Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη αρρυθμία παγκοσμίως και συνδέεται με πενταπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης αγγειακού θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος αυτός μειώνεται σημαντικά με την χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής η οποία ωστόσο συνοδεύεται από την πιθανότητα εμφάνισης μείζονων αιμορραγικών επιπλοκών.
Για τον λόγο αυτό έχουν δημιουργηθεί αρκετά σκορ ανάλυσης θρομβοεμβολικού κινδύνου ώστε να γίνεται σωστή διαλογή των ασθενών οι οποίοι χρήζουν αντιπηκτικής αγωγής. Το πιο ευρέως διαδεδομένο και καθολικά χρησιμοποιούμενο είναι το CHA2DS2-VASc score (Congestive heart failure, Hypertension, Age>75 x2, Diabetes, Stroke x2, Vascular disease, 65<Age<74, Sex).
Συγκεκριμένα, και με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, ασθενείς με CHA2DS2-VASc score ≥1, για άντρες, και ≥2, για γυναίκες, που έχουν ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής οφείλουν να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή εφόρου ζωής.
Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες αντιπηκτικών φαρμάκων, οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (Vitamin K Antagonists – VKAs) και τα νεότερα αντιπηκτικά τα οποία δεν ανταγωνίζονται τη βιταμίνη Κ (Non-vitamin K antagonists Oral AntiCoagulants – NOACs). Και οι δύο κατηγορίες έχουν λάβει έγκριση για θρομβοπροφύλαξη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ωστόσο πλέον τα NOACs χρησιμοποιούνται περισσότερο καθώς δεν χρειάζεται ρύθμιση του χρόνου προθρομβίνης (INR) και έτσι είναι μικρότερη η πιθανότητα εμφάνισης μείζονων αιμορραγικών επιπλοκών.
Πέραν της θρομβοπροφύλαξης, η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής συνίσταται είτε σε χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων είτε σε επέμβαση κατάλυσης (ablation). Σύμφωνα με τις τελευταίες μελέτες η κατάλυση είναι η αποτελεσματικότερη θεραπεία καθώς μειώνει (και σε πολλές περιπτώσεις μηδενίζει) το φορτίο της κολπικής μαρμαρυγής και των συμπτωμάτων της αλλά και τον κίνδυνο προαρρυθμίας από την χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, τα οποία διακόπτονται μετά το πέρας της επέμβασης.
Ενώ λοιπόν οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής απαλλάσσονται από την λήψη αντιαρρυθμικών φαρμάκων, δε συμβαίνει το ίδιο και με τα αντιπηκτικά. Συγκεκριμένα, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία συστήνει όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής να λάβουν αντιπηκτική αγωγή για δύο μήνες μετά την επέμβαση καθώς θεωρείται ότι σε αυτό το διάστημα ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος είναι υψηλός. Από εκεί και πέρα, ασθενείς που, βάσει CHA2DS2-VASc score, δεν έχουν ένδειξη για λήψη αντιπηκτικών το διακόπτουν ενώ οι υπόλοιποι συνεχίζουν την αγωγή εφόρου ζωής.
Ως προς την προεπεμβατική διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία συστήνει όλοι οι ασθενείς να έχουν λάβει αντιπηκτικό για τουλάχιστον 3 εβδομάδες πριν την διενέργεια της επέμβασης, ή, εναλλακτικά, να έχει αποκλειστεί η υπάρξη θρόμβου μέσω διοισοφάγειου υπερηχογραφήματος.
Περιεπεμβατικά, οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας προτείνουν να γίνεται η επέμβαση χωρίς διακοπή των αντιπηκτικών όταν πρόκειται για NOACs ενώ αν πρόκειται για ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ πρέπει πρώτα να μετράται ο χρόνος προθρομβίνης καθώς σε μελέτες φάνηκε οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ να συνδέονται με περισσότερες αιμορραγίες σε σχέση με τα NOACs.
Η μεγαλύτερη από τις μελέτες αυτές είναι η RE-CIRCUIT η οποία συνέκρινε τη χορήγηση νταμπιγκατράνης σε σχέση με τη χορήγηση βαρφαρίνης περιεπεμβατικά και ανέδειξε σημαντικά μικρότερο ποσοστό μείζονων αιμορραγιών τόσο κατά τη διάρκεια όσο και έως 8 εβδομάδες μετά την επέμβαση όταν χορηγείται νταμπιγκατράνη (1,6%, ενώ με βαρφαρίνη 6,9%) με ισοδύναμη αποτελεσματικότητα ως προς τη θρομβοπροφύλαξη. Αντίστοιχες μελέτες με παρόμοια αποτελέσματα έγιναν και για τα υπόλοιπα NOACs, η VENTURE-AF για τη ριβαροξαμπάνη, η AXAFA-AF ΝΕΤ 5 για την απιξαμπάνη και η ELIMINATE-AF για την ενοξαμπάνη.
Σε δική μας μελέτη, που δημοσιεύθηκε το 2017 στο Clinical Cardiology, έγινε σύγκριση της περιεπεμβατικής χορήγησης NOACs (εκτός της ενοξαμπάνης) με την αντίστοιχη χορήγηση ασενοκουμαρόλης, που είναι ο ευρέως χρησιμοποιούμενος ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ στην Ελλάδα. Η μελέτη περιελάμβανε 474 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 2 μήνες πριν την επέμβαση χωρίς να γίνει περιεπεμβατική διακοπή αυτής. Τα αποτελέσματα ανέδειξαν παρόμοια αποτελεσματικότητα και ασφάλεια ανάμεσα στις δύο κατηγορίες φαρμάκων για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών χωρίς να υπάρχει αύξηση στις αιμορραγίες.
Η θεραπεία γέφυρας (bridging) με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους δε συστήνεται καθώς συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας. Η επανέναρξη του αντιπηκτικού γίνεται λίγες ώρες μετά το πέρας της επέμβασης.
Συνοψίζοντας, λοιπόν, κατανοούμε ότι η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής είναι υποχρεωτική για όλους στην προ και περιεπεμβατική περίοδο. Μετά την επέμβαση, η λήψη αντιπηκτικού θεωρείται επιβεβλημμένη για τους πρώτους δύο μήνες για όλους τους ασθενείς ενώ από εκεί και πέρα οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας συστήνουν την συνέχιση ή διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής αναλόγως του CHA2DS2-VASc score.