Δαμιανός Ε. Σακάς: «Νέες σημαντικές εξελίξεις στην αντιμετώπιση της τραυματικής βλάβης νωτιαίου μυελού»

Τι νέο γνωρίζουμε σήμερα, με βάση τις εξελίξεις της επιστήμης, για τη μετάδοση εντολών από τον εγκέφαλο προς τα άκρα;

Eχει γίνει κατανοητό ότι οι εντολές αποστέλλονται από τον εγκέφαλο προς το Κέντρο Συντονισμού της Βάδισης, που ευρίσκεται στην οσφυική περιοχή του νωτιαίου μυελού.

Η βάδιση είναι εφικτή χάρις στην λειτουργία αυτού του κέντρου που περιέχει μηχανισμούς ή τοπικές γεννήτριες σχεδίων (local pattern generators) που συντονίζουν τις αναγκαίες συνέργειες μυών ώστε να επιτυγχάνεται ο αυτοματικός, ρυθμικός χαρακτήρας της βάδισης. Δηλαδή, το κέντρο αυτό λειτουργεί με τρόπο ανάλογο με αυτό των κέντρων του εγκεφάλου που ελέγχουν τον ρυθμό της καρδιάς ή της αναπνοής.

Σε σχέση με την μετάδοση των σημάτων από τον εγκέφαλο προς τα κάτω άκρα, πρέπει να επισημάνουμε ότι μετά από σοβαρό τραύμα, στον νωτιαίο μυελό, διακρίνουμε τρείς κύριες κατηγορίες ινών ανάλογα με τον βαθμό βλάβης που έχει συμβεί: α) νευρικές ίνες που έχουν υποστεί πλήρη οριστική καταστροφή, β) νευρικές ίνες που έχουν διασωθεί και είναι λειτουργικές και γ) νευρικές ίνες που έχουν υποστεί μερική βλάβη, έχουν γίνει λειτουργικά ανενεργείς (απραξικές), χωρίς να έχουν καταστραφεί. Μέσω αυτών των δύο τελευταίων κατηγοριών ινών μπορεί να γίνει εφικτή η μετάδοση σημάτων από τον εγκέφαλο προς τα άκρα. Επιπλέον είναι σημαντικό ότι μετά από σοβαρή βλάβη νωτιαίου μυελού, δημιουργούνται γεφυρικές συνάψεις (συνδέσεις) διαμέσου της περιοχής της βλάβης. Μέσω της ηλεκτρικής διέγερσης, διαπιστώνεται ότι μπορούμε να επιτύχουμε ενίσχυση της λειτουργίας των (μερικώς τραυματισθέντων) απραξικών και της δημιουργίας γεφυρικών συνδέσεων. Όταν η ασθενής μας υποβλήθηκε σε μαγνητικό ερεθισμό του εγκεφάλου, διαπιστώθηκε αυξημένη μετάδοση σημάτων από τον εγκέφαλο προς τα κάτω άκρα διαμέσου της περιοχής της βλάβης του νωτιαίου μυελού.

Ένας άλλος μηχανισμός που επηρεάζει την μετάδοση των εντολών από τον εγκέφαλο προς τα κάτω άκρα σχετίζεται με τη διεγερσιμότητα των περιφερικών αισθητικο-κινητικών συνδέσεων. Σε κάθε μέλος του σώματος λειτουργούν άμεσες συνδέσεις μεταξύ των αισθητικών και κινητικών νεύρων, χωρίς συμμετοχή του εγκεφάλου που ονομάζονται αισθητικο-κινητικά τόξα. Η ένταση (ή δύναμη) της μυϊκής σύσπασης σε οποιοδήποτε μέλος του σώματος, επηρεάζεται από τα αισθητικά ερεθίσματα που φθάνουν στον νωτιαίο μυελό, – μέσω των αισθητικών ινών – και μεταφέρουν πληροφορίες από τους μύες, τένοντες και αρθρώσεις σχετικά με την κίνηση του μέλους. Δηλαδή, η κίνηση ενός μέλους μας, γεννά αισθητικά ερεθίσματα που ενισχύουν αυτή ακριβώς την κίνηση του μέλους. Σε ασθενείς με τραύμα νωτιαίου μυελού, η κίνηση τους έχει καταργηθεί και συνεπώς δεν παράγονται αισθητικά ερεθίσματα, ικανά να ενισχύσουν την δραστηριότητα των κινητικών ινών. Αυτό το έλλειμμα στην φυσιολογική διέγερση των αισθητικών ινών, το υποκαθιστά σε κάποιο βαθμό η τεχνητή ηλεκτρική διέγερση των αισθητικών ινών. Η ενίσχυση δηλαδή των αισθητικών ινών που γίνεται με τον διεγέρτη αυξάνει την ανταπόκριση των κινητικών ινών των κάτω άκρων στις εντολές από τον εγκέφαλο, ακόμη και εάν αυτές οι εντολές είναι ανεπαρκείς ή εξασθενημένες.

Πώς αποφασίσατε να αναλάβετε ένα τόσο δύσκολο περιστατικό, με παραπληγία και βαρύτατο τραυματισμό νωτιαίου μυελού; Τι σας παρακίνησε;

Πρόκειται για νέα γυναίκα 38 ετών, που είχε ένα ατύχημα πτώσης από ύψος δύο ορόφων. Υπέστη βαρύ τραυματισμό νωτιαίου μυελού, που προκάλεσε πλήρη κινητική παραπληγία και απώλεια αισθητικότητας, κάτω από το επίπεδο του ομφαλού. Η μετάδοση εντολών από τον εγκέφαλο προς τα κάτω άκρα ήταν δυσχερής και η ασθενής, επί τέσσερα έτη, αδυνατούσε να σταθεί όρθια και να βαδίσει, παρά το εντατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, το οποίο εφάρμοζε συστηματικά. Όταν ήλθε στην Μονάδα μας, υποβλήθηκε σε ενδελεχή νευρο-φυσιολογική μελέτη, μαγνητικές τομογραφίες υψηλής ανάλυσης και μαγνητικό ερεθισμό εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού, και κρίθηκε ότι είχε σημαντικές προοπτικές βελτίωσης μετά από επέμβαση σύνδεσης νευροδιεγέρτη με τον νωτιαίο μυελό, και πρόγραμμα εντατικής φυσικοθεραπείας. Επίσης, την απόφαση μας επηρέασε η ίδια η ασθενής, η οποία έχει πολύ δυνατή, αγωνιστική προσωπικότητα, θετικό πνεύμα, ισχυρή θέληση πολύ αγάπη για την οικογένεια της και μέσα από όλα αυτά την απαιτούμενη μεγάλη αποφασιστικότητα να τηρήσει πιστά το αναγκαίο εντατικό πρόγραμμα θεραπείας. Σε διάστημα έξι μηνών μετά τη χειρουργική επέμβαση και την σύνδεση του νευροδιεγέρτη με τον νωτιαίο μυελό, η ασθενής είναι σε θέση να σταθεί όρθια και να περπατήσει αυτόνομα, μόνο με την βοήθεια ενός τροχήλατου Π.

Πώς επετεύχθη στο περιστατικό που χειρουργήσατε επιτυχώς η μετάδοση των εντολών κίνησης από τον εγκέφαλο προς τα άκρα, δεδομένης της υπολειτουργίας του Κέντρου Συντονισμού της Βάδισης στη συγκεκριμένη ασθενή;

Η επιτευχθείσα βελτίωση της κίνησης των κάτω άκρων με την μέθοδο της ηλεκτρικής διέγερσης αποδίδεται στους παρακάτω μηχανισμούς:

Όπως ανέφερα το κέντρο βάδισης ευρίσκεται στην οσφυική χώρα και ρυθμίζει τις μυϊκές συνέργειες, που κάνουν εφικτή τη βάδιση. Όταν γίνει βλάβη στον νωτιαίο μυελό σε επίπεδο υψηλότερο από αυτό του κέντρου βάδισης, το Κέντρο Βάδισης γίνεται υπολειτουργικό. Όταν συμβεί διατομή του νωτιαίου μυελού, στην θωρακική περιοχή,είναι εφικτό να διεγείρουμε χαμηλότερα, στην οσφυϊκή χώρα, το Κέντρο της Βάδισης. Με ηλεκτρική διέγερση μπορούμε να επιτύχουμε αύξηση του βαθμού ανταπόκρισης (διεγερσιμότητας) του κέντρου της βάδισης, στις εντολές που αποστέλλονται από τον εγκέφαλο και είτε είναι ανεπαρκείς ή έχουν εξασθενήσει, λόγω του τραύματος νωτιαίου μυελού. Μέσα από αυτή τη διαδικασία είναι εφικτό να δώσουμε στον ασθενή τη δυνατότητα για ένα χονδροειδές βάδισμα, παρά το γεγονός ότι έχει γίνει σοβαρή βλάβη νωτιαίου μυελού.

Επίσης έχει προταθεί ότι η ηλεκτρική διέγερση ενεργοποιεί εκείνες τις νευρικές ίνες του νωτιαίου μυελού που έχουν γίνει λειτουργικά ανενεργές (απραξικές), διότι έχουν υποστεί μερική, δηλ. όχι καταστροφική βλάβη. Αυτές οι ίνες, είναι επιστρατεύσιμες, με ηλεκτρική διέγερση, και βελτιώνουν την μετάδοση εντολών από τον εγκέφαλο προς τα κάτω άκρα. Επίσης, σε συνδυασμό με τις νευρικές ίνες που έχουν διασωθεί, θα δώσουν στον ασθενή την ικανότητα να σηκώσει το βάρος του σώματος του (αντιβαρική ικανότητα). Ένας πρόσθετος μηχανισμός σχετίζεται με την αύξηση της διεγερσιμότητας των αισθητικο-κινητικών συνδέσεων. Η ένταση της κινητικής μας δράσεως ενισχύεται από αισθητικά ερεθίσματα που προκαλούνται κατά την κίνηση των μελών μας. Σε ασθενείς με τραύμα νωτιαίου μυελού αυτό δεν συμβαίνει διότι η κίνηση τους είναι περιορισμένη. Αυτό το έλλειμμα φυσικής αισθητικής διέγερσης των κινητικών ινών το υποκαθιστά η τεχνητή ηλεκτρική διέγερση. Με την τεχνητή ηλεκτρική διέγερση αυξάνουμε την λειτουργικότητα των αισθητικοκινητικών συνδέσεων και την ανταπόκριση τους στις εντολές πού έρχονται από τον εγκέφαλο. Τέλος, γίνεται προοδευτικά αποδεκτό ότι η ηλεκτρική διέγερση προκαλεί ενίσχυση της δημιουργίας γεφυρικών νευρικών συνδέσεων διαμέσου της περιοχής της βλάβης, ώστε να επιτρέπεται αυξημένη μετάδοση σημάτων από τον εγκέφαλο προς τα κάτω άκρα διαμέσου της περιοχής της βλάβης του νωτιαίου μυελού.

Ποιοι ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν από την πρωτοποριακή αυτή επέμβαση; Ποιοι είναι επιλέξιμοι;

Στην παρούσα φάση μπορούν να ωφεληθούν επιλεγμένοι ασθενείς που έχουν διαγνωσθεί ότι έχουν υποστεί υφολική βλάβη νωτιαίου μυελού ή ασθενείς που έχουν θεωρηθεί ότι έχουν υποστεί πλήρη βλάβη νωτιαίου μυελού, εσφαλμένα, ενώ στην πραγματικότητα η βλάβη τους είναι υφολική. Σε αυτούς τους ασθενείς – αφού προηγηθεί λεπτομερής έλεγχος από πολλούς ειδικούς – και επιλεγούν οι κατάλληλοι θα μπορούσε να εφαρμοσθεί η μέθοδος – όπως εφαρμόσθηκε στην ασθενή μας. Δεν έχουν διαμορφωθεί διεθνώς κριτήρια επιλογής, αλλά πρέπει να επισημάνουμε ότι έχουν καλύτερες προοπτικές βελτίωσης, οι νέοι ασθενείς με ηλικία κάτω των 40 ετών, που έχουν αγωνιστικότητα και θετική, αισιόδοξη ψυχική διάθεση, και είναι δραστήριοι, μετέχοντας, παρά την αναπηρία τους, σε κοινωνικά και αθλητικά δρώμενα και πάσχουν από βαρεία αδυναμία μόνο στα κάτω άκρα (παραπληγία). Η μέθοδος δεν είναι κατάλληλη για τετραπληγικούς ασθενείς.

Ποιες προοπτικές θεραπείας διανοίγονται σήμερα για ασθενείς που έχουν υποστεί σοβαρή τραυματική βλάβη νωτιαίου μυελού;

Επιπλέον των ασθενών που προαναφέρθηκαν, διανοίγονται προοπτικές για ασθενείς που έχουν υποστεί πλήρη διατομή νωτιαίου μυελού. Γίνονται εξαιρετικά δύσκολες προσπάθειες από ελάχιστες επιστημονικές ομάδες διεθνώς να βελτιωθεί η κατάσταση τέτοιων ασθενών με ένα διπλό σύστημα που θα περιλαμβάνει αφενός ένα εγκεφαλικό εμφύτευμα που θα ανιχνεύει την επιθυμία ή την πρόθεση του ασθενούς να κάνει μία κίνηση (αυτό αποτελεί τον κύριο στόχο της εταιρείας NEURALINK του ELONMUSK) και αφετέρου ένα εμφύτευμα νωτιαίου μυελού (ανάλογο με αυτό που τοποθετήθηκε στην ασθενή μας) που θα λαμβάνει εντολές από το εγκεφαλικό εμφύτευμα για να τις μετατρέψει σε κινήσεις των μελών του ασθενούς.

Dr Joao Breda: «Στην υγεία, δεν αφήνουμε κανέναν πίσω»

Ποιες είναι οι προτεραιότητες σε θέματα δημόσιας υγείας και ο ρόλος του Γραφείου για την Ποιότητα της Φροντίδας και την Ασφάλεια των Ασθενών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) στην Αθήνα;

Ο βασικός μας ρόλος ως Γραφείο του ΠΟΥ για την Ποιότητα της Φροντίδας και την Ασφάλεια των Ασθενών στην Αθήνα, αφορά στη διασφάλιση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και της ασφάλειας των ασθενών, σε σχέση πάντα με το δημόσιο σύστημα υγείας. Κορυφαία προτεραιότητά μας είναι η βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας. Πολλές φορές το επίπεδο αυτό δεν είναι κοινό για όλα τα άτομα. Ευπαθείς ομάδες πληθυσμού και άτομα με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό υπόβαθρο αντιμετωπίζουν δυσκολίες πρόσβασης σε υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας. Αυτό είναι ένα πρόβλημα που παρατηρούμε σε όλη την Ευρώπη και η Ελλάδα δεν αποτελεί εξαίρεση. Εμείς επιδιώκουμε καθολική κάλυψη υπηρεσιών υγείας και βελτίωση της ποιότητας αυτών.

Επίσης, προτεραιότητά μας αποτελεί η ασφάλεια των ασθενών, μέσω της μείωσης των λαθών κατά την παροχή των υπηρεσιών υγείας στην πρωτοβάθμια,δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια περίθαλψη. Το Γραφείο μας, σε συνεργασία με το Ελληνικό Υπουργείο Υγείας, συμμετέχει στο έργο της δημιουργίας δεικτών, οι οποίοι με τη σειρά τους θα χρησιμοποιηθούν για την καταγραφή και αξιολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών και των προβλημάτων που σημειώνονται, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας σε όλες τις βαθμίδες περίθαλψης. Αρωγός στην προσπάθειά μας αυτή είναι η ακαδημαϊκή κοινότητα, μέσω της συνεργασία με ελληνικά πανεπιστήμια, η ΗΔΙΚΑ και άλλοι φορείς του Υπουργείου Υγείας, καθώς και οι σύλλογοι ασθενών. Ταυτόχρονα, το Γραφείο, με την υποστήριξη της Ελληνικής Κυβέρνησης, έχει αναλάβει ηγετικό ρόλο στην βελτίωση της ψυχικής υγείας των παιδιών και των εφήβων μέσω του νέου Ευρωπαϊκού Προγράμματος του ΠΟΥ για την Ποιότητα της Φροντίδας της Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Εφήβων. Η πρωτοβουλία αυτή θέτει ως προτεραιότητα την εφαρμογή καινοτόμων λύσεων και την βελτίωση των δεδομένων για την ποιότητα της φροντίδας ψυχικής υγείας τόσο στην Ελλάδα όσο και σε άλλες χώρες της Ευρωπαϊκής Περιφέρειας του ΠΟΥ. Βασική μας αρχή είναι: «Δεν αφήνουμεκανέναν πίσω» και αυτή η αρχή διαπνέει όλες μας τις ενέργειες και εδώ στην Ελλάδα ώστε να είμαστε σίγουροι ότι οι πιο ευπαθείς ομάδες θα συμπεριλαμβάνονται σε όλες τις παρεχόμενες υπηρεσίες.

Aπό τον σχεδιασμό μέχρι την υλοποίηση πολιτικών μείωσης των ανισοτήτων, ο δρόμος πολλές φορές είναι αρκετά μακρύς. Πώς πείθετε τις κυβερνήσεις να μην μείνουν στις υποσχέσεις και να προχωρήσουν σε πραγματικές πολιτικές ισότητας στην πρόσβαση;

Στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας χρησιμοποιούμε πάντα την επιστήμη και την τεκμηρίωση για όλες τις πολιτικές και στρατηγικές που προτείνουμε. Παραθέτουμε στην εκάστοτε κυβέρνηση τα δεδομένα και προτείνουμε επιστημονικά τεκμηριωμένες λύσεις και εναλλακτικές για το πώς πρέπει να υλοποιηθούν οι εν λόγω στρατηγικές. Φυσικά δεν μπορούμε να επιβάλουμε στις κυβερνήσεις το πώς θα κινηθούν, όμως η πολυετής συνεργασία μας με τις διάφορες κυβερνήσεις εγγυάται το θετικό αποτέλεσμα. Η συνεργασία μας με το Eλληνικό Yπουργείο Υγείας είναι εξαιρετική και με την καθοδήγηση του Περιφερειακού Διευθυντή Ευρώπης του ΠΟΥ, Δρ Hans Klüge, διευρύνεται τώρα ακόμα περισσότερο. Tο γραφείο του ΠΟΥ στην Αθήνα, λειτουργώντας ως Κέντρο Αριστείας, δίνει έμφαση στη συνεργασία για την παροχή υγειονομικής περίθαλψης, διατηρεί ισχυρούς δεσμούς με τα κεντρικά γραφεία του Οργανισμού και υποστηρίζει διάφορες χώρες σε όλη την Ευρωπαϊκή Περιφέρεια του ΠΟΥ.

Ποιες είναι οι κύριες προτεραιότητες του ΠΟΥ όσον αφορά τα μη μεταδοτικά νοσήματα;

Όσον αφορά τα μη μεταδοτικά νοσήματα, εξετάζουμε όλες τις παθήσεις που οδηγούν τα άτομα σε πρόωρο θάνατο, δηλαδή σε ηλικίες κάτω των 65 ετών. Στην Ευρώπη, σε κάθε δέκα θανάτους, οι εννέα οφείλονται σε μη μεταδοτικά νοσήματα, όπως τα καρδιαγγειακά, ο σακχαρώδης διαβήτης, τα νοσήματα του αναπνευστικού κ.ά. Επίσης, η διάγνωση και αντιμετώπιση του καρκίνου είναι ένα σημαντικό και πολύ σύνθετο ζήτημα, για το οποίο πρέπει να γίνουν περισσότερα πράγματα. Αναφορικά με την πρόληψη, πρέπει να στοχεύσουμε στη μείωση των αιτίων που προκαλούν καρκίνο, είτε με την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, με περισσότερη άσκηση, είτε με την εξάλειψη των παραγόντων που δημιουργούν καρκίνο, όπως το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ κ.ά.

Πώς μπορούμε, κατά τη γνώμη σας, να αντιμετωπίσουμε την κρίση εργατικού δυναμικού στον τομέα της υγείας, που ειδικά στην Ελλάδα είναι τεράστιο ζήτημα, που υπονομεύει την ποιότητα της περίθαλψης;

Το θέμα του εργατικού δυναμικού στον τομέα της υγείας αποτελεί ένα πολύ σημαντικό ζήτημα σε διεθνές επίπεδο και μπορεί να έγινε πιο εμφανές κατά τη διάρκεια της πανδημίας, όμως υπήρχε και πριν από αυτήν. Σταδιακά, όλο και λιγότεροι νέοι άνθρωποι επιλέγουν να εργαστούν στον τομέα της υγείας, γιατί δεν συμβαδίζει με τις προσδοκίες που έχουν από τη ζωή τους. Ένας ιατρός ή ένας νοσηλευτής δεν έχει σταθερό ωράριο, καθώς εργάζεται σε βάρδιες και συχνά καλείται να κάνει εφημερίες, με αποτέλεσμα να δυσκολεύεται να συνδυάσει την προσωπική και την επαγγελματική του ζωή. Χρειαζόμαστε νέα κίνητρα για να προσελκύσουμε νέα άτομα στο ιατρικό και νοσηλευτικό επάγγελμα, προσφέροντάς τους παράλληλα καλύτερες χρηματικές απολαβές και συνθήκες εργασίας. Παράλληλα, το υπάρχον εργατικό δυναμικό, έχοντας αντιμετωπίσει το βάρος της πανδημίας, έχει εξουθενωθεί σωματικά και ψυχικά και θα πρέπει να αποφορτιστεί. Η λύση του προβλήματος περνάει μέσα από τον ψηφιακό μετασχηματισμό του συστήματος υγείας, ένα έργο σύνθετο και δαπανηρό, αλλά αναγκαίο, καθώς και από την ευρύτερη χρήση των νέων τεχνολογιών, ειδικά σε περιοχές απομονωμένες ή νησιωτικές, που υποφέρουν ταυτόχρονα από έλλειψη υποδομών και μειωμένους ανθρώπινους πόρους.

