Η εξέλιξη της επιστήμης, με τη χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος, φέρνει πλέον και στην διαγνωστική πράξη τη διερεύνηση των κληρονομικών νοσημάτων της καρδιάς με πολύ θετικά αποτελέσματα, τονίζει στο Hellenic Medical Review ο Δημήτριος Ντεγιάννης, Διευθυντής του Τμήματος Μοριακής Ανοσοπαθολογία, Ιστοσυμβατότητας & Γενετικής στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο. Επιπλέον, προσθέτει ότι η γενετική διερεύνηση για κληρονομικά καρδιακά νοσήματα θα έπρεπε να αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ, όταν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις, καθώς πρόκειται για μια ακριβή εξέταση, την οποία πολλοί άνθρωποι αδυνατούν να καλύψουν οικονομικά.

Τα τελευταία χρόνια η επιστήμη έχει να καταθέσει σημαντικά ευρήματα για τα κληρονομικά νοσήματα της καρδιάς. Θα ήθελα το σχόλιό σας.

Πραγματικά τα τελευταία χρόνια έχει επέλθει σημαντική πρόοδος στη διερεύνηση των κληρονομικών καρδιολογικών νοσημάτων. Η εξέλιξη της επιστήμης έκανε πιο προσιτή οικονομικά μια ακριβή μέχρι πρόσφατα μέθοδο διερεύνησης. Έτσι, μετά τη χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος, άρχισε να μπαίνει και στη διαγνωστική πράξη η διερεύνηση των κληρονομικών νοσημάτων της καρδιάς, βοηθώντας στην έγκαιρη διάγνωση των νοσημάτων αυτών, ακόμα και μέσα στις οικογένειες, και προλαμβάνοντας περιστατικά αιφνίδιου θανάτου.

Για ποιους λόγους είναι σημαντικός ο εντοπισμός ατόμων σε κίνδυνο εμφάνισης κληρονομικού καρδιακού νοσήματος σε προκλινικό στάδιο και πώς γίνεται αυτός;

Ορισμένα άτομα φέρουν παθογόνες μεταλλάξεις στα γονίδιά τους, πολλές από τις οποίες ανακαλύπτουμε συνεχώς στα εργαστήρια και κάποιες από αυτές τις μεταλλάξεις είναι υψηλής διεισδυτικότητας. Το να γνωρίζουμε αυτές τις μεταλλάξεις, έστω και εάν τα άτομα που τις φέρουν δεν πρόκειται να αναπτύξουν την καρδιακή νόσο, είναι σημαντικό, τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους συγγενείς τους. Η ομάδα ατόμων που φέρει αυτές τις μεταλλάξεις λαμβάνει συστάσεις για τακτική παρακολούθηση της υγείας της καρδιάς, προκειμένου να προστατευτεί από την εξέλιξη κάποιας κληρονομικής καρδιακής νόσου. Επίσης, αρκετά περιστατικά αιφνίδιου θανάτου, ακόμα και νέων ανθρώπων, όπως π.χ. αθλητών, χωρίς να υπάρχει στεφανιαία νόσος, θα μπορούσαν να έχουν αποφευχθεί, εάν γνωρίζαμε το κληρονομικό νόσημα που είναι κωδικοποιημένο στα γονίδιά τους. Αρκετές φορές για την εκδήλωση ενός νοσήματος δεν αρκεί μια μετάλλαξη, αλλά περισσότερες, ή μια μετάλλαξη και περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως μία ίωση. Στο Ωνάσειο έχουμε περιπτώσεις όπου ακόμα και τρία άτομα σε μια οικογένεια έχουν μεταμοσχευθεί λόγω της ίδιας κληρονομικής νόσου που οφείλεται σε συγκεκριμένη μετάλλαξη του ίδιου γονιδίου.

Παράλληλα, σήμερα αναπτύσσονται από μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες θεραπείες για τα νοσήματα αυτά, οι οποίες στοχεύουν συγκεκριμένες παθολογικές πρωτεΐνες. Είναι πολύ πιθανό λοιπόν σύντομα να έχουμε και φάρμακα για κάποιες κληρονομικές καρδιακές παθήσεις.

