Η καρδιοχειρουργική είναι μια ειδικότητα με σχετικά σύντομη ιστορία, καθώς μέχρι το 1896 η επικρατούσα άποψη ήταν πως η καρδιά είναι ένα όργανο το οποίο είναι αδύνατο να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

Την αρχή έκανε ο Ludwig Rehn στη Γερμανία, όταν πραγματοποίησε για πρώτη φορά συρραφή τραύματος στη δεξιά κοιλία, σε ασθενή που είχε υποστεί διατιτραίνον τραύμα. Ωστόσο ελάχιστες αναφορές υπάρχουν σχετικά με την αναισθησιολογική διαχείριση των πρώτων καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων και φτάνουμε στο 1940 για να αναγνωριστεί από τους Καρδιοχειρουργούς ο ξεχωριστός ρόλος και η ζωτικής σημασίας συμβολή του Αναισθησιολόγου για την καλύτερη έκβαση των ασθενών στις συγκεκριμένες επεμβάσεις. Μια από τις πρώτες αναφορές τοποθετείται στο 1925, και αφορά σε ασθενή που υποβλήθηκε σε βαλβιδοπλαστική μιτροειδούς από τον Souttar. Στον ασθενή χορηγήθηκε μορφίνη και ατροπίνη για προνάρκωση, η εισαγωγή στην αναισθησία έγινε με αλκοόλη, χλωροφόρμιο και αιθέρα και η διατήρησή της με αιθέρα.

Η εποχή της χρήσης του αιθέρα ως αναισθητικού και της ύπαρξης του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ως μοναδικού monitoring των ασθενών μέσα στην χειρουργική αίθουσα έχει παρέλθει εδώ και καιρό και πλέον έχουμε φτάσει στην εποχή ασφαλέστερων αναισθητικών φαρμάκων, πολύπλευρου αιμοδυναμικού και πηκτικού monitoring, πραγματοποίησης διεγχειρητικής υπερηχογραφικής μελέτης από τους ίδιους τους Αναισθησιολόγους, εφαρμογής τεχνικών νευροπροστασίας και καρδιοπροστασίας, πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης του πόνου και ταχύτατης ανάρρωσης των ασθενών.

Τα άλματα που έχουν σημειωθεί σε πολλούς τομείς της αναισθησιολογικής διαχείρισης έχουν συμβάλλει σημαντικά τόσο στην βελτιστοποίηση της έκβασης των ασθενών όσο και στην εξέλιξη και την ασφαλέστερη πρακτική της ίδιας της καρδιοχειρουργικής.

Εξέλιξη στην φαρμακολογία και καρδιοπροστασία
Η ασφαλέστερη και πιο επιτυχημένη πραγματοποίηση των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων συνδέεται άρρηκτα με την πρόοδο που έχει σημειωθεί στην ειδικότητα της Αναισθησιολογίας. Πλέον στη φαρέτρα των Αναισθησιολόγων υπάρχει μια σειρά φαρμακολογικών παραγόντων για εισαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας, που αποδεδειγμένα έχουν ευεργετική επίδραση στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς. Τόσο τα πτητικά αναισθητικά όσο και ενδοφλέβιοι παράγοντες όπως η προποφόλη ασκούν καρδιοπροστατευτική δράση μέσω της ‘’προ – εκγύμνασης’’ που επιτελούν στο μυοκάρδιο[1-3]. Η χορήγησή τους συνοδεύεται από αλλαγές που συμβαίνουν σε μοριακό επίπεδο και δίνουν τη δυνατότητα στο μυοκάρδιο να ανταποκριθεί με πιο επαρκή τρόπο σε ανεπιθύμητες καταστάσεις, όπως αυτή της ισχαιμίας, με τελικό αποτέλεσμα την τεκμηριωμένη συμβολή των συγκεκριμένων παραγόντων στην ελάττωση της θνησιμότητας μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση[4-6].

Διαχείριση της περιεγχειρητικής αιμορραγίας
Μια από τις σημαντικότερες επιπλοκές, με την οποία έρχονται αντιμέτωποι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις είναι η περιεγχειρητική αιμορραγία. Τόσο η αιμορραγία όσο και η ανάγκη χειρουργικής επαναδιερεύνησης αλλά και η μετάγγιση αίματος και παραγώγων του είναι παράγοντες που αυξάνουν τη νοσηρότητα και θνητότητα των καρδιοχειρουργικών ασθενών[7].

