Η χρόνια ηπατίτιδα αποτελεί σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από συνεχή νεκροφλεγμονώδη εξεργασία στο ηπατικό παρέγχυμα με επακόλουθη ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού. Η αιτιολογία της χρόνιας ηπατίτιδας ποικίλλει και περιλαμβάνει ιογενείς λοιμώξεις, μεταβολικά και ανοσολογικά νοσήματα.

Ο ασθενής με χρόνια ηπατίτιδα είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικός ή εμφανίζει μη ειδικά συμπτώματα. Τέλος ένα ποσοστό ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα μετά από μερικά έτη μεταπίπτει σε κίρρωση, πυλαία υπέρταση, ηπατική ανεπάρκεια ή ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HKK).

Από τις συνηθέστερες αιτίες χρόνιας ηπατίτιδας στο Δυτικό ημισφαίριο αλλά και στην χώρα μας είναι οι ιογενείς ηπατίτιδες και η λιπώδης νόσος του ήπατος που θα αναφερθούμε παρακάτω.

Λιπώδες ήπαρ
Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (Non Alcoholic Fatty Liver Disease-NAFLD) αφορά την εναπόθεση λιπώδους ιστού στο ήπαρ και περιλαμβάνει 3 οντότητες : την απλή στεάτωση, την στεατοηπατίτιδα και την κίρρωση του ήπατος. Για την διάγνωση πρέπει να αποκλεισθεί η λήψη 30 γρ/20γρ αλκοόλ ημερησίως για άνδρες και γυναίκες αντίστοιχα και όλα τα άλλα αίτια που συνοδεύονται από εναπόθεση λίπους στο ήπαρ. Η ΝΑFLD αποτελεί νόσημα του δυτικού σύγχρονου τρόπου ζωής. Η συχνότητα της NAFLD είναι αυξανομένη και αφορά το 30% του γενικού πληθυσμού στις Δυτικές κοινωνίες και το 15% στην Ασία. Στην Ελλάδα σε μελέτη μεταξύ αιμοδοτών η νόσος ανήλθε στο 17%. Η NAFLD είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με το μεταβολικό σύνδρομο και αποτελεί την ηπατική εκδήλωσή του. Οι περισσότεροι ασθενείς με NAFLD εμφανίζουν παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου όπως σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) , αρτηριακή υπέρταση(ΑΥ) και παχυσαρκία χωρίς όμως και να αποκλείεται σε άτομο με φυσιολογικό βάρος και απουσία παραγόντων κινδύνου. Η NAFLD ανευρίσκεται στο 90% των ατόμων με BMI>35Kg/m2 και στο 50% και 67% των ατόμων με μεταβολικό σύνδρομο και υπερτριγλυκεριδαιμία αντίστοιχα. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν οι παχύσαρκοι ασθενείς και οι ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο να ελέγχονται για NAFLD με διενέργεια υπερηχογραφήματος και ελέγχου ηπατικής βιοχημείας. Αντιστρόφως οι ασθενείς με NAFLD οφείλουν να ελέγχονται για το μεταβολικό σύνδρομο ανεξαρτήτως των τιμών των ηπατικών ενζύμων.

Επιπλέον υπάρχει σύνδεση της NAFLD με την ανάπτυξη ΗΚΚ ακόμα και σε ασθενείς που κατατάσσονται σε προκιρρωτικό στάδιο. Η εκτιμώμενη ετήσια επίπτωση του ΗΚΚ σε μη κιρρωτικούς ασθενείς με NAFLD είναι 0.1 με 1.3 ανά 1000 ανθρωποέτη ενώ η επίπτωση του ΗΚΚ σε ασθενείς με NASH κίρρωση είναι υψηλότερη από 0,5 έως 2,6%.

Το γεγονός ότι η νόσος είναι ασυμπτωματική, χωρίς ειδικά κλινικά σημεία και η ανάπτυξη της στεατοηπατίτιδας και ίνωσης σηματοδοτεί αύξηση κινδύνου για ηπατικές επιπλοκές στο μέλλον απαιτεί έγκαιρο καθορισμό του βαθμού της ηπατικής βλάβης – ίνωσης κατά τη διαχείριση των ασθενών με NAFLD. Η βιοψία του ήπατος παραμένει η εξέταση εκλογής για τον προσδιορισμό του βαθμού φλεγμονής, του σταδίου ίνωσης και την πιθανή συνύπαρξη άλλων οντοτήτων. Η ελαστογραφία αποτελεί επίσης μη επεμβατικό τρόπο και βοηθά σημαντικά στην διάγνωση προχωρημένης ίνωσης ενώ οι μη επεμβατικές μέθοδοι με την χρήση ορολογικών δεικτών χρησιμοποιούνται κυρίας για τον αποκλεισμό προχωρημένης ίνωσης.

