Οι σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις για τις Ιδιοπαθείς Φλεγμονώδεις Νόσους του Εντέρου (ΙΦΝΕ) εξασφαλίζουν ύφεση νόσου και καλή ποιότητα οικογενειακής, επαγγελματικής και κοινωνικής ζωής, όπως αναφέρει στο Hellenic Medical Review ο Γεράσιμος Μάντζαρης, Γαστρεντερολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Γαστρεντερολογικού Τμήματος και Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός - Πολυκλινική». Προσθέτει δε ότι μια ολοκληρωμένη παρέμβαση περιλαμβάνει φαρμακευτική θεραπεία, διαιτητικές παρεμβάσεις, ψυχολογική υποστήριξη, διευκολύνσεις στην εργασία σε σχέση με τη δραστηριότητα της νόσου, ενδεχομένως χειρουργικές επεμβάσεις κ.ά.

Ποια τα επιδημιολογικά στοιχεία σε ευρωπαϊκό και σε παγκόσμιο επίπεδο;

Οι ΙΦΝΕ, δηλαδή η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn, είναι χρόνιες (διά βίου), αγνώστου αιτίας (ιδιοπαθείς) εντεροπάθειες, που συχνά συνοδεύονται από εκδηλώσεις από όργανα έξω από το πεπτικό σύστημα. Οφείλονται σε αλληλεπίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων με το μικροβίωμα του εντέρου σε άτομα με γενετική προδιάθεση και πρόσφορο ανοσιακό σύστημα. Είναι νόσοι της μετα-βιομηχανικής εποχής, συνδεδεμένες με τη δυτική κουλτούρα (διατροφή, περιβάλλον, τρόπο ζωής κοκ). Όπου υποχωρούν οι λοιμώξεις, βελτιώνονται οι συνθήκες διαβίωσης, βιομηχανοποιείται η διατροφή και ούτω καθ’ εξής, αυξάνεται η συχνότητα της νόσου. Η συχνότητα είναι μεγάλη σε Ashkenazi Εβραίους και σε οικογένειες με ένα μέλος προσβεβλημένο από τη νόσο. Η χώρα με τον υψηλότερο επιπολασμό είναι οι Νήσοι Φερόες, παρά την αυξημένη κατανάλωση ιχθύων πλούσιων σε Ω3 λιπαρά οξέα. Αυξάνεται σε χώρες που εκδυτικοποιούνται ραγδαία (Κορέα, Ιαπωνία, ΝΑ Ασία, αραβικές χώρες), στα παιδιά αναπτυσσόμενων χωρών αλλά και σε μετανάστες από χώρες μικρού ή μεγάλου επιπολασμού. Υπάρχει σημαντική απόκλιση μεταξύ Βορρά-Νότου και Ανατολής-Δύσης στην Ευρώπη συνολικά αλλά και σε κάθε χώρα, όντας πιο συχνή σε αστικές περιοχές. Η γεωγραφική κατανομή δεν διαφέρει μεταξύ ελκώδους και Crohn.

Ποιες οι θεραπευτικές δυνατότητες που έχουμε στις ΙΦΝΕ;

