Πότε χορηγούμε αντιυπερτασική αγωγή
Η αντιυπερτασική θεραπεία ενδείκνυται για τις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών:

Ασθενείς με αρτηριακή πίεση (ΑΠ) ≥ 160/100 mmHg, π.χ. Στάδιο 2 (μέτρια) ή σοβαρή υπέρταση

Για κάθε ασθενή με υπέρταση που έχει οποιονδήποτε από τους παρακάτω παράγοντες:

  • Ενδείξεις για βλάβη οργάνου στόχου
  • Καρδιαγγειακή νόσο
  • Νεφρική νόσο
  • Διαβήτη
  • Καρδιαγγειακό κίνδυνο ≥ 15%

Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι ασθενείς ηλικίας κάτω των 40 ετών με καρδιαγγειακό κίνδυνο < 15% και υπέρταση πρώτου σταδίου (140 – 160/90 – 100 mmHg) οι οποίοι δεν έχουν άλλους παράγοντες που να συνηγορούν υπέρ της έναρξης θεραπείας για την υπέρταση, μπορεί να χρειαστεί να διαχειριστούν την αρτηριακή τους πίεση. Θα πρέπει λοιπόν ο γιατρός να εξετάσει το ενδεχόμενο να παραπέμψει αυτούς τους ασθενείς για πιο εκτεταμένη αξιολόγηση για βλάβη των τελικών οργάνων, π.χ. ηχωκαρδιογράφημα και αξιολόγηση από ειδικούς για δευτερογενείς αιτίες υπέρτασης.1

Σε ασθενείς με μεμονωμένη συστολική υπέρταση, π.χ. > 160 mmHg, θα πρέπει να προσφέρεται θεραπεία ανάλογη με άτομα που έχουν αυξημένη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση.

Ασθενείς με μεμονωμένη διαστολική υπέρταση χωρίς όμως σημαντικές συννοσηρότητες, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η σημασία της μεμονωμένης διαστολικής υπέρτασης θεωρείται μικρότερη σε σύγκριση με εκείνη της μεμονωμένης συστολικής υπέρτασης.

Ασθενείς με ενδιάμεσο επίπεδο αρτηριακής πίεσης, δηλαδή μεταξύ 120 – 139/80 – 89 mmHg, θα πρέπει να ενθαρρύνονται να εφαρμόζουν μέτρα αλλαγής του τρόπου ζωής, προκειμένου να μειώσουν και να ελέγξουν την αρτηριακή τους πίεση.

Σύμφωνα με τις Οδηγίες για την Αρτηριακή Υπέρταση (ΑΥ) που έχει εκδώσει το Υπουργείο Υγείας τον Μάρτιο του 2019, η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τα επίπεδα της ΑΠ και τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Η ταξινόμηση της Αρτηριακής Υπέρτασης ανάλογα με τα επίπεδα της Αρτηριακής Πίεσης, φαίνεται στον Πίνακα 1.

Πίνακας 1 – ΣΑΠ, Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΔΑΠ, Διαστολική Αρτηριακή Πίεση

Οδηγίες σχετικά με την πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με υπέρταση
Σύμφωνα με τις οδηγίες που εξέδωσε τον Μάρτιο του 2019 το Υπουργείο Υγείας, οι αποφάσεις για θεραπευτική παρέμβαση ανάλογα με το στάδιο της υπέρτασης και άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, φαίνονται συνοπτικά στον πίνακα 2 που ακολουθεί:

Επεξηγήσεις
Υψηλή-Φυσιολογική ΑΠ:
Έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας συστήνεται σε:

  • α. Στεφανιαία νόσο,
  • β. Συγκαλυμμένη υπέρταση (επιβεβαιωμένη αύξηση της ΑΠ εκτός ιατρείου).

