Ορισμός της Αρτηριακής Υπέρτασης (ΑΥ)
Η υπέρταση ορίζεται ως μέτρηση τιμών Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης (ΣΑΠ) >_140 mmHg ή/και τιμών διαστολικής ΑΠ (ΔΑΠ) >_90 mmHg σε επαναλαμβανόμενες επισκέψεις του ασθενούς στο ιατρείο. Αυτό βασίζεται σε στοιχεία από πολλαπλές πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες ότι η θεραπεία ασθενών με αυτές τις τιμές Αρτηριακής Πίεσης (ΑΠ) είναι ευεργετική. Η ίδια ταξινόμηση χρησιμοποιείται σε νεότερους, μεσήλικες και ηλικιωμένους, ενώ για τα παιδιά και τους εφήβους δεν υπάρχουν αντίστοιχης τεκμηρίωσης διαθέσιμες μελέτες.
Συσχέτιση ΑΠ και Καρδιοαγγειακών Συμβαμάτων
Η ΑΥ διαγνωσμένη είτε σε περιβάλλον ιατρείου είτε με μεθόδους καταγραφής ΑΠ στην καθημερινή ζωή, έχει ανεξάρτητη και γραμμική συσχέτιση με την επίπτωση αρκετών καρδιαγγειακών επεισοδίων (αιμορραγικά εγκεφαλικά, ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιο θάνατο, καρδιακή ανεπάρκεια και περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια), καθώς και νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Επιδημιολογικά δεδομένα επίσης συνδέουν στενά την υπέρταση με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής, ενώ υπάρχουν στοιχεία τα οποία συνδέουν τις πρώιμες αυξήσεις της ΑΠ με αυξημένο κίνδυνο έκπτωσης της διανοητικής λειτουργίας και τελικά άνοια.
Μεθοδολογία μέτρησης Αρτηριακής Πίεσης
Η μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο μπορεί να διενεργείται αξιόπιστα με την κλασική μέθοδο του σφυγμομανόμετρου και του στηθοσκοπίου όπως επίσης και με σύγχρονα αυτόματα πιστοποιημένα σφυγμομανόμετρα του βραχίονα.
Για την ακριβή διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης είναι σημαντικό να τηρείται ευλαβικά η μεθοδολογία της μέτρησης της ΑΠ όπως παρατίθεται:
- Οι ασθενείς πρέπει να κάθονται άνετα σε ένα ήσυχο περιβάλλον για 5 λεπτά πριν να ξεκινήσετε τις μετρήσεις της ΑΠ.
- Θα πρέπει να καταγράφονται τρεις μετρήσεις ΑΠ, με διαφορά 1-2 λεπτών, και πρόσθετες μετρήσεις μόνο εάν οι δύο πρώτες μετρήσεις διαφέρουν κατά >10 mmHg. Η ΑΠ καταγράφεται ως ο μέσος όρος των δύο τελευταίων τιμών.
- Χρησιμοποιήστε μια τυπική περιχειρίδα (πλάτος 12-13 cm και μήκος 35 cm) για τους περισσότερους ασθενείς, υπάρχουν όμως διαθέσιμες μεγαλύτερες (περιφέρεια χεριού >32 cm) και μικρότερες περιχειρίδες.
- Ο ασθενής πρέπει να είναι καθιστός με στηριγμένη την πλάτη και τον βραχίονα (για την αποφυγή ισομετρικών μυϊκών συστολών, οι οποίες αυξάνουν την ΑΠ και η περιχειρίδα πρέπει να τοποθετείται στο ύψος της καρδιάς.
- Όταν χρησιμοποιείτε ακουστικές μεθόδους, χρησιμοποιήστε τη φάση I και V (αιφνίδια μείωση/εξαφάνιση) των ήχων Korotkoff, για να αναγνωρίσετε ΣΑΠ και ΔΑΠ, αντίστοιχα.
- Μετρήστε την ΑΠ και στους δύο βραχίονες κατά την πρώτη επίσκεψη, για να εντοπίσετε πιθανή διαφορά μεταξύ των βραχιόνων (ένδειξη περιφερικής αρτηριακής νόσου). Χρησιμοποιήστε τον βραχίονα με την υψηλότερη τιμή ως σημείο αναφοράς.
- Μετρήστε την ΑΠ 1 λεπτό και 3 λεπτά μετά την έγερση από καθιστή θέση σε όλους τους ασθενείς στην πρώτη επίσκεψη, για να αποκλειστεί η ορθοστατική υπόταση.
- Καταγράψτε τον καρδιακό ρυθμό και χρησιμοποιήστε ψηλάφηση παλμών για να αποκλείσετε αρρυθμία.