ΟΙ ΙΦΝΕ συχνά δεν είναι απλώς εντεροπάθειες. Οι μισοί περίπου ασθενείς εμφανίζουν εξ αρχής ή αργότερα εκδηλώσεις από εξωεντερικά όργανα, κυρίως τις αρθρώσεις, το δέρμα και τους οφθαλμούς. Συχνά έχουν αναιμία, οστεοπόρωση, χρόνια κόπωση και μεγάλη ψυχολογική επιβάρυνση. Στόχος μας επομένως είναι να αντιμετωπίσουμε ολιστικά τον ασθενή. Ο ασθενής θέλει πίσω τη ζωή που είχε πριν νοσήσει. Αυτό δεν μπορούμε να το πετύχουμε. Μπορούμε όμως να προσφέρουμε ύφεση νόσου με ασφαλή και αποτελεσματικά φάρμακα και καλή ποιότητα οικογενειακής, επαγγελματικής και κοινωνικής ζωής. Δεν πρέπει να προσαρμόζεται ο ασθενής σε μια άκαμπτη θεραπεία, αλλά η θεραπεία στην ηλικία, στο φύλο, στη βαρύτητα της νόσου, σε τυχόν συννοσηρότητες, στις υποχρεώσεις και στις προσδοκίες των ασθενών. Η παρέμβασή μας δεν περιλαμβάνει απλώς φαρμακευτική θεραπεία αλλά διαιτητικές παρεμβάσεις, ψυχολογική υποστήριξη, διευκολύνσεις στην εργασία σε σχέση με τη δραστηριότητα της νόσου, ενδεχομένως χειρουργικές επεμβάσεις κοκ.

Ποιοι είναι οι βιολογικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των ΙΦΝΕ;

Για τη θεραπεία των ΙΦΝΕ διατίθενται προς το παρόν δύο κατηγορίες βιολογικών φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Βιολογικές θεραπείες που είτε αναστέλλουν κυτταροκίνες, ήτοι τον αντι-TNFα και τις ιντερλευκίνες IL12/IL23, καταστέλλοντας τις ανοσιακές διεγέρσεις που προκαλούν οδηγώντας σε χρόνια φλεγμονή, είτε δεσμεύουν τις ιντεγκρίνες, εμποδίζοντας τη μετανάστευση λευκών αιμοσφαιρίων από την κυκλοφορία του αίματος στις περιοχές της εντερικής φλεγμονής. Στους αντι-TNFα παράγοντες περιλαμβάνονται τα infliximab, adalimumab και golimumab, πρωτότυπα και βιο-ισοδύναμα. Στην κατηγορία αντι-κυτταροκινών (anti-IL12/IL23) περιλαμβάνεται προς το παρόν το ustekinumab. Από τις αντι-ιντεγκρίνες διατίθεται προς το παρόν μόνο το vedolizumab. Όλα τα πιο πάνω βιολογικά φάρμακα διατίθενται ήδη διεθνώς και σύντομα και στην Ελλάδα και για υποδόρια χορήγηση, γεγονός που απαλλάσσει τον ασθενή από το να πηγαίνει σε Κέντρα Εγχύσεων. Στη γραμμή παραγωγής βρίσκονται και άλλα βιολογικά φάρμακα με ίδιο ή διαφορετικό μηχανισμό δράσης.

Ποια τα νεότερα φάρμακα που έχει στη φαρέτρα του ο γιατρός για τις ΙΦΝΕ;

Έχουμε στη φαρέτρα μας νέα μικρά μόρια που χορηγούνται από το στόμα και αναστέλλουν τις φλεγμονώδεις αντιδράσεις: Το tofacitinib, αναστολέας των Janus κινασών, αναστέλλει τη σύνθεση ευ-φλεγμονωδών κυτταροκινών και έχει έγκριση για τη θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας. Πρόσφατα προστέθηκε και το ozanimod, που «παγιδεύει» τα διεγερμένα λεμφοκύτταρα στους λεμφαδένες και δεν τους επιτρέπει να διεισδύσουν στις θέσεις φλεγμονής του εντερικού βλεννογόνου. Παράλληλα, αναπτύσσονται θεραπείες πιο εξειδικευμένης παρέμβασης με μεσεγχυματικά κύτταρα (stem cells) για ασθενείς με περιεδρικά συρίγγια.

Ποια προσδοκία πρέπει να έχει ο ασθενής από τις νέες θεραπείες;

Ο ασθενής μπορεί να προσδοκά να λάβει εξατομικευμένη, εύχρηστη και ασφαλή φαρμακευτική θεραπεία προσαρμοσμένη στη βαρύτητα και τη δραστηριότητα της νόσου και τις ατομικές ανάγκες και δραστηριότητές του, έτσι ώστε να μπορεί να ζει όσο το δυνατόν πιο φυσιολογικά και να αποφεύγει τις επιπλοκές της νόσου, τις νοσηλείες και τα χειρουργεία.

