ΗΚΚ (στάδια 0, Α), μπορούν να λάβουν κάποια μορφή αποτελεσματικής θεραπείας (εκτομή ή ‘’κάψιμο’’) με στόχο την ίαση, β) με ενδιάμεσο στάδιο (Β) που θα λάβουν περιοχική θεραπεία (χημειοεμβολισμός) με στόχο την παράταση της ζωής, γ) με προχωρημένη νόσο (C) που θα λάβουν συστηματική θεραπεία για αύξηση της επιβίωσης και δ) με τελικού σταδίου ΗΚΚ ή κίρρωσης (Child-Pugh C), με πολύ μικρό αναμενόμενο χρόνο ζωής, που θα λάβουν μόνο συμπτωματική αγωγή (D).

Ποια είναι τα όπλα που διαθέτουμε στη φαρέτρα μας για την καταπολέμηση του ηπατοκυτταρικού καρκίνου;

Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις του ΗΚΚ στοχεύουν στην ίαση ή στην παράταση της ζωής. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του ΗΚΚ γίνεται με συνεργασία πολλών ειδικοτήτων (ηπατολόγοι, ογκολόγοι, χειρουργοί, επεμβατικοί ακτινολόγοι).

Ιδανικά, η μεταμόσχευση ήπατος στοχεύει και τις 2 νόσους (κίρρωση και ΗΚΚ). Σε καλά επιλεγμένους ασθενείς, τα αποτελέσματα είναι ανάλογα της μεταμόσχευσης λόγω μη-νεοπλασματικής ηπατικής νόσου (μέση 5ετής επιβίωση 80%). Στην ίαση του ΗΚΚ στοχεύουν ακόμη η εκτομή του όγκου και η νέκρωσή του με ραδιοσυχνότητες όταν είναι διαμέτρου<3 εκ. Στους μεγαλύτερους όγκους μπορεί να βοηθήσουν με παράταση της επιβίωσης ο χημειοεμβολισμός και η συστηματική θεραπεία.

Με δεδομένη την έλλειψη μοσχευμάτων, ποια είναι τα κριτήρια υποψηφιότητας για μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενείς με καρκίνο του ήπατος;

Ευνοϊκά αποτελέσματα από πλευράς υποτροπής και επιβίωσης επιτυγχάνονται στους κιρρωτικούς ασθενείς με λιγότερους από 3 όγκους διαμέτρου <3 εκατοστών και συνολικής διαμέτρου < 5 εκατοστών, χωρίς μακροαγγειακή διήθηση και χωρίς λεμφαδενικές ή άλλες μεταστάσεις (κριτήρια του Μιλάνου). Όμως, απαιτεί την ύπαρξη μοσχευμάτων που διεθνώς και ακόμη περισσότερο στον τόπο μας (γίνονται 20-30μεταμοσχευσεις / έτος) είναι πολύ λίγα. Κατά την αναμονή για ανεύρεση μοσχεύματος, πρέπει να εκτιμάται ανά 3μηνο εάν ο ΗΚΚ παραμένει στα επιτρεπτά όρια. Σε πολλά κέντρα εφαρμόζεται, κατά το χρόνο της αναμονής για ανεύρεση μοσχεύματος, περιοχική θεραπεία με ραδιοσυχνότητες ή με εμβολισμό με σκοπό την καθυστέρηση της αύξησης του μεγέθους του ΗΚΚ. Σε κέντρα που η αναμονή για ανεύρεση μοσχεύματος υπερβαίνει τους 6-12 μήνες, η λήψη μοσχεύματος από ζώντα δότη αποτελεί αποδεκτή λύση. Η μέθοδος αυτή, προς το παρόν δεν εφαρμόζεται στα 2 μεταμοσχευτικά κέντρα της Ελλάδος (‘’Λαϊκό’’ Νοσοκομείο Αθηνών, ‘’Ιπποκράτειο’’ Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης).

Ποιος είναι ο ρόλος της χειρουργικής θεραπείας;

Στους μη κιρρωτικούς ασθενείς με ΗΚΚ και σε όσους κιρρωτικούς έχουν καλή ηπατική λειτουργία, η χειρουργική εκτομή παραμένει η θεραπεία εκλογής στοχεύοντας στην ίαση. Oι προϋποθέσεις για χειρουργική εξαίρεση του όγκου είναι η απουσία ικτέρου και σημαντικής πυλαίας υπέρτασης, το μικρό μέγεθος όγκου (ένας όγκος διαμέτρου 5cm ή μέχρι 3 όγκοι με μέγιστη διάμετρο μέχρι 3cm), η απουσία διήθησης μεγάλων αγγείων ή χοληδόχου πόρου, η απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων και η καλή γενική κατάσταση του ασθενούς. Η επιβίωση μετά τη χειρουργική εξαίρεση εξαρτάται από τα όρια της ηπατεκτομής, την παρουσία ή όχι κίρρωσης, την πιθανή αγγειακή διήθηση, το βαθμό διαφοροποίησης του όγκου, την παρουσία διήθησης της κάψας, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και φυσικά την εμπειρία και ικανότητα του χειρουργού. Ασφαλώς, υπάρχει ισχυρή πιθανότητα υποτροπής της νόσου από τον ίδιο (<2 χρόνια) ή άλλο >2 χρόνια) δυσπλαστικό όζο (50-70% στην 5ετία).

Εκτός από τη χειρουργική αντιμετώπιση (εκτομή ή μεταμόσχευση), ποιες άλλες μεθόδους περιοχικής (τοπικής) θεραπείας διαθέτουμε;

Η χρήση υψηλής συχνότητας ραδιοκυμάτων (Radiofrequency ablation-RFA) διαδερμικά με ηλεκτρόδιο, έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία ισχυρών δονήσεων οι οποίες προκαλούν ανάπτυξη ικανής θερμότητας (60°C) που οδηγεί στη νέκρωση του νεοπλασματικού ιστού σε ακτίνα 2εκ. Η περιοχική θεραπεία με ραδιοσυχνότητες είναι εξίσου αποτελεσματική και θεραπευτική με τη χειρουργική εκτομή, σε όγκους διαμέτρου <3 εκ. Η μέθοδος έχει αντικαταστήσει τη διαδερμική έγχυση αιθυλικής αλκοόλης.

Ο αρτηριακός χημειοεμβολισμός (ΧΕ, Transcatheter arterial chemoembolization) είναι μέθοδος τοπικής (περιοχικής) χορήγησης χημειοθεραπευτικών παραγόντων με σπόγγους ζελατίνης ή άλλο υλικό, μέσω εκλεκτικού καθετηριασμού της ηπατικής αρτηρίας και ιδανικά της τροφοφόρου του ΗΚΚ αρτηρίας. Κριτήρια επιλογής της συγκεκριμένης μεθόδου αποτελούν ο περιορισμός του όγκου στο ήπαρ, ο χαρακτηρισμός του όγκου ως ανεγχείρητου, η βατότητα της πυλαίας φλέβας και το μέγεθος του νεοπλάσματος < 50% του ηπατικού παρεγχύματος. Επιπλοκές της μεθόδου αποτελούν : πυρετός, πόνος, ναυτία, έμετος), χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, δημιουργία γαστρικών ελκών ή διαβρώσεων, αποστηματοποίηση του όγκου, ανάπτυξη καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων και επιδείνωση της ηπατικής ανεπάρκειας. Απόλυτες αντενδείξεις είναι η θρόμβωση της πυλαίας, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια και η απόφραξη των χοληφόρων. Ο ΧΕ αυξάνει την επιβίωση σε καλώς επιλεγμένους ασθενείς. Η 3ετής επιβίωση φτάνει το 50%. Σε ασθενείς που υποτροπιάζουν ή δεν ανταποκρίνονται στον Χ/Ε, συνιστάται η χορήγηση συστηματικής θεραπείας.

Για την προχωρημένη ή μεταστατική νόσο δεν υπήρχαν μέχρι πρότινος θεραπευτικές επιλογές για την ανακούφιση των ασθενών, την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και την καλύτερη ποιότητα ζωής. Υπάρχουν εξελίξεις πάνω στο θέμα;. Η ανοσοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει στον καρκίνο του ήπατος;

Το 40% των ασθενών που διαγιγνώσκονται με ΗΚΚ εμφανίζουν τοπικά προχωρημένη (μακραγγειακή διήθηση) ή μεταστατική νόσο που καθιστά αδύνατη τη χειρουργική εξαίρεση ή την εφαρμογή τοπικών-περιοχικών θεραπευτικών χειρισμών. Επίσης, όσοι διαγιγνώσκονται σε πρώιμα στάδια και αντιμετωπίζονται με τοπικές θεραπείες, παρουσιάζουν υποτροπή στο 70%, εντός 5 ετών. Σε αυτούς συνιστάται η χορήγηση συστηματικής αγωγής. Απαιτείται να έχουν ικανοποιητική ηπατική λειτουργία (Child-Pugh A ή επιλεκτικώς Child- Pugh B). Η χημειοθεραπεία και η ορμονοθεραπεία δε βοηθούν. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η φαρμακευτική αναστολή των μοριακών εκφραστών της μετάδοσης του μηνύματος για πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων και για νεοαγγείωση μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση του ΗΚΚ, που είναι νεόπλασμα με αυξημένη αιμάτωση. Η καρκινογένεση στο ήπαρ φαίνεται να σχετίζεται μεταξύ άλλων με την ενεργοποίηση του υποδοχέα του VEGF (vascular endothelial growth factor) και του EGFR (epidermal growth factor receptor) καθώς και με την ενεργοποίηση των MAPK (mitogen-activated protein kinase) και PI3K/AKT/mTOR μονοπατιών. Στην πλειονότητά τους, τα μονοπάτια αυτά αφορούν σε ενεργοποίηση πρωτεϊνικών κινασών.

Η στόχευση αυτών των πρωτεϊνών και των υποδοχέων τους θα μπορούσε να αναχαιτίσει την εξέλιξη της νόσου (Στοχεύουσα θεραπεία). Επιπλέον, βοηθά η ανοσοθεραπεία με την ενεργοποίηση της Τ κυτταρικής αντίδρασης έναντι του ΗΚΚ. Έχουν πάρει έγκριση 4 από του στόματος χορηγούμενοι αναστολείς των τυροσινικών κινασών (sorafenib, lenvatinib, regorafenib, cabozantinib), 2 αντι-αγγειογενετικά μονοκλωνικά αντισώματα (bevacizumab, ramucirumab) και 4 αναστολείς των σημείων ανοσιακού ελέγχου (checkpoint inhibitors, στοχεύουν τους υποδοχείς PD-L1 και PD-1 – atezolizumab, ipilimumab nivolumab and pembrolizumab). Οι τελευταίοι μπορεί χορηγούνται και σε συνδυασμό με αντι-αγγειογενετικά μονοκλωνικά. Ο συνδυασμός atezolizumab με bevacizumab αποτελεί την θεραπεία 1ης επιλογής με διάμεση επιβίωση χωρίς πρόοδο νόσου 6,8 μήνες και ετήσια επιβίωση 67%, έναντι 4,3 μήνες και 54,6% της θεραπείας με sorafenib. Σε ασθενείς με ευαίσθητους όγκους και καλή ηπατική λειτουργία, αναμένεται επιβίωση > 2 ετών. Η ανταπόκριση είναι καλύτερη σε ΗΚΚ σε έδαφος χρονίας ιογενούς ηπατίτιδας. Τα παραπάνω φάρμακα μπορεί να χορηγηθούν διαδοχικά, αναλόγως της ανταπόκρισης και των ανεπιθύμητων ενεργειών. Απόλυτες ή σχετικές αντενδείξεις χρήσης των κινασών και των αντιαγγειογενετικών παραγόντων αποτελεί η σοβαρή πυλαία υπέρταση με κιρσούς οισοφάγου και μερικά σοβαρά αυτοάνοσα νοσήματα. Ανεπιθύμητες ενέργειες των κινασών είναι οι δερματικές εκδηλώσεις παλαμών και πελμάτων, η διάρροια και σπανιότερα η υπέρταση. Για τα αντιαγγειογενετικά μονοκλωνικά αντισώματα, είναι η υπέρταση, η λευκωματουρία, και η αιμορραγία. Για την ανοσοθεραπεία, είναι οι αυτόανοσες εκδηλώσεις (αυτοάνοση ηπατίτιδα, πνευμονίτιδα, κολίτιδα, ενδοκρινοπάθειες-υποθυρεοειδισμός, υποφυσίτιδα). Σε ασθενείς που έχουν αντένδειξη για atezolizumab (πχ μεταμοσχευμένοι, ανοσοκατεσταλμένοι, πάσχοντες από σοβαρά αυτοάνοσα νοσήματα, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου), μπορεί να χρησιμοποιηθούν sorafenib ή lenvatinib, χωρίς διαφορά στην ανταπόκριση σε σχέση με την αιτιολογία του ΗΚΚ. Σε ασθενείς που απέτυχε η αγωγή 1ης γραμμής, χορηγείται θεραπεία με Cabozantinib, regorafenib ή ramucirumab (2ης γραμμής).

Η ενημέρωση των ηπατοπαθών, των συγγενών τους, καθώς και του γενικού πληθυσμού, που ενδέχεται να ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου χωρίς να το γνωρίζει, θεωρείται σημαντική στην παρούσα φάση στη χώρα μας;

H πρωτογενής πρόληψη του HKK στο γενικό πληθυσμό μπορεί να επιτευχθεί με τον εκτεταμένο εμβολιασμό έναντι του HBV. Το εμβόλιο προφυλάσσει και από τον ιό της ηπατίτιδας Δ. Το εμβόλιο έναντι του HBV ήταν το πρώτο που προφυλάσσει από κακόηθες νεόπλασμα (ακολούθησε το εμβόλιο έναντι των ανθρωπίνων θηλωμάτων -Human papilloma virus). Στη χώρα μας, το εμβόλιο για την ηπατίτιδα Β περιλαμβάνεται στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού από το 1996. Σε άτομα που δεν έχουν εμβολιασθεί, συνιστάται ο έλεγχος εάν έχουν εκτεθεί στον ίο, και όταν δεν έχουν, συνιστάται εμβολιασμός στην ενήλικο ζωή.

Σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Β, για την ηπατίτιδα C δεν υπάρχει εμβόλιο. Η πρόληψη για λοίμωξη από HCV αναφέρεται στους τρόπους μετάδοσης (χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών, πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι, χρήση συρίγγων και σκαρφιστήρων μίας χρήσης, αυστηρός έλεγχος των αιμοδοτών). Η θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C σε προκιρρωτικό στάδιο εξαφανίζει την πιθανότητα ανάπτυξης ΗΚΚ αλλά και περαιτέρω μετάδοσης του ιού.

Επισημαίνονται επίσης οι οδηγίες για δίαιτα και άσκηση για πρόληψη ή αντιμετώπιση της κοιλιακής παχυσαρκίας και αποφυγή της κατάχρησης αιθυλικής αλκοόλης που είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε ΗΚΚ μέσω στεάτωσης/στεατοηπατίτιδας.

H δευτερογενής πρόληψη του ΗΚΚ μπορεί να επιτευχθεί με τη θεραπεία των ασθενών με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα (B C ή D) που μειώνει σημαντικά την επίπτωση του ΗΚΚ αλλά δεν την εξαφανίζει.

Σε όλους τους κιρρωτικούς ασθενείς, είναι πολύ σημαντικό να γίνεται έλεγχος με ΗΧΟ άνω κοιλίας κάθε 6 μήνες για την διαπίστωση όζων, που ακολούθως διερευνώνται όπως αναφέρθηκα. Θα έλεγα ότι αυτό συνιστάται και σε ασθενείς με σημαντική ίνωση (‘’προκιρρωτικοί’’), αφού με την ευρεία χρήση της ελαστογραφίας ηπατος, είναι δυνατόν να το γνωρίζουν. Για τους ασθενείς με μεταβολίκη λίπωση ήπατος (πχ διαβητικοί) που δεν είναι κιρρωτικοί δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες, αλλά ίσως θα μπορούσαν να υποβάλλονται σε ΗΧΟ κάθε έτος.

Νικόλαος Τεντολούρης: «Δράση σε εθνικό επίπεδο για την πρόληψη του διαβήτη και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας»

Συνεπώς, προσθέτει ο καθηγητής, απαιτείται δράση σε εθνικό επίπεδο για την πρόληψη της νόσου σε επίπεδο πληθυσμού, εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας (ιατρών, επισκεπτών υγείας, νοσηλευτών) και δημιουργία Διαβητολογικών Κέντρων και Ιατρείων σε όλη τη χώρα για την αποτελεσματική αντιμετώπιση του νόσου.

Γενικά παρατηρείται αύξηση του επιπολασμού του διαβήτη παγκοσμίως, μια τάση που επιβεβαιώνεται και για την Ελλάδα. Ποιες είναι οι αιτίες αυτής της αύξησης; Ποια τα τελευταία επιδημιολογικά στοιχεία για τη χώρα μας και τι μας δείχνουν αυτά για την πορεία της νόσου στον πληθυσμό;

Σε παγκόσμια κλίμακα και στη χώρα μας παρατηρείται μια δραματική αύξηση της συχνότητας και της επίπτωσης του σακχαρώδη διαβήτη. Αυτή η αύξηση αφορά κυρίως τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Στην Ελλάδα η συχνότητα του γνωστού διαβήτη στη δεκαετία του 1970 ήταν μόλις 1,5-2%. Σύμφωνα με πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα η συχνότητα του διαβήτη στην χώρα μας είναι 12% και ανάλογη είναι η συχνότητα του προδιαβήτη. Είναι πάρα πολύ ενδιαφέρον ότι η συχνότητα του διαβήτη τύπου 2 είναι ιδιαίτερα αυξημένη σε μεγαλύτερες ηλικίες. Για παράδειγμα στις ηλικίες άνω των 60 ετών ένα στα τέσσερα άτομα έχει σακχαρώδη διαβήτη. Επίσης φαίνεται ότι προσβάλλονται στον ίδιο βαθμό τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες. Στο μέλλον αναμένεται μεγαλύτερη αύξηση της συχνότητας του διαβήτη, επειδή στο ποσοστό του σημερινού 12% θα προστεθεί και ένα ποσοστό περίπου 30% από τα άτομα που έχουν προδιαβήτη.

Για την αύξηση της συχνότητας του διαβήτη ευθύνονται η κληρονομικότητα, γενετικοί δηλαδή παράγοντες, η παχυσαρκία, η διατροφή, ο καθιστικός τρόπος ζωής και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Η σημασία της παχυσαρκίας στην αύξηση του συχνότητας του διαβήτη είναι πολύ σημαντική. Σε πολλές χώρες έχει φανεί μια παράλληλη αύξηση της συχνότητας του διαβήτη με την αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας. Επομένως γίνεται κατανοητό ότι πρέπει να υπάρξουν παρεμβάσεις για την πρόληψη του διαβήτη. Ο διαβήτης είναι μια χρόνια νόσος που δεν υποστρέφει. Οι προσπάθειες για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 πρέπει να εστιάσουν σε άτομα αυξημένου κινδύνου, δηλαδή στα άτομα που έχουν προδιαβήτη. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι υγιεινο-διαιτητικά μέτρα όπως η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, η απώλεια πλεονάζοντος σωματικού βάρους, η μείωση της κατανάλωσης ζωικού λίπους και η μεσογειακή διατροφή μειώνουν τον κίνδυνο εξέλιξης του προδιαβήτη σε διαβήτη κατά 60%.

Σύμφωνα με την εμπειρία σας, ποια είναι η τάση του επιπολασμού του παιδικού και νεανικού διαβήτη στην Ελλάδα; Θα μπορούσατε να αναφέρετε πιθανά αίτια εμφάνισης παιδικού/νεανικού διαβήτη, και εφόσον υπάρχει, την όποια συσχέτιση τους με την επικρατούσα τάση του επιπολασμού των τελευταίων ετών;

Όπως παρατηρείται αύξηση της συχνότητας του διαβήτη τύπου 2, έτσι έχει παρατηρηθεί και μια αύξηση της συχνότητας -σε πολύ μικρότερο βέβαια βαθμό του διαβήτη τύπου 1. Η Ελλάδα και οι μεσογειακές χώρες, πλην της Σαρδηνίας, συγκαταλέγονται στις χώρες με χαμηλή επίπτωση διαβήτη τύπου 1. Σε μια παλιότερη μελέτη βρέθηκε ότι η επίπτωση του διαβήτη τύπου 1 στην Ελλάδα ήταν 9 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Τα αντίστοιχα νούμερα στις βορειο-ευρωπαϊκές χώρες είναι 30 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Η διαφορά αυτή στην επίπτωση οφείλεται σε γενετικές διαφορές, στην ύπαρξη δηλαδή γονιδίων στον πληθυσμό των μεσογειακών χωρών, τα οποία προστατεύουν από την εμφάνιση διαβήτη τύπου 1.