Η συνολική αντιμετώπιση στο Ωνάσειο των ασθενών με κληρονομούμενα καρδιακά νοσήματα ξεκινάει από τη γενετική διερεύνηση και επεκτείνεται στο καρδιολογικό, ηλεκτροφυσιολογικό και μεταμοσχευτικό επίπεδο. Πόσο συνήθης είναι αυτή η διαδικασία σε ευρωπαϊκό επίπεδο;

Το δικό μας κέντρο είναι ίσως ένα από τα λίγα κέντρα πανευρωπαϊκά, όπου οι κληρονομούμενες καρδιακές παθήσεις αντιμετωπίζονται κάθετα, από την απλή καρδιολογική διερεύνηση (υπέρηχος, τεστ κοπώσεως κλπ), τη γενετική διερεύνηση και διάγνωση, καθώς και τη θεραπεία, η οποία μπορεί να φτάσει για ορισμένα από αυτά τα νοσήματα στην τοποθέτηση απινιδωτή, στην εμφύτευση μηχανήματος υποβοήθησης της λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας ή ακόμα και στη μεταμόσχευση. Το Ωνάσειο είναι ένα από τα ελάχιστα κέντρα που αντιμετωπίζουν το ζήτημα αυτό ολιστικά.

Yπάρχει συνεργασία του Εργαστηρίου και αποδοχή δειγμάτων για γενετικό έλεγχο και από αντίστοιχα τμήματα νοσοκομείων του ΕΣΥ; Εάν ναι, πώς οργανώνεται αυτός ο έλεγχος;

Το νοσοκομείο μας συμμετέχει ως συντονιστικό νοσοκομείο στην εθνική εμβληματική δράση για τον Νεανικό Αιφνίδιο Θάνατο. Τουλάχιστον τα τρία τελευταία χρόνια γίνονται αναλύσεις δειγμάτων στο Ωνάσειο, στο ΕΚΕΤΑ στη Θεσσαλονίκη και στο Τμήμα Γενετικής του ΙΤΕ στην Κρήτη. Το Ωνάσειο είχε τον μεγαλύτερο αριθμό δειγμάτων, διότι καλύπτει και δύο ακόμα νοσοκομεία, το Ιπποκράτειο και τον Ευαγγελισμό, ενώ δέχεται δείγματα και από άλλα νοσοκομεία της χώρας.

Στην επόμενη φάση του προγράμματος, η οποία θα αρχίσει τον Σεπτέμβριο και η οποία ελπίζουμε να λάβει χρηματοδότηση, θα μπουν και άλλα νοσοκομεία της Κεντρικής Ελλάδας και της Αττικής. Το πρόγραμμα χρηματοδοτείται από την Γενική Γραμματεία Έρευνας και Καινοτομίας (ΓΕΓΕΚ).

Με αφορμή την ερώτησή σας, θα ήθελα να προσθέσω ότι με βάση πολύ αυστηρά κριτήρια η γενετική διερεύνηση για κληρονομικά καρδιακά νοσήματα θα έπρεπε να αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ, όταν φυσικά υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις, καθώς πρόκειται για μια ακριβή εξέταση, την οποία πολλοί άνθρωποι αδυνατούν να καλύψουν οικονομικά. Στο πλαίσιο των αλλαγών που σχεδιάζονται για το σύστημα υγείας, θα ήταν καλό να συζητηθεί η ένταξη αυτής της εξέτασης στις αποζημιούμενες εξετάσεις του ΕΟΠΥΥ, φυσικά υπό αυστηρά, όπως προανέφερα, κριτήρια και με ισχυρή σύσταση καρδιολόγων από εξειδικευμένα καρδιολογικά κέντρα.

Οι μυοκαρδίτιδες ήλθαν και πάλι στο προσκήνιο, λόγω Covid-19, ωστόσο για εσάς στο Ωνάσειο μάλλον έχουν συνεχή παρουσία όλα αυτά τα χρόνια. Πώς γίνεται η διερεύνηση της παθογένεσης των μυοκαρδίτιδων;

Για κάποιο λόγο που ακόμα δεν γνωρίζουμε, αλλά που πιθανώς να οφείλεται σε γενετικά αίτια, κάποια άτομα που παθαίνουν μυοκαρδίτιδα έχουν αυξημένες πιθανότητες να εκδηλώσουν στη συνέχεια κάποιο κληρονομικό καρδιακό νόσημα. Στο εργαστήριό μας έχουμε αρχίσει, εδώ και 15 περίπου χρόνια, και πριν την εμπλοκή μας με τη γενετική, να κάνουμε μοριακό έλεγχο σε βιοψίες μυοκαρδίου, με ένα πάνελ 10 περίπου ιών, για να δούμε εάν υπάρχει και σε ποιο βαθμό εμπλοκή κάποιου ιού στην εκδήλωση της μυοκαρδίτιδας. Αυτή η διερεύνηση γίνεται πάντα σε συνδυασμό με εξειδικευμένη Ιστολογική εξέταση από το Παθολογοανατομικό εργαστήριο του Ωνασείου. Και αυτή η εργαστηριακή προσέγγιση θεωρώ ότι θα έπρεπε να καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ, σε εξειδικευμένα κέντα και υπό ισχυρές ενδείξεις.

Ποιες παράμετροι ανοσολογικοί ή φλεγμονώδεις γνωρίζουμε σήμερα ότι εμπλέκονται στη δημιουργία και εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου; Μπορούμε να έχουμε μια έγκαιρη πρόβλεψη μέσω μοριακού ελέγχου;

Όλοι γνωρίζουμε, από περιστατικά στο οικογενειακό και ευρύτερο περιβάλλον μας,ποιοι παράγοντες συντελούν στη δημιουργία της στεφανιαίας νόσου. Η στεφανιαία νόσος είναι ένα νόσημα που είναι πολύ δύσκολο να διερευνηθεί γενετικά, καθώς στην εκδήλωσή της συμβάλλουν και πολλοί περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως το κάπνισμα, η καθιστική ζωή, το υπερβολικό βάρος, ο σακχαρώδης διαβήτης κ.ά. Επίσης, σε αντίθεση με άλλα νοσήματα που είναι μονογονιδιακά, εδώ εμπλέκονται περισσότερα του ενός γονίδια και μεταλλάξεις.

Πριν μερικά χρόνια υπήρξε μια προσπάθεια από την επιστημονική κοινότητα να διερευνηθεί και γενετικά, με την εισαγωγή των λεγόμενων polygenic risk scores. Η προσπάθεια αυτή δεν προχώρησε με το ρυθμό που θα θέλαμε, όμως τα τελευταία δύο χρόνια με τη βελτίωση των panels που έχουμε, υπάρχει επανάκαμψη. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ισχυρή σύσταση για γενετική εξέταση στη στεφανιαία νόσο, όπως υπάρχει στις μυοκαρδιοπάθειες ή σε ορισμένα αρρυθμιολογικά σύνδρομα. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπήρχε στο παρελθόν ένα ενδιαφέρον για τη διερεύνηση των ανοσολογικών παραγόντων στην παθογένεση και εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου, που σήμερα όμως έχει ατονήσει.

Μεταμοσχεύσεις
Στο εργαστήριό σας γίνεται ο προ-μεταμοσχευτικός έλεγχος υποψηφίων για μεταμόσχευση καρδιάς και πνευμόνων. Πείτε μας περισσότερα για τη σημαντική αυτή διαδικασία.

Εδώ και 29 χρόνια που ξεκίνησε το πρόγραμμα μεταμόσχευσης καρδιάς, στο εργαστήριό μας γίνονται όλοι οι προ-μεταμοσχευτικοί έλεγχοι υποψηφίων για μεταμόσχευση καρδιάς. Στην αρχή υπήρχε μια διστακτικότητα για να παραπέμπονται στο Ωνάσειο περιστατικά, πράγμα φυσικό για τα πρώτα βήματά μας. Η εξαιρετική όμως κλινική και εργαστηριακή ομάδα που δημιουργήθηκε με επικεφαλής τον διαπρεπή καρδιοχειρουργό Πέτρο Αλιβιζάτο, στα βήματα αντίστοιχου κέντρου που είχε δημιουργήσει στις ΗΠΑ, έβαλε τα σωστά θεμέλια στο κέντρο, με αυστηρά κριτήρια και οργάνωση. Σήμερα οι μεταμοσχεύσεις στο Ωνάσειο έχουν ποσοστά επιβίωσης στον πρώτο χρόνο που ξεπερνούν το 90-95%, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό.

Στο κέντρο μας παρακολουθούμε περιοδικά μεταμοσχευθέντες του 1996 και 1997 που είναι εξαιρετικά καλά στην υγεία τους. Το μεταμοσχευτικό πρόγραμμα του Ωνασείου είναι ορόσημο στον κλάδο και οι μεταμοσχεύσεις καρδιάς θα μπορούσαμε να πούμε ότι τείνουν να γίνουν επεμβάσεις ρουτίνας, λόγω της εξαιρετικής εμπειρίας της ομάδας μας. Θα πρέπει, ωστόσο, να επισημάνω ότι ακόμα και σήμερα ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παραπέμπονται σχετικά αργά για διερεύνηση και πιθανή ένταξη στη λίστα μεταμοσχεύσεων, ενώ θα ήταν δυνατόν με έγκαιρη πρόσβαση στο κέντρο μας να αποφεύγεται επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και ενδεχόμενες βλάβες σε άλλα όργανα που προκαλεί η καρδιακή ανεπάρκεια.

Ποιος είναι για εσάς ο ιδανικός λήπτης σε μια μεταμόσχευση καρδιάς ή πνευμόνων, με βάση τον ανοσολογικό έλεγχο που διενεργείτε;

Αρχικά εξετάζουμε στο εργαστήριό μας σχετιζόμενους ανοσολογικούς παράγοντες. Για παράδειγμα, πολλοί άνθρωποι, κυρίως γυναίκες που έχουν κάνει παιδιά ή άτομα τα οποία έχουν υποβληθεί σε μεταγγίσεις αίματος, έχουν αναπτύξει ορισμένα αντισώματα απέναντι σε κάποια HLA αντιγόνα. Είναι πάρα πολύ πιθανόν ο υποψήφιος λήπτης, όταν βρεθεί μόσχευμα, να έχει αντι-HLA αντισώματα απέναντι στα HLA αντιγόνα του δότη. Αυτό δεν σημαίνει ότι απορρίπτεται ως λήπτης, αλλά θα πρέπει να γίνει έλεγχος των εν λόγω αντισωμάτων και της έντασής τους, προκειμένου να πάρει ο ιδανικότερος λήπτης το μόσχευμα. Επίσης, οι πιθανότητες επιτυχίας είναι πολύ μεγαλύτερες εάν ο λήπτης έχει καλή κατάσταση υγείας, δεν έχει π.χ. νεφρική ή αναπνευστική ανεπάρκεια κ.ά.

Ζητούμενο είναι φυσικά, όπως προκύπτει και από τα μεγάλα διεθνή συνέδρια στον χώρο της μεταμόσχευσης καρδιάς και πνευμόνων, το να ζουν οι μεταμοσχευθέντες όσο το δυνατόν περισσότερο και κυρίως με καλή ποιότητα ζωής. Όταν ξεκίνησε το πρόγραμμά μας το 1995, μιλούσαμε για μια δεκαετία επιβίωσης, ενώ σήμερα μιλάμε για 30 χρόνια. Συνεπώς, πρέπει να γίνει σωστή επιλογή του λήπτη του μοσχεύματος, ώστε να έχει τις καλύτερες δυνατές πιθανότητες πολυετούς και ποιοτικής επιβίωσης. Ευτύχημα αποτελεί ότι οι διαδικασίες επιλογής των ληπτών δεν έχουν ποτέ αμφισβητηθεί από κανέναν, γεγονός που μας χαροποιεί και κυρίως καταδεικνύει το υψηλό επίπεδο του κέντρου. Σε αυτό το σημείο επιτρέψτε μου να τονίσω τη μεγάλη και πολύπλευρη προσφορά του Ιδρύματος Ωνάση στην ενίσχυση και προβολή του θεσμού των μεταμοσχεύσεων συμπαγών οργάνων.

Η Μονάδα Κληρονομικών Παθήσεων της Καρδιάς του Ωνάσειου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου αναγνωρίστηκε με ΦΕΚ ως το πρώτο Κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης Σπάνιων και Κληρονομικών Καρδιολογικών Παθήσεων στην Ελλάδα. Ποιο το σχόλιό σας;

Πρόκειται για μια πολύ θετική εξέλιξη. Όντως, το Ωνάσειο και η συγκεκριμένη Κλινική Μονάδα με επιστημονικά υπεύθυνο τον κ. Αρη Αναστασάκη αναγνωρίστηκαν ως Κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης Σπάνιων και Κληρονομικών Καρδιολογικών Παθήσεων στην Ελλάδα (Center of Excellence) με υπουργική απόφαση τον Φεβρουάριο του 2023, κάτι που είναι πολύ τιμητικό για εμάς.

Παράλληλα, το Ωνάσειο είναι ένα από τα δύο συντονιστικά κέντρα (το άλλο είναι το ΙΤΕ στην Κρήτη για την Ογκολογία και τα Νευροεκφυλιστικά νοσήματα) για την Ιατρική Ακριβείας στην Ελλάδα. Πάνω σε αυτά πρέπει να χτίσουμε τα επόμενά μας βήματα, με στόχο να προσφέρουμε ακόμα περισσότερες εξειδικευμένες υπηρεσίες σε περισσότερους ασθενείς.