Υπάρχουν και άλλες θεραπείες, εκτός της φαρμακευτικής, όπως διαιτητικές θεραπείες;

Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ, ιδίως νόσο του Crohn, ανεξαρτήτως ηλικίας, και τα παιδιά, μπορεί να εμφανίσουν υποθρεψία (κακή θρέψη), δυσθρεψία (έλλειψη συγκεκριμένων θρεπτικών συστατικών παρά το κανονικό βάρος) και σαρκοπενία (έλλειψη μυϊκής μάζας). Αυτό ισχύει ιδίως για τη νόσο του Crohn, ανεξαρτήτως ηλικίας και για τα παιδιά που πρέπει να διατηρήσουν τη φυσιολογική σωματομετρική τους ανάπτυξη. Η διαιτητική θεραπεία δεν είναι ουσιώδης μόνο για να διατηρεί τη θρέψη αλλά και ως αντιφλεγμονώδης θεραπεία. Υπάρχουν πολλά σκευάσματα τεχνητής τροφής που από μόνα τους ή σε συνδυασμό με επιλεγμένα σχήματα φυσικής τροφής επιτυγχάνουν αυτό τον στόχο. Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις χρησιμοποιούμε παροδικά την παρεντερική διατροφή σε βαρέως πάσχοντες υποθρεπτικούς ασθενείς και ιδίως προεγχειρητικά.

Πότε προτείνεται η χειρουργική θεραπεία και αποδίδει;

Η χειρουργική θεραπεία στην ελκώδη κολίτιδα είναι μονόδρομος ως σωτήρια επέμβαση όταν η ζωή του ασθενούς απειλείται από βαριά νόσο (με ή χωρίς) επιπλοκές, όταν η φαρμακευτική θεραπεία δεν μπορεί να διατηρήσει ανεκτή ποιότητα ζωής ή για να προλάβουμε την ανάπτυξη ή να θεραπεύσουμε εντερικό καρκίνο. Η χειρουργική αποκαθιστά σε μεγάλο ποσοστό επιλεγμένων ασθενών τη συνέχεια του πεπτικού σωλήνα χωρίς παρά φύσιν έδρα σε ασθενείς με ελκώδη μετά από κολεκτομή. Στη νόσο του Crohn, επιπρόσθετα των πιο πάνω, ο ασθενής χειρουργείται για επιπλοκές (εντερική στένωση, εντερική διάτρηση και αποστήματα, περιεδρικά αποστήματα και συρίγγια κ.λπ.) και για περιορισμό του φλεγμονώδους φορτίου, αφαιρώντας έντονα προσβεβλημένα τμήματα εντέρου έτσι ώστε η φαρμακευτική θεραπεία να αποβεί πιο αποτελεσματική ή με ειδικές χειρουργικές τεχνικές, για να αποτραπεί η υποτροπή της νόσου μετεγχειρητικά. Η χειρουργική παρέμβαση σήμερα είναι εξαιρετικά συντηρητική (minimally invasive surgery) και έχει αντικαταστήσει τις ακρωτηριαστικές επεμβάσεις.

Ας μην ξεχνάμε ότι και με ενδοσκοπικές τεχνικές μπορούμε να αποκαθιστούμε επιπλοκές, π.χ. να διαστείλουμε μια μετεγχειρητική στένωση της νόσου του Crohn ή να αφαιρέσουμε προκαρκινικές βλάβες του εντέρου.

