Η οστεοπόρωση είναι μια σιωπηλή νόσος, η οποία όμως αριθμεί περίπου 700.000 πάσχοντες στη χώρα μας, εκ των οποίων σχεδόν το 80% ήταν γυναίκες, τονίζει ο Γεώργιος Λυρίτης, Ομότιμος Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ), μιλώντας στο Hellenic Medical Review. Και προσθέτει ότι οι κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις της οστεοπόρωσης είναι σημαντικές και η αντιμετώπισή της αποτελεί βαρύ οικονομικό φορτίο για τα συστήματα υγείας αλλά και ψυχολογικό τόσο για τους ίδιους τους ασθενείς όσο και το περιβάλλον τους.
Ποια είναι η συχνότητα της οστεοπόρωσης; Ποια τα πρόσφατα επιδημιολογικά στοιχεία για Ελλάδα και Ευρώπη; Έχουμε διαφορές στη συχνότητα μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης στη χώρα μας;
Ξεκινώντας θα ήθελα να αναφέρω έναν απλούστερο ορισμό για την οστεοπόρωση. Οστεοπόρωση είναι ένα κλινικό σύνδρομο όπου ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αναίτιων καταγμάτων είναι σχετιζόμενος με εσωτερικά και εξωτερικά προβλήματα του μυοσκελετικού συστήματος. Με την έννοια εσωτερικά προβλήματα του οστού εννοούμε διαταραχές της γεωμετρίας του οστού, της οστικής ανακατασκευής του και της αδυναμίας διόρθωσης των μικροφθορών που υφίσταται. Υπάρχει, όμως, σίγουρα μία τεράστια ομάδα άλλων παραγόντων που για την ώρα παραμένουν άγνωστοι ή δεν έχει τονιστεί ιδιαίτερα η σημασία τους. Στους εξωτερικούς παράγοντες περιλαμβάνονται οι διαταραχές της ισορροπίας, η διατροφή, οι πτώσεις και η σαρκοπενία (1).
Χρησιμοποιώντας τα διαγνωστικά κριτήρια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για οστεοπόρωση με βάση τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας, υπήρχαν περίπου 684.000 άτομα με οστεοπόρωση στην Ελλάδα το 2019, εκ των οποίων σχεδόν το 80% ήταν γυναίκες. Ο επιπολασμός της οστεοπόρωσης στο σύνολο του ελληνικού πληθυσμού ανήλθε σε 5,5%, στα ίδια επίπεδα με τον μέσο όρο των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Εκτιμάται ότι υπήρξαν 99.000 νέα κατάγματα ευθραυστότητας στην Ελλάδα το 2019, που ισοδυναμεί με 272 κατάγματα/ημέρα (ή 11 ανά ώρα). Πρόκειται για μια μικρή αύξηση σε σύγκριση με το 2010, που ισοδυναμεί με αύξηση κατά 1,8 κατάγματα/1000 άτομα. Το 2019, 25,5 εκατ. γυναίκες και 6,5 εκατ. εκατομμύρια άνδρες εκτιμάται ότι είχαν οστεοπόρωση στην Ευρωπαϊκή Ένωση, και 4,3 εκατομμύρια νέα κατάγματα ευθραυστότητας, με κυριότερα τα κατάγματα ισχίου και σπονδυλικής στήλης (2). Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι για τη συχνότητα οστεοπορωτικών καταγμάτων χαμηλής βίας μπορούμε να υπολογίσουμε τον αριθμό τον καταγματιών σε διάφορες περιοχές του σκελετού διατηρώντας πάντως μια επιφύλαξη σχετικά με τον πραγματικό αριθμό των καταγμάτων επειδή ειδικότερα για τα κατάγματα σπονδυλικής στήλης, τα οποία σε κύριο βαθμό δεν οφείλονται σε τραυματισμούς, συχνά δεν διαγιγνώσκονται τουλάχιστον εάν δεν συνοδεύονται από έντονο πόνο. Η συνηθέστερη μορφή οστεοπόρωσης είναι η μετεμμηνοπαυσιακή η οποία περιλαμβάνει περίπου το 80% των οστεοπορωτικών καταγμάτων στις γυναίκες.
