Η οστεοπόρωση είναι μια χρόνια νόσος που παραμένει κρυφή καθώς είναι ασυμπτωματική μέχρι να επιπλακεί με κάποιο κάταγμα ευθραυστότητας. Είναι μια προοδευτική που σημαίνει ότι εξελίσσεται μέσα στα χρόνια, συστηματική σκελετική νόσος που σημαίνει ότι αφορά όλα τα οστά που χαρακτηρίζεται από χαμηλή σκελετική μάζα και διαταραχές της οστικής μικροαρχιτεκτονικής, που έχουν ως συνέπεια την αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και την επιρρέπεια σε κατάγματα.
Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται σε απεικονιστικές μεθόδους και πιο συγκεκριμένη στην απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (dual energy-X Ray absorptiometry – DXA) που γίνεται στην περιοχή της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης ή στην περιοχή της κεφαλής του μηριαίου οστού η οποία ποσοτικοποιεί την οστική πυκνότητα στις περιοχές αυτές. Ο WHO έχει καθορίσει τα διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης και της οστεοπενίας για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και τους άνδρες > 50 ετών. Πιο συγκεκριμένα τιμές οστικής πυκνότητας που είναι μικρότερες από 2.5 τυπικές αποκλίσεις από τις τιμές αναφοράς νέων και υγιών ενήλικων ατόμων για το εκάστοτε φύλο (T-score) θεωρούνται ως δηλωτικές οστεοπόρωσης, ενώ τιμές μικρότερες μεταξύ 1.0 και 2.5 τυπικές αποκλίσεις θεωρούνται δηλωτικές οστεοπενίας. Για τις μη εμμονοπαυσιακές γυναίκες και για τα άτομα ηλικίας μικρότερης των 50 ετών η διάγνωση γίνεται με τη χρήση του z-score που συγκρίνει την οστική πυκνότητα του ατόμου με εκείνη των ατόμων ίδιας ηλικίας και φύλου, όπου τιμές μικρότερες από 2.0 τυπικές αποκλίσεις είναι ενδεικτικές οστεοπόρωσης.
Λόγω της ανάγκης εξατομίκευσης και προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο να μην αντιμετωπιστούν ορθά άτομα που έχουν αυξημένο κίνδυνο οστεοπορωτικού κατάγματος εξαιτίας της συνύπαρξης παραγόντων κινδύνου για δευτερογενή οστεοπόρωση και άλλων που σχετίζονται με αυξημένο καταγματικό κίνδυνο, έχουν αναπτυχθεί εργαλεία που επιτρέπουν την εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος (μείζονος και κατάγματος ισχίου) για την επόμενη 10ετία. Αυτά τα εργαλεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διαλογή των ατόμων με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος στο επίπεδο της κοινότητας και για να καθοδηγήσουν τη λήψη κλινικής απόφασης για την έναρξη ή όχι της θεραπείας. Το πιο σημαντικό από αυτά τα εργαλεία που είναι σταθμισμένο στον ελληνικό πληθυσμό, το οποίο χρησιμοποιείται και στο διαθέσιμο θεραπευτικό πρωτόκολλο, είναι το FRAX (Fracture Risk Assessment Tool).
Σε κάθε περίπτωση η οστεοπόρωση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας καθώς σχετίζεται με την εμφάνιση καταγμάτων ευθραυστότητας τα οποία οδηγούν τους παθόντες σε απώλεια της αυτονομίας, νοσηλείες και σημαντική χρήση πόρων του συστήματος υγείας αυξημένη θνησιμότητα και εισαγωγή σε μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας. Επίσης είναι αυξημένο το επαγγελματικό και επιστημονικό ενδιαφέρον όπως φαίνεται από τον μεγάλο αριθμό επιστημονικών εταιρειών που ασχολούνται με την οστεοπόρωση. Τα δυο προηγούμενα είναι υπεύθυνα για την ύπαρξη μιας πληθώρας κατευθυντήριων οδηγιών για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης.
Αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές και οι συστάσεις που κυκλοφορούν, άλλες φορές είναι συνοπτικές, άλλες φορές αναλυτικές, κάποιες απευθύνονται σε συγκεκριμένες ειδικότητες, άλλες σε όλους τους γιατρούς, άλλες είναι διεθνείς και άλλες εθνικές. Σε κάθε περίπτωση υπάρχει σαφές πλαίσιο για την διαλογή και την διάγνωση των ασθενών με οστεοπόρωση καθώς και για την αντιμετώπιση τους, τις περισσότερες φορές φαρμακευτική. Η μη φαρμακευτική αντιμετώπιση πολλές φορές απουσιάζει ενώ είναι εξίσου σημαντική. Η διακοπή του καπνίσματος (όχι μόνο τσιγάρου και παραδοσιακών προϊόντων καπνού, αλλά και ατμίσματος), η μείωση της κατανάλωσης οινοπνεύματος, η μείωση της πρόσληψης καφεϊνης, είναι κάποιες από αυτές.
Αλλά, και επιστρέφω στον ορισμό της οστεοπόρωσης, η οστεοπόρωση είναι σημαντικό νόσημα γιατί αυξάνει την πιθανότητα καταγμάτων ευθραυστότητας. Αυτό που δεν αναφέρεται είτε ηθελημένα είτε άθελα είναι ότι για να συμβεί ένα τέτοιο κάταγμα πρέπει να προηγηθεί ένα συμβάν που τις περισσότερες φορές πρόκειται για κάποια πτώση. Εδώ φτάνουμε στην ουσία αυτού του κειμένου. Έχουμε να κάνουμε με μια κατάσταση (κατάγματα) που έχει να κάνει με δυο επιμέρους στοιχεία (οστεοπόρωση και πτώσεις) και εμείς αντιμετωπίζουμε μόνο το ένα από αυτά (οστεοπόρωση), αλλά το άλλο (πτώσεις) δεν το προσεγγίζουμε καν. Γιατί; Μήπως γιατί είναι δύσκολο, μήπως γιατί δε γνωρίζουμε πως να το κάνουμε, μήπως γιατί ξεπερνάει τα όρια της ιατρικής που έχουμε διδαχθεί να ασκούμε; Μήπως γιατί δεν μπορούμε μόνοι μας;
Σαφώς και είναι δύσκολο και απαιτητικό να ασχοληθεί κάποιος με τις πτώσεις. Πρόκειται για ένα από τα επονομαζόμενα γηριατρικά σύνδρομα, για καταστάσεις που δεν μπορούν να ταξινομηθούν σε μια συγκεκριμένη κατηγορία νοσημάτων. Από τον ορισμό τους τα γηριατρικά σύνδρομα, μεταξύ των οποίων και οι πτώσεις είναι ετερογενείς καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη πολλαπλών υποκείμενων παραγόντων και εμπλέκουν πολλά διαφορετικά οργανικά συστήματα. Ποιος λοιπόν θα είναι ο επαγγελματίας υγείας που θα ασχοληθεί με ένα τέτοιο πρόβλημα. Ο εκάστοτε ειδικός θα ασχοληθεί με το επιμέρους θέμα υγείας της ειδικότητας του που συμβάλλει στον κίνδυνο πτώσης και που πολλές φορές η αντιμετώπιση του δε λύνει το πρόβλημα. Πέφτει το άτομο, επισκέπτεται κάποιον ειδικό γιατί πιστεύει ότι η πτώση του οφείλεται σε πρόβλημα υγείας της συγκεκριμένης ειδικότητας, διορθώνεται το πρόβλημα, αλλά το άτομο συνεχίζει να πέφτει. Είναι μικρό το ποσοστό των πτώσεων που οφείλονται σε ένα και μοναδικό πρόβλημα υγείας.
