Γιώργος Χρούσος: 80% των επισκέψεων σε γιατρούς ΠΦΥ αφορούν ψυχοσωματικά νοσήματα

Κορυφαίες προκλήσεις της ιατρικής επιστήμης και των συστημάτων υγείας αποτελούν η αντιμετώπιση του χρόνιου στρες και ο έλεγχος των «χρονίων μη μεταδιδόμενων νοσημάτων», τονίζει σε συνέντευξή του στο Hellenic Medical Review ο Γεώργιος Π. Χρούσος, Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής στο Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Υγείας Μητέρας, Παιδιού και Ιατρικής Ακριβείας.

Τι μας «κληροδοτεί» η πανδημία Covid-19 όσον αφορά την υγεία μας και πόσο χρόνο πιστεύετε ότι θα μας πάρει ως κοινωνία να αναστρέψουμε ενδεχόμενες βλάβες;

H πανδημία ήταν μια τραγωδία για την ανθρωπότητα, καθώς υπέφεραν και υποφέρουν πολλοί και χάθηκαν εκατομμύρια ανθρώπινες ζωές, όμως, υπήρξαν και «παράπλευρα οφέλη». Η πανδημία μας έκανε να μείνουμε στα σπίτια μας και να σκεφτούμε, να γυρίσουμε πάλι στο «γνώθι σαυτόν» και στις διαχρονικές αξίες που διέπουν τη ζωή και την υγεία. Επιπλέον, η πανδημία είναι και ένα «μάθημα» που θα μας οδηγήσει να φτιάξουμε σε όλο τον πλανήτη περιφερειακά κέντρα επιδημιολογικής επιτήρησης, έτσι ώστε στην περίπτωση που εμφανίζεται ένα νέο βακτήριο ή ιός, θα το σταματούν εν τη γενέσει του, πριν μεταδοθεί σε ευρεία κλίμακα. Αυτό το πέτυχε ήδη με τους ιούς Έμπολα, Ζίκα, SARS1 και MERS, και μπορεί να το επιτύχει και με άλλα μικρόβια στο μέλλον.

Οι ιοί δεν είναι ξένοι από εμάς, είναι «κομμάτια ζωής». Το 50%-60% του ανθρώπινου γονιδιώματος αποτελείται από ρετροϊούς και άλλους RNA ιούς, όπως ο HIV ή ο SARS-Cov-2, αντίστοιχα, οι οποίοι έχουν ενσωματωθεί στο DNA των κυττάρων μας κατά την εξέλιξή μας. Από αυτούς, περίπου 20.000 έχουν την ικανότητα να μετακινούνται από το ένα τμήμα του DNA σε άλλο και λέγονται «ρετρο-τρανσποζόνια». Το ιογενές DNA έχει παραμείνει μέσα στα κύτταρά μας γιατί έχει επιταχύνει και βελτιώσει τη γενετική μας προσαρμογή στο περιβάλλον. Προφανώς έχει αποβεί θετικό για την επιβίωσή μας ως είδος, προκαλώντας μέσω μετακινήσεων στο γονιδίωμά μας ωφέλιμες γενετικές αλλαγές που αλλιώς δεν θα ελάμβαναν χώρα.

Σήμερα, τα περίπου 8 δισεκατομμύρια άτομα που ζούν στον πλανήτη μας δίνουν σε ένα παθογόνο μικρόβιο την ικανότητα να γίνει «έξυπνο», δεδομένου ότι έχει τεράστια περιθώρια να μεταλλαχτεί μέσα σε τόσα δισεκατομμύρια γονιδιώματα. Ειδικά στα ανοσοκατασταλμένα άτομα, που ο ιός παραμένει περισσότερο χρόνο μέσα στον οργανισμό, υπάρχουν ακόμη μεγαλύτερες ευκαιρίες για ένα ιό να μεταλλαχθεί και να γίνει πιο μεταδοτικός ή/και παθογόνος.

Βλέπουμε τα συστήματα υγείας να έχουν εστιάσει την προσοχή τους στη μάχη απέναντι σε δύο μεταδιδόμενα νοσήματα, την Covid-19 λοίμωξη και την επικείμενη επανάκαμψη της γρίπης, ωστόσο την ίδια στιγμή τα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα συνεχίζουν το καταστροφικό τους έργο.