Δευτεροπαθής οστεοπόρωση είναι ο αυξημένος καταγματικός κίνδυνος που οφείλεται κυρίως σε ύπαρξη νοσημάτων ή χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών (πχ κορτικοστεροειδή, αναστολείς αρωμάτασης κ.α.) που επηρεάζουν τον οστικό μεταβολισμό. Η δευτεροπαθής οστεοπόρωση μπορεί να εμφανιστεί σε γυναίκες πριν και μετά την εμμηνόπαυση και σε άνδρες. Έως και το 30% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και το 50 έως 80% των ανδρών διαπιστώνεται ότι έχουν παράγοντες που συμβάλλουν στην οστεοπόρωση όταν υποβάλλονται σε αξιολόγηση για τα υποκείμενα αίτια της νόσου (3).
Ποια είναι τα συμπτώματα και οι κλινικές εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης και ποια η επίπτωσή τους στην υγεία και στην ποιότητα ζωής των ασθενών; Ποια είναι τα διαγνωστικά προβλήματα;
Η οστεοπόρωση είναι μια σιωπηλή νόσος χωρίς συμπτώματα μέχρι να συμβεί το πρώτο κάταγμα μετά από ελαφρύ ή καθόλου τραυματισμό. Τα συχνότερα οστεοπορωτικά κατάγματα συμβαίνουν πέρα από το ισχίο και στη σπονδυλική στήλη τα οποία μπορεί να προκαλούν πόνο κατά τις καθημερινές δραστηριότητες, σοβαρή αναπηρία, απώλεια ύψους και κύφωση με αποτέλεσμα να υποβαθμίζεται δραστικά η ποιότητα ζωής των ασθενών. Εκτός από τα κατάγματα, η κύφωση είναι ένα πρόβλημα που μπορεί να επιδράσει αρνητικά στη λειτουργία των πνευμόνων και της καρδιάς.
Οι κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις της οστεοπόρωσης είναι σημαντικές και η αντιμετώπισή της αποτελεί βαρύ οικονομικό φορτίο για τα συστήματα υγείας αλλά και ψυχολογικό τόσο για τους ίδιους τους ασθενείς όσο και το περιβάλλον τους. Όπως ήδη ανέφερα τα κατάγματα του αξονικού σκελετού είναι ιδιαίτερα δύσκολο να διαγνωστούν εφόσον δεν συνοδεύονται από τραυματισμό.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη οστεοπόρωσης και σε ποιες περιπτώσεις μπορούν να υπάρξουν τροποποιητικές παρεμβάσεις, ώστε να μην αναπτυχθεί η οστεοπόρωση; Υπάρχει πρόληψη για την οστεοπόρωση;
Παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση αποτελούν η χαμηλή κορυφαία οστική μάζα, το οικογενειακό ιστορικό, η ηλικία, το φύλο, η πρόωρη εμμηνόπαυση πριν την ηλικία των 40 ετών, διάφορες διαιτητικές συνήθειες όπως η μεγάλη κατανάλωση πρωτεϊνών, καφεΐνης, αλκοόλ, η διατροφή φτωχή σε ασβέστιο και βιταμίνη D, φρούτα και λαχανικά, το κάπνισμα, ο ιδιαίτερα χαμηλός δείκτης μάζας σώματος, καθώς και ο «καθιστικός τρόπος» ζωής όπως και πολλά νοσήματα όπως είναι ο υπογοναδισμός, οι φλεγμονώδεις παθήσεις του πεπτικού, ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια αλλά και φαρμακευτικά σκευάσματα που μπορούν να επιδράσουν αρνητικά στα οστά και να αυξήσουν τον κίνδυνο για την οστεοπόρωση.
Η πρόληψη για την οστεοπόρωση όσον αφορά σε μη φαρμακευτικούς τρόπους, είναι η ισορροπημένη διατροφή δηλ. η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου, βιταμίνης D και πρωτεΐνης, η τροποποίηση κάποιων παραγόντων (κάπνισμα, αλκοόλ, καφές), καθώς και η καθημερινή σωματική άσκηση (βάδιση, ασκήσεις ενδυνάμωσης).
Όσον αφορά τους ηλικιωμένους θα πρέπει να υπάρχουν παρεμβάσεις για τη μείωση του κινδύνου πτώσεων και συγκεκριμένα ασκήσεις που βοηθούν στη διατήρηση της ισορροπίας, του νευρομυϊκού συντονισμού και του μυϊκού συστήματος καθώς και εξασφάλιση ενός ασφαλούς περιβάλλοντος εντός σπιτιού για την αποφυγή των πτώσεων.