Ο σακχαρώδης διαβήτης συνυπάρχει συχνά με άλλα νοσήματα (συννο­σηρότητες), τα οποία επηρεάζονται από αυτόν αλλά και τον επηρεάζουν. Έτσι, επιταχύνουν την εμφάνιση των διαβητικών επιπλοκών και συμβάλλουν καθοριστικά στην κακή τους εξέλιξη. Ποιες οι συννοσηρότητες του διαβήτη και πώς γίνεται η διάγνωσή τους;

Όπως είπατε ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να συνυπάρχει ή να σχετίζεται με άλλες νόσους. Ένα πολύ μεγάλο ποσοστό των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 έχει ταυτόχρονα με τη διάγνωση του διαβήτη αυξημένη αρτηριακή πίεση, διαταραχές των λιπιδίων και παχυσαρκία. Κατά το χρόνο της διάγνωσης του διαβήτη τύπου 2 μπορεί να υπάρχουν ήδη εγκατεστημένες οι επιπλοκές της νόσου. Αυτό συμβαίνει διότι ο διαβήτης στην πραγματικότητα προϋπήρχε, αλλά δεν ήταν γνωστός. Ο σακχαρώδης διαβήτης δεν προκαλεί συμπτώματα όταν οι τιμές του σακχάρου είναι κάτω από 180 mg/dl. Έχει όμως την δυναμική να προκαλεί σοβαρές επιπλοκές. Οι επιπλοκές της νόσου μπορεί να προέρχονται από τη βλάβη μικρών αγγείων (αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια και νευροπάθεια) ή/και των μεγάλων αγγείων (στεφανιαία νόσος, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και περιφερική αρτηριακή νόσος). Σήμερα ο διαβήτης είναι η πρώτη αιτία που τα άτομα που καταλήγουν στον τεχνητό νεφρό, η πρώτη αιτία τύφλωσης και η πρώτη αιτία μη τραυματικών ακρωτηριασμών. Ο κίνδυνος τα άτομα με διαβήτη να έχουν αθηροσκλήρωση είναι 2-4 φορές μεγαλύτερος από τον γενικό πληθυσμό. Η καλή ρύθμιση του διαβήτη, η απώλεια πλεονάζοντος σωματικού βάρους, η τακτική ιατρική παρακολούθηση και η αποτελεσματική αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες για την πρόληψη των επιπλοκών της νόσου. Επιπλέον, σήμερα υπάρχουν νεότερα αντιδιαβητικά φάρμακα, τα οποία-εκτός της αντιδιαβητικής τους δράσης-έχουν πολλαπλά οφέλη για την καρδιά και τους νεφρούς και μπορούν να βοηθήσουν ουσιαστικά και εξατομικευμένα στην αντιμετώπιση των ατόμων με διαβήτη.

Εκτός από τις γνωστές μορφές διαβήτη (τύπου 1 ΣΔ, τύπου 2 ΣΔ και διαβήτης κύησης) υπάρχουν και σπάνιες μορφές διαβήτη που σχετίζονται κυρίως με γενετικές διαταραχές οι οποίες αφορούν τη λειτουργικότητα των β-κυττάρων του παγκρέατος και τη δράση της ινσουλίνης, έκθεση σε φάρμακα, ιογενείς λοιμώξεις κ.ά. Ποιες είναι οι κυριότερες από αυτές και ποια η αντιμετώπισή τους;

Αν πάρουμε με τυχαίο τρόπο 100 άτομα με διαβήτη στην Ελλάδα, οι 96 θα έχουν διαβήτη τύπου 2 και οι 4 διαβήτη τύπου 1. Οι άλλες μορφές διαβήτη είναι σπανιότερες. Συχνότερος είναι ο διαβήτης που εμφανίζεται μετά από συστηματική χορήγηση κορτιζόνης από του στόματος. Λιγότερο συχνός είναι ο διαβήτης που εμφανίζεται μετά από αφαίρεση ή βλάβη του παγκρέατος. Και ακόμη σπανιότερες είναι οι μορφές του διαβήτη που οφείλεται σε μεταλλάξεις ορισμένων γονιδίων (διαβήτης MODY). Η αντιμετώπιση αυτών των μορφών διαβήτη γίνεται με από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα ή ενέσιμους παράγοντες (ινσουλίνη και μιμητικά του GLP-1) ανάλογα με την αιτία.

Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση διαβήτη της κύησης και πώς συνδέεται με την εμφάνιση διαβήτη το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών;

Η εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη, δηλαδή αυξημένου σακχάρου στο αίμα, για πρώτη φορά στη διάρκεια της εγκυμοσύνης ονομάζεται σακχαρώδης διαβήτης της κύησης. Η συχνότητα του διαβήτη της κύησης είναι 4-8%. Μεγαλύτερες πιθανότητες να εμφανίσουν σακχαρώδη διαβήτη της κύησης έχουν οι γυναίκες που έχουν στο ιστορικό τους ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω:

  • Ιστορικό προηγούμενης κύησης με διαβήτη
  • Ιστορικό προ-διαβήτη ή αντίστασης στην ινσουλίνη
  • Παχυσαρκία
  • Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε συγγενείς πρώτου βαθμού (γονείς-αδέλφια)
  • Ηλικία μεγαλύτερη από 30 έτη
  • Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
  • Γέννηση προηγούμενου παιδιού με βάρος μεγαλύτερο από 4 kg
  • Προηγούμενο ενδομήτριο θάνατο εμβρύου
  • Εμφάνιση αυξημένης αρτηριακής πίεσης στη διάρκεια προηγούμενης εγκυμοσύνης.
  • Εμφάνιση σακχάρου στα ούρα.

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι μία από τις πιο συνηθισμένες ενδοκρινικές διαταραχές που εμφανίζεται στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Οι γυναίκες με αυτό το σύνδρομο παράγουν υψηλότερες από τις κανονικές ποσότητες ανδρικών ορμονών. Αυτή η ανισορροπία ορμονών διαταράσσει τον φυσιολογικό κύκλο κάθε γυναίκας, και σε μερικές περιπτώσεις προκαλεί υπογονιμότητα. Η πλειοψηφία (το 80%) των γυναικών με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι υπέρβαρες ή παχύσαρκες. Τόσο η παχυσαρκία όσο και το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών αυξάνουν τον κίνδυνο για εμφάνιση διαβήτη και αρτηριακής υπέρτασης.

Σύμφωνα με μελέτες, η Covid-19 μπορεί να απορρυθμίσει το μεταβολισμό της γλυκόζης, οδηγώντας πιθανώς και στην εμφάνιση νέων περιπτώσεων σακχαρώδους διαβήτη. Σημαντική είναι η επίδραση της λοίμωξης και στα παιδιά, με γενετικό υπόβαθρο παιδικού διαβήτη. Παρακαλώ για το σχόλιό σας.

Όλες οι λοιμώξεις, ακόμα και οι απλές ιογενείς λοιμώξεις μπορούν να απορυθμίσουν το διαβήτη. Το ίδιο ισχύει και για την Covid-19. Όταν η λοίμωξη είναι σοβαρή και το άτομο χρειάζεται νοσηλεία, τότε χορηγούνται φάρμακα μεταξύ των οποίων και η κορτιζόνη, τα οποία μπορεί να απορυθμίσουν το διαβήτη. Έχει παρατηρηθεί μια αύξηση της συχνότητας του διαβήτη τύπου 1 μετά από λοίμωξη Covid-19 σε πολλές χώρες και στην Ελλάδα. Επομένως είναι πιθανό να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της Covid-19 και της εμφάνισης διαβήτη τύπου 1.

Είναι σημαντικό όμως να γνωρίζουμε ότι οι συνέπειες της λοίμωξης Covid-19 είναι μεγαλύτερες στα άτομα με διαβήτη και πρέπει τα άτομα με διαβήτη να προστατεύονται από την λοίμωξη και να εμβολιάζονται.

Τι σημαίνει για τον ίδιο το άτομο αλλά και για το σύστημα υγείας, ένας αρρύθμιστος ασθενής με διαβήτη;

Είναι γνωστό ότι ο αρρύθμιστος διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης τόσο των μικρο- όσο και των μακρο-αγγειοπαθητικών επιπλοκών της νόσου. Αυτό έχει άμεση αντανάκλαση στο κόστος. Μια αύξηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κατά 1 μονάδα άνω του 7% αυξάνει τον κίνδυνο για έμφραγμα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριοπάθεια και καρδιακή ανεπάρκεια κατά 17-25%. Το ίδιο, και σε μεγαλύτερο βαθμό ισχύει και για τις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές (αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια και νευροπάθεια). Οι επιπλοκές έχουν δυσμενή επίδραση στην ποιότητα ζωής των ατόμων με διαβήτη. Η καλή ρύθμιση του διαβήτη προλαμβάνει την εμφάνιση όλων των επιπλοκών της νόσου. Όσον αφορά το κόστος, από τα 100 ευρώ που δαπανώνται από ένα άτομο με διαβήτη, τα 15 μόλις ευρώ δαπανώνται για την κάλυψη της αντιδιαβητικής αγωγής. Το υπόλοιπο ποσό δαπανάται για την αντιμετώπιση των συννοσηροτήτων (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) και των επιπλοκών της νόσου. Τα άτομα με αρρύθμιστο διαβήτη στην Ελλάδα κοστίζουν κατά μέσο όρο 500 ευρώ περισσότερο κάθε χρόνο σε σύγκριση με άτομα με διαβήτη που έχουν καλή γλυκαιμική ρύθμιση. Ο αρρύθμιστος διαβήτης, εκτός του αυξημένου άμεσου κόστους, αυξάνει και το έμμεσο κόστος επειδή χρειάζονται επιπλέον ιατρικές επισκέψεις, εργαστηριακές εξετάσεις και συχνότερες μετρήσεις του σακχάρου, ενώ οι απουσίες από την εργασία είναι συχνότερες στα άτομα με αρρύθμιστο διαβήτη.

Ποιες οι θεραπευτικές εξελίξεις στο πεδίο του ΣΔ; Υπάρχουν νέα όπλα στη θεραπευτική φαρέτρα του γιατρού για την αντιμετώπιση των διαφόρων μορφών της νόσου, αλλά και των επιπλοκών αυτής;

Τα τελευταία χρόνια έχουμε στη διάθεσή μας νεότερα φάρμακα για την αντιμετώπιση του διαβήτη και νεότερες ινσουλίνες. Από τα αντιδιαβητικά φάρμακα, οι αναστολείς των συμμεταφορέων γλυκόζης-νατρίου (εμπαγλιφλοζίνη, δαπαγλιφλοζίνη και καναγλιφλοζίνη) είναι φάρμακα αποτελεσματικά για τη μείωση του σακχάρου, δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες, ενώ ορισμένα εξ αυτών ωφελούν τα άτομα με διαβήτη που έχουν εγκατεστημένη καρδιοαγγειακή νόσο. Όλα τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας ωφελούν τα άτομα που έχουν καρδιακή ανεπάρκεια ή/και χρόνια νεφρική νόσο ανεξάρτητα από την ύπαρξη διαβήτη. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται μια φορά την ημέρα και έχουν λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Οι αγωνιστές του GLP-1 (λιραγλουτίδη, λιξισενατίδη, σεμαγλουτίδη, ντουλαγλουτίδη και εξενατίδη) είναι ενέσιμα φάρμακα και τα νεότερα χορηγούνται μια φορά την εβδομάδα. Είναι πολύ αποτελεσματικά στη μείωση του σακχάρου και η χορήγησή τους συνοδεύεται από απώλεια πλεονάζοντος σωματικού βάρους, ενώ δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες και έχουν λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες. Ορισμένα από αυτά τα φάρμακα έχουν όφελος για το καρδιοαγγειακό σε άτομα που έχουν μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές.

Τέλος υπάρχουν νεότερες ινσουλίνες που χορηγούνται μια φορά την ημέρα, έχουν προβλέψιμο αποτέλεσμα και προκαλούν λιγότερες υπογλυκαιμίες. Για τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 (νεανικό διαβήτη) υπάρχουν συστήματα συνεχούς καταγραφής του σακχάρου που απαλλάσσουν τα άτομα με διαβήτη από το ενοχλητικό τρύπημα των δακτύλων και παρέχουν συνεχή πληροφορία για το ύψος του σακχάρου στο αίμα. Υπάρχουν επίσης οι νεότερες αντλίες ινσουλίνης με πολλές δυνατότητες όπως είναι η διακοπή χορήγησης ινσουλίνης όταν το σάκχαρο μειώνεται ή η αυτόματη χορήγηση ινσουλίνης όταν το σάκχαρο αυξάνει.

Από την εμπειρία σας, πόσο συχνά αρκεί η αυστηρή υιοθέτηση των υγιεινο-διαιτητικών μέτρων στους ασθενείς με ΣΔ (εκτός του τύπου 1) για την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων και την αποφυγή έναρξης θεραπευτικής αγωγής;

Τα υγιεινο-διαιτητικά μέτρα είναι πολύ αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του διαβήτη και αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα των μέτρων για την αντιμετώπιση της νόσου τόσο στα άτομα με διαβήτη τύπου 1 όσο και στα άτομα με διαβήτη τύπου 2. Η απώλεια πλεονάζοντος σωματικού βάρους, η σωματική δραστηριότητα και η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου διατροφής-με κορυφαία τη μεσογειακή διατροφή-συμβάλουν σε μεγάλο βαθμό στην αντιμετώπιση της νόσου. Όταν η απώλεια του περιττού βάρους είναι μεγάλη μπορεί να μειωθεί η ανάγκη φαρμακευτικής αγωγής στα άτομα με διαβήτη τύπου 2. Μάλιστα, σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 και νοσογόνο παχυσαρκία που υποβάλλονται σε βαριατρικές επεμβάσεις που κατά κανόνα συνοδεύονται από μεγάλη απώλεια βάρους παρατηρείται υποστροφή του διαβήτη. Επίσης, όπως προαναφέρθηκε, τα υγιεινο-διαιτητικά μέτρα είναι τα πλέον αποτελεσματικά για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 2, αφού μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο εξέλιξης του προδιαβήτη σε διαβήτη τύπου 2 σε ποσοστό 60%.

Πόσο σημαντική θεωρείτε στην παρούσα χρονική στιγμή την ανάγκη εφαρμογής μιας κρατικής παρέμβασης μέσω ενός κεντρικού σχεδιασμού στο πλαίσιο της πρόληψης του διαβήτη στον Ελληνικό πληθυσμό;

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας και είναι το συχνότερο μη μεταδοτικό χρόνιο νόσημα διεθνώς και στη χώρα μας με σημαντικές οικονομικές επιπτώσεις στο σύστημα υγείας και στη ζωή των ατόμων με διαβήτη. Ο διαβήτης τύπου 2, δηλαδή η συχνότερη μορφή διαβήτη, μπορεί να προληφθεί με μέτρα όπως η άσκηση, η απώλεια σωματικού βάρους και η σωστή διατροφή. Απαιτείται δράση σε εθνικό επίπεδο για την πρόληψη της νόσου σε επίπεδο πληθυσμού. Χρειάζεται επίσης εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας (ιατρών, επισκεπτών υγείας, νοσηλευτών) και δημιουργία Διαβητολογικών Κέντρων και Ιατρείων σε όλη τη χώρα για την αποτελεσματική αντιμετώπιση του νόσου. Αυτό είναι σήμερα περισσότερο αναγκαίο διότι λόγω της τρέχουσας πανδημίας πολλά Διαβητολογικά Ιατρεία δεν λειτούργησαν η υπολειτούργησαν και τα άτομα με διαβήτη έχασαν πολλές τακτικές επισκέψεις, με άμεσο αντίκτυπο στην υγεία τους.

Αντώνης Χαρλαύτης: «Με την πάροδο των ετών η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού μειώνεται σε έκταση»

Τα τελευταία χρόνια έχουμε μικρή αύξηση των ποσοστών εμφάνισης καρκίνου μαστού, περίπου 0.4% ανά έτος. Από την άλλη πλευρά, η θνητότητα από καρκίνο μαστού έχει σημαντική μείωση (40% από το 1989 μέχρι το 2020). Ποια τα στοιχεία για τη χώρα μας;

Υπολογίζονται 7.000-8.000 νέα περιστατικά ανά έτος. Δυστυχώς στην Ελλάδα δεν υπάρχει Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών για να έχουμε ακριβή στοιχεία των νέων περιστατικών γυναικών με καρκίνο του μαστού. Μια εκτίμηση μπορεί να γίνει για αύξηση των περιστατικών ανά έτος με μικρή μείωση του μέσου χρόνου ηλικίας εμφάνισης, καθώς και μια σαφής παράταση της επιβίωσης των γυναικών, είτε λόγω πρώιμης-έγκαιρης διάγνωσης και συνεπώς αντιμετώπισης, είτε λόγω αποτελεσματικότερων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Γίνεται μια προσπάθεια καταγραφής των περιστατικών και της έκβασης αυτών μετά τη θεραπευτική αντιμετώπιση σε εθνικό επίπεδο, καθώς και μια προσπάθεια συντονισμένης και συγκεκριμένης (κοινής) αντιμετώπισης, ανάλογα με τα ατομικά δεδομένα των πασχουσών. Η συνεργασία επιστημονικών συλλόγων και κρατικού φορέα μπορεί να συντελέσει σε αυτό.

Ποιες ήταν οι πιο σημαντικές επιστημονικές ανακοινώσεις στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού τον τελευταίο χρόνο;

Μικρά βήματα μπροστά επιτυγχάνονται κάθε χρόνο στη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Αρχίζοντας από την τοπική αντιμετώπιση της νόσου, διαπιστώνεται ότι με την πάροδο των ετών η χειρουργική αντιμετώπιση μειώνεται σε έκταση, είτε στον μαστό είτε στη μασχάλη. Γνωρίζοντας ότι η νόσος θεωρείται συστηματική τα εκτεταμένα ριζικά χειρουργεία δεν προσφέρουν κάποιο όφελος στη γυναίκα σε επιβίωση ή σε υποτροπή της νόσου. Με την εφαρμογή δε προεγχειρητικών θεραπειών, η μετατροπή ενός χειρουργείου από πιθανά ολικό σε μερικό είναι συχνότατη. Επίσης, γνωρίζοντας ότι ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης δεν αλλάζει την επιβίωση, η εφαρμογή της διερεύνησης της μασχάλης με τη μέθοδο του φρουρού λεμφαδένα ακολουθείται στην πλειονότητα των περιστατικών. Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία σε επιλεγμένα περιστατικά εφαρμόζεται όλο και περισσότερο, προσφέροντας όφελος στη γυναίκα από τη διατήρηση του μαστού της έως και αποφυγή εκτεταμένου χειρουργείου στη μασχάλη. Η σήμανση της πρωτοπαθούς εστίας ή και του διηθημένου μασχαλιαίου λεμφαδένα έχει οδηγήσει σε ελαχιστοποίηση της επεμβατικής πράξης, δηλαδή σε βελτίωση της ποιότητας ζωής της γυναίκας. Η εφαρμογή ακτινοθεραπείας θεωρείται εφάμιλλο θεραπευτικό βήμα με λιγότερες παρενέργειες.
Η διαπίστωση της γενετικής υπογραφής του όγκου με μεθόδους όπως Oncotype, Mammaprint κ.ά., έχει οδηγήσει σε μείωση των θεραπειών, ακόμα και σε γυναίκες με θετικό λεμφαδένα στη μασχάλη. Εξετάζοντας το γενετικό προφίλ του όγκου σε οποιοδήποτε στάδιο παίρνονται θεραπευτικές αποφάσεις προς όφελος των πασχουσών γυναικών. Η ιατρική ακριβείας που οδηγεί σε εξατομικευμένη θεραπεία καταλαμβάνει όλο και περισσότερο χώρο. Η υγρή βιοψία, μέσω ανίχνευσης στο αίμα κυκλοφορούντος DNA του όγκου (circulating tumor DNA, ctDNA), μπορεί να αναδείξει τη «μοριακή υποτροπή» της νόσου νωρίτερα από το απεικονιστικό εύρημα και να χορηγηθεί εγκαίρως θεραπεία.

Το γενετικό προφίλ του όγκου (γενετικό αποτύπωμα, γενετική υπογραφή), έχει σημασία τόσο στην πρόγνωση όσο και στην επιλογή της θεραπείας. Η ύπαρξη γενετικών μεταλλάξεων υπολογίζεται πλέον στη θεραπευτική αντιμετώπιση, όχι μόνο σε προφυλακτικά χειρουργεία, αλλά και στην επιλογή ορισμένων φαρμάκων. Ο συνδυασμός των ακαδημαϊκών μελετών με τις εμπορικές μελέτες συμβάλλει στην πρόοδο της ιατρικής στην αντιμετώπιση της νόσου.