Όντως, φέτος αναμένουμε επανάκαμψη του ιού της γρίπης, που πέρυσι δεν πρόλαβε να διαδοθεί και να μεταλλαχθεί. Ακόμα δεν ξέρουμε ποιο στέλεχος θα επικρατήσει, ούτε εάν θα λειτουργήσει ανταγωνιστικά ή συνεργιστικά με τον SARS-CoV2. Αυτό που φοβόμαστε είναι μήπως έχουμε περιστατικά με διπλή λοίμωξη, δηλαδή γρίπη μαζί με Covid-19. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε σοβαρότερη νοσηρότητα και μεγαλύτερη θνησιμότητα. Η μόνη ασφαλής λύση είναι ο εμβολιασμός όλων μας, τόσο κατά της γρίπης, όσο και κατά της Covid-19 λοίμωξης, έτσι ώστε να αποφύγουμε τα χειρότερα.

Ωστόσο, σημειώνω ότι είναι τα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα αυτά μου μας σκοτώνουν σήμερα: παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, καρδιαγγειακά νοσήματα, αυτοάνοσες διαταραχές, κά, που δημιουργούν σοβαρή φθορά στον οργανισμό και βλάβες στην υγεία. Επιπλέον, είναι αυτά είναι που μας έκαναν και εξακολουθούν να μας κάνουν πιο ευάλωτους στην πανδημία COVID-19, αυξάνοντας τις πιθανότητες σοβαρής νόσησης ή και θανάτου.

Χρόνιο στρες: Ποια η λειτουργία και συμβολή του στην εκδήλωση παθήσεων;

Το χρόνιο στρες οδηγεί αργά αλλά σταθερά στα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα. Δημιουργεί παρατεταμένη αύξηση της κορτιζόλης, ενώ ταυτόχρονα προκαλεί συστηματική φλεγμονή μικρής έντασης αλλά συνεχούς παρουσίας, η οποία αντί να μας βοηθάει, μας βλάπτει, καταστρέφοντας τους ιστούς μας, ενώ αδυνατεί να μας προστατεύσει ανοσολογικά από λοιμώξεις και καρκίνους, ως όφειλε. Γι’ αυτό και την ονομάζουμε «παρα-φλεγμονή», δηλ. μια διαδικασία που μοιάζει με φλεγμονή χωρίς όμως να έχει τις πρέπουσες φυσιολογικές προστατευτικές και επουλωτικές ιδιότητες.

Ποια η σχέση της της κορτιζόλης με το ανθρώπινο γονιδίωμα και ποιους μηχανισμούς πυροδοτεί;

Η λειτουργία ενός στα πέντε γονίδια του ανθρώπου επηρεάζεται από την κορτιζόλη είτε με διέγερση είτε με καταστολή. Η χρόνια παρουσία αυξημένης κορτιζόλης στον οργανισμό δημιουργεί πολλά προβλήματα μέσω της αλλαγής στη λειτουργία αυτών των γονιδίων. Υπό κανονικές συνθήκες, η κορτιζόλη, που είναι μια γενικά καταβολική ορμόνη που παράγεται με κιρκάδιο, δηλ. 24-ωρο, ρυθμό, αρχίζει να εκκρίνεται γύρω στις 4.00 το πρωί, φτάνει «οροφή» γύρω στις 8.00, και μετά σιγά-σιγά πέφτει κατά τη διάρκεια του πρωινού. Ανεβαίνει και πάλι λίγο με το μεσημεριανό γεύμα, ενώ στη συνέχεια, κατεβαίνει σε επίπεδα χαμηλά έως μη ανιχνεύσιμα, μέχρι το επόμενο πρωί. Τις βραδινές και νυκτερινές ώρες που η κορτιζόλη είναι πολύ χαμηλή ή μη ανιχνεύσιμη στο αίμα και τους ιστούς, γίνεται η επιδιόρθωση των κυττάρων και οργάνων του σώματος, μια διαδικασία αναβολική, που παρεμποδίζεται από την κορτιζόλη, αν η τελευταία είναι αυξημένη λόγω στρες.

Ο άνθρωπος είναι ημερόβιο όν, που φυσιολογικά δραστηριοποιείται και αναπαύεται σύμφωνα με τον κύκλο που ορίζει το φως του ήλιου. Όμως, επειδή ο σύγχρονος τρόπος ζωής έχει παρατείνει ή/και αλλάξει εντελώς τα διαστήματα του φωτός και του σκότους και της δραστηριότητας και ανάπαυσης του 24-ώρου, αν το βράδυ και τη νύχτα δεν ελαττωθεί η κορτιζόλη, όπως η φυσιολογία το απαιτεί, εμποδίζεται ο οργανισμός να κάνει τις απαραίτητες διορθώσεις στους ιστούς. Αυτό σημαίνει προοδευτική, αρνητική, βλαπτική αλλαγή της βάρους και σύστασης του σώματος, του μεταβολισμού, της ανοσίας, και σχεδόν όλων των άλλων λειτουργιών του οργανισμού.