Τι θα πρέπει να κάνει ο γιατρός της πρωτοβάθμιας ώστε να προστατεύσει τους ασθενείς του από την ανάπτυξη οστεοπόρωσης και τα πιθανά κατάγματα που μπορεί να προκαλέσει; Πότε παραπέμπει τους ασθενείς σε ειδικό;
Σύμφωνα με τις Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες Διάγνωσης και Θεραπείας της Οστεοπόρωσης (4), οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε μέτρηση οστικής πυκνότητας ανάλογα με την ηλικία τους, εάν υπάρχει έστω ένας από τους παράγοντες κινδύνου και να γίνεται ο ελάχιστος εργαστηριακός έλεγχος για τη διερεύνηση του οστεοπορωτικού ασθενούς όπως είναι το ασβέστιο, ο φωσφόρος, τα επίπεδα βιταμίνης D, η γενική αίματος, ταχύτητα καθίζησης, η κρεατινίνη ορού, η αλκαλική φωσφατάση, η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη και το ασβέστιο ούρων 24 όρου. Με βάση το ιστορικό του ασθενούς, της κλινικής εξέτασης καθώς και των αποτελεσμάτων του αρχικού εργαστηριακού ελέγχου είναι πιθανό να γίνει περαιτέρω έλεγχος στο πλαίσιο διερεύνησης δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης. Τα άτομα υψηλού ή πολύ υψηλού κίνδυνου για οστεοπόρωση θέλουν ειδική διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση και ως εκ τούτου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από κλινικούς ιατρούς που ασχολούνται με την οστεοπόρωση.
Αφού η αγωγή για οστεοπόρωση δεν μπορεί να πετύχει ολική αναπλήρωση της οστικής μάζας που έχει ήδη χαθεί, ούτε αποκατάσταση της διαταραγμένης μικροαρχιτεκτονικής δομής των οστών, μπορούμε να μιλήσουμε σήμερα για θεραπεία της οστεοπόρωσης;
Η οστεοπόρωση είναι ένα χρόνιο νόσημα που χρήζει χρόνια αντιμετώπιση. Στόχος της αγωγής είναι η μείωση του καταγματικού κινδύνου και η αποφυγή νέων καταγμάτων ευθραυστότητας στους ασθενείς που ήδη έχουν υποστεί προηγουμένως.
Η φαρμακευτική αγωγή της οστεοπόρωσης θεωρητικά θα έπρεπε να συνεχίζεται επί μακρόν επειδή η διακοπή της θεραπείας προκαλεί αύξηση της οστικής απώλειας καθώς και περαιτέρω διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής των οστών και ως εκ τούτου αύξηση του καταγματικού κινδύνου (5). Η διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής για την οστεοπόρωση εξαρτάται από την ηλικία, την ανταπόκριση της οστικής πυκνότητας στη θεραπεία, την ανοχή του ασθενούς στο φάρμακο καθώς και από την εμφάνιση καταγμάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Στους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος, η θεραπεία για την οστεοπόρωση πρέπει να συνεχίζεται για πάντα. Η ωφέλιμη επίδραση της θεραπείας για οστεοπόρωση περιορίζεται γρήγορα μετά τη διακοπή της αγωγής.
Η απόφαση για τη συνέχιση οποιασδήποτε αποτελεσματικής αγωγής για την οστεοπόρωση θα πρέπει να βασίζεται στην αξιολόγηση των πιθανών οφελών και κινδύνων από τον θεράποντα κλινικό ιατρό.
