Η ηχωκαρδιογραφία είναι η πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενη απεικονιστική μέθοδος στην καρδιολογική διαγνωστική. Η δυνατότητά της να επιτρέπει μια συνολική εκτίμηση της καρδιακής δομής και λειτουργίας, συνδυαζόμενη με την ασφάλειά της, την ευρεία διαθεσιμότητά της και την ευκολία στη χρήση της, την καθιστούν αναντικατάστατη στον χειρισμό της συντριπτικής πλειονότητας των ασθενών με γνωστή ή πιθανή καρδιακή νόσο.
Πρόκειται για μια μέθοδο που όταν χρησιμοποιείται με τις κατάλληλες κλινικές ενδείξεις, έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με μείωση της θνητότητας.1
Εντούτοις, η ευρεία διάδοση της χρήσης της ηχωκαρδιογραφίας έχει οδηγήσει σε έναν μεγάλο αριθμό μη καρδιολόγων ή μη εκπαιδευμένων στην καρδιακή απεικόνιση που εμπλέκονται ενίοτε στη χρήση της ή στην κλινική ερμηνεία των ευρημάτων της. Περαιτέρω, η ηχωκαρδιογραφία είναι ένα δυναμικό πεδίο, με διαρκείς προσθήκες νέων τεχνικών, όπως τρισδιάστατη απεικόνιση, νέοι μετρήσιμοι δείκτες (π.χ. δείκτες μυοκαρδιακής παραμόρφωσης – strain) και αλλαγές στους αλγορίθμους ερμηνείας των ευρημάτων..2 Οι φόρμες των εκθέσεων, οι χρησιμοποιούμενες ορολογίες και οι διαθέσιμες τεχνικές-τεχνολογίες διαφέρουν από εργαστήριο σε εργαστήριο, προσθέτοντας περαιτέρω συνθετότητα στην όλη διαδικασία.
Ερμηνεύοντας την έκθεση του υπερηχογραφήματος καρδιάς
Η ηχωκαρδιογραφική μελέτη παράγει πληθώρα δομικών, ανατομικών και λειτουργικών πληροφοριών, που συμπεριλαμβάνονται στην έκθεση-πόρισμα, η αξιολόγηση των οποίων επηρεάζει τις κλινικές αποφάσεις. Ο στόχος των κλινικών ιατρών είναι να κατανοούν τη σημασία των ευρημάτων και να προσαρμόζουν ανάλογα την αντιμετώπιση των ασθενών. Για να μεγιστοποιηθεί το κλινικό όφελος, είναι κρίσιμο να τίθεται από τον παραπέμποντα κλινικό ιατρό η κατάλληλη ένδειξη για τη διενέργεια της εξέτασης και να αποσαφηνίζεται ο κλινικός προβληματισμός. Οι δε διενεργούντες την εξέταση ηχωκαρδιολόγοι θα πρέπει να παρέχουν όλες τις απαραίτητες πληροφορίες στην έκθεσή τους, τονίζοντας τον συνολικό κλινικό τους αντίκτυπο και όχι απλώς να παραθέτουν κατάλογο μεμονωμένων ευρημάτων. Αν δε, προκύπτει δυσαρμονία μεταξύ της κλινικής εκτίμησης και των ηχωκαρδιογραφικών ευρημάτων, δέον είναι να υπάρχει επικοινωνία του κλινικού ιατρού με τον ηχωκαρδιολόγο για την πληρέστερη εκτίμηση του ασθενούς.
Στην ερμηνεία κάθε μελέτης πρέπει, πέραν της κλινικής της ένδειξης, να συνεκτιμώνται το είδος της μελέτης (διαθωρακική, διοισοφάγεια ή δυναμική- stress), οι αιμοδυναμικές παράμετροι του ασθενούς στη διάρκεια της μελέτης καθώς και η ποιότητα της εικόνας και τυχόν τεχνικοί περιορισμοί (π.χ. πτωχά ακουστικά παράθυρα). Στην τελευταία περίπτωση θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο περαιτέρω διερεύνησης του ασθενούς με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς ή χρήση παραγόντων ηχωαντίθεσης (contrast agents) ή εναλλακτικές τεχνικές απεικόνισης, ανάλογα με το κλινικό ερώτημα (μαγνητική ή αξονική τομογραφία καρδιάς, σπινθηρογραφικές τεχνικές).