Η παχυσαρκία είναι μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις δημόσιας υγείας του εικοστού πρώτου αιώνα. Ο επιπολασμός της έχει τριπλασιαστεί σε πολλές χώρες της Ευρωπαϊκής Περιφέρειας του ΠΟΥ από τη δεκαετία του 1980 και ο αριθμός των προσβεβλημένων ατόμων συνεχίζει να αυξάνεται.

Η παχυσαρκία είναι μια περίπλοκη και πολυπαραγοντική νόσος που συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για πολλά μη μεταδοτικά νοσήματα, όπως καρκίνος, καρδιαγγειακά, σακχαρώδης διαβήτης κ.ά., νοσήματα που ευθύνονται για μεγάλο ποσοστό θανάτων. Τα ποσοστά παχυσαρκίας συνεχίζουν να αυξάνονται διεθνώς σε ενήλικες και παιδιά. Κάποτε θεωρούνταν πρόβλημα μόνο σε χώρες υψηλού εισοδήματος, όμως σήμερα το υπερβολικό βάρος και η παχυσαρκία αυξάνονται δραματικά σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, ιδιαίτερα στις αστικές περιοχές.

Η παχυσαρκία αυξάνεται ιδιαίτερα στα παιδιά και η Ελλάδα βρίσκεται στην κορυφή της ευρωπαϊκής λίστας όσον αφορά την παιδική παχυσαρκία. Μπορείτε να μας δώσετε τα τελευταία στατιστικά στοιχεία του ΠΟΥ για την παχυσαρκία σε Ευρώπη και Ελλάδα; Ποια είναι τα εργαλεία για την εκπαίδευση των παιδιών και των οικογενειών προς μια πιο υγιεινή διατροφή και άσκηση;

Πράγματι, η Ελλάδα βρίσκεται στη δεύτερη θέση μετά την Κύπρο σε ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας. Επιπλέον, το 5% των μικρών παιδιών στην Ελλάδα εμφανίζουν σοβαρή νοσογόνο παχυσαρκία. Γνωρίζουμε ότι η κυβέρνηση έχει αποφασίσει σειρά δράσεων ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης για το θέμα της παιδικής παχυσαρκίας και θα συνεργαστούμε στενά για τον σκοπό αυτό. Υπάρχουν θετικά παραδείγματα που μπορούμε να ακολουθήσουμε, όπως π.χ. της Πορτογαλίας, η οποία μείωσε τα ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας κατά 8-10% μέσα σε μια δεκαετία. Αυτό που γνωρίζουμε είναι ότι μια μόνο δράση δεν θα φέρει τη λύση στο πρόβλημα, το οποίο είναι πολυπαραγοντικό. Για παράδειγμα, μια αύξηση της φορολογίας στα αναψυκτικά με ζάχαρη, μπορεί να έχει μια μικρή συμβολή, αλλά δεν θα οδηγήσει σε σοβαρή μείωση των ποσοστών παχυσαρκίας. Χρειάζεται ταυτόχρονα έλεγχος στο λιανεμπόριο τροφίμων, πολιτικές τιμών, φορολογία, καμπάνιες για τη χρήση φρούτων και λαχανικών, εκπαίδευση ιατρών, νοσηλευτών, εκπαιδευτικών και γονέων, αποτελεσματικές καμπάνιες στα κοινωνικά δίκτυα, την τηλεόραση και τον τύπο, συνεργασία με δήμους, φορείς και διαφορετικά υπουργεία, ώστε να υπάρχει συνδυαστική προσπάθεια για να επιτευχθεί το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα. Τέλος, πρέπει να εξαλειφθεί το στίγμα απέναντι στα άτομα που ζουν με παχυσαρκία.

Γεώργιος Στεργίου: «Χρειαζόμαστε ειδικά κέντρα για να αντιμετωπίσουμε σωστά την υπέρταση στον πληθυσμό»

Πραγματοποιήθηκε και στη χώρα μας το πρόγραμμα «Μάιος Μήνας Μέτρησης της Πίεσης»(ΜΜΜ), του οποίου και υπήρξατε συντονιστής. Όπως αναφέρατε χαρακτηριστικά σε σχετική συνέντευξη τύπου, «η ιδέα είναι να ανοίξει η συζήτηση για την αρτηριακή πίεση» με τους πολίτες δεδομένου ότι μια φορά μέτρησης της πίεσης δεν είναι αρκετή για να χαρακτηριστεί κάποιος υπερτασικός. Θα μπορούσατε να μας πείτε πως ακριβώς δουλεύουν τέτοιου είδους προγράμματα;

Όντως το ΜΜΜ δεν είναι επιδημιολογική μελέτη ή διαγνωστική διαδικασία. Είναι μια ευκαιρία να κάνουν μέτρηση της πίεσής τους εκατοντάδες άνθρωποι που όπως διαπιστώνουμε μπορεί να έχουν υπέρταση για μερικά χρόνια και δεν έχουν καν μετρήσει την πίεσή τους. Στο πρόγραμμά μας όταν ένα άτομο μετρηθεί και βρεθεί υπέρταση, κατευθύνουμε το άτομο να επιβεβαιώσει το εύρημα αυτό με επίσκεψη στον γιατρό. Εάν βρεθεί πολύ υψηλή πίεση, ενημερώνουμε το άτομο για το επείγον της επίσκεψης στο ιατρείο. Φέτος μετρήθηκαν 5.000 άτομα και τα αποτελέσματα συγκεντρώνονται αυτόματα και πηγαίνουν σε cloud όπου αναλύονται συνολικά και αναμένουμε τα αποτελέσματα. Σε διεθνές επίπεδο, έχουμε συγκεντρώσει ένα εκατομμύριο άτομα. Υπάρχει μια συμφωνία ότι τα δεδομένα θα παρουσιαστούν στο τέλος του χρόνου συνολικά και στη συνέχεια κάθε χώρα θα παρουσιάσει τα δικά της αποτελέσματα.

Εκτός από το γεγονός ότι υπάρχουν υπερτασικοί που δεν γνωρίζουν ότι έχουν υπέρταση, και από αυτούς που το γνωρίζουν, οι μισοί δεν είναι ρυθμισμένοι ή είναι μερικώς ρυθμισμένοι, δηλαδή έχουν λάβει κάποια θεραπεία ή οποία όμως δεν τους καλύπτει πλήρως. Πρόκειται για ένα διεθνώς αναγνωρισμένο πρόβλημα, το οποίο οφείλεται σε τρεις παράγοντες: αφενός οι ασθενείς βρίσκονται σε εφησυχασμό παίρνοντας το χάπι της πίεσης και δεν παρακολουθούν την πίεσή τους συστηματικά. Επίσης, οι γιατροί δεν επιμένουν πάντα να φτάσουν στον στόχο, κάποιοι αρκούνται στην κάλυψη που παρέχει στον ασθενή το χάπι. Τέλος, η πρόσβαση στο σύστημα υγείας, το κόστος των φαρμάκων κ.ά. είναι παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την επίτευξη του στόχου.

Σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Εταιρείας Υπέρτασης το 2022 από τις μετρήσεις που έγιναν στο πλαίσιο του ΜΜΜ το 2019 και το 2022 φάνηκε ότι το 42% των Ελλήνων έχουν υπέρταση. Έχουμε καθόλου στοιχεία από τη φετινή εφαρμογή του προγράμματος;

Είχαμε διεξάγει την έρευνα το 2019 και μετά το 2020 και 2021 δεν είχε διεξαχθεί λόγω της της πανδημίας Covid-19. Το 2022 ήταν μια σημαντική χρονιά, γιατί θέλαμε να δούμε την επίδραση της πανδημίας Covid-19 στην υπέρταση, καθώς υπήρχε διεθνής ανησυχία για τις επιπτώσεις των lockdown και της πανδημίας. Φάνηκε από την ανάλυση και τη σύγκριση με το 2019 ότι αυξήθηκαν οι αδιάγνωστοι ασθενείς, ωστόσο το ποσοστό των μη ρυθμισμένων ασθενών παρέμεινε το ίδιο, δηλαδή γύρω στο 50%. Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε ότι η εφαρμογή της άυλης συνταγογράφησης ήταν μια μεγάλη βοήθεια για τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της πανδημίας, γιατί τους επέτρεψε να συνεχίσουν να λαμβάνουν τα φάρμακά τους, χωρίς να προσέρχονται στα ιατρεία.

Φέτος δεν έχουμε δεδομένα ακόμα, αλλά θεωρώ ότι η εικόνα παραμένει σε γενικές γραμμές η ίδια και δεν θα έχουμε διαφοροποιήσεις σε σχέση με το 2022.

Δεδομένου ότι η Υπέρταση συνεχίζει να παραμένει ένα τεράστιο πρόβλημα δημόσιας Υγείας, τι μέτρα θα πρέπει να ληφθούν από την Πολιτεία για να μειωθούν οι επιπτώσεις της;

Η Πολιτεία έχει την κύρια ευθύνη της πρόληψης, με την προώθηση ενημερωτικών εκστρατειών για τη σωστή διατροφή και άσκηση από μικρή ηλικία, ώστε να αποφύγει το άτομο να αναπτύξει υπέρταση σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Το δεύτερο επίπεδο που είναι ευθύνη της Πολιτείας είναι η έγκαιρη διάγνωση. Χρειαζόμαστε εθνικά προγράμματα που να κάνουν screening στο πληθυσμό, στα κέντρα υγείας, στους δήμους, σε επαγγελματικούς χώρους κ.ά. Εάν έχουμε τέτοια προγράμματα θα δοθεί η δυνατότητα στο κοινό να κάνει μετρήσεις πίεσης αρκετές φορές το χρόνο, χωρίς αναγκαστικά να επισκεφθεί δομές υγείας. Τα ελληνικά φαρμακεία λειτουργούν με αυτό τον τρόπο, αλλά θα μπορούσε να υπάρχει αυτή η δυνατότητα π.χ. και σε δημοτικές δομές.

Ποιες είναι οι περιπτώσεις ατόμων με υπέρταση που χρειάζονται ιδιαίτερη αξιολόγηση και αντιμετώπιση;

Είναι αλήθεια ότι ορισμένοι ασθενείς με υπέρταση κινδυνεύουν περισσότερο από τους άλλους και τα τελευταία χρόνια στην επιστημονική κοινότητα γίνεται μεγάλη προσπάθεια εκπαίδευσης των ιατρών, ώστε να μπορούν να ξεχωρίσουν τους ασθενείς που χρειάζονται άμεση παρέμβαση. Δύο οι κύριες κατηγορίες των ασθενών αυτών, αλλά υπάρχουν και μερικές ακόμα κατηγορίες που έχουν ενδιαφέρον: Η πρώτη αφορά τους ασθενείς που έχουν ήδη κάποια καρδιαγγειακή πάθηση, όπως στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, ή νεφρική ανεπάρκεια. Η δεύτερη κατηγορία είναι οι διαβητικοί, οι οποίοι χρειάζονται άμεση θεραπεία, επιθετική θεραπεία και στενή παρακολούθηση. Τις δύο αυτές κατηγορίες, οι γιατροί τις ξεχωρίζουν αμέσως. Αυτοί που «ξεφεύγουν» είναι αυτοί που έχουν διάφορα άλλα προβλήματα υγείας πέραν της υπέρτασης, στα οποία δεν δίνουν σημασία. Για παράδειγμα, ένας ασθενής δεν έχει παρουσιάσει κάποιο νόσημα, αλλά είναι υπερτασικός, έχει αυξημένη χοληστερίνη και καπνίζει. Ο ασθενής αυτός μπορεί να μην το γνωρίζει, αλλά όλοι οι παραπάνω παράγοντες δρουν ενάντια στα αγγεία του. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να πάθουν ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο, χωρίς καμιά άλλη προειδοποίηση.

ρισμένες άλλες κατηγορίες ενδιαφέροντος, αποτελούν ασθενείς που δεν διατρέχουν άμεσο κίνδυνο, αλλά θα πρέπει να παρακολουθούνται: οι ασθενείς με τη λεγόμενη «υπέρταση λευκής μπλούζας», δηλαδή αυτοί που μπορεί να έχουν υπέρταση στο ιατρείο και μετά στο σπίτι τους να έχουν κανονική πίεση. Αυτά τα άτομα χρειάζονται προσεκτικότερη αξιολόγηση, γιατί κατά κανόνα δεν παίρνουν φάρμακα, θεωρώντας ότι η υπέρτασή τους είναι περιστασιακή και οφείλεται κυρίως στο άγχος. Μία άλλη σημαντική κατηγορία είναι τα άτομα των οποίων η υπέρταση δεν ρυθμίζεται ακόμα και με τη χορήγηση τριών ή περισσότερων τριών ή περισσότερων φαρμάκων. Πρόκειται κυρίως για άτομα με σοβαρά προβλήματα υγείας, όπως νοσήματα στα νεφρά.

Τέλος, μια ακόμα «δύσκολη» κατηγορία είναι οι νέοι. Υπάρχουν πολλά νέα άτομα, εφηβικής ηλικίας, με γονείς υπερτασικούς, που έχουν αυξομειώσεις πίεσης. Είναι πολύ δύσκολο ο γιατρός να αποφασίσει να δώσει σε έναν νέο 15 ετών φάρμακα για όλη του τη ζωή. Χρειάζεται σχολαστική παρακολούθηση και προσεκτική αντιμετώπιση.

Οι κατηγορίες αυξημένου κινδύνου, καθώς και οι «δύσκολες» κατηγορίες, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε ειδικά κέντρα, ώστε να μπορούν να παραπεμφθούν εγκαίρως τα περιστατικά.

Είστε μέλος της επιτροπής International Organization for Standardization (ISO) για Τεχνολογία Μέτρησης Αρτηριακής Πίεσης. Τι θα πρέπει να γνωρίζουν οι πολίτες για τα πιεσόμετρα και τη λειτουργία τους;

Είναι πολύ σημαντικό για τον γιατρό ο ασθενής του να μπορεί να του δίνει αξιόπιστες πληροφορίες για το πού βρίσκεται η πίεσή του στο σπίτι. Για να το κάνει αυτό ο ασθενής πρέπει να διαθέτει ηλεκτρονικό πιεσόμετρο, αυτόματο, το οποίο να εφαρμόζεται στον βραχίονα. Τα πιεσόμετρα καρπού ή τα πιεσόμετρα που λειτουργού με τη μορφή wearables (wristband, watches κ.ά.) δεν είναι αξιόπιστα. Είναι σημαντικό το πιεσόμετρο να είναι πιστοποιημένο. Και εδώ θέλω να σημειώσω ότι τα περισσότερα πιεσόμετρα που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά δεν είναι σωστά πιστοποιημένα. Η Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης διαθέτει καταλόγους με όλα τα πιστοποιημένα πιεσόμετρα, αναφέροντας ποια είναι κατάλληλα για παιδιά, για εγκύους κ.ά. Είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής να έχει εκπαιδευτεί από τον γιατρό του για το πώς και πότε θα πρέπει να μετρά την πίεσή του. Ο κατάλληλος τρόπος είναι το άτομο να είναι καθιστό με το μπράτσο ακουμπισμένο χαλαράσε ένα τραπέζι, για 5 λεπτά σε ηρεμία και πάντα με διπλή μέτρηση. Έτσι ο γιατρός θα έχει από τον ασθενή του αξιόπιστες μετρήσεις και θα μπορεί να προχωρήσει στην κατάλληλη αγωγή.

Όπως έγινε γνωστό η Υπέρταση αναγνωρίστηκε ως αντικείμενο μετεκπαίδευσης. Ποιο κενό στην ιατρική εκπαίδευση θα καλύψει η συγκεκριμένη εξέλιξη;

Το θέμα είναι πολύ επίκαιρο, προσπαθούσαμε εδώ και πολύ καιρό να πείσουμε το ΚΕΣΥ να αναγνωρίσει την υπέρταση ως αντικείμενο μετεκπαίδευσης. Αυτό κατέστη δυνατό όταν επισημάναμε ότι όλα τα κρατικά νοσοκομεία διαθέτουν Ιατρεία Υπέρτασης για να καλύψουν τις μεγάλες ανάγκες των χιλιάδων υπερτασικών ασθενών της χώρας. Συνεπώς υπάρχει ταυτόχρονα να πιστοποιηθούν τα ιατρεία αυτά, καθώς και να εκπαιδευτούν οι ιατροί που τα στελεχώνουν στο ειδικό αντικείμενο. Και πλέον το ΚΕΣΥ έχει αποδεχθεί ότι η Υπέρταση είναι αντικείμενο μετεκπαίδευσης της Παθολογίας, Καρδιολογίας και Νεφρολογίας. Η εξειδίκευση γίνεται για ένα χρόνο στα ειδικά κέντρα υπέρτασης και έχουμε δημιουργήσει μια επιτροπή με αντικείμενο τα ειδικά θέματα αυτής της διαδικασίας. Θεωρώ ότι μέσα σε έναν χρόνο από σήμερα θα ξεκινήσει αυτή η διαδικασία.

Πόσο αποτελεσματικές θα χαρακτηρίζατε τις υπάρχουσες θεραπείες για την Υπέρταση;

Η υπέρταση είναι από τα καλύτερα μελετημένα νοσήματα με όγκο δεδομένων και έρευνας μισού αιώνα. Έχουμε πέντε κύριες και πέντε δευτερεύουσες κατηγορίες φαρμάκων και συνολικά 100 περίπου φάρμακα για την υπέρταση. Με τα φάρμακα αυτά, εφόσον αξιοποιηθούν σωστά, μπορούμε να ρυθμίσουμε πάνω από το 95% των υπερτασικών ασθενών. Φυσικά, κάθε θεραπεία είναι σχεδιασμένη για τον συγκεκριμένο ασθενή και ο γιατρός πρέπει να συνθέσει τον συνδυασμό που μπορεί να ρυθμίσει την υπέρτασή του, χωρίς παρενέργειες. Σήμερα έχουμε μόνο 30% επιτυχία στη ρύθμιση της υπέρτασης στην Ελλάδα, αλλά αυτό δεν οφείλεται στα φάρμακα. Φυσικά πάντα η έρευνα συνεχίζει να μας προσφέρει νέα φάρμακα, αλλά με τις δυνατότητες που έχουμε σήμερα, είμαστε σε πολύ καλό σημείο για τη ρύθμιση της υπέρτασης.

Υπάρχουν περιπτώσεις «ίασης» της Υπέρτασης, με την έννοια ότι κάποιος που ακολουθούσε συγκριμένη αγωγή δεν την χρειάζεται πια;

Οι παράγοντες που αφορούν την υπέρταση δεν θεραπεύονται, αλλά ρυθμίζονται. Εάν έχει τεκμηριωθεί από τον θεράποντα ιατρό η διάγνωση με σωστές μετρήσεις και αρχίσει η θεραπεία, αυτή κατά κανόνα είναι ισόβια. Μόνο εάν υπήρξε μια δραστική μεταβολή, όπως για παράδειγμα σημαντική απώλεια κιλών ή διακοπή λήψης κάποιας ουσίας η ενός μηχανισμού, που ανεβάζει την πίεση, όπως πχ αντιφλεγμονώδη, τότε μόνο μπορούμε να μιλήσουμε για μείωση των φαρμάκων ή και διακοπή τους. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, ο ασθενής που με αγωγή δεν παρουσιάζει υπέρταση, εάν τη διακόψει στο εγγύς ή στο άμεσο μέλλον θα παρουσιάσει εκ νέου.

Τα κέντρα Αναφοράς για την Υπέρταση που λειτουργούν σήμερα στο πλαίσιο του Εθνικού Συστήματος Υγείας καλύπτουν κατά τη γνώμη σας τις ανάγκες του πληθυσμού της χώρας;

Προς το παρόν δεν υπάρχει συγκεκριμένο σχέδιο για τα κέντρα Αναφοράς. Στην Αθήνα έχουμε αρκετά κέντρα αναφοράς που καλύπτουν τις ανάγκες, καθώς και σε μερικές μεγάλες πόλεις υπάρχουν τέτοια κέντρα. Οι ανάγκες μπορούν να καλυφθούν, με δύο προϋποθέσεις: Χρειάζεται τυποποίηση των διαδικασιών και της λειτουργίας τους, κάτι για το οποίο ήδη εργαζόμαστε. Επιπλέον, τα κέντρα αυτά δεν θα πρέπει να είναι προσβάσιμα από οποιονδήποτε, αλλά θα πρέπει κυρίως να είναι κέντρα αναφοράς από τους γιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Πρέπει να διαμορφώσουμε μια διαδικασία συνεργασίας με τους γιατρούς της ΠΦΥ, ώστε να μπορούν να παραπέμπουν τους ασθενείς τους για μια δεύτερη γνώμη, όταν τη χρειάζονται.