Η πανδημία έπαιξε ρόλο στην επιδημιολογική εικόνα στη χώρα μας, λόγω της καθυστέρησης του προληπτικού ελέγχου για καρκίνο του μαστού ή των τακτικών εξετάσεων των γυναικών με καρκίνο;

Σίγουρα κατά την περίοδο της πανδημίας και κυρίως κατά την αρχική φάση και προ της έναρξης των εμβολίων, οι γυναίκες καθυστέρησαν χρονικά τον προληπτικό τακτικό τους έλεγχο, φοβούμενες πιθανή νόσηση λόγω της προσέλευσής τους σε διαγνωστικά κέντρα ή σε εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων. Ως αποτέλεσμα έχουμε την καθυστέρηση της διάγνωσης σε πιο πρώιμο στάδιο, με ό,τι και αν σημαίνει αυτό στην εξέλιξη της νόσου. Παρουσιάστηκαν γυναίκες οι οποίες ενώ είχαν κλινικό εύρημα δεν προσήλθαν για διερεύνηση εγκαίρως, με τον ίδιο φόβο επαφών-νόσησης. Ακόμη νοσήσασες γυναίκες καθυστέρησαν τον τακτικό έλεγχό τους, με συνέπεια τη μη έγκαιρη αποκάλυψη της υποτροπής της νόσου των. Υπάρχουν διεθνείς μελέτες σε εξέλιξη, τα πρώιμα αποτελέσματα των οποίων δείχνουν μια επιβάρυνση της πρόγνωσης της νόσου, με μια τάση αύξησης των θεραπειών, καθώς και επιπτώσεις στην τελική έκβαση.

Σήμερα δεν δίδεται τόσο βάρος στη μορφολογική κατηγοριοποίηση του καρκίνου του μαστού και τώρα πλέον μιλάμε για υποτύπους: βασικού τύπου, τριπλά αρνητικό, luminal A και luminal B, ανάλογα με το αν είναι ορμονοεξαρτώμενος, αν έχει HER2 θετικό κ.ά. Πώς αξιολογείται αυτή η αλλαγή;

Το παλαιό σύστημα Τ-Ν-Μ (Όγκος-Λεμφαδένες-Μεταστάσεις) σταδιακά τα τελευταία χρόνια παύει να αξιολογείται. Είναι σύστημα κατηγοριοποίησης της ασθένειας για τη γενική κατάταξη σταδίου της νόσου που χρησιμοποιήθηκε τα τελευταία πολλά χρόνια, όχι μόνο για τον καρκίνο του μαστού, αλλά και για τους υπόλοιπους συμπαγείς όγκους του σώματος. Με τη λεπτομερέστερη μελέτη των βιολογικών δεδομένων του καρκίνου του μαστού, παίρνονται οι καταλληλότερες αποφάσεις για την αλληλουχία των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Με μια λήψη προεγχειρητικά ιστού μέσω διαδερμικής βιοψίας, αξιολογούνται λεπτομέρειες, όπως η ορμονοεξάρτηση του όγκου (ER,PR), η έκφραση μιας πρωτεΐνης (HER), ο ρυθμός πολλαπλασιασμού των καρκινοκυττάρων (Ki67), που σε συνάρτηση με τα κλινικά απεικονιστικά δεδομένα θα καθορίσουν τη θεραπεία (αν θα προηγηθεί το χειρουργείο, χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία και ακτινοθεραπεία), καθώς και γενετικά δεδομένα της γυναίκας (μεταλλάξεις BRCA1 και BRCA2), αλλά και το γενετικό αποτύπωμα του όγκου.

Ποια η σημασία της γενετικής προδιάθεσης στον καρκίνο του μαστού: Ποιος ο ρόλος των γονιδίων BRCA 1 και BRCA 2; Έχει νόημα το γονιδιακό τεστ στις γυναίκες και αν ναι, σε ποιες περιπτώσεις;

Η πλειονότητα των νοσημάτων έχει γενετικό υπόστρωμα. Ιδιαίτερα στον καρκίνο του μαστού εδώ και δεκαετίες έχουν ενοχοποιηθεί δύο ογκοκατασταλτικά γονίδια, το BRCA1 και το BRCA2. Συνήθως συναντώνται αυτά σε οικογένειες με πάσχουσες περισσότερες των δύο, καθώς και σε συνδυασμό με κακοήθειες άλλων οργάνων, όπως των ωοθηκών και του παγκρέατος. Έχουν ταυτοποιηθεί συγκεκριμένες μεταλλάξεις των γονιδίων αυτών που εκφράζουν κλινικά την αυξημένη πιθανότητα νόσησης της γυναίκας, οπότε με τη διαπίστωσή τους προτείνονται προληπτικά διαγνωστικά ή επεμβατικά μέτρα για την αύξηση της επιβίωσής της. Παράλληλα, στα γενετικά τεστ ελέγχονται και άλλα γονίδια (CDH1, CHECK2, PALB2, RAD51C, BRIP1, ATM), συγκεντρώνοντας δεδομένα για μελέτες και αξιοποίησή τους στο μέλλον. Υπάρχει μια δυσκολία συσχέτισης συγκεκριμένων μεταλλάξεων και της κλινικής τους σημασίας. Κατευθυντήριες οδηγίες για γενετικό έλεγχο δόθηκαν για όλες τις πάσχουσες γυναίκες μικρής ηλικίας, ανεξαρτήτως ιστορικού, για γυναίκες με έντονο οικογενειακό ιστορικό, είτε καρκίνου μαστού είτε άλλων, όπως προαναφέρθηκε.

Η σημασία του γενετικού ελέγχου σε συγγενείς πασχουσών γυναικών γίνεται όλο και πιο αξιολογήσιμη. Κόρες με μητέρες που νόσησαν σε μικρή ηλικία, προεμμηνοπαυσικές γυναίκες, στενές συγγενείς αυτών, γυναίκες με έντονο οικογενειακό ιστορικό, δύνανται να υποβληθούν σε γονιδιακό έλεγχο και ανάλογα με το αποτέλεσμα να αποφασίσουν.

Η αξιολόγηση των γενετικών αποτελεσμάτων πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένες ομάδες γενετικής συμβουλής, ίσως και πριν την εξέταση, για την πληρέστερη ενημέρωση. Το να προτείνεις σε μια νέα γυναίκα αμφοτερόπλευρο προφυλακτική μαστεκτομή (δηλαδή ακρωτηριασμό),δεν είναι το ευκολότερο πράγμα, ειδικά εάν δεν την έχεις ενημερώσει για τους κινδύνους νόσησης, το όφελος από την πράξη σε αντιδιαστολή με την σωματική και ψυχολογική ταλαιπωρία.

Ποιος ο ρόλος της ανοσοθεραπείας και των στοχευμένων θεραπειών;

Τα φάρμακα στοχευμένης θεραπείας δρουν κατά πρωτεϊνών-στόχων των καρκινοκυττάρων, αναστέλλοντας την ανάπτυξη, τη διασπορά και τον χρόνο ζωής τους. Οδηγούν στην καταστροφή των καρκινοκυττάρων ή επιβραδύνουν την ανάπτυξή τους. Έχουν συνήθως διαφορετικές παρενέργειες από τη χημειοθεραπεία και μπορούν να δοθούν ενδοφλεβίως υποδορίως ή από του στόματος. Μερικά από αυτά μπορούν να θεωρηθούν και ως ανοσοθεραπεία, γιατί διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα. Επιχειρώντας μια κατηγοριοποίηση της στοχευμένης θεραπείας για τον καρκίνο του μαστού, έχουμε τα εξής φάρμακα: 1. Για HER2 θετικούς (trastuzumab, pertuzumab κ.ά.), 2. Για θετικούς ορμονικούς υποδοχείς (CDK 4/6 inhibitors), 3. Για μεταλλάξεις BRCA1/2 (PARP inhibitors), 4. Για τριπλά αρνητικό καρκίνο (συνδυασμός).

Η εφαρμογή των στοχευμένων θεραπειών ή και της ανοσοθεραπείας, μόνη ή σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία και ορμονοθεραπεία, έχει βελτιώσει σημαντικά τους στόχους των μελετών όσον αφορά τα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία, όπως το PFS ή και την επιβίωση.

Το μεγάλο πρόβλημα της χορηγήσεων αυτών των θεραπειών είναι οι παρενέργειες, που οδηγούν και στη διακοπή της θεραπείας μερικές φορές.

Ποια τα κριτήρια για μια χειρουργική επέμβαση στον καρκίνο του μαστού, ώστε να είναι ογκολογικά αποδεκτή και να μην αυξάνει το ποσοστό της τοπικής υποτροπής;

Ο μαστός κατ’ εξοχήν είναι έκφραση θηλυκότητας της γυναίκας. Εφόσον επιλεγεί να προηγηθεί η χειρουργική επέμβαση, οι επιλογές που υπάρχουν είναι δύο: είτε μερική είτε ολική μαστεκτομή. Από τα κύρια κριτήρια επιλογής είναι το μέγεθος του όγκου προς το μέγεθος του μαστού. Ένας όγκος 3 εκ. σημαίνει ότι πρέπει να γίνει ολική αφαίρεση του οργάνου σε μια γυναίκα με μικρούς μαστούς, ενώ μερική αφαίρεση σε άλλη με μεγάλο μέγεθος μαστού. Μερικές φορές λαμβάνεται υπόψη και η απόσταση από τη θηλή: όταν γειτνιάζει ή σχεδόν εφάπτεται της θηλής, προτείνεται ολική αφαίρεση. Η πολυεστιακότητα ή πολυκεντρικότητα της νόσου είναι ένδειξη για ολική μαστεκτομή, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η ευρεία εκτομή ολίγων εστιών είναι ογκολογικά πλέον αποδεκτή. Στόχος είναι το κοσμητικό αποτέλεσμα να είναι αποδεκτό από τη γυναίκα, υπολογίζοντας και την αισθητική επιβάρυνση που υπάρχει από την εφαρμογή ακτινοθεραπείας μετεγχειρητικά. Υπολογίζοντας πάντα και το έντονο οικογενειακό ιστορικό, όταν υπάρχει, καθώς και τη γενετική προδιάθεση, μέσω γονιδιακού ελέγχου, η επέμβαση μπορεί να είναι ριζική και αμφοτερόπλευρη, γιατί η πιθανότητα επανεμφάνισης είναι αυξημένη και στον υγιή μαστό.

Ποιες οι κύριες αντενδείξεις για συντηρητική χειρουργική επέμβαση;

Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις. Απόλυτες: α) Πρώτο τρίμηνο κυήσεως (αδύνατη η ακτινοθεραπεία), β) πολυκεντρική νόσος, γ) διάχυτες ύποπτες μικροαποτιτανώσεις που υποδηλώνουν εκτεταμένο DCIS, δ) φλεγμονώδης καρκίνος μαστού, ε) όταν η εκτομή πρέπει να έχει υγιή και ασφαλή ογκολογικά όρια με το αισθητικό αποτέλεσμα να είναι απογοητευτικό, στ) γενετική προϋπόθεση αυξημένου κινδύνου υποτροπής ή επανεμφάνισης της νόσου στον άλλο μαστό (μεταλλάξεις σε γονίδια BRCA1, BRCA2, ATM κ.ά.).

Σχετικές αντενδείξεις: α) Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία στην περιοχή του θωρακικού τοιχώματος και του μαστού, β) ενεργή αυτοάνοσος νόσος όπου συμμετέχει και το δέρμα (σκληρόδερμα, ερ. λύκος κ.ά.), γ) μεγάλο μέγεθος του όγκου σε σχέση με το μέγεθος του μαστού.

Τεχνικές ογκοπλαστικής ή και εφαρμογή προεγχειρητικής χημειοθεραπείας μπορεί να μετατρέψουν την αρχική απόφαση από ριζική επέμβαση σε συντηρητική, διατηρώντας τον μαστό.

Η αποκατάσταση μαστού μετά από μαστεκτομή μπορεί να γίνει ταυτόχρονα με τη μαστεκτομή ή μετά από κάποιο χρονικό διάστημα; Ποια ασθενής είναι κατάλληλη για αποκατάσταση; Είναι ακίνδυνη η αποκατάσταση του μαστού;

Επιθυμία κάθε γυναίκας είναι η ποιότητα ζωής. Η αποκατάσταση του μαστού μετά από μαστεκτομή εκτελείται από εξειδικευμένη ομάδα γιατρών, κυρίως με ειδικότητα πλαστικής χειρουργικής στην Ελλάδα. Μπορεί να είναι άμεση, δηλαδή κατά το πρώτο χειρουργείο μετά την αρχική ογκολογική επέμβαση ή και σε δεύτερο χρόνο, μετά τις επικουρικές προτεινόμενες θεραπείες.

Υπάρχουν πολλές τεχνικές αποκατάστασης που εξαρτώνται κυρίως από τη βιολογική κατάσταση της γυναίκας, το προσδόκιμο επιβίωσης και από τη συναπόφαση για το είδος μεταξύ της γυναίκας και του θεράποντος ιατρού. Ανάλογα με την τεχνική, δηλαδή εάν θα χρησιμοποιηθούν διατατήρες ιστών ή κατευθείαν μόνιμα ενθέματα ή ακόμη και αυτόλογος ιστός, διαρκεί και η χειρουργική επέμβαση. Πολύωρες επεμβάσεις μπορεί να έχουν και αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και παρενεργειών. Η γενική αναισθησία, οι μεταγγίσεις αίματος θεωρούνται και παράγοντας ανοσοκαταστολής για τις ασθενείς. Πρέπει ο θεράποντας ιατρός να ενημερώσει λεπτομερώς τη γυναίκα για τις τεχνικές, ώστε να συναποφασίσει υπολογίζοντας και τους κινδύνους. Κοσμητικά πιο αποδεκτό αποτέλεσμα προκύπτει στις γυναίκες που ο μαστός τους αποκαθίσταται σε δεύτερο χρόνο (αποτέλεσμα μελετών).

Μαντώ Νικολαΐδη: «Εξαιρετικά τα νέα θεραπευτικά δεδομένα σε όλους τους υποτύπους του μεταστατικού καρκίνου μαστού»

Ποια η συχνότητα του μεταστατικού καρκίνου του μαστού; Ποια τα στοιχεία σε διεθνές επίπεδο; Υπάρχουν σαφή στοιχεία για τη χώρα μας, με δεδομένη την ανυπαρξία εθνικού μητρώου νεοπλασιών;

Η μεγάλη πλειοψηφία των γυναικών διαγιγνώσκεται με πρώιμο καρκίνο μαστού ενώ μόνο το 6% έως 10% των γυναικών με καρκίνο του μαστού διαγιγνώσκονται στο μεταστατικό στάδιο. Το 2020 διαγνώσθηκαν 2,3 εκατομμύρια γυναίκες με καρκίνο μαστού παγκοσμίως. Ποσοστό 30% των γυναικών που διαγιγνώσκονται με πρώιμο καρκίνο μαστού εμφανίζουν κάποια στιγμή μεταστατική νόσο. Δυστυχώς στην Ελλάδα δεν έχουμε καταφέρει ακόμη να ολοκληρώσουμε το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζουμε τον ακριβή αριθμό των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού και να υπολογίζουμε τον αριθμό τους με αναγωγή στα διεθνή δεδομένα και με βάση τον πληθυσμό της χώρας. Υπολογίζεται λοιπόν ότι οι γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο μαστού στη χώρα μας είναι περίπου 6.000. Ωστόσο η ολοκλήρωση του Εθνικού Αρχείου Νεοπλασιών πρέπει να παραμένει εθνικός στόχος και προτεραιότητα τόσο της Πολιτείας και των Φορέων Υγειονομικής Περίθαλψης όσο και της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος.

Ποια είναι τα όργανα που προσβάλλονται συχνότερα;

Οι συχνότερες θέσεις μεταστάσεων στον καρκίνο του μαστού αφορούν τα οστά, τους πνεύμονες, το ήπαρ, τον εγκέφαλο και τους λεμφαδένες.

Μπορεί να εμφανισθεί μονήρης μετάσταση ή μικρός αριθμών μεταστάσεων, σε ένα μόνο όργανο ή σε περισσότερα και να μιλάμε για ολιγομεταστατική νόσο, αλλά μπορεί και να εμφανισθεί πολυμεταστατική νόσος με ταχεία εξέλιξη.

Ωστόσο θα πρέπει να εξετάζουμε πάντα τον κίνδυνο εμφάνισης σπλαχνικής κρίσης, δηλαδή της κατάστασης εκείνης όπου η έκταση των μεταστάσεων στα ζωτικά όργανα είναι τόσο μεγάλη που μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτατη επιδείνωση με σοβαρή δυσλειτουργία του πάσχοντος οργάνου με βαριά συμπτωματολογία που συνοδεύεται από παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα.

Έχει βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια και σε ποιο ποσοστό η συνολική επιβίωση των ασθενών με μεταστατική νόσο σε ορίζοντα 5ετίας;

Η μέση επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού έχει σαφώς βελτιωθεί. Με δεδομένα μετα-αναλύσεων διαπιστώνουμε ότι από 19 μήνες μέση επιβίωση το 1980 φθάσαμε στους 23 μήνες το 2000 και στους 31 μήνες το 2010. Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνει και η μελέτη COSMO ( Checking Overall Survival in a MBC Observational study). Από τη συγκεκριμένη μελέτη προκύπτει ότι η καλύτερη πρόγνωση αφορά τις ασθενείς με οστικές ή λεμφαδενικές μεταστάσεις, με μέση συνολική επιβίωση 3.4 και 3.2 έτη αντίστοιχα.

Επιπλέον 29% των γυναικών με μεταστατική νόσο είναι στη ζωή στα πέντε έτη. Πρέπει να σημειώσουμε ότι οι ασθενείς με ορμονοθετικό ή HER2 θετικό μεταστατικό καρκίνο μαστού εμφανίζουν καλύτερη συνολική επιβίωση σε σχέση με τις ασθενείς με τριπλά αρνητικό μεταστατικό καρκίνο μαστού ή φλεγμονώδη καρκίνο μαστού.

Ποιες οι νεότερες εξελίξεις στο θεραπευτικό πεδίο; Σε ποιες κατηγορίες όγκων παρατηρούμε καλύτερα αποτελέσματα;

Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν εξαιρετικά νέα θεραπευτικά δεδομένα σε όλους τους υποτύπους του μεταστατικού καρκίνου μαστού, που έχουν αυξήσει τόσο το ελεύθερο υποτροπής χρονικό διάστημα όσο και τη συνολική επιβίωση.

Συγκεκριμένα για τον μεταστατικό ορμονοθετικό HER2 αρνητικό καρκίνο μαστού η χορήγηση της ενδοκρινικής θεραπείας σε συνδυασμό με μία νέα κατηγορία φαρμάκων τους αναστολείς των κινασών CDK4/6, επέφερε αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης, ενώ απομάκρυνε την ανάγκη άμεσης έναρξης συστηματικής χημειοθεραπείας εφόσον δεν υπάρχει διαφαινόμενος κίνδυνος σπλαχνικής κρίσης. Ειδικότερα σύμφωνα με τα δεδομένα της μελέτης MONALEESA-2 που παρουσιάστηκαν στο φετινό Πανευρωπαικό Συνέδριο Ογκολογίας (ESMO), η συγχορήγηση της λετροζόλης με τον αναστολέα CDK 4/6 ribociclib οδήγησε σε αύξηση της συνολικής επιβίωσης κατά 12,5 μήνες. Παρόμοια αποτελέσματα προκύπτουν και από τον συνδυασμό της ενδοκρινικής θεραπείας και με τους άλλους αναστολείς CDK4/6, το palbociclib και το abemaciclib. Επιπλέον ο έλεγχος μεταλλάξεων αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία καθώς υπάρχουν πλέον νέες στοχευμένες θεραπείες. Έτσι για ασθενείς με ορμονοθετικό μεταστατικό καρκίνο HER2 αρνητικό η ανίχνευση στον όγκο της μετάλλαξης PI3K δίνει τη δυνατότητα χορήγησης του συνδυασμού ενδοκρινικής θεραπείας με φουλβεστράνη και της στοχευμένης θεραπείας με alpelisib.

Τέλος ο έλεγχος για την ανίχνευση γονιδιακών μεταλλάξεων BRCA1/BRCA2 συστήνεται στην πλειοψηφία των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού διότι πλέον όσες ασθενείς εμφανίζουν μεταλλάξεις αυτών των γονιδίων έχουν τη δυνατότητα να λάβουν θεραπεία με αναστολείς PARP, όπως το οlaparib ή το talazoparib.

Πολύ ενδιαφέροντα είναι και τα δεδομένα για τον μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο μαστού, καθώς νέες στοχευμένες θεραπείες όπως το tucatinib και το trastuzumab deruxtecan έχουν δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα στις ασθενείς αυτής της κατηγορίας που υποτροπιάζουν μετά από τη χορήγηση δύο τουλάχιστον γραμμών anti- HER2 θεραπείας. Η μελέτη χορήγησης του tucatinib ( HER2CLIMB) σε συνδυασμό με capecitabine και trastuzumab, ανέδειξε ότι ο ανωτέρω συνδυασμός οδηγεί σε μείωση του κινδύνου υποτροπής κατά 46%. Όμως το πιο σημαντικό στοιχείο της μελέτης είναι ότι σ’ αυτή συμπεριλήφθηκαν και ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις όπου διαπιστώθηκε μείωση του κινδύνου εξέλιξης νόσου ή θανάτου κατά 52%.