Συστολική απόδοση της αριστεράς κοιλίας
Η συστολική απόδοση της αριστεράς κοιλιάς παραδοσιακά εκτιμάται με τη μέτρηση του κλάσματος εξώθησής της (ΚΕ), μια πληροφορία κεφαλαιώδης σε κάθε υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη. Το ΚΕ είναι κρίσιμο στη διαχείριση όλων των καρδιολογικών ασθενών. Η λήψη αποφάσεων σχετικά με την επαναγγείωση ασθενών, ο χρόνος και ο τύπος παρεμβάσεων στις βαλβίδες, η ανάγκη για καρδιακό επανασυγχρονισμό ή/και εμφύτευση απινιδωτή, βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στη μέτρηση του κλάσματος εξώθησης.3-6 Στην εκτίμηση του ΚΕ βασίζονται επίσης οι αρχικές κλινικές αποφάσεις για τους ασθενείς που εμφανίζονται με δύσπνοια ή αιμοδυναμική αστάθεια.
Η μέθοδος που συνιστάται για την υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση του ΚΕ είναι τροποποιημένη μέθοδος Simpson (biplane από τις κορυφαίες προβολές 2 και 4 κοιλοτήτων). Στην καθημερινή πράξη, το ΚΕ συχνά εκτιμάται οπτικά (eyeballing), τακτική που όταν πρόκειται για έμπειρους ηχωκαρδιολόγους, παρέχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια.7-8 Όταν είναι διαθέσιμη η τρισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία, προσφέρει ακόμη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια9 και δέον είναι να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις οριακών μετρήσεων ενόψει λήψης σημαντικών αποφάσεων για θεραπευτικές παρεμβάσεις (π.χ. αντικατάσταση βαλβίδων).
Το ΚΕ, πέραν της εξάρτησής του από το προφορτίο και το μεταφορτίο, καθώς και της μεταβλητότητας των μετρήσεων, δεν είναι αρκετά ευαίσθητος δείκτης για την ανίχνευση αρχόμενων διαταραχών της καρδιακής συσπαστικότητας στα αρχικά στάδια διαφόρων καρδιακών παθήσεων. Η εκτίμηση των δεικτών μυοκαρδιακής παραμόρφωσης και κυρίως της καθολικής επιμήκους παραμόρφωσης (KΕΠ- GLS) γίνεται με την τεχνική του speckle-tracking. To GLS είναι επίσης πιο αναπαραγώγιμο από το KE. Oι φυσιολογικές τιμές του GLS ποικίλλουν λίγο, αναλόγως των χρησιμοποιούμενων μηχανημάτων και λογισμικών, αλλά σε γενικές γραμμές τιμές από -18% έως -22% είναι εντός του φυσιολογικού εύρους. Παρά τα πλεονεκτήματα του GLS, οι περισσότερες κλινικές αποφάσεις εξακολουθούν να βασίζονται στο ΚΕ, με την εξαίρεση ίσως της εκτίμησης της καρδιοτοξικότητας των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, όπου το GLS έχει εδραιώσει τη θέση του..10
Περιοχική συστολική δυσλειτουργία
Επί επηρεασμένου ΚΕ η διάκριση μεταξύ διάχυτης και περιοχικής έκπτωσης έχει σημαντικές κλινικές συνδηλώσεις. Η διάχυτη, ομότιμη έκπτωση της συστολικής απόδοσης παραπέμπει συνήθως (χωρίς να είναι απόλυτο) σε μη ισχαιμικής αιτιολογίας μυοκαρδιοπάθεια. Τυχόν λέπτυνση κάποιου υπο- ή α-κινητικού μυοκαρδιακού τοιχώματος κατευθύνει την κλινική σκέψη σε στεφανιαία νόσο, ακόμη και σε συγκεκριμένο στεφανιαίο αγγείο. Εκσεσημασμένη λέπτυνση (<6mm) και ακινησία ενός μυοκαρδιακού τοιχώματος μειώνει πολύ τις πιθανότητες ανάκαμψης της συστολικής πάχυνσής του, ανεξαρτήτως της όποιας θεραπείας επιλεγεί..11
Διαστάσεις καρδιακών κοιλοτήτων
Οι μετρήσεις των διαστάσεων των καρδιακών κοιλοτήτων δίδονται τυπικά στην έκθεση κάθε υπερηχοκαρδιογραφικής μελέτης. Σε γενικές γραμμές, σε ό,τι αφορά τις κοιλίες, οι τελοδιαστολικές διάμετροι δίνουν το μέτρο τυχόν διάτασης κοιλότητας, οι δε τελοσυστολικές διάμετροι το μέτρο τυχόν συστολικής δυσλειτουργίας. Το μέγεθος των κόλπων μετράται στο τέλος της συστολής, όπου και είναι μέγιστο. Για ακριβέστερη κλινική εκτίμηση, οι μετρήσεις αυτές δέον είναι να διορθώνονται ως προς την επιφάνεια σώματος του ασθενούς. Οι διαστάσεις των καρδιακών κοιλοτήτων παρέχουν υποστηρικτική πληροφόρηση για την εκτίμηση της βαρύτητας άλλων καρδιακών παθήσεων όπως οι βαλβιδοπάθειες (π.χ. διάταση της αριστεράς κοιλίας σε χρόνιες σοβαρές ανεπάρκειες της αορτικής ή της μιτροειδούς) ή για την παρουσία ενδοκαρδιακών επικοινωνιών (π.χ. διάταση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων σε μεσοκολπική επικοινωνία).