Ωστόσο, πλέον στον χώρο των περισσότερων χειρουργείων είναι διαθέσιμα μηχανήματα θρομβοελαστογραφίας. Με αυτό τον τρόπο, οι Αναισθησιολόγοι μπορούν να παίξουν σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του συγκεκριμένου προβλήματος, καθώς μπορούν οι ίδιοι μέσα στο χειρουργείο να έχουν εικόνα του πηκτολογικού προφίλ των ασθενών χωρίς την διαμεσολάβηση του αιματολογικού εργαστηρίου. Έτσι, σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα αλλά και με απόλυτη ακρίβεια μπορούν να κατευθύνουν την αιμοστατική θεραπεία. Είναι άλλωστε πλέον τεκμηριωμένο στη βιβλιογραφία πως η χορήγηση των συγκεκριμένων κάθε φορά παραγόντων που έχουν ανάγκη οι ασθενείς, την στιγμή που τα έχουν ανάγκη, σχετίζεται με ελάττωση της απώλειας αίματος και ελάττωση των αναγκών μετάγγισης[8].

Διαχείριση του πόνου και μετεγχειρητική αποκατάσταση
Η εξέλιξη της Αναισθησιολογίας συμβαδίζει με την μετάβασή της από ειδικότητα που ασχολείται με την φροντίδα του ασθενούς αποκλειστικά εντός του χειρουργείου στην συνολική περιεγχειρητική φροντίδα. Υπό αυτό το πρίσμα, οι Αναισθησιολόγοι καλούνται να διαχειριστούν τόσο τον διεγχειρητικό όσο και τον μετεγχειρητικό πόνο, ο ανεπαρκής έλεγχος του οποίου έχει συσχετιστεί με πιθανή ανεξέλεγκτη απάντηση στο χειρουργικό στρες και κατ’ επέκταση με μια σειρά παθοφυσιολογικών αλλαγών σε μείζονα όργανα, αυξάνοντας σημαντικά την μετεγχειρητική νοσηρότητα[9-11]. Η αναλγησία στην Καρδιοχειρουργική ήταν παραδοσιακά συνδεδεμένη με τη χορήγηση υψηλών δόσεων ενδοφλέβιων οπιοειδών. Ωστόσο, η ανάγκη για όσο το δυνατόν ταχύτερη αποδέσμευση από τον μηχανικό αερισμό, έχει οδηγήσει τις δυο τελευταίες δεκαετίες στην υιοθέτηση άλλων πρακτικών και στην ολοένα και συχνότερη εφαρμογή περιοχικών τεχνικών για την επίτευξη διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αναλγησίας.

Όσον αφορά την πραγματοποίηση κεντρικών νευραξονικών αποκλεισμών (π.χ. επισκληρίδιος αναλγησία) η επιστημονική κοινότητα είναι επιφυλακτική, λόγω των αιμοδυναμικών μεταβολών που προκαλούν αλλά και λόγω του κινδύνου πρόκλησης επισκληρίδιου αιματώματος, ως αποτέλεσμα των υψηλών δόσεων ηπαρίνης που χορηγούνται στους συγκεκριμένους ασθενείς. Ωστόσο, η εφαρμογή περιφερικών αποκλεισμών, υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, στην περιτονία των μυών του θωρακικού τοιχώματος (PEC I/II – σχήμα 1), των μυών της ράχης (ESB-σχήμα 2) και οι παρασπονδυλικοί αποκλεισμοί (PVB – σχήμα 3) έχουν δώσει σημαντική ώθηση στην ολοένα και πιο πολύπλευρη αντιμετώπιση του πόνου, οδηγώντας σε σημαντική ελάττωση των απαιτούμενων δόσεων ενδοφλέβιων οπιοειδών και σε αποφυγή εγκατάστασης χρόνιου πόνου. Με αυτό τον τρόπο, η σύγχρονη αναισθησιολογική πρακτική έχει συμβάλλει στην ταχύτερη αποδιασωλήνωση του ασθενούς (ακόμα και εντός της χειρουργικής αίθουσας), στην ελάττωση του απαιτούμενου χρόνου νοσηλείας σε ΜΕΘ και του συνολικού χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο και εν τέλει στην βελτιστοποίηση της αποκατάστασης μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση[12].