Η μελέτη DESTINY-Breast 1 απέδειξε τη δραστικότητα του trastuzumab deruxtecan σε προθεραπευμένους ασθενείς προσφέροντας 16.4 μήνες χωρίς υποτροπή, ενώ πολύ πρόσφατα δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης DESTINY-Breast 3, τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης 3, όπου οι ασθενείς που έλαβαν trastuzumab deruxtecan σε παρακολούθηση ενός έτους παρέμειναν ελεύθεροι υποτροπής σε ποσοστό 75.8% έναντι 34.1% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με trastuzumaab emtasine.

Τέλος για τις ασθενείς με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού, η χορήγηση ενός νέου φαρμάκου του sacituzumab govitecan σε πολυχημειοθεραπευμένες ασθενείς συγκρινόμενου με χημειοθεραπεία της επιλογής του θεράποντος ογκολόγου πρόσφερε αύξηση του ελεύθερου υποτροπής διαστήματος κατά 3.9 μήνες, καθώς και διπλασιασμό της μέσης συνολικής επιβίωσης.

Με όλα τα ανωτέρω δεδομένα γίνεται αντιληπτό ότι οι θεραπευτικές δυνατότητες των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού είναι πολλές, καινοτόμες και ιδιαίτερα επιτυχημένες και οδηγούν σε αύξηση της συνολικής επιβίωσης.

Ποιος ο ρόλος της ανοσοθεραπείας στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού και για ποιες περιπτώσεις ασθενών ενδείκνυται;

Τα τελευταία χρόνια η ανοσοθεραπεία έχει αλλάξει την έκβαση πολλών νεοπλασιών, όπως του καρκίνου του πνεύμονα, του μελανώματος, του καρκίνου του νεφρού. Η ανοσοθεραπεία στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού έχει δώσει σημαντικά αποτελέσματα στον τριπλά αρνητικό καρκίνο (ER:-, PR:-, HER2:-).

Συγκεκριμένα η χρήση της ανοσοθεραπείας με atezolizumab σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με nab-paclitaxel σαν 1ης γραμμής θεραπεία στον μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού, απέφερε αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης κατά 3.7 μήνες. Επιπλέον η μελέτη KEYNOTE 355 ανέδειξε ότι όταν η ανοσοθεραπεία με pebrolizumab συνδυασθεί με χημειοθεραπεία στην 1η γραμμή θεραπείας επιφέρει αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης κατά 6.9 μήνες (μέση συνολική επιβίωση 23 μήνες με το συνδυασμό pebrolizumab και χημειοθεραπεία έναντι 16.1 μηνών μόνο με χημειοθεραπεία), στις ασθενείς που ο όγκος τους εκφράζει το PD-L1 με CPS>/= 10.

Πώς αξιολογείται ο ρόλος του θεραπευτικού χειρουργείου, καθώς σε παλιότερες μελέτες υπήρχε η άποψη ότι δεν βελτίωνε την επιβίωση των γυναικών, ενώ αντίθετα πιο πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν ένα αξιολογήσιμο όφελος σε νεότερες γυναίκες υπό ορισμένες συνθήκες;

Ο μεταστατικός καρκίνος μαστού θεωρείται μη ιάσιμη νόσος, ωστόσο όλες οι νέες θεραπευτικές δυνατότητες μας δίνουν τη δυνατότητα να μιλάμε για χρονιότητα της νόσου με βελτίωση τόσο της συνολικής επιβίωσης όσο και της ποιότητας της ζωής. Στα πλαίσια αυτά είναι λογικό να σκεφτόμαστε ότι για τις ασθενείς που πρωτο-διαγιγνώσκονται με μεταστατικό καρκίνο μαστού το θεραπευτικό χειρουργείο εξαίρεσης της πρωτοπαθούς βλάβης του μαστού θα είχε όφελος. Οι παλαιότερες σχετικές αναδρομικές μελέτες δεν έδωσαν ξεκάθαρα αποτελέσματα, καθώς υπήρχαν μελέτες που έδειξαν όφελος στη συνολική επιβίωση για τις ασθενείς που εκτός της συστηματικής θεραπείας υποβλήθηκαν σε θεραπευτικό χειρουργείο, ενώ υπήρξαν και άλλες που δεν ανέδειξαν κανένα όφελος.

Ωστόσο νέες μελέτες με χρήση νορμογραμμάτων που προβλέπουν την πρόγνωση των ασθενών με μεταστατική νόσο βοηθούν στην επιλογή εκείνων των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού που το θεραπευτικό χειρουργείο θα πρόσφερε περαιτέρω όφελος στη συνολική επιβίωση. Συνήθως πρόκειται για ασθενείς με ολιγομεταστατική νόσο που έχουν πολύ καλή ανταπόκριση με διάρκεια στη συστηματική θεραπεία.

Επίσης λόγω της εξέλιξης των θεραπευτικών μας δυνατοτήτων αποκτά ενδιαφέρον και η θεραπευτική μεταστασεκτομή στις περιπτώσεις ολιγομεταστατικής νόσου, κάτι που ήδη βρίσκει εφαρμογή σε άλλες κακοήθειες όπως ο καρκίνος του πνεύμονα. Βρίσκεται σε εξέλιξη μελέτη φάσης ΙΙ/ΙΙΙ NRG BR002 η οποία εξετάζει το πιθανό όφελος από χειρουργική εξαίρεση της μεταστατικής εστίας ή στερεοτακτική ακτινοβολία αυτής.

Ποια η αξία της διεπιστημονικής συνεργασίας για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού; Στην Ελλάδα τα ογκολογικά συμβούλια παίζουν εξίσου σημαντικό ρόλο συγκριτικά με τα αντίστοιχα του εξωτερικού; Ποια η κατάσταση στην Ελλάδα σε σχέση με τα κέντρα αριστείας για τη νόσο;

Η διεπιστημονική συνεργασία είναι μια επιστημονικά σχεδιασμένη, ισότιμη, συνεργατική και διασυνδετική προσπάθεια για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος στην θεραπευτική αντιμετώπιση της ασθενούς με μεταστατικό καρκίνο μαστού σε μια ολιστική προσέγγιση. Μέσω αυτής της συνεργασίας διαφορετικές ειδικότητες όπως ογκολόγοι – παθολόγοι, χειρουργοί, ακτινοθεραπευτές, ακτινολόγοι, παθολογοανατόμοι, φυσιοθεραπευτές , ψυχολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί, διατροφολόγοι καταθέτουν την εμπειρία τους και τις γνώσεις τους με στόχο την ολοκληρωμένη φροντίδα της ασθενούς.

Τα ογκολογικά συμβούλια, τα οποία αποτελούν θεσμό για τα νοσοκομεία του εξωτερικού εδώ και χρόνια, είναι νομοθετικά θεσπισμένα στην Ελλάδα τόσο για το δημόσιο όσο και για τον ιδιωτικό τομέα υγείας. Λειτουργούν ήδη αρκετό καιρό στα ογκολογικά νοσοκομεία και κατά την άποψη μου βοηθούν στη στηριζόμενη σε επιστημονικά δεδομένα προαγωγή της ογκολογικής φροντίδας στη χώρα μας.

Η χώρα μας διαθέτει αρκετά κέντρα μαστού που διαχειρίζονται την πρώιμη νόσο και την πρόληψη. Δεν είναι σε γνώση μου κέντρο αριστείας για την αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου καρκίνου μαστού.

Ωστόσο υπάρχουν αξιοσημείωτες προσπάθειες προσφοράς σ’ αυτές τις ασθενείς. Οι σύλλογοι ασθενών παίζουν ενεργό ρόλο και στηρίζουν τις ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού. Επίσης οι «Γυναίκες στην Ογκολογία» W4O Hellas μαζί με το σύλλογο ασθενών «ΚΕΦΙ» έχουν δημιουργήσει την πλατφόρμα W4Life , ένα δυναμικό forum για ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού, με πληροφορίες σχετικές τόσο με τη νόσο όσο και για προβλήματα της καθημερινότητας αυτών των ασθενών. Και φυσικά η δημιουργία κέντρων αριστείας είναι ζητούμενο και προς την κατεύθυνση αυτή καλό θα είναι να ενώσουμε τις προσπάθειες μας συντονισμένα οι υγειονομικοί φορείς και οι σύλλογοι ασθενών.

Αλέξανδρος Στρατηγός: «Ποιότητα ζωής στους ασθενείς με ψωρίαση δίνει η σύγχρονη θεραπευτική φαρέτρα των δερματολόγων»

Ποιο το επιδημιολογικό προφίλ της χώρας μας αναφορικά με την ψωρίαση; Παρατηρούνται διαφοροποιήσεις διαχρονικά;

H ψωρίαση είναι ένα συχνό νόσημα και προσβάλλει το 2-3% του πληθυσμού. Οι μετρήσεις που έχουν γίνει σε ευρωπαϊκό επίπεδο επιβεβαιώνουν τα παραπάνω ποσοστά και δεν φαίνεται να διαφοροποιούνται από τα ποσοστά που ισχύουν σε εθνικό επίπεδο.

Οι περισσότερες περιπτώσεις ψωρίασης είναι ήπιες και αντιμετωπίζονται με τοπική αγωγή. Ωστόσο, το 25% των περιπτώσεων αφορούν τη μέτρια προς σοβαρή ψωρίαση, που απαιτεί εξειδικευμένη και συστηματική αγωγή για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων.

Διαφοροποιήσεις όσον αφορά την απόλυτη επίπτωση και τη συχνότητα της νόσου δεν παρατηρούνται διαχρονικά, όμως αυτό που βλέπουμε τελευταία είναι πιο συχνά ασθενείς με πιο σοβαρή μορφή της νόσου να έρχονται στα εξειδικευμένα ιατρεία, κάτι που αντανακλά αυξημένη ενημέρωση και ευαισθητοποίηση από την κοινή γνώμη, την ιατρική κοινότητα και τους συλλόγους ασθενών, που έχουν ως αποτέλεσμα βελτιωμένη πρόσβαση στις νέες θεραπείες.

Θα πρέπει εδώ να επισημάνουμε ότι παρά το γεγονός ότι η ψωρίαση είναι μια νόσος του δέρματος, επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής, ενώ ο στιγματισμός είναι ένα από τα βασικά προβλήματα των ασθενών, που επιβαρύνει την ψυχοκοινωνική τους ζωή.

Στη σημερινή εποχή, όπου έχουμε στη θεραπευτική μας φαρέτρα πολλές καινοτόμους θεραπείες, είναι σημαντικό οι ασθενείς να γνωρίζουν ότι μπορούν να αναζητήσουν τη σωστή θεραπεία και να έχουν μια καλή ποιότητα ζωής, με δυνατότητες μέχρι και πλήρους υφέσεως της νόσου.

Η πανδημία έπαιξε κάποιο ρόλο στην εμφάνιση των περιστατικών ψωρίασης;

Από την κλινική μας εμπειρία μπορώ να πω ότι όντως παρατηρούμε κάποιους ασθενείς που παρουσιάζουν μια επιδεινωμένη εικόνα, σε κάποιους από τους οποίους πιθανώς να οφείλεται και στην ψυχολογική επιβάρυνση που προκάλεσαν οι περιορισμοί που επέβαλε η πανδημία, αλλά και στην ελλιπή πρόσβαση σε έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία λόγω των ιδιαίτερων συνθηκών της πανδημίας. Ωστόσο, δεν έχουμε δει μια άμεση σχέση της ιογενούς Covid-19 λοίμωξης με την ψωρίαση. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν επηρεαστεί, είτε βρίσκονται σε θεραπεία είτε όχι.

Ποιο το γενετικό υπόβαθρο της νόσου και ποιοι άλλοι παράγοντες συμβάλλουν στη δημιουργία της;

Υπάρχει σαφώς ένα γενετικό υπόβαθρο. Το ένα τρίτο των ασθενών με ψωρίαση έχουν οικογενειακό ιστορικό και γενετική προδιάθεση. Ωστόσο, για να εκδηλωθεί η νόσος, δεν αρκεί αυτή η προδιάθεση· πρέπει να επιδράσουν και κάποιοι εξωτερικοί παράγοντες, όπως το τραύμα, οι λοιμώξεις (ιδιαιτέρως οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του αναπνευστικού), ορισμένα φάρμακα (κυρίως καρδιολογικά, όπως οι β-αναστολείς), το στρες, η εποχή του χρόνου (το ψυχρό κλίμα επιδρά αρνητικά στην ψωρίαση, ενώ το θερμό κλίμα και η έκθεση στον ήλιο επιδρούν θετικά) κ.ά.

Ποια η σχέση ψωρίασης και ψωριασικής αρθρίτιδας; Η ψωριασική αρθρίτιδα έπεται της ψωρίασης ή μπορεί και να προηγείται; Μπορεί να υπάρξει πρόβλεψη για το ποιος ασθενής με ψωρίαση θα εμφανίσει και ψωριασική αρθρίτιδα;

Σε ένα ποσοστό 25-30% η ψωρίαση μπορεί να συνυπάρχει με ψωριασική αρθρίτιδα, καθώς φαίνεται ότι ο μηχανισμός πρόκλησης της αρθρίτιδας είναι παρόμοιος με τον μηχανισμό πρόκλησης της ψωρίασης στο δέρμα. Η ψωριασική αρθρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με όλα τα πιθανά σενάρια: μπορεί να εμφανιστεί ψωριασική αρθρίτιδα σε ένα άτομο που ήδη έχει ψωρίαση του δέρματος, μπορεί να προϋπάρχει της εμφάνισης ψωρίασης στο δέρμα, ενώ μπορούν οι δύο παθήσεις να εμφανιστούν ταυτόχρονα σε έναν ασθενή.

Δεν έχουμε κατάλληλους βιοδείκτες ή παράγοντες που να προβλέπουν με απόλυτη ακρίβεια ποιος ασθενής θα εμφανίσει ψωριασική αρθρίτιδα. Υπάρχουν μόνο κάποιες ενδείξεις ότι η ψωρίαση σε ορισμένες εντοπίσεις, όπως στα νύχια, στο τριχωτό ή η ύπαρξη κληρονομικού ιστορικού κ.ά., μπορούν να συσχετιστούν με αυξημένη πιθανότητα προσβολής από ψωριασική αρθρίτιδα. Εμείς συμβουλεύουμε τους ασθενείς μας με ψωρίαση, στην περίπτωση που εμφανίσουν αρθραλγίες, πόνο στη μέση και στην οσφυϊκή μοίρα, συχνές τενοντίτιδες, πρήξιμο στα δάχτυλα ή οποιαδήποτε άλλη μυοσκελετική ενόχληση, να προσέρχονται στον θεράποντα ιατρό τους και να γίνεται μια σωστή αξιολόγηση. Δεν είναι απαραίτητο όλες οι παραπάνω περιπτώσεις να αφορούν ψωριασική αρθρίτιδα, απαιτείται ωστόσο μια τεκμηριωμένη εκτίμηση από ρευματολόγο, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν υπάρχει τέτοιο ενδεχόμενο.

Yπάρχει βάση στον συσχετισμό της ψωρίασης με το μεταβολικό σύνδρομο και τις καρδιαγγειακές παθήσεις;

Υπάρχει βάση και έχει αποδειχθεί ότι η ψωρίαση έχει συννοσηρότητες. Υπάρχουν νοσήματα με τα οποία δεν υπάρχει αιτιολογική συσχέτιση με την ψωρίαση, ωστόσο σημειώνεται μια πιο αυξημένη συνύπαρξη από αυτήν που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό. Για την ψωρίαση ειδικά βοηθάει και η κλινική εμπειρία, μέσα από την οποία παρατηρούμε αρκετούς ασθενείς με ψωρίαση να έχουν μεταβολικό σύνδρομο, δηλαδή έναν συνδυασμό αυξημένης πίεσης, προδιάθεση για σακχαρώδη διαβήτη, δισλιπιδαιμία, παχυσαρκία. Μάλιστα, όσο πιο σοβαρή είναι η ψωρίαση, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες να συνοδεύεται από μεταβολικό σύνδρομο. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για τους ασθενείς μας, γιατί το μεταβολικό σύνδρομο είναι μια σοβαρή πάθηση, που πρέπει να διαγιγνώσκεται εγκαίρως. Οι δερματολόγοι έχουν, λοιπόν, έναν επιπλέον ρόλο: να επισημάνουν την πιθανότητα ύπαρξης μεταβολικού συνδρόμου σε έναν ασθενή και να τον προτρέψουν να κάνει ειδικές εξετάσεις, σε συνεργασία με τον παθολόγο.

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις συνυπάρχουν πολλές φορές με την ψωρίαση και όσο πιο σοβαρή είναι η ψωρίαση, τόσο πιο συχνό είναι το ενδεχόμενο εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων. Και εδώ μεγάλη σημασία έχει η έγκαιρη παραπομπή του ασθενούς σε καρδιολόγο, ώστε να προληφθεί έγκαιρα μια καρδιαγγειακή νόσος.

Τι γίνεται σε περίπτωση που η ψωρίαση υποτροπιάζει και προσβάλλει άλλα όργανα του σώματος;

Η ψωρίαση είναι ένα χρόνιο νόσημα και στη βάση αυτή οι εξάρσεις και οι υφέσεις αποτελούν σύνηθες φαινόμενο. Ωστόσο, με τις σύγχρονες θεραπείες έχουμε πλέον τη δυνατότητα να ελέγχουμε τις υποτροπές και να διατηρούμε σε πλήρη ύφεση ή σχεδόν σε πλήρη ύφεση το νόσημα. Στις περιπτώσεις που παρατηρούμε υποτροπή, συνήθως την αντιμετωπίζουμε εφαρμόζοντας αλλαγή της θεραπείας, καθώς έχουμε πλέον ένα αποτελεσματικό «οπλοστάσιο» νέων θεραπειών ικανών να αντιμετωπίσουν κάθε επιμέρους περίπτωση. Το μόνο όργανο που προσβάλλει η ψωρίαση εκτός δέρματος είναι οι αρθρώσεις, και εκεί ζητούμε μια εκτίμηση από ρευματολόγο για την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση της αρθριτικής νόσου, η οποία πολλές φορές μπορεί να είναι κοινή με αυτήν που εφαρμόζουμε οι δερματολόγοι για την αντιμετώπιση της ψωρίασης του δέρματος. Συνεπώς, έχει απόλυτη σημασία η συνεργασία μεταξύ των διαφορετικών ειδικοτήτων, για την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών.

Tον Αύγουστο του 2018, η επιστημονική ομάδα που είχε συσταθεί στο Υπουργείο Υγείας είχε εκδώσει το Θεραπευτικό Πρωτόκολλο για την Ψωρίαση. Ποια η τύχη αυτού του πρωτοκόλλου;

Το πρωτόκολλο αυτό υπάρχει και εφαρμόζεται κανονικά για τη συνταγογράφηση των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ψωρίασης. Στην παρούσα φάση υπάρχει μια επικαιροποίηση του πρωτοκόλλου αυτού με βάση τις νεότερες εξελίξεις και τα νέα φάρμακα που έχουν ενσωματωθεί στη θεραπευτική μας φαρέτρα. Το πρωτόκολλο αυτό θα ανακοινωθεί στο προσεχές διάστημα και θα συνοδευτεί με τις ανάλογες αλλαγές στα βήματα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης από τους γιατρούς.

Εκτός από τα παλαιότερα συστηματικώς χορηγούμενα φάρμακα, τα τελευταία χρόνια έχουμε αρκετές νέες θεραπείες. Ποιες είναι αυτές και πόσο αποτελεσματικές κρίνονται;

Παλαιότερα είχαμε θεραπείες όπως η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη, τα ρετινοειδή. Πλέον υπάρχει μια νέα ομάδα, οι βιολογικοί παράγοντες, που έχουν εγκριθεί τόσο για τη θεραπεία της ψωρίασης όσο και της ψωριασικής αρθρίτιδας. Πρόκειται για βιολογικά μόρια που στοχεύουν συγκεκριμένα παθογενετικά μονοπάτια της νόσου και επομένως είναι πιο επιλεκτικά, πιο αποτελεσματικά και με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με τα παλαιότερα φάρμακα. Ανήκουν στις εξής κατηγορίες: αναστολείς παράγοντα νέκρωσης όγκων-άλφα (ΤΝΡ-άλφα), αναστολείς ιντερλευκίνης 12 και 23 (IL-12/23), αναστολείς IL-17 και αναστολείς IL-23, ενώ υπάρχει και ένα μόριο που ονομάζεται απρεμιλάστη και είναι αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης 4 (PDE4), ενός ενζύμου στο εσωτερικό των κυττάρων. Οι παραπάνω θεραπείες έχουν εγκριθεί από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων και από τον ΕΟΦ, έχουν περάσει από πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες και κρίνονται απολύτως ασφαλείς και αποτελεσματικές για τους ασθενείς με ψωρίαση.