Σωκράτης Παπαγεωργίου: Μισή ώρα περπάτημα την ημέρα, μειώνει στο μισό τον κίνδυνο ανάπτυξης άνοιας

Πολλές φορές τα όρια μεταξύ των διαφορετικών παθήσεων του εγκεφάλου που οδηγούν σε έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών είναι δυσδιάκριτα.

Μιλώντας για την άνοια, συμπεριλαμβάνουμε κατά κανόνα περιστατικά ατόμων άνω των 65 ετών. . Το 70% των περιστατικών άνοιας οφείλεται στη Νόσο Alzheimer ή σε συνδυασμό Νόσου Alzheimer με αγγειακές βλάβες ενώ η άνοια που οφείλεται μόνο σε αγγειακές βλάβες είναι πιο σπάνια. Ωστόσο, υπάρχουν και τα περιστατικά άνοιας σε μικρότερες ηλικίες που είναι μεν σχετικά σπάνια αλλά πρέπει να μπορεί ένας γιατρός να τα αναγνωρίσει αφού συνήθως δεν τυγχάνουν έγκαιρης διάγνωσης. Τέτοια περιστατικά γνωρίσαμε και εμείς στην Ελλάδα πρόσφατα, μέσω της ιστορίας του διάσημου ηθοποιού Bruce Willis, που το 2022 διαγνώστηκε με αφασία και τον Φεβρουάριο του 2023 με μετωποκροταφική άνοια. Παρατηρούμε ότι παρότι διάσημος, δεν έτυχε της σωστής διάγνωσης από την πρώτη στιγμή, γεγονός που δείχνει τη δυσκολία διάκρισης μεταξύ νευρολογικών παθήσεων με παρόμοια συμπτώματα.

Ένας άλλο γνωστός ηθοποιός, ο Brad Pitt, πάσχει από προσωποαγνωσία, μια νόσο που δεν του επιτρέπει να αναγνωρίζει τα πρόσωπα όσων συναναστρέφεται. Εάν πάμε λίγο πιο πίσω στον χρόνο, θα ήθελα να αναφέρω τη δραματική ιστορία που βρίσκεται πίσω από την αυτοχειρία ενός διάσημου ηθοποιού, του Robin Williams το 2014. Η αρχική διάγνωση ήταν κατάθλιψη, που όμως ήταν το σύμπτωμα, όχι η ίδια η πάθηση. Τρεις μήνες πριν αυτοκτονήσει, τον ενημέρωσαν ότι πάσχει από νόσο Πάρκινσον. Ο διάσημος ηθοποιός έλεγε όμως ότι «έχανε το μυαλό του», υπέφερε από ψευδαισθήσεις, ψυχωτικά επεισόδια, έβλεπε και άκουγε πράγματα που δεν υπήρχαν, ζούσε μια εφιαλτική ζωή, πριν αποφασίσει να βάλει τέλος στη ζωή του. Η τελική διάγνωση, άνοια με σωμάτια Lewy, νόσος συγγενής της Πάρκινσον, έγινε μόνο μετά θάνατον, με την νεκροτομική μελέτη.

Όλα τα παραπάνω περιστατικά διασήμων προσώπων που ανέφερα, έχουν έναν στόχο: να καταδείξουν την ανάγκη ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης που έχουμε ως κοινωνία γύρω από τις παθήσεις αυτές, καθώς και την ανάγκη πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης, όπου φυσικά αυτό είναι δυνατόν και με τα μέσα που έχουμε μέχρι σήμερα στα χέρια μας. Από την άλλη μεριά, η πραγματικότητα είναι ότι έχουμε πολύ δρόμο να διανύσουμε ακόμα, μέχρι να μιλάμε για αποτελεσματική θεραπεία. Και Εδώ θα ήθελα εδώ να απευθυνθώ στους γιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, που έχουν πολλά περιστατικά ατόμων τρίτης ηλικίας, αλλά και μερικά νεότερων ατόμων, καθημερινά. Όταν δουν κάποιο άτομο με ανεξήγητο στρες, με παράπονο ότι «δεν δουλεύει το μυαλό του», ότι ξεχνάει κ.ά. θα πρέπει να τον παραπέμπουν στον νευρολόγο. Ειδικά όταν πρόκειται για άτομα μέσης ηλικίας με τα ίδια συμπτώματα, θα πρέπει να παραπεμφθούν σε ειδικούς. Σημειώνω ότι μελέτη που δημοσιεύσαμε στο Αιγινήτειο το 2009 και επιβεβαιώθηκε από μελέτες σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, δείχνει ότι τα νεότερα σε ηλικία άτομα καθυστερούν σημαντικά να λάβουν διάγνωση για παθήσεις που οδηγούν και σε άνοια, συγκριτικά με πιο ηλικιωμένα άτομα.

Τα άτομα που ζουν με άνοια σε παγκόσμια κλίμακα ανέρχονται στα 50 εκατομμύρια. Λόγω της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης ο αριθμός αυτός αναμένεται να υπερτριπλασιαστεί φτάνοντας τα 152 εκατομμύρια το 2050. Γνωρίζουμε ποια είναι η κατάσταση στην Ελλάδα;

Στην Ελλάδα έχουμε περίπου 160.000 άτομα με άνοια και 230.000 άτομα με ήπια νοητική διαταραχή. Στους παραπάνω αριθμούς θα πρέπει να προσθέσουμε και τους οικείους των παραπάνω, των οποίων η ζωή αλλάζει δραματικά έχοντας τη φροντίδα των ατόμων αυτών, οπότε αντιλαμβάνεστε ότι ο αριθμός που προκύπτει είναι πολύ μεγάλος και στην ουσία ένα στα 10 άτομα είτε πάσχει από άνοια είτε φροντίζει κάποιον που πάσχει από αυτήν.

Υπάρχει κάποια πρώτη συμπτωματική εκδήλωση της νόσου Alzheimer πριν από την άνοια;

Τα νεότερα κλινικά δεδομένα δείχνουν ότι δεν απαιτείται να έχει κάποιος άνοια, για να τεθεί ως υποψήφια στη διάγνωση η νόσος Alzheimer. Υπάρχουν ερευνητικά κριτήρια εδώ και 12 χρόνια, τα οποία χρησιμοποιούμε στην κλινική πράξη. Αυτά μας βοηθούν να δούμε εάν κάποιος έχει μερική έκπτωση μνήμης ή και άλλων νοητικών λειτουργιών. Εάν το άτομο αυτό τα πηγαίνει καλά στην καθημερινή ζωή του, η διαταραχή του χαρακτηρίζεται ως ήπια. Εφόσον στη συνέχεια δούμε ότι υπάρχει χαρακτηριστική ατροφία στον ιππόκαμπο μπορούμε να πούμε ότι το εν λόγω άτομο έχει νόσο Alzheimer.

Μπορούμε λοιπόν να διαγνώσουμε την νόσο ακόμα και χωρίς να έχουμε άνοια. Το ερώτημα που τίθεται είναι τι συμβαίνει πριν την εμφάνιση της ήπιας νοητικής διαταραχής. Η απάντηση είναι ότι συχνά προηγείται μια φάση υποκειμενικών αιτιάσεων, όπου το άτομο αναφέρει μείωση κάποιων νοητικών λειτουργιών, συνήθως της μνήμης, σε σχέση με το παρελθόν. Είναι καλό να «ακούμε» με προσοχή αυτές τις «υποκειμενικές αιτιάσεις» όπως λέγονται και τα άτομα να τυγχάνουν κάποιας συστηματικής παρακολούθησης, με συστάσεις για μείωση των παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση άνοιας. Επίσης, αλλαγές στην συμπεριφορά όπως μειωμένο ενδιαφέρον, κατάθλιψη ή ευερεθιστότητα μπορεί να αποτελούν πρόδρομα συμπτώματα της νόσου Alzheimer.

Το ζήτημα της θεραπείας της άνοιας έχει αναχθεί σε ζήτημα κορυφαίας σημασίας για την επιστήμη. Τα τελευταία χρόνια πολλές δοκιμές φαρμάκων που στόχευαν σε θεμελιώδεις παθογενετικούς μηχανισμούς της νευροεκφυλιστικής διαδικασίας της νόσου απέτυχαν να δείξουν αποτελεσματικότητα. Έτσι, παρά την εκτεταμένη ερευνητική δραστηριότητα, μέχρι σχετικά πρόσφατα δεν είχε εμφανιστεί κάποια αιτιολογική θεραπεία. Σήμερα μπορούμε να μιλήσουμε για ελπίδες ίασης ή για καθυστέρηση εξέλιξης της νόσου;

Ο εγκέφαλος έχει εξαιρετική πολυπλοκότητα και τα εγκεφαλικά κύτταρα είναι τα πλέον εξειδικευμένα κύτταρα στο ανθρώπινο σώμα. Εκτελούν σύνθετες διαδικασίες και κατά συνέπεια οι όποιες θεραπείες χαρακτηρίζονται από αντίστοιχη πολυπλοκότητα και δυσκολία. Μέχρι σήμερα, οι αιτιολογικές θεραπείες που έχουν προχωρήσει, αφορούν το β-αμυλοειδές που συσσωρεύεται μεταξύ των κυττάρων στον εγκέφαλο. Δύο μονοκλωνικά αντισώματα που «καθαρίζουν» τον εγκέφαλο από το αμυλοειδές πήραν πρόσφατα έγκριση από τον FDA των ΗΠΑ. Δεν έχουμε όμως ακόμα αναπτύξει θεραπεία που να στοχεύει μέσα στα ίδια τα εγκεφαλικά κύτταρα και στην πρωτεΐνη tau που υπάρχει εκεί και συμβάλλει καθοριστικά στην ανάπτυξη της νόσου Alzheimer.

Ωστόσο, έχουμε πλέον τη γνώση όσον αφορά την πρόληψη και την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου. Στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ τα τελευταία 20 χρόνια μειώνονται αριθμητικά (13%) τα περιστατικά άνοιας για τις αντίστοιχες ηλικιακές ομάδες, καθώς αντιμετωπίζονται οι παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, διαβήτης, καθιστική ζωή κ.ά.).

Υπάρχει μελέτη που έδειξε ότι η πρόληψη όσον αφορά τους παράγοντες κινδύνου φαίνεται να μειώνει στο μισό τα χρόνια που θα περάσει κάποιος με άνοια, κάτι ιδιαίτερα σημαντικό. Παράλληλα, βλέπουμε ότι υπάρχει καθυστέρηση της εξέλιξης και από τη στιγμή της διάγνωσης, με τη φαρμακευτική αγωγή που δίνεται, με την αντιμετώπιση της κατάθλιψης, με την ενημέρωση των πασχόντων και των οικείων τους κ.ά.

Ένα άλλο στοιχείο που έχουμε τεκμηριώσει μέσω μελετών, είναι ότι η άσκηση βοηθά σημαντικά στην καθυστέρηση εξέλιξης της νόσου. Μελέτες των δύο τελευταίων ετών δείχνουν μεγάλο ποσοστό μείωσης του κινδύνου εμφάνισης άνοιας. Μισή ώρα γρήγορο περπάτημα την ημέρα μειώνει κατά 60% τον κίνδυνο να εμφανίσει άνοια ένας ηλικιωμένος. Στη βρετανική μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Σεπτέμβριο του 2022, συμμετείχαν πάνω από 78.000 άτομα τα οποία παρακολουθήθηκαν επί πέντε χρόνια Βρέθηκε ότι οι ηλικιωμένοι που περπατούσαν μισή ώρα την ημέρα, με ρυθμό που να καλύπτουν 2-3 χιλιόμετρα, είχαν μείωση του κινδύνου εμφάνισης της νόσου κατά 60%.

Ενδιαφέρον επίσης εύρημα της μελέτης είναι ότι οι ηλικιωμένοι που περπατούσαν περισσότερο, δεν κέρδιζαν κάτι παραπάνω, δηλαδή δεν μειώθηκε περισσότερο ο κίνδυνος τους να εμφανίσουν άνοια. Τα ευρήματα αυτά μάς φέρνουν πίσω στον Ιπποκράτη και στην ισορροπημένη άσκηση του νου και του σώματος, χωρίς υπερβολές. Έχει δε φανεί ότι οι εξοντωτικοί ρυθμοί άσκησης σε υγιή άτομα προάγουν την αθηρωμάτωση μετά τη μέση ηλικία, ενώ τα άτομα που έχουν άνοια και γυμνάζονται υπερεντατικά, μπορεί να έχουν και χειρότερη εξέλιξη. Η άσκηση λοιπόν είναι φάρμακο, αλλά στη σωστή δόση. Επί του παρόντος γίνονται μελέτες και στο είδος της άσκησης που ωφελεί περισσότερο. Γνωρίζαμε ότι η αερόβια άσκηση (κολύμπι, περπάτημα) είναι ωφέλιμη, όμως τώρα βλέπουμε ότι και η αναερόβια (πχ άσκηση με αντιστάσεις) είναι το ίδιο επωφελής για τη νοητική κατάσταση των υγιών ατόμων τρίτης ηλικίας αλλά και των ασθενών με άνοια. Για το θέμα της άσκησης, υπάρχει και μια μεγάλη σουηδική μελέτη, με παρακολούθηση γυναικών επί 40 έτη. Οι γυναίκες που είχαν υψηλού επιπέδου φυσική κατάσταση στη μέση ηλικία, είχαν μείωση του κινδύνου για ανάπτυξη άνοιας κατά 90% έναντι των γυναικών με μέση φυσική κατάσταση, ενώ όσες από τις πρώτες ανέπτυξαν άνοια, την ανέπτυξαν δέκα χρόνια αργότερα.

Επίσης, τα ηλικιωμένα άτομα που παίζουν ένα μουσικό όργανο φαίνεται να έχουν κατά 50% μειωμένο κίνδυνο να εμφανίσουν άνοια. Στο σημείο αυτό που αφορά τη μουσική και τους ήχους, θα πρέπει να προσθέσουμε και το θέμα γενικότερα της ακοής. Η αισθητηριακή αποξένωση, που συμβαίνει συχνά σε άτομα μέσης ηλικίας με βαρηκοΐα και δεν καλύπτουν την απώλεια αυτή της ακοής τους με ακουστικά, αυξάνει έξι φορές τον κίνδυνο να αναπτύξουν άνοια. Αυτή είναι μια γνώση που έχουμε μέσω μελετών που έχουν γίνει τα τελευταία 6-7 χρόνια. Η αντιμετώπιση της βαρηκοΐας περιλαμβάνεται στους δυνητικά τροποποιήσιμους παράγοντες που κατέγραψε η διάσημη Lancet Commission σε μια έκθεσή της τον Αύγουστο του 2020. Στην έκθεση αυτή αναφέρεται και ότι γενικά το ποσοστό των περιστατικών άνοιας που θα μπορούσαμε να γλυτώσουμε, εάν αντιμετωπίζαμε δυνητικά αντιμετωπίσιμους παράγοντες (όπως οι παραπάνω), ανέρχεται στο εντυπωσιακό 40%.

Η ελάττωση της οπτικής οξύτητας δεν είχε συμπεριληφθεί στην έκθεση. Ωστόσο, δύο χρόνια μετά, σχετική δημοσίευση που παρουσιάστηκε στο συνέδριο της American Academy of Neurology και αναφέρει ότι η αντιμετώπιση της κακής όρασης, λόγω γλαυκώματος ή καταρράκτη από άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών, θα μείωνε την εμφάνιση άνοιας κατά 2% επιπρόσθετα, κάτι που αντιστοιχεί σε 2.500 περιστατικά λιγότερα ετησίως στην Ελλάδα.

Όλες οι μελέτες τεκμηριώνουν πλέον ότι για τη μείωση εμφάνισης και εξέλιξης της άνοιας, ο ηλικιωμένος πρέπει να είναι «κοινωνικά παρών», να συμμετέχει στον κοινωνικό ιστό, να έχει φίλους και να χαίρεται τη ζωή του. Για παράδειγμα, θα μπορούσε να υπάρχει ένα μοντέλο μετεξέλιξης των ΚΑΠΗ, με κατάλληλο προσωπικό που να μπορεί να υποδεχθεί και να ενσωματώσει και τους ηλικιωμένους με άνοια, ώστε να κοινωνικοποιούνται και να μην απομονώνονται. Προσωπικά, είμαι από αυτούς που υποστηρίζουν σθεναρά την άποψη ότι θα πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία των ΚΑΠΗ με τα Κέντρα Άνοιας, ώστε να υποστηρίξουν την κοινωνική ενσωμάτωση των ασθενών με άνοια.

Τα μονοκλωνικά αντισώματα κατά του β-αμυλοειδούς θα μπορούσαν να αποτελέσουν μια αιτιολογική θεραπεία για τη νόσο, ωστόσο παρά τη σημαντική μείωση στο αμυλοειδικό φορτίο του εγκεφάλου σε αρκετές κλινικές δοκιμές τέτοιων αντισωμάτων, τα κλινικά αποτελέσματα ήταν αντικρουόμενα ή αρνητικά. Έχει υπάρξει εξέλιξη στον τομέα αυτό;

Οι φαρμακευτικές εταιρείες με τα μονοκλωνικά αντισώματα που αιτήθηκαν τα τελευταία χρόνια έγκριση από τον FDA (διότι ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων-ΕΜΑ δεν έχει δώσει ακόμα καμιά έγκριση), κατέθεσαν κλινικά στοιχεία που δείχνουν ότι «καθαρίζουν» τον εγκέφαλο από το β-αμυλοειδές σε εντυπωσιακό βαθμό. Υπήρξαν ωστόσο, κάποια προβλήματα. Παραθέτω μερικά: Το Aducanumab, ένα ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα τύπου IgG1, πήρε το 2021 γενική έγκριση από τον U.S. Food & Drug Administration (FDA) για την νόσο Alzheimer, μετά από επεισοδιακές παραιτήσεις διαφωνούντων νευρολόγων από τη σχετική επιτροπή του αμερικανικού οργανισμού, οι οποίοι θεωρούσαν ότι έπρεπε να δοθεί μόνο σε όσους τεκμηριωμένα έχουν την νόσο και μάλιστα με τα τεστ και τις κλινικές διαδικασίες που ακολουθήθηκαν και στις κλινικές μελέτες του φαρμάκου. Ποσοστό 20% των ατόμων που εμφανίζουν κλινικά συμπτώματα και έχουν υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου αποδεικνύεται στη συνέχεια ότι δεν έχουν Alzheimer. Συνεπώς για να λάβει κάποιος το φάρμακο πρέπει να έχει τεκμηριωμένα την νόσο.

Για να τεκμηριωθεί όμως η παρουσία β-αμυλοειδούς σε έναν ασθενή, θα πρέπει είτε να υποβληθεί σε οσφυονωτιαία παρακέντηση για τη συλλογή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) ή να κάνει την ειδική εξέταση PET για την διερεύνηση παρουσίας του β-αμυλοειδούς. Ο FDA λαμβάνοντας όλα αυτά τα δεδομένα υπόψιν του, μετά από μερικούς μήνες διόρθωσε την έγκριση, που αφορά πλέον όσους έχουν τεκμηριωμένα την νόσο. Και πάλι, ωστόσο, η πορεία του φαρμάκου δεν ευοδώθηκε, γιατί το Medicare, ο ασφαλιστικός οργανισμός των ΗΠΑ, θεώρησε ότι το φάρμακο είναι πολύ ακριβό, η ομάδα των ατόμων που τελικά θα ωφεληθούν είναι μικρή συγκριτικά με τον συνολικό αριθμό πασχόντων, ενώ υπάρχουν και ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου, που θα πρέπει να συνυπολογιστούν. Ακολούθησε ένα ακόμα μονοκλωνικό αντίσωμα, το lecanemab, το οποίο έλαβε τελικώς οριστική έγκριση από τον FDA στις αρχές Ιουλίου φέτος. Ένα τρίτο, το donanemab, τον περασμένο Μάιο ζήτησε να λάβει ταχεία έγκριση από τον FDA, αναφέροντας ακόμα καλύτερα αποτελέσματα, με τις ίδιες όμως ανεπιθύμητες ενέργειες. Σημειωτέον ότι ο FDA απέρριψε το αίτημα για ταχεία έγκριση.

Γενικά υπάρχουν κάποια ζητήματα με τα εν λόγω φάρμακα, καθώς δεν έχουμε πίσω μας αρκετά χρόνια παρακολούθησής τους σε ασθενείς με Alzheimer, ενώ παράλληλα μελέτες δείχνουν ότι ορισμένοι ασθενείς που έχουν λάβει τα φάρμακα εμφανίζουν εγκεφαλική ατροφία. Επομένως, αφενός υπάρχουν ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν από την επιστήμη. Επίσης, πρέπει να γίνεται σε κάθε περίπτωση και μια αξιολογική κρίση, διότι π.χ. ένας ασθενής στα 50 έτη που εμφανίζει Alzheimer έχει μπροστά του έναν πολυετή Γολγοθά και η πιθανότητα να μειώσει τα προβλήματα λόγω της λήψης των φαρμάκων θα πρέπει σοβαρά να εξεταστεί.

Πώς αισθάνεστε ως ιατρός όταν πρέπει να κάνετε στον ασθενή σας τη διάγνωση μιας σοβαρής νόσου που μέχρι σήμερα δεν θεραπεύεται, όπως η νόσος Alzheimer, και η οποία είναι εξαιρετικά οδυνηρή στην εξέλιξή της, τόσο για τον πάσχοντα όσο και για τους οικείους του;

Υπάρχουν και κάποια άλλα στοιχεία στην εικόνα που περιγράφετε. Η φύση της νόσου Alzheimer είναι τέτοια, που δεν επιτρέπει στον γιατρό να αποφασίζει, χωρίς να συνομιλεί με τον (ενημερωμένο) ασθενή και τους οικείους του και χωρίς να συν-αποφασίσουν για τη χορήγηση ή μη φαρμακευτικής αγωγής, καθώς και για το τι πρέπει να γίνει σε διαφορετικά στάδια εξέλιξης της νόσου. Πρέπει να βοηθήσουμε τον ασθενή να είναι παρών κοινωνικά σε όσο δυνατόν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, να βρισκόμαστε κοντά του και να τού εξηγούμε, βοηθώντας τον να αντιμετωπίσει τα συμπτώματα στα διάφορα στάδια της νόσου. Προσωπικά χαίρομαι για την αυξημένη ευαισθητοποίηση τού κόσμου γύρω από το θέμα. Βλέπουμε ότι μας έρχονται πλέον πιο νωρίς οι ασθενείς και ζητούν να ενημερωθούν και να δουν με ποιο τρόπο θα μπορέσουν να συνεχίσουν τη ζωή τους, με όλες τις δυσκολίες της πάθησης. Είναι σημαντικό επίσης να ενημερώνουμε την οικογένεια των ατόμων με άνοια ότι, όπως συμβαίνει με όλες τις παθήσεις που σιγά-σιγά καταστρέφουν τον εγκέφαλο, το άτομο δεν μπορεί να λειτουργήσει όπως πριν. Πρέπει οι γύρω του να οπλιστούν με υπομονή, να μην έχουν πρόβλημα όταν χρειάζεται να επαναλαμβάνουν δύο και τρεις φορές τα ίδια πράγματα και να ενημερώνονται για το τι πρέπει να περιμένουν καθώς η νόσος εξελίσσεται.

Υπάρχουν κάποια σημαντικά εργαλεία που έχετε αναπτύξει στο Αιγινήτειο και τα οποία μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά τους ασθενείς με άνοια και Alzheimer;

Όντως. Ένα από αυτά είναι το δίκτυο τηλεϊατρικής για νευρολογικά θέματα που λειτουργεί στο Αιγινήτειο. Υπάρχουν πολλοί ασθενείς σε διάφορα μέρη της Ελλάδας που είναι αδιάγνωστοι. Με τη χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας, μπορούμε να βοηθήσουμε ουσιαστικά τόσο αυτούς τους ανθρώπους όσο και τους οικείους τους. Ιδιαίτερα τους οι ασθενείς που διαμένουν σε μεγάλη απόσταση από εξειδικευμένα κέντρα, με συνυπάρχοντα επιβαρυντικά προβλήματα υγείας, οικονομικές δυσκολίες και μειωμένη ικανότητα μετακίνησης. Στο πλαίσιο αυτό, το Αιγινήτειο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο και η Α’ Νευρολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ συνεχίζοντας να προσφέρουν ιατρικές υπηρεσίες υψηλού επιπέδου σε κατοίκους που ζουν στην περιφέρεια και σε απομακρυσμένες περιοχές της χώρας μας, δημιούργησαν με την πολύτιμη συνδρομή της Β’ ΥΠΕ και της Περιφέρειας Αττικής το νέο «Ιατρείο Μνήμης, Άνοιας και νόσου Πάρκινσον, μέσω του Εθνικού Δικτύου Τηλεϊατρικής (ΕΔιΤ)». Στο ιατρείο αυτό εξετάζονται μέσω τηλεϊατρικής ασθενείς που προσέρχονται σε 45 Κέντρα Υγείας και 6 Γενικά Νοσοκομεία στα νησιά του Αιγαίου.

Κρίνοντας από την αποδοχή του κόσμου, μπορούμε να πούμε ότι αυτό το δίκτυο αποτελεί σημαντικό εργαλείο, αλλά και βοήθεια για τους ανθρώπους των νησιών του Αιγαίου. Οι εταιρείες Άνοιας και νόσου Alzheimer που υπάρχουν στη χώρα μας έχουν παράξει πολύ σημαντικό έργο. Πολλά κέντρα βοήθειας έχουν δημιουργηθεί και συνεχώς δημιουργούνται χάρη στις προσπάθειές τους. Για ακόμη καλύτερα αποτελέσματα γενικά στη χώρα μας καλό θα ήταν να υπάρξει και μια αυξημένη «κοινωνική πίεση» ώστε να αναλάβουν σημαντικό ρόλο χρηματοδότησης και συντονισμού και οι περιφέρειες και οι δήμοι που έχουν την ευθύνη για την δημόσια υγεία με βάση τις ευρωπαϊκές οδηγίες.

Δημήτριος Ντεγιάννης: Σημαντική η πρόοδος στη διερεύνηση των κληρονομικών καρδιολογικών νοσημάτων

Τα τελευταία χρόνια η επιστήμη έχει να καταθέσει σημαντικά ευρήματα για τα κληρονομικά νοσήματα της καρδιάς. Θα ήθελα το σχόλιό σας.

Πραγματικά τα τελευταία χρόνια έχει επέλθει σημαντική πρόοδος στη διερεύνηση των κληρονομικών καρδιολογικών νοσημάτων. Η εξέλιξη της επιστήμης έκανε πιο προσιτή οικονομικά μια ακριβή μέχρι πρόσφατα μέθοδο διερεύνησης. Έτσι, μετά τη χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος, άρχισε να μπαίνει και στη διαγνωστική πράξη η διερεύνηση των κληρονομικών νοσημάτων της καρδιάς, βοηθώντας στην έγκαιρη διάγνωση των νοσημάτων αυτών, ακόμα και μέσα στις οικογένειες, και προλαμβάνοντας περιστατικά αιφνίδιου θανάτου.

Για ποιους λόγους είναι σημαντικός ο εντοπισμός ατόμων σε κίνδυνο εμφάνισης κληρονομικού καρδιακού νοσήματος σε προκλινικό στάδιο και πώς γίνεται αυτός;

Ορισμένα άτομα φέρουν παθογόνες μεταλλάξεις στα γονίδιά τους, πολλές από τις οποίες ανακαλύπτουμε συνεχώς στα εργαστήρια και κάποιες από αυτές τις μεταλλάξεις είναι υψηλής διεισδυτικότητας. Το να γνωρίζουμε αυτές τις μεταλλάξεις, έστω και εάν τα άτομα που τις φέρουν δεν πρόκειται να αναπτύξουν την καρδιακή νόσο, είναι σημαντικό, τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους συγγενείς τους. Η ομάδα ατόμων που φέρει αυτές τις μεταλλάξεις λαμβάνει συστάσεις για τακτική παρακολούθηση της υγείας της καρδιάς, προκειμένου να προστατευτεί από την εξέλιξη κάποιας κληρονομικής καρδιακής νόσου. Επίσης, αρκετά περιστατικά αιφνίδιου θανάτου, ακόμα και νέων ανθρώπων, όπως π.χ. αθλητών, χωρίς να υπάρχει στεφανιαία νόσος, θα μπορούσαν να έχουν αποφευχθεί, εάν γνωρίζαμε το κληρονομικό νόσημα που είναι κωδικοποιημένο στα γονίδιά τους. Αρκετές φορές για την εκδήλωση ενός νοσήματος δεν αρκεί μια μετάλλαξη, αλλά περισσότερες, ή μια μετάλλαξη και περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως μία ίωση. Στο Ωνάσειο έχουμε περιπτώσεις όπου ακόμα και τρία άτομα σε μια οικογένεια έχουν μεταμοσχευθεί λόγω της ίδιας κληρονομικής νόσου που οφείλεται σε συγκεκριμένη μετάλλαξη του ίδιου γονιδίου.

Παράλληλα, σήμερα αναπτύσσονται από μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες θεραπείες για τα νοσήματα αυτά, οι οποίες στοχεύουν συγκεκριμένες παθολογικές πρωτεΐνες. Είναι πολύ πιθανό λοιπόν σύντομα να έχουμε και φάρμακα για κάποιες κληρονομικές καρδιακές παθήσεις.

Η συνολική αντιμετώπιση στο Ωνάσειο των ασθενών με κληρονομούμενα καρδιακά νοσήματα ξεκινάει από τη γενετική διερεύνηση και επεκτείνεται στο καρδιολογικό, ηλεκτροφυσιολογικό και μεταμοσχευτικό επίπεδο. Πόσο συνήθης είναι αυτή η διαδικασία σε ευρωπαϊκό επίπεδο;

Το δικό μας κέντρο είναι ίσως ένα από τα λίγα κέντρα πανευρωπαϊκά, όπου οι κληρονομούμενες καρδιακές παθήσεις αντιμετωπίζονται κάθετα, από την απλή καρδιολογική διερεύνηση (υπέρηχος, τεστ κοπώσεως κλπ), τη γενετική διερεύνηση και διάγνωση, καθώς και τη θεραπεία, η οποία μπορεί να φτάσει για ορισμένα από αυτά τα νοσήματα στην τοποθέτηση απινιδωτή, στην εμφύτευση μηχανήματος υποβοήθησης της λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας ή ακόμα και στη μεταμόσχευση. Το Ωνάσειο είναι ένα από τα ελάχιστα κέντρα που αντιμετωπίζουν το ζήτημα αυτό ολιστικά.

Yπάρχει συνεργασία του Εργαστηρίου και αποδοχή δειγμάτων για γενετικό έλεγχο και από αντίστοιχα τμήματα νοσοκομείων του ΕΣΥ; Εάν ναι, πώς οργανώνεται αυτός ο έλεγχος;

Το νοσοκομείο μας συμμετέχει ως συντονιστικό νοσοκομείο στην εθνική εμβληματική δράση για τον Νεανικό Αιφνίδιο Θάνατο. Τουλάχιστον τα τρία τελευταία χρόνια γίνονται αναλύσεις δειγμάτων στο Ωνάσειο, στο ΕΚΕΤΑ στη Θεσσαλονίκη και στο Τμήμα Γενετικής του ΙΤΕ στην Κρήτη. Το Ωνάσειο είχε τον μεγαλύτερο αριθμό δειγμάτων, διότι καλύπτει και δύο ακόμα νοσοκομεία, το Ιπποκράτειο και τον Ευαγγελισμό, ενώ δέχεται δείγματα και από άλλα νοσοκομεία της χώρας.

Στην επόμενη φάση του προγράμματος, η οποία θα αρχίσει τον Σεπτέμβριο και η οποία ελπίζουμε να λάβει χρηματοδότηση, θα μπουν και άλλα νοσοκομεία της Κεντρικής Ελλάδας και της Αττικής. Το πρόγραμμα χρηματοδοτείται από την Γενική Γραμματεία Έρευνας και Καινοτομίας (ΓΕΓΕΚ).

Με αφορμή την ερώτησή σας, θα ήθελα να προσθέσω ότι με βάση πολύ αυστηρά κριτήρια η γενετική διερεύνηση για κληρονομικά καρδιακά νοσήματα θα έπρεπε να αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ, όταν φυσικά υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις, καθώς πρόκειται για μια ακριβή εξέταση, την οποία πολλοί άνθρωποι αδυνατούν να καλύψουν οικονομικά. Στο πλαίσιο των αλλαγών που σχεδιάζονται για το σύστημα υγείας, θα ήταν καλό να συζητηθεί η ένταξη αυτής της εξέτασης στις αποζημιούμενες εξετάσεις του ΕΟΠΥΥ, φυσικά υπό αυστηρά, όπως προανέφερα, κριτήρια και με ισχυρή σύσταση καρδιολόγων από εξειδικευμένα καρδιολογικά κέντρα.

Οι μυοκαρδίτιδες ήλθαν και πάλι στο προσκήνιο, λόγω Covid-19, ωστόσο για εσάς στο Ωνάσειο μάλλον έχουν συνεχή παρουσία όλα αυτά τα χρόνια. Πώς γίνεται η διερεύνηση της παθογένεσης των μυοκαρδίτιδων;

Για κάποιο λόγο που ακόμα δεν γνωρίζουμε, αλλά που πιθανώς να οφείλεται σε γενετικά αίτια, κάποια άτομα που παθαίνουν μυοκαρδίτιδα έχουν αυξημένες πιθανότητες να εκδηλώσουν στη συνέχεια κάποιο κληρονομικό καρδιακό νόσημα. Στο εργαστήριό μας έχουμε αρχίσει, εδώ και 15 περίπου χρόνια, και πριν την εμπλοκή μας με τη γενετική, να κάνουμε μοριακό έλεγχο σε βιοψίες μυοκαρδίου, με ένα πάνελ 10 περίπου ιών, για να δούμε εάν υπάρχει και σε ποιο βαθμό εμπλοκή κάποιου ιού στην εκδήλωση της μυοκαρδίτιδας. Αυτή η διερεύνηση γίνεται πάντα σε συνδυασμό με εξειδικευμένη Ιστολογική εξέταση από το Παθολογοανατομικό εργαστήριο του Ωνασείου. Και αυτή η εργαστηριακή προσέγγιση θεωρώ ότι θα έπρεπε να καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ, σε εξειδικευμένα κέντα και υπό ισχυρές ενδείξεις.

Ποιες παράμετροι ανοσολογικοί ή φλεγμονώδεις γνωρίζουμε σήμερα ότι εμπλέκονται στη δημιουργία και εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου; Μπορούμε να έχουμε μια έγκαιρη πρόβλεψη μέσω μοριακού ελέγχου;

Όλοι γνωρίζουμε, από περιστατικά στο οικογενειακό και ευρύτερο περιβάλλον μας,ποιοι παράγοντες συντελούν στη δημιουργία της στεφανιαίας νόσου. Η στεφανιαία νόσος είναι ένα νόσημα που είναι πολύ δύσκολο να διερευνηθεί γενετικά, καθώς στην εκδήλωσή της συμβάλλουν και πολλοί περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως το κάπνισμα, η καθιστική ζωή, το υπερβολικό βάρος, ο σακχαρώδης διαβήτης κ.ά. Επίσης, σε αντίθεση με άλλα νοσήματα που είναι μονογονιδιακά, εδώ εμπλέκονται περισσότερα του ενός γονίδια και μεταλλάξεις.

Πριν μερικά χρόνια υπήρξε μια προσπάθεια από την επιστημονική κοινότητα να διερευνηθεί και γενετικά, με την εισαγωγή των λεγόμενων polygenic risk scores. Η προσπάθεια αυτή δεν προχώρησε με το ρυθμό που θα θέλαμε, όμως τα τελευταία δύο χρόνια με τη βελτίωση των panels που έχουμε, υπάρχει επανάκαμψη. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ισχυρή σύσταση για γενετική εξέταση στη στεφανιαία νόσο, όπως υπάρχει στις μυοκαρδιοπάθειες ή σε ορισμένα αρρυθμιολογικά σύνδρομα. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπήρχε στο παρελθόν ένα ενδιαφέρον για τη διερεύνηση των ανοσολογικών παραγόντων στην παθογένεση και εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου, που σήμερα όμως έχει ατονήσει.

Μεταμοσχεύσεις
Στο εργαστήριό σας γίνεται ο προ-μεταμοσχευτικός έλεγχος υποψηφίων για μεταμόσχευση καρδιάς και πνευμόνων. Πείτε μας περισσότερα για τη σημαντική αυτή διαδικασία.

Εδώ και 29 χρόνια που ξεκίνησε το πρόγραμμα μεταμόσχευσης καρδιάς, στο εργαστήριό μας γίνονται όλοι οι προ-μεταμοσχευτικοί έλεγχοι υποψηφίων για μεταμόσχευση καρδιάς. Στην αρχή υπήρχε μια διστακτικότητα για να παραπέμπονται στο Ωνάσειο περιστατικά, πράγμα φυσικό για τα πρώτα βήματά μας. Η εξαιρετική όμως κλινική και εργαστηριακή ομάδα που δημιουργήθηκε με επικεφαλής τον διαπρεπή καρδιοχειρουργό Πέτρο Αλιβιζάτο, στα βήματα αντίστοιχου κέντρου που είχε δημιουργήσει στις ΗΠΑ, έβαλε τα σωστά θεμέλια στο κέντρο, με αυστηρά κριτήρια και οργάνωση. Σήμερα οι μεταμοσχεύσεις στο Ωνάσειο έχουν ποσοστά επιβίωσης στον πρώτο χρόνο που ξεπερνούν το 90-95%, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό.

Στο κέντρο μας παρακολουθούμε περιοδικά μεταμοσχευθέντες του 1996 και 1997 που είναι εξαιρετικά καλά στην υγεία τους. Το μεταμοσχευτικό πρόγραμμα του Ωνασείου είναι ορόσημο στον κλάδο και οι μεταμοσχεύσεις καρδιάς θα μπορούσαμε να πούμε ότι τείνουν να γίνουν επεμβάσεις ρουτίνας, λόγω της εξαιρετικής εμπειρίας της ομάδας μας. Θα πρέπει, ωστόσο, να επισημάνω ότι ακόμα και σήμερα ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παραπέμπονται σχετικά αργά για διερεύνηση και πιθανή ένταξη στη λίστα μεταμοσχεύσεων, ενώ θα ήταν δυνατόν με έγκαιρη πρόσβαση στο κέντρο μας να αποφεύγεται επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και ενδεχόμενες βλάβες σε άλλα όργανα που προκαλεί η καρδιακή ανεπάρκεια.

Ποιος είναι για εσάς ο ιδανικός λήπτης σε μια μεταμόσχευση καρδιάς ή πνευμόνων, με βάση τον ανοσολογικό έλεγχο που διενεργείτε;

Αρχικά εξετάζουμε στο εργαστήριό μας σχετιζόμενους ανοσολογικούς παράγοντες. Για παράδειγμα, πολλοί άνθρωποι, κυρίως γυναίκες που έχουν κάνει παιδιά ή άτομα τα οποία έχουν υποβληθεί σε μεταγγίσεις αίματος, έχουν αναπτύξει ορισμένα αντισώματα απέναντι σε κάποια HLA αντιγόνα. Είναι πάρα πολύ πιθανόν ο υποψήφιος λήπτης, όταν βρεθεί μόσχευμα, να έχει αντι-HLA αντισώματα απέναντι στα HLA αντιγόνα του δότη. Αυτό δεν σημαίνει ότι απορρίπτεται ως λήπτης, αλλά θα πρέπει να γίνει έλεγχος των εν λόγω αντισωμάτων και της έντασής τους, προκειμένου να πάρει ο ιδανικότερος λήπτης το μόσχευμα. Επίσης, οι πιθανότητες επιτυχίας είναι πολύ μεγαλύτερες εάν ο λήπτης έχει καλή κατάσταση υγείας, δεν έχει π.χ. νεφρική ή αναπνευστική ανεπάρκεια κ.ά.

Ζητούμενο είναι φυσικά, όπως προκύπτει και από τα μεγάλα διεθνή συνέδρια στον χώρο της μεταμόσχευσης καρδιάς και πνευμόνων, το να ζουν οι μεταμοσχευθέντες όσο το δυνατόν περισσότερο και κυρίως με καλή ποιότητα ζωής. Όταν ξεκίνησε το πρόγραμμά μας το 1995, μιλούσαμε για μια δεκαετία επιβίωσης, ενώ σήμερα μιλάμε για 30 χρόνια. Συνεπώς, πρέπει να γίνει σωστή επιλογή του λήπτη του μοσχεύματος, ώστε να έχει τις καλύτερες δυνατές πιθανότητες πολυετούς και ποιοτικής επιβίωσης. Ευτύχημα αποτελεί ότι οι διαδικασίες επιλογής των ληπτών δεν έχουν ποτέ αμφισβητηθεί από κανέναν, γεγονός που μας χαροποιεί και κυρίως καταδεικνύει το υψηλό επίπεδο του κέντρου. Σε αυτό το σημείο επιτρέψτε μου να τονίσω τη μεγάλη και πολύπλευρη προσφορά του Ιδρύματος Ωνάση στην ενίσχυση και προβολή του θεσμού των μεταμοσχεύσεων συμπαγών οργάνων.