Συμβολή της σύγχρονης Καρδιοαναισθησιολογίας στην εξέλιξη της Καρδιοχειρουργικής
Οι παραπάνω αναφορές αποτελούν ορισμένες πτυχές που αναδεικνύουν τον καθοριστικό ρόλο που παίζει η ποιότητα της παρεχόμενης αναισθησιολογικής διαχείρισης για να επιτευχθεί η βέλτιστη έκβαση των καρδιοχειρουργικών ασθενών. Ωστόσο η τομή ως προς τη συμβολή της αναισθησιολογικής πρακτικής στην εξέλιξη της καρδιοχειρουργικής γίνεται με την εισαγωγή της διοισοφαγείου υπερηχογραφίας στην χειρουργική αίθουσα και η πραγματοποίηση υπερηχογραφικής μελέτης από τους Αναισθησιολόγους κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
Η εφαρμογή της διοισοφαγείου υπερηχοκαρδιογραφίας από τους Αναισθησιολόγους ξεκινά στις ΗΠΑ την δεκαετία του 1980, οπότε και χρησιμοποιούταν βασικά για την παρακολούθηση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας. Ωστόσο, από εκείνη την εποχή και μετά, η χρήση της διευρύνθηκε σημαντικά και πλέον όλοι οι Καρδιοαναισθησιολόγοι την έχουν ενσωματώσει στην πρακτική τους, καθώς δίνει τη δυνατότητα απόκτησης μιας σειράς πληροφοριών που αφορούν τόσο την ανατομία όσο και τη φυσιολογία ολόκληρης της καρδιάς. Η εφαρμογή της θεωρείται απαραίτητη κατά τη διάρκεια πραγματοποίησης μιας σειράς καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, όπως αντικαταστάσεις ή επιδιορθώσεις καρδιακών βαλβίδων, επεμβάσεις σε έδαφος ενδοκαρδίτιδας, επεμβάσεις που αφορούν στη θωρακική αορτή[13] και έχει αναγνωριστεί, πέρα από ένα μέσο παρακολούθησης, ως ένα εξαιρετικό διαγνωστικό εργαλείο για την καθοδήγηση τόσο της αναισθησιολογικής διαχείρισης όσο και της χειρουργικής θεραπείας. Συγκεκριμένα :

