Ευαγγελία Καταξάκη: «Bάση κάθε επιτυχημένης θεραπείας στις ρευματικές παθήσεις είναι η πρώιμη διάγνωση»

Σημαντική πρόοδος έχει επιτευχθεί αναφορικά με την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων και πλέον η ιατρική κοινότητα έχει στη διάθεσή της αρκετές θεραπευτικές επιλογές, που βελτιώνουν σημαντικά τα συμπτώματα, ενώ προλαμβάνουν τις δομικές βλάβες και συμβάλλουν στη λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών, τονίζει η Ευαγγελία Καταξάκη, πρόεδρος ΕΡΕ-ΕΠΕΡΕ, μιλώντας στο Hellenic Medical Review.

Οι ρευματικές παθήσεις αυξάνονται ραγδαία στη χώρα μας, καθώς υπολογίζεται ότι όλο και περισσότεροι Έλληνες προσβάλλονται από κάποιο ρευματικό νόσημα. Μπορείτε να μας δώσετε κάποια επιδημιολογικά στοιχεία;

Πρόσφατα επιδημιολογικά στοιχεία που να αφορούν τις ρευματικές παθήσεις δεν υπάρχουν, αλλά γνωρίζουμε ότι το ένα τέταρτο του πληθυσμού των ανεπτυγμένων χωρών πάσχει από κάποια ρευματική πάθηση σε κάποια στιγμή της ζωής του. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, τα άτομα με ρευματικές παθήσεις ανέρχονται σε 12.000.000, ενώ στην Ελλάδα υπολογίζονται σε περίπου 3.000.000. Η Ελληνική Ρευματολογική Εταιρεία και Επαγγελματική Ένωση Ρευματολόγων Ελλάδος (ΕΡΕ-ΕΠΕΡΕ) είναι σε φάση σχεδιασμού και υλοποίησης νέας επιδημιολογικής μελέτης για τη συχνότητα των ρευματικών παθήσεων στην Ελλάδα, επομένως τα επόμενα χρόνια θα έχουμε δεδομένα σχετικά με τον αριθμό των ατόμων που πάσχουν από κάποια ρευματική πάθηση.

Ποια η επίδραση της γήρανσης του πληθυσμού στην ανάπτυξη εκφυλιστικών παθήσεων των αρθρώσεων;

Η οστεοαρθρίτιδα είναι μια εκφυλιστική νόσος των αρθρώσεων και η πιο συχνή από όλες τις μυοσκελετικές παθήσεις, η οποία επηρεάζει περίπου το 10% του παγκόσμιου πληθυσμού άνω των 60 ετών, ενώ δεν είναι σπάνια η εμφάνισή της και σε άτομα μικρότερης ηλικίας. Οι πιο συχνοί παράγοντες κινδύνου για οστεοαρθρίτιδα είναι το γυναικείο φύλο, η μεγάλη ηλικία, η παχυσαρκία, οι επαναλαμβανόμενες κακώσεις των αρθρώσεων αλλά και γενετικοί παράγοντες. Τα κύρια συμπτώματα είναι ο πόνος, η διόγκωση και η δυσκαμψία των αρθρώσεων. Μπορεί να προσβάλλει οποιαδήποτε άρθρωση, αλλά πιο συχνά επηρεάζει τα γόνατα, τα ισχία, τα χέρια, τις αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης και τα πόδια. Η εξέλιξη της νόσου είναι συνήθως αργή και χαρακτηρίζεται κυρίως από προοδευτική εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε χρόνιο πόνο και σωματική ανικανότητα. Λόγω δε της γήρανσης του πληθυσμού, αναμένεται να αυξηθούν τα άτομα που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα, με αποτέλεσμα σοβαρές οικονομικές και κοινωνικές επιπτώσεις.

Ποια είναι τα συμπτώματα που θα μας οδηγήσουν στον ρευματολόγο;

