Το στρες που προκάλεσαν οι μεγάλες αλλαγές στην καθημερινότητα εκατομμυρίων ανθρώπων λόγω της πανδημίας Covid-19 σχετίζεται με αύξηση των περιστατικών υπέρτασης; Υπάρχουν σχετικές μελέτες;
Επίσης, η πανδημία έπαιξε και συνεχίζει να παίζει εν γένει αρνητικό ρόλο στην πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία της υπέρτασης;
Καταγράφεται όντως αύξηση της υπέρτασης στα άτομα που έχουν νοσήσει από Covid-19 και έχουν νοσηλευτεί. Αυτό που δεν γνωρίζουμε είναι κατά πόσον οφείλεται στην ίδια την Covid-19 λοίμωξη ή σχετίζεται με το στρες που βιώνουν οι ασθενείς με Covid-19, λόγω της νοσηλείας τους, λόγω της κορτιζόνης που λαμβάνουν ή λόγω του ότι βρίσκονται σε αναπνευστική δυσχέρεια. Πάντως παθοφυσιολογικά, η Covid-19 λοίμωξη θα μπορούσε να σχετίζεται με αύξηση περιπτώσεων υπέρτασης, λόγω του τρόπου που δρα στο ενδοθήλιο, όπως αντίστοιχα σχετίζεται και με αύξηση περιπτώσεων σακχαρώδους διαβήτη. Σε βρετανική μελέτη έχει βρεθεί ότι ποσοστό 5% των ατόμων που νοσηλεύτηκαν με Covid-19 και δεν είχαν προηγούμενο ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, μετά τη νοσηλεία τους ελάμβαναν φάρμακα για τον διαβήτη.
Η πανδημία σίγουρα αλλάζει όλα τα δεδομένα και δημιουργεί άμεσα και έμμεσα πολλά νέα υπερτασικά άτομα. Έμμεσα, διότι πολλά άτομα διακατέχονται από στρες λόγω του φόβου μετάδοσης της Covid-19 και γνωρίζουμε ότι οι κατεχολαμίνες αυξάνουν την επίπτωση υπέρτασης, ειδικά σε άτομα που έχουν περάσει την τέταρτη δεκαετία της ζωής τους και τα αγγεία τους έχουν αρχίσει να φθείρονται, όπως επίσης και λόγω της μείωσης της σωματικής δραστηριότητας. Η σωματική αυτή δραστηριότητα για ένα μεγάλο κομμάτι πληθυσμού στην Ελλάδα, αλλά και στην Ευρώπη, ήταν συνυφασμένη με την εργασία. Η τηλεργασία έχει αλλάξει τα πάντα και έχει δημιουργήσει μια νέα γενιά ανθρώπων που κάνουν καθιστική ζωή και έχουν μεγάλο εργασιακό φόρτο. Το στρες πάντα αυξάνει τις καρδιαγγειακές παθήσεις, κάτι που έχουμε δει έμπρακτα να συμβαίνει σε μεγάλες φυσικές καταστροφές ή σε άλλα γεγονότα μεγάλης έντασης. Είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα κορυφαίου αγώνα του Μουντιάλ, που κατέληξε στη διαδικασία των πέναλτι, όπου οι άνδρες τόσο της χώρας που νίκησε όσο και αυτής που ηττήθηκε επί έναν μήνα μετά παρουσίασαν ιδιαίτερα αυξημένο αριθμό εμφραγμάτων και εγκεφαλικών, ενώ οι γυναίκες στις αντίστοιχες χώρες δεν εμφάνισαν το αντίστοιχο διάστημα απολύτως καμιά αύξηση.
Πόσες νέες διαγνώσεις υπέρτασης έχουμε κάθε χρόνο στην Ελλάδα;
Σύμφωνα με τα στοιχεία που διαθέτουμε από την Εθνική Μελέτη Νοσηρότητας και Παραγόντων Κινδύνου (ΕΜΕΝΟ), η οποία έγινε από την Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, περίπου 40% των ενηλίκων στην Ελλάδα είναι υπερτασικοί. Από αυτούς το 1/3 δεν έχει διαγνωστεί και μόνο το 30% ελέγχεται με τη θεραπεία. Γιατί συμβαίνει αυτό; Για τους γνωστούς «ελληνικούς» λόγους: ο Έλληνας πάντα θεωρεί τον εαυτό του καλύτερο πρωθυπουργό, καλύτερο προπονητή και σίγουρα καλύτερο γιατρό! Αποφασίζει ότι όταν έχει πίεση, «το νιώθει», παίρνει φάρμακα μόνο όταν έχει πονοκέφαλο, ενώ όταν δεν έχει συμπτώματα, θεωρεί ότι δεν χρειάζεται.
