Ο καρκίνος του παγκρέατος συνεχίζει να έχει άσχημη πρόγνωση όσον αφορά την επιβίωση, συγκριτικά με άλλους καρκίνους, καθώς η συνολική πενταετής επιβίωση σύμφωνα με τις αμερικανικές στατιστικές δεν υπερβαίνει το 11%, τονίζει ο Γρηγόρης Τσιώτος, Διευθυντής Α’ Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Μητέρα-Υγεία και Ιδρυτής του Ελληνικού Ινστιτούτου Παγκρέατος, μιλώντας στο Hellenic Medical Review. Και προσθέτει ότι, βέβαια, προ ολίγων ετών το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης ήταν ακόμα μικρότερο (7%) και η τωρινή του αύξηση κατά 57% (δηλαδή από το 7% στο 11%) είναι πάρα πολύ ελπιδοφόρα για ένα τέτοιο καρκίνο.

Έχουμε διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία για τον καρκίνο του παγκρέατος στη χώρα μας και διεθνώς; Παρατηρούμε κάποιες μεταβολές σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια; Έχουμε αλλαγές στην πρόγνωση όσον αφορά την 5ετή επιβίωση;

Σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές στατιστικές αναλύσεις, καρκίνος του παγκρέατος εμφανίζεται στην Ελλάδα με συχνότητα 7.4 ανά 100000 πληθυσμό ετησίως. Αν θεωρήσουμε δηλαδή τον ελληνικό πληθυσμό αδρά 10 εκατομμύρια, τότε αναμένονται περίπου 740 νέα περιστατικά κάθε χρόνο. Παρόμοιες είναι οι συχνότητες και στις άλλες δυτικές χώρες, αλλά το ανησυχητικό είναι ότι η συχνότητα αυτή σταθερά αυξάνεται τα τελευταία χρόνια και αναμένεται ο καρκίνος του παγκρέατος να γίνει η δεύτερη αιτία θανάτου λόγω καρκίνου στον δυτικό κόσμο. Οι λόγοι γι’ αυτή την αύξηση δεν είναι γνωστοί, αν και γίνονται εκτενείς μελέτες.

Σε ό,τι αφορά την επιβίωση, ο καρκίνος του παγκρέατος συνεχίζει να έχει άσχημη πρόγνωση συγκριτικά με άλλους καρκίνους. Η συνολική πενταετής επιβίωση σύμφωνα με τις αμερικανικές στατιστικές δεν υπερβαίνει το 11%, ποσοστό σημαντικότατα μικρότερο για παράδειγμα του καρκίνου του μαστού που είναι 89%. Βέβαια, προ ολίγων ετών το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης ήταν ακόμα μικρότερο (7%) και η τωρινή του αύξηση κατά 57% (δηλαδή από το 7% στο 11%) είναι πάρα πολύ ελπιδοφόρα για ένα τέτοιο καρκίνο. Αυτή η βελτίωση έχει διαπιστωθεί ότι οφείλεται στην πιο αποτελεσματική χημειοθεραπεία, στις πολύ πιο προχωρημένες χειρουργικές τεχνικές και στο ότι στις ΗΠΑ περισσότερα τέτοια περιστατικά αντιμετωπίζονται σε εξειδικευμένα παγκρεατικά κέντρα.

Ένα ειδικό χαρακτηριστικό του καρκίνου του παγκρέατος που τον κάνει να έχει τόσο δυσμενή πρόγνωση, είναι ότι μόνο το 15-20% των ασθενών έχουν όγκο που να μπορεί να αφαιρεθεί όταν γίνεται η διάγνωση. Το 30% έχει ήδη μεταστάσεις και περίπου στο 50% ο όγκος διηθεί ή εμπλέκει τις γειτονικές στο πάγκρεας κρίσιμες μεγάλες αρτηρίες και φλέβες και γι’ αυτό θεωρείται ανεγχείρητος. Είναι ακριβώς αυτοί οι ασθενείς (περίπου οι μισοί δηλαδή) στους οποίους ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί μόνον εάν αφαιρεθεί μαζί και το εμπλεκόμενο αγγείο, που μπορούν να μετατραπούν από ανεγχείρητοι σε εγχειρήσιμοι. Αυτό ακριβώς το πολύ μεγάλο υποσύνολο είναι που με την κατάλληλη ισχυρή χημειοθεραπεία και με πολύ προχωρημένες και τεχνικά απαιτητικές εγχειρήσεις μπορούν να βελτιώσουν πολύ την πρόγνωσή τους και σχεδόν να τετραπλασιάσουν την επιβίωσή τους.