Οι νέες θεραπείες με τους βιολογικούς παράγοντες κατά κανόνα χρησιμοποιούνται μόνο ως δεύτερης γραμμής θεραπεία ή μπορούν, υπό συνθήκες, να χρησιμοποιηθούν και ως πρώτης γραμμής θεραπεία;

Η κύρια ένδειξή τους είναι να χρησιμοποιούνται όταν δεν επιτυγχάνεται το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα με την κλασική συστηματική θεραπεία (μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, ρετινοειδή) ή όταν ο ασθενής έχει αντένδειξη ή παρουσιάσει κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια στη θεραπεία αυτή. Συνεπώς, οι θεραπείες με βιολογικούς παράγοντες προϋποθέτουν να έχουν προηγηθεί οι κλασικές θεραπείες. Παρ’ όλα αυτά, ορισμένοι από αυτούς τους βιολογικούς παράγοντες έχουν εγκριθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής, που σημαίνει ότι μπορούν να χορηγηθούν σε οποιονδήποτε ασθενή θεωρείται υποψήφιος για συστηματική θεραπεία. Επίσης, πάντα υπάρχουν ο περιπτώσεις που, είτε λόγω βαρύτητας και έκτασης της νόσου είτε λόγω της σοβαρής επίπτωσης της νόσου στην ποιότητα ζωής του ασθενούς, ή και λόγω της εντόπισης της νόσου σε περιοχές που είναι θεραπευτικά ανθεκτικές και επίμονες, όπως το τριχωτό, οι παλάμες και τα πέλματα, η προσέγγιση μπορεί να γίνει με βιολογικό παράγοντα και η ένδειξή του να αφορά πρώτης γραμμής θεραπεία.

Δημήτρης Ρίχτερ: «Η πανδημία έχει δημιουργήσει άμεσα και έμμεσα πολλά νέα υπερτασικά άτομα»

Επίσης, η πανδημία έπαιξε και συνεχίζει να παίζει εν γένει αρνητικό ρόλο στην πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία της υπέρτασης;

Καταγράφεται όντως αύξηση της υπέρτασης στα άτομα που έχουν νοσήσει από Covid-19 και έχουν νοσηλευτεί. Αυτό που δεν γνωρίζουμε είναι κατά πόσον οφείλεται στην ίδια την Covid-19 λοίμωξη ή σχετίζεται με το στρες που βιώνουν οι ασθενείς με Covid-19, λόγω της νοσηλείας τους, λόγω της κορτιζόνης που λαμβάνουν ή λόγω του ότι βρίσκονται σε αναπνευστική δυσχέρεια. Πάντως παθοφυσιολογικά, η Covid-19 λοίμωξη θα μπορούσε να σχετίζεται με αύξηση περιπτώσεων υπέρτασης, λόγω του τρόπου που δρα στο ενδοθήλιο, όπως αντίστοιχα σχετίζεται και με αύξηση περιπτώσεων σακχαρώδους διαβήτη. Σε βρετανική μελέτη έχει βρεθεί ότι ποσοστό 5% των ατόμων που νοσηλεύτηκαν με Covid-19 και δεν είχαν προηγούμενο ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, μετά τη νοσηλεία τους ελάμβαναν φάρμακα για τον διαβήτη.

Η πανδημία σίγουρα αλλάζει όλα τα δεδομένα και δημιουργεί άμεσα και έμμεσα πολλά νέα υπερτασικά άτομα. Έμμεσα, διότι πολλά άτομα διακατέχονται από στρες λόγω του φόβου μετάδοσης της Covid-19 και γνωρίζουμε ότι οι κατεχολαμίνες αυξάνουν την επίπτωση υπέρτασης, ειδικά σε άτομα που έχουν περάσει την τέταρτη δεκαετία της ζωής τους και τα αγγεία τους έχουν αρχίσει να φθείρονται, όπως επίσης και λόγω της μείωσης της σωματικής δραστηριότητας. Η σωματική αυτή δραστηριότητα για ένα μεγάλο κομμάτι πληθυσμού στην Ελλάδα, αλλά και στην Ευρώπη, ήταν συνυφασμένη με την εργασία. Η τηλεργασία έχει αλλάξει τα πάντα και έχει δημιουργήσει μια νέα γενιά ανθρώπων που κάνουν καθιστική ζωή και έχουν μεγάλο εργασιακό φόρτο. Το στρες πάντα αυξάνει τις καρδιαγγειακές παθήσεις, κάτι που έχουμε δει έμπρακτα να συμβαίνει σε μεγάλες φυσικές καταστροφές ή σε άλλα γεγονότα μεγάλης έντασης. Είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα κορυφαίου αγώνα του Μουντιάλ, που κατέληξε στη διαδικασία των πέναλτι, όπου οι άνδρες τόσο της χώρας που νίκησε όσο και αυτής που ηττήθηκε επί έναν μήνα μετά παρουσίασαν ιδιαίτερα αυξημένο αριθμό εμφραγμάτων και εγκεφαλικών, ενώ οι γυναίκες στις αντίστοιχες χώρες δεν εμφάνισαν το αντίστοιχο διάστημα απολύτως καμιά αύξηση.

Πόσες νέες διαγνώσεις υπέρτασης έχουμε κάθε χρόνο στην Ελλάδα;

Σύμφωνα με τα στοιχεία που διαθέτουμε από την Εθνική Μελέτη Νοσηρότητας και Παραγόντων Κινδύνου (ΕΜΕΝΟ), η οποία έγινε από την Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, περίπου 40% των ενηλίκων στην Ελλάδα είναι υπερτασικοί. Από αυτούς το 1/3 δεν έχει διαγνωστεί και μόνο το 30% ελέγχεται με τη θεραπεία. Γιατί συμβαίνει αυτό; Για τους γνωστούς «ελληνικούς» λόγους: ο Έλληνας πάντα θεωρεί τον εαυτό του καλύτερο πρωθυπουργό, καλύτερο προπονητή και σίγουρα καλύτερο γιατρό! Αποφασίζει ότι όταν έχει πίεση, «το νιώθει», παίρνει φάρμακα μόνο όταν έχει πονοκέφαλο, ενώ όταν δεν έχει συμπτώματα, θεωρεί ότι δεν χρειάζεται.

Η πραγματικότητα σε παγκόσμιο επίπεδο είναι ότι η υπέρταση είναι ασυμπτωματική, όμως στα άτομα που είναι υπερτασικά ή οριακά υπερτασικά οποιοδήποτε αρνητικό ερέθισμα ανεβάζει την πίεση.

Συνεπώς, πόσο δύσκολη καθίσταται η αποτελεσματική αντιμετώπιση της υπέρτασης, όταν σύμφωνα με τις μελέτες που αναφέρατε, μόνο το 30% των υπερτασικών υπό φαρμακευτική αγωγή έχουν ρυθμίσει την πίεσή τους;

Το μεγάλο ποσοστό των ατόμων με υπέρταση που δεν ρυθμίζονται φαρμακευτικά οφείλεται στη μη τακτική σχέση με τον γιατρό, στην υποθεραπεία από την πλευρά των γιατρών και στην άρνηση των ασθενών να παίρνουν συστηματικά τα φάρμακά τους. Το πιο κλασικό παράδειγμα είναι ο ασθενής που παίρνει φάρμακα για την υπέρταση και μετά δύο χρόνια, στην ερώτηση εάν μετρά την πίεσή του, απαντά «όχι, γιατί παίρνω χάπι». Όμως δεν γνωρίζουμε ότι το συγκεκριμένο χάπι θα ρυθμίσει σε κάθε περίπτωση κάθε ασθενή με μόνιμο και ιδανικό τρόπο. Επίσης, συχνά το όριο που θέτει ο ασθενής ως φυσιολογικό (π.χ. 150 mmHg) είναι πολύ υψηλότερο από την πραγματικότητα.

Μετά την τελευταία αναθεώρηση των ευρωπαϊκών κατευθυντήριων οδηγιών, πλέον ισχύουν χαμηλότεροι στόχοι (130/80 mmHg), ενώ παράλληλα τονίζεται η σημασία του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Θα θέλαμε το σχόλιό σας.

Ο ρόλος της επιστήμης είναι να προτείνει στόχους που τεκμηριωμένα μειώνουν νοσηρότητα και θνησιμότητα. Το πώς θα εφαρμοστούν αυτοί οι στόχοι, σε ποιους ασθενείς και με ποια ένταση, ανήκει στην ευθύνη του θεράποντος ιατρού, ο οποίος θα εξατομικεύσει αυτό τον στόχο.

Στη χοληστερίνη, για παράδειγμα, ισχύει ο κανόνας «όσο πιο χαμηλά, τόσο πιο καλά». Αυτό δεν ισχύει στην υπέρταση, όπου δεν θέλουμε η πίεση να πέσει εν γένει κάτω από 11/7, ειδικά σε άτομα άνω των 65, όπου υπάρχει πάντα ο φόβος μιας αιφνίδιας ζάλης, μιας πτώσης, μιας υποάρδευσης των νεφρών κ.ά. Οι διεθνείς οδηγίες συστήνουν στην πλειονότητα των ασθενών η πίεση να είναι 12-13 η μεγάλη και 7-8 η μικρή. Αυτά τα νούμερα έχει τεκμηριωθεί με μελέτες σε χιλιάδες ασθενείς ότι είναι ασφαλή και παράλληλα ότι μειώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάντα. Το δύσκολο για τον γιατρό είναι να σταθεροποιηθεί η πίεση, που είναι από τη φύση της ευμετάβλητη, σε ένα ιδανικό για τον ασθενή σημείο.

Φυσικά, στα παραπάνω δεν υπολογίζεται μόνο η πίεση, αλλά και ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος, δηλαδή ένα σύνολο που προκύπτει από την ηλικία, το φύλο, την καπνιστική συνήθεια, τη χοληστερίνη και την υπέρταση, τα βασικά δηλαδή στοιχεία για τον πενταετή κίνδυνο εμφάνισης καρδιακού συμβάντος, εγκεφαλικού ή αιφνιδίου θανάτου.

Ένας άνδρας 40 ετών που δεν καπνίζει και έχει χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, ακόμα και αν έχει πίεση 16/9,5 και είναι παχύσαρκος, δίνει στον θεράποντα ιατρό τη δυνατότητα, με αλλαγή διατροφικών συνηθειών, άσκηση, απώλεια βάρους κ.ά., να παρακολουθήσει τον ασθενή για 3-6 μήνες, αναμένοντας πιθανή βελτίωση, γιατί στην παραπάνω περίπτωση ο στόχος είναι μακροπρόθεσμος. Όμως σε έναν 65χρονο καπνιστή με χοληστερίνη που έχει τα ίδια επίπεδα υπέρτασης, ο θεράπων ιατρός θα αρχίσει άμεσα αγωγή, γιατί εδώ ο χρόνος είναι εναντίον του ασθενούς.

Πρέπει να τονίσουμε ότι το πρόβλημα είναι ότι πολλοί υπερτασικοί ασθενείς δεν πάνε στον γιατρό, δεν μετρούν την πίεσή τους, γιατί αισθάνονται καλά. Όμως εάν η υπέρταση σιωπηρά καταστρέψει τον καρδιακό μυ, δημιουργήσει υπερτροφία, καταστρέψει τη νεφρική λειτουργία και μετά ο ασθενής επισκεφθεί τον γιατρό του, το όφελος θα είναι πολύ μικρότερο.

Ένα σημείο που έχει σημασία επίσης είναι η κατάρριψη των «μύθων». Μύθος πρώτος: «Εάν αρχίσω τα φάρμακα, δεν θα μπορώ να τα σταματήσω, οπότε όσο πιο αργά τα αρχίσω, τόσο καλύτερα». Στην πραγματικότητα, εάν ένας ασθενής κάνει μια μείζονα αλλαγή στη ζωή του, βάζοντας στο κέντρο της καθημερινότητάς του υγιεινές συνήθειες, τότε είναι πολύ πιθανό να μη χρειάζεται πλέον τα φάρμακα. Το σίγουρο είναι ότι συνεχίζοντας τις ανθυγιεινές συνήθειες, η υπέρταση δεν πρόκειται να φύγει από μόνη της ως διά μαγείας. Μύθος δεύτερος: «Η υπέρταση εξαφανίζεται με γιατροσόφια, όπως ένα ποτήρι λεμόνι το πρωί ή με την κατανάλωση σκόρδου». Η πραγματικότητα είναι ότι η σωστή διατροφή, η μείωση του νατρίου και η αύξηση του καλίου μέσω συγκεκριμένων τροφών, ειδικά δε της μεσογειακής διατροφής, που εμπεριέχει άφθονα φρούτα και λαχανικά, μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της υπέρτασης σε βάθος χρόνου. Όμως, δεν υπάρχει κανένα «μαγικό» τρόφιμο που να μειώνει άμεσα και αποτελεσματικά την υπέρταση.

Πόσο σημαντική είναι η διακύμανση της αρτηριακής πιέσεως ως παραμέτρου ή ως ποιοτικού χαρακτηριστικού;

Η διακύμανση είναι ένα μεγάλο θέμα, ακόμα και στο πώς αυτή ορίζεται. Διακυμάνσεις πιέσεως έχουμε όλοι. Οι μόνες περιπτώσεις όπου έχουμε ασφαλή δεδομένα, είναι στους ασθενείς που έχουν μετρηθεί με Holter πιέσεως, με ακριβή καταγραφή 24ώρου. Σε περίπτωση που παρατηρούμε νυχτερινή πίεση που δεν παρουσιάζει πτώση κατά 10% περίπου, έχουμε ένα αρνητικό σημείο που αυξάνει τις πιθανότητες για έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Το φυσιολογικό είναι η πίεση τη νύχτα να μειώνεται κατά 10% περίπου συγκριτικά με την ημέρα.

Γενικά, όταν έχουμε έναν ασθενή με ακατάστατη πίεση, του ζητάμε επί πέντε ημέρες να μετρά την πίεσή του πρωί, μεσημέρι και βράδυ και να την καταγράφει. Εάν η πρώτη μέτρηση είναι υψηλή, του ζητάμε να κάνει δεύτερη μέτρηση, με μερικά λεπτά απόσταση. Και αυτό διότι πολλοί ασθενείς είναι εξαιρετικά αγχωμένοι κατά τη μέτρηση, με αποτέλεσμα να εξάγονται ψευδή αποτελέσματα. Άλλοι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλή πίεση μόνο στο επαγγελματικό τους περιβάλλον. Στην περίπτωση αυτή εξατομικεύουμε αναλόγως τη θεραπεία, ώστε να καλύπτει τις διαφορετικές αυτές φάσεις. Άλλοι ασθενείς, μετά από λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων επί μερικές ημέρες, εμφανίζουν ψευδώς υψηλή πίεση. Το ίδιο συμβαίνει όταν έχουμε προσωρινά λήψη κορτιζόνης. Το σίγουρο είναι ότι πρέπει να γνωρίζουμε καλά τον ασθενή μας για να αντιμετωπίσουμε εξατομικευμένα το πρόβλημά του.

Πέραν των παραπάνω, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε με ποιον τρόπο μετρούν οι ασθενείς την πίεσή τους. Ορισμένοι χρησιμοποιούν πιεσόμετρα καρπού, τα περισσότερα εκ των οποίων κρίνονται αναξιόπιστα. Ζητάμε πάντα επιτραπέζια πιεσόμετρα πιστοποιημένων κατασκευαστών, για να έχουμε σωστές μετρήσεις.

Δομικές μεταβολές καρδιάς λόγω υπέρτασης. Ποιες μορφές λαμβάνουν και ποιες κάθε φορά οι λειτουργικές συνέπειες για τον ασθενή;

Δυστυχώς, όταν φθάσουμε στο σημείο των δομικών μεταβολών λόγω υπέρτασης, έχουμε ήδη βλάβες σε όργανα, με πρώτα όργανα-στόχο την καρδιά, τους νεφρούς και το μάτι. Στους νεφρούς δυστυχώς θα περάσει αρκετός χρόνος μέχρι να διαγνωστεί βλάβη, γιατί το όργανο αυτό έχει πολλές «εφεδρείες», συνεπώς όταν δούμε βλάβη στους νεφρούς λόγω υπέρτασης, μέσω της μέτρησης της κρεατινίνης αίματος, έχουν περάσει δεκαετίες και αυτό δεν γυρνάει πίσω. Αντίθετα, ο έλεγχος μικροαλβουμίνης στα ούρα είναι ένας πολύ πιο πρώιμος και ευαίσθητος δείκτης νεφρικής βλάβης.

Στην καρδιά παρατηρούμε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Τα κύτταρα της καρδιάς, πιεζόμενα να λειτουργήσουν σε υψηλότερες πιέσεις από αυτές για τις οποίες έχουν κατασκευαστεί, γίνονται πιο παχιά και σε επόμενο στάδιο η αριστερή κοιλία γίνεται υπερτροφική. Αυτός είναι ένας παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο για έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Εάν ο ασθενής διαγνωστεί στα αρχικά στάδια υπερτροφίας της καρδιάς και λάβει τη σωστή αγωγή και ρυθμιστεί η πίεση, σε μερικά χρόνια μπορούμε να δούμε ένα ποσοστό υποστροφής αυτής της υπερτροφίας.

H αρχική θεραπεία διπλού συνδυασμού χαμηλής δόσης για τους περισσότερους ασθενείς με υπέρταση με βάση τις διεθνείς συστάσεις, κρίνεται αποτελεσματική και, αν ναι, για ποιους λόγους;

Η διπλή δόση είναι κάτι πολύ συνηθισμένο, εκτός και εάν έχουμε ασθενείς μεγάλης ηλικίας, όπου είμαστε πιο συντηρητικοί, καθώς φοβόμαστε πιθανή απότομη πτώση της πίεσης, διότι με την ηλικία επηρεάζονται και οι τασεοϋποδοχείς, που ανιχνεύουν στον οργανισμό τις αλλαγές στην αρτηριακή πίεση.

Όταν υπάρχει διαφορά άνω των δύο μονάδων από τη φυσιολογική πίεση, ξεκινάμε με διπλό συνδυασμό σε χαμηλότερη δοσολογία, διότι όπως έχουμε δει σε μελέτες, κάθε φάρμακο απευθύνεται σε διαφορετικό παθοφυσιολογικό μονοπάτι. Είναι πιο αποτελεσματικό και με λιγότερες παρενέργειες να δούμε σε δύο ή τρία παθοφυσιολογικά μονοπάτια, από το να δώσουμε μεγάλες δόσεις ενός φαρμάκου. Ευτυχώς, έχουμε πλέον πολλούς διπλούς και τριπλούς συνδυασμούς, που επιτρέπουν να αντιμετωπίσουμε όλες τις περιπτώσεις αποτελεσματικά και με χαμηλό αριθμό δισκίων. Γιατί, όπως είναι φυσικό, όσο αυξάνουμε τον αριθμό των δισκίων που πρέπει να λαμβάνει καθημερινά ένας ασθενής, τόσο μειώνεται η συμμόρφωσή του.

Ποιες εξετάσεις συστήνονται σε έναν υπερτασικό ασθενή που φθάνει στο ιατρείο;

Υπάρχουν διαφορές στις συστάσεις μεταξύ ΗΠΑ και Ευρώπης. Αυτό που είναι απαραίτητο σε κάθε περίπτωση είναι ένα καρδιογράφημα, ένα τρίπλεξ καρδιάς, αιματολογικές εξετάσεις, εξετάσεις ούρων και δυνητικά μια μέτρηση μικρολευκωματινουρίας. Από εκεί και πέρα, εξατομικεύουμε, ανάλογα με τον ασθενή. Είναι απαραίτητο οι εξετάσεις αυτές να είναι κάθε φορά πρόσφατες, για να γνωρίζει ο θεράπων ιατρός πού ακριβώς βρίσκεται ο ασθενής του αιματολογικά ή καρδιαγγειακά.

Πώς κρίνετε την αποτελεσματικότητα μη φαρμακευτικών θεραπειών, όπως η νεφρική απονεύρωση;

Στη νεφρική απονεύρωση οι πρώτες προσπάθειες απέτυχαν, ωστόσο αυτήν τη στιγμή βρίσκονται σε εξέλιξη νέες μελέτες με διαφορετικούς τρόπους και καλά σχεδιασμένες. Μέχρι σήμερα δεν έχουμε κάποια τελικά αποτελέσματα, συνεπώς η νεφρική απονεύρωση δεν αποτελεί τμήμα της κλινικής πρακτικής μας όσον αφορά την υπέρταση.

Ποια η αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης;

Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η υπέρταση η οποία δεν ρυθμίζεται, παρά τη χορήγηση τριών φαρμάκων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, όσον αφορά την αντιμετώπιση, γνωρίζουμε ότι η σπειρονολακτόνη και η επλερενόνη, που είχαν παρουσιάσει πολύ θετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας, είναι ιδιαιτέρως αποτελεσματικές και στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης. Επιπλέον, υπάρχουν και οι β-αναστολείς ή τα κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά (κλονιδίνη, γκουανφασίνη, μονοξιδίνη, μεθυλντόπα, ριλμενιδίνη), αναλόγως με τον ασθενή και τα χαρακτηριστικά του.

Σε νέους ασθενείς που δεν ρυθμίζονται με τα τρία φάρμακα, πρέπει να σκεφτούμε μήπως υπάρχει κάποια περίπτωση δευτερογενούς υπέρτασης (περίπου 3% του συνόλου των υπερτάσεων). Σε μια προσωπική εκτίμηση, το ποσοστό των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση που έχουν έλθει στο ιατρείο, κυμαίνονται σε ποσοστό 5%-10% του συνόλου των περιπτώσεων.

