Η Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση (ΧΘΠΥ) αποτελεί μια μορφή προτριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης, ταξινομούμενη στο τέταρτο group των παθήσεων που προκαλούν πνευμονική υπέρταση με βάση τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, και είναι μία πάθηση αποφρακτικής αναδιαμόρφωσης των πνευμονικών αρτηριών ως συνέπεια μείζονος θρομβοεμβολής.

Θεωρείται ως επιπλοκή πνευμονικής εμβολής και σημαντική αιτία σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης που θα οδηγήσει σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και θάνατο. Η πρόγνωση της νόσου, εφόσον αυτή αφεθεί χωρίς θεραπεία είναι κακή, με την πενταετή επιβίωση να φτάνει μόλις το 10% εάν η μέση πίεση της πνευμονικής αρτηρίας είναι >50 mmHg.

Η ΧΘΠΥ αποτελεί την μοναδική μορφή προτριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης που είναι δυνητικά ιάσιμη, με θεραπεία εκλογής την πνευμονική ενδαρτηρεκτομή (ΠΕΑ) που αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή, με τα ποσοστά επιτυχίας της, όταν αυτή γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα, να παραμένουν υψηλά. Ωστόσο, ο αριθμός των κέντρων όπου είναι δυνατή η διενέργεια ΠΕΑ παραμένει περιορισμένος, καθώς πρόκειται για χειρουργική τεχνική υψηλών απαιτήσεων τόσο σε εξειδίκευση όσο και σε υλικοτεχνική υποδομή. Πάντως σε κάποιες περιπτώσεις, είτε λόγω της ηλικίας των ασθενών είτε από τις συννοσηρότητες που μπορεί να συνυπάρχουν αλλά και της εντόπισης της νόσου (π.χ περιφερικές βλάβες), δεν είναι εφικτή η διενέργειά της. Από δεδομένα μιας διεθνούς Ευρωπαϊκής καταγραφής, φαίνεται πως μόνο στο 63% των ασθενών με ΧΘΠΥ η νόσος μπορεί να θεωρηθεί χειρουργήσιμη, ενώ ακόμη μικρότερο ποσοστό ασθενών υποβάλλονται τελικά σε ΠΕΑ (57%) για διάφορους λόγους.

Για τους ασθενείς με ΧΘΠΥ που κρίνονται ανεγχείρητοι, πρόσφατα εγκρίθηκε η χορήγηση της ουσίας ριοσιγκουάτης, με καλά μέχρι στιγμής αποτελέσματα ως προς τη λειτουργική ικανότητα, με μείωση των επιπέδων του ΝT-proBNP και των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, χωρίς όμως αξιόλογη μείωση των πνευμονικών πιέσεων που θεωρείται ένας σημαντικός παράγοντας επιβίωσης. Επιπλέον, η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του φαρμάκου και η ευνοϊκή επίδραση στην επιβίωση των ασθενών με ΧΘΠΥ δεν έχει ακόμα αποδειχθεί.

Η αγγειοπλαστική των πνευμονικών αρτηριών με μπαλόνι (balloon pulmonary angioplasty, ΒΡΑ) αποτελεί μια επιπλέον θεραπευτική επιλογή στην αντιμετώπιση ασθενών με ανεγχείρητη ΧΘΠΥ και μάλιστα τοποθετήθηκε και ως θεραπευτική επιλογή στις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες του 2015 για την θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης με ένδειξη ΙΙb, ενώ στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του 2022 η ένδειξή της αναβαθμίστηκε σε κλάση Ι, όπως και η ΠΕΑ. Η τεχνική της ΒΡΑ βρίσκει ολοένα και αυξανόμενους υποστηρικτές ανά τον κόσμο, με τους Ιάπωνες να αποτελούν τους πρωτοπόρους στην εφαρμογή της τουλάχιστον μία δεκαετία πριν, και τους Ευρωπαίους να ακολουθούν με ολοένα αυξανόμενο αριθμό κέντρων εφαρμογής της παρέμβασης.