Ποιες οι σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές που έχει στη διάθεσή του ο γιατρός;
Τα φάρμακα για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης επιδρούν στην οστική ανακατασκευή και χωρίζονται στα αντικαταβολικά φάρμακα που αναστέλλουν την οστική απορρόφηση όπως είναι τα αμινοδιφωσφονικά και η δενοσουμάμπη και στα οστεοαναβολικά φάρμακα που επάγουν τον οστικό σχηματισμό όπως η τεριπαρατίδη, η ρομοσουμάμπη και η αμπαλοπαρατίδη. Η επιλογή της θεραπευτικής αγωγής, το πότε πρέπει να ξεκινήσει, µε ποια φάρµακα και για πόσο διάστηµα είναι κάτι που θα πρέπει να το αποφασίσει ο γιατρός, ανάλογα µε την περίπτωση κάθε ασθενούς. Δύο νέα φάρμακα που εγκρίθηκαν στην Ευρωπαϊκή Ένωση σχετικά πρόσφατα για την οστεοπόρωση με πολύ υψηλό κίνδυνο κατάγματος είναι η ρομοσοζουμάμπη και η αμπαλοπαρατίδη. Η ρομοσοζουμάμπη είναι ένα ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της σκληροστίνης, το οποίο συνδέεται και αναστέλλει τη δραστηριότητά της και έχει διττό τρόπο δράσης, αυξάνει τον οστικό σχηματισμό και μειώνει την οστική απορρόφηση. Πρόκειται για θεραπεία της οστεοπόρωσης σε γυναίκες με ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος ή παρουσία πολλαπλών παραγόντων κινδύνου για κάταγμα ή σε αυτές που είτε υπάρχει αδυναμία να λάβουν άλλη αντιοστεοπορωτική αγωγή ή έχουν αποτύχει σε προηγούμενες θεραπείες. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων τον Οκτώβριο του 2019 γνωμοδότησε θετικά για την έγκριση του φαρμάκου μετά από επαναξιολόγηση της αρχικής του αρνητικής απόφασης τον Ιούλιο 2019. Η ένδειξη χορήγησης είναι περιορισμένη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σοβαρή οστεοπόρωση και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος (6). Η αμπαλοπαρατίδη είναι ένα συνθετικό ανάλογο του σχετιζόμενου με την παραθορμόνη πεπτιδίου και δρα ως εκλεκτικός ενεργοποιητής του μονοπατιού της παραθορμόνης και ευνοεί την οστική παραγωγή. Τον Οκτωβρίο 2022, η Επιτροπή Φαρμάκων για Ανθρώπινη Χρήση εξέδωσε θετική γνώμη, χορηγώντας την άδεια κυκλοφορίας του φαρμάκου το οποίο προορίζεται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος (7).
Ποια η σχέση των νεοπλασιών με την οστεοπόρωση;
Σχεδόν όλα τα νεοπλάσματα μπορεί να έχουν σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στο σκελετό. Ο καρκίνος αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την απώλεια οστικής μάζας και τα κατάγματα. Ο καρκίνος αποτελεί μείζονα κίνδυνο τόσο για γενικευμένη όσο και για τοπική οστική απώλεια, με την οστική απώλεια, όπως εκτιμάται με τον έλεγχο της οστικής πυκνότητας, να είναι σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς με καρκίνο από ό,τι στον γενικό πληθυσμό, ανεξάρτητα από τον τύπο του καρκίνου.
Σε αυτούς περιλαμβάνονται τόσο οι άμεσες επιδράσεις των καρκινικών κυττάρων στο σκελετό όσο και οι επιδράσεις των θεραπειών που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του καρκίνου, συμπεριλαμβανομένων των χημειοθεραπειών, των κορτικοστεροειδών, των αναστολέων αρωματάσης και της θεραπείας στέρησης ανδρογόνων. Η συντριπτική πλειονότητα των προσπαθειών μέχρι σήμερα έχει επικεντρωθεί στην οστική απώλεια σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού και του προστάτη. Τα αντικαταβολικά φάρμακα έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά για τον περιορισμό της οστικής απώλειας σε καρκινοπαθείς, αν και λίγες μελέτες έχουν επαρκή ισχύ ώστε να συμπεριλάβουν τα κατάγματα ως πρωταρχικά καταληκτικά σημεία.
Οι μη φαρμακευτικές προσεγγίσεις για τον περιορισμό των πτώσεων, ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς, είναι επίσης πιθανότατα σημαντικά συμπληρωματικά μέτρα για τους περισσότερους καρκινοπαθείς (8). Επίσης, ο σκελετός είναι η πιο συχνή περιοχή μεταστατικής νόσου, ιδιαίτερα για τα νεοπλάσματα του αιμοποητικού και γαστρεντερικού συστήματος. Κατά συνέπεια, η βέλτιστη διαχείριση της σκελετικής υγείας έχει γίνει ολοένα και πιο σημαντικό μέρος της φροντίδας που παρέχεται στους καρκινοπαθείς, καθώς οι βελτιωμένες ογκολογικές θεραπείες έχουν βελτιώσει τόσο την επιβίωση όσο και τη μακροζωία των ασθενών.