Λόγω της συγκεκριμένης θέσης του παγκρέατος στο βάθος της κοιλιάς, γίνεται δύσκολο να διαγνωστούν εγκαίρως τα συμπτώματα ενός νεοπλάσματος, με αποτέλεσμα όταν αυτό διαγιγνώσκεται να είναι συνήθως σε προχωρημένο στάδιο. Υπάρχουν κάποια επιμέρους συμπτώματα ή εξετάσεις οι οποίες ενδέχεται να προσανατολίσουν ταχύτερα τον ασθενή ή/και τον ιατρό;

Μόνον όταν ο όγκος αναπτύσσεται στην κεφαλή του παγκρέατος διαγιγνώσκεται σχετικά νωρίτερα διότι προξενεί ίκτερο, ένα πολύ κραυγαλέο και ανησυχητικό σύμπτωμα, για το οποίο γρήγορα ο ασθενής επισκέπτεται τον γιατρό του. Δυστυχώς όμως, τις περισσότερες φορές ο καρκίνος αφορά το σώμα ή την ουρά του παγκρέατος, οπότε δεν δίνει συμπτώματα παρά πολύ αργά, όταν ο όγκος έχει ήδη δώσει μεταστάσεις.

Βέβαια, πρέπει να τονίσουμε ότι πολύ συχνά εμφανίζονται «ύπουλα» συμπτώματα που δεν αναγνωρίζονται ότι μπορεί πιθανώς να σχετίζονται με καρκίνο παγκρέατος. Μερικά από αυτά, επειδή είναι πολύ συχνά σε πολλούς ανθρώπους, δεν υποψιάζουν καν τον γενικό γιατρό στον οποίο πρώτα-πρώτα θα απευθυνθεί ο ασθενής. Τέτοια είναι ο επίμονος πόνος στη μέση που δεν περνάει με τα συνήθη φάρμακα, το επίμονο αίσθημα βάρους στην κοιλιά που διαρκεί, ο πόνος στην κοιλιά που δεν περνάει με τα συνήθη αντιόξινα, η αλλαγή στην γεύση κάποιων φαγητών, η απέχθεια στο κρέας, το αίσθημα κόπωσης, η ανεξήγητη απώλεια βάρους, ακόμα και η αλλαγή του ψυχισμού με την εμφάνιση συμπτωμάτων κατάθλιψης.

Ένα χαρακτηριστικό όμως σύμπτωμα που παρατηρείται περίπου στο ένα τρίτο των ασθενών και μάλιστα αρκετούς μήνες πριν την διάγνωση, είναι η ξαφνική, ανεξήγητη εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη σε ανθρώπους που δεν έχουν αυξήσει το σωματικό τους βάρος. Ο γενικός παθολόγος συνηθέστατα αντιμετωπίζει τον διαβήτη αυτόν με τα συνήθη μέσα (δίαιτα, χάπια) και δεν υποψιάζεται την πιθανότητα καρκίνου παγκρέατος, με αποτέλεσμα ο όγκος να αυξάνεται και να δίνει μεταστάσεις. Είναι πολύ σημαντικό να ανατραπεί αυτή η πρακτική και προς την κατεύθυνση αυτή γίνονται πολλές προσπάθειες διεθνώς. Εάν υπάρξει ευαισθητοποίηση των γενικών γιατρών στην διερεύνηση του ξαφνικού, ανεξήγητου διαβήτη, ίσως μπορέσουμε να διαγνώσουμε τον καρκίνο αυτό σε πρωιμότερο, άρα και ιάσιμο, στάδιο σε πάρα πολλούς ασθενείς και έτσι να βελτιώσουμε την πρόγνωση.

Ποια η σημασία της αξονικής με παγκρεατικό πρωτόκολλο;

Είναι η εξέταση που με την μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια περιγράφει την σχέση του όγκου με τις γειτονικές μεγάλες αρτηρίες και φλέβες. Οι πληροφορίες που δίνει είναι σημαντικότατες ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που ο όγκος εμπλέκεται με τα αγγεία, οπότε χρειάζεται να αφαιρεθούν και αυτά προκειμένου να αφαιρεθεί ο όγκος. Η συγκεκριμένη αυτή αξονική περιγράφει ακριβώς το μήκος του αγγείου που είναι εμπλεγμένο στον όγκο, καθώς και το ποσοστό της περιφέρειάς του που εμπλέκεται. Για την δική μας ομάδα που αφαιρούμε πολλούς θεωρούμενους «ανεγχείρητους» όγκους λόγω εμπλοκής αγγείων, η εξέταση αυτή είναι καθοριστική για τον ακριβή σχεδιασμό τους μαζί με τον αγγειοχειρουργό. Μάλιστα σήμερα, χρησιμοποιούμε ειδικά σχεδιασμένο ψηφιακό σύστημα τρισδιάστατης απεικόνισης, ώστε να συσχετίζουμε επακριβώς κατά τις φάσεις της εγχείρησης το χειρουργικό πεδίο και τον όγκο όπως φαίνεται στην αξονική. Χωρίς αυτή την εξέταση είναι πρακτικά αδύνατο να διενεργούμε μεγάλες εκτομές με συναφαίρεση και ανακατασκευή μεγάλων εμπλεκόμενων αγγείων.