Η Μονάδα Κληρονομικών Παθήσεων της Καρδιάς του Ωνάσειου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου αναγνωρίστηκε με ΦΕΚ ως το πρώτο Κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης Σπάνιων και Κληρονομικών Καρδιολογικών Παθήσεων στην Ελλάδα. Ποιο το σχόλιό σας;

Πρόκειται για μια πολύ θετική εξέλιξη. Όντως, το Ωνάσειο και η συγκεκριμένη Κλινική Μονάδα με επιστημονικά υπεύθυνο τον κ. Αρη Αναστασάκη αναγνωρίστηκαν ως Κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης Σπάνιων και Κληρονομικών Καρδιολογικών Παθήσεων στην Ελλάδα (Center of Excellence) με υπουργική απόφαση τον Φεβρουάριο του 2023, κάτι που είναι πολύ τιμητικό για εμάς.

Παράλληλα, το Ωνάσειο είναι ένα από τα δύο συντονιστικά κέντρα (το άλλο είναι το ΙΤΕ στην Κρήτη για την Ογκολογία και τα Νευροεκφυλιστικά νοσήματα) για την Ιατρική Ακριβείας στην Ελλάδα. Πάνω σε αυτά πρέπει να χτίσουμε τα επόμενά μας βήματα, με στόχο να προσφέρουμε ακόμα περισσότερες εξειδικευμένες υπηρεσίες σε περισσότερους ασθενείς.

Αριστείδης Αντσακλής: Σύγχρονες τεχνικές προγεννητικής διάγνωσης και θεραπείας συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου

Ποιες είναι οι εξελίξεις στον χώρο της προγεννητικής διάγνωσης και θεραπείας του εμβρύου;

Η σύγχρονη προγεννητική διάγνωση γίνεται επεμβατικά, είτε με αμνιοπαρακέντηση είτε με λήψη τροφοβλαστικου υγρού στο πρώτο τρίμηνο, ενώ υπάρχει και η εξέταση καρυότυπου. Όλες οι άλλες εξετάσεις ανήκουν στην κατηγορία του screening. Η ιδέα του screening δεν είναι σύγχρονη, είναι πολύ παλιά και ξεκίνησε από τον Βρετανό Down. Εκείνος παρατήρησε ότι παιδιά που γεννιόντουσαν από γονείς μεγαλύτερης ηλικίας παρουσίαζαν διαφορετικά χαρακτηριστικά πχ. στο δέρμα, στη γλώσσα κ.ά. και όταν αναπτύσσονταν αυτά τα παιδιά εμφάνιζαν νοητική καθυστέρηση, καθώς και άλλα προβλήματα.

Εξετάσεις έδειξαν ότι τα παιδιά αυτά είχαν περισσότερα χρωμοσώματα. Το πρώτο screening λοιπόν έγινε για το λεγόμενο Σύνδρομο Down, που συνδυάστηκε με την ηλικία της μητέρας. Έτσι οι γυναίκες άνω των 35 ετών ελάμβαναν τη σύσταση για αμνιοπαρακέντηση, ενώ οι κάτω των 35 ετών όχι. Αυτό το screening, παρότι είχε ένα υψηλό ποσοστό επιτυχίας, δεν ήταν ακριβές, καθώς δεν μπορούσε να αποκλείσει την πιθανότητα γέννησης παιδιού με Σύνδρομο Down και από μια νεαρή γυναίκα, ενώ πολλές γυναίκες άνω των 35 ετών υποβάλλονταν σε αμνιοπαρακέντηση, παρότι είχαν υγιή παιδιά.

Το ερώτημα παρέμενε επί πολλές δεκαετίες: Ποιο screening τεστ μπορούσε να είναι απολύτως ακριβές, να είναι φθηνό, να είναι εύκολο και να μην δημιουργεί προβλήματα στις γυναίκες που υποβάλλονται σε αυτό, δηλαδή το αντίστοιχο του τεστ Παπ και της μαστογραφίας. Διάφορες ορμονικές εξετάσεις άρχισαν να συνδυάζονται με το βασικό screening, αυξάνοντας την ακρίβειά του, ενώ αργότερα στα εργαλεία αυτά προστέθηκε και η αυχενική διαφάνεια. Μετά από πολλές προσπάθειες, ο David Lowe βρήκε ότι εάν εξεταστεί το ελεύθερο εμβρυϊκό DNA που υπάρχει στο αίμα της μητέρας μπορούμε να έχουμε μια πιο ακριβή διάγνωση για αρκετές παθήσεις.

Σήμερα το όλο screening για χρωμοσωμιακές διαταραχές γίνεται με την αυχενική διαφάνεια, τις εξετάσεις αίματος και το NIPΤ (Νon Invasive Prenatal Τest), δηλαδή την εξέταση του ελεύθερου εμβρυϊκού DNA που υπάρχει στο αίμα της μητέρας.

Σήμερα υπάρχουν διάφορα μοντέλα προγεννητικού screening, τα οποία επιτρέπουν στον ιατρό να δει ποιες γυναίκες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να γεννήσουν ένα παιδί με Σύνδρομο Down και να τις παραπέμψει σε εξέταση τροφοβλαστικού υγρού. Στο δεύτερο τρίμηνο προστίθεται στο screening και η υπερηχογραφία, όπου και εκεί έχουμε μια αλματώδη εξέλιξη τόσο των απεικονιστικών μηχανημάτων όσο και της σύνθεσης και επεξεργασίας της εικόνας. Έτσι βλέπουμε ότι η σύγχρονη τεχνολογία μας οδηγεί στο να χρησιμοποιούμε τεχνικές με τον μικρότερο δυνατό κίνδυνο για την μητέρα και το παιδί.

Με δεδομένο ότι σήμερα υπάρχουν πλέον διαθέσιμες πολλές και διαφορετικές μέθοδοι screening για τις γυναίκες που κυοφορούν, και την πιθανότητα διαγνωστικού λάθους να μην έχει εξαλειφθεί πλήρως, πώς μπορούμε να είμαστε πιο σίγουροι; Γίνονται και συνδυαστικά screening και εάν ναι, ποια και σε ποιες περιπτώσεις;

Ορισμένες γενετικές ανωμαλίες που εμφανίζονται ήδη στο πρώτο τρίμηνο της κύησης είναι πιο εύκολο να διαγνωστούν υπερηχογραφικά στο δεύτερο τρίμηνο, λόγω του αυξημένου αμνιακού υγρού που διευκολύνει τους υπερήχους, με το λεγόμενο «γενετικό» υπερηχογράφημα. Με τους υπερήχους του δεύτερου τριμήνου διαγιγνώσκονται πολλά συγγενή νοσήματα. Όμως συνολικά υπάρχουν περίπου 4.500 συγγενή νοσήματα, εκ των οποίων κάποια είναι μικροελλειπτικά σύνδρομα. Τα μικροελλειπτικά σύνδρομα μπορούμε να βρούμε με την αμνιοπαρακέντηση, μια μέθοδο ασφαλή, που μας δίνει εξαιρετικά αποτελέσματα, στις παραπάνω περιπτώσεις. Συνολικά, με τις σύγχρονες τεχνικές screening, υπερήχων, αυχενική διαφάνεια, PAPP-A κ.ά. μπορούμε να προβλέψουμε ποσοστό 98,5%-99% των περιπτώσεων, ποσοστό εξαιρετικά υψηλό, όμως ακόμα στοχεύουμε ως επιστήμονες και στο υπόλοιπο 1%-1,5%.

Σε ποιες γυναίκες ενδείκνυται η τρισδιάστατη υπερηχογραφία; Ποια πιθανά προβλήματα του εμβρύου καλύπτει ως εξέταση; Υποκαθιστά την δισδιάστατη υπερηχογραφία ρουτίνας;

Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία δεν υποκαθιστά, αλλά συμπληρώνει τη δισδιάστατη υπερηχογραφία, στις περιπτώσεις που αυτό χρειάζεται. Έχει πολλά οφέλη, υπό την προϋπόθεση ότι αυτός που την πραγματοποιεί έχει εξειδίκευση και, κυρίως, γνωρίζει την ανατομία του εμβρύου, ώστε να μπορεί να δει τις τυχόν διαφορές στα άκρα, στο γαστρεντερικό σύστημα κ.ά. Επίσης, με το υπερηχογράφημα μπορούν να βρεθούν προβλήματα στην καρδιά, κάτι που είναι σημαντικό, καθώς οι συγγενείς καρδιοπάθειες είναι από τα πιο συνηθισμένα προβλήματα που μπορεί να παρουσιάσει το έμβρυο. Αντιλαμβανόμαστε λοιπόν, πόσο σημαντικό είναι να βρεθεί μια συγγενής καρδιοπάθεια νωρίς στο έμβρυο και να μπορεί να προβλεφθεί η πορεία της. Σημειώνεται, τέλος, ότι με τους υπερήχους μπορούμε να έχουμε και διάγνωση και screening.

Ποιες οι εξελίξεις στην ενδομήτρια θεραπεία; Ποια νοσήματα μπορούν να προληφθούν με ενδομήτρια θεραπεία; Σε ποιες περιπτώσεις χρησιμοποιούμε φαρμακευτική θεραπεία;

Οι επεμβάσεις στο έμβρυο είναι είτε διαγνωστικές είτε θεραπευτικές. Μια διαγνωστική εξέταση που γινόταν παλαιότερα, ήταν η λήψη αίματος απευθείας από το έμβρυο και η εξέτασή του για την ύπαρξη ή μη διαφόρων νοσημάτων. Η λήψη του αίματος γινόταν αρχικά με εμβρυοσκόπηση και γινόταν κυρίως για την μεσογειακή αναιμία. Σιγά-σιγά η εμβρυοσκόπηση έδωσε τη θέση της σε απλή λήψη αίματος από το έμβρυο με βελόνα, με τη βοήθεια υπερήχων, κάτι που έχει λιγότερο κίνδυνο για το έμβρυο. Στο πεδίο των θεραπευτικών επεμβάσεων, μπορούμε να αναφέρουμε τις ενδομήτριες μεταγγίσεις στην περίπτωση διαταραχών στο ρέζους του αίματος του εμβρύου, τεχνικές που ήταν πολύ προχωρημένες για την εποχή τους και είχαν επιτυχία. Παράλληλα, υπάρχουν και πολλά άλλα νοσήματα που μπορούν να θεραπευτούν ενδομητρίως, όπως η συγγενής διαφραγματοκήλη, που εάν δεν θεραπευτεί εγκαίρως, μπορεί να οδηγήσει σε υποπλασία πνευμόνων, μια σοβαρή κατάσταση που απειλεί τη ζωή του εμβρύου. Μια άλλη θεραπευτική επέμβαση γίνεται με τη χρήση laser στα μονογενή δίδυμα, που βρίσκονται σε δύο σάκους και μοιράζονται έναν πλακούντα, και αφορά την περίπτωση που παρουσιάζουν αναστομώσεις στα αγγεία τους και το ένα μεγαλώνει εις βάρος του άλλου. Με ενδομήτριες επεμβάσεις μπορούν να αποκατασταθούν προβλήματα στα νεφρά του εμβρύου ή συγγενείς καρδιοπάθειες.

Η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να γίνει είτε ενδοφλεβίως απευθείας στο έμβρυο είτε ενδομυϊκώς, είτε στο αμνιακό υγρό. Για παράδειγμα, σε περιπτώσεις ταχυκαρδίας του εμβρύου, που είναι ενδοκοιλιακή, αλλά παραμένει σταθερή, τότε χορηγείται φαρμακευτική αγωγή για να σταματήσει την ταχυκαρδία.

Κάνοντας μια συνολική εκτίμηση, βλέπουμε ότι σήμερα η τεχνολογία υπάρχει και έρχεται να βοηθήσει να θεραπευτούν αρκετές περίπλοκες προγεννητικές ανωμαλίες. Φυσικά σε κάθε περίπτωση, η εμπειρία του γιατρού είναι αυτή που θα τον οδηγήσει να αποφασίσει τον τρόπο και το εύρος των θεραπευτικών αυτών παρεμβάσεων, συνυπολογίζοντας ρίσκο και οφέλη για το έμβρυο και για την μητέρα.

Ο παραπάνω συνδυασμός του screening και των διαγνωστικών εξετάσεων μπορούμε εξίσου καλά να προβλέψουμε την προωρότητα;

Η πρωορότητα είναι πολυπαραγοντική και στην ουσία αποτελεί ένα σύνδρομο. Η θνησιμότητα των πρόωρων νεογνών έχει μειωθεί σημαντικά στις μέρες μας, χάρη στη συνεισφορά των νεογνολόγων. Δεν μπορούμε να πούμε ότι έχει υπάρξει, ωστόσο, αντίστοιχη μείωση της θνησιμότητας των πρόωρων εμβρύων από τους γυναικολόγους, λόγω της ύπαρξης πολλών πολύδυμων κυήσεων, ως αποτέλεσμα εξωσωματικών. Εδώ φυσικά πρέπει να τονίσουμε ότι μια γυναίκα που κάνει εξωσωματική, δεν σημαίνει ότι θα έχει αναγκαστικά πρόωρο τοκετό, πρέπει να συντρέχουν και άλλοι λόγοι.

Παράλληλα, υπάρχει μια επιστημονική συζήτηση που δεν έχει καταλήξει ακόμα, η οποία αφορά τον συσχετισμό του μικρού μήκους του τραχήλου με τον πρόωρο τοκετό. Όμως για την πρόβλεψη της προωρότητας θα πρέπει να συνυπολογιστούν και άλλες παράμετροι, όπως η ηλικία, η γενική κατάσταση υγείας της γυναίκας, εάν είναι πρωτότοκος ή δευτερότοκος κ.ά.

Ποιες ανάγκες καλύπτει η δημιουργία του νέου Τμήματος Υπερηχογραφικής Εμβρυϊκής Νευρολογίας στο Νοσοκομείο ΙΑΣΩ; Ποιες παθήσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα διαγιγνώσκονται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης;

Στο λεγόμενο «γενετικό» υπερηχογράφημα του δευτέρου τριμήνου μπορεί να απεικονιστεί πολύ καλά και το νευρικό σύστημα του εμβρύου και να έχουμε πλέον σημαντικές πληροφορίες για την ανατομία του εγκεφάλου του. Η νευρο-υπερηχογραφία στο έμβρυο μπορεί να ερμηνεύσει κινήσεις του προσώπου, των άκρων, μεμονωμένες κινήσεις των δακτύλων κ.ά. και όλα αυτά ελέγχονται και βαθμολογούνται, ώστε να δώσουν το ξεχωριστό «score» για κάθε έμβρυο. Έτσι μπορούμε πιθανώς να προβλέψουμε καταστάσεις που μπορεί να εξελιχθούν ενδομητρίως και οι οποίες δεν φαίνονται με άλλες διαγνωστικές μεθόδους.

To νέο Τμήμα Υπερηχογραφικής Εμβρυϊκής Νευρολογίας, που είναι το μοναδικό του είδους του στην Ελλάδα, έρχεται να προσφέρει ένα πλήρες φάσμα υπηρεσιών εμβρυϊκής νευρολογίας, συμπεριλαμβανομένων των προγεννητικών διαγνωστικών διαδικασιών, όπως το προηγμένο νευροϋπερηχογράφημα εμβρύου, η μαγνητική τομογραφία εμβρύου (MRI), η συμβουλευτική από παιδονευρολόγο και κλινικό γενετιστή, και της φροντίδας μετά τον τοκετό. Στελεχώνεται από ομάδα έμπειρων και εξειδικευμένων επαγγελματιών υγείας όπως ιατρούς εμβρυομητρικής ιατρικής, παιδονευρολόγους, παιδοακτινολόγους και κλινικούς γενετιστές, οι οποίοι είναι αφοσιωμένοι στην παροχή υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου στην μέλλουσα μητέρα και στο έμβρυο που κυοφορεί.

Σήμερα υπάρχουν πολλές διαγνωστικές επιλογές, ωστόσο με ποιο τρόπο μπορούν οι θεράποντες ιατροί να προσφέρουν στους γονείς ολοκληρωμένη εικόνα για την παρούσα και τις μελλοντικές εγκυμοσύνες της γυναίκας;

Εάν ο γιατρός ακολουθεί τις κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) που δημοσιεύονται και αναθεωρούνται με βάση την επιστημονική γνώση και εμπειρία από τις ιατρικές επιστημονικές εταιρείες διεθνώς για κάθε πρόβλημα που αντιμετωπίζει στην άσκηση του επαγγέλματός του, τότε ασκεί καλή ιατρική, προσανατολισμένη στο συμφέρον του ασθενούς.

Στη χώρα μας πολλές φορές οι γυναικολόγοι ασκούν αμυντική ιατρική και αυτό είναι λάθος. Σήμερα θεωρείται καλός γιατρός αυτός που προτείνει πολλές εξετάσεις ή αυτός που κάνει υπερήχους στο ιατρείο, τη στιγμή που οι υπέρηχοι είναι μια εξέταση που πρέπει να διενεργείται από έμπειρο και εξειδικευμένο ιατρό, σε χώρο με σύγχρονα μηχανήματα, ώστε να μην διαφύγει της διάγνωσης κάποιο πρόβλημα στο έμβρυο ή στη μητέρα. Πέραν των παραπάνω, ο ιατρός πρέπει να είναι ειλικρινής και να εξατομικεύει τις περιπτώσεις και τη θεραπευτική τους αντιμετώπιση, πάντα με το συμφέρον του ασθενή ως πρόταγμα.

Παράλληλα, θα πρέπει να υπάρχει διεπιστημονική συνεργασία σε περιπτώσεις ορισμένων προβλημάτων υγείας. Για παράδειγμα, στον διαβήτη θα πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία του γυναικολόγου, με τον ενδοκρινολόγο και τον διαβητολόγο. Γιατί εάν η γυναίκα που μένει έγκυος δεν έχει ρυθμισμένο τον διαβήτη, έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να αναπτύξει το έμβρυο κάποια συγγενή ανωμαλία. Όταν μια έγκυος έχει υπέρταση, απαιτείται στενή συνεργασία του γυναικολόγου με τον αιματολόγο και με τον καρδιολόγο.

Ευάγγελος Τέρπος: Σε εξέλιξη σημαντικές μελέτες για το πολλαπλό μυέλωμα

Στο Ετήσιο Συνέδριο της Αμερικανικής Αιματολογικής Εταιρείας (Ν. Ορλεάνη, 12ος/2022) και στο Ευρωπαϊκό Συνέδριο του Μυελώματος (Άμστερνταμ, 4ος/2023) παρουσιάσατε μια σημαντική δουλειά στον τομέα του πολλαπλού μυελώματος που αφορά τη μέτρηση κυκλοφορούντων πλασματοκυττάρων σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα. Τι ακριβώς σημαίνει αυτό για τους ειδικούς γιατρούς του νοσήματος;

Στα παραπάνω διεθνή συνέδρια παρουσιάστηκε το σημαντικό έργο της Θεραπευτικής Κλινικής του ΕΚΠΑ αναφορικά με τη μέτρηση κυκλοφορούντων πλασματοκυττάρων στο περιφερικό αίμα. Στο πολλαπλό μυέλωμα αποτελεί πρόβλημα η ανάγκη συχνής λήψης μυελού των οστών από τους ασθενείς για να ελέγχουμε την πορεία του νοσήματος. Με την τεχνική που παρουσιάσαμε σε προφορική ανακοίνωση και στα δυο συνέδρια, μετρήσαμε τα κυκλοφορούντα στο αίμα πλασματοκύτταρα. Ως μέση τιμή βρήκαμε το ποσοστό 0,012% σε πάνω από 500 ασθενείς που μελετήσαμε. Στη διάγνωση βρήκαμε ότι το 90% των ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα έχει κυκλοφορούντα πλασματοκύτταρα στο αίμα και μάλιστα υπάρχει σημαντική συσχέτιση με τον αριθμό των κυττάρων στον μυελό. Αυτό θα μπορούσε να έχει προγνωστική αξία, γιατί όσο περισσότερα κυκλοφορούνται πλασματοκύτταρα εμφανίζει κάποιος κατά τη διάγνωση, τόσο μικρότερο θα είναι το διάστημα μέχρι την πρόοδο της νόσου με την πρώτη γραμμή θεραπείας.

Έχουμε λοιπόν το πρώτο βήμα αντικατάστασης της μέτρησης των πλασματοκυττάρων στον μυελό των οστών με μια απλή εξέταση στο περιφερικό αίμα, κάτι που απαλλάσσει τον ασθενή από ταλαιπωρία. Επιπλέον, καθώς τα δεδομένα μας φαίνεται να επιβεβαιώνονται και από αντίστοιχες μελέτες σε άλλα κράτη, γνωρίζοντας με αυτή την απλή εξέταση ποιοι ασθενείς έχουν μεγαλύτερο αριθμό πλασματοκυττάρων, μπορούμε να αντιμετωπίσουμε τις περιπτώσεις αυτές πιο «επιθετικά».

Είναι μεγάλη η επιτυχία για μια αμιγώς ελληνική μελέτη, που προσφέρει πολλά στη διεθνή βιβλιογραφία. Ήδη στο Ευρωπαϊκό Συνέδριο που έγινε στο Άμστερνταμ σχηματίστηκε μια διακρατική ομάδα, υπό την αιγίδα του European Myeloma Network, η οποία αποτελείται από εκπροσώπους της Ελλάδας, Ιταλίας, Ισπανίας, Ολλανδίας και Τσεχίας.