Το πιο κοινό σύμπτωμα είναι η αρθρίτιδα, δηλαδή η φλεγμονή σε μία ή περισσότερες αρθρώσεις, η οποία εκδηλώνεται με πόνο, πρήξιμο, θερμότητα, δυσκαμψία και δυσκολία στην κίνηση. Μπορούν να προσβληθούν όλες οι αρθρώσεις των άνω και κάτω άκρων, τα ισχία, τα γόνατα, οι ώμοι αλλά και η σπονδυλική στήλη. Τα συμπτώματα από τη σπονδυλική στήλη εκδηλώνονται με οσφυαλγία και δυσκαμψία, οι οποίες βελτιώνονται με τη δραστηριότητα του ατόμου ενώ επιδεινώνονται με την ανάπαυση. Εκτός όμως από τις αρθρώσεις, οι ασθενείς μπορούν να έχουν και άλλα συμπτώματα, όπως κόπωση, πυρετό, εξανθήματα στο δέρμα, εξελκώσεις στο στόμα, ξηροστομία, ξηροφθαλμία κ.ά. Οι ρευματικές παθήσεις είναι συστηματικά νοσήματα και προσβάλλουν και άλλα όργανα του σώματος, όπως οι νεφροί, οι πνεύμονες, η καρδιά, ακόμη και το κεντρικό νευρικό σύστημα, όποτε μιλάμε για συστηματικές εκδηλώσεις των ρευματικών παθήσεων.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η λήψη ενός καλού ιστορικού και η καλή κλινική εξέταση αποτελούν τα βασικά εργαλεία για τη διάγνωση, καθώς θα δώσουν πληροφορίες για τη διάρκεια των συμπτωμάτων από τις αρθρώσεις, αλλά και αν ο ασθενής έχει άλλα συμπτώματα (όπως π.χ. πυρετός, απώλεια βάρους, κόπωση κ.ά.) τα οποία θα μπορούσαν να οφείλονται σε κάποια ρευματική πάθηση. Εν συνεχεία, ο εργαστηριακός έλεγχος, που θα περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και ανοσολογικές εξετάσεις, και ο απεικονιστικός έλεγχος θα βοηθήσουν στη διάγνωση.

Για κάθε κατηγορία παθήσεων αλλά και κάθε πάθηση ξεχωριστά, υπάρχουν εξειδικευμένες εξετάσεις, που μπορεί να κατευθύνουν τον γιατρό στη διάγνωση.

Ποιες είναι οι νέες θεραπευτικές εξελίξεις ανάλογα με την πάθηση;

Την τελευταία εικοσαετία –ειδικά για τις φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, οι σπονδυλαρθρίτιδες (αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κ.ά.– έχουν αναπτυχθεί και συνεχίζουν να αναπτύσσονται νέες φαρμακευτικές θεραπείες, που άλλαξαν προς το καλύτερο την αντιμετώπισή τους σε ό,τι αφορά τη μείωση της φλεγμονής, την πρόληψη των δομικών βλαβών των αρθρώσεων, την ύφεση της νόσου, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας εκτός από τους TNF-α αναστολείς, αναστολείς και άλλων μεσολαβητών φλεγμονής όπως της IL-6, IL-17/23, του CD-20, της ΙL-1, τους JAK αναστολείς και αναστολείς Β-κυττάρων. Πρέπει να τονισθεί όμως ότι η βάση κάθε επιτυχημένης θεραπείας είναι η πρώιμη διάγνωση, ενώ κάθε θεραπευτικό σχήμα, για να είναι επιτυχημένο, πρέπει να εφαρμοσθεί προτού γίνουν μόνιμες παραμορφώσεις και βλάβες.

Ποιες δυνατότητες πρωτογενούς ή δευτερογενούς πρόληψης έχουμε απέναντι στις ρευματικές παθήσεις;

Γνωρίζουμε ότι η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει όλες εκείνες τις ενέργειες που έχουν σαν στόχο την αποφυγή ή τη μείωση της έκθεσης σε παράγοντες που συνδέονται με αυτά τα νοσήματα. Σε ορισμένες από τις ρευματικές παθήσεις όπου γνωρίζουμε τα αίτια ή τους παράγοντες κινδύνου όπως είναι η οστεοαρθρίτιδα, η ουρική αρθρίτιδα, η οστεοπόρωση κ.ά., η τροποποίηση αυτών των παραγόντων μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη των παθήσεων αυτών, όπως είναι η παχυσαρκία, το κάπνισμα, οι συχνοί τραυματισμοί, η επιβάρυνση των αρθρώσεων, η κατανάλωση αλκοόλ και η έλλειψη σωματικής άσκησης. Αντίθετα, η δευτερογενής πρόληψη έχει στόχο την έγκαιρη διάγνωση και την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η δευτερογενής πρόληψη είναι σημαντική σε ρευματικές παθήσεις, όπως π.χ. η οστεοπόρωση, η ουρική αρθρίτιδα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κ.ά. Η πρώιμη διάγνωση και η έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των νοσημάτων έχει σαν αποτέλεσμα τον έλεγχο και την ύφεσή τους, χωρίς να προκαλούνται λειτουργικές βλάβες που οδηγούν σε σωματική ανικανότητα.

