H επίπτωση της καρδιακής ανεπάρκειας στον γενικό πληθυσμό έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια και πλέον ξεπερνά το 10% σε άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών. Σε αυτό το ποσοστό έχει συμβάλλει τόσο η βελτίωση στην αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παθήσεων όσο και η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης.
Αντίστοιχα, η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη καρδιακή αρρυθμία των ενηλίκων. Με βάση τα επίσημα στοιχεία υπολογίζεται ότι περίπου 43.6 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως έχουν παρουσιάσει τουλάχιστον ένα επεισόδιο. Οι κύριες επιπτώσεις της κολπικής μαρμαρυγής είναι η αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης εγκεφαλικών ή συστηματικών εμβολών καθώς και η εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας.
Kαρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή είναι άρρηκτα συνδεδεμένες καθώς η καρδιακή ανεπάρκεια αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής λόγω της ενεργοποίησης νευροορμονών οι οποίες επηρεάζουν τον τόνο του συμπαθητικού αλλά και η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια (ταχυμυοπάθεια). Δεν είναι σπάνιο λοιπόν οι δύο αυτές οντότητες να συνυπάρχουν οδηγώντας σε σημαντική αύξηση της θνητότητας και της νοσηρότητας.
Η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής στο πρόσφατο παρελθόν συνίστατο στο συνδυασμό αντιπηκτικής αγωγής ,για την πρόληψη των θρομβοεμβολών, και αντιαρρυθμικής αγωγής για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού ή/και της καρδιακής συχνότητας. Την τελευταία 20ετία έχει αναπτυχθεί και μία πρόσθετη, επεμβατική, μέθοδος αντιμετώπισης, η κατάλυση (ablation). Πρώτος στόχος σε κάθε τέτοια επέμβαση είναι η επιτυχής απομόνωση των πνευμονικών φλεβών (Pulmonary Veins Isolation – PVI) οι οποίες έχουν ενοχοποιηθεί τόσο για την έναρξη όσο και για την διατήρηση της αρρυθμίας. Αυτό γίνεται είτε με χορήγηση υψίσυχνου ρεύματος (RadioFrequency ablation) είτε με κρυοκατάλυση (Cryo ablation).
Η αντιμετώπιση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως αποτελεί μεγάλη πρόκληση καθώς εμφανίζει δυσκολίες τόσο στη φαρμακευτική μέθοδο όσο και στην επεμβατική. Από φαρμακευτικής πλευράς, πέραν της επιβεβλημμένης σε κάθε περίπτωση χορήγησης αντιπηκτικών, οι επιλογές είναι περιορισμένες καθώς τα αντιαρρυθμικά φάρμακα της κατηγορίας IC έχουν ενοχοποιηθεί για προαρρυθμική δράση σε τέτοιους ασθενείς και, πρακτικά, μόνο η αμιωδαρόνη μπορεί να χορηγηθεί για έλεγχο του καρδιακού ρυθμού.
Επιπλέον χορηγούνται β αποκλειστές και, υπό προϋποθέσεις, διγοξίνη για έλεγχο της καρδιακής συχνότητας. Αντίστοιχα, η επεμβατική μέθοδος παρουσιάζει δυσκολίες κυρίως λόγω της ίνωσης και της αναδιαμόρφωσης των καρδιακών κοιλοτήτων σε αυτούς τους ασθενείς. Ωστόσο, με την ολοένα αυξανόμενη εμπειρία στην επεμβατική μέθοδο αντιμετώπισης τέτοιων περιστατικών αλλά και με την πρόοδο της τεχνολογίας έχει γίνει πλέον εφικτή η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως με καλά αποτελέσματα.
Ο στόχος κατάλυσης σε αυτούς τους ασθενείς δεν είναι μόνο οι πνευμονικές φλέβες αλλά και άλλες εστίες-πυροδότες της αρρυθμίας οι οποίες κυρίως εντοπίζονται στο οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου. Οι εστίες αυτές μπορούν πλέον να ταυτοποιηθούν, να χαρτογραφηθούν με ειδικά συστήματα χαρτογράφησης (mapping systems) και να καταλυθούν επιτυχώς κατά την διάρκεια της επέμβασης. Μετά από επιτυχή κατάλυση της αρρυθμίας, διακόπτονται με ασφάλεια τα αντιαρρυθμικά φάρμακα όχι όμως και τα αντιπηκτικά. Ως προς τις μείζονες επιπλοκές της επέμβασης είναι περιορισμένες καθώς λαμβάνονται όλα τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα για την αποφυγή τους. Κυριότερες εξ αυτών είναι η στένωση των πνευμονικών φλεβών, η κολποοισοφαγική φίστουλα, ο τραυματισμός του φρενικού νεύρου και ο καρδιακός επιπωματισμός.
Οι περισσότερες μελέτες πλέον καταδεικνύουν όφελος της επεμβατικής έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας τόσο στα συμπτώματα όσο και στις νοσηλείες και στην θνητότητα. Χαρακτηριστικά, η μελέτη CASTLE-AF (Catheter Ablation versus Standard Conventional Therapy in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation) ανέδειξε όφελος στην θνητότητα, στις νοσηλείες και στο κλάσμα εξωθήσεως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως (<35%) που έφεραν απινιδωτή και υπεβλήθησαν σε ablation σε σχέση με τους αντίστοιχους οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν φαρμακευτικά, σε μία μέση περίοδο παρακολούθησης 37.8 μηνών.
Αντίστοιχα, σε δική μας μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Clinical Cardiology το 2017 μεταξύ 38 ασθενών με μέσο κλάσμα εξωθήσεως 38,2% που υπεβλήθησαν μόνο σε απομόνωση των πνευμονικών φλεβών, το 73,7% αυτών δεν εμφάνισε νέο επεσόδιο κολπικής μαρμαρυγής σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης 3,3 ετών. Γι αυτό άλλωστε και οι νέοτερες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας, που εκδόθηκαν το 2020, προτείνουν το ablation της κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως ως θεραπεία εκλογής έναντι των αντιαρρυθμικών φαρμάκων καθώς είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική επέμβαση. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως (≥50%) η κατάλυση οδηγεί σε μείωση της συμπτωματολογίας όχι όμως σε βελτίωση της θνητότητας.
Με βάση τα ανωτέρω και σε συνδυασμό με την συνεχή πρόοδο της τεχνολογίας και την αύξηση της εμπειρίας σε τέτοιου είδους επεμβάσεις είναι σαφές πως η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής αποτελεί ήδη, και θα αποτελεί και στο μέλλον, το πιο σπουδαίο όπλο μας στην αποτελεσματική και ασφαλή αντιμετώπιση της αρρυθμίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως προσφέροντάς τους βελτίωση τόσο στην ποιότητα ζωής τους (λιγότερες νοσηλείες, μεγαλύτερα διαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων) όσο και στο προσδόκιμο επιβίωσης.