Η ομάδα αυτή θα συγκεντρώσει μεγάλο αριθμό ασθενών (περίπου 5.000) στους οποίους θα μετρηθούν τα κυκλοφορούντα πλασματοκύτταρα στο αίμα αλλά και τα αντίστοιχα στο μυελό των οστών, έτσι ώστε να εξαχθούν συνολικά συμπεράσματα. Θεωρώ ότι μέσα στην επόμενη χρονιά θα έχουμε τα πρώτα αποτελέσματα αυτής της κοινής διακρατικής συνεργασίας. Συνεπώς, σε έναν ορίζοντα διετίας, η βιοψία μυελού των οστών θα μπορεί ενδεχομένως να αντικατασταθεί από μια απλή αιματολογική εξέταση περιφερικού αίματος, όπως εδώ και χρόνια γίνεται για την χρόνια μυελογενή λευχαιμία.

Προσφάτως έχουν υπάρξει αρκετές μελέτες για τη χρήση νέων ανοσοθεραπειών. Θα μπορούσατε να μας πείτε κάτι παραπάνω για τα μέχρι τώρα αποτελέσματα αυτών των θεραπειών;

Στην ανοσοθεραπεία έχουμε τρεις ομάδες φαρμάκων. Στη μια από αυτές ηγούμεθα ως ομάδα αναφορικά με τη μεταφορά φαρμάκων από την τελευταία γραμμή θεραπείας στις πρώτες γραμμές. Σε αυτή την ομάδα έχουμε ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται με έναν κυτταροτοξικό παράγοντα και αυτά στη συνέχεια ενώνονται στην επιφάνεια του μυελωματικού κυττάρου, εκχύνοντας μέσα στο κύτταρο μια τοξίνη που διευκολύνει την καταστροφή του. Στην ομάδα αυτή το αντίσωμα που έχει λάβει έγκριση για ασθενείς που είναι τριπλά ανθεκτικοί, δηλαδή έχουν ολοκληρώσει ήδη προηγουμένως τρεις γραμμές θεραπείας, είναι το belantamab mafodotin, το οποίο κυκλοφορεί και στη χώρα μας.

Η ομάδα μας στη θεραπευτική κλινική του ΕΚΠΑ στο Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» ηγείται των μελετών Φάσης Ι και ΙΙ για το πέρασμα του φαρμάκου από την τελική γραμμή θεραπείας του πολλαπλού μυελώματος στις πιο πρώιμες γραμμές θεραπείας, με τέσσερις σημαντικές μελέτες που κάνουμε με το belantamab mafodotin, είτε σε συνδυασμό με άλλα μονοκλωνικά αντισώματα, όπως το daratumumab, είτε σε συνδυασμό με άλλα ανοσοτροποιητικά φάρμακα, όπως η λεναλιδομίδη και η πομαλιδομίδη, είτε και σε τετραπλούς συνδυασμούς, δηλαδή το belantamab mafodotin, το daratumumab, η λεναλιδομίδη ή η πομαλιδομίδη μαζί με κορτιζόνη. Θεωρώ λοιπόν ότι στην πρώτη αυτή ομάδα των ανοσοθεραπευτικών φαρμάκων η χώρα μας βρίσκεται στην πρώτη γραμμή καινοτομίας.

Οι άλλες δύο ομάδες που θεωρούνται πιο σημαντικές στην προσπάθειά μας να ελέγξουμε το πολλαπλό μυέλωμα είναι: τα λεγόμενα διειδικά αντισώματα (bispecifics), δηλαδή αντισώματα με την μια πλευρά τους ενώνονται στο μυελωματικό κύτταρο και με την άλλη πλευρά τους σε ένα κύτταρο της άμυνας (Τ-λεμφοκύτταρο). Με αυτό τον τρόπο τα κύτταρα της άμυνας μπορούν να εξοντώσουν ευκολότερα το μυελωματικό κύτταρο. Ως γνωστόν, τα μυελωματικά κύτταρα φτιάχνουν μια «ασπίδα» γύρω τους για να εμποδίσουν τα κύτταρα της άμυνας να εισχωρήσουν και να τα εξουδετερώσουν.

Το διειδικό αντίσωμα, που λειτουργεί ως «μαγνήτης» φέρνει πολύ κοντά τα κύτταρα της άμυνας στα καρκινικά, ώστε να μπορέσουν να τα καταστρέψουν. Αυτός ο τύπος ανοσοθεραπείας έχει ήδη οδηγήσει σε μια έγκριση φαρμάκου από τον FDA και τον ΕΜΑ, του teclistamab, για τους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί σε έναν από τους αναστολείς πρωτεασώματος (μπορτεζομίμπη, καρφιλζομίμπη, ιξαζομίμπη), σε ένα ανοσοτροποποιητικό φάρμακο, όπως η λεναλιδομίδη ή η πομαλιδομίδη και σε ένα μονοκλωνικό αντίσωμα, όπως το daratumumab ή το isatuximab. Δυστυχώς το φάρμακο αυτό δεν κυκλοφορεί ακόμα στη χώρα μας.

Παράλληλα, τόσο στο αμερικανικό όσο και στο ευρωπαϊκό συνέδριο Αιματολογίας, υπήρξαν πολλές άλλες ανακοινώσεις για άλλα φάρμακα της ίδιας κατηγορίας, όπως το elranatamab, το talquetamab, φάρμακα που στοχεύουν διάφορα αντιγόνα στην επιφάνεια του μυελωματικού κυττάρου κ.ά. Τα φάρμακα αυτά βρίσκονται κοντά στην ολοκλήρωση των μελετών και οδεύουν προς έγκριση. Οι θεραπείες με αυτά τα φάρμακα σε ασθενείς που δεν είχαν άλλη επιλογή μέχρι σήμερα, έχουν οδηγήσει σε επιμήκυνση της επιβίωσης κατά 1-1,5 έτος.

Η τρίτη ομάδα ανοσοθεραπείας είναι πιο επεμβατική και είναι τα τροποποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα (CAR-T) του ασθενούς, στα οποία προστίθεται ένας ιός που τα κάνει να εμφανίζουν στην επιφάνειά τους ένα μόριο που λειτουργεί ως «μαγνήτης», για να τα βοηθήσει να κολλήσουν στο μυελωματικό κύτταρο και να το εξουδετερώσουν. Τα τροποποιημένα αυτά κύτταρα τα πολλαπλασιάζουμε και τα βάζουμε πίσω στον ασθενή. Έχουμε ήδη δύο εγκρίσεις φαρμάκων σε αυτή την κατηγορία, το ide-cel και το cilta-cel.

Με το cilta-cel σε ασθενείς που δεν είχαν καμιά άλλη επιλογή, έχουμε επιτύχει μια επιμήκυνση του διαστήματος μέχρι την επανεμφάνιση της νόσου πέραν των δύο ετών. Μιλάμε δηλαδή για πολύ μεγάλη πρόοδο. Εδώ όμως υπάρχει και ένα πρόβλημα: οι εταιρείες που παράγουν τα φάρμακα αυτά, λόγω πολύ μεγάλης ζήτησης, δεν μπορούν να ανταποκριθούν στην παραγωγή και να καλύψουν τις ανάγκες. Για παράδειγμα, στο cilta-cel δίνονται μόνο 80 θέσεις (slots) τον μήνα στη Γερμανία και 16 για τη Γαλλία, που είναι ένας ελάχιστος αριθμός σε σχέση με τις ανάγκες. Στην Ελλάδα οι εταιρείες δεν έχουν ακόμα ζητήσει την έγκριση για να έλθει το φάρμακο, γιατί εάν εγκριθεί, θα πρέπει να είναι σε θέση να αντιμετωπίσουν την όποια ζήτηση.

Ποιοι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε παραπάνω από μια αυτόλογες μεταμοσχεύσεις;

Δύο αυτόλογες μεταμοσχεύσεις μπορούν να υποβληθούν σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, δηλαδή σε ασθενείς που έχουν είτε μια «κακή» κυτταρογενετική ανωμαλία στα μυελωματικά τους κύτταρα είτε δύο ή παραπάνω. Αυτοί οι ασθενείς φαίνεται να ωφελούνται από δύο προγραμματισμένες αυτόλογες μεταμοσχεύσεις, τη μια μετά την άλλη.

Σε πόσες γραμμές θεραπείας μπορεί να υποβληθεί ένας ασθενής με μυέλωμα;

Aυτό που εμείς ορίζουμε ως πρώτη γραμμή θεραπείας μπορεί να περιλαμβάνει μια θεραπεία με τέσσερα φάρμακα για τέσσερις μήνες, στη συνέχεια μια ή δύο αυτόλογες μεταμοσχεύσεις και κατόπιν θεραπεία συντήρησης με ένα ή δύο φάρμακα, διάρκειας 3-5 ετών ή ακόμα περισσότερο, μέχρι την υποτροπή του νοσήματος. Η δεύτερη γραμμή θεραπείας σήμερα μπορεί να αποτελείται από τρία φάρμακα, με την προσθήκη είτε μονοκλωνικών αντισωμάτων είτε κυτταρικών θεραπειών, όταν αυτές θα είναι διαθέσιμες στη χώρα.

Οι ασθενείς που δεν έχουν άλλη επιλογή θεραπείας και μπαίνουν σε προγράμματα με τα νέα φάρμακα, κατά μέσο όρο έχουν ολοκληρώσει έξι με επτά γραμμές θεραπείας. Αντιλαμβάνεστε λοιπόν πόσες θεραπευτικές δυνατότητες και επιλογές είναι στη διάθεσή μας για το πολλαπλό μυέλωμα.

Συνήθως αναφέρεται ότι το πολλαπλό μυέλωμα είναι αντιμετωπίσιμο, αλλά ακόμα δεν μπορούμε να μιλήσουμε για ίαση. Έχει κάτι αλλάξει μετά από όλες αυτές τις εξελίξεις που προαναφέρατε;

Θεωρώ ότι είμαστε κοντά στην ίαση, τουλάχιστον για μια ομάδα ασθενών νεότερων ηλικιακά, δηλαδή έως 70 ετών, υπό την έννοια ότι τα άτομα αυτά θα μπορούν να υποβληθούν σε κυτταρικές θεραπείες, οι οποίες θα είναι όλο και περισσότερο διαθέσιμες τα επόμενα χρόνια. Υπάρχουν σήμερα μελέτες όπου αξιολογούν το αν οι κυτταρικές θεραπείες με CAR-T λεμφοκύτταρα στους νέους ασθενείς μπορούν να αντικαταστήσουν την αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων που είναι η βασική θεραπεία στα άτομα κάτω των 65 ετών.

Επίσης υπάρχει μελέτη που δείχνει ότι στα άτομα που μετά την αυτόλογη μεταμόσχευση έχουν υπολειμματική νόσο, γίνεται θεραπεία με CAR-T λεμφοκύτταρα και επειδή το φορτίο της νόσου είναι πολύ μικρό, τα άτομα αυτά έχουν πολύ μεγάλες πιθανότητες να οδηγηθούν στη ίαση. Στην παραπάνω περίπτωση, οι παρενέργειες που υπάρχουν, με κύρια την έντονη φλεγμονή λόγω συνδρόμου απελευθέρωσης κυτταροκινών στους ασθενείς, θα είναι πολύ μικρές, λόγω του μικρού φορτίου της νόσου.

Συνολικά, στην περίπτωση του πολλαπλού μυελώματος, μιλάμε για πάνω από 20 εγκρίσεις νέων φαρμάκων και συνδυασμών τους την τελευταία εικοσαετία, μια τεράστια πρόοδο. Συνεπώς μιλάμε για ουσιαστικές θεραπευτικές προσεγγίσεις στο πολλαπλό μυέλωμα, οι οποίες αντιμετωπίζουν διαφορετικά στάδια και ανάγκες των ασθενών και οι εξελίξεις αυτές μας φέρνουν όλο και πιο κοντά στον τελικό στόχο, που είναι η ίαση, για όλο και μεγαλύτερο αριθμό ασθενών.

Μιχάλης Β. Καραμούζης: «Η διάγνωση των νεοπλασμάτων του ανώτερου πεπτικού στη χώρα μας γίνεται σταδιακά σε νεότερα ηλικιακά άτομα»

Τι νέο γνωρίζουμε σήμερα μέσα από την επιστημονική έρευνα για τα νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού συστήματος; Σε ποια νεοπλάσματα έχουμε τις περισσότερες θετικές ειδήσεις και ποιες είναι αυτές;

Στα νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού συστήματος περιλαμβάνονται τα νεοπλάσματα ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος, οισοφάγου και στομάχου. Πρόκειται για μία ομάδα νεοπλασμάτων των οποίων η συχνότητα αυξάνεται συνεχώς, κυρίως λόγω του τρόπου ζωής και διατροφής. Τα τελευταία χρόνια η εισαγωγή της ανοσοθεραπείας στα νεοπλάσματα αυτά, με εξαίρεση τα νεοπλάσματα του παγκρέατος, έχει βελτιώσει σημαντικά το ποσοστό των ασθενών που θα υποβληθούν σε θεραπευτικό χειρουργείο, καθώς επίσης και τα ποσοστά επιβίωσής τους. Η χρήση της ανοσοθεραπείας γίνεται σε συγκεκριμένες υπο-ομάδες ασθενών και σε κάποιες από αυτές τις περιπτώσεις συνδυάζεται με την κλασσική χημειοθεραπεία. Στον καρκίνο του παγκρέατος, ο οποίος αναμένεται μέσα στα επόμενα 20 έτη να αποτελεί μία από τη συχνότερες κακοήθειες, δυστυχώς δεν έχουμε έως τώρα αντίστοιχες εξελίξεις. Νέες θεραπευτικές στρατηγικές αναπτύσσονται, οι οποίες ελπίζουμε να δώσουν θετικά κλινικά αποτελέσματα στο απώτερο μέλλον.

Έχουν αλλάξει τα τελευταία χρόνια τα στατιστικά στοιχεία για τη χώρα μας αναφορικά με τα νεοπλάσματα αυτά και προς ποια κατεύθυνση; Ο παράγων φύλο παίζει κάποιο ρόλο; Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου και ποια περαιτέρω χαρακτηριστικά τεκμηριώνουν την εν γένει πτωχή πρόγνωση για τα νεοπλάσματα αυτά;

Όπως θα γνωρίζετε στη χώρα μας δεν υπάρχει επίσημο αρχείο καταγραφής κακοήθων νεοπλασμάτων ακόμη. Από την κλινική εμπειρία μας, όμως, φαίνεται ότι η συχνότητα όλων των νεοπλασμάτων του ανώτερου πεπτικού συστήματος έχει ταχέως αυξανόμενη τάση. Αυτό οφείλεται σε πολλούς λόγους. Η ανεπαρκής προώθηση της προληπτικής Ιατρικής, η αμελής παρακολούθηση ασθενών με ήδη γνωστά προβλήματα που προδιαθέτουν σε αυτούς τους όγκους, αλλά και η εγκατάλειψη της μεσογειακής διατροφής και της καθημερινής άσκησης είναι οι βασικότεροι από αυτούς. Αξιοσημείωτο είναι ότι η αυξανόμενη συχνότητα των νεοπλασμάτων αυτών αφορά και στα δύο φύλα.

Πώς αξιολογείτε τα νεοπλάσματα αυτά, με βάση την ιδιαιτερότητα της επιδημιολογικής τους εικόνας και τη σοβαρότητά τους; Ποια η ανά περίπτωση επιθετικότητα της ασθένειας και η μεταστατική δυναμική της;

Τα νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού συστήματος είναι «ύπουλος εχθρός» καθώς στην πλειοψηφία τους διαγιγνώσκονται σε αρκετά προχωρημένο στάδιο και σταδιακά σε νεότερα ηλικιακά άτομα. Αυτό δημιουργεί δυσκολίες όσον αφορά στην χειρουργική τους αντιμετώπιση, ενώ και η συστηματική θεραπεία χορηγείται με προβλήματα λόγω των συνοδών προβλημάτων που δημιουργούν τα νεοπλάσματα αυτά.

Υπάρχουν μέσα και εργαλεία που μπορούν να διευκολύνουν τη διαδικασία διάγνωσης και σταδιοποίησης της νόσου;

Η προληπτική διενέργεια εξετάσεων (π.χ. ετήσιος βασικός έλεγχος και περιοδικός ενδοσκοπικός έλεγχος) σίγουρα θα βοηθήσει στη διάγνωση κάποιων από των εν λόγω όγκων σε πρωιμότερο στάδιο. Αυτό βοηθά και την Ιατρική κοινότητα να χρησιμοποιήσει έγκαιρα όλες τις διαθέσιμες επιλογές στο σωστό χρόνο.

Πώς διαμορφώνεται το μελλοντικό θεραπευτικό τοπίο των νεοπλασμάτων του ανώτερου πεπτικού συστήματος; Ποιος ο ρόλος της ιστολογικής τους ταξινόμησης στην επιλογή θεραπειών;

Η χρήση της ανοσοθεραπείας και νεότερων στοχευτικών παραγόντων έχει βελτιώσει σημαντικά την πορεία των ασθενών με καρκινώματα οισοφάγου και στομάχου. Κάτι ανάλογο πιστεύω ότι θα ακολουθήσει και στα νεοπλάσματα του ήπατος και των χοληφόρων. Η σημαντικότερη δυσκολία βρίσκεται στα νεοπλάσματα του παγκρέατος. Η δυσκολία αυτή οφείλεται αφενός στο γεγονός ότι συνήθως διαγιγνώσκονται σε στάδιο όπου δεν είναι εφικτή η πλήρης χειρουργική εξαίρεσή τους και αφετέρου στην ύπαρξη ενός προστατευτικού στρώματος γύρω από τον όγκο το οποίο δεν επιτρέπει την πρόσβαση στα συστηματικά χορηγούμενα φάρμακα.

Ποια η συμβολή των καινοτόμων ανοσο-ογκολογικών θεραπειών στη βελτίωση της πρόγνωσης για τους ασθενείς με προχωρημένη ή μεταστατική νόσο;

Η χρήση καινοτόμων φαρμάκων είναι η βασική προϋπόθεση για τη βελτίωση της κλινικής πορείας των ασθενών με κακοήθη νεοπλάσματα, και ειδικά για αυτά του ανώτερου πεπτικού. Η συμμετοχή ασθενών σε μεγάλες πολυκεντρικές διεθνείς κλινικές μελέτες, στις οποίες πλέον συμμετέχουν ενεργά και Έλληνες ερευνητές αποτελεί σημαντική εξέλιξη και ευκαιρία για τους ασθενείς μας. Φανταστείτε ότι από την στιγμή που ένα καινοτόμο φάρμακο αξιολογείται σε τέτοιου είδους κλινικές μελέτες έως ότου είναι διαθέσιμο στην κλινική πρακτική μπορεί να περάσουν αρκετά χρόνια. Υπάρχουν και δημοσιευμένα διεθνή στατιστικά στοιχεία ότι ασθενείς που εντάσσονται σε τέτοιες κλινικές μελέτες έχουν σημαντικά καλύτερη κλινική πορεία σε σχέση με τους αντίστοιχους ασθενείς που δεν εντάσσονται, γεγονός που θα πρέπει να τονίζεται στον ασθενή όταν δίνεται η ευκαιρία να λάβει θεραπεία στα πλαίσια μία κλινικής μελέτης.

Ποια η σχέση ηπατίτιδας και ηπατοκυτταρικού καρκίνου;

Ένα σημαντικό ποσοστό των ηπατοκυτταρικών καρκινωμάτων συνήθως αναπτύσσεται σε έδαφος προϋπάρχουσας ιογενούς ηπατίτιδας. Οι περισσότεροι ασθενείς με ιστορικό ιογενούς ηπατίτιδας πλέον βρίσκονται σε εντατική επιτήρηση από ιατρούς εξειδικευμένων ειδικοτήτων, γεγονός που οδηγεί στην έγκαιρη διάγνωση μικρού μεγέθους ηπατοκυτταρικών καρκινωμάτων, τα οποία συνήθως αντιμετωπίζονται άμεσα και με μεγάλη μακροπρόθεσμη επιτυχία. Βέβαια, ένα εξίσου σημαντικό ποσοστό τέτοιων νεοπλασμάτων οφείλεται στο «λιπώδες ήπαρ», που αποτελεί ίσως το σημαντικότερο πρόβλημα του σύγχρονου ανθρώπου, καθώς σχετίζεται με τις καθημερινές κακές διατροφικές και λοιπές συνήθειες. Στις περιπτώσεις αυτές δυστυχώς, η διάγνωση γίνεται συνήθως σε πιο προχωρημένο στάδιο, μειώνοντας έτσι τις πιθανότητες μακροπρόθεσμης θεραπευτικής επιτυχίας τους.