Υπάρχουν νέα στοιχεία σχετικά με την ανεπάρκεια βιταμίνης D και της σχέσης της με το μυοσκελετικό σύστημα;
Η κύρια επίδραση του ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D είναι η διέγερση της απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο. Οι συνέπειες της ανεπάρκειας της βιταμίνης D είναι ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και η οστική απώλεια, που οδηγεί σε οστεοπόρωση και κατάγματα, προβλήματα στην επιμετάλλωση του οστού, μπορεί να οδηγήσουν μακροπρόθεσμα σε οστεομαλακία, και μυϊκή αδυναμία, η οποία με τη σειρά της προκαλεί πτώσεις και κατάγματα. Η κατάσταση της βιταμίνης D σχετίζεται με την οστική πυκνότητα και την οστική εναλλαγή. Θα πρέπει να τηρείται η επάρκεια βιταμίνης D σε επίπεδα άνω των 30 ng/mL, όμως θα πρέπει να αποφεύγεται η εντύπωση ότι η μονοθεραπεία με βιταμίνη D ή/και ασβεστίου μπορεί να αναστρέψει τον αυξημένο καταγματικό κίνδυνο. Όταν οι ασθενείς με οστεοπόρωση υποβάλλονται σε ενεργή θεραπεία, θα πρέπει να λαμβάνουν συμπλήρωμα βιταμίνης D και ασβεστίου, εκτός εάν ο ασθενής έχει επάρκεια μέσω της διατροφής. Κατά την τελευταία δεκαετία, ο ρόλος της βιταμίνης D στη σαρκοπενία, τη μείωση της μάζας και της δύναμης των σκελετικών μυών λόγω εκφυλιστικών διεργασιών, αναφέρονται όλο και περισσότερο. Η βιταμίνη D επηρεάζει τη μυϊκή δύναμη, το μέγεθος των μυών και τη νευρομυϊκή απόδοση. Τα στοιχεία δείχνουν ότι με την αύξηση της ηλικίας, η μείωση της μυϊκής μάζας σχετίζεται σαφώς με μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D στην κυκλοφορία, οδηγώντας σε αδυναμία στους ηλικιωμένους και συχνές πτώσεις (9).
Ποιος ο ρόλος των συμπληρωμάτων διατροφής στην οστεοπόρωση; Υπάρχει επιστημονική τεκμηρίωση και εάν ναι, για ποιες περιπτώσεις;
Ο ρόλος των συμπληρωμάτων διατροφής όπως αυτών του ασβεστίου και βιταμίνης D σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να αποτελέσουν μονοθεραπεία και να αναστρέψουν την ελάττωση της οστικής πυκνότητας. Δρουν μονάχα επικουρικά και στην περίπτωση που ο ασθενής δεν λαμβάνεις επαρκείς ποσότητες μέσω της διατροφής του. Η γενική άποψη είναι ότι είναι συνήθως προτιμότερο να γίνεται η λήψη των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών που ενισχύουν τα οστά από τα τρόφιμα παρά μέσω συμπληρωμάτων. Πολλά κοινά τρόφιμα περιέχουν πολλαπλά θρεπτικά συστατικά που ενισχύουν τα οστά (το γάλα έχει ασβέστιο, βιταμίνη D, φώσφορο και πρωτεΐνη, για παράδειγμα), τα οποία έχουν ισχυρότερο αντίκτυπο από ό,τι αν η πρόσληψη όλων αυτών των θρεπτικών συστατικών γινόταν μεμονωμένα. Επίσης, δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι υπάρχει πληθώρα ασκήσεων και φυσικοθεραπευτικών προσεγγίσεων στην οστεοπόρωση με ασκήσεις ενδυνάμωσης που βελτιώνουν τη γενική φυσική κατάσταση του ατόμου, αυξάνει τη σταθερότητα των κινήσεων, βελτιώνει τη στάση του σώματος με απώτερο σκοπό την αποφυγή των πτώσεων.