Η πραγματικότητα σε παγκόσμιο επίπεδο είναι ότι η υπέρταση είναι ασυμπτωματική, όμως στα άτομα που είναι υπερτασικά ή οριακά υπερτασικά οποιοδήποτε αρνητικό ερέθισμα ανεβάζει την πίεση.
Συνεπώς, πόσο δύσκολη καθίσταται η αποτελεσματική αντιμετώπιση της υπέρτασης, όταν σύμφωνα με τις μελέτες που αναφέρατε, μόνο το 30% των υπερτασικών υπό φαρμακευτική αγωγή έχουν ρυθμίσει την πίεσή τους;
Το μεγάλο ποσοστό των ατόμων με υπέρταση που δεν ρυθμίζονται φαρμακευτικά οφείλεται στη μη τακτική σχέση με τον γιατρό, στην υποθεραπεία από την πλευρά των γιατρών και στην άρνηση των ασθενών να παίρνουν συστηματικά τα φάρμακά τους. Το πιο κλασικό παράδειγμα είναι ο ασθενής που παίρνει φάρμακα για την υπέρταση και μετά δύο χρόνια, στην ερώτηση εάν μετρά την πίεσή του, απαντά «όχι, γιατί παίρνω χάπι». Όμως δεν γνωρίζουμε ότι το συγκεκριμένο χάπι θα ρυθμίσει σε κάθε περίπτωση κάθε ασθενή με μόνιμο και ιδανικό τρόπο. Επίσης, συχνά το όριο που θέτει ο ασθενής ως φυσιολογικό (π.χ. 150 mmHg) είναι πολύ υψηλότερο από την πραγματικότητα.
Μετά την τελευταία αναθεώρηση των ευρωπαϊκών κατευθυντήριων οδηγιών, πλέον ισχύουν χαμηλότεροι στόχοι (130/80 mmHg), ενώ παράλληλα τονίζεται η σημασία του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Θα θέλαμε το σχόλιό σας.
Ο ρόλος της επιστήμης είναι να προτείνει στόχους που τεκμηριωμένα μειώνουν νοσηρότητα και θνησιμότητα. Το πώς θα εφαρμοστούν αυτοί οι στόχοι, σε ποιους ασθενείς και με ποια ένταση, ανήκει στην ευθύνη του θεράποντος ιατρού, ο οποίος θα εξατομικεύσει αυτό τον στόχο.
Στη χοληστερίνη, για παράδειγμα, ισχύει ο κανόνας «όσο πιο χαμηλά, τόσο πιο καλά». Αυτό δεν ισχύει στην υπέρταση, όπου δεν θέλουμε η πίεση να πέσει εν γένει κάτω από 11/7, ειδικά σε άτομα άνω των 65, όπου υπάρχει πάντα ο φόβος μιας αιφνίδιας ζάλης, μιας πτώσης, μιας υποάρδευσης των νεφρών κ.ά. Οι διεθνείς οδηγίες συστήνουν στην πλειονότητα των ασθενών η πίεση να είναι 12-13 η μεγάλη και 7-8 η μικρή. Αυτά τα νούμερα έχει τεκμηριωθεί με μελέτες σε χιλιάδες ασθενείς ότι είναι ασφαλή και παράλληλα ότι μειώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάντα. Το δύσκολο για τον γιατρό είναι να σταθεροποιηθεί η πίεση, που είναι από τη φύση της ευμετάβλητη, σε ένα ιδανικό για τον ασθενή σημείο.
Φυσικά, στα παραπάνω δεν υπολογίζεται μόνο η πίεση, αλλά και ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος, δηλαδή ένα σύνολο που προκύπτει από την ηλικία, το φύλο, την καπνιστική συνήθεια, τη χοληστερίνη και την υπέρταση, τα βασικά δηλαδή στοιχεία για τον πενταετή κίνδυνο εμφάνισης καρδιακού συμβάντος, εγκεφαλικού ή αιφνιδίου θανάτου.