Στα άτομα που έχουν μόνιμη και επαναλαμβανόμενη νυχτερινή εργασία, ο οργανισμός αυτορυθμίζεται όσον αφορά την έκκριση της κορτιζόλης και άλλων ορμονών, μετατοπίζοντας ανάλογα τον κιρκάδιο ρυθμό, μη προκαλώντας ζημιά. Πρόβλημα δημιουργείται, όμως, όταν άτομα αλλάζουν συχνά ωράρια εργασίας, εναλλάσσοντας ημερήσια και νυχτερινά καθήκοντα, όπως, πχ. οι γιατροί και οι νοσηλευτές, καθώς και άλλο υγειονομικό προσωπικό, που κάνουν εφημερίες. Αυτά τα άτομα, με το χρόνο, αναπτύσσουν τα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα. Επίσης, στο σύγχρονο ρυθμό ζωής, οι σημερινοί άνθρωποι πολλές φορές μέσα στην ίδια εβδομάδα αλλάζουν συνήθειες και ώρες ύπνου και γευμάτων, άλλοτε ξενυχτώντας και άλλοτε όχι, καταλήγοντας σε αυτό που λέμε «κοινωνικό jet lag», μια από τις κυριότερες μορφές χρόνιου στρες που επηρεάζουν αρνητικά τη σύγχρονη κοινωνία.

Συνεπώς, το χρόνιο στρες δημιουργεί σταδιακά και προοδευτικά εκφύλιση των ιστών του οργανισμού, με απώλεια οστικής και μυϊκής μάζας, και εναπόθεση λίπους στην κοιλιακή χώρα, που με τη σειρά του χαρακτηρίζεται από υπερέκκριση κυτοκινών, δηλ. φλεγμονωδών ορμονών, και άλλων ανοσολογικών μεσολαβητών, που βλάπτουν το ήπαρ και όλους τους άλλους ιστούς του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των αγγείων, προκαλώντας τελικά αθηροσκλήρωση και καρδιαγγειακά νοσήματα.

Υπάρχουν σύγχρονες θεραπείες για το μεταβολικό σύνδρομο;

Έχουμε θεραπείες, όμως η πλέον σημαντική είναι η Ιπποκρατική παραίνεση, που προϋποθέτει αλλαγή του τρόπου ζωής: σωστή διατροφή, μέτρια άσκηση, σωστός και επαρκής ύπνος, και χρονική κανονικότητα γευμάτων και ύπνου, έτσι ώστε ο οργανισμός να είναι συντονισμένος με τη φύση. Φυσικά, είναι κεντρικής σημασίας η σωστή διαχείριση του στρες έτσι ώστε να βρίσκει την ευκαιρία ο εγκέφαλος και οι άλλοι ιστοί να επιδιορθώνουν τις καθημερινές φθορές. Πρέπει δηλ. να εφαρμόζουμε τις οδηγίες και συστάσεις της Ιατρικής του Τρόπου Ζωής που στα Αγγλικά ονομάζεται Lifestyle Medicine.

Με ποιον τρόπο θα πρέπει να λειτουργήσει ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας, ώστε να διαγνώσει εγκαίρως περιπτώσεις με χρόνιο στρες και να κατευθύνει καταλλήλως τον ασθενή; Έχει τα εφόδια να κάνει μια συνολική εκτίμηση; Υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες και «αλγόριθμοι» ή άλλα εργαλεία, παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιούνται στην αξιολόγηση των καρδιαγγειακών κινδύνων;

Όλα τα παραπάνω που αναφέρατε υπάρχουν, πρέπει όμως ο γιατρός της πρωτοβάθμιας να τα έχει μελετήσει και αντιληφθεί σε βάθος και να τα έχει ενστερνιστεί. Σήμερα γνωρίζουμε ότι περίπου 80% των επισκέψεων σε γενικούς γιατρούς η παθολόγους αφορούν ψυχοσωματικά νοσήματα, δηλαδή στην ουσία συμπτώματα σωματοποίησης του στρες και της συμπαρομαρτούσας «παρα-φλεγμονής», που ονομάζονται «μη-ειδικά», ή «λειτουργικά» ή «μη-ιατρικά ερμηνευόμενα» συμπτώματα (Medically Unexplained Symptoms ή MUS). Ο σωστός όρος για αυτά είναι απλά: «συμπτώματα χρόνιου στρες και φλεγμονής». Αυτά περιλαμβάνουν μια σειρά από παράπονα, όπως κόπωση, υπνηλία, αγχώδη και καταθλιπτικά συναισθήματα, αϋπνία, ζαλάδες, ναυτία, βαρυστομαχιά, αίσθημα κακουχίας, κά.

