Κωνσταντίνος Ν. Συρίγος: «Ο καρκίνος του πνεύμονα πλέον εξελίσσεται σε χρόνια πάθηση»

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι o καρκίνος με τις σημαντικότερες εξελίξεις την τελευταία πενταετία, τόσο σε διαγνωστικές προσεγγίσεις όσο και σε θεραπευτικές, τονίζει ο Κωνσταντίνος Ν. Συρίγος, Καθηγητής Παθολογίας και Ογκολογίας ΕΚΠΑ, Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή του Πίτσμπουργκ, ΗΠΑ, Επισκέπτης Καθηγητής Θωρακικής Ογκολογίας, Ιατρική Σχολή Yale, ΗΠΑ, μιλώντας στο Hellenic Medical Review.

Ποιες είναι οι νέες θεραπευτικές εξελίξεις στον καρκίνο του πνεύμονα;

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι o καρκίνος με τις σημαντικότερες εξελίξεις την τελευταία πενταετία, τόσο σε διαγνωστικές προσεγγίσεις όσο και σε θεραπευτικές. Υπάρχουν πολλά καινοτόμα σκευάσματα αλλά και νέες στρατηγικές. Στην αιχμή αυτών των εξελίξεων βρίσκεται η ανοσοθεραπεία, με μια ομάδα φαρμάκων που χορηγούνται ενδοφλέβια και ρυθμίζουν την αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος στα καρκινικά κύτταρα, βοηθώντας τον οργανισμό να τα αναγνωρίσει ως ξένα. Οι στοχεύουσες θεραπείες είναι μια άλλη θεραπευτική επιλογή, που συνεχώς εμπλουτίζεται με νέα φάρμακα σε μορφή χαπιού, που στοχεύουν συγκεκριμένα γονίδια του όγκου. Για τον λόγο αυτό, είναι απαραίτητη η ενδελεχής έρευνα των γονιδίων της βιοψίας κάθε ασθενούς και το μοριακό προφίλ κάθε όγκου, ώστε να ξέρουμε ποια θεραπεία ταιριάζει σε κάθε ασθενή. Γιατί ο καρκίνος του πνεύμονα δεν είναι μία αλλά πολλές παθήσεις, με διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και διαφορετική εξέλιξη για κάθε ασθενή.

Έχει αλλάξει η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα κατά την τελευταία πενταετία;

Προφανώς και έχει αλλάξει η επιβίωση των ασθενών τα τελευταία χρόνια, κυρίως λόγω της προσθήκης των νέων φαρμάκων, της βελτίωσης της τεχνολογίας και της ακτινοθεραπείας, ενώ και οι χειρουργοί βελτιώνουν τις τεχνικές τους, ώστε να πραγματοποιούν μικρότερα χειρουργεία, με λιγότερες ακρωτηριαστικές και επεμβατικές προσεγγίσεις. Όλα αυτά βοηθούν στην καλύτερη ανάρρωση και στην αύξηση της επιβίωσης, έτσι ώστε δεν αποτελεί σήμερα υπερβολή να πούμε ότι για ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών πλέον μπορεί να επιτευχθεί ίαση, ενώ για έναν ακόμα μεγαλύτερο αριθμό ασθενών ο καρκίνος του πνεύμονα μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια πάθηση, ενώ πριν από μερικά χρόνια ήταν ένα θανατηφόρο νόσημα.

Θεωρείτε ότι έχουν βάση πρόσφατες μελέτες που αναφέρουν ότι στα πρώιμα στάδια του ΚτΠ μπορεί ως προεγχειρητική θεραπεία να χορηγηθεί ανοσοθεραπεία σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία;

Είναι πολύ λογικό οι επιστήμονες να προσπαθήσουν να δοκιμάσουν τα νέα φάρμακα που χορηγούνται σε προχωρημένο μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα και σε αρχικά στάδια της νόσου, εξετάζοντας μήπως προκύπτουν ακόμα καλύτερα αποτελέσματα. Πράγματι, υπάρχουν μελέτες που έχουν δείξει ότι στα αρχικά στάδια του ΚτΠ η ανοσοθεραπεία, είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία, επιτυγχάνει ακόμα καλύτερα αποτελέσματα. Έτσι, παρατηρούμε ότι σε πολλούς ασθενείς που οδηγούνται στο χειρουργείο ο όγκος έχει ήδη νεκρωθεί, κάτι πολύ σημαντικό για την καλύτερη έκβαση του χειρουργείου αυτού. Πρόσφατα, υπήρξε ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που έλαβε έγκριση για χορήγηση μετά το χειρουργείο ως επικουρική θεραπεία. Επί του παρόντος, έχει λάβει έγκριση μόνο για τις ΗΠΑ, αλλά οι μελέτες είναι πολύ θετικές, και εκτιμώ ότι σύντομα θα λάβει έγκριση και στην Ευρώπη.

Στοχεύουσες θεραπείες θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως προφυλακτικές θεραπείες σε περιπτώσεις σταδίων 1 και 2 του ΚτΠ και εάν ναι, υπό ποιες προϋποθέσεις;

Οι στοχεύουσες θεραπείες έχουν δοκιμαστεί με μεγάλη επιτυχία μετά το χειρουργείο. Ήδη στην Ελλάδα υπάρχει φάρμακο που χορηγείται χωρίς χημειοθεραπεία σε ασθενείς που είναι θετικοί σε ένα από τα γονίδια που πρέπει να ελεγχθούν, το eGFR (Estimated Glomerular Filtration Rate).