Ένας άνδρας 40 ετών που δεν καπνίζει και έχει χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, ακόμα και αν έχει πίεση 16/9,5 και είναι παχύσαρκος, δίνει στον θεράποντα ιατρό τη δυνατότητα, με αλλαγή διατροφικών συνηθειών, άσκηση, απώλεια βάρους κ.ά., να παρακολουθήσει τον ασθενή για 3-6 μήνες, αναμένοντας πιθανή βελτίωση, γιατί στην παραπάνω περίπτωση ο στόχος είναι μακροπρόθεσμος. Όμως σε έναν 65χρονο καπνιστή με χοληστερίνη που έχει τα ίδια επίπεδα υπέρτασης, ο θεράπων ιατρός θα αρχίσει άμεσα αγωγή, γιατί εδώ ο χρόνος είναι εναντίον του ασθενούς.
Πρέπει να τονίσουμε ότι το πρόβλημα είναι ότι πολλοί υπερτασικοί ασθενείς δεν πάνε στον γιατρό, δεν μετρούν την πίεσή τους, γιατί αισθάνονται καλά. Όμως εάν η υπέρταση σιωπηρά καταστρέψει τον καρδιακό μυ, δημιουργήσει υπερτροφία, καταστρέψει τη νεφρική λειτουργία και μετά ο ασθενής επισκεφθεί τον γιατρό του, το όφελος θα είναι πολύ μικρότερο.
Ένα σημείο που έχει σημασία επίσης είναι η κατάρριψη των «μύθων». Μύθος πρώτος: «Εάν αρχίσω τα φάρμακα, δεν θα μπορώ να τα σταματήσω, οπότε όσο πιο αργά τα αρχίσω, τόσο καλύτερα». Στην πραγματικότητα, εάν ένας ασθενής κάνει μια μείζονα αλλαγή στη ζωή του, βάζοντας στο κέντρο της καθημερινότητάς του υγιεινές συνήθειες, τότε είναι πολύ πιθανό να μη χρειάζεται πλέον τα φάρμακα. Το σίγουρο είναι ότι συνεχίζοντας τις ανθυγιεινές συνήθειες, η υπέρταση δεν πρόκειται να φύγει από μόνη της ως διά μαγείας. Μύθος δεύτερος: «Η υπέρταση εξαφανίζεται με γιατροσόφια, όπως ένα ποτήρι λεμόνι το πρωί ή με την κατανάλωση σκόρδου». Η πραγματικότητα είναι ότι η σωστή διατροφή, η μείωση του νατρίου και η αύξηση του καλίου μέσω συγκεκριμένων τροφών, ειδικά δε της μεσογειακής διατροφής, που εμπεριέχει άφθονα φρούτα και λαχανικά, μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της υπέρτασης σε βάθος χρόνου. Όμως, δεν υπάρχει κανένα «μαγικό» τρόφιμο που να μειώνει άμεσα και αποτελεσματικά την υπέρταση.
Πόσο σημαντική είναι η διακύμανση της αρτηριακής πιέσεως ως παραμέτρου ή ως ποιοτικού χαρακτηριστικού;
Η διακύμανση είναι ένα μεγάλο θέμα, ακόμα και στο πώς αυτή ορίζεται. Διακυμάνσεις πιέσεως έχουμε όλοι. Οι μόνες περιπτώσεις όπου έχουμε ασφαλή δεδομένα, είναι στους ασθενείς που έχουν μετρηθεί με Holter πιέσεως, με ακριβή καταγραφή 24ώρου. Σε περίπτωση που παρατηρούμε νυχτερινή πίεση που δεν παρουσιάζει πτώση κατά 10% περίπου, έχουμε ένα αρνητικό σημείο που αυξάνει τις πιθανότητες για έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Το φυσιολογικό είναι η πίεση τη νύχτα να μειώνεται κατά 10% περίπου συγκριτικά με την ημέρα.
Γενικά, όταν έχουμε έναν ασθενή με ακατάστατη πίεση, του ζητάμε επί πέντε ημέρες να μετρά την πίεσή του πρωί, μεσημέρι και βράδυ και να την καταγράφει. Εάν η πρώτη μέτρηση είναι υψηλή, του ζητάμε να κάνει δεύτερη μέτρηση, με μερικά λεπτά απόσταση. Και αυτό διότι πολλοί ασθενείς είναι εξαιρετικά αγχωμένοι κατά τη μέτρηση, με αποτέλεσμα να εξάγονται ψευδή αποτελέσματα. Άλλοι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλή πίεση μόνο στο επαγγελματικό τους περιβάλλον. Στην περίπτωση αυτή εξατομικεύουμε αναλόγως τη θεραπεία, ώστε να καλύπτει τις διαφορετικές αυτές φάσεις. Άλλοι ασθενείς, μετά από λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων επί μερικές ημέρες, εμφανίζουν ψευδώς υψηλή πίεση. Το ίδιο συμβαίνει όταν έχουμε προσωρινά λήψη κορτιζόνης. Το σίγουρο είναι ότι πρέπει να γνωρίζουμε καλά τον ασθενή μας για να αντιμετωπίσουμε εξατομικευμένα το πρόβλημά του.