Το πρώτο που θα πρέπει να κάνει ένας γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας σήμερα είναι να πάρει ένα καλό, «ολιστικό» ιστορικό, και, φυσικά, να εξετάσει και να μετρήσει το ύψος και το βάρος του ασθενή που τον επισκέπτεται. Από αυτή την απλή διαδικασία, ο γιατρός μπορεί να αντιληφθεί πολλά: Τα άτομα με χρόνιο στρες έχουν «συμπτώματα χρονίου στρες και φλεγμονής» και συχνά αυξημένο «δείκτη μάζας σώματος», που συνήθως σημαίνει αυξημένο σωματικό λίπος, με συσσώρευση λιπώδους ιστού στα σπλάχνα, ελαττωμένη μυϊκή μάζα, και, συχνά, οστεοπενία ή οστεοπόρωση. Τα παραπάνω συνοδεύονται συνήθως από τα κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα του μεταβολικού συνδρόμου. Σημειώνω όμως εδώ ότι ένας φυσιολογικός δείκτης μάζας σώματος δεν αποκλείει το παραπάνω σύνδρομο χρόνιου στρες και φλεγμονής, με όλα τα κλινικο-εργαστηριακά του παρεπόμενα. Σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιείται ο αδόκιμος όρος «παράδοξη παχυσαρκία».

Ο γιατρός, στη συνέχεια, πρέπει να εξηγήσει λεπτομερώς στον ασθενή την κατάστασή του και να τον βοηθήσει να υιοθετήσει έναν υγιεινό τρόπο ζωής. Πολύ πιθανόν να χρειαστεί η βοήθεια ψυχολόγων και άλλων ειδικών, όπως διατροφολόγων, γυμναστών, κλπ., και επισταμένη γνωστική και συμπεριφορική θεραπεία με καθοδήγηση στην διαχείριση του στρες, και πολύ συχνή και ενδελεχή παρακολούθηση.

Η έλλειψη συνεχιζόμενης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας έχει ως αποτέλεσμα τα άτομα να μην επισκέπτονται σε τακτική βάση τον γιατρό, αλλά μόνο όταν έχουν ήδη νοσήσει. Συνεπώς, πώς θα μπορούσε να υπάρξει πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση, ακόμα και επανεξέταση για τυχόν υποτροπές νόσου, όταν δεν υπάρχει αυτή η συνέχεια στη φροντίδα; Υπάρχουν προτάσεις;
H πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και η έμφαση στην πρόληψη και τον τρόπο ζωής είναι πάρα πολύ βασικά για όλα τα προβλήματα υγείας ενός πληθυσμού, και εκεί πρέπει να δώσει βάρος μια κυβέρνηση. Έτσι θα έχει μια χώρα υγιείς πολίτες και λελογισμένη και οικονομική χρήση υγειονομικών πόρων. Στη χώρα μας, η προληπτική ιατρική ήδη γίνεται πιο αποτελεσματικά στην πρώτη παιδική ηλικία από τους παιδιάτρους, αλλά προοδευτικά φθίνει με τα χρόνια, και κυριολεκτικά εξαφανίζεται στους νέους. Γι’ αυτό θεωρώ ότι η παιδιατρική φροντίδα θα πρέπει να διαρκεί μέχρι τα 21 χρόνια, έτσι ώστε να υπάρχει συνέχεια και ομαλή μετάβαση στους ιατρούς της πρωτοβάθμιας υγείας ενηλίκων.

Επίσης, όλοι οι ενήλικες θα πρέπει τουλάχιστον μια φορά το χρόνο να εξετάζονται προληπτικά και να πραγματοποιούν περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις, αν αυτό θεωρείται αναγκαίο από τους θεράποντες ιατρούς. Η απουσία πρόληψης στους ενηλίκους της χώρας μας διαφαίνεται και από το γεγονός ότι τα άτομα μεγάλης ηλικίας δεν κάνουν ούτε τα βασικά εμβόλια που χρειάζονται, δηλαδή αυτά της γρίπης, του πνευμονιόκοκκου και του έρπητα ζωστήρα.
Η πρόληψη και η στροφή προς έναν υγιεινό και συμβατό με τη φύση τρόπο ζωής είναι το κύριο όπλο μας ως κοινωνία απέναντι στα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα, που στην ουσία είναι και η πρωταρχική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας της χώρας μας. Όλα τα συστήματα υγείας πρέπει εκεί, κατ’ αρχήν, να επικεντρώνουν τις προσπάθειές τους, έτσι ώστε να έχουμε ψυχοσωματικά υγιείς πολίτες και κοινωνίες, με ότι αυτό συνεπάγεται.