Ποια τα νεότερα δεδομένα στη θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος;

Η αντιμετώπιση των ασθενών με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, όπως και των περισσότερων συμπαγών όγκων, προϋποθέτει την ύπαρξη και λειτουργία μίας επιστημονικά επαρκούς και αρμονικά λειτουργούσας ομάδας ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων. Ειδικά σε ασθενείς με αυτούς τους όγκους συνυπάρχουν δύο νοσήματα, η κίρρωση και η κακοήθεια. Επομένως, η συνεργασία πολλών ειδικοτήτων είναι ο μόνος τρόπος για να επιτευχθεί η θεραπεία τους. Η χρήση και ο σωστός συνδυασμός της ανοσοθεραπείας, της χειρουργικής αντιμετώπισης αλλά και των τοπικά επεμβατικών μεθόδων γίνεται συνήθως εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή μετά από διαρκή αξιολόγηση των δεδομένων των εξετάσεων του.

Τι μπορεί να προσφέρει στον ασθενή η διεπιστημονική προσέγγιση στην αντιμετώπιση ανεγχείρητου ή μεταστατικού καρκίνου στο ανώτερο πεπτικό και ποιες ειδικότητες θεωρείτε απαραίτητες;
Η συνεργασία όλων των ιατρικών ειδικοτήτων είναι σημαντική και κομβική για την καλύτερη δυνατή θεραπεία των ασθενών με νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού. Χρειάζεται από όλους τους ιατρούς που εμπλέκονται αυτοσυγκράτηση και ισότιμη συμμετοχή στη δημιουργία ενός εξατομικευμένου θεραπευτικού πλάνου των ασθενών. Ένα τέτοιο πλάνο μπορεί να τροποποιείται εφόσον τα δεδομένα αλλάζουν, με αποτέλεσμα Παθολόγοι Ογκολόγοι, Χειρουργοί πεπτικού, Ακτινοθεραπευτές Ογκολόγοι, Ηπατολόγοι, Επεμβατικοί Ακτινολόγοι, καθώς και άλλες ειδικότητες, κάθε φορά να παίρνουν τον πρώτο ρόλο με στόχο πάντοτε τη βέλτιστη κλινική φροντίδα των ασθενών μας.

Ποιος ο ρόλος της διατροφής και της άσκησης στα νεοπλάσματα του πεπτικού;

Ζούμε σε μία χώρα που καθιέρωσε τη Μεσογειακή Διατροφή σε όλον τον κόσμο. Στην ίδια χώρα καταγράφονται από τα υψηλότερα ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας διεθνώς. Αυτά τα δύο δεδομένα είναι αντιφατικά και αποτελούν ίσως τη βασική απάντηση στο ερώτημα γιατί η συχνότητα των νεοπλασμάτων του ανώτερου πεπτικού στη χώρα μας είναι αυξητική. Η πλειοψηφία αυτών των όγκων σχετίζεται με την παχυσαρκία και γενικά με την αλλαγή, προς το χειρότερο, των διατροφικών και καθημερινών μας συνηθειών. Επομένως, ναι, η αλλαγή στον τρόπο διατροφής και η συστηματική άσκηση σίγουρα θα μειώσουν μακροπρόθεσμα την επίπτωση αυτών των νεοπλασμάτων.

Γρηγόρης Τσιώτος: Ανησυχητική η αύξηση των περιστατικών καρκίνου του παγκρέατος

Έχουμε διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία για τον καρκίνο του παγκρέατος στη χώρα μας και διεθνώς; Παρατηρούμε κάποιες μεταβολές σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια; Έχουμε αλλαγές στην πρόγνωση όσον αφορά την 5ετή επιβίωση;

Σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές στατιστικές αναλύσεις, καρκίνος του παγκρέατος εμφανίζεται στην Ελλάδα με συχνότητα 7.4 ανά 100000 πληθυσμό ετησίως. Αν θεωρήσουμε δηλαδή τον ελληνικό πληθυσμό αδρά 10 εκατομμύρια, τότε αναμένονται περίπου 740 νέα περιστατικά κάθε χρόνο. Παρόμοιες είναι οι συχνότητες και στις άλλες δυτικές χώρες, αλλά το ανησυχητικό είναι ότι η συχνότητα αυτή σταθερά αυξάνεται τα τελευταία χρόνια και αναμένεται ο καρκίνος του παγκρέατος να γίνει η δεύτερη αιτία θανάτου λόγω καρκίνου στον δυτικό κόσμο. Οι λόγοι γι’ αυτή την αύξηση δεν είναι γνωστοί, αν και γίνονται εκτενείς μελέτες.

Σε ό,τι αφορά την επιβίωση, ο καρκίνος του παγκρέατος συνεχίζει να έχει άσχημη πρόγνωση συγκριτικά με άλλους καρκίνους. Η συνολική πενταετής επιβίωση σύμφωνα με τις αμερικανικές στατιστικές δεν υπερβαίνει το 11%, ποσοστό σημαντικότατα μικρότερο για παράδειγμα του καρκίνου του μαστού που είναι 89%. Βέβαια, προ ολίγων ετών το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης ήταν ακόμα μικρότερο (7%) και η τωρινή του αύξηση κατά 57% (δηλαδή από το 7% στο 11%) είναι πάρα πολύ ελπιδοφόρα για ένα τέτοιο καρκίνο. Αυτή η βελτίωση έχει διαπιστωθεί ότι οφείλεται στην πιο αποτελεσματική χημειοθεραπεία, στις πολύ πιο προχωρημένες χειρουργικές τεχνικές και στο ότι στις ΗΠΑ περισσότερα τέτοια περιστατικά αντιμετωπίζονται σε εξειδικευμένα παγκρεατικά κέντρα.

Ένα ειδικό χαρακτηριστικό του καρκίνου του παγκρέατος που τον κάνει να έχει τόσο δυσμενή πρόγνωση, είναι ότι μόνο το 15-20% των ασθενών έχουν όγκο που να μπορεί να αφαιρεθεί όταν γίνεται η διάγνωση. Το 30% έχει ήδη μεταστάσεις και περίπου στο 50% ο όγκος διηθεί ή εμπλέκει τις γειτονικές στο πάγκρεας κρίσιμες μεγάλες αρτηρίες και φλέβες και γι’ αυτό θεωρείται ανεγχείρητος. Είναι ακριβώς αυτοί οι ασθενείς (περίπου οι μισοί δηλαδή) στους οποίους ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί μόνον εάν αφαιρεθεί μαζί και το εμπλεκόμενο αγγείο, που μπορούν να μετατραπούν από ανεγχείρητοι σε εγχειρήσιμοι. Αυτό ακριβώς το πολύ μεγάλο υποσύνολο είναι που με την κατάλληλη ισχυρή χημειοθεραπεία και με πολύ προχωρημένες και τεχνικά απαιτητικές εγχειρήσεις μπορούν να βελτιώσουν πολύ την πρόγνωσή τους και σχεδόν να τετραπλασιάσουν την επιβίωσή τους.

Λόγω της συγκεκριμένης θέσης του παγκρέατος στο βάθος της κοιλιάς, γίνεται δύσκολο να διαγνωστούν εγκαίρως τα συμπτώματα ενός νεοπλάσματος, με αποτέλεσμα όταν αυτό διαγιγνώσκεται να είναι συνήθως σε προχωρημένο στάδιο. Υπάρχουν κάποια επιμέρους συμπτώματα ή εξετάσεις οι οποίες ενδέχεται να προσανατολίσουν ταχύτερα τον ασθενή ή/και τον ιατρό;

Μόνον όταν ο όγκος αναπτύσσεται στην κεφαλή του παγκρέατος διαγιγνώσκεται σχετικά νωρίτερα διότι προξενεί ίκτερο, ένα πολύ κραυγαλέο και ανησυχητικό σύμπτωμα, για το οποίο γρήγορα ο ασθενής επισκέπτεται τον γιατρό του. Δυστυχώς όμως, τις περισσότερες φορές ο καρκίνος αφορά το σώμα ή την ουρά του παγκρέατος, οπότε δεν δίνει συμπτώματα παρά πολύ αργά, όταν ο όγκος έχει ήδη δώσει μεταστάσεις.

Βέβαια, πρέπει να τονίσουμε ότι πολύ συχνά εμφανίζονται «ύπουλα» συμπτώματα που δεν αναγνωρίζονται ότι μπορεί πιθανώς να σχετίζονται με καρκίνο παγκρέατος. Μερικά από αυτά, επειδή είναι πολύ συχνά σε πολλούς ανθρώπους, δεν υποψιάζουν καν τον γενικό γιατρό στον οποίο πρώτα-πρώτα θα απευθυνθεί ο ασθενής. Τέτοια είναι ο επίμονος πόνος στη μέση που δεν περνάει με τα συνήθη φάρμακα, το επίμονο αίσθημα βάρους στην κοιλιά που διαρκεί, ο πόνος στην κοιλιά που δεν περνάει με τα συνήθη αντιόξινα, η αλλαγή στην γεύση κάποιων φαγητών, η απέχθεια στο κρέας, το αίσθημα κόπωσης, η ανεξήγητη απώλεια βάρους, ακόμα και η αλλαγή του ψυχισμού με την εμφάνιση συμπτωμάτων κατάθλιψης.

Ένα χαρακτηριστικό όμως σύμπτωμα που παρατηρείται περίπου στο ένα τρίτο των ασθενών και μάλιστα αρκετούς μήνες πριν την διάγνωση, είναι η ξαφνική, ανεξήγητη εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη σε ανθρώπους που δεν έχουν αυξήσει το σωματικό τους βάρος. Ο γενικός παθολόγος συνηθέστατα αντιμετωπίζει τον διαβήτη αυτόν με τα συνήθη μέσα (δίαιτα, χάπια) και δεν υποψιάζεται την πιθανότητα καρκίνου παγκρέατος, με αποτέλεσμα ο όγκος να αυξάνεται και να δίνει μεταστάσεις. Είναι πολύ σημαντικό να ανατραπεί αυτή η πρακτική και προς την κατεύθυνση αυτή γίνονται πολλές προσπάθειες διεθνώς. Εάν υπάρξει ευαισθητοποίηση των γενικών γιατρών στην διερεύνηση του ξαφνικού, ανεξήγητου διαβήτη, ίσως μπορέσουμε να διαγνώσουμε τον καρκίνο αυτό σε πρωιμότερο, άρα και ιάσιμο, στάδιο σε πάρα πολλούς ασθενείς και έτσι να βελτιώσουμε την πρόγνωση.

Ποια η σημασία της αξονικής με παγκρεατικό πρωτόκολλο;

Είναι η εξέταση που με την μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια περιγράφει την σχέση του όγκου με τις γειτονικές μεγάλες αρτηρίες και φλέβες. Οι πληροφορίες που δίνει είναι σημαντικότατες ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που ο όγκος εμπλέκεται με τα αγγεία, οπότε χρειάζεται να αφαιρεθούν και αυτά προκειμένου να αφαιρεθεί ο όγκος. Η συγκεκριμένη αυτή αξονική περιγράφει ακριβώς το μήκος του αγγείου που είναι εμπλεγμένο στον όγκο, καθώς και το ποσοστό της περιφέρειάς του που εμπλέκεται. Για την δική μας ομάδα που αφαιρούμε πολλούς θεωρούμενους «ανεγχείρητους» όγκους λόγω εμπλοκής αγγείων, η εξέταση αυτή είναι καθοριστική για τον ακριβή σχεδιασμό τους μαζί με τον αγγειοχειρουργό. Μάλιστα σήμερα, χρησιμοποιούμε ειδικά σχεδιασμένο ψηφιακό σύστημα τρισδιάστατης απεικόνισης, ώστε να συσχετίζουμε επακριβώς κατά τις φάσεις της εγχείρησης το χειρουργικό πεδίο και τον όγκο όπως φαίνεται στην αξονική. Χωρίς αυτή την εξέταση είναι πρακτικά αδύνατο να διενεργούμε μεγάλες εκτομές με συναφαίρεση και ανακατασκευή μεγάλων εμπλεκόμενων αγγείων.

Ποιες θεραπευτικές εξελίξεις έχουμε σε σχέση με τον καρκίνο του παγκρέατος;

Η πιο θεαματική θεραπευτική εξέλιξη έρχεται από την χειρουργική και ειδικότερα από την αφαίρεση των θεωρούμενων ως «ανεγχείρητων» όγκων λόγω διήθησης ή εμπλοκής των μεγάλων αρτηριών και φλεβών γύρω και μέσα στο πάγκρεας. Αυτή η μετατροπή μπορεί να αφορά έως και τους μισούς ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος διότι τόσοι περίπου είναι όσοι κατά την στιγμή της διάγνωσής τους έχουν τέτοια εμπλοκή αγγείων. Η χημειοθεραπεία προ ετών έκανε ένα μεγάλο βήμα και συνεισέφερε πολύ στην βελτίωση της πρόγνωσης. Αντίθετα, η ανοσοθεραπεία, ενώ έχει δώσει τόσο καλά αποτελέσματα σε άλλους καρκίνους, όπως του μαστού, του πνεύμονα, το μελάνωμα, στον καρκίνο του παγκρέατος φαίνεται να ωφελεί μόνο το 1.5% των ασθενών.

Η μετατροπή των ανεγχείρητων όγκων παγκρέατος σε εγχειρήσιμους, αποτελεί μια σημαντική ελπίδα για τους ασθενείς, καθώς αυξάνει την επιβίωση, ενώ παράλληλα διευρύνει σημαντικά το φάσμα των ασθενών που μπορούν να επωφεληθούν της χειρουργικής θεραπείας για τον παγκρεατικό καρκίνο. Ποιες οι εξελίξεις στον τομέα αυτό;

Οι εξελίξεις αυτές άρχισαν περί το 2010 και προχωρούν συνεχώς. Αρχικά αφαιρούσαμε μικρό τμήμα της πυλαίας φλέβας σε πολύ περιορισμένο αριθμό ασθενών, αλλά προοδευτικά, με την αύξηση της εμπειρίας, προχωρήσαμε σε αφαιρέσεις μεγάλου τμήματος της πυλαίας φλέβας σε πολύ περισσότερους ασθενείς που θεωρούντο ως ανεγχείρητοι, ενώ τώρα έχουμε φθάσει και σε εκτομές και ανακατασκευές αρτηριών, όπως η ηπατική, η κοιλιακή και η άνω μεσεντέριος, σε ολοένα και περισσότερους ασθενείς. Η ομάδα μας έχει μέχρι σήμερα αφαιρέσει «ανεγχείρητους» όγκους σε πάνω από 60 ασθενείς με διηθημένη πυλαία φλέβα και σε πάνω από 20 με διηθημένη αρτηρία. Γενικότερα, η εξέλιξη της παγκρεατικής χειρουργικής είναι απολύτως συνυφασμένη με την έκταση και την ασφάλεια των αγγειακών εκτομών. Σε πρόσφατη δημοσίευσή μας σε αμερικανικό επιστημονικό περιοδικό δείξαμε ότι η μετατροπή του ανεγχείρητου σε εγχειρήσιμο με αφαίρεση της εμπλεκόμενης πυλαίας φλέβας μπορεί να γίνει με ασφάλεια, χαμηλές επιπλοκές, μικρή νοσηλεία και τετραπλασιασμό της επιβίωσης. Συγκεκριμένα, το ποσοστό των εν ζωή ασθενών μετά από αυτή τη ριζική εγχείρηση ήταν ως εξής: Στα 2 έτη 49%, στα 3 έτη 33%, και στα 5 έτη 22%. Αυτά τα ποσοστά υπερβαίνουν κατά πάρα πολύ τα αντίστοιχα ποσοστά που είναι καταγεγραμμένα για τους ίδιους ασθενείς εάν ο καρκίνος αυτός παραμείνει ανεγχείρητος. Μάλιστα, αποδείξαμε ότι τα δημοσιευμένα αποτελέσματά μας υπερβαίνουν τα απαιτούμενα διεθνή ποιοτικά κριτήρια για την εγχείρηση αυτή. Επίσης, τα τελευταία 2 χρόνια δημοσιεύσαμε σε αμερικανικά περιοδικά δύο εργασίες μας για τις εκτομές εμπλεκόμενων αρτηριών που και αυτές αποτελούν τα πρώτα τέτοια περιστατικά που έγιναν στην Ελλάδα.

Ποιες είναι οι συνθήκες που πρέπει να πληρούνται για να υπάρχει επιτυχία σε τέτοιες επεμβάσεις;

Η εμπειρία των λίγων επιλεγμένων μεγάλων παγκρεατικών κέντρων διεθνώς έχει δείξει ότι είναι πολλά τα προαπαιτούμενα. Πρωτίστως, χρειάζεται αφοσιωμένη, συγκεκριμένη χειρουργική ομάδα με αποδεδειγμένο υψηλό επίπεδο στο συγκεκριμένο αντικείμενο.

Η δική μας ομάδα συμπληρώνεται από υψηλότατου επιπέδου αγγειοχειρουργό και κορυφαίο αναισθησιολόγο, αλλά επειδή και η παραμικρή λεπτομέρεια έχει κρίσιμη σημασία, σε αυτές τις ιδιαίτερες εγχειρήσεις συμμετέχει μία συγκεκριμένη, η ίδια πάντοτε, νοσηλεύτρια χειρουργείου. Η ομάδα είναι πάντοτε η ίδια και έτσι η συλλογική εμπειρία είναι πολύ πλούσια.

Προηγουμένως όμως, είναι απαραίτητος ο ογκολόγος που θα χορηγήσει σωστά την χημειοθεραπεία και ο ακτινοθεραπευτής που θα χορηγήσει το καλύτερο δυνατό σχήμα ακτινοθεραπείας, ώστε η εγχείρηση να έχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Η συνεργασία με επεμβατικό ακτινολόγο, και ειδικούς στο πάγκρεας γαστρεντερολόγο, κυτταρολόγο και παθολογοανατόμο είναι εκ των ων ουκ άνευ. Εμείς έχουμε συγκροτήσει, εδώ και αρκετά χρόνια, αυτή την ομάδα γι’ αυτό και σε όλες μας τις επιστημονικές δημοσιεύσεις συμμετέχουμε όλοι ως σύνολο στην συγγραφική ομάδα.

Σε ποιες περιπτώσεις η χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία μπορεί να προηγηθούν της επεμβάσεως;

Σε όλες απολύτως τις περιπτώσεις όπου ο όγκος διηθεί, ενθυλακώνει, ή εμπλέκει τις γειτονικές αρτηρίες και φλέβες η χημειοθεραπεία επιβάλλεται να προηγείται. Σήμερα επίσης γνωρίζουμε από μεγάλες κλινικές μελέτες από τις ΗΠΑ ότι ασθενείς που δεν έχουν εμπλοκή αγγείων, αλλά έχουν πολύ υψηλό καρκινικό δείκτη CA 19-9, έχουν πολύ καλύτερη μακροπρόθεσμη πρόγνωση μετά την εγχείρηση εάν έχει προηγηθεί χημειοθεραπεία. Γενικά ο ρόλος της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας έχει αυξηθεί ιδιαίτερα και ίσως αυξηθεί στο προσεχές μέλλον ακόμα περισσότερο.

Σε ποιους επιμέρους τομείς αναμένουμε εξελίξεις στο άμεσο μέλλον, αναφορικά με την χειρουργική του παγκρέατος; Ποια τα κέντρα διεθνώς ή και στη χώρα μας που βρίσκονται στην πρωτοπορία;

Καθώς η χειρουργική του παγκρέατος στα αναγνωρισμένα διεθνώς παγκρεατικά κέντρα έχει πλέον κατακτήσει το επίπεδο των αγγειακών εκτομών και αυξάνει σταθερά το ποσοστό των «ανεγχείρητων» όγκων που μετατρέπει σε εγχειρήσιμους, κρίσιμη βοήθεια πρέπει να αναμένεται από την βελτίωση των χημειοθεραπευτικών σχημάτων και από την ανοσοθεραπεία. Στις ΗΠΑ υπάρχουν περίπου 12-15 κέντρα που λειτουργούν στο υψηλό αυτό επίπεδο και περίπου 5-7 στην Ευρώπη. Στη χώρα μας, η ομάδα μας είναι η μόνη που σταθερά, επαναληπτικά και με συνέπεια δημοσιεύει σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά την διαρκώς αυξανόμενη εμπειρία της στις αγγειακές εκτομές και στην μετατροπή των «ανεγχείρητων» όγκων σε εγχειρήσιμους.

Γεώργιος Λυρίτης: Η οστεοπόρωση προκαλεί στη χώρα μας καθημερινά 11 κατάγματα ανά ώρα

Ποια είναι η συχνότητα της οστεοπόρωσης; Ποια τα πρόσφατα επιδημιολογικά στοιχεία για Ελλάδα και Ευρώπη; Έχουμε διαφορές στη συχνότητα μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης στη χώρα μας;

Γεώργιος Λυρίτης, Ομότιμος Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ)

Ξεκινώντας θα ήθελα να αναφέρω έναν απλούστερο ορισμό για την οστεοπόρωση. Οστεοπόρωση είναι ένα κλινικό σύνδρομο όπου ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αναίτιων καταγμάτων είναι σχετιζόμενος με εσωτερικά και εξωτερικά προβλήματα του μυοσκελετικού συστήματος. Με την έννοια εσωτερικά προβλήματα του οστού εννοούμε διαταραχές της γεωμετρίας του οστού, της οστικής ανακατασκευής του και της αδυναμίας διόρθωσης των μικροφθορών που υφίσταται. Υπάρχει, όμως, σίγουρα μία τεράστια ομάδα άλλων παραγόντων που για την ώρα παραμένουν άγνωστοι ή δεν έχει τονιστεί ιδιαίτερα η σημασία τους. Στους εξωτερικούς παράγοντες περιλαμβάνονται οι διαταραχές της ισορροπίας, η διατροφή, οι πτώσεις και η σαρκοπενία (1).