Η θεραπευτική προσέγγιση ενός ασθενούς με NAFLD οφείλει να είναι συνολική και να καλύπτει όλες τις παραμέτρους του μεταβολικού συνδρόμου. Αφορά στην λήψη υγιεινοδιαιτητικών μέτρων, στην απώλεια βάρους και στην ρύθμιση λοιπών συνυπαρχόντων παραμέτρων όπως ΣΔ2, ΑΥ. Την δεδομένη στιγμή υπάρχουν κλινικές μελέτες φάσης 3, που εξετάζουν την χρήση φαρμάκων σε ασθενείς με NAFLD και την βελτίωση του βαθμού στεάτωσης και της ίνωσης. Περιλαμβάνουν κατά κύριο λόγο αντιδιαβητικά φάρμακα (αναστολείς SGLT2,ανάλογα GLP1,αναστολείς PPAR υποδοχέων) και φάρμακα που δρουν στον μεταβολισμό των λιπιδίων και κατ ‘επέκταση στην εναπόθεση ηπατικού λίπους (αγωνιστής του υποδοχέα FXR). Τέλος στην αντιμετώπιση της NAFLD ανήκει ,βάσει της εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου, η παρακολούθηση του ασθενούς ως προς την καρδιακή λειτουργία, αφού o καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά προιούσης της ίνωσης .

Ηπατίτιδα Β
H λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας, με τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας να εκτιμά ότι ο αριθμός των σχετιζόμενων με την ηπατίτιδα Β θανάτων από κίρρωση του ήπατος και ΗΚΚ ανέρχεται σε 1.34 εκατομμύρια ετησίως. H λοίμωξη έχει παγκόσμια κατανομή με τις περιοχές όμως της Ασίας και της Αφρικής να καταγράφουν υψηλότερα ποσοστά. Η συχνότητα της HBV λοίμωξης στην Ελλάδα ανέρχεται στο 1,7% στον γενικό πληθυσμό. Ο ιός μεταδίδεται αιματογενώς και έτσι οι συχνότεροι τρόποι μετάδοσης είναι: η κάθετη μετάδοση (περιγεννητική), η επαφή με μολυσμένο αίμα και η σεξουαλική μετάδοση.

Ο ιός της ηπατίτιδας Β είναι ένας DNA ιός που προκαλεί οξεία και χρόνια ηπατίτιδα. Το ποσοστό των ασθενών που μεταπίπτουν σε χρονιότητα μετά τη μόλυνση με τον HBV είναι αντιστρόφως ανάλογο της ηλικίας κατά τη μόλυνση. Συγκεκριμένα το 90% των νεογνών-βρεφών μεταπίπτει σε χρονιότητα και αντίστροφα οι ενήλικες σε ποσοστό 3%-5%. Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικοί, σπάνια αναφέρουν ιστορικό ικτερικής λοίμωξης και συνήθως παραμένουν έτσι για χρόνια έως την εμφάνιση επιπλοκών όπως η κίρρωση του ήπατος και το ΗΚΚ. Η διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας Β στα πρώιμα στάδια της νόσου γίνεται συνήθως επ΄ ευκαιρία τυχαίου εργαστηριακού ελέγχου ή στα πλαίσια αιμοδοσίας. Επίσης να τονισθεί ότι η χρόνια λοίμωξη από τον HBV συνιστά προκαρκινωματώδη κατάσταση αφού υπολογίζεται ότι το 50% των ασθενών με ΗΚΚ έχει και HBV λοίμωξη. Στην Ευρώπη και στις Η.Π.Α η επίπτωση του ΗΚΚ κυμαίνεται μεταξύ 0.02 ανά 100 ανθρωποέτη στους ασθενείς με χρόνια φλεγμονή από τον HBV, 0.3 στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β χωρίς κίρρωση, έως 2.2 στους ασθενείς με κίρρωση από τον HBV. Αντιική θεραπεία συνιστάται στα άτομα με ενεργό ιικό πολλαπλασιαμό και παθολογικές τιμές τρανσαμινασών. Οι ανενεργοί φορείς χρειάζονται δια βίου ιατρική παρακολούθηση και τακτικούς εργαστηριακούς ελέγχους.