Πρόκειται για μία τεχνική που χρησιμοποιεί έναν καθετήρα-μπαλόνι για να διαστείλει τη στενωτική ή αποφραγμένη πνευμονική αρτηρία. Ως οδός προσπέλασης χρησιμοποιείται συνήθως κάποια από τις δύο κοινές μηριαίες φλέβες, όπου μετά από τοπική αναισθησία εισάγεται ένα θηκάρι 8 ή 9Fr. Μέσα από αυτό θα περάσουμε ένα μακρύ θηκάρι 6 ή 7 Fr, 70 ή 90 cm (ανάλογα με το σωματότυπο του ασθενούς) εντός του οποίου θα έχει προσαρμοστεί ο κατάλληλος οδηγός καθετήρας. Θα ακολουθήσει εκλεκτικός καθετηριασμός του αγγείου που μας ενδιαφέρει να ανοίξουμε και στη συνέχεια θα γίνει προσπάθεια προώθησης και διόδου από τη βλάβη ενός σύρματος 0.014 inch, πάνω από το οποίο θα προωθήσουμε ένα μπαλόνι προκειμένου να διαστείλουμε τη βλάβη.

Αρχικά επιλέγουμε σύρματα με φορτίο άκρου <1 g για να μειώσουμε τις πιθανότητες επιπλοκών, ενώ και τα μπαλόνια στα αρχικά στάδια πρέπει να είναι μικρότερης διαμέτρου από το μέγεθος του αγγείου για τον ίδιο λόγο. Όταν οι βλάβες δεν εντοπίζονται στους άνω λοβούς, ζητάμε από τον ασθενή κατά τη διάρκεια των χειρισμών να πάρει μια βαθειά ανάσα και να την κρατήσει, γιατί έτσι ευθειάζονται τα πνευμονικά αγγεία και διευκολύνεται η δίοδος του σύρματος. Σε επόμενα στάδια, και με τη βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, μπορούμε στην ίδια βλάβη να χρησιμοποιήσουμε μεγάλα μπαλόνια έως και στο 120% της διαμέτρου των αγγείων, προκειμένου να βελτιστοποιήσουμε το αρχικό αποτέλεσμα.

Φαίνεται ότι ο μέσος αριθμός συνεδριών ΒΡΑ στις οποίες πρέπει να υποβληθεί ένας ασθενής προκειμένου να παρατηρηθεί σημαντική αιμοδυναμική βελτίωση στην πνευμονική κυκλοφορία, καθώς και βελτίωση της κλινικής του εικόνας είναι τέσσερις με έξι συνεδρίες, με άλλοτε άλλο χρονικό παράθυρο μεταξύ αυτών και χωρίς όμως να αποκλείεται η ανάγκη για περισσότερες συνεδρίες, αναλόγως της έκτασης της νόσου, του είδους των βλαβών, των θεραπευτικών στόχων και της εμπειρίας του ιατρού. Γενικά, αναγνωρίζονται 5 τύποι βλαβών σε αυτούς τους ασθενείς, που για κάθε έναν από αυτούς τους τύπους υπάρχουν διαφορετικά ποσοστά επιτυχίας που κυμαίνονται από 50-100%, αλλά και επιπλοκών (1.5-43%). Αυτό σημαίνει, πως αναλόγως του είδους και της έκτασης κάποιων βλαβών, πιθανά να μην είναι πάντα εφικτή η αιμοδυναμική και κλινική βελτίωση μερικών ασθενών με αυτή τη μέθοδο. Για παράδειγμα, η παρουσία χρονίων ολικών αποφράξεων έχει ποσοστό επιτυχίας μόλις 50% ακόμα και στο πιο εξειδικευμένο κέντρο του κόσμου, που σημαίνει ότι η παρουσία τέτοιων βλαβών σε μεγάλες τμηματικές αρτηρίες καθιστούν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ΒΡΑ εξαιρετικά αμφίβολη.

Με την αύξηση της εμπειρίας, πρόκειται πλέον για μία πολύ αποτελεσματική τεχνική, καθώς μπορεί με αυτήν να μειωθεί η μέση πίεση της Πνευμονικής Αρτηρίας σε ποσοστό ακόμα και >40% της αρχικής τιμής, ενώ με την εξέλιξη της τεχνικής έχει αυξηθεί σημαντικά και η ασφάλειά της, με την περιεπεμβατική θνητότητα να είναι πλέον μηδενική σε αρκετές σειρές ασθενών. Σε δύο πολύ πρόσφατες μελέτες που συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της ΒΡΑ με τη ριοσιγκουάτη, η τεχνική αυτή υπερείχε σαφώς της φαρμακευτικής θεραπείας ως προς τη βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, αλλά και στη μείωση των επιπέδων του NTproBNP, όπως και σε λειτουργικές παραμέτρους.