  1. Οι Καρδιοαναισθησιολόγοι μπορούν να αξιολογήσουν πλέον όχι μέσω έμμεσων δεικτών αλλά έχοντας μια «καθαρή ματιά» στην καρδιά, στοιχεία όπως π.χ. τον ενδοαγγειακό όγκο, την παρουσία η όχι δυσπραγίας της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας και να κατευθύνουν ανάλογα και με απόλυτα στοχευμένο τρόπο τη χορήγηση υγρών και φαρμακευτικών παραγόντων.
  2. Η μελέτη που γίνεται από τους Αναισθησιολόγους μέσα στη χειρουργική αίθουσα αποτελεί μια συμπληρωματική ματιά στον προεγχειρητικό έλεγχο και αρκετά συχνά συμβάλλει στην ανάδειξη παθολογιών που είχαν προηγουμένως διαφύγει. Στην βιβλιογραφία υπάρχει πλούσια αναφορά σχετικά με την επίδραση της διεγχειρητικής υπερηχογραφίας στη χειρουργική πρακτική[14-17]. Σε μια από αυτές χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι σε ομάδα 309 ασθενών στους οποίους πραγματοποιήθηκε διεγχειρητική μελέτη, η επέμβαση που επρόκειτο να γίνει άλλαξε σε ποσοστό 20%.
  3. Η είσοδος του υπερήχου στο χειρουργείο από τους Αναισθησιολόγους, έδωσε τη δυνατότητα για επέκταση των χειρουργικών τεχνικών καθώς μπορούσαν πλέον οι Καρδιοχειρουργοί να προβούν σε λιγότερο επεμβατικά χειρουργεία. Αυτή η διαδικασία ξεκίνησε το 1983, όταν ο Alain Carpentier δημοσίευσε την πρώτη πραγματοποίηση επιδιόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας[18]. Πριν την εφαρμογή της διοισοφαγείου υπερηχογραφίας κάτι τέτοιο ήταν αδύνατο καθώς απαραίτητη προϋπόθεση για την υλοποίηση της συγκεκριμένης επέμβασης είναι η δυναμική αξιολόγηση και περιγραφή όχι μόνο της βαρύτητας της δυσλειτουργίας της βαλβίδας αλλά της ακριβούς θέσης και του ακριβούς μηχανισμού της προκαλούμενης ανεπάρκειας. Αυτή η πρόοδος στις μέρες μας έχει επεκταθεί περαιτέρω καθώς η διεγχειρητική χρήση υπερήχου δίνει τη δυνατότητα για πραγματοποίηση ελάχιστα επεμβατικών καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων. Σε αυτές, δεν πραγματοποιείται στερνοτομή και η προσέγγιση του χειρουργικού πεδίου γίνεται θωρακοσκοπικά. Οι συγκεκριμένες επεμβάσεις δεν θα μπορούσαν να πραγματοποιηθούν χωρίς τη χρήση υπερήχου, καθώς η είσοδος στην εξωσωματική κυκλοφορία γίνεται μέσω καθετήρων που έχουν σημείο προσπέλασης τα μηριαία αγγεία και άρα απαιτείται υπερηχογραφική παρατήρηση για να επιβεβαιώσει τη σωστή θέση τους.
  4. Τέλος, είναι πολύ σημαντικό το γεγονός οτι οι Αναισθησιολόγοι μπορούν ακριβώς μετά το πέρας του κύριου χειρουργικού χρόνου, και όσο ο ασθενής δεν έχει ακόμα αποδεσμευτεί από την εξωσωματική κυκλοφορία, να αξιολογήσουν το χειρουργικό αποτέλεσμα. Σε περίπτωση που δεν είναι ικανοποιητικό, ο Χειρουργός θα προβεί σε άμεση διόρθωση και θα αποφευχθεί κατ’ αυτόν τον τρόπο η επιβαρυντική για τον ασθενή επανεπέμβαση που θα χρειαζόταν αν η αξιολόγηση γινόταν μετεγχειρητικά.

Είναι σαφές από τα παραπάνω οτι η διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της σύγχρονης Καρδιοαναισθησιολογίας. Σε αυτά τα πλαίσια, η Αμερικανική Εταιρεία Ηχοκαρδιογραφίας σε συνεργασία με την Αμερικανική Εταιρεία Καρδιοαναισθησιολόγων έχουν συντάξει κατευθυντήριες οδηγίες, με πιο πρόσφατες αυτές του 2020, με αναφορά στην διεγχειρητική υπερηχογραφία για την καθοδήγηση του χειρουργικού πλάνου[19].

Η συμβολή της Καρδιοαναισθησιολογίας στην Καρδιοχειρουργική παραμένει ανεκτίμητη.

Αποτελεί ζητούμενο η ολοένα και μεγαλύτερη εξέλιξή της σε όλους τους τομείς της περιεγχειρητικής φροντίδας στους οποίους εμπλέκεται, με τελικό σκοπό την βέλτιστη έκβαση των καρδιοχειρουργικών ασθενών.

Σε αυτά τα πλαίσια, στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, ο Αναισθησιολογικός Τομέας κινείται σε μια προσπάθεια συνεχιζόμενης επιμόρφωσης και υιοθέτησης των διεθνών προδιαγραφών με στόχο την εξασφάλιση της όσο το δυνατόν ασφαλέστερης και ποιοτικότερης παροχής αναισθησιολογικής κάλυψης και φροντίδας στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς.


Νέα Tzouma Clinic στην περιοχή Χίλτον
Η νέα Tzouma Clinic στην περιοχή Χίλτον είναι ένας πρωτοποριακός χώρος για την εφαρμογή της κλινικής και της αισθητικής δερματολογίας. Έχει σχεδιαστεί με γνώμονα την άψογη λειτουργικότητα, την πολυτελή άνεση, την εξατομίκευση και την ιδιωτικότητα και διαθέτει state-of-the-art εξοπλισμό νέας τεχνολογίας. Η μελέτη του retail area και των καμπινών έγινε σε συνεργασία με τη SkinCeuticals.