Είναι σαφές ότι η συστηματική παρακολούθηση των ασθενών με λοίμωξη από τον HBV συμβάλλει στον έγκαιρο εντοπισμό των ασθενών με ΗΚΚ και κατ΄ επέκταση διευρύνει τη θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών με επιλογές όπως χειρουργείο ή μεταμόσχευση ήπατος. Επιπλέον η εφαρμογή προγραμμάτων εμβολιασμού παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της μετάδοσης του HBV.

Η θεραπεία των ασθενών με HBV στοχεύει στην πρόληψη της μετάδοσης και στην μείωση των επιπλοκών της νόσου. Βασικός πυλώνας της θεραπείας αποτελούν τα νουκλεοσιδικά ανάλογα (NUCS) που αναχαιτίζουν τον ιικό πολλαπλασιαμό και μειώνουν τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου, μειώνουν τις επιπλοκές της χρόνιας ηπατοπάθειας και μειώνουν αλλά δεν εξαλείφουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ. Δοκιμάζονται πολλά νέα φάρμακα με διαφορετικό μηχανισμό δράσης, έτσι ώστε να καταστεί δυνατή στο μέλλον και η πλήρης ίαση της νόσου με εξάλειψη του αντιγόνου επιφανείας από τον ορό. Πρόσφατα έλαβε έγκριση νέος παράγοντας έναντι του ιού ηπατίτιδας D που αναστέλλει την είσοδο και των δύο ιών ( Β και D) στο ηπατοκύτταρο.

Ηπατίτιδα C
Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) αφορά 70 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως. Εκτιμάται ότι στην χώρα μας η επίπτωση της ηπατίτιδας C κυμαίνεται από 1% έως 2%. Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη λοίμωξη από HCV περιλαμβάνουν την χορήγηση παραγόντων αίματος, τη χρήση ενδοφλέβιων ουσιών και τη σεξουαλική μετάδοση. To 20-30% των ασθενών με HCV λοίμωξη αναπτύσσουν επιπλοκές όπως κίρρωση του ήπατος και ΗΚΚ σε διάστημα 20 – 30 ετών.

Την τελευταία δεκαετία έλαβαν έγκριση νέοι από του στόματος χορηγούμενοι παράγοντες που επιφέρουν εντός 2-3 μηνών πλήρη ίαση σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Τα νέα φάρμακα επιπλέον είναι ασφαλή, χωρίς παρενέργειες και μπορούν να χορηγηθούν σε όλες τις υποομάδες των ασθενών. Χάρη στο ισχυρό οπλοστάσιο φαρμάκων τέθηκε προ 5ετίας σε εφαρμογή ένα παγκόσμιο σχέδιο δράσης το οποίο είναι ενεργό μέχρι σήμερα με στόχο την εκρίζωση του ιού. Στην χώρα μας όλοι οι ασθενείς με HCV λοίμωξη έχουν πρόσβαση στην λήψη θεραπείας, η οποία αποζημιώνεται πλήρως από τα ασφαλιστικά ταμεία.

Προβληματισμός ωστόσο υπάρχει γιατί όπως φαίνεται, μόλις το 20-30% των ασθενών με HCV γνωρίζουν για την ασθένειά τους και από αυτούς λιγότεροι από τους μισούς έχουν λάβει θεραπεία.

Η επίτευξη του στόχου της εκρίζωσης καθιστούν αναγκαίες τη διάγνωση της λοίμωξης από HCV και την σύνδεση των ασθενών με τις δομές που προσφέρουν την πρόσβαση στην θεραπεία.

Η χώρα μας συμμετέχει ενεργά στην προσπάθεια εκρίζωσης με Εθνικό Σχέδιο Δράσης και με Επιτροπή Υλοποίησης του σχεδίου από το 2017. Στοχευμένες δράσεις σε ευάλωτες ομάδες πληθυσμού που έχουν υψηλό επιπολασμό HCV λοίμωξης οργανώθηκαν με πρωτοβουλία της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης του Ηπατος και του συλλόγου ασθενών “Προμηθέας”.