Μολονότι έχουμε σήμερα μελέτες για νέες ομάδες φαρμάκων, όπως ανταγωνιστές ενδοθηλίνης, νέες δοκιμές νεφρικής απονεύρωσης, νομίζω ότι το βασικό μας πρόβλημα δεν είναι η έλλειψη νέων φαρμάκων, αλλά η σωστή χρήση των παλαιών φαρμάκων. Είναι βέβαιο ότι η πλειονότητα των ασθενών μας δεν λαμβάνει την ιδανική αγωγή. Υπάρχει επίσης ο φόβος από τον γιατρό να βάλει πάνω σε ένα φάρμακο του άξονα και ένα MRA, όπως η σπειρονολακτόνη και η επλερενόνη, για την πιθανή υπερκαλιαιμία, το οποίο όμως μπορεί να είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό.

Έχει σημασία, όμως, για να γίνουν οι απαραίτητες προσαρμογές που απαιτεί κάθε διαφορετικός οργανισμός, να έχουμε έναν καλό ασθενή. Και για να έχουμε έναν καλό ασθενή, πρέπει εμείς πρώτα να είμαστε καλοί γιατροί. Οι ασθενείς «πλάθονται» από το πώς θα φερθούμε εμείς ως γιατροί, πόσο χρόνο θα τους αφιερώσουμε και πόσο θα τους εξηγήσουμε τι θα πρέπει να κάνουν.

Θάνος Δημόπουλος: Αξιοσημείωτη η διαθεσιμότητα θεραπευτικών επιλογών στο πολλαπλό μυέλωμα 

Ποια είναι τα στατιστικά στοιχεία για το πολλαπλούν μυέλωμα αλλά και για τις σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες, όπως η AL αμυλοείδωση και η μακροσφαιριναιμία του Waldenström (WM), σε ευρωπαϊκό και εθνικό επίπεδο; Πόσες νέες διαγνώσεις γίνονται κάθε χρόνο στην Ελλάδα;

Οι πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες χαρακτηρίζονται από τον παθολογικό πολλαπλασιασμό ενός κλώνου, μιας ομάδας πλασματοκυττάρων, και ανήκουν στην κατηγορία των αιματολογικών κακοηθειών. Το πολλαπλούν μυέλωμα αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιματολογική κακοήθεια, ενώ η μακροσφαιριναιμία Waldenström και η AL αμυλοείδωση ανήκουν στις πιο σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες. Στην Ευρώπη, η επίπτωση του πολλαπλού μυελώματος είναι 7,5 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος, της μακροσφαιριναιμίας Waldenström είναι 5 περιπτώσεις ανά 1.000.000 άτομα ανά έτος και της AL αμυλοείδωσης είναι περίπου 12 περιπτώσεις ανά 1.000.000 άτομα ανά έτος. Στην Ελλάδα, κάθε έτος πραγματοποιούνται περίπου 600 νέες διαγνώσεις πολλαπλού μυελώματος, 60 νέες διαγνώσεις μακροσφαιριναιμίας Waldenström και 80 νέες διαγνώσεις AL αμυλοείδωσης.

Λόγω της σημαντικής προόδου που έχει πραγματοποιηθεί τα τελευταία 20 χρόνια, οι περισσότεροι ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα ανταποκρίνονται στην αρχική θεραπεία. Δυστυχώς όμως, αρκετοί ασθενείς κάποια στιγμή υποτροπιάζουν ή γίνονται ανθεκτικοί στις υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές. Στο σημείο αυτό, ποιες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν;

Η περίπτωση του πολλαπλού μυελώματος είναι πραγματικά αξιοσημείωτη όσον αφορά στη διαθεσιμότητα των θεραπευτικών επιλογών και τη συνεχή βελτίωση τους προσδόκιμου αλλά και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Τα τελευταία είκοσι χρόνια, και ιδιαίτερα τα τελευταία επτά έτη, έχουν ενταχθεί πολλοί νεότεροι παράγοντες στη θεραπευτική φαρέτρα. Πριν από το 2000, η αντιμετώπιση των ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα βασιζόταν σε αλκυλιούντες παράγοντες και στη διενέργεια αυτόλογης μεταμόσχευσης μυελού των οστών για τους ασθενείς που ήταν σε θέση να υποβληθούν σε αυτήν τη διαδικασία. Οι νεότεροι παράγοντες που είναι πλέον διαθέσιμοι, περιλαμβάνουν αναστολείς πρωτεασώματος (μπορτεζομίμπη, καρφιλζομίμπη, ιξαζομίμπη), ανοσοτροποποιητικούς παράγοντες (λεναλιδομίδη, πομαλιδομίδη), μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CD38 (δαρατουμουμάμπη, ισατουξιμάμπη) και έναντι του SLAMF7 (ελοτουζουμάμπη), μονοκλωνικά αντισώματα συζευγμένα με τοξίνη (μαφοντοτινική μπελανταμάμπη) και αναστολείς της εξπορτίνης 1 (σελινεξόρη). Τα φάρμακα αυτά συνδυάζονται μεταξύ τους και με δεξαμεθαζόνη και έτσι προκύπτουν πολλαπλοί πιθανοί θεραπευτικοί συνδυασμοί. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς αλλά και της νόσου, όπως η γενική φυσική κατάσταση, η ηλικία και η ανθεκτικότητα σε θεραπευτικούς παράγοντες.

Ιδιαίτερα ελπιδοφόρα είναι τα αποτελέσματα της ανοσοθεραπείας στη θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος, είτε με CAR-T cells είτε με τη χορήγηση bispecific μονοκλωνικών αντισωμάτων. Μπορείτε να μας δώσετε περισσότερα στοιχεία επ’ αυτού;

Οι νεότερες ανοσοθεραπείες όπως τα Τ-λεμφοκύτταρα που φέρουν χιμαιρικό αντιγονικό υποδοχέα (Chimeric Antigen Receptor – CAR) και τα δι-ειδικά (bispecific) αντισώματα, βρίσκονται υπό αξιολόγηση για ασθενείς με υποτροπιάζον ή/και ανθεκτικό πολλαπλό μυέλωμα τα τελευταία χρόνια. Το 2021, έλαβε έγκριση η πρώτη θεραπεία CAR T-cell στο πολλαπλό μυέλωμα. Το idecabtagene vicleucel εγκρίθηκε για τη θεραπεία ασθενών με υποτροπιάζον και ανθεκτικό πολλαπλό μυέλωμα που έχουν λάβει τουλάχιστον τρεις προηγούμενες γραμμές θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων ενός ανοσοτροποποιητικού παράγοντα, ενός αναστολέα πρωτεασώματος και ενός αντι-CD38 μονοκλωνικού αντισώματος, και οι οποίοι έχουν εμφανίσει επιδείνωση της νόσου στην πιο πρόσφατη γραμμή θεραπείας. Η έγκριση βασίστηκε στα αποτελέσματα κλινικής μελέτης φάσης 2, στην οποία οι βαριά προθεραπευμένοι ασθενείς που εντάχθηκαν, εμφάνισαν ποσοστό ανταπόκρισης 67% και παρέμειναν σε ύφεση για 11 μήνες κατά μέσο όρο. Η θεραπεία απαιτεί νοσηλεία σε εξειδικευμένα κέντρα με αντίστοιχες υποδομές, ενώ οι κυριότερες παρενέργειες της θεραπείας είναι το σύνδρομο απελευθέρωσης κυτταροκινών, νευρολογική τοξικότητα, αιματολογική τοξικότητα και λοιμώξεις που μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή. Τα δι-ειδικά αντισώματα δεν έχουν λάβει ακόμα έγκριση από τις ρυθμιστικές αρχές, αλλά βρίσκονται σε εξέλιξη πολλές κλινικές μελέτες που τα προκαταρκτικά τους αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα που εμφανίζουν ανθεκτικότητα σε τρεις τάξεις φαρμάκων (αναστολείς πρωτεασώματος, ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες, μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CD38), παρουσιάζουν ποσοστά ανταπόκρισης άνω του 60%. Επιπλέον, το προφίλ ασφαλείας φαίνεται να είναι ευκολότερα διαχειρίσιμο συγκριτικά με τα CAR T-λεμφοκύτταρα και να μην απαιτούν ειδικές εγκαταστάσεις για τη χορήγησή τους.

Θα θέλαμε να μας μιλήσετε για τις μελέτες που διενεργεί η Ελληνική Ομάδα Μελέτης του Πολλαπλού Μυελώματος, μια ομάδα που έχει διακριθεί διεθνώς για το υψηλό επίπεδό της στην κλινική έρευνα.

Η Ελληνική Ομάδα Μελέτης του Πολλαπλού Μυελώματος δραστηριοποιείται στο πλαίσιο του Τμήματος Πλασματοκυτταρικών Δυσκρασιών της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας. Διεξάγει δύο ειδών μελέτες: παρατήρησης και παρεμβατικές. Αφενός, οι επιδημιολογικές μελέτες παρατήρησης αποσκοπούν στην αποτύπωση των χαρακτηριστικών των ασθενών και της θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα στην Ελλάδα και πώς αυτά βελτιώνονται με το πέρασμα του χρόνου. Αυτά τα «real world data» είναι ιδιαίτερα σημαντικά ώστε να αποτυπώνονται με ακρίβεια η καθημερινή κλινική πρακτική και η έκβαση των ασθενών. Αφετέρου, πραγματοποιούνται παρεμβατικές μελέτες με τη χορήγηση θεραπειών σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα με βάση συγκεκριμένα κλινικά πρωτόκολλα. Με αυτό τον τρόπο, οι ασθενείς αποκτούν πρόσβαση σε καινοτόμους θεραπευτικές αγωγές χωρίς κόστος για τους ίδιους και τους δημόσιους φορείς.

Πόσο ενημερωμένοι είναι οι καρδιολόγοι για την AL αμυλοείδωση στη χώρα μας αλλά και στην Ευρώπη;

Η AL αμυλοείδωση αποτελεί μια ιδιαίτερη πάθηση που συχνά υπο-διαγιγνώσκεται. Η έγκαιρη διάγνωση και η έναρξη της θεραπείας έχουν ιδιαίτερη σημασία, καθώς με τα σημερινά δεδομένα, έως και το 25% των ασθενών με νέα διάγνωση AL αμυλοείδωσης χάνουν τη ζωή τους το πρώτο εξάμηνο από τη διάγνωση. Πλέον υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές, αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι περιορισμένη όταν υπάρχουν σοβαρές βλάβες σε όργανα-στόχους, όπως η καρδιά και τα νεφρά. Η AL αμυλοείδωση καρδιάς εμφανίζει συγκεκριμένα υπερηχοτομογραφικά χαρακτηριστικά και σε συνδυασμό με το ιστορικό και την κλινική εξέταση, ο καρδιολόγος μπορεί να θέσει την υποψία και να παραπέμψει τον ασθενή σε εξειδικευμένο αιματολόγο για περαιτέρω διερεύνηση. Για να αναγνωρίσει κανείς μια νοσολογική οντότητα, είναι απαραίτητο να τη γνωρίζει. Τα τελευταία χρόνια, έχουν ενισχυθεί οι προσπάθειες ενημέρωσης και εκπαίδευσης της ιατρικής κοινότητας, τόσο σε ευρωπαϊκό όσο και σε εθνικό επίπεδο, και πλέον η AL αμυλοείδωση εντάσσεται συχνότερα στη διαφορική διάγνωση.

Θα μπορούσε να υπάρξει προσαρμογή και βελτιστοποίηση της θεραπευτικής προσέγγισης σε σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες, όπως η AL αμυλοείδωση και η μακροσφαιριναιμία του Waldenström (WM) με βάση τη μελέτη των βιοδεικτών; Εάν ναι, ποιοι είναι οι βιοδείκτες που μπορούν να μελετηθούν;

Το ενδιαφέρον για τη μελέτη των βιοδεικτών είναι έντονο στις σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες τόσο για την αποσαφήνιση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών των νοσημάτων όσο και για την εξατομίκευση της θεραπευτικής προσέγγισης. Σε ασθενείς με μακροσφαιριναιμία του Waldenström είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την παρουσία ή όχι μεταλλάξεων στα γονίδια MYD88 και CXCR4, καθώς σχετίζονται με την πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία με στοχευμένους παράγοντες όπως οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης του Bruton. Στην AL αμυλοείδωση μελετώνται βιοδείκτες που είναι ενδεικτικοί της λειτουργίας οργάνων-στόχων όπως η καρδιά, τα νεφρά και το ήπαρ και αντικατοπτρίζουν την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Πώς γίνεται η διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με AL αμυλοείδωση; Γιατί αν και πρόκειται για αιματολογικό νόσημα μετράται και με μυοκαρδιακούς δείκτες; Εν γένει, επιδιώκετε συνεργασία με καρδιολόγους και σε ποιο επίπεδο;

Η διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών με AL αμυλοείδωση πραγματοποιείται με τη μελέτη ειδικών βιοδεικτών ανάλογα με τα όργανα-στόχους σε κάθε ασθενή. Στους αιματολογικούς δείκτες αξιολογούνται οι ελεύθερες ελαφρές αλυσίδες ορού, ενώ εάν υπάρχει προσβολή της καρδιάς, αξιολογούνται τα επίπεδα του NTproBNP και της τροπονίνης ορού, εάν υπάρχει προσβολή των νεφρών η κάθαρση της κρεατινίνης και η λευκωματουρία, εάν υπάρχει προσβολή του ήπατος η τιμή της αλκαλικής φωσφατάσης. Η πορεία της καρδιακής λειτουργίας προσδιορίζει την επιβίωση του ασθενούς και γι’ αυτό έχει άμεση σχέση με την πρόγνωση. Είναι σαφές λοιπόν ότι η συνεργασία με τους καρδιολόγους είναι απαραίτητη για τη βελτιστοποίηση της υποστηρικτικής αγωγής που λαμβάνουν οι ασθενείς στο πλαίσιο της καρδιακής δυσλειτουργίας.

Ποιοι παράγοντες καθορίζουν την εξέλιξη της μη συμπτωματικής μακροσφαιριναιμίας του Waldenström σε συμπτωματική; Ποιες οι ενδείξεις έναρξης θεραπείας;

Παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα εξέλιξης της ασυμπτωματικής μακροσφαιριναιμίας του Waldenström σε συμπτωματική νόσο, περιλαμβάνουν επίπεδα της ανοσοσφαιρίνης IgM άνω του 4.500 mg/dL, διήθηση στον μυελό των οστών από λεμφοπλασματοκύτταρα τουλάχιστον 70%, επίπεδα β2 μικροσφαιρίνης του ορού τουλάχιστον 4.0 mg/dL, και επίπεδα αλβουμίνης ορού τουλάχιστον 3,5 g/dL. Η απουσία μεταλλάξεων στο γονίδιο MYD88 σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συμπτωματικής νόσου. Οι ενδείξεις έναρξης θεραπείας περιλαμβάνουν τόσο κλινικές ενδείξεις (εμπύρετο, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, καταβολή, υπεργλοιότητα, λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, οργανομεγαλία, περιφερική νευροπάθεια) όσο και εργαστηριακές ενδείξεις (αναιμία, θρομβοπενία, νεφροπάθεια, αμυλοείδωση, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, συμπτωματική κρυοσφαιριναιμία, συμπτωματική νόσο εκ ψυχροσυγκολλητινών).

Ποιες οι θεραπευτικές επιλογές πρώτης γραμμής για τη μακροσφαιριναιμία του Waldenström και ποιες οι σύγχρονες επιλογές;

Οι θεραπευτικές επιλογές για νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με μακροσφαιριναιμία Waldenström εξαρτώνται από τα συμπτώματα του ασθενούς και την ανάγκη για άμεση ανταπόκριση της νόσου, καθώς και από την παρουσία ή όχι μεταλλάξεων στα γονίδια MYD88 και CXCR4. Επί απουσίας μεταλλάξεων και στα δύο γονίδια, οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν συνδυασμούς όπως η ριτουξιμάμπη σε συνδυασμό με δεξαμεθαζόνη και κυκλοφωσφαμίδη ή σε συνδυασμό με μπενταμουστίνη, καθώς και συνδυασμούς που περιλαμβάνουν αναστολείς πρωτεασώματος. Επί παρουσίας μεταλλάξεων στο γονίδιο MYD88, προτιμώνται αναστολείς της τυροσινικής κινάσης του Bruton ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με ριτουξιμάμπη. Εάν είναι επιθυμητή η ταχεία μείωση της IgΜ λόγω συμπτωμάτων, τότε μπορεί να είναι αναγκαία η πλασμαφαίρεση και η χορήγηση θεραπευτικών συνδυασμών που περιλαμβάνουν χημειο- και ανοσο-θεραπεία.

Ποια η αντισωματική απάντηση στον εμβολιασμό για Covid-19 λοίμωξη των ασθενών με πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες; H απάντηση αυτή σχετίζεται με τη θεραπεία που λαμβάνουν; Ποιος είναι ο καλύτερος χρόνος εμβολιασμού των ασθενών αυτών και ποια είναι η λύση για όσους δεν αποκρίνονται;

H αντισωματική απάντηση μετά τον εμβολιασμό έναντι της Covid-19 είναι υποδεέστερη στους ασθενείς με πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες συγκριτικά με τους υγιείς. Οι ασθενείς που έχουν συμπτωματική νόσο και λαμβάνουν ενεργό θεραπεία ειδικά με στοχευμένους παράγοντες έναντι του BCMA, εμφανίζουν τη χαμηλότερη ανταπόκριση στον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2. Ιδανικά, ο καλύτερος χρόνος εμβολιασμού είναι όταν ο ασθενής δεν λαμβάνει θεραπεία ή τουλάχιστον δεν λαμβάνει δεξαμεθαζόνη, ωστόσο αυτό μπορεί να μην είναι εφικτό ανάλογα με την πορεία της νόσου. Η τρίτη δόση του εμβολίου έναντι της Covid-19 αυξάνει σημαντικά την αντισωματική απάντηση των ασθενών. Σημαντικό είναι ότι πάνω από τους μισούς ασθενείς που δεν είχαν αναπτύξει εξουδετερωτικά αντισώματα μετά τις δύο πρώτες δόσεις του εμβολίου, εμφάνισαν αντισωματική απάντηση μετά την αναμνηστική δόση. Η χορήγηση επιπρόσθετων αναμνηστικών δόσεων μπορεί να είναι αναγκαία για τη διατήρηση ικανοποιητικού επιπέδου αντισωματικής απάντησης στη διάρκεια του χρόνου.

Είναι γνωστό ότι η πανδημία καθυστέρησε ή σταμάτησε τις κλινικές μελέτες γενικότερα. Τι συνέβη με τις μελέτες που αφορούν τα παραπάνω αιματολογικά νοσήματα στη διάρκεια της πανδημίας και πού βρίσκονται τα πράγματα σήμερα;

Κατά τη διάρκεια των αρχικών κυμάτων της πανδημίας Covid-19 η διενέργεια των κλινικών μελετών παρουσίασε ιδιαίτερες δυσκολίες, κυρίως ως προς την τήρηση των αυστηρών διαδικασιών των κλινικών πρωτοκόλλων που απαιτούν συχνές επισκέψεις στο νοσοκομείο. Ωστόσο, σταδιακά επανήλθε η κανονικότητα στον τομέα των κλινικών μελετών και πλέον οι κλινικές μελέτες στη χώρα μας πραγματοποιούνται κανονικά.

Το ΕΣΥ σήμερα εξυπηρετεί τις ανάγκες των ασθενών με αιματολογικά νοσήματα, και εάν όχι, τι θα έπρεπε να βελτιωθεί κατά τη γνώμη σας; Έχει επισημανθεί από νοσοκομεία η ανάγκη για περισσότερες κλίνες στις αυτόλογες και αλλογενείς μεταμοσχεύσεις. Aυτή η ανάγκη πώς μπορεί να καλυφθεί;

Το ΕΣΥ εξυπηρετεί τις ανάγκες ασθενών με αιματολογικά νοσήματα, τόσο σε επίπεδο ημερήσιας νοσηλείας όσο και σε επίπεδο πολυήμερης νοσηλείας, παρά τη συνεχιζόμενη πανδημία Covid-19. Η δημιουργία κλινών για χορήγηση ειδικών θεραπειών για αιματολογικά νοσήματα που απαιτούν εξειδικευμένο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και υλικοτεχνικές υποδομές όπως οι αυτόλογες, οι αλλογενείς μεταμοσχεύσεις και τα Τ-λεμφοκύτταρα που φέρουν χιμαιρικό αντιγονικό υποδοχέα (CAR T-cells), είναι μια χρονοβόρος διαδικασία, που χρήζει προσεκτικής αξιολόγησης των πληθυσμιακών αναγκών. Σε κάθε περίπτωση, αποτελεί μια επένδυση στον τομέα της υγείας με μεγάλη αξία, καθώς οι θεραπείες αυτές βελτιώνουν ουσιαστικά την πρόγνωση των ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες.

Γεράσιμος Μάντζαρης: «Ύφεση νόσου με ασφαλή και αποτελεσματικά φάρμακα»

Ποια τα επιδημιολογικά στοιχεία σε ευρωπαϊκό και σε παγκόσμιο επίπεδο;

Οι ΙΦΝΕ, δηλαδή η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn, είναι χρόνιες (διά βίου), αγνώστου αιτίας (ιδιοπαθείς) εντεροπάθειες, που συχνά συνοδεύονται από εκδηλώσεις από όργανα έξω από το πεπτικό σύστημα. Οφείλονται σε αλληλεπίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων με το μικροβίωμα του εντέρου σε άτομα με γενετική προδιάθεση και πρόσφορο ανοσιακό σύστημα. Είναι νόσοι της μετα-βιομηχανικής εποχής, συνδεδεμένες με τη δυτική κουλτούρα (διατροφή, περιβάλλον, τρόπο ζωής κοκ). Όπου υποχωρούν οι λοιμώξεις, βελτιώνονται οι συνθήκες διαβίωσης, βιομηχανοποιείται η διατροφή και ούτω καθ’ εξής, αυξάνεται η συχνότητα της νόσου. Η συχνότητα είναι μεγάλη σε Ashkenazi Εβραίους και σε οικογένειες με ένα μέλος προσβεβλημένο από τη νόσο. Η χώρα με τον υψηλότερο επιπολασμό είναι οι Νήσοι Φερόες, παρά την αυξημένη κατανάλωση ιχθύων πλούσιων σε Ω3 λιπαρά οξέα. Αυξάνεται σε χώρες που εκδυτικοποιούνται ραγδαία (Κορέα, Ιαπωνία, ΝΑ Ασία, αραβικές χώρες), στα παιδιά αναπτυσσόμενων χωρών αλλά και σε μετανάστες από χώρες μικρού ή μεγάλου επιπολασμού. Υπάρχει σημαντική απόκλιση μεταξύ Βορρά-Νότου και Ανατολής-Δύσης στην Ευρώπη συνολικά αλλά και σε κάθε χώρα, όντας πιο συχνή σε αστικές περιοχές. Η γεωγραφική κατανομή δεν διαφέρει μεταξύ ελκώδους και Crohn.

Ποιες οι θεραπευτικές δυνατότητες που έχουμε στις ΙΦΝΕ;

ΟΙ ΙΦΝΕ συχνά δεν είναι απλώς εντεροπάθειες. Οι μισοί περίπου ασθενείς εμφανίζουν εξ αρχής ή αργότερα εκδηλώσεις από εξωεντερικά όργανα, κυρίως τις αρθρώσεις, το δέρμα και τους οφθαλμούς. Συχνά έχουν αναιμία, οστεοπόρωση, χρόνια κόπωση και μεγάλη ψυχολογική επιβάρυνση. Στόχος μας επομένως είναι να αντιμετωπίσουμε ολιστικά τον ασθενή. Ο ασθενής θέλει πίσω τη ζωή που είχε πριν νοσήσει. Αυτό δεν μπορούμε να το πετύχουμε. Μπορούμε όμως να προσφέρουμε ύφεση νόσου με ασφαλή και αποτελεσματικά φάρμακα και καλή ποιότητα οικογενειακής, επαγγελματικής και κοινωνικής ζωής. Δεν πρέπει να προσαρμόζεται ο ασθενής σε μια άκαμπτη θεραπεία, αλλά η θεραπεία στην ηλικία, στο φύλο, στη βαρύτητα της νόσου, σε τυχόν συννοσηρότητες, στις υποχρεώσεις και στις προσδοκίες των ασθενών. Η παρέμβασή μας δεν περιλαμβάνει απλώς φαρμακευτική θεραπεία αλλά διαιτητικές παρεμβάσεις, ψυχολογική υποστήριξη, διευκολύνσεις στην εργασία σε σχέση με τη δραστηριότητα της νόσου, ενδεχομένως χειρουργικές επεμβάσεις κοκ.

Ποιοι είναι οι βιολογικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των ΙΦΝΕ;

Για τη θεραπεία των ΙΦΝΕ διατίθενται προς το παρόν δύο κατηγορίες βιολογικών φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Βιολογικές θεραπείες που είτε αναστέλλουν κυτταροκίνες, ήτοι τον αντι-TNFα και τις ιντερλευκίνες IL12/IL23, καταστέλλοντας τις ανοσιακές διεγέρσεις που προκαλούν οδηγώντας σε χρόνια φλεγμονή, είτε δεσμεύουν τις ιντεγκρίνες, εμποδίζοντας τη μετανάστευση λευκών αιμοσφαιρίων από την κυκλοφορία του αίματος στις περιοχές της εντερικής φλεγμονής. Στους αντι-TNFα παράγοντες περιλαμβάνονται τα infliximab, adalimumab και golimumab, πρωτότυπα και βιο-ισοδύναμα. Στην κατηγορία αντι-κυτταροκινών (anti-IL12/IL23) περιλαμβάνεται προς το παρόν το ustekinumab. Από τις αντι-ιντεγκρίνες διατίθεται προς το παρόν μόνο το vedolizumab. Όλα τα πιο πάνω βιολογικά φάρμακα διατίθενται ήδη διεθνώς και σύντομα και στην Ελλάδα και για υποδόρια χορήγηση, γεγονός που απαλλάσσει τον ασθενή από το να πηγαίνει σε Κέντρα Εγχύσεων. Στη γραμμή παραγωγής βρίσκονται και άλλα βιολογικά φάρμακα με ίδιο ή διαφορετικό μηχανισμό δράσης.

Ποια τα νεότερα φάρμακα που έχει στη φαρέτρα του ο γιατρός για τις ΙΦΝΕ;

Έχουμε στη φαρέτρα μας νέα μικρά μόρια που χορηγούνται από το στόμα και αναστέλλουν τις φλεγμονώδεις αντιδράσεις: Το tofacitinib, αναστολέας των Janus κινασών, αναστέλλει τη σύνθεση ευ-φλεγμονωδών κυτταροκινών και έχει έγκριση για τη θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας. Πρόσφατα προστέθηκε και το ozanimod, που «παγιδεύει» τα διεγερμένα λεμφοκύτταρα στους λεμφαδένες και δεν τους επιτρέπει να διεισδύσουν στις θέσεις φλεγμονής του εντερικού βλεννογόνου. Παράλληλα, αναπτύσσονται θεραπείες πιο εξειδικευμένης παρέμβασης με μεσεγχυματικά κύτταρα (stem cells) για ασθενείς με περιεδρικά συρίγγια.

Ποια προσδοκία πρέπει να έχει ο ασθενής από τις νέες θεραπείες;

Ο ασθενής μπορεί να προσδοκά να λάβει εξατομικευμένη, εύχρηστη και ασφαλή φαρμακευτική θεραπεία προσαρμοσμένη στη βαρύτητα και τη δραστηριότητα της νόσου και τις ατομικές ανάγκες και δραστηριότητές του, έτσι ώστε να μπορεί να ζει όσο το δυνατόν πιο φυσιολογικά και να αποφεύγει τις επιπλοκές της νόσου, τις νοσηλείες και τα χειρουργεία.

Υπάρχουν και άλλες θεραπείες, εκτός της φαρμακευτικής, όπως διαιτητικές θεραπείες;

Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ, ιδίως νόσο του Crohn, ανεξαρτήτως ηλικίας, και τα παιδιά, μπορεί να εμφανίσουν υποθρεψία (κακή θρέψη), δυσθρεψία (έλλειψη συγκεκριμένων θρεπτικών συστατικών παρά το κανονικό βάρος) και σαρκοπενία (έλλειψη μυϊκής μάζας). Αυτό ισχύει ιδίως για τη νόσο του Crohn, ανεξαρτήτως ηλικίας και για τα παιδιά που πρέπει να διατηρήσουν τη φυσιολογική σωματομετρική τους ανάπτυξη. Η διαιτητική θεραπεία δεν είναι ουσιώδης μόνο για να διατηρεί τη θρέψη αλλά και ως αντιφλεγμονώδης θεραπεία. Υπάρχουν πολλά σκευάσματα τεχνητής τροφής που από μόνα τους ή σε συνδυασμό με επιλεγμένα σχήματα φυσικής τροφής επιτυγχάνουν αυτό τον στόχο. Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις χρησιμοποιούμε παροδικά την παρεντερική διατροφή σε βαρέως πάσχοντες υποθρεπτικούς ασθενείς και ιδίως προεγχειρητικά.

Πότε προτείνεται η χειρουργική θεραπεία και αποδίδει;

Η χειρουργική θεραπεία στην ελκώδη κολίτιδα είναι μονόδρομος ως σωτήρια επέμβαση όταν η ζωή του ασθενούς απειλείται από βαριά νόσο (με ή χωρίς) επιπλοκές, όταν η φαρμακευτική θεραπεία δεν μπορεί να διατηρήσει ανεκτή ποιότητα ζωής ή για να προλάβουμε την ανάπτυξη ή να θεραπεύσουμε εντερικό καρκίνο. Η χειρουργική αποκαθιστά σε μεγάλο ποσοστό επιλεγμένων ασθενών τη συνέχεια του πεπτικού σωλήνα χωρίς παρά φύσιν έδρα σε ασθενείς με ελκώδη μετά από κολεκτομή. Στη νόσο του Crohn, επιπρόσθετα των πιο πάνω, ο ασθενής χειρουργείται για επιπλοκές (εντερική στένωση, εντερική διάτρηση και αποστήματα, περιεδρικά αποστήματα και συρίγγια κ.λπ.) και για περιορισμό του φλεγμονώδους φορτίου, αφαιρώντας έντονα προσβεβλημένα τμήματα εντέρου έτσι ώστε η φαρμακευτική θεραπεία να αποβεί πιο αποτελεσματική ή με ειδικές χειρουργικές τεχνικές, για να αποτραπεί η υποτροπή της νόσου μετεγχειρητικά. Η χειρουργική παρέμβαση σήμερα είναι εξαιρετικά συντηρητική (minimally invasive surgery) και έχει αντικαταστήσει τις ακρωτηριαστικές επεμβάσεις.

Ας μην ξεχνάμε ότι και με ενδοσκοπικές τεχνικές μπορούμε να αποκαθιστούμε επιπλοκές, π.χ. να διαστείλουμε μια μετεγχειρητική στένωση της νόσου του Crohn ή να αφαιρέσουμε προκαρκινικές βλάβες του εντέρου.

Ανεκπλήρωτοι στόχοι στην αντιμετώπιση των ΙΦΝΕ

Παρά τις τεράστιες προόδους στην κατανόηση και τη θεραπεία, οι ανεκπλήρωτοι στόχοι στην αντιμετώπιση των ΙΦΝΕ είναι αρκετοί. Η νόσος παραμένει μη ιάσιμη. Οι θεραπείες, μεμονωμένες ή σε συνδυασμούς, επιτυγχάνουν τους στόχους τους σε ένα ποσοστό αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς. Ακόμη κι όταν πετύχουμε βαθιά ύφεση της εντεροπάθειας (επούλωση ελκών, χωρίς φλεγμονή στις βιοψίες) και των εξωεντερικών εκδηλώσεων, δεν έχουμε καταφέρει να ελέγξουμε άλλα λειτουργικά συμπτώματα, όπως π.χ. τη χρόνια κόπωση. Οι θεραπείες μας καθυστερούν αλλά δεν αποτρέπουν την εξέλιξη της νόσου. Σε αρκετούς ασθενείς χρειάζονται βαριές χειρουργικές επεμβάσεις. Δεν έχει εξαλειφθεί ο καρκίνος του εντέρου.

Ποιοι συμμετέχουν στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό για τη Νόσο του Crohn και την Ελκώδη Κολίτιδα (ECCO); Ποια η συμμετοχή της χώρας μας;

H ECCO είναι ένας πανευρωπαϊκός δυναμικός οργανισμός που αγκαλιάζει τις ευρωπαϊκές εθνικές εταιρείες των ΙΦΝΕ. Έχει παγκόσμιας εμβέλειας εκπαιδευτικές δραστηριότητες, που έχουν προαγάγει την εναρμόνιση της κλινικής πράξης στις ΙΦΝΕ στην Ευρώπη (και πέραν αυτής) και την εκπαίδευση γιατρών, νοσηλευτών, διαιτολόγων και ασθενών. Έχει τεράστια συμβολή στην έρευνα. Το συνέδριό της είναι παγκόσμιο γεγονός. Η ελληνική συμμετοχή με εκλεγμένους εκπροσώπους στα διοικητικά, εκπαιδευτικά και ερευνητικά σώματα της ECCO είναι σημαντική. Η συμμετοχή ελληνικών κέντρων με εργασίες στο ετήσιο συνέδριο αυξάνεται συνεχώς ποιοτικά και ποσοτικά. Η Ελληνική Εταιρεία των ΙΦΝΕ (ΕΟΜΙΦΝΕ) είναι βασικός πυλώνας της ECCO και χρηματοδότης εκπαιδευτικών και ερευνητικών δραστηριοτήτων. Τέλος, ελληνικά κέντρα έχουν σημαντική και στενή εκπαιδευτική και ερευνητική συνεργασία με σημαίνουσες εθνικές ομάδες ΙΦΝΕ-μέλη της ECCO ή/και μεμονωμένα εθνικά κέντρα ΙΦΝΕ.

Ποιες οι κατευθυντήριες οδηγίες προς ασθενείς που συνέταξαν οι ομάδες της ECCO;

Το 2014, τέσσερα μέλη της ECCO (A. Dignass, R. Eliamik, P. Gionchetti και ο συντάκτης του κειμένου) επιλεγήκαμε από την ECCO, συνεργαστήκαμε με ομάδα ασθενών από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ασθενών με ΙΦΝΕ (EFCCA) και συντάξαμε κατευθυντήριες οδηγίες για τους ασθενείς, που μεταφράστηκαν με δαπάνες της ECCO σε όλες τις ευρωπαϊκές γλώσσες για ελεύθερη χρήση από τις εθνικές εταιρείες ΙΦΝΕ ιατρών και ασθενών. Διατίθενται τόσο στα sites της ΕΟΜΙΦΝΕ όσο και της Ελληνικής Εταιρείας των ασθενών μας (HELLESCC). Αποτέλεσαν σημαντικό εκπαιδευτικό εργαλείο για τους ασθενείς αλλά και μπούσουλα για τη στενή συνεργασία γιατρών με τους ασθενείς τους.

Σπήλιος Μανωλακόπουλος: «Περισσότερα από 200 σημεία στο DNA προδιαθέτουν στην εμφάνιση των ΙΦΝΕ»

Ποια τα επιδημιολογικά στοιχεία των ΙΦΝΕ στην Ελλάδα; Τυχόν διαφοροποιήσεις θα μπορούσαν να αποδοθούν ενδεχομένως σε κλιματολογικούς παράγοντες ή στη διατροφή;

Οι ΙΦΝΕ αποτελούν νοσήματα με πολυπαραγοντική αιτιολογία. Στην παθογένειά τους έχει φανεί ότι συμμετέχουν ανοσολογικοί μηχανισμοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες σε συγκεκριμένο γενετικό περιβάλλον. Τα λίγα δεδομένα από μελέτες του πληθυσμού της χώρας μας αναδεικνύουν κατανομή αντίστοιχη με αυτήν στον ευρωπαϊκό πληθυσμό. Χρειάζονται ωστόσο περισσότερες μελέτες όσον αφορά την επιδημιολογική κατανομή των ΙΦΝΕ στην Ελλάδα, ώστε να βγουν ασφαλή συμπεράσματα για την αιτιολογία των διαφοροποιήσεων από περιοχή σε περιοχή.

Ποιο είναι το παθογενετικό μοντέλο των ΙΦΝΕ; Σε ποιο ποσοστό υπεισέρχονται ανοσολογικοί, φλεγμονώδεις ή και γενετικοί παράγοντες;

Φαίνεται ότι η παθογένεια των ΙΦΝΕ οφείλεται σε απορρυθμισμένη ανοσολογική απάντηση του οργανισμού στα βακτήρια του εντερικού βλεννογόνου και τα παράγωγά τους. Υπάρχουν ενδείξεις ότι στους ασθενείς με ΙΦΝΕ παρατηρούνται διαφοροποιήσεις τόσο στη σύσταση όσο και στη λειτουργία του εντερικού μικροβιώματος. Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να παραγνωρίζεται η σημασία των γενετικών παραγόντων, καθώς έχουν βρεθεί περισσότερα από 200 σημεία στα ανθρώπινα χρωμοσώματα που προδιαθέτουν στην εμφάνιση των ΙΦΝΕ.

Ποια τα εξωτερικά συμπτώματα των ΙΦΝΕ; Αφορούν μόνο το έντερο ή και εξω-εντερικά συστήματα;

Τα κύρια συμπτώματα της νόσου Crohn περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, διάρροια (με ή χωρίς πρόσμιξη αίματος), κόπωση και απώλεια βάρους. Λόγω της διατοιχωματικής προσβολής του βλεννογόνου, η νόσος Crohn μπορεί να εκδηλωθεί με συρίγγια, αποστήματα ή/και περιεδρική νόσο. Η δυνατότητα της νόσου να προσβάλλει οποιοδήποτε σημείο του γαστρεντερικού σωλήνα μπορεί να οδηγήσει σε άφθες, σε προσβολή του στόματος, δυσφαγία/οδυνοφαγία, σε προσβολή του οισοφάγου, ναυτία/έμετο, σε προσβολή του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.

Η ελκώδης κολίτιδα συνήθως εκδηλώνεται με διάρροια με πρόσμιξη αίματος ή/και βλέννης. Ανάλογα με τη βαρύτητα της εκδήλωσης και την παρουσία επιπλοκών, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν σοβαρή αιμορραγία, τοξικό μεγάκολο ή και διάτρηση.

Οι μισοί περίπου ασθενείς με ΙΦΝΕ εμφανίζουν μία τουλάχιστον εξωεντερική εκδήλωση. Μερικές από αυτές είναι σοβαρές και συνδέονται με αυξημένη νοσηρότητα, ακόμα και θνητότητα. Πληθώρα οργάνων μπορεί να προσβληθούν, και έτσι έχουμε εκδηλώσεις από τους οφθαλμούς (ιριδίτιδα, επισκληρίτιδα), αρθρώσεις (αρθρίτιδα/αρθροπάθεια), δέρμα (οζώδες ερύθημα, γαγγραινώδες πυόδερμα), τα χοληφόρα (πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα), τα νεφρά (νεφρολιθίαση), πνεύμονες (βρογχεκτασίες, χρόνια βρογχίτιδα, σαρκοείδωση, πλευρίτιδα, θρομβοεμβολική νόσος) και το αιμοποιητικό σύστημα (θρομβώσεις, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία).

Σε ποιες περιπτώσεις εμφανίζονται συμπτώματα από το συκώτι;

Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα έχει συσχετισθεί με τις ΙΦΝΕ και στα αρχικά στάδια είναι συνήθως ασυμπτωματική, με ανεύρεση αυξημένων τιμών αλκαλικής φωσφατάσης ορού από τον εργαστηριακό έλεγχο. Η πορεία της ωστόσο μπορεί να αποβεί βασανιστική για τον ασθενή, εμφανίζοντας ταυτόχρονα και συσχέτιση με τον καρκίνο των χοληφόρων. Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων συχνά μπορούν να παρουσιαστούν ως αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής. Η αμυλοείδωση είναι πολύ σπάνια, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια και συμμετοχή άλλων οργάνων όπως το ήπαρ.

Τι γίνεται όταν διαπιστώνονται σπάνιες εκδηλώσεις, όπως αμυλοείδωση ή παγκρεατίτιδα;

Η χρήση θειοπουρινών και οι χολόλιθοι αποτελούν τα πιο συχνά αίτια οξείας παγκρεατίτιδας σε ασθενείς με ΙΦΝΕ. Η αυτοάνοση παγκρεατίτιδα επίσης είναι μια νοσολογική οντότητα η οποία όλο και συχνότερα διαγιγνώσκεται σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα. Η δευτεροπαθής συστηματική αμυλοείδωση αποτελεί μια πολύ σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή σε ασθενείς με ΙΦΝΕ, καθώς σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά λοιμώξεων και πολυσυστηματική συμμετοχή. Σε κάθε περίπτωση, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση, ώστε να εκτιμήσει συμπτώματα από όλα τα συστήματα, με αποτέλεσμα την έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική παρέμβαση ακόμα και σε πιο σπάνιες εκδηλώσεις των ΙΦΝΕ.

Mε δεδομένο ότι τα συμπτώματα των ΙΦΝΕ έχουν και άλλες παθήσεις, όπως π.χ., το ευερέθιστο έντερο, πώς γίνεται η διάγνωση των ΙΦΝΕ;

Η υποψία των ΙΦΝΕ θα τεθεί από την κλινική εικόνα και τα ευρήματα του απεικονιστικού/εργαστηριακού ελέγχου. Ειδικές εξετάσεις όπως η καλπροτεκτίνη κοπράνων αποκτούν ολοένα και αυξανόμενη σημασία στη διαγνωστική προσέγγιση αυτών των ασθενών. Η οριστική διάγνωση πρέπει να γίνει με τον ενδοσκοπικό έλεγχο και τα αντίστοιχα ιστολογικά ευρήματα.