Ποιες θεραπευτικές εξελίξεις έχουμε σε σχέση με τον καρκίνο του παγκρέατος;

Η πιο θεαματική θεραπευτική εξέλιξη έρχεται από την χειρουργική και ειδικότερα από την αφαίρεση των θεωρούμενων ως «ανεγχείρητων» όγκων λόγω διήθησης ή εμπλοκής των μεγάλων αρτηριών και φλεβών γύρω και μέσα στο πάγκρεας. Αυτή η μετατροπή μπορεί να αφορά έως και τους μισούς ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος διότι τόσοι περίπου είναι όσοι κατά την στιγμή της διάγνωσής τους έχουν τέτοια εμπλοκή αγγείων. Η χημειοθεραπεία προ ετών έκανε ένα μεγάλο βήμα και συνεισέφερε πολύ στην βελτίωση της πρόγνωσης. Αντίθετα, η ανοσοθεραπεία, ενώ έχει δώσει τόσο καλά αποτελέσματα σε άλλους καρκίνους, όπως του μαστού, του πνεύμονα, το μελάνωμα, στον καρκίνο του παγκρέατος φαίνεται να ωφελεί μόνο το 1.5% των ασθενών.

Η μετατροπή των ανεγχείρητων όγκων παγκρέατος σε εγχειρήσιμους, αποτελεί μια σημαντική ελπίδα για τους ασθενείς, καθώς αυξάνει την επιβίωση, ενώ παράλληλα διευρύνει σημαντικά το φάσμα των ασθενών που μπορούν να επωφεληθούν της χειρουργικής θεραπείας για τον παγκρεατικό καρκίνο. Ποιες οι εξελίξεις στον τομέα αυτό;

Οι εξελίξεις αυτές άρχισαν περί το 2010 και προχωρούν συνεχώς. Αρχικά αφαιρούσαμε μικρό τμήμα της πυλαίας φλέβας σε πολύ περιορισμένο αριθμό ασθενών, αλλά προοδευτικά, με την αύξηση της εμπειρίας, προχωρήσαμε σε αφαιρέσεις μεγάλου τμήματος της πυλαίας φλέβας σε πολύ περισσότερους ασθενείς που θεωρούντο ως ανεγχείρητοι, ενώ τώρα έχουμε φθάσει και σε εκτομές και ανακατασκευές αρτηριών, όπως η ηπατική, η κοιλιακή και η άνω μεσεντέριος, σε ολοένα και περισσότερους ασθενείς. Η ομάδα μας έχει μέχρι σήμερα αφαιρέσει «ανεγχείρητους» όγκους σε πάνω από 60 ασθενείς με διηθημένη πυλαία φλέβα και σε πάνω από 20 με διηθημένη αρτηρία. Γενικότερα, η εξέλιξη της παγκρεατικής χειρουργικής είναι απολύτως συνυφασμένη με την έκταση και την ασφάλεια των αγγειακών εκτομών. Σε πρόσφατη δημοσίευσή μας σε αμερικανικό επιστημονικό περιοδικό δείξαμε ότι η μετατροπή του ανεγχείρητου σε εγχειρήσιμο με αφαίρεση της εμπλεκόμενης πυλαίας φλέβας μπορεί να γίνει με ασφάλεια, χαμηλές επιπλοκές, μικρή νοσηλεία και τετραπλασιασμό της επιβίωσης. Συγκεκριμένα, το ποσοστό των εν ζωή ασθενών μετά από αυτή τη ριζική εγχείρηση ήταν ως εξής: Στα 2 έτη 49%, στα 3 έτη 33%, και στα 5 έτη 22%. Αυτά τα ποσοστά υπερβαίνουν κατά πάρα πολύ τα αντίστοιχα ποσοστά που είναι καταγεγραμμένα για τους ίδιους ασθενείς εάν ο καρκίνος αυτός παραμείνει ανεγχείρητος. Μάλιστα, αποδείξαμε ότι τα δημοσιευμένα αποτελέσματά μας υπερβαίνουν τα απαιτούμενα διεθνή ποιοτικά κριτήρια για την εγχείρηση αυτή. Επίσης, τα τελευταία 2 χρόνια δημοσιεύσαμε σε αμερικανικά περιοδικά δύο εργασίες μας για τις εκτομές εμπλεκόμενων αρτηριών που και αυτές αποτελούν τα πρώτα τέτοια περιστατικά που έγιναν στην Ελλάδα.

Ποιες είναι οι συνθήκες που πρέπει να πληρούνται για να υπάρχει επιτυχία σε τέτοιες επεμβάσεις;

Η εμπειρία των λίγων επιλεγμένων μεγάλων παγκρεατικών κέντρων διεθνώς έχει δείξει ότι είναι πολλά τα προαπαιτούμενα. Πρωτίστως, χρειάζεται αφοσιωμένη, συγκεκριμένη χειρουργική ομάδα με αποδεδειγμένο υψηλό επίπεδο στο συγκεκριμένο αντικείμενο.

Η δική μας ομάδα συμπληρώνεται από υψηλότατου επιπέδου αγγειοχειρουργό και κορυφαίο αναισθησιολόγο, αλλά επειδή και η παραμικρή λεπτομέρεια έχει κρίσιμη σημασία, σε αυτές τις ιδιαίτερες εγχειρήσεις συμμετέχει μία συγκεκριμένη, η ίδια πάντοτε, νοσηλεύτρια χειρουργείου. Η ομάδα είναι πάντοτε η ίδια και έτσι η συλλογική εμπειρία είναι πολύ πλούσια.

Προηγουμένως όμως, είναι απαραίτητος ο ογκολόγος που θα χορηγήσει σωστά την χημειοθεραπεία και ο ακτινοθεραπευτής που θα χορηγήσει το καλύτερο δυνατό σχήμα ακτινοθεραπείας, ώστε η εγχείρηση να έχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Η συνεργασία με επεμβατικό ακτινολόγο, και ειδικούς στο πάγκρεας γαστρεντερολόγο, κυτταρολόγο και παθολογοανατόμο είναι εκ των ων ουκ άνευ. Εμείς έχουμε συγκροτήσει, εδώ και αρκετά χρόνια, αυτή την ομάδα γι’ αυτό και σε όλες μας τις επιστημονικές δημοσιεύσεις συμμετέχουμε όλοι ως σύνολο στην συγγραφική ομάδα.

Σε ποιες περιπτώσεις η χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία μπορεί να προηγηθούν της επεμβάσεως;

Σε όλες απολύτως τις περιπτώσεις όπου ο όγκος διηθεί, ενθυλακώνει, ή εμπλέκει τις γειτονικές αρτηρίες και φλέβες η χημειοθεραπεία επιβάλλεται να προηγείται. Σήμερα επίσης γνωρίζουμε από μεγάλες κλινικές μελέτες από τις ΗΠΑ ότι ασθενείς που δεν έχουν εμπλοκή αγγείων, αλλά έχουν πολύ υψηλό καρκινικό δείκτη CA 19-9, έχουν πολύ καλύτερη μακροπρόθεσμη πρόγνωση μετά την εγχείρηση εάν έχει προηγηθεί χημειοθεραπεία. Γενικά ο ρόλος της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας έχει αυξηθεί ιδιαίτερα και ίσως αυξηθεί στο προσεχές μέλλον ακόμα περισσότερο.

Σε ποιους επιμέρους τομείς αναμένουμε εξελίξεις στο άμεσο μέλλον, αναφορικά με την χειρουργική του παγκρέατος; Ποια τα κέντρα διεθνώς ή και στη χώρα μας που βρίσκονται στην πρωτοπορία;

Καθώς η χειρουργική του παγκρέατος στα αναγνωρισμένα διεθνώς παγκρεατικά κέντρα έχει πλέον κατακτήσει το επίπεδο των αγγειακών εκτομών και αυξάνει σταθερά το ποσοστό των «ανεγχείρητων» όγκων που μετατρέπει σε εγχειρήσιμους, κρίσιμη βοήθεια πρέπει να αναμένεται από την βελτίωση των χημειοθεραπευτικών σχημάτων και από την ανοσοθεραπεία. Στις ΗΠΑ υπάρχουν περίπου 12-15 κέντρα που λειτουργούν στο υψηλό αυτό επίπεδο και περίπου 5-7 στην Ευρώπη. Στη χώρα μας, η ομάδα μας είναι η μόνη που σταθερά, επαναληπτικά και με συνέπεια δημοσιεύει σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά την διαρκώς αυξανόμενη εμπειρία της στις αγγειακές εκτομές και στην μετατροπή των «ανεγχείρητων» όγκων σε εγχειρήσιμους.