Συμπερασματικά αξίζει να τονισθεί ότι η χρόνια HCV λοίμωξη αποτελεί την πρώτη χρόνια ιογενή λοίμωξη που ιάται και ότι η στενή συνεργασία μεταξύ ιατρικής κοινότητας, συλλόγων ασθενών και πολιτείας μπορεί να περιορίσει δραστικά το φορτίο της νόσου και να ανακουφίσει τους ασθενείς και τις οικογένειές τους από τις σοβαρές επιπτώσεις της.

  1. J. Li, B. Zou, Y.H. Yeo, Y. Feng, X. Xie, D.H. Lee, et al. Prevalence, incidence, and outcome of non-alcoholic fatty liver disease in Asia, 1999-2019: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol, 4 (2019), pp. 389-398
  2. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, J Hepatol 2016 Jun;64(6):1388-402.
  3. Daniel Q. Huang, Hashem B. El-Serag & Rohit Loomba, Global epidemiology of NAFLD-related HCC: trends, predictions, risk factors and prevention, Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology volume 18, pages 223–238 (2021)
  4. Matthew James Armstrong, Piers Gaunt et al, Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study, Lancet. 2016 Feb 13;387(10019):679-690
  5. Aimo Kannt, Paulus Wohlfart et al, Activation of thyroid hormone receptor-β improved disease activity and metabolism independent of body weight in a mouse model of non-alcoholic steatohepatitis and fibrosis, Br J Pharmacol, 2021 Jun; 178(12): 2412-2423.
  6. Claus Kremoser, FXR agonists for NASH: How are they different and what difference do they make,J Hepatol 2021 Jul;75(1):12-15.
  7. Alessandro Mantovani et al, Non-alcoholic fatty liver disease and risk of fatal and non-fatal cardiovascular events: an updated systematic review and meta-analysis ,The Lancet;Sep 2021
  8. WHO. World Hepatitis Day 2018. World Health Organization; 2018.
  9. Touloumi G, Karakosta A, Sypsa V, et al. Hprolipsis Study Group. Design and development of a viral hepatitis and HIV infection screening program (Hprolipsis) for the general Greek Roma and migrant populations of Greece:protocol for three cross-sectional health examination surveys. JMIR Res Protoc. 2020;9:e13578.
  10. Eirini I. Rigopoulou, Nikolaos K. Gatselis et al. The changing epidemiology of hepatitis B in Greece. Ann Gastroenterol. 2021; 34(3): 431–437
  11. El-Serag HB (2011) Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med; 365(12): 1118–1127
  12. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F (2008) Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatol 48(2):335–352
  13. Christos Triantos, Christos Konstantakis et al, Epidemiology of hepatitis C in Greece, World J Gastroenterol,2016 Sep 28; 22(36): 8094–8102.
  14. Papatheodoridis G, Sypsa V, Kantzanou M, Nikolakopoulos I, Hatzakis A. Estimating the treatment cascade of chronic hepatitis B and C in Greece using a telephone survey. J Viral Hepat. 2015; 22:409–15. Koustenis KR, Anagnostou O, Kranidioti H, Vasileiadi S, Antonakaki P, Koutli E, Pantsas P, Deutsch M, Manolakopoulos S. Direct-acting antiviral treatment for chronic hepatitis C in people who use drugs in a real-world setting. Ann Gastroenterol. 2020 Mar-Apr;33(2):195-201
  15. Kranidioti H, Chatzievagelinou C, Protopapas A, Papatheodoridi M, Zisimopoulos K, Evangelidou E, Antonakaki P, Vlachogiannakos J, Triantos C, Elefsiniotis I, Goulis J, Mela M, Anagnostou O, Tsoulas C, Deutsch M, Papatheodoridis G, Manolakopoulos S. Clinical and epidemiological characteristics of hepatitis C virus-infected people who inject drugs: a Greek descriptive analysis. Ann Gastroenterol. 2018 Sep-Oct; 31(5): 598-603
  16. Manolakopoulos S, Deutsch MJ, Anagnostou O, Karatapanis S, Tiniakou E, Papatheodoridis GV, Georgiou E, Manesis E, Tzourmakliotis D, Archimandritis AJ.Substitution treatment or active intravenous drug use should not be contraindications for antiviral treatment in drug users with chronic hepatitis C. Liver Int. 2010 Nov;30(10):1454-60