Καταγραφή Αρτηριακής Πίεσης εκτός ιατρείου
Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης εκτός περιβάλλοντος ιατρείου και η καταγραφή πολλαπλών τιμών σε συνθήκες καθημερινής ζωής είναι πλέον εφικτή με την πρόοδο της τεχνολογίας και έρχεται να αναδείξει πιο αντιπροσωπευτικά το «υπερτασικό φορτίο» του ασθενούς.
Οικιακή Καταγραφή Αρτηριακής Πίεσης (HBPM)
Η οικιακή καταγραφή ΑΠ (Home Blood Pressure Measurement – HBPM) είναι ο μέσος όρος όλων των μετρήσεων ΑΠ που εκτελούνται με ημιαυτόματο, πιστοποιημένο σφυγμομανόμετρο για 6-7 συνεχόμενες ημέρες, πρωί και βράδυ, πριν από κάθε επίσκεψη στον γιατρό.
Σε σύγκριση με τις μετρήσεις ΑΠ ιατρείου, οι τιμές HBPM είναι συνήθως χαμηλότερες και το διαγνωστικό όριο τιμών για τη διάγνωση της ΑΥ είναι ≥135/85 mmHg (ισοδύναμο στο ιατρείο ΑΠ ≥140/90 mmHg).
24ωρη Καταγραφή Αρτηριακής Πίεσης (ΑBPM)
Η περιπατητική καταγραφή ΑΠ (Ambulatory Blood Pressure Measurement – ABPM) παρέχει τον μέσο όρο των μετρήσεων της ΑΠ για μια καθορισμένη περίοδο, συνήθως 24 ωρών. Η συσκευή είναι τυπικά προγραμματισμένη να καταγράφει ΑΠ σε διαστήματα 15 – 30 λεπτών και συνήθως παρέχονται μέσες τιμές ΑΠ ημέρας και νύχτας για 24 ώρες.
Οι τιμές ABPM είναι, κατά μέσο όρο, χαμηλότερες από τις τιμές ΑΠ γραφείου και ο διαγνωστικός ουδός για την ΑΥ είναι ≥130/80 mmHg για το 24ωρο ή ≥135/85 mmHg για τον μέσο όρο της ημέρας και ≥120/70 mmHg για τον μέσο όρο της νύχτας. Οι τιμές αυτές θεωρούνται ισοδύναμες με ΑΠ ιατρείου ≥140/90 mmHg.
Οι τιμές της ABPM συνιστούν καλύτερο προγνωστικό δείκτη για την εμφάνιση βλάβης οργάνων στόχων και έχει στενότερη σχέση με τη νοσηρότητα και θνητότητα της νόσου από την καταγραφή ΑΠ ιατρείου.
Κατάταξη Βαρύτητας Αρτηριακής Υπέρτασης
Για την καλύτερη εκτίμηση του κινδύνου του ασθενούς έχει κατηγοριοποιηθεί η ΑΥ σε τρία στάδια βαρύτητας, τα οποία φαίνονται στον παρακάτω πίνακα, με τη σημείωση ότι αυτή έχει γίνει με βάση τιμές μετρήσεων ιατρείου.
Διαγνωστική προσέγγιση – Εκτίμηση κινδύνου υπερτασικού ασθενούς
Ο κίνδυνος κάθε ασθενούς για εμφάνιση θανατηφόρων ή μη καρδιαγγειακών ή εγκεφαλικών επεισοδίων εκτός της βαρύτητας της αρτηριακής πίεσης εξαρτάται και από πολλούς άλλους παράγοντες, οι οποίοι οφείλουν να λαμβάνονται υπόψη στην κλινική εκτίμηση και στον θεραπευτικό σχεδιασμό του υπερτασικού ασθενούς.
Η διαγνωστική λοιπόν προγνωστική προσέγγιση και διαχρονική παρακολούθηση του υπερτασικού ασθενούς οφείλουν να είναι προσεκτικές, πολύπλευρες και σε βάθος!
Τα αναγκαία βήματα είναι:
- Διάγνωση και σταδιοποιήση αρτηριακής υπέρτασης
Για τη διάγνωση της ΑΥ δεν αρκεί μία μέτρηση, όπως αναλύθηκε παραπάνω. Για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης χρησιμεύει στις ημέρες μας η 24ωρη καταγραφή ΑΠ. - Διερεύνηση αιτιολογίας
Στην πρώτη εκτίμηση του ασθενούς, ιδιαίτερα νεαρής ηλικίας, οφείλει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο ύπαρξης δευτεροπαθούς ΑΥ. Η επίπτωσή της είναι μικρή (5-10%), αλλά η αντιμετώπισή της χρήζει αντιμετώπισης της βασικής αιτίας, η οποία είναι συνήθως νεφραγγειακή υπέρταση, νεφρική παρεγχυματική νόσος, πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, φαιοχρωμοκύτωμα, σύνδρομο άπνοιας ύπνου ή χρήση ουσιών. - Εκτίμηση προσβολής οργάνων στόχων
Η εκτίμηση οφείλει να είναι πλήρης κατά την πρώτη επίσκεψη-εκτίμηση του ασθενούς και να επαναλαμβάνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα για την επαναξιολόγησή του. Η μεθοδολογία συστηματικής εκτίμησης περιλαμβάνει την εκτίμηση των διαφόρων οργάνων στόχων με διαφορετικές κατά περίπτωση τεχνικές.