Πέραν των παραπάνω, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε με ποιον τρόπο μετρούν οι ασθενείς την πίεσή τους. Ορισμένοι χρησιμοποιούν πιεσόμετρα καρπού, τα περισσότερα εκ των οποίων κρίνονται αναξιόπιστα. Ζητάμε πάντα επιτραπέζια πιεσόμετρα πιστοποιημένων κατασκευαστών, για να έχουμε σωστές μετρήσεις.
Δομικές μεταβολές καρδιάς λόγω υπέρτασης. Ποιες μορφές λαμβάνουν και ποιες κάθε φορά οι λειτουργικές συνέπειες για τον ασθενή;
Δυστυχώς, όταν φθάσουμε στο σημείο των δομικών μεταβολών λόγω υπέρτασης, έχουμε ήδη βλάβες σε όργανα, με πρώτα όργανα-στόχο την καρδιά, τους νεφρούς και το μάτι. Στους νεφρούς δυστυχώς θα περάσει αρκετός χρόνος μέχρι να διαγνωστεί βλάβη, γιατί το όργανο αυτό έχει πολλές «εφεδρείες», συνεπώς όταν δούμε βλάβη στους νεφρούς λόγω υπέρτασης, μέσω της μέτρησης της κρεατινίνης αίματος, έχουν περάσει δεκαετίες και αυτό δεν γυρνάει πίσω. Αντίθετα, ο έλεγχος μικροαλβουμίνης στα ούρα είναι ένας πολύ πιο πρώιμος και ευαίσθητος δείκτης νεφρικής βλάβης.
Στην καρδιά παρατηρούμε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Τα κύτταρα της καρδιάς, πιεζόμενα να λειτουργήσουν σε υψηλότερες πιέσεις από αυτές για τις οποίες έχουν κατασκευαστεί, γίνονται πιο παχιά και σε επόμενο στάδιο η αριστερή κοιλία γίνεται υπερτροφική. Αυτός είναι ένας παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο για έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Εάν ο ασθενής διαγνωστεί στα αρχικά στάδια υπερτροφίας της καρδιάς και λάβει τη σωστή αγωγή και ρυθμιστεί η πίεση, σε μερικά χρόνια μπορούμε να δούμε ένα ποσοστό υποστροφής αυτής της υπερτροφίας.
H αρχική θεραπεία διπλού συνδυασμού χαμηλής δόσης για τους περισσότερους ασθενείς με υπέρταση με βάση τις διεθνείς συστάσεις, κρίνεται αποτελεσματική και, αν ναι, για ποιους λόγους;
Η διπλή δόση είναι κάτι πολύ συνηθισμένο, εκτός και εάν έχουμε ασθενείς μεγάλης ηλικίας, όπου είμαστε πιο συντηρητικοί, καθώς φοβόμαστε πιθανή απότομη πτώση της πίεσης, διότι με την ηλικία επηρεάζονται και οι τασεοϋποδοχείς, που ανιχνεύουν στον οργανισμό τις αλλαγές στην αρτηριακή πίεση.
Όταν υπάρχει διαφορά άνω των δύο μονάδων από τη φυσιολογική πίεση, ξεκινάμε με διπλό συνδυασμό σε χαμηλότερη δοσολογία, διότι όπως έχουμε δει σε μελέτες, κάθε φάρμακο απευθύνεται σε διαφορετικό παθοφυσιολογικό μονοπάτι. Είναι πιο αποτελεσματικό και με λιγότερες παρενέργειες να δούμε σε δύο ή τρία παθοφυσιολογικά μονοπάτια, από το να δώσουμε μεγάλες δόσεις ενός φαρμάκου. Ευτυχώς, έχουμε πλέον πολλούς διπλούς και τριπλούς συνδυασμούς, που επιτρέπουν να αντιμετωπίσουμε όλες τις περιπτώσεις αποτελεσματικά και με χαμηλό αριθμό δισκίων. Γιατί, όπως είναι φυσικό, όσο αυξάνουμε τον αριθμό των δισκίων που πρέπει να λαμβάνει καθημερινά ένας ασθενής, τόσο μειώνεται η συμμόρφωσή του.