Αρκετοί ασθενείς με ψωρίαση στη συνέχεια εμφανίζουν ψωριασική αρθρίτιδα. Υπάρχει δυνατότητα να μειωθεί ή και να αποκλειστεί το ενδεχόμενο αυτό, εάν υπάρξει έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση;

Είναι σαφές ότι οι δύο παθήσεις συνδέονται στενά. Περίπου το ένα τρίτο όσων πάσχουν από ψωρίαση μπορεί να εμφανίσουν ψωριασική αρθρίτιδα. Η πλειονότητα των ασθενών θα εμφανίσει πρώτα ψωρίαση και στη συνέχεια θα εμφανιστεί η αρθρίτιδα, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών μπορεί να εμφανιστεί πρώτα η αρθρίτιδα και μετά να βρεθεί η ψωρίαση. Η έγκαιρη διάγνωσή της είναι το πιο σημαντικό βήμα στην πρόληψη. Η καθυστέρηση της διάγνωσης έχει δυσμενή επίδραση στην εξέλιξη της νόσου και στην αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αγωγής, ενώ η πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση μειώνει τα συμπτώματα, καθυστερεί τις μόνιμες βλάβες των αρθρώσεων και βελτιώνει συνολικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στην κλινική εικόνα, την ταυτόχρονη ύπαρξη ψωριασικών βλαβών και φλεγμονώδους αρθρίτιδας της σπονδυλικής στήλης ή/και άλλων αρθρώσεων.

Νέες θεραπείες, όπως οι βιολογικοί παράγοντες, μπορούν να λειτουργήσουν προφυλακτικά έναντι της εμφάνισης ψωριασικής αρθρίτιδας;

Τις τελευταίες δεκαετίες έχει γίνει σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση της νόσου. Σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας αρκετές θεραπευτικές επιλογές, που βελτιώνουν σημαντικά τα συμπτώματα (πόνο, δυσκαμψία), προλαμβάνουν τις δομικές βλάβες, τη λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών, ενώ αναπτύσσονται συνεχώς νέες θεραπείες.

Εκτός από τα συμβατικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη κ.ά., σήμερα χορηγούνται νεότερες στοχεύουσες θεραπείες όπως η απρεμιλάστη, οι βιολογικοί παράγοντες, οι οποίοι περιλαμβάνουν αναστολείς TNF, αναστολείς IL-17A και αναστολείς IL-12/23. Πρόσφατα προστέθηκαν στη θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας και οι JAK κινάσες.

Ποιες είναι οι πιθανότητες εμφάνισης μυοσκελετικών εκδηλώσεων σε ασθενείς με ΙΦΝΕ;

Οι μυοσκελετικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με Ιδιοπαθείς́ Φλεγμονώδεις Νόσους του Εντέρου (ΙΦΝΕ) είναι συχνές, εμφανίζονται σε ποσοστό 20% και περιλαμβάνουν την περιφερική αρθρίτιδα και την αξονική προσβολή. Τα συμπτώματα της αρθρίτιδας μπορούν να προηγηθούν των γαστρεντερικών συμπτωμάτων για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τόσο οι ΙΦΝΕ όσο και οι φλεγμονώδεις αρθρίτιδες μπορούν να προκαλέσουν δυσλειτουργία, ακόμη και αναπηρία στον ασθενή. Η έγκαιρη διάγνωση των εξωεντερικών εκδηλώσεων έχει σαν αποτέλεσμα την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπισή τους και τη μείωση των επιπλοκών της νόσου.

Υπάρχουν πολλά συμπτώματα που οδηγούν τον ασθενή στον ρευματολόγο, όπως αυτά της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, τα οποία ωστόσο αποτελούν κλινική έκφραση των ΙΦΝΕ. Πώς ο ρευματολόγος θα γνωρίζει πότε να παραπέμψει τον ασθενή στον γαστρεντερολόγο και σε ποιες εξετάσεις πρέπει να υποβάλει τον ασθενή ώστε να είναι σαφής η διάγνωση;

Η αξονική σπονδυλαρθρίτιδα είναι η πιο συχνή εξωεντερική εκδήλωση σε ασθενείς με ΙΦΝΕ (10-39%). Τα συμπτώματα της αξονικής προσβολής συνήθως εμφανίζονται μετά τη διάγνωση της ΙΦΝΕ με πόνο και δυσκαμψία στη σπονδυλική στήλη μετά από ακινησία και βελτίωση με την κίνηση. Ο ρευματολόγος συνήθως θα παραπέμψει τον ασθενή με αξονική σπονδυλαρθρίτιδα και υποκλινική ΙΦΝΕ στον γαστρεντερολόγο για περαιτέρω διερεύνηση, όταν εμφανίσει συμπτώματα από το έντερο, δηλαδή πόνο με διάρκεια μεγαλύτερη των δύο μηνών, διαρροϊκές κενώσεις, αναιμία, πυρετό, απώλεια βάρους.