Ως προς τις επιπλοκές, ενώ αρχικά θεωρούνταν ο πνευμονικός τραυματισμός λόγω της επαναιμάτωσης ως η κυριότερη επιπλοκή, πλέον, η πνευμονική αιμορραγία λόγω μηχανικού τραυματισμού κυρίως από το οδηγό-σύρμα θεωρείται ότι αποτελεί την κυριότερη επιπλοκή σε ποσοστό >70% των περιπτώσεων. Άλλες περιεπεμβατικές ενδοθωρακικές επιπλοκές πέρα από τη διάτρηση των πνευμονικών αγγείων από το σύρμα, είναι η ρήξη και ο διαχωρισμός του αγγείου, όπως επίσης και μικροαιμορραγίες από υπερδιάταση μπαλονιού ή έγχυση σκιαγραφικού με δύναμη. Οι επιπλοκές μπορεί να εκδηλωθούν με βήχα με ή χωρίς αιμόπτυση, αύξηση της πνευμονικής πίεσης, ταχυκαρδία και αποκορεσμό. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι τραυματισμοί είναι αυτοπεριοριζόμενοι, αλλά μπορεί να χρειαστεί και κάποια παρέμβαση για τον έλεγχο της αιμορραγίας, όπως απόφραξη του τραυματισμένου αγγείου με τον οδηγό καθετήρα, ή με την εγγύτερη διαστολή ενός μπαλονιού σε χαμηλές ατμόσφαιρες, ή ακόμα και τον εμβολισμό του αγγείου με βιοαπορροφήσιμο σπόγγο, και σε περίπτωση ρήξεως, τοποθέτηση επικαλλυμένου stent. Σε περίπτωση σημαντικής πνευμονικής αιμορραγίας μπορεί να χρειαστεί χορήγηση υψηλής ροής οξυγόνου, μη επεμβατικός αερισμός (NIPPV), διασωλήνωση ή ακόμα και ECMO.

Είναι λοιπόν προφανές, ότι η επέμβαση, που έχει μεγάλη καμπύλη εκμάθησης, πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα, και επιπλέον, λόγω της σπανιότητας και της κακοήθειας της πάθησης, είναι επιβεβλημένο αυτοί οι ασθενείς να παρακολουθούνται από ειδικά κέντρα και ιατρούς, όπως άλλωστε συνιστάται και από τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες, ώστε να μπορούν να έχουν πρόσβαση σε όλες τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές.

Εικόνα 1. Στην αριστερή εικόνα, ολικά αποφραγμένο το τμήμα Α10 της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας. Στη δεξιά εικόνα το αποτέλεσμα μετά τη διαστολή ενός μπαλονιού 5.0 Χ 20 mm.

Βιβλιογραφία
1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al; ESC/ERS Scientific Document Group. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731.
2. Karyofyllis P, Demerouti E, Giannakoulas G, et al; Hellenic Society for the Study of Pulmonary Hypertension HSSPH. Balloon Pulmonary Angioplasty in Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension in Greece: Data from the Hellenic Pulmonary Hypertension Registry. J Clin Med. 2022;11(8):2211.
3. Karyofyllis P, Demerouti E, Papadopoulou V, Voudris V, Matsubara H. Balloon Pulmonary Angioplasty as a Treatment in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Past, Present, and Future. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2020;22(3):7.
4. Jaïs X, Brenot P, Bouvaist H, et al. Balloon pulmonary angioplasty versus riociguat for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (RACE): a multicentre, phase 3, open-label, randomised controlled trial and ancillary follow-up study. Lancet Respir Med. 2022;10(10):961-971.
5. Kawakami T, Matsubara H, Shinke T, et al. Balloon pulmonary angioplasty versus riociguat in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (MR BPA): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2022;10(10):949-960.