ΑΥ Σταδίου 1:

  • (α) Σε άτομα με μεγάλο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο: Συστήνεται άμεση έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας ταυτόχρονα με την εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών.
  • (β) Άτομα με μικρό ή μέσο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο: Έναρξη θεραπείας συστήνεται όταν η αύξηση της ΑΠ επιβεβαιωθεί σε 2-3 επισκέψεις και παραμένει σε αυτά τα επίπεδα παρά την εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών για μερικές εβδομάδες ή μήνες (ανάλογα με το επίπεδο του καρδιαγγειακού κινδύνου). Η αύξηση της ΑΠ χρειάζεται επιβεβαίωση με μετρήσεις εκτός ιατρείου (στο σπίτι ή με 24ωρη καταγραφή) για τον αποκλεισμό «Υπέρτασης λευκής μπλούζας» (ΑΥ μόνο στο ιατρείο), οπότε, αν ο συνολικός κίνδυνος είναι μικρός, μπορεί να συστηθεί παρακολούθηση με εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών.

Υπέρταση Σταδίου 2-3:
Συστήνεται έναρξη θεραπείας μαζί με εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών.

Άτομα ηλικίας ≥80 ετών:
Έναρξη θεραπείας συστήνεται σε ΣΑΠ ≥160 mmHg και/ή ΔΑΠ ≥90 mmHg. Η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τη σωματική και νοητική κατάσταση κάθε ατόμου.

Θεραπευτικές οδηγίες για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με υπέρταση
Το πρώτο βήμα για έναρξη θεραπείας για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με μη επιπλεγμένη υπέρταση, είναι η χορήγηση ενός Αναστολέα Μετατρεπτικού Ενζύμου Αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ) ή ενός Αποκλειστή Διαύλων Ασβεστίου (ΑΔΑ). Οι ΑΜΕΑ ή οι ΑΥΑ είναι γενικά αποτελεσματικοί και πολύ καλά ανεκτοί και θα πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς με υπέρταση.

Πίνακας 2 – ΑΠ, Αρτηριακή Πίεση

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του NICE, που αναφέρονται σε ηλικιωμένους ασθενείς (άτομα ηλικίας άνω των 55 ετών) με υπέρταση, προτείνουν σαν αρχική θεραπεία έναν αναστολέα διαύλων ασβεστίου, γιατί θεωρούν ότι μπορεί να προσφέρει μεγαλύτερο όφελος σε σύγκριση με έναν ΑΜΕΑ. Ωστόσο, οι ΑΜΕΑ έχουν αποδειχθεί ότι παρέχουν σημαντικά οφέλη σε ηλικιωμένους ασθενείς με υπέρταση σε ορισμένες κλινικές καταστάσεις.

Δεύτερο βήμα θεραπείας: συνδυασμός ενός ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ (ARB) με έναν ΑΔΑ.

Τρίτο θεραπευτικό βήμα: προσθέστε ένα θειαζιδικό διουρητικό, π.χ. indapamide. Λάβετε υπόψη ότι η προσθήκη ενός θειαζιδικού διουρητικού μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του περιφερικού οιδήματος που σχετίζεται με τη χρήση αναστολέων διαύλων ασβεστίου.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά θα πρέπει να παρακολουθούν τους ηλεκτρολύτες ορού, καθώς η υποκαλιαιμία και η υπονατριαιμία είναι γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες αυτής της κατηγορίας φαρμάκων.

Να σημειώσουμε ακόμα ότι τα θειαζιδικά διουρητικά θα πρέπει να συνταγογραφούνται με προσοχή σε νεότερους ασθενείς, καθώς μπορεί δυνητικά να αυξήσουν τη συχνότητα εμφάνισης διαβήτη, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις ή όταν συνδυάζονται με β-αναστολείς.

Σημείωση: Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, γενικά δεν θα πρέπει να συνταγογραφούνται ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ (ACE ή ARB). Συνιστώνται βήτα-αναστολείς, π.χ. μετοπρολόλη ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου, π.χ. φελοπιδίνη.

 

Πίνακας 3 – Συνιστώμενες δόσεις βασικών αντιυπερτασικών φαρμάκων/κατηγορία

Σε ασθενείς με διαβήτη ή σε ασθενείς με ενδείξεις βλάβης των τελικών οργάνων, π.χ. υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, πρωτεϊνουρία κ.λπ., θα πρέπει να χορηγείται σαν θεραπεία πρώτης γραμμής ένας ΑΜΕΑ.

 

Σκεφτείτε να χορηγήσετε βήτα­-ανα­στολέα σε συνδυασμό με άλλο φάρμακο εγκαίρως όταν:

  • Υπάρχει ισχαιμική καρδιοπάθεια ή καρδιακή ανεπάρκεια – για μείωση της θνησιμότητας.
  • Υπάρχει κολπική μαρμαρυγή – για έλεγχο του καρδιακού ρυθμού.