Σε ποιες περιπτώσεις δεν αρκούμαστε στον έλεγχο συγκεκριμένων βιοδεικτών, αλλά εξετάζουμε ένα μεγαλύτερο πάνελ γονιδίων με τη μέθοδο Next Generation Sequencing (NGS) για να ανιχνεύσουμε μεταλλάξεις; Το μοριακό προφίλ το αναζητούμε μόνο σε μεταστάσεις ή, υπό συνθήκες, και σε άλλες περιπτώσεις;

Θα έλεγα ότι ένα ευρύ πάνελ γονιδίων θα πρέπει πάντα να ελέγχεται σε όλους τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με ΚτΠ, ειδικά με αδενοκαρκίνωμα, διότι αυτό εκφράζει πολλά γονίδια για τα οποία έχουμε ήδη φάρμακα και ο γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει ποια όπλα έχει στη φαρέτρα του, για να σχεδιάζει ένα μακροχρόνιο θεραπευτικό πλάνο. Επίσης, ορισμένες φορές μπορεί να απαιτείται νέα βιοψία και νέο μοριακό προφίλ, ακόμα και κατά την πορεία της νόσου, παρότι έχει γίνει η αρχική διάγνωση. Το πρόβλημα είναι ότι η μέθοδος NGS έχει αρκετά μεγάλο κόστος, που επί του παρόντος δεν καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ. Η Πολιτεία θα πρέπει να φροντίσει εκεί όπου υπάρχουν οι ενδείξεις, να καλύπτεται αυτή η εξέταση, διότι παρέχει πληροφορίες πολύ χρήσιμες για τη σωστή και εξατομικευμένη θεραπεία των ασθενών.

Ποια είναι τα νεότερα δεδομένα για την έγκαιρη διάγνωση του ΚτΠ;

Η έγκαιρη διάγνωση του ΚτΠ, που σημαίνει προσυμπτωματικός έλεγχος, ήταν για αρκετά χρόνια ένα θέμα επιστημονικής αμφιβολίας, καθώς οι μελέτες που είχαν γίνει είχαν ασαφή αποτελέσματα. Πλέον έχει ξεκαθαριστεί ότι σε ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως είναι οι καπνιστές, η αξονική με χαμηλή δόση ακτινοβολίας μία φορά τον χρόνο είναι καθοριστική για να βρεθούν καρκινικές βλάβες σε αρχικό στάδιο. Αυτό βεβαίως δεν μπορεί να γίνεται μεμονωμένα αλλά στο πλαίσιο ενός προγράμματος διαλογής (sceening) των ασθενών, που πρέπει να παρέχει ολοκληρωμένη φροντίδα, να πλαισιώνεται από ιατρείο διακοπής καπνίσματος, από πνευμονολόγο, ογκολόγο, καρδιολόγο (για πιθανές καρδιολογικές βλάβες που μπορεί να δείξει η αξονική), από θωρακοχειρουργό, καθώς και από ψυχολόγο. Δυστυχώς, τέτοιο πρόγραμμα δεν υπάρχει στη χώρα μας, όπως και στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, λόγω υψηλού κόστους, είναι όμως ένα από τα ζητούμενα μετά την πανδημία. Ένα τέτοιο πρόγραμμα έχει εφαρμοστεί με επιτυχία στο Ισραήλ και σε ορισμένες περιοχές του Ηνωμένου Βασιλείου. Για την Ελλάδα έχει υπολογιστεί ότι εάν λειτουργούσε ένα τέτοιο πρόγραμμα, πάνω από 2.000 άτομα το χρόνο που σήμερα πεθαίνουν από ΚτΠ, θα μπορούσαν να είχαν σωθεί. Δεν απαιτείται ειδικός εξοπλισμός, καθώς οι υπάρχοντες αξονικοί τομογράφοι μπορούν, με ανάλογες μετατροπές, να πραγματοποιήσουν αξονική χαμηλής δόσης ακτινοβολία. Χρειάζεται φυσικά πρόσληψη προσωπικού το οποίο θα πρέπει να εκπαιδευτεί και, φυσικά, θα πρέπει να υπάρξει κάλυψη της εξέτασης από τα ταμεία και τις ιδιωτικές ασφάλειες.

Στην περίπτωση που κάποιος γιατρός πρωτοβάθμιας βρει σε έναν καπνιστή ασθενή του έναν μονήρη όζο στον πνεύμονα, τι πρέπει να κάνει; Αντιστοίχως, τι θα πράξει εάν ο ασθενής δεν είναι καπνιστής; Υπάρχει διαφοροποίηση φύλου ή ηλικίας;

Ο μονήρης όζος του πνεύμονα είναι ένα πάρα πολύ σημαντικό εύρημα, που ποτέ δεν πρέπει να διαλανθάνει την προσοχή του ιατρού, ενώ ο ασθενής δεν πρέπει ποτέ να αδιαφορεί για αυτήν τη διάγνωση αποδίδοντάς την σε παλιά κρυολογήματα, όπως συχνά συμβαίνει. Είναι πιο συχνό το φαινόμενο αυτό από ό,τι νομίζουμε, γιατί υπάρχει εδώ και χρόνια ως πρακτική η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος ακόμα και για το παραμικρό χειρουργείο ή για πρόσληψη σε μια εργασία. Η ακτινογραφία αυτή αποτελεί ρουτίνα και συχνά ουδείς την γνωματεύει, ούτε αξιολογεί τέτοιους όζους. Μετά από χρόνια, όταν ο ασθενής διαγνωστεