Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί και χαρακτηρίζεται από επίμονα συμπτώματα και επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα, που οφείλονται σε ανωμαλίες των αεραγωγών ή/και των κυψελίδων που συνήθως προκαλούνται από σημαντική έκθεση σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια (κυρίως κάπνισμα) και επηρεάζεται από ενδογενείς παράγοντες συμπεριλαμβανομένης της ελαττωματικής ανάπτυξης των πνευμόνων. Σημαντικά συνυπάρχοντα νοσήματα πιθανώς επιδρούν στη νοσηρότητα και στη θνητότητα.

Η ΧΑΠ είναι η 3η αιτία θανάτου παγκοσμίως σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), υπεύθυνη κάθε χρόνο για περισσότερους από τρία εκατομμύρια θανάτους στον πλανήτη μας (5,6% των θανάτων παγκοσμίως). Καθώς η καπνιστική συνήθεια δεν κάμπτεται σε μεγάλες χώρες όπως η Ινδία και η Κίνα, αναμένεται ότι το 2060 το ετήσιο παγκόσμιο κόστος σε θανάτους (οφειλόμενοι στη ΧΑΠ) θα ανέρχεται στα 5,5 εκατομμύρια περίπου.

Γεώργιος Χειλάς

Η νόσος υποδιαγιγνώσκεται και περισσότεροι από τους μισούς πάσχοντες από ΧΑΠ δεν το γνωρίζουν. Εκτιμάται ότι η ΧΑΠ ευθύνεται παγκοσμίως για περισσότερα από 29 εκατομμύρια χρόνια ζωής σε συνθήκες αναπηρίας. Το συνολικό οικονομικό κόστος διαχείρισης της νόσου είναι τεράστιο και μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά οικονομικά προβλήματα ακόμη και τα πιο εύρωστα υγειονομικά συστήματα. Η «συμβολή» της ΧΑΠ στις δαπάνες υγείας για τα αναπνευστικά νοσήματα στην Ευρώπη ανέρχεται στο 56% και το ετήσιο κόστος αγγίζει τα 39 δισεκατομμύρια ευρώ. Περισσότεροι από το 36% των ασθενών με ΧΑΠ αναφέρουν ότι η πάθησή τούς αναγκάζει να απέχουν από την εργασία, περιορίζει την ικανότητά τους για εργασία ή τους ανάγκασε να πάρουν άδεια από την εργασία τους κατά το προηγούμενο έτος. Το 45% των ασθενών με ΧΑΠ και ηλικία <65 ετών αναφέρουν απώλεια εργασίας κατά το προηγούμενο έτος.

Δεδομένα από την Ελλάδα
Το 2004 καταγράφηκε ότι 9 ενήλικες καπνιστές στους 100 στη χώρα μας πάσχουν από τη νόσο (8.4%), δηλαδή περίπου 700.000 Έλληνες νοσούσαν. Νεότερα δεδομένα του 2015 δείχνουν ότι το ποσοστό της ΧΑΠ ανέβηκε στο 10.6% στον αντίστοιχο πληθυσμό, ποσοστό ευθέως ανάλογο της συνεχώς αυξανόμενης επίπτωσης της καπνιστικής συνήθειας. Την τελευταία 5ετία τα επιδημιολογικά στοιχεία δείχνουν πως τα ποσοστά καπνιστών στη χώρα μας προοδευτικά υποχωρούν. Το 56% των Ελλήνων ασθενών από ΧΑΠ δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν και οι μισοί πάσχοντες συνεχίζουν να καπνίζουν. Οι άνδρες πάσχουν 2,5 φορές συχνότερα από τις γυναίκες (11,6% έναντι 4,8%) και ο ανδρικός αγροτικός πληθυσμός επιβαρύνεται με διπλάσιο καπνιστικό φορτίο ημερησίως σε σχέση με τον αστικό.

Η ΧΑΠ στην πατρίδα μας οδηγεί από μόνη στης σε απώλεια τουλάχιστον του 50% της ποιότητας ζωής. Ο μέσος αριθμός ημερών απουσίας από την εργασία κατ’ έτος λόγω της ΧΑΠ καταγράφηκε στο 16,9.

Το ετήσιο συνολικό οικονομικό φορτίο της ΧΑΠ ανά ασθενή ανέρχεται στα €5.582. Το έμμεσο κόστος ανά ασθενή (κόστος απώλειας παραγωγικότητας) ανέρχεται στα €1,398.3 ενώ το άμεσο κόστος ανέρχεται στα €2.809. Το άμεσο μη ιατρικό (χρόνος ασθενών, χρόνος φροντιστών) υπολογίζεται στα €1.374 ανά έτος. Με βάση την εκτίμηση ότι οι διαγνωσμένοι ασθενείς με ΧΑΠ σήμερα στην Ελλάδα ανέρχονται περίπου στους 250.000, η συνολική επιβάρυνση της νόσου για το σύστημα υγείας και τα ασφαλιστικά ταμεία (άμεσο ιατρικό κόστος) ανέρχεται στα €702 εκατομύρια κατ’ έτος, ενώ το φορτίο για την κοινωνία συνολικά ανέρχεται στα €1,4 δισεκατομμύρια.

Θεραπευτική προσέγγιση
Η νόσος μπορεί να ελεγχθεί πλήρως γιατί το βασικό της αίτιο που είναι το κάπνισμα μπορεί να αποφευχθεί ή να διακοπεί. Η ΧΑΠ θεωρείται σήμερα θεραπεύσιμη με τη χρήση θεραπευτικών μεθόδων που βελτιώνουν την αναπνευστική λειτουργία και επιβραδύνουν ή ανακόπτουν την εξέλιξη της νόσου. Η θεραπεία της ΧΑΠ είναι καταρχάς φαρμακευτική:

  • Eισπνεόμενα φάρμακα με ακρογωνιαίο λίθο τη μέγιστη βρογχοδιαστολή (συνδυασμοί β2-διεγερτών μακράς διάρκειας δράσης και αντιχολινεργικών) και σε συγκεκριμένους φαινότυπους προσθήκη εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS).
  • Αντιφλεγμονώδη φάρμακα (κύριοι εκπρόσωποι τα ICS και η ροφλουμιλάστη).
  • Φάρμακα διακοπής καπνίσματος, αντιγριπικό και αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο, εμβόλιο έναντι του κοκκύτη, έναντι της COVID-19 και έναντι του έρπητος ζωστήρ σε ηλικίες >50 ετών)

Η θεραπεία της ΧΑΠ είναι και μη φαρμακευτική (φυσική άσκηση ή πνευμονική αποκατάσταση δηλαδή πρόγραμμα εκπαίδευσης ασθενών, φυσιοθεραπείας, άσκησης, διατροφικής παρέμβασης και ψυχολογικής υποστήριξης, η οξυγονοθεραπεία, ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός και η χειρουργική αντιμετώπιση).

Η φαρμακευτική και μη φαρμακευτική διαχείριση της ΧΑΠ έχει παρουσιάσει μέσα από πρόσφατες μεγάλες πολυεθνικές κλινικές μελέτες χιλιάδων ασθενών σπουδαία αποτελέσματα όσον αφορά στην ανακούφιση από τα συμπτώματα, την αύξηση της ικανότητας των ασθενών για σωματική δραστηριότητα, την επιβράδυνση της επιδείνωσης της αναπνευστικής λειτουργίας, τη βελτίωση της ψυχικής κατάστασής τους, την αποφυγή των λοιμώξεων-παροξύνσεων-νοσηλειών, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και την ελάττωση της θνησιμότητας. Απαραίτητο στοιχείο της σωστής και αποτελεσματικής θεραπείας είναι και η τακτική παρακολούθηση των ασθενών από τον κατάλληλο γιατρό που είναι ο πνευμονολόγος.

Παροξύνσεις της νόσου
Μια ιδιαίτερα δυσμενής παράμετρος της νόσου είναι οι παροξύνσεις, δηλαδή οι παροδικές ή θανατηφόρες καταστάσεις επιδείνωσης της νόσου που σε ένα ποσοστό στις πιο προχωρημένες καταστάσεις οδηγούν σε εισαγωγή στο Νοσοκομείο. Οι πιο σοβαρές δε περιπτώσεις νοσηλεύονται στις μονάδες εντατικής θεραπείας.

Σύμφωνα με το πρόγραμμα καταγραφής των παροξύνσεων της ΧΑΠ της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ERSCOPD ΑuditProject) το 30% των ασθενών που νοσηλεύονται με παρόξυνση ΧΑΠ, επανεισάγονται εντός τριμήνου ενώ το 7% που θα νοσηλευτεί με παρόξυνση θα πεθάνει εντός 90 ημερών από την εισαγωγή του. Οι παροξύνσεις (εκτός των αυξημένων αναγκών σε νοσηλευτική φροντίδα που προκαλούν), αναγνωρίζεται σαν τον παράγοντα με την υψηλότερη επίπτωση στο οικονομικό φορτίο της νόσου καθώς αντιπροσωπεύει το 45% του συνολικού κόστους της νόσου.

Νεότερα δεδομένα – Ορισμοί
Πρόσφατα προτάθηκαν από την Παγκόσμια Πρωτοβουλία για τη ΧΑΠ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 4 νέοι ορισμοί για «υπο-πληθυσμούς» ασθενών με ΧΑΠ.