Οι ασθενείς με ρευματικές παθήσεις έχουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο; Εάν ναι, πώς γίνεται η διαχείρισή του σε αυτούς τους ασθενείς;

Οι ασθενείς με ρευματικές παθήσεις έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, ο οποίος αποδίδεται όχι μόνο στους κλασικούς παράγοντες κινδύνου, αλλά και στην παρουσία της χρόνιας συστηματικής φλεγμονής. Λαμβάνοντας υπόψη τον αυξημένο κίνδυνο, η έγκαιρη αξιολόγηση και διάγνωση της καρδιαγγειακής νόσου είναι μεγάλης σημασίας. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται από τον θεράποντα γιατρό τους για τον αυξημένο κίνδυνο και γνωρίζοντας ότι η πρόληψη αυτών των νοσημάτων στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, θα πρέπει να ρυθμίζουν την αρτηριακή υπέρτασή τους, τη δυσλιπιδαιμία, να αποφεύγουν το κάπνισμα, την καθιστική ζωή και να διατηρούν σε ύφεση το νόσημά τους, ακολουθώντας τη θεραπευτική τους αγωγή.

Ποια η γενικότερη σχέση των ρευματικών νοσημάτων με την ανάπτυξη κακοηθειών;

Υπάρχουν πολύπλοκες αμφίδρομες σχέσεις μεταξύ των ρευματικών νοσημάτων και του καρκίνου. Ρευματικά νοσήματα όπως η δερματομυοσίτιδα (Ca μαστού, ωοθηκών), η πολυμυοσίτιδα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα (λέμφωμα), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το σύνδρομο Sjögren (λέμφωμα non-Hodgkin’s) και η συστηματική σκλήρυνση, σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας.

Οι λόγοι γι’ αυτόν τον κίνδυνο δεν είναι καλά καθορισμένοι, αλλά είναι πιθανό η χρόνια φλεγμονή να πυροδοτεί την εμφάνισή τους, ενώ και κάποιες θεραπείες μπορεί επίσης να αυξήσουν τον κίνδυνο κακοήθειας.

Επίσης, συχνά εμφανίζονται εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό σε ασθενείς σε αγωγή με ανοσοθεραπεία για την κακοήθεια όπως φλεγμονώδη αρθρίτιδα, ρευματική πολυμυαλγία, μυοσίτιδα κ.ά.

Καθώς ορισμένες αντιρευματικές θεραπείες επηρεάζουν την αντισωματική απόκριση, η ικανότητα έκλυσης χυμικών ανοσολογικών αποκρίσεων και η ασφάλεια των εμβολίων mRNA σε ασθενείς με συστηματικές ρευματικές παθήσεις είναι υπό διερεύνηση διεθνώς. Έχουμε νεότερα δεδομένα;

Η πανδημία από τον νέο κορονοϊό SARS-COV-2 έχει δημιουργήσει μια σειρά από πρακτικά καθημερινά προβλήματα σε ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις που υποβάλλονται σε θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Το τελευταίο διάστημα έχουν δημοσιευτεί αρκετά δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των εμβολίων σε αυτό τον πληθυσμό. Σύμφωνα με αποτελέσματα μελετών, ο εμβολιασμός για την Covid-19 δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο εξάρσεων στους ασθενείς με ρευματικά νοσήματα, ενώ και ο κίνδυνος εμφάνισης παρενεργειών είναι παρόμοιος με αυτόν του γενικού πληθυσμού. Μια σημαντική ανησυχία είναι η επίδραση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στην ανάπτυξη αποτελεσματικών ανοσολογικών αποκρίσεων μετά τον εμβολιασμό, δηλαδή η ανοσογονικότητα, δεδομένου ότι το ανοσιακό σύστημα των ασθενών με αυτοάνοσα ρευματικά προβλήματα είναι επηρεασμένο, τόσο λόγω νοσήματος, όσο και της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Δεδομένα υποδεικνύουν ότι τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Rituximab, Cyclophosphamide, Mycofenolatemofetil (MMF), Abatacept ή παρατεταμένη υψηλή δόση πρεδνιζόνης (10 mg ή περισσότερο/ημερησίως), μπορεί να μειώσουν την ανταπόκριση στο εμβόλιο. Νέες έρευνες βρίσκονται σε εξέλιξη.

Πώς επηρεάζουν οι ρευματικές παθήσεις την ποιότητα ζωής του ασθενούς;

Οι ρευματικές παθήσεις είναι χρόνιες, με σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στους ίδιους τους ασθενείς, τις οικογένειές τους και την κοινωνία γενικότερα. Επηρεάζουν την ποιότητα ζωής τους, δηλαδή την καθημερινότητά τους, την οικογενειακή, την επαγγελματική και κατ’ επέκταση και την κοινωνική τους ζωή. Θα πρέπει να τονίσουμε ότι κλειδί για την επιτυχή αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων είναι η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση και σωστή αντιμετώπισή τους