Χρησιμοποιώντας τα διαγνωστικά κριτήρια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για οστεοπόρωση με βάση τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας, υπήρχαν περίπου 684.000 άτομα με οστεοπόρωση στην Ελλάδα το 2019, εκ των οποίων σχεδόν το 80% ήταν γυναίκες. Ο επιπολασμός της οστεοπόρωσης στο σύνολο του ελληνικού πληθυσμού ανήλθε σε 5,5%, στα ίδια επίπεδα με τον μέσο όρο των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Εκτιμάται ότι υπήρξαν 99.000 νέα κατάγματα ευθραυστότητας στην Ελλάδα το 2019, που ισοδυναμεί με 272 κατάγματα/ημέρα (ή 11 ανά ώρα). Πρόκειται για μια μικρή αύξηση σε σύγκριση με το 2010, που ισοδυναμεί με αύξηση κατά 1,8 κατάγματα/1000 άτομα. Το 2019, 25,5 εκατ. γυναίκες και 6,5 εκατ. εκατομμύρια άνδρες εκτιμάται ότι είχαν οστεοπόρωση στην Ευρωπαϊκή Ένωση, και 4,3 εκατομμύρια νέα κατάγματα ευθραυστότητας, με κυριότερα τα κατάγματα ισχίου και σπονδυλικής στήλης (2). Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι για τη συχνότητα οστεοπορωτικών καταγμάτων χαμηλής βίας μπορούμε να υπολογίσουμε τον αριθμό τον καταγματιών σε διάφορες περιοχές του σκελετού διατηρώντας πάντως μια επιφύλαξη σχετικά με τον πραγματικό αριθμό των καταγμάτων επειδή ειδικότερα για τα κατάγματα σπονδυλικής στήλης, τα οποία σε κύριο βαθμό δεν οφείλονται σε τραυματισμούς, συχνά δεν διαγιγνώσκονται τουλάχιστον εάν δεν συνοδεύονται από έντονο πόνο. Η συνηθέστερη μορφή οστεοπόρωσης είναι η μετεμμηνοπαυσιακή η οποία περιλαμβάνει περίπου το 80% των οστεοπορωτικών καταγμάτων στις γυναίκες.

Δευτεροπαθής οστεοπόρωση είναι ο αυξημένος καταγματικός κίνδυνος που οφείλεται κυρίως σε ύπαρξη νοσημάτων ή χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών (πχ κορτικοστεροειδή, αναστολείς αρωμάτασης κ.α.) που επηρεάζουν τον οστικό μεταβολισμό. Η δευτεροπαθής οστεοπόρωση μπορεί να εμφανιστεί σε γυναίκες πριν και μετά την εμμηνόπαυση και σε άνδρες. Έως και το 30% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και το 50 έως 80% των ανδρών διαπιστώνεται ότι έχουν παράγοντες που συμβάλλουν στην οστεοπόρωση όταν υποβάλλονται σε αξιολόγηση για τα υποκείμενα αίτια της νόσου (3).

Ποια είναι τα συμπτώματα και οι κλινικές εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης και ποια η επίπτωσή τους στην υγεία και στην ποιότητα ζωής των ασθενών; Ποια είναι τα διαγνωστικά προβλήματα;
Η οστεοπόρωση είναι μια σιωπηλή νόσος χωρίς συμπτώματα μέχρι να συμβεί το πρώτο κάταγμα μετά από ελαφρύ ή καθόλου τραυματισμό. Τα συχνότερα οστεοπορωτικά κατάγματα συμβαίνουν πέρα από το ισχίο και στη σπονδυλική στήλη τα οποία μπορεί να προκαλούν πόνο κατά τις καθημερινές δραστηριότητες, σοβαρή αναπηρία, απώλεια ύψους και κύφωση με αποτέλεσμα να υποβαθμίζεται δραστικά η ποιότητα ζωής των ασθενών. Εκτός από τα κατάγματα, η κύφωση είναι ένα πρόβλημα που μπορεί να επιδράσει αρνητικά στη λειτουργία των πνευμόνων και της καρδιάς.

Οι κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις της οστεοπόρωσης είναι σημαντικές και η αντιμετώπισή της αποτελεί βαρύ οικονομικό φορτίο για τα συστήματα υγείας αλλά και ψυχολογικό τόσο για τους ίδιους τους ασθενείς όσο και το περιβάλλον τους. Όπως ήδη ανέφερα τα κατάγματα του αξονικού σκελετού είναι ιδιαίτερα δύσκολο να διαγνωστούν εφόσον δεν συνοδεύονται από τραυματισμό.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη οστεοπόρωσης και σε ποιες περιπτώσεις μπορούν να υπάρξουν τροποποιητικές παρεμβάσεις, ώστε να μην αναπτυχθεί η οστεοπόρωση; Υπάρχει πρόληψη για την οστεοπόρωση;

Παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση αποτελούν η χαμηλή κορυφαία οστική μάζα, το οικογενειακό ιστορικό, η ηλικία, το φύλο, η πρόωρη εμμηνόπαυση πριν την ηλικία των 40 ετών, διάφορες διαιτητικές συνήθειες όπως η μεγάλη κατανάλωση πρωτεϊνών, καφεΐνης, αλκοόλ, η διατροφή φτωχή σε ασβέστιο και βιταμίνη D, φρούτα και λαχανικά, το κάπνισμα, ο ιδιαίτερα χαμηλός δείκτης μάζας σώματος, καθώς και ο «καθιστικός τρόπος» ζωής όπως και πολλά νοσήματα όπως είναι ο υπογοναδισμός, οι φλεγμονώδεις παθήσεις του πεπτικού, ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια αλλά και φαρμακευτικά σκευάσματα που μπορούν να επιδράσουν αρνητικά στα οστά και να αυξήσουν τον κίνδυνο για την οστεοπόρωση.
Η πρόληψη για την οστεοπόρωση όσον αφορά σε μη φαρμακευτικούς τρόπους, είναι η ισορροπημένη διατροφή δηλ. η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου, βιταμίνης D και πρωτεΐνης, η τροποποίηση κάποιων παραγόντων (κάπνισμα, αλκοόλ, καφές), καθώς και η καθημερινή σωματική άσκηση (βάδιση, ασκήσεις ενδυνάμωσης).

Όσον αφορά τους ηλικιωμένους θα πρέπει να υπάρχουν παρεμβάσεις για τη μείωση του κινδύνου πτώσεων και συγκεκριμένα ασκήσεις που βοηθούν στη διατήρηση της ισορροπίας, του νευρομυϊκού συντονισμού και του μυϊκού συστήματος καθώς και εξασφάλιση ενός ασφαλούς περιβάλλοντος εντός σπιτιού για την αποφυγή των πτώσεων.

Τι θα πρέπει να κάνει ο γιατρός της πρωτοβάθμιας ώστε να προστατεύσει τους ασθενείς του από την ανάπτυξη οστεοπόρωσης και τα πιθανά κατάγματα που μπορεί να προκαλέσει; Πότε παραπέμπει τους ασθενείς σε ειδικό;

Σύμφωνα με τις Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες Διάγνωσης και Θεραπείας της Οστεοπόρωσης (4), οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε μέτρηση οστικής πυκνότητας ανάλογα με την ηλικία τους, εάν υπάρχει έστω ένας από τους παράγοντες κινδύνου και να γίνεται ο ελάχιστος εργαστηριακός έλεγχος για τη διερεύνηση του οστεοπορωτικού ασθενούς όπως είναι το ασβέστιο, ο φωσφόρος, τα επίπεδα βιταμίνης D, η γενική αίματος, ταχύτητα καθίζησης, η κρεατινίνη ορού, η αλκαλική φωσφατάση, η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη και το ασβέστιο ούρων 24 όρου. Με βάση το ιστορικό του ασθενούς, της κλινικής εξέτασης καθώς και των αποτελεσμάτων του αρχικού εργαστηριακού ελέγχου είναι πιθανό να γίνει περαιτέρω έλεγχος στο πλαίσιο διερεύνησης δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης. Τα άτομα υψηλού ή πολύ υψηλού κίνδυνου για οστεοπόρωση θέλουν ειδική διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση και ως εκ τούτου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από κλινικούς ιατρούς που ασχολούνται με την οστεοπόρωση.

Αφού η αγωγή για οστεοπόρωση δεν μπορεί να πετύχει ολική αναπλήρωση της οστικής μάζας που έχει ήδη χαθεί, ούτε αποκατάσταση της διαταραγμένης μικροαρχιτεκτονικής δομής των οστών, μπορούμε να μιλήσουμε σήμερα για θεραπεία της οστεοπόρωσης;

Η οστεοπόρωση είναι ένα χρόνιο νόσημα που χρήζει χρόνια αντιμετώπιση. Στόχος της αγωγής είναι η μείωση του καταγματικού κινδύνου και η αποφυγή νέων καταγμάτων ευθραυστότητας στους ασθενείς που ήδη έχουν υποστεί προηγουμένως.

Η φαρμακευτική αγωγή της οστεοπόρωσης θεωρητικά θα έπρεπε να συνεχίζεται επί μακρόν επειδή η διακοπή της θεραπείας προκαλεί αύξηση της οστικής απώλειας καθώς και περαιτέρω διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής των οστών και ως εκ τούτου αύξηση του καταγματικού κινδύνου (5). Η διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής για την οστεοπόρωση εξαρτάται από την ηλικία, την ανταπόκριση της οστικής πυκνότητας στη θεραπεία, την ανοχή του ασθενούς στο φάρμακο καθώς και από την εμφάνιση καταγμάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Στους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος, η θεραπεία για την οστεοπόρωση πρέπει να συνεχίζεται για πάντα. Η ωφέλιμη επίδραση της θεραπείας για οστεοπόρωση περιορίζεται γρήγορα μετά τη διακοπή της αγωγής.

Η απόφαση για τη συνέχιση οποιασδήποτε αποτελεσματικής αγωγής για την οστεοπόρωση θα πρέπει να βασίζεται στην αξιολόγηση των πιθανών οφελών και κινδύνων από τον θεράποντα κλινικό ιατρό.

Ποιες οι σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές που έχει στη διάθεσή του ο γιατρός;

Τα φάρμακα για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης επιδρούν στην οστική ανακατασκευή και χωρίζονται στα αντικαταβολικά φάρμακα που αναστέλλουν την οστική απορρόφηση όπως είναι τα αμινοδιφωσφονικά και η δενοσουμάμπη και στα οστεοαναβολικά φάρμακα που επάγουν τον οστικό σχηματισμό όπως η τεριπαρατίδη, η ρομοσουμάμπη και η αμπαλοπαρατίδη. Η επιλογή της θεραπευτικής αγωγής, το πότε πρέπει να ξεκινήσει, µε ποια φάρµακα και για πόσο διάστηµα είναι κάτι που θα πρέπει να το αποφασίσει ο γιατρός, ανάλογα µε την περίπτωση κάθε ασθενούς. Δύο νέα φάρμακα που εγκρίθηκαν στην Ευρωπαϊκή Ένωση σχετικά πρόσφατα για την οστεοπόρωση με πολύ υψηλό κίνδυνο κατάγματος είναι η ρομοσοζουμάμπη και η αμπαλοπαρατίδη. Η ρομοσοζουμάμπη είναι ένα ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της σκληροστίνης, το οποίο συνδέεται και αναστέλλει τη δραστηριότητά της και έχει διττό τρόπο δράσης, αυξάνει τον οστικό σχηματισμό και μειώνει την οστική απορρόφηση. Πρόκειται για θεραπεία της οστεοπόρωσης σε γυναίκες με ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος ή παρουσία πολλαπλών παραγόντων κινδύνου για κάταγμα ή σε αυτές που είτε υπάρχει αδυναμία να λάβουν άλλη αντιοστεοπορωτική αγωγή ή έχουν αποτύχει σε προηγούμενες θεραπείες. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων τον Οκτώβριο του 2019 γνωμοδότησε θετικά για την έγκριση του φαρμάκου μετά από επαναξιολόγηση της αρχικής του αρνητικής απόφασης τον Ιούλιο 2019. Η ένδειξη χορήγησης είναι περιορισμένη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σοβαρή οστεοπόρωση και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος (6). Η αμπαλοπαρατίδη είναι ένα συνθετικό ανάλογο του σχετιζόμενου με την παραθορμόνη πεπτιδίου και δρα ως εκλεκτικός ενεργοποιητής του μονοπατιού της παραθορμόνης και ευνοεί την οστική παραγωγή. Τον Οκτωβρίο 2022, η Επιτροπή Φαρμάκων για Ανθρώπινη Χρήση εξέδωσε θετική γνώμη, χορηγώντας την άδεια κυκλοφορίας του φαρμάκου το οποίο προορίζεται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος (7).

Ποια η σχέση των νεοπλασιών με την οστεοπόρωση;

Σχεδόν όλα τα νεοπλάσματα μπορεί να έχουν σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στο σκελετό. Ο καρκίνος αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την απώλεια οστικής μάζας και τα κατάγματα. Ο καρκίνος αποτελεί μείζονα κίνδυνο τόσο για γενικευμένη όσο και για τοπική οστική απώλεια, με την οστική απώλεια, όπως εκτιμάται με τον έλεγχο της οστικής πυκνότητας, να είναι σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς με καρκίνο από ό,τι στον γενικό πληθυσμό, ανεξάρτητα από τον τύπο του καρκίνου.

Σε αυτούς περιλαμβάνονται τόσο οι άμεσες επιδράσεις των καρκινικών κυττάρων στο σκελετό όσο και οι επιδράσεις των θεραπειών που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του καρκίνου, συμπεριλαμβανομένων των χημειοθεραπειών, των κορτικοστεροειδών, των αναστολέων αρωματάσης και της θεραπείας στέρησης ανδρογόνων. Η συντριπτική πλειονότητα των προσπαθειών μέχρι σήμερα έχει επικεντρωθεί στην οστική απώλεια σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού και του προστάτη. Τα αντικαταβολικά φάρμακα έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά για τον περιορισμό της οστικής απώλειας σε καρκινοπαθείς, αν και λίγες μελέτες έχουν επαρκή ισχύ ώστε να συμπεριλάβουν τα κατάγματα ως πρωταρχικά καταληκτικά σημεία.

Οι μη φαρμακευτικές προσεγγίσεις για τον περιορισμό των πτώσεων, ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς, είναι επίσης πιθανότατα σημαντικά συμπληρωματικά μέτρα για τους περισσότερους καρκινοπαθείς (8). Επίσης, ο σκελετός είναι η πιο συχνή περιοχή μεταστατικής νόσου, ιδιαίτερα για τα νεοπλάσματα του αιμοποητικού και γαστρεντερικού συστήματος. Κατά συνέπεια, η βέλτιστη διαχείριση της σκελετικής υγείας έχει γίνει ολοένα και πιο σημαντικό μέρος της φροντίδας που παρέχεται στους καρκινοπαθείς, καθώς οι βελτιωμένες ογκολογικές θεραπείες έχουν βελτιώσει τόσο την επιβίωση όσο και τη μακροζωία των ασθενών.

Υπάρχουν νέα στοιχεία σχετικά με την ανεπάρκεια βιταμίνης D και της σχέσης της με το μυοσκελετικό σύστημα;

Η κύρια επίδραση του ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D είναι η διέγερση της απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο. Οι συνέπειες της ανεπάρκειας της βιταμίνης D είναι ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και η οστική απώλεια, που οδηγεί σε οστεοπόρωση και κατάγματα, προβλήματα στην επιμετάλλωση του οστού, μπορεί να οδηγήσουν μακροπρόθεσμα σε οστεομαλακία, και μυϊκή αδυναμία, η οποία με τη σειρά της προκαλεί πτώσεις και κατάγματα. Η κατάσταση της βιταμίνης D σχετίζεται με την οστική πυκνότητα και την οστική εναλλαγή. Θα πρέπει να τηρείται η επάρκεια βιταμίνης D σε επίπεδα άνω των 30 ng/mL, όμως θα πρέπει να αποφεύγεται η εντύπωση ότι η μονοθεραπεία με βιταμίνη D ή/και ασβεστίου μπορεί να αναστρέψει τον αυξημένο καταγματικό κίνδυνο. Όταν οι ασθενείς με οστεοπόρωση υποβάλλονται σε ενεργή θεραπεία, θα πρέπει να λαμβάνουν συμπλήρωμα βιταμίνης D και ασβεστίου, εκτός εάν ο ασθενής έχει επάρκεια μέσω της διατροφής. Κατά την τελευταία δεκαετία, ο ρόλος της βιταμίνης D στη σαρκοπενία, τη μείωση της μάζας και της δύναμης των σκελετικών μυών λόγω εκφυλιστικών διεργασιών, αναφέρονται όλο και περισσότερο. Η βιταμίνη D επηρεάζει τη μυϊκή δύναμη, το μέγεθος των μυών και τη νευρομυϊκή απόδοση. Τα στοιχεία δείχνουν ότι με την αύξηση της ηλικίας, η μείωση της μυϊκής μάζας σχετίζεται σαφώς με μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D στην κυκλοφορία, οδηγώντας σε αδυναμία στους ηλικιωμένους και συχνές πτώσεις (9).

Ποιος ο ρόλος των συμπληρωμάτων διατροφής στην οστεοπόρωση; Υπάρχει επιστημονική τεκμηρίωση και εάν ναι, για ποιες περιπτώσεις;

Ο ρόλος των συμπληρωμάτων διατροφής όπως αυτών του ασβεστίου και βιταμίνης D σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να αποτελέσουν μονοθεραπεία και να αναστρέψουν την ελάττωση της οστικής πυκνότητας. Δρουν μονάχα επικουρικά και στην περίπτωση που ο ασθενής δεν λαμβάνεις επαρκείς ποσότητες μέσω της διατροφής του. Η γενική άποψη είναι ότι είναι συνήθως προτιμότερο να γίνεται η λήψη των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών που ενισχύουν τα οστά από τα τρόφιμα παρά μέσω συμπληρωμάτων. Πολλά κοινά τρόφιμα περιέχουν πολλαπλά θρεπτικά συστατικά που ενισχύουν τα οστά (το γάλα έχει ασβέστιο, βιταμίνη D, φώσφορο και πρωτεΐνη, για παράδειγμα), τα οποία έχουν ισχυρότερο αντίκτυπο από ό,τι αν η πρόσληψη όλων αυτών των θρεπτικών συστατικών γινόταν μεμονωμένα. Επίσης, δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι υπάρχει πληθώρα ασκήσεων και φυσικοθεραπευτικών προσεγγίσεων στην οστεοπόρωση με ασκήσεις ενδυνάμωσης που βελτιώνουν τη γενική φυσική κατάσταση του ατόμου, αυξάνει τη σταθερότητα των κινήσεων, βελτιώνει τη στάση του σώματος με απώτερο σκοπό την αποφυγή των πτώσεων.


Βιβλιογραφία:
1. Lyritis G, Rizou S. A revision in the definition of osteoporosis. J Frailty, Sarcopenia Falls. 2016;01(01):01–3.
2. Willers C, Norton N, Harvey NC, Jacobson T, Johansson H, Lorentzon M, et al. Osteoporosis in Europe: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos. 2022 Dec 26;17(1):23.
3. Mirza F, Canalis E. Management Of Endocrine Disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and management. Eur J Endocrinol. 2015 Sep;173(3):R131–51.
4. (ΚΕΣΥ) ΚΣΥ. Κατευθυντήριες Οδηγίες Διάγνωσης και Θεραπείας της Οστεοπόρωσης. Available from: https://www.moh.gov.gr/articles/kentriko-symboylio-ygeias-ndash-kesy/kateythynthries-odhgies/8208-kateythynthries-odhgies-diagnwshs-kai-therapeias-ths-osteoporwshs-2020
5. Boschitsch E. For how long should osteoporosis treatment continue? Climacteric. 2015;18:675–7.
6. Cosman F, Crittenden DB, Ferrari S, Lewiecki EM, Jaller-Raad J, Zerbini C, et al. Romosozumab FRAME Study: A Post Hoc Analysis of the Role of Regional Background Fracture Risk on Nonvertebral Fracture Outcome. J Bone Miner Res. 2018;33(8):1407–16.
7. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, Williams GC, Lau E, Russo LA, et al. Effect of Abaloparatide vs Placebo on New Vertebral Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis. JAMA. 2016 Aug 16;316(7):722.
8. Drake MT. Osteoporosis and Cancer. Curr Osteoporos Rep. 2013 Sep 23;11(3):163–70.
9. Wintermeyer E, Ihle C, Ehnert S, Stöckle U, Ochs G, de Zwart P, et al. Crucial Role of Vitamin D in the Musculoskeletal System. Nutrients. 2016 Jun 1;8(6):319.