Στις περισσότερες χώρες αυτός ο επαγγελματίας υπάρχει και είναι ο γηρίατρος και η γηριατρική ομάδα, καθώς διαθέτει την εκπαίδευση, τη γνώση και την εμπειρία να διαχειρίζεται αυτά τα προβλήματα ολιστικά και πολυδιάστατα. Θα μπορούσε να μην είναι μόνο ο γηρίατρος καθώς στην Ελλάδα δεν υπάρχει καν ως αναγνωρισμένο αντικείμενο, παρότι υπάρχουμε μερικοί γιατροί εκπαιδευμένοι στην Γηριατρική, αλλά θα μπορούσε να είναι κάποιος που έχει εκπαιδευτεί για αυτό και δεν είναι ανάγκη να βρίσκεται σε κάποιο Πανεπιστημιακό νοσοκομείο, αλλά θα μπορούσε να είναι στην κοινότητα σε δικτύωση με την τοπική αυτοδιοίκηση, ώστε να μπορέσει να γίνει καλύτερη διαχείριση των διαθέσιμων πόρων.
Εδώ θα φέρω ένα παράδειγμα. Υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία και δημοσιεύσεις που αφορούν τα φάρμακα που αυξάνουν την πιθανότητα πτώσης. Θα πρέπει όλοι οι γιατροί να ενημερώνονται και να έχουν υπόψη τους αυτού του είδους τη γνώση και τα εργαλεία και να τα χρησιμοποιούν στην καθημερινή πρακτική. Γιατί ποιο το νόημα να χορηγούμε αντιοστεοπορωτική αγωγή σε κάποιον ασθενή και την ίδια στιγμή να του χορηγούμε κάποιο φάρμακο που αυξάνει την πιθανότητα πτώσης; Η μείωση του κινδύνου για οστεοπορωτικό κάταγμα από την λήψη της ενδεδειγμένης αγωγής μπορεί να είναι μικρότερη από την αύξηση του κινδύνου για οστεοπορωτικό κάταγμα λόγω της αύξησης του κινδύνου για κάποια πτώση από κάποιο άλλο φάρμακο που χορηγούμε στον ασθενή μας.
Επανέρχομαι στην ανάγκη για μη φαρμακευτική αντιμετώπιση που περιλαμβάνει επίσης την πολυδιάστατη αξιολόγηση του κίνδυνου πτώσης. Θα πρέπει να τονιστεί η σημασία της ομάδας αξιολόγησης και παρέμβασης, καθώς η Γηριατρική είναι μια ειδικότητα που γίνεται σχεδόν αποκλειστικά μέσα στο πλαίσιο μιας πολυ-επαγγελματικής ομάδας. Οι φυσικοθεραπευτές, οι διαιτολόγοι, οι υπόλοιποι επαγγελματίες υγείας που θα μπορέσουν να αξιολογήσουν τους παράγοντες κινδύνου για πτώσεις και να συμβάλλουν στη διαμόρφωση ενός πλάνου φροντίδας και μείωσης του κινδύνου πτώσης έχουν ουσιαστική συμμετοχή στη διαδικασία. Οι παρεμβάσεις που περιλαμβάνουν πολυδιάστατα προγράμματα σωματικής άσκησης, ενίσχυσης της δίαιτας και παρεμβάσεων στο χώρο κατοικίας σε συνδυασμό με την αντιμετώπιση της πολυφαρμακίας έχουν φανεί ιδιαίτερα αποτελεσματικές.
Ας προχωρήσουμε τη συζήτηση παραπέρα και ας σταματήσουμε να ασχολούμαστε στενά με την φαρμακευτική μείωση της πιθανότητας οστεοπορωτικού κατάγματος, που είναι απολύτως αναγκαία, αλλά δεν αρκεί και ας προσπαθήσουμε να μειώσουμε πρωτίστως την πιθανότητα πτώσης στα άτομα που έχουν αυξημένο κίνδυνο οστεοπορωτικού κατάγματος. Αν η μείωση της πιθανότητας οστεοπορωτικού κατάγματος σε ένα άτομο με οστεοπόρωση σημαίνει ότι αντί να εμφανίσει ένα κάταγμα μετά από 3 πτώσεις εμφανίσει το κάταγμα μετά από 6 πτώσεις, αν και αποτελεί σημαντική παρέμβαση είναι ανεπαρκής. Αυτό που πρέπει να μειώσουμε σε αυτό το άτομο μαζί με τις πιθανότητες κατάγματος, είναι τις πιθανότητες πτώσης και τις φορές που θα πέσει.