Ανεκπλήρωτοι στόχοι στην αντιμετώπιση των ΙΦΝΕ

Παρά τις τεράστιες προόδους στην κατανόηση και τη θεραπεία, οι ανεκπλήρωτοι στόχοι στην αντιμετώπιση των ΙΦΝΕ είναι αρκετοί. Η νόσος παραμένει μη ιάσιμη. Οι θεραπείες, μεμονωμένες ή σε συνδυασμούς, επιτυγχάνουν τους στόχους τους σε ένα ποσοστό αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς. Ακόμη κι όταν πετύχουμε βαθιά ύφεση της εντεροπάθειας (επούλωση ελκών, χωρίς φλεγμονή στις βιοψίες) και των εξωεντερικών εκδηλώσεων, δεν έχουμε καταφέρει να ελέγξουμε άλλα λειτουργικά συμπτώματα, όπως π.χ. τη χρόνια κόπωση. Οι θεραπείες μας καθυστερούν αλλά δεν αποτρέπουν την εξέλιξη της νόσου. Σε αρκετούς ασθενείς χρειάζονται βαριές χειρουργικές επεμβάσεις. Δεν έχει εξαλειφθεί ο καρκίνος του εντέρου.

Ποιοι συμμετέχουν στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό για τη Νόσο του Crohn και την Ελκώδη Κολίτιδα (ECCO); Ποια η συμμετοχή της χώρας μας;

H ECCO είναι ένας πανευρωπαϊκός δυναμικός οργανισμός που αγκαλιάζει τις ευρωπαϊκές εθνικές εταιρείες των ΙΦΝΕ. Έχει παγκόσμιας εμβέλειας εκπαιδευτικές δραστηριότητες, που έχουν προαγάγει την εναρμόνιση της κλινικής πράξης στις ΙΦΝΕ στην Ευρώπη (και πέραν αυτής) και την εκπαίδευση γιατρών, νοσηλευτών, διαιτολόγων και ασθενών. Έχει τεράστια συμβολή στην έρευνα. Το συνέδριό της είναι παγκόσμιο γεγονός. Η ελληνική συμμετοχή με εκλεγμένους εκπροσώπους στα διοικητικά, εκπαιδευτικά και ερευνητικά σώματα της ECCO είναι σημαντική. Η συμμετοχή ελληνικών κέντρων με εργασίες στο ετήσιο συνέδριο αυξάνεται συνεχώς ποιοτικά και ποσοτικά. Η Ελληνική Εταιρεία των ΙΦΝΕ (ΕΟΜΙΦΝΕ) είναι βασικός πυλώνας της ECCO και χρηματοδότης εκπαιδευτικών και ερευνητικών δραστηριοτήτων. Τέλος, ελληνικά κέντρα έχουν σημαντική και στενή εκπαιδευτική και ερευνητική συνεργασία με σημαίνουσες εθνικές ομάδες ΙΦΝΕ-μέλη της ECCO ή/και μεμονωμένα εθνικά κέντρα ΙΦΝΕ.

Ποιες οι κατευθυντήριες οδηγίες προς ασθενείς που συνέταξαν οι ομάδες της ECCO;

Το 2014, τέσσερα μέλη της ECCO (A. Dignass, R. Eliamik, P. Gionchetti και ο συντάκτης του κειμένου) επιλεγήκαμε από την ECCO, συνεργαστήκαμε με ομάδα ασθενών από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ασθενών με ΙΦΝΕ (EFCCA) και συντάξαμε κατευθυντήριες οδηγίες για τους ασθενείς, που μεταφράστηκαν με δαπάνες της ECCO σε όλες τις ευρωπαϊκές γλώσσες για ελεύθερη χρήση από τις εθνικές εταιρείες ΙΦΝΕ ιατρών και ασθενών. Διατίθενται τόσο στα sites της ΕΟΜΙΦΝΕ όσο και της Ελληνικής Εταιρείας των ασθενών μας (HELLESCC). Αποτέλεσαν σημαντικό εκπαιδευτικό εργαλείο για τους ασθενείς αλλά και μπούσουλα για τη στενή συνεργασία γιατρών με τους ασθενείς τους.