Εάν υπάρχει περιφερική αγγειακή νόσος, τότε θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η χορήγηση ενός ΑΜΕΑ που επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου ή ενός αναστολέα διαύλων ασβεστίου για να αγγειοδιαστέλλει τις περιφερικές αρτηρίες.

Οδηγίες διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων συνταγογράφησης στην κλινική πράξη (Υ.Υ. Μάρτιος 2019)
Σύμφωνα με τις οδηγίες διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων συνταγογράφησης στην κλινική πράξη, που εκδόθηκαν τον Μάρτιο του 2019, «τέσσερις κατηγορίες φαρμάκων προτείνονται ως θεραπεία πρώτης γραμμής»:

  • Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ),
  • Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ),
  • Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (ΑΔΑ),
  • Θειαζιδικά ή παρόμοιου τύπου διουρητικά.

Οι β-Αποκλειστές προτείνονται ως θεραπεία πρώτης γραμμής όταν υπάρχει ειδική ένδειξη, όπως για παράδειγμα καρδιακή ανεπάρκεια, στηθάγχη, μετά έμφραγμα μυοκαρδίου, έλεγχος καρδιακής συχνότητας.

Στον πίνακα 3 που ακολουθεί (Συνιστώμενες δόσεις βασικών αντιυπερτασικών φαρμάκων) αναφέρονται οι πλέον συνήθεις δραστικές που ανήκουν στις βασικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων (δεν συμπεριλαμβάνονται οι συνδυασμοί).

Να σημειώσουμε στο σημείο αυτό ότι όπως αναφέρεται στις οδηγίες διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων συνταγογράφησης στην κλινική πράξη, που εξέδωσε το Υπουργείο Υγείας τον Μάρτιο του 2019 και αφορά την τιτλοποίηση θεραπείας, για να εκδηλωθεί η πλήρης δράση ενός αντιυπερτασικού φαρμάκου συνήθως χρειάζονται περίπου 4 εβδομάδες. Αν δεν επιτευχθεί ρύθμιση της ΑΠ, μπορεί να γίνει αύξηση της δόσης ή προσθήκη άλλου φαρμάκου. Αν υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες ή η αντιϋπερτασική δράση του είναι πολύ μικρή, γίνεται αντικατάσταση φαρμάκου.

Ανεξάρτητα από το ποιο φάρμακο τελικά θα επιλεγεί για έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής, αναφέρουν οι οδηγίες, σε σημαντικό ποσοστό υπερτασικών ασθενών (>50%) δεν επιτυγχάνεται ικανοποιητική ρύθμιση της ΑΠ με μονοθεραπεία, αλλά χρειάζεται συνδυασμός δύο ή περισσότερων φαρμάκων.

Σύμφωνα πάντα με τις οδηγίες των διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων συνταγογράφησης για την υπέρταση, οι προτιμώμενοι διπλοί συνδυασμοί είναι:

(1) ΑΜΕΑ με ΑΔΑ, (2) ΑΥΑ με ΑΔΑ, (3) ΑΜΕΑ με διουρητικό, (4) ΑΥΑ με διουρητικό. Συνδυασμός ΑΜΕΑ με ΑΥΑ δεν συνιστάται.

Συνδυασμός β-αποκλειστή με διουρητικό πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, εκτός αν υπάρχει απόλυτη ένδειξη για τη χορήγησή τους (αγγειοδιασταλτικοί β-αποκλειστές προτιμώνται). Συνδυασμός β-αποκλειστή με μη-διϋδροπυριδινικό ΑΔΑ (βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη) δεν συνιστάται, εκτός για τη ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας σε μόνιμη κολπική μαρμαρυγή.

Τέλος, να σημειώσουμε ότι, σύμφωνα πάντα με τις οδηγίες των διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων συνταγογράφησης για την υπέρταση, τριπλός συνδυασμός χορηγείται όταν ο διπλός έχει αποτύχει και κατά κανόνα πρέπει να περιλαμβάνει διουρητικό. Ο πλέον δόκιμος τριπλός συνδυασμός περιλαμβάνει ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ μαζί με ΑΔΑ και διουρητικό.