Καρδιά
- ΗΚΓεπιφανείας: Χρειάζεται σε τακτικά διαστήματα για την εκτίμηση παραμέτρων υπερτροφίας και τη μελέτη του ρυθμού (π.χ. ανίχνευση κολπικής μαρμαρυγής)
- Ηχωκαρδιογράφημα: Αποτελεί την πλέον ευαίσθητη μέθοδο μελέτης της καρδιακής υπερτροφίας αλλά και της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας.
- Δυναμικές ή ανατομικές μελέτες (δοκιμασία κόπωσης, stress echo, σπινθηρογράφημα ή αξονική στεφανιογραφία) απαιτούνται μόνον για διερεύνηση συμπτωματολογίας στηθάγχης.
Νεφρά
- Τακτική εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας με μέτρηση κρεατινίνης αίματος, eGFR και ποσοτικοποίηση της λευκωματουρίας (σε συλλογή ούρων 24ώρου) και του λόγου αλβουμίνης/κρεατινίνη (σε πρωινό δείγμα ούρων) είναι αρκετή για την ανίχνευση της νεφρικής προσβολής.
Οφθαλμοί
- Βυθοσκόπηση: Είναι απαραίτητη στην αρχική εκτίμηση και ιδιαίτερα σε υπερτασική κρίση για την ανίχνευση προσβολής των οφθαλμικών αρτηριών, εξιδρωμάτων, μικροαιμορραγιών ή οιδήματος της οπτικής θηλής.
Εγκέφαλος
- Μαγνητική Τομογραφία: Αποτελεί την ιδεώδη μέθοδο για τη μελέτη της υπερτασικής βλάβης (ατροφία, μικροέμφρακτα, μικροαιμορραγίες, εκφύλιση λευκής ουσίας) αλλά λόγω της διαθεσιμότητας και του κόστους περιορίζεται σε ασθενείς με συμπτωματολογία νευρολογικών ή διανοητικών διαταραχών.
Περιφερικά αγγεία
- Τriplex καρωτίδων: Μελέτη εκλογής για την ανίχνευση αθηρωματικών πλακών και τη μέτρηση του πάχους έσω-μέσου χιτώνα (ΙΜΤ) – ευρήματα με προγνωστική σημασία.
- Μέτρηση της ταχύτητας σφυγμικού κύματος (Pulse Wave Velocity): Μετράται υπερηχογραφικά με τη μέτρηση της χρονικής καθυστέρησης του σφυγμικού κύματος από το αορτικό τόξο μέχρι τη μηριαία (ΦΤ<10m/sec) και αναδεικνύει την αύξηση της σκληρίας (stiffness) των μεγάλων αγγείων.
- Λόγος πίεσης σφυρού-βραχίονα (ΦΤ: 0,9-1,2): Μετράται με σφυγμομανόμετρο και συσκευή Doppler μελέτης αγγείων η ΣΑΠ στην βραχιόνιο αρτηρία και την πρόσθια και οπίσθια κνημιαία. Τιμές <0,9 είναι δηλωτικές περιφερικής αρτηριοπάθειας.
Συνοπτικά
Η αρτηριακή πίεση είναι σημαντικός κίνδυνος για τη δημόσια υγεία. Αποτελεί ευρύτατα διαδεδομένη νόσο, ιδιαίτερα σε μεσήλικες και ηλικιωμένους, προσβάλλει τα πλέον ευγενή όργανα του σώματος (καρδιά, εγκέφαλο και νεφρά) και αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο των ασθενών για θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια αλλά και για αναπηρία. Ως εκ τούτου, η διαγνωστική προσέγγιση και εκτίμηση του υπερτασικού ασθενούς οφείλει να εστιάζεται τόσο στη σωστή διάγνωση της ΑΥ, τη μελέτη του υπερτασικού φορτίου, την καταγραφή των παραγόντων κινδύνου καθώς και την επίπτωσή της στα όργανα στόχους. Με τη σωστή εκτίμηση μπορεί να χαραχθεί και η βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπιση.