Η πομφολυγώδης επιδερμόλυση (ΠΕ) είναι μια μεγάλη ομάδα σπάνιων κληρονομικών δερματοπαθειών που χαρακτηρίζεται από ευθραυστότητα δέρματος και σχηματισμό φυσαλίδων και πομφολύγων μετά από τραυματισμό.
Οφείλεται σε διαταραχή της επιθηλιακής συνοχής του δέρματος λόγω μεταλλάξεων σε δομικές πρωτεΐνες. Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου μπορεί να είναι ήπιες έως πολύ βαριές/θανατηφόρες.
Η ΠΕ ταξινομείται σε 4 τύπους βάσει της εντόπισης της μεταλλαγμένης πρωτεΐνης και του επιπέδου σχηματισμού της πομφόλυγας στο δέρμα:
- Απλή ΠΕ (SimplexΕΒ)
- Συνδεσμική ΠΕ (Junctional EB)
- Δυστροφική ΠΕ (Dystrophic EB)
- Μικτή ΠΕ–(KindlerΕΒ)
Σε κάθε τύπο διακρίνονται πολλοί υπότυποι ανάλογα με τον τρόπο κληρονομικότητας, την κλινική εικόνα, τις υπάρχουσες μοριακές και γενετικές διαταραχές.
ΑΠΛΗ ΠΕ
Συχνότητα 10-30 περιπτώσεις σε 1 εκατομμύριο γεννήσεις ζώντων βρεφών.Συνδέεται με μεταλλάξεις γονιδίων που κωδικοποιούν τις πρωτεΐνες κερατίνη 5, κερατίνη 14, πλεκτίνη, ιντεγκρίνη, πλακοφυλλίνη και δεσμοπλακίνη, αποτέλεσμα των οποίων είναι η διαταραχή στο σχηματισμό της βασικής στιβάδας της επιδερμίδας.
Μεταβιβάζεται κυρίως με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα αλλά και αυτοσωματικό υπολειπόμενο.
Ο τραυματισμός οδηγεί σε ενδοεπιδερμιδική σχάση/διάσπαση των κυττάρων και σχηματισμό φυσαλίδων/πομφολύγων.Λόγω της επιφανειακής θέσης της βλάβης, δεν δημιουργείται ουλή.
Συχνότεροι υπότυποι είναι η εντοπισμένη, η ενδιάμεση και η σοβαρή.Υπάρχουν πολλοί άλλοι κλινικοί υπότυποι, όπως αυτοί που συνδυάζονται με καρδιομυοπάθεια (μετάλλαξη γονιδίου που κωδικοποεί την KELCH -likemember 24 πρωτεΐνη) και ο υπότυπος με μυϊκή δυστροφία (μετάλλαξη γονιδίου που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη πλεκτίνη).
Η απλή ΠΕ βελτιώνεται με την ηλικία καθώς μειώνονται και οι τραυματισμοί.
Στην εντοπισμένη απλή ΠΕ παρατηρούνται μη ουλοποιημένες πομφόλυγες στα άκρα με ή χωρίς άλγος και επιμολύνσεις, υπεριδρωσία. Υπάρχει επιδείνωση το καλοκαίρι.
Στην ενδιάμεση απλή ΠΕ παρατηρούνται εκτεταμένες μη ουλοποιημένες πομφόλυγες στα χέρια. Υπάρχουν ήπιες εντοπίσεις στο στοματικό βλεννογόνο.
Στη σοβαρή απλή ΠΕ παρατηρούνται διάσπαρτες κατά ομάδες πομφόλυγες, μεταφλεγμονώδης μελάγχρωση, ονυχοδυστροφία, κέγχρια, υπερκερατώσεις παλαμών-πελμάτων. Υπάρχουν εντοπίσεις στο βλεννογόνο του στόματος και στον οισοφάγο.
Συνδεσμική ΠΕ
Συχνότητα 2-3 γεννήσεις ανά 1 εκατομμύριο ζώντων βρεφών. Συνδέεται με μεταλλάξεις γονιδίων που κωδικοποιούν τις πρωτεΐνες του δερμο-επιδερμιδικού συνδέσμου -λαμινίνη 5,COL 17, ιντεγκρίνη.
Μεταβιβάζεται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και είναι ουλωτική. Οφείλεται σε διαταραχή των δεσμοσωματίων, που οδηγεί σε ευθραυστότητα του διαυγούς πετάλου.
Βασικοί υπότυποι της νόσου είναι η σοβαρή, η ενδιάμεση και η συνδεσμική με πυλωρική ατρησία.
Στη συνδεσμική σοβαρή ΠΕ παρατηρούνται γενικευμένες πομφόλυγες, ανάπτυξη κοκκιωματώδους ιστού. Υπάρχει προσβολή βλεννογόνου στοματικής κοιλότητας, λάρυγγα, οισοφάγου, ουρητήρα κ.ά.
Καθυστέρηση ανάπτυξης, λόγω κακής θρέψης, αναιμία. Υψηλή θνησιμότητα.
Στη συνδεσμική ενδιάμεση ΠΕ παρατηρούνται λιγότερες πομφόλυγες, με ή χωρίς νεφρική, ουρηθρική ή οισοφαγική συμμετοχή.
Στη συνδεσμική με πυλωρική ατρησία παρατηρούνται εκτεταμένες πομφόλυγες και πυλωρική ατρησία. Υπάρχει αυξημένη θνησιμότητα.
Δυστροφική ΠΕ
Συχνότητα 8-10 γεννήσεις σε 1 εκατομμύριο ζώντων βρεφών. Είναι ουλωτική νόσος. Συνδέεται με μεταλλάξεις του γονιδίου COL7Α1, υπεύθυνο για το σχηματισμό του κολλαγόνου 7, που είναι η κύρια δομική πρωτεΐνη στα ινίδια πρόσφυσης, με αποτέλεσμα βλάβη στη δερμο-επιδερμιδική σύνδεση.
Μεταβιβάζεται είτε κατά τον επικρατούντα αυτοσωματικό χαρακτήρα, είτε κατά τον υπολειπόμενο αυτοσωματικό χαρακτήρα.
Κύριοι υπότυποι της νόσου είναι η επικρατούσα ενδιάμεση, επικρατούσα εντοπισμέμη, η υπολειπόμενη σοβαρή και η υπολειπόμενη ενδιάμεση.
Κλινικά παρατηρούνται πομφόλυγες άκρων, επούλωση με ουλή, δυστροφία – απώλεια ονύχων και οδόντων. Επίσης παρατηρείται δυστροφία άκρων δακτύλων και αρθρώσεων, ψευδο-συνδακτυλία. Προσβολή βλεννογόνων, στενώσεις λάρυγγα, οισοφάγου, ορθού, ουροποιογεννητικού και οφθαλμικές βλάβες.
Ανάπτυξη ιδιαίτερα επιθετικού ακανθοκυτταρικού καρκίνου σε νεαρή ηλικία.
Kindler ΠΕ
Αποτελεί σπάνιο τύπο.Συνδέεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο FERMT 1 που κωδικοποιεί το ομόλογο της πρωτεΐνης της οικογένειας φερμιτίνη, ένα συστατικό των εστιακών συνδέσμων σύνδεσης στη δερμο-επιδερμιδική σύνδεση, το οποίο εμπλέκεται στην επιθηλιακή -μεσεγχυματική σηματοδότηση μέσω της b1 ιντεγγρίνης.
Μεταβιβάζεται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα.
Οι εκδηλώσεις της νόσου μπορεί να είναι πολύ ήπιες έως πολύ σοβαρές.
Παρατηρούνται πομφόλυγες οι οποίες προοδευτικά γίνονται λιγότερο εμφανείς. Υπάρχει φωτοευαισθησία, ποικιλοδερμία, ευθραυστότητα, ατροφία και ουλοποίηση δέρματος. Υπερκεράτωση παλαμών και πελμάτων, ονυχοδυστροφία, υποϊδρωσία ή και ανιδρωσία. Από τους οφθαλμούς μπορεί να υπάρχει εκτρόπιο, κερατοεπιπεφυκίτιδα και ουλές επιπεφυκότα. Εκ της στοματικής κοιλότητας παρατηρούνται ουλίτιδα, υπερπλασία ούλων και περιοδοντίτιδα. Σοβαρή κολίτιδα, οισοφαγίτιδα και στενώσεις οισοφάγου και ουρήθρας. Επίσης παρατηρούνται ακτινικές υπερκερατώσεις σε νεαρή ηλικία.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η κύρια διαγνωστική μέθοδος είναι ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος με ανοσοφθορισμό. Ο γενετικός έλεγχος με ανάλυση DNA χρησιμοποιείται κυρίως για προγεννητικό έλεγχο.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Στόχος της θεραπευτικής προσέγγισης είναι η συμπτωματική αντιμετώπιση της νόσου, των επιπλοκών της και η πρόληψη των υποτροπών.
Βασικό είναι να υπάρχει διεπιστημονική αντιμετώπιση από διάφορες ιατρικές ειδικότητες.
Κύρια σημεία είναι:
- Αντιμετώπιση-πρόληψη επιμολύνσεων.
- Αποφυγή τραυματισμών (επικάλυψη δέρματος-ειδικά παπούτσια, άνετο ρουχισμό).
- Αντηλιακή προστασία. Αποφυγή ζέστης-υψηλών θερμοκρασιών.
- Καθημερινό λουτρό με ήπια καθαριστικά.
- Σε σοβαρές μορφές, χειρουργικές επεμβάσεις, νοσηλεία.
- Η ψυχολογική υποστήριξη των ασθενών και των οικογενειών τους.
Πολλές πειραματικές προσεγγίσεις βρίσκονται σε εξέλιξη με σκοπό την αντικατάσταση του ελαττωματικού γονιδίου, την εμφύτευση μοσχευμάτων με γενετικά επιδιορθωμένα κερατινοκύτταρα και ινοβλάστες ή βλαστοκύτταρα.Τα τελευταία χρόνια σημειώνεται μεγάλη πρόοδος, πραγματοποιείται έρευνα και διεξάγονται πολλές κλινικές μελέτες.
Πολύ πρόσφατα έχει λάβει έγκριση από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή η τοπική θεραπεία με gelOleogel S10 για τη δυστροφική και τη συνδεσμική ΠΕ σε ασθενείς > 6 μηνών. Η τοπική αυτή θεραπευτική προσέγγιση, αποτελεί την πρώτη και μοναδική θεραπεία επί του παρόντος στην Ευρώπη για ασθενείς με δυστροφική και συνδεσμική ΠΕ.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. C. Has,J.W. Bauer,C. Bodemeret al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragilityBr J Dermatol. 2020 Oct;183(4):614-627. Review.
2. Prodinger C, Reichelt J, Bauer JW, et al.Epidermollysis Bullosa : Advances in research and treatment. Exp Dermatol. 2019 Oct;28(10):1176-1189. Review.
2. Fine JD, Bruckner-Tuderman L, Eady RA, et al. Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations ondiagnosis and classification. J Am Acad Dermatol. 2014 Jun;70(6):1103-26. Review.
2. Laimer M, Prodinger C, Bauer JW. Hereditary epidermolysis bullosa. J Dtsch Dermatol Ges. 2015 Nov; 13 (11): 1125-33. Review.
3. Α.Κατσαρού-Κάτσαρη, Β.Βοσυνιώτη, Ι. Βερροίου Κληρονομικές Δερματοπάθειες στο βιβλίο Παιδο-δερματολογία Αλεξάνδρας Κατσαρού-Κάτσαρη, Ανδρέα Κατσάμπα, 2η έκδοση Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου, 2016.
5. Αlmeida HL Jr, Goetze FM, Fong K et al. Is adermatoglyphia an additional feature of Kindler Syndrome? et al.An Bras Dermatol. 2015;90(4):592-3,
6. Youssefian L, Vahidnezhad H, Uitto J. GeneReviews®. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, BeanLJH, Stephens K, Amemiya A (eds). Kindler Syndrome. Seattle: University of Washington, 1993-2018:p 1-41.2016 Mar 3
7. Oliveira ZN, Perigo AM, Fukumori LM, et al. Immunological mapping in hereditary epidermolysis bullosa. AnBras Dermatol 2010;85:856-61.
8. Fine JD, Mellerio JE. Extracutaneous manifestations and complications of inherited epidermolysis bullosa: partI. Epithelial associated tissues. J Am Acad Dermatol. 2009;61(3):367–384.
9. Fine JD, Mellerio JE. Extracutaneous manifestations and complications of inherited epidermolysis bullosa: partII. Other organs. J Am Acad Dermatol. 2009;61(3):387–402.
10. Schwieger-BrielΑ, Ott Kiritsi D et al. Mechanism of Oleogel-S10: A triterpene preparation for the treatment ofepidermolysis bullosa. Dermatol Ther. 2019 Jul;32(4):e12983.
11. C. Has D , 1 L. Liu, M.C. Bolling, et al. Clinical practice guidelines for laboratory diagnosis of epidermolysis bullosaBr J Dermatol. 2020 Mar; 182(3):574-592.