Ποιες εξετάσεις συστήνονται σε έναν υπερτασικό ασθενή που φθάνει στο ιατρείο;
Υπάρχουν διαφορές στις συστάσεις μεταξύ ΗΠΑ και Ευρώπης. Αυτό που είναι απαραίτητο σε κάθε περίπτωση είναι ένα καρδιογράφημα, ένα τρίπλεξ καρδιάς, αιματολογικές εξετάσεις, εξετάσεις ούρων και δυνητικά μια μέτρηση μικρολευκωματινουρίας. Από εκεί και πέρα, εξατομικεύουμε, ανάλογα με τον ασθενή. Είναι απαραίτητο οι εξετάσεις αυτές να είναι κάθε φορά πρόσφατες, για να γνωρίζει ο θεράπων ιατρός πού ακριβώς βρίσκεται ο ασθενής του αιματολογικά ή καρδιαγγειακά.
Πώς κρίνετε την αποτελεσματικότητα μη φαρμακευτικών θεραπειών, όπως η νεφρική απονεύρωση;
Στη νεφρική απονεύρωση οι πρώτες προσπάθειες απέτυχαν, ωστόσο αυτήν τη στιγμή βρίσκονται σε εξέλιξη νέες μελέτες με διαφορετικούς τρόπους και καλά σχεδιασμένες. Μέχρι σήμερα δεν έχουμε κάποια τελικά αποτελέσματα, συνεπώς η νεφρική απονεύρωση δεν αποτελεί τμήμα της κλινικής πρακτικής μας όσον αφορά την υπέρταση.
Ποια η αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης;
Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η υπέρταση η οποία δεν ρυθμίζεται, παρά τη χορήγηση τριών φαρμάκων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, όσον αφορά την αντιμετώπιση, γνωρίζουμε ότι η σπειρονολακτόνη και η επλερενόνη, που είχαν παρουσιάσει πολύ θετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας, είναι ιδιαιτέρως αποτελεσματικές και στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης. Επιπλέον, υπάρχουν και οι β-αναστολείς ή τα κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά (κλονιδίνη, γκουανφασίνη, μονοξιδίνη, μεθυλντόπα, ριλμενιδίνη), αναλόγως με τον ασθενή και τα χαρακτηριστικά του.
Σε νέους ασθενείς που δεν ρυθμίζονται με τα τρία φάρμακα, πρέπει να σκεφτούμε μήπως υπάρχει κάποια περίπτωση δευτερογενούς υπέρτασης (περίπου 3% του συνόλου των υπερτάσεων). Σε μια προσωπική εκτίμηση, το ποσοστό των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση που έχουν έλθει στο ιατρείο, κυμαίνονται σε ποσοστό 5%-10% του συνόλου των περιπτώσεων.
Μολονότι έχουμε σήμερα μελέτες για νέες ομάδες φαρμάκων, όπως ανταγωνιστές ενδοθηλίνης, νέες δοκιμές νεφρικής απονεύρωσης, νομίζω ότι το βασικό μας πρόβλημα δεν είναι η έλλειψη νέων φαρμάκων, αλλά η σωστή χρήση των παλαιών φαρμάκων. Είναι βέβαιο ότι η πλειονότητα των ασθενών μας δεν λαμβάνει την ιδανική αγωγή. Υπάρχει επίσης ο φόβος από τον γιατρό να βάλει πάνω σε ένα φάρμακο του άξονα και ένα MRA, όπως η σπειρονολακτόνη και η επλερενόνη, για την πιθανή υπερκαλιαιμία, το οποίο όμως μπορεί να είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό.
Έχει σημασία, όμως, για να γίνουν οι απαραίτητες προσαρμογές που απαιτεί κάθε διαφορετικός οργανισμός, να έχουμε έναν καλό ασθενή. Και για να έχουμε έναν καλό ασθενή, πρέπει εμείς πρώτα να είμαστε καλοί γιατροί. Οι ασθενείς «πλάθονται» από το πώς θα φερθούμε εμείς ως γιατροί, πόσο χρόνο θα τους αφιερώσουμε και πόσο θα τους εξηγήσουμε τι θα πρέπει να κάνουν.