Ιδανικά αυτός που γνωρίζει ότι έχει μεγάλη πιθανότητα να πάθει καρκίνο του μαστού μπορεί να προβεί σε χειρουργική αφαίρεση και των δυο μαστών και έτσι να μειώσει τον κίνδυνο να πάθει έως και κατά 95% αναφέρεται στη βιβλιογραφία. Γιατί όχι 100% αφού οι μαστοί αφαιρούνται;

Η απλή αλήθεια είναι ότι ποτέ δεν μπορεί να επιτευχθεί πλήρης αφαίρεση του αδένα όσο εύρος και αν έχει η επέμβαση. Αφού γίνει η εκτομή του πρωταρχικού παρασκευάσματος, συμβαίνει καμία φορά να αφαιρούνται τμήματα επιπλέον του μαστού, λίγο πριν τη σύγκλειση του δέρματος. Αυτό αποκαλείται cavity shaving, αφαίρεση της κοίτης, ή αλλιώς τμημάτων όμορων του μαστικού αδένα. Αυτό θα πρέπει όσο το δυνατόν να αποφεύγεται και σε αυτό μπορούν να βοηθήσουν οι σχεδιασμοί του πλάνου της τομής, με ζωγραφική στο δέρμα αλλά και χρήση νεότερων χειρουργικών εργαλείων (π.χ ηλεκτρικό νυστέρι, νυστέρι ραδιοκυμάτων), ιδίως όμως με χρήση της ορθής τεχνικής.

Μένουν συνήθως πίσω τμήματα πολύ κοντά στο δέρμα, υποθηλαία όταν διατηρείται η θηλή, και προς τα άκρα του αδένα αυτά τα τμήματα που καλούμε ακρεμόνες. Αυτά μπορούν να αντιπροσωπεύουν από 5% υπολειμματικό μαστό μετά από μαστεκτομή (ριζική τροποποιημένη) έως και 30-35% σε μια υποδόρια μαστεκτομή. Αυτή είναι η πραγματικότητα όπως άλλωστε αναφέρετε και σε μια μελέτη όπου στο 51.3% των μαστεκτομών, το ποσοστό του υπολειπόμενου μαστού είναι περί το 7.1%

Γυναίκες που θέλουν να «εξαφανίσουν» το μαστό τους είναι συνήθως πρόσφατα διαγνωσθείσες με καρκίνο, που έχουν βιώσει απέραντη θλίψη και βρίσκονται σε σύγχυση. Πρέπει λοιπόν να μπορούν να ενημερώνονται σωστά. Ωστόσο αυτό είναι δύσκολο γιατί ενώ όλοι φυσικά επιθυμούν το 100% πρέπει να κατανοήσουν ότι αυτό σε καμία περίπτωση δεν είναι εφικτό. Δεν υπάρχει στην ιατρική 100% όπως σε πολλούς άλλους τομείς.

Έτσι μιλάμε για ποσοστό μείωσης κινδύνου, και στρατηγικές, και τρόπους μείωσης κινδύνου. Μείωση κινδύνου σε γυναίκα πρόσφατα διαγνωσθείσα με καρκίνο στον σύστοιχο μαστό; Στον ετερόπλευρο μαστό; Μείωση κινδύνου σε γυναίκα φέρουσα κληρονομούμενη παθογόνο μετάλλαξη; Μείωση κινδύνου σε άλλες συνθήκες όπως ακτινοβολημένο θωρακικό τοίχωμα λόγω άλλης νεοπλασίας στο παρελθόν (πχ λέμφωμα). Μερικές γυναίκες μπορεί να θέλουν να μειώσουν το κίνδυνο ακόμη και αν ανήκουν σε ομάδα γενικού πληθυσμού χωρίς παραπάνω κίνδυνο. Ο κίνδυνος στο γενικό πληθυσμό είναι 12,8% μέχρι των ηλικία των 80 ετών. Γενικά έχουμε αυθαίρετα ορίσει ότι από 30% και πάνω κίνδυνο οι γυναίκες μπορούνε να συμβουλεύονται ότι μια παρέμβαση, είτε με αλλαγές στον τρόπο ζωής είτε με χάπι (χημειοπροφύλαξη), είτε με προφυλακτικό χειρουργείο θα ήταν σκόπιμα. Επίσης θα πρέπει ορθότερα να χρησιμοποιείται ο όρος μεγάλος κίνδυνος παρά υψηλός κίνδυνος που μεταφράζεται εσφαλμένα από το αγγλικό όρο high risk.

Αν σε μια βιοψία μαστού ανευρεθεί ατυπία ιδίως λοβιακή ALH, LCIS, LIN αυτό μπορεί να σημαίνει ότι προστίθεται στον ασθενή 1% κίνδυνο, κάθε χρόνο που περνάει να διαγνωσθεί κάποτε με διηθητικό καρκίνο του μαστού, ακόμα και στον ετερόπλευρο της βιοψίας μαστό. Έτσι μια νέα γυναίκα που έχει 30 και επιπλέον έτη μπροστά της με ένα τέτοιο αποτέλεσμα έχει αθροίσει 30% κινδύνου επιπροστιθέμενου του κινδύνου που είχε ο γενικός πληθυσμός στην κάθε ηλικία να διαγνωσθεί με διηθητικό καρκίνο. Σε αυτές λοιπόν τις περιπτώσεις μπορούμε να συζητάμε για στρατηγικές μείωσης του κινδύνου αλλά δυστυχώς όχι πλήρους εξάλειψης αυτού. Όλα αυτά συνήθως γίνονται κατανοητά από την πλειοψηφία των ασθενών και μπορούν μετά από την κατάλληλη συμβουλευτικήνα καταλήξουν σε σωστές αποφάσεις.

Φυσικά δεν μπορεί να εκλείψει ο αντίλογος. Υπάρχουν συνάδελφοι ασχολούμενοι με τον μαστό που αποτρέπουν τους ασθενείς να προβαίνουν σε χειρουργεία μείωσης κινδύνου ακριβώς επειδή ίσως δεν αντιλαμβάνονται ή αντιθέτως αντιλαμβάνονται αλλιώς τα νούμερα και τις στατιστικές. Η αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή ως μέσο μείωσης του κινδύνου ωστόσο έχει διεισδύσει σε κατευθυντήριες οδηγίες όλων των χωρών. Προτείνεται ειδικά σε περιπτώσεις μετάλλαξης των γονιδίων BRCA1 , BRCA2 , που ο κίνδυνος από 12,8 εκτινάσσεται στο 72% και στο 69% αντίστοιχα. Υπάρχουν μελέτες- μεταναλύσεις που έχουν αναδείξει ότι γυναίκες BRCA μετάλλαξη και προφυλακτική μαστεκτομή αφού διαγνώστηκαν με καρκίνο του μαστού έχουν καλύτερη Ολική Επιβίωση (OS) και Eπιβίωση σχετιζόμενη με το καρκίνο τους ( breast cancer specific survival ,BCS) καθώς και άλλες μελέτες με αρνητικό αποτέλεσμα, δηλαδή ιδία επιβίωση με επιπλέον ένα πλήγμα στο QOL (Quality Of Life) των ασθενών. Γενικά μπορούμε να υπολογίσουμε πρόγνωση των ασθενών για ένα καρκίνωμα που έχει εμφανιστεί ήδη. Δεν είναι δυνατόν να βγουν προγνωστικά για ένα καρκίνωμα που δεν έχει εμφανισθεί, ή που πιθανώς να εμφανισθεί.

Μια αποτελεσματική στρατηγική μείωσης κινδύνου που ίσως να μην είναι ευρέως γνωστή από τους μη ειδικούς του μαστού, είναι η προφυλακτική σάλπιγγο-ωοθηκεκτομή που προσφέρει 79% προστασία από Ca μαστού στις BRCA 2 και 39% στις BRCA 1. Χημειοπροφύλαξη με ταμοξιφαίνη έδειξε μεγάλη μείωση κινδύνου καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό έως και 62% σε γυναίκες με BRCA 1/2. Η προφυλακτική μαστεκτομή ωστόσο ελαχιστοποιεί πάρα πολύ τον κίνδυνο να πάθει μια γυναίκα καρκίνο του μαστού. Στο υλικό της κλινικής μας το ποσοστό είναι 1-2%, όπως και αλλού στον κόσμο.