Σε ποιες περιπτώσεις χρησιμοποιούμε μαγνητική εντερογραφία ή ενδοσκοπική κάψουλα;

H νόσος Crohn μπορεί να προσβάλλει το σύνολο του γαστρεντερικού σωλήνα. Η μαγνητική εντερογραφία και η ενδοσκοπική κάψουλα παρέχουν πληροφορίες για το τμήμα και την έκταση του γαστρεντερικού σωλήνα που πάσχει από τη νόσο, ειδικά για το λεπτό έντερο, όπου δεν υπάρχει άμεση ενδοσκοπική προσπέλαση, επιλύοντας ταυτόχρονα και πιθανά διαφοροδιαγνωστικά ζητήματα.

Πότε πρέπει να παραπέμψουμε τον ασθενή σε ρευματολόγο;

Είναι απαραίτητη η στενή συνεργασία μεταξύ γαστρεντερολόγου και ρευματολόγου, τόσο για να τεθεί η διάγνωση των ΙΦΝΕ όσο και για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των εκδηλώσεων από το μυοσκελετικό σύστημα. H προσβολή των αρθρώσεων δεν είναι σπάνια και έχει στενή συσχέτιση, ενώ συχνά προηγείται των εντερικών εκδηλώσεων των ΙΦΝΕ.

Σε ποιο ποσοστό οι ΙΦΝΕ συνδέονται με καρκίνο του εντέρου ή ακόμα και με καρκίνο του μαστού και πώς μπορεί να προβλεφθεί μια καθυστερημένη διάγνωση;

Αν και ο καρκίνος παχέος εντέρου που εμφανίζεται σε ασθενείς με ΙΦΝΕ αντιστοιχεί μόνο στο 1-2% των συνολικών περιπτώσεων καρκίνου παχέος εντέρου, αποτελεί μια πολύ σημαντική επιπλοκή και ενοχοποιείται για το 15% όλων των θανάτων ασθενών με ΙΦΝΕ. Η μακροχρόνια πορεία των ΙΦΝΕ και η φλεγμονή του βλεννογόνου, ειδικά σε ασθενείς με πολλαπλές εξάρσεις, έχει ως αποτέλεσμα τη γνωστή συσχέτιση του καρκίνου του παχέος εντέρου με τους ασθενείς αυτούς. Η επιτήρηση με τακτικό ενδοσκοπικό έλεγχο είναι απαραίτητη σε υποομάδες για την έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική παρέμβαση. Όσον αφορά τον καρκίνο του μαστού, αν και υπάρχουν ενδείξεις, δεν υπάρχουν ακόμα σαφή δεδομένα που να συνδέουν τις ΙΦΝΕ με αυξημένη επίπτωσή του. Η συσχέτιση των ΙΦΝΕ με εντερικές και εξωεντερικές κακοήθειες αποτελεί αντικείμενο έρευνας, με πολλές μελέτες να επικεντρώνονται σε αυτό το αντικείμενο.

Ευαγγελία Καταξάκη: «Bάση κάθε επιτυχημένης θεραπείας στις ρευματικές παθήσεις είναι η πρώιμη διάγνωση»

Οι ρευματικές παθήσεις αυξάνονται ραγδαία στη χώρα μας, καθώς υπολογίζεται ότι όλο και περισσότεροι Έλληνες προσβάλλονται από κάποιο ρευματικό νόσημα. Μπορείτε να μας δώσετε κάποια επιδημιολογικά στοιχεία;

Πρόσφατα επιδημιολογικά στοιχεία που να αφορούν τις ρευματικές παθήσεις δεν υπάρχουν, αλλά γνωρίζουμε ότι το ένα τέταρτο του πληθυσμού των ανεπτυγμένων χωρών πάσχει από κάποια ρευματική πάθηση σε κάποια στιγμή της ζωής του. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, τα άτομα με ρευματικές παθήσεις ανέρχονται σε 12.000.000, ενώ στην Ελλάδα υπολογίζονται σε περίπου 3.000.000. Η Ελληνική Ρευματολογική Εταιρεία και Επαγγελματική Ένωση Ρευματολόγων Ελλάδος (ΕΡΕ-ΕΠΕΡΕ) είναι σε φάση σχεδιασμού και υλοποίησης νέας επιδημιολογικής μελέτης για τη συχνότητα των ρευματικών παθήσεων στην Ελλάδα, επομένως τα επόμενα χρόνια θα έχουμε δεδομένα σχετικά με τον αριθμό των ατόμων που πάσχουν από κάποια ρευματική πάθηση.

Ποια η επίδραση της γήρανσης του πληθυσμού στην ανάπτυξη εκφυλιστικών παθήσεων των αρθρώσεων;

Η οστεοαρθρίτιδα είναι μια εκφυλιστική νόσος των αρθρώσεων και η πιο συχνή από όλες τις μυοσκελετικές παθήσεις, η οποία επηρεάζει περίπου το 10% του παγκόσμιου πληθυσμού άνω των 60 ετών, ενώ δεν είναι σπάνια η εμφάνισή της και σε άτομα μικρότερης ηλικίας. Οι πιο συχνοί παράγοντες κινδύνου για οστεοαρθρίτιδα είναι το γυναικείο φύλο, η μεγάλη ηλικία, η παχυσαρκία, οι επαναλαμβανόμενες κακώσεις των αρθρώσεων αλλά και γενετικοί παράγοντες. Τα κύρια συμπτώματα είναι ο πόνος, η διόγκωση και η δυσκαμψία των αρθρώσεων. Μπορεί να προσβάλλει οποιαδήποτε άρθρωση, αλλά πιο συχνά επηρεάζει τα γόνατα, τα ισχία, τα χέρια, τις αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης και τα πόδια. Η εξέλιξη της νόσου είναι συνήθως αργή και χαρακτηρίζεται κυρίως από προοδευτική εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε χρόνιο πόνο και σωματική ανικανότητα. Λόγω δε της γήρανσης του πληθυσμού, αναμένεται να αυξηθούν τα άτομα που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα, με αποτέλεσμα σοβαρές οικονομικές και κοινωνικές επιπτώσεις.

Ποια είναι τα συμπτώματα που θα μας οδηγήσουν στον ρευματολόγο;

Το πιο κοινό σύμπτωμα είναι η αρθρίτιδα, δηλαδή η φλεγμονή σε μία ή περισσότερες αρθρώσεις, η οποία εκδηλώνεται με πόνο, πρήξιμο, θερμότητα, δυσκαμψία και δυσκολία στην κίνηση. Μπορούν να προσβληθούν όλες οι αρθρώσεις των άνω και κάτω άκρων, τα ισχία, τα γόνατα, οι ώμοι αλλά και η σπονδυλική στήλη. Τα συμπτώματα από τη σπονδυλική στήλη εκδηλώνονται με οσφυαλγία και δυσκαμψία, οι οποίες βελτιώνονται με τη δραστηριότητα του ατόμου ενώ επιδεινώνονται με την ανάπαυση. Εκτός όμως από τις αρθρώσεις, οι ασθενείς μπορούν να έχουν και άλλα συμπτώματα, όπως κόπωση, πυρετό, εξανθήματα στο δέρμα, εξελκώσεις στο στόμα, ξηροστομία, ξηροφθαλμία κ.ά. Οι ρευματικές παθήσεις είναι συστηματικά νοσήματα και προσβάλλουν και άλλα όργανα του σώματος, όπως οι νεφροί, οι πνεύμονες, η καρδιά, ακόμη και το κεντρικό νευρικό σύστημα, όποτε μιλάμε για συστηματικές εκδηλώσεις των ρευματικών παθήσεων.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η λήψη ενός καλού ιστορικού και η καλή κλινική εξέταση αποτελούν τα βασικά εργαλεία για τη διάγνωση, καθώς θα δώσουν πληροφορίες για τη διάρκεια των συμπτωμάτων από τις αρθρώσεις, αλλά και αν ο ασθενής έχει άλλα συμπτώματα (όπως π.χ. πυρετός, απώλεια βάρους, κόπωση κ.ά.) τα οποία θα μπορούσαν να οφείλονται σε κάποια ρευματική πάθηση. Εν συνεχεία, ο εργαστηριακός έλεγχος, που θα περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και ανοσολογικές εξετάσεις, και ο απεικονιστικός έλεγχος θα βοηθήσουν στη διάγνωση.

Για κάθε κατηγορία παθήσεων αλλά και κάθε πάθηση ξεχωριστά, υπάρχουν εξειδικευμένες εξετάσεις, που μπορεί να κατευθύνουν τον γιατρό στη διάγνωση.

Ποιες είναι οι νέες θεραπευτικές εξελίξεις ανάλογα με την πάθηση;

Την τελευταία εικοσαετία –ειδικά για τις φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, οι σπονδυλαρθρίτιδες (αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κ.ά.– έχουν αναπτυχθεί και συνεχίζουν να αναπτύσσονται νέες φαρμακευτικές θεραπείες, που άλλαξαν προς το καλύτερο την αντιμετώπισή τους σε ό,τι αφορά τη μείωση της φλεγμονής, την πρόληψη των δομικών βλαβών των αρθρώσεων, την ύφεση της νόσου, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας εκτός από τους TNF-α αναστολείς, αναστολείς και άλλων μεσολαβητών φλεγμονής όπως της IL-6, IL-17/23, του CD-20, της ΙL-1, τους JAK αναστολείς και αναστολείς Β-κυττάρων. Πρέπει να τονισθεί όμως ότι η βάση κάθε επιτυχημένης θεραπείας είναι η πρώιμη διάγνωση, ενώ κάθε θεραπευτικό σχήμα, για να είναι επιτυχημένο, πρέπει να εφαρμοσθεί προτού γίνουν μόνιμες παραμορφώσεις και βλάβες.

Ποιες δυνατότητες πρωτογενούς ή δευτερογενούς πρόληψης έχουμε απέναντι στις ρευματικές παθήσεις;

Γνωρίζουμε ότι η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει όλες εκείνες τις ενέργειες που έχουν σαν στόχο την αποφυγή ή τη μείωση της έκθεσης σε παράγοντες που συνδέονται με αυτά τα νοσήματα. Σε ορισμένες από τις ρευματικές παθήσεις όπου γνωρίζουμε τα αίτια ή τους παράγοντες κινδύνου όπως είναι η οστεοαρθρίτιδα, η ουρική αρθρίτιδα, η οστεοπόρωση κ.ά., η τροποποίηση αυτών των παραγόντων μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη των παθήσεων αυτών, όπως είναι η παχυσαρκία, το κάπνισμα, οι συχνοί τραυματισμοί, η επιβάρυνση των αρθρώσεων, η κατανάλωση αλκοόλ και η έλλειψη σωματικής άσκησης. Αντίθετα, η δευτερογενής πρόληψη έχει στόχο την έγκαιρη διάγνωση και την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η δευτερογενής πρόληψη είναι σημαντική σε ρευματικές παθήσεις, όπως π.χ. η οστεοπόρωση, η ουρική αρθρίτιδα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κ.ά. Η πρώιμη διάγνωση και η έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των νοσημάτων έχει σαν αποτέλεσμα τον έλεγχο και την ύφεσή τους, χωρίς να προκαλούνται λειτουργικές βλάβες που οδηγούν σε σωματική ανικανότητα.

Αρκετοί ασθενείς με ψωρίαση στη συνέχεια εμφανίζουν ψωριασική αρθρίτιδα. Υπάρχει δυνατότητα να μειωθεί ή και να αποκλειστεί το ενδεχόμενο αυτό, εάν υπάρξει έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση;

Είναι σαφές ότι οι δύο παθήσεις συνδέονται στενά. Περίπου το ένα τρίτο όσων πάσχουν από ψωρίαση μπορεί να εμφανίσουν ψωριασική αρθρίτιδα. Η πλειονότητα των ασθενών θα εμφανίσει πρώτα ψωρίαση και στη συνέχεια θα εμφανιστεί η αρθρίτιδα, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών μπορεί να εμφανιστεί πρώτα η αρθρίτιδα και μετά να βρεθεί η ψωρίαση. Η έγκαιρη διάγνωσή της είναι το πιο σημαντικό βήμα στην πρόληψη. Η καθυστέρηση της διάγνωσης έχει δυσμενή επίδραση στην εξέλιξη της νόσου και στην αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αγωγής, ενώ η πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση μειώνει τα συμπτώματα, καθυστερεί τις μόνιμες βλάβες των αρθρώσεων και βελτιώνει συνολικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στην κλινική εικόνα, την ταυτόχρονη ύπαρξη ψωριασικών βλαβών και φλεγμονώδους αρθρίτιδας της σπονδυλικής στήλης ή/και άλλων αρθρώσεων.

Νέες θεραπείες, όπως οι βιολογικοί παράγοντες, μπορούν να λειτουργήσουν προφυλακτικά έναντι της εμφάνισης ψωριασικής αρθρίτιδας;

Τις τελευταίες δεκαετίες έχει γίνει σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση της νόσου. Σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας αρκετές θεραπευτικές επιλογές, που βελτιώνουν σημαντικά τα συμπτώματα (πόνο, δυσκαμψία), προλαμβάνουν τις δομικές βλάβες, τη λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών, ενώ αναπτύσσονται συνεχώς νέες θεραπείες.

Εκτός από τα συμβατικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη κ.ά., σήμερα χορηγούνται νεότερες στοχεύουσες θεραπείες όπως η απρεμιλάστη, οι βιολογικοί παράγοντες, οι οποίοι περιλαμβάνουν αναστολείς TNF, αναστολείς IL-17A και αναστολείς IL-12/23. Πρόσφατα προστέθηκαν στη θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας και οι JAK κινάσες.

Ποιες είναι οι πιθανότητες εμφάνισης μυοσκελετικών εκδηλώσεων σε ασθενείς με ΙΦΝΕ;

Οι μυοσκελετικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με Ιδιοπαθείς́ Φλεγμονώδεις Νόσους του Εντέρου (ΙΦΝΕ) είναι συχνές, εμφανίζονται σε ποσοστό 20% και περιλαμβάνουν την περιφερική αρθρίτιδα και την αξονική προσβολή. Τα συμπτώματα της αρθρίτιδας μπορούν να προηγηθούν των γαστρεντερικών συμπτωμάτων για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τόσο οι ΙΦΝΕ όσο και οι φλεγμονώδεις αρθρίτιδες μπορούν να προκαλέσουν δυσλειτουργία, ακόμη και αναπηρία στον ασθενή. Η έγκαιρη διάγνωση των εξωεντερικών εκδηλώσεων έχει σαν αποτέλεσμα την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπισή τους και τη μείωση των επιπλοκών της νόσου.

Υπάρχουν πολλά συμπτώματα που οδηγούν τον ασθενή στον ρευματολόγο, όπως αυτά της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, τα οποία ωστόσο αποτελούν κλινική έκφραση των ΙΦΝΕ. Πώς ο ρευματολόγος θα γνωρίζει πότε να παραπέμψει τον ασθενή στον γαστρεντερολόγο και σε ποιες εξετάσεις πρέπει να υποβάλει τον ασθενή ώστε να είναι σαφής η διάγνωση;

Η αξονική σπονδυλαρθρίτιδα είναι η πιο συχνή εξωεντερική εκδήλωση σε ασθενείς με ΙΦΝΕ (10-39%). Τα συμπτώματα της αξονικής προσβολής συνήθως εμφανίζονται μετά τη διάγνωση της ΙΦΝΕ με πόνο και δυσκαμψία στη σπονδυλική στήλη μετά από ακινησία και βελτίωση με την κίνηση. Ο ρευματολόγος συνήθως θα παραπέμψει τον ασθενή με αξονική σπονδυλαρθρίτιδα και υποκλινική ΙΦΝΕ στον γαστρεντερολόγο για περαιτέρω διερεύνηση, όταν εμφανίσει συμπτώματα από το έντερο, δηλαδή πόνο με διάρκεια μεγαλύτερη των δύο μηνών, διαρροϊκές κενώσεις, αναιμία, πυρετό, απώλεια βάρους.

Οι ασθενείς με ρευματικές παθήσεις έχουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο; Εάν ναι, πώς γίνεται η διαχείρισή του σε αυτούς τους ασθενείς;

Οι ασθενείς με ρευματικές παθήσεις έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, ο οποίος αποδίδεται όχι μόνο στους κλασικούς παράγοντες κινδύνου, αλλά και στην παρουσία της χρόνιας συστηματικής φλεγμονής. Λαμβάνοντας υπόψη τον αυξημένο κίνδυνο, η έγκαιρη αξιολόγηση και διάγνωση της καρδιαγγειακής νόσου είναι μεγάλης σημασίας. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται από τον θεράποντα γιατρό τους για τον αυξημένο κίνδυνο και γνωρίζοντας ότι η πρόληψη αυτών των νοσημάτων στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, θα πρέπει να ρυθμίζουν την αρτηριακή υπέρτασή τους, τη δυσλιπιδαιμία, να αποφεύγουν το κάπνισμα, την καθιστική ζωή και να διατηρούν σε ύφεση το νόσημά τους, ακολουθώντας τη θεραπευτική τους αγωγή.

Ποια η γενικότερη σχέση των ρευματικών νοσημάτων με την ανάπτυξη κακοηθειών;

Υπάρχουν πολύπλοκες αμφίδρομες σχέσεις μεταξύ των ρευματικών νοσημάτων και του καρκίνου. Ρευματικά νοσήματα όπως η δερματομυοσίτιδα (Ca μαστού, ωοθηκών), η πολυμυοσίτιδα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα (λέμφωμα), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το σύνδρομο Sjögren (λέμφωμα non-Hodgkin’s) και η συστηματική σκλήρυνση, σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας.

Οι λόγοι γι’ αυτόν τον κίνδυνο δεν είναι καλά καθορισμένοι, αλλά είναι πιθανό η χρόνια φλεγμονή να πυροδοτεί την εμφάνισή τους, ενώ και κάποιες θεραπείες μπορεί επίσης να αυξήσουν τον κίνδυνο κακοήθειας.

Επίσης, συχνά εμφανίζονται εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό σε ασθενείς σε αγωγή με ανοσοθεραπεία για την κακοήθεια όπως φλεγμονώδη αρθρίτιδα, ρευματική πολυμυαλγία, μυοσίτιδα κ.ά.

Καθώς ορισμένες αντιρευματικές θεραπείες επηρεάζουν την αντισωματική απόκριση, η ικανότητα έκλυσης χυμικών ανοσολογικών αποκρίσεων και η ασφάλεια των εμβολίων mRNA σε ασθενείς με συστηματικές ρευματικές παθήσεις είναι υπό διερεύνηση διεθνώς. Έχουμε νεότερα δεδομένα;

Η πανδημία από τον νέο κορονοϊό SARS-COV-2 έχει δημιουργήσει μια σειρά από πρακτικά καθημερινά προβλήματα σε ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις που υποβάλλονται σε θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Το τελευταίο διάστημα έχουν δημοσιευτεί αρκετά δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των εμβολίων σε αυτό τον πληθυσμό. Σύμφωνα με αποτελέσματα μελετών, ο εμβολιασμός για την Covid-19 δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο εξάρσεων στους ασθενείς με ρευματικά νοσήματα, ενώ και ο κίνδυνος εμφάνισης παρενεργειών είναι παρόμοιος με αυτόν του γενικού πληθυσμού. Μια σημαντική ανησυχία είναι η επίδραση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στην ανάπτυξη αποτελεσματικών ανοσολογικών αποκρίσεων μετά τον εμβολιασμό, δηλαδή η ανοσογονικότητα, δεδομένου ότι το ανοσιακό σύστημα των ασθενών με αυτοάνοσα ρευματικά προβλήματα είναι επηρεασμένο, τόσο λόγω νοσήματος, όσο και της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Δεδομένα υποδεικνύουν ότι τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Rituximab, Cyclophosphamide, Mycofenolatemofetil (MMF), Abatacept ή παρατεταμένη υψηλή δόση πρεδνιζόνης (10 mg ή περισσότερο/ημερησίως), μπορεί να μειώσουν την ανταπόκριση στο εμβόλιο. Νέες έρευνες βρίσκονται σε εξέλιξη.

Πώς επηρεάζουν οι ρευματικές παθήσεις την ποιότητα ζωής του ασθενούς;

Οι ρευματικές παθήσεις είναι χρόνιες, με σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στους ίδιους τους ασθενείς, τις οικογένειές τους και την κοινωνία γενικότερα. Επηρεάζουν την ποιότητα ζωής τους, δηλαδή την καθημερινότητά τους, την οικογενειακή, την επαγγελματική και κατ’ επέκταση και την κοινωνική τους ζωή. Θα πρέπει να τονίσουμε ότι κλειδί για την επιτυχή αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων είναι η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση και σωστή αντιμετώπισή τους