  • ΧΑΠ που ξεκινά νωρίς (Early COPD): Ο όρος «νωρίς» σημαίνει «κοντά στην έναρξη μιας διαδικασίας». Καθώς η ΧΑΠ ξεκινά νωρίς και απαιτείται πολύς χρόνος ώστε να εκδηλωθεί κλινικά, η αναγνώριση της “early COPD” είναι συνήθως δύσκολη. Το «βιολογικά νωρίς» που σχετίζεται με τους αρχικούς μηχανισμούς που τελικά οδήγησαν στην ανάπτυξη ΧΑΠ πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από το «κλινικά νωρίς» που αντανακλά την αρχική αντίληψη των συμπτωμάτων, τον περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα και τις δομικές αλλαγές που σημειώνονται. Ο όρος “early COPD” προτείνεται για το «βιολογικά νωρίς».
  • Ήπια ΧΑΠ (Μild COPD): Μερικές μελέτες έχουν προτείνει τον «ήπιο περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα» ως συνώνυμο της “early COPD”. Αυτή η υπόθεση είναι εσφαλμένη: δεν ξεκινούν όλοι οι ασθενείς από το υψηλότερο επίπεδο αναπνευστικής λειτουργίας κατά την ενηλικίωση και έτσι μερικοί από αυτούς «δεν υποφέρουν» ποτέ από «ήπια νόσο» σε ότι αφορά στη βαρύτητα της απόφραξης. «Ήπια νόσος» μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και μπορεί να επιδεινωθεί με το χρόνο ή όχι. Προτείνεται ο όρος «ήπια» να μη χρησιμοποιείται για να περιγράψει την “early COPD”.
  • ΧΑΠ σε νέους ανθρώπους (COPD in young people): Η αναπνευστική λειτουργία βρίσκεται στα ανώτερα όρια της στην ηλικία των 20-25 ετών. Προτείνεται η χρησιμοποίηση του όρου «ΧΑΠ σε νέα άτομα», να αφορά στις ηλικίες 20-50 ετών. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται και όσα άτομα δεν έφτασαν ποτέ στο «απόγειο» της αναπνευστικής λειτουργίας στην αρχή της ενηλικίωσης ή/και όσοι εμφανίζουν πρώιμη επιτάχυνση της έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας. H «ΧΑΠ σε νέα άτομα» συχνά υποδιαγιγνώσκεται και δε θεραπεύεται. Πιθανώς συνυπάρχουν δομικές και λειτουργικές διαταραχές. Συχνά αναφέρεται οικογενειακό ιστορικό αναπνευστικών νοσημάτων ή/και «συμβάματα» στην παιδική ηλικία (όπως νοσηλείες πριν την ηλικία των 5 ετών).
  • Πριν τη ΧΑΠ (Pre-COPD): Έχει προταθεί πρόσφατα ο όρος για να αναγνωρίσει ασθενείς κάθε ηλικίας που έχουν συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα με ή χωρίς αναγνωρίσιμες δομικές ή λειτουργικές διαταραχές, χωρίς περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα (χωρίς σπιρομετρική επιβεβαίωση) και οι οποίοι τελικά θα αναπτύξουν εμμένον περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα (ΧΑΠ) με το χρόνο.

Φαρμακευτική θεραπεία

  • Μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 9 μελετών στη ΧΑΠ, έδειξε ότι από τη θεραπεία με τα εισπνεόμενα φάρμακα υπάρχουν κέρδη για την αναπνευστική λειτουργία που υπολογίζονατι στα 5ml/έτος. Πιο συγκεκριμένα η θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) έναντι εικονικού φαρμάκου αποφέρει κέρδη που ανέρχονται στα 7.3 ml το έτος, ενώ η θεραπεία με μακράς διάρκειας δράσης βρογχοδιασταλτικά έναντι εικονικού φαρμάκου αποφέρει κέρδη περίπου 4.9 ml το έτος.
  • Σε μία μεγάλη μελέτη 1578 ασθενών με ΧΑΠ φάνηκε ότι η προσθήκη χαμηλής δόσης θεοφυλλίνης σε εισπνεόμενα κορτικοστεροειδη δεν είχε καμία επίδραση στις παροξύνσεις έναντι εικονικού φαρμάκου
  • Σύμφωνα με τα αποτελέσματα σειράς μελετών τα εκτιμώμενα όρια που μπορούν να προβλέψουν διαφορετικές πιθανότητες θεραπευτικού οφέλους καθορίστηκαν στη ΧΑΠ στα < 100 ηωσινόφιλα/μL και ≥ 300 ηωσινόφιλα/μL.
  • Η μελέτη ETHOS, έδειξε (ως δευτρεύον καταληκτικό σημείο) ότι η θεραπεία με τριπλή θεραπεία (βουδεσονίδη σε δόση 320 μg, γλυκοπυρρόνιο και φορμοτερόλη μείωσε τη θνητότητα κατά 49% έναντι γλυκοπυρρονίου/φορμοτερόλης).
  • Νέα δεδομένα δόθηκαν σχετικά με τη θεραπεία υποκατάστασης σε περιπτώσεις ανεπάρκειας α1-αντιθρυψίνης (AATD): Σε περιπτώσεις καπνίσματος και γονοτύπου SZ-AATD αναδείχθηκε θετική συσχέτιση με την έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας. Ωστόσο, φάνηκε πως η διακοπή καπνισματος αναστέλλει την αποφρακτική διαδικασία σε αυτόν το γονότυπο και δεν απαιτείται φαρμακευτική θεραπεία υποκατάστασης.

Πνευμονική αποκατάσταση – Υποθρεψία

  • Πνευμονική αποκατάσταση: Mία μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκαν περίπου 5.500 ασθενείς με ΧΑΠ έδειξε ότι η πνευμονική αποκατάσταση εντός 90 ημερών μετά από παρόξυνση ΧΑΠ (νοσηλεία): μείωση θνητότητας έναντι της καθυστερημένης έναρξης της. Παράλληλα μία συστηματική ανασκόπηση (Cohrane library) ανέδειξε τη σημασία της τηλε-πνευμονικής αποκατάσταης, καθώς σε σημαντικές εκβάσεις δε διέφερε από τη συμβατική.
  • Υποθρεψία: Συσχετίζεται με μείωση αναπνευστικής λειτουργίας, και αντοχής στην άσκηση, με μείωση της ποιότητας ζωής και με αύξηση νοσηλειών και θνητότητας. Παρατηρείται στο 30-60% των ασθενών με ΧΑΠ που νοσηελεύονται. Συνοδεύεται από μείωση όρεξης, αύξηση προ-φλεγμονοδών κυτταροκινών και λεπτίνης. Η μείωση πρόσληψης τροφής και οι αυξημένες ενεργειακές ανάγκες οδηγούν σε αρνητικό ισοζύγιο αζώτου και μείωση της μάζας και της λειτουργικότητας σκελετικών μυών. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνονται συμπληρώματα διατροφής.

Εμβολιασμοί
Σύμφωνα με τα νέα επιστημονικά δεδομένα, στους ασθενείς με ΧΑΠ συστήνεται οεμβαλιασμός έναντι της γρίπης, πνευμονιόκοκκου, κοκκύτη, έρπητα ζωστήρ (σε ηλικίας άνω των 50 ετών) και έναντι της COVID-19.

Έλεγχος για πνευμονικό καρκίνο

  • Καθώς ο πνευμονικός καρκίνος είναι συχνός σε ασθενείς με ΧΑΠ (σημαντική αιτία θανάτου), συστήνεται ετήσια αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης στους ασθενείς με ΧΑΠ που οφείλεται στο κάπνισμα σύμφωνα με τις συστάσεις για το γενικό πληθυσμό.

Ενδεικτική βιβλιογραφία
1. https://goldcopd.org/
2. https://www.hts.org.gr/guidelines Εθνικές Οδηγίες Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας- Ομάδα Εργασίας ΧΑΠ της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας. 3. Hillas G, Perlikos F, Tsiligianni I, Tzanakis N. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:1579-86.
4. Souliotis K, Kousoulakou H, Hillas G, Tzanakis N, Toumbis M, Vassilakopoulos T. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:1395-1400.
5. Kourlaba G, Hillas G, Vassilakopoulos T, Maniadakis N. Appl Health Econ Health Policy. 2019;17(1):111-121.
6. Hillas G, Papaporfyriou A, Dimakou K, Papaioannou AI. Postgrad Med. 2020;132(2):126-131.
7. Hillas G, Papaporfyriou A, Dimakou K, Papaioannou AI.Postgrad Med. 2021Nov;133(8):873-874.
8. Celli BR, et al. AJRCCM 2021; 203: 689–98.
10. JAMA 2018; 320(15): 1548-59.
11. Martinez FJ et al. Am J Crit Care Med 2021; 203: 553-64.
13. Franciosi AN, et al. AJRCCM 2020; 202: 73–82.
14. Lindenauer PK, et al. JAMA 2020; 323: 1813-23.
15. Thompson MG, et al. N Engl J Med 2021; 385; 15.
16. US Preventive Services Task Force. JAMA 2021; 325: 962-70.