Στις μέρες μας ο ασθενής είναι περισσότερο αυτόνομος από ποτέ και μπορεί να συμμετέχει στη θεραπευτική λύση που προτείνεται και πρέπει να ενημερώνεται ενδελεχώς ώστε να μην έχει εσφαλμένες προσδοκίες. Η Ελλάδα βρίθει από ασθενείς με μετάλλαξη BRCA που σκέφτονται αν θα προβούν η όχι σε προφυλακτικό χειρουργείο ή καταφύγουν στις άλλες επιλογές ώστε να προστατευτούν.

Όλη η συμβουλευτική αλληλουχία πρέπει να προέρχεται από μια πειθαρχημένη ογκολογική ομάδα, ένα ογκολογικό συμβούλιο και οποιαδήποτε ερώτημα μπορεί να τίθεται ζήτημα και να αναλύεται. Τέτοιες οργανωμένες ομάδες συνεδριάζουν εβδομαδιαία στα μεγάλα ογκολογικά κέντρα.

Μια υποδόρια μαστεκτομή με διατήρηση θηλής μπορεί να προταθεί ως στρατηγική πορεία ακόμη και σε μια BRCA θετική γυναίκα, ζυγίζοντας την ψυχολογική της κατάσταση και την προσδοκία για ανώτερο κοσμητικό αποτέλεσμα, τα ρίσκα έναντι της ωφέλειας. Το σίγουρο τελικά είναι ότι ο μαστός δεν εξαλείφεται και αυτό πρέπει να το γνωρίζει κάθε ασθενής.


Βασικές πηγές:
Kaidar-Person, O.; Boersma, L.J.; Poortmans, P.; Sklair-Levy, M.; Offersen, B.V.; Cardoso, M.-J.; De Ruysscher, D. Residual Glandular Breast Tissue After Mastectomy: A Systematic Review. Ann. Surg. Oncol. 2020, 27, 2288–2296.
Papassotiropoulos, B.; Güth, U.; Chiesa, F.; Rageth, C.; Amann, E.; Baege, A.; Elfgen, C.; Varga, Z.; Moskovszky, L.; Endhardt, K.; et al. Prospective Evaluation of Residual Breast Tissue After Skin- or Nipple-Sparing Mastectomy: Results of the SKINI-Trial. Ann. Surg. Oncol. 2019, 26, 1254–1262
London SJ, Connolly JL, Schnitt SJ, Colditz GA. A prospective study of benign breast disease and the risk of breast cancer. JAMA. 1992;267:941–4.
NCCN. Breast Cancer Risk Reduction, Version 1.2022. In Clinical Practice Guidelines in Oncology; NCCN: Plymouth Meeting, PA, USA, 2022
Garstka, M.; Henriquez, A.; Kelly, B.N.; Webster, A.; Khubchandani, J.A.; Hughes, K.; Nguyen, A.; Oseni, T.; Specht, M.; Coopey, S.B.; et al. How Protective are Nipple-Sparing Prophylactic Mastectomies in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers? Ann. Surg. Oncol. 2021, 28, 5657–5662.
Hartmann, L.C.; Schaid, D.J.; Woods, J.E.; Crotty, T.P.; Myers, J.L.; Arnold, P.G.; Petty, P.M.; Sellers, T.A.; Johnson, J.L.; McDonnell, S.K.; et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N. Engl. J. Med. 1999, 340, 77–84. ]
Fayanju, O.M.; Stoll, C.R.T.; Fowler, S.; Colditz, G.A.; Margenthaler, J.A. Contralateral prophylactic mastectomy after unilateral breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Ann. Surg. 2014, 260, 1000–1010.
Li, X.; You, R.; Wang, X.; Liu, C.; Xu, Z.; Zhou, J.; Yu, B.; Xu, T.; Cai, H.; Zou, Q. Effectiveness of Prophylactic Surgeries in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers: A Meta-analysis and Systematic Review. Clin. Cancer Res. 2016, 22, 3971–3981.
Valachis, A.; Nearchou, A.D.; Lind, P. Surgical management of breast cancer in BRCA-mutation carriers: A systematic review and meta-analysis.