Η εμπειρία: Μια μοναδική και ολιστική εμπειρία περιμένει τον επισκέπτη / ασθενή από την είσοδο του μέχρι τον προγραμματισμό της επόμενης επίσκεψης του. Πιο συγκεκριμένα, στη νέα Tzouma Clinic στο Χίλτον υπάρχουν ξεχωριστοί χώροι διάγνωσης και συμβουλευτικής για προσωποποιημένη εξυπηρέτηση (Consultation Βooths & Diagnosis dedicated area – Visia Room), 11 δωμάτια θεραπείας, 4 Laser Rooms και βέβαια μία μοναδική πτέρυγα ανακάλυψης και επιλογής εξειδικευμένων προϊόντων περιποίησης με αναβαθμισμένα εργαλεία διάγνωσης δέρματος (Skinscope). Για την αναμονή των πελατών καθώς και για τα χρονικά διαστήματα ανάμεσα στις εφαρμογές προσφέρεται ατομικό booth με αναπαυτικά καθίσματα και τάμπλετ για την ενημέρωση.

Ο χώρος: Με μεγάλες ζώνες ανοιγμάτων που έχουν θέα σε μία από τις πιο όμορφες περιοχές του κέντρου της Αθήνας, η Tzouma Clinic διατηρεί επαφή με το λόφο του Λυκαβηττού και τα εμβληματικά κτίρια του Hilton και της Εθνικής Πινακοθήκης ενώ παράλληλα ο πρωτοποριακός φωτισμός της, που μεταβάλλεται μέσα στην ημέρα ανάλογα με το εξωτερικό φως και την κίνηση στο χώρο, προσδίδει μια αίσθηση ευεξίας στους επισκέπτες αλλά και τους εργαζόμενους της κλινικής. Όλοι οι κοινόχρηστοι χώροι έχουν σχεδιασμό που θυμίζει ήρεμο κυματισμό και ευνοούν την ομαλή ροή των επισκεπτών. Τα δωμάτια των θεραπειών χαρακτηρίζονται από εξαιρετικά άνετο μέγεθος και μινιμαλιστικό σχεδιασμό που προσδίδει αίσθηση ηρεμίας έτσι ώστε να κάνουν την εμπειρία των εφαρμογών ακόμη πιο ευχάριστη. Η κατασκευή έγινε με τη χρήση φιλικών προς το περιβάλλον υλικών ενώ τηρήθηκαν αυστηροί κανόνες σχεδιασμού όπως ο κρυφός φωτισμός led σε όλους τους χώρους και τα κορυφαίας εργονομίας έπιπλα. Το πάτωμα είναι από το ιδιαίτερο υλικό linoleum που προσδίδει μια γήινη αίσθηση. Τα υλικά είναι φιλικά προς το περιβάλλον με πιστοποίηση FSC ενώ έχει δοθεί σημασία και στην ηχοαπορροφητικότητα ώστε στον χώρο να μην μεταφέρονται ήχοι και να επικρατεί αίσθηση γαλήνης. Έτσι μία κλινική με λέιζερ και άλλες θορυβώδεις τεχνολογίες γίνεται ένας τόπος ιερής χαλάρωσης και ηρεμίας.

Η ψυχή: Η Tzouma Clinic είναι πάνω απ’ όλα οι άνθρωποι που τη στελεχώνουν. Οι έμπειροι συνεργάτες με βαθιά εξειδίκευση στο πεδίο τους, εξυπηρετούν πάντα με ευγένεια, κατανόηση και σεβασμό. Για εμάς, ο σημαντικότερος έπαινος που μπορούμε να ακούσουμε είναι για τη συμπεριφορά και την αποτελεσματικότητα των στελεχών της κλινικής. Γι’ αυτό άλλωστε, συνηθίζουμε να αναπτύσσουμε σχέσεις φιλίας και αλληλοσεβασμού με τους πελάτες της κλινικής. Το πρόσωπο-κλειδί είναι η δερματολόγος Αναστασία Τζούμα, πανταχού παρούσα και αεικίνητη, η ψυχή της Tzouma Clinic και φυσικά ο άνθρωπος που, με την γνώση και την επιδραστικότητά της, μπορεί να λύσει όλα τα προβλήματα του δέρματος με χαμόγελο και γνήσιο ενδιαφέρον.


Βιβλιογραφία
1. Guerrero-Orriach JL, Escalona Belmonte JJ, Ramirez Fernandez A, Ramirez Aliaga M, Rubio Navarro M, Cruz Mañas J, et al. Cardioprotection with halogenated gases: How does it occur?Drug Des Devel Ther.2017;11:837–49.
2. Warltier DC, Kersten JR, Pagel PS, Gross GJ. Editorial view: Anesthetic preconditioning: Serendipity and science.Anesthesiology.2002;97:1–3.
3. Feng Li1* and Yuan Yuan2 Meta-analysis of the cardioprotective effect of sevoflurane versus propofol during cardiac surgery. BMC Anesthesiology (2015) 15:128
4. Symons J, Myles P. Myocardial protection with volatile anaesthetic agents during coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2006;97(2):127–36
5. Yu CH, Beattie WS. The effects of volatile anesthetics on cardiac ischemic complications and mortality in CABG: a meta-analysis. Can J Anaesth. 2006;53(9):906–18.
6. Landoni G, Greco T, Biondi-Zoccai G, Neto CN, Febres D, Pintaudi M, et al. Anaesthetic drugs and survival: a Bayesian network meta-analysis of randomized trials in cardiac surgery. Br J Anaesth. 2013;111(6):886–96.
7. Al-Attar N, Johnston S, Jamous N, et al. Impact of bleeding complications on length of stay and critical care utilization in cardiac surgery patients in England.J Cardiothorac Surg. 2019;14(1):1–10.
8. Linda Shore-Lesserson, MD*, Heather E. Manspeizer, MD*, Marietta DePerio, RN*, Sanjeev Francis, BS*, Frances Vela-Cantos, RN*, and M. Arisan Ergin, MD, PhD† . Thromboelastography-Guided Transfusion Algorithm Reduces Transfusions in Complex Cardiac Surgery. Anesth Analg 1999;88:312–9
9. Kianfar A, Shadvar K, Mahoori A, Azarfarin R. Pain after cardiac surgery.Crit Care.2007;11:429.
10. Freise H, Lauer S, Anthonsen S, Hlouschek V, Minin E, Fischer LG. et al. Thoracic epidural analgesia augments ileal mucosal capillary perfusion and improves survival in severe acute pancreatitis in rats.Anesthesiology.2006;105:354–9
11. Faritous ZS, Aghdaie N, Yazdanian F, Azarfarin R, Dabbagh A. Perioperative risk factors for prolonged mechanical ventilation and tracheostomy in women undergoing coronary artery bypass graft with cardiopulmonary bypass. Saudi J Anaesth.2011;5(2):167–9
12. Noss C, Prusinkiewicz C, Nelson G, Patel PA, Augoustides JG, Gregory AJ: Enhanced recovery for cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018, 32:2760-70. 10.1053/j.jvca.2018.01.045
13. J. D. Kneeshaw*. Transoesophageal echocardiography (TOE) in the operating room. British Journal of Anaesthesia 97 (1): 77–84 (2006)
14. Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG, Daniel WG, Roelandt JR.Guidelines from the Working Group. Recommendations for performing transesophageal echocardiography. Eur J Echocardiogr 2001; 2: 8–21
15. Mishra M, Chauhan R, Sharma KK, et al. Real-time intraoperative transesophageal echocardiography—how useful? Experience of 5,016 cases. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 625–32
16. Couture P, Denault AY, McKenty S, et al. Impact of routine use of intraoperative transesophageal echocardiography during cardiac surgery. Can J Anaesth 2000; 47: 20–6
17. Kneeshaw J, Canty D, Roscoe A, Klein A. Peri-operative TOEdoes it have an effect on surgical practice. J Br Soc Echocardiogr 2006; 55: 7–8
18. Carpentier A. Cardiac valve surgery—the ‘French correction’.J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 323–37
19. Soojie Yu, Sultana Peffley, Michael Fabbro, Asif Neil Mohammed. A Narrative Review of the 2020 Guidelines for Use of Transesophageal Echocardiography to Assist with Surgical Decision- Making by the Cardiac Anesthesiologist in the Operating Room. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 36 (2022) 258À274