Βαλβιδικές παθήσεις
H εκτίμηση των βαλβιδικών παθήσεων είναι η δεύτερη συνηθέστερη ένδειξη μιας υπερηχοκαρδιογραφικής μελέτης μετά την εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας. Η ηχωκαρδιογραφία παρέχει μοναδικές πληροφορίες για τη δομή, την ανατομία και τη λειτουργία των καρδιακών βαλβίδων και για τη βαρύτητα των τυχόν παθήσεών τους. Συχνά χρησιμοποιείται και το διοισοφάγειο (ειδικά το τρισδιάστατο) υπερηχοκαρδιογράφημα για την πληρέστερη εκτίμηση της βαλβιδικής παθολογίας. Η βαρύτητα των βαλβιδοπαθειών εκτιμάται με έναν συνδυασμό των διδιάστατων εικόνων και των Doppler τεχνικών. Για τις στενωτικές βλάβες οι μετρώμενες διαβαλβιδικές κλίσεις πίεσης και οι εκτιμώμενες επιφάνειες των στομίων είναι σημαντικές πληροφορίες. Για τις βαλβιδικές ανεπάρκειες η εκτίμηση της βαρύτητας βασίζεται σε ποσοτικές και ποιοτικές παραμέτρους (πλανιμετρώμενες επιφάνειες πιδάκων ανεπάρκειας, διάμετρος ή επιφάνεια του αυχένα του παλινδρομούντος πίδακα, επιφάνεια δραστικού στομίου ανεπάρκειας, παλινδρομών όγκος και κλάσμα παλινδρόμησης, διαστάσεις καρδιακών κοιλότητων). Η εκτίμηση της βαρύτητας των βαλβιδοπαθειών συνυπολογίζει πληθώρα παραμέτρων καθώς και τη λειτουργικότητα των επηρεαζόμενων κοιλιών και καμιά μετρήσιμη παράμετρος από μόνη της δεν προσδιορίζει τη σοβαρότητα της πάθησης (ιδίως για τις ανεπάρκειες).
Αιμοδυναμική εκτίμηση
Η ηχωκαρδιογραφία επιτρέπει την εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας και των πιέσεων πλήρωσής της. Ο εν λόγω διαγνωστικός αλγόριθμος περιλαμβάνει τη μέτρηση των κυμάτων της διαμιτροειδικής ροής (κύματα Ε και Α, των διαστολικών ιστικών ταχυτήτων του μιτροειδικού δακτυλίου Ε΄ και Α΄ και του όγκου του αριστερού κόλπου). Η ανάδειξη περιοριστικής φυσιολογίας με τους ανωτέρω δείκτες επί υπαρχούσης συστολικής λειτουργίας έχει αρνητική προγνωστική αξία. Η περιοριστική φυσιολογία επί διατηρημένης συστολικής απόδοσης της αριστερής κοιλίας επιτρέπει τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης καθώς και την παρουσία περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας ή συμπιεστικής περικαρδίτιδας, καθώς και τη μεταξύ τους διαφορική διαγνωστική.
Η συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας (που αντανακλά τις πιέσεις στην πνευμονική κυκλοφορία) μπορεί επίσης να προσδιορισθεί από την ταχύτητα της τριγλωχινικής ανεπάρκειας με το συνεχές Doppler με την τροποποιημένη εξίσωση του Bernoulli προστιθέμενης της εκτιμώμενης πίεσης του δεξιού κόλπου, όπως αυτή προσδιορίζεται από τη διάμετρο της κάτω κοίλης φλέβας και τη διακύμανσή της με τις αναπνευστικές κινήσεις.
Άλλες παθολογίες
Με το υπερηχογράφημα καρδιάς (διαθωρακικό και ενίοτε διοισοφάγειο) μπορούμε επίσης να αξιολογήσουμε παθήσεις της θωρακικής αορτής (ιδίως της ανιούσης), παθήσεις του περικαρδίου και τις τυχόν αιμοδυναμικές τους επιπτώσεις, καρδιακή συμμετοχή σε συστηματικές παθήσεις καθώς και την παρουσία καρδιακών μαζών και όγκων.
Συμπερασματικά, το υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς είναι ένα ισχυρό διαγνωστικό εργαλείο για κάθε καρδιακή παθολογία, του οποίου η ερμηνεία απαιτεί γνώση των δυνατοτήτων και των περιορισμών του και συνδυασμό με στέρεα κλινική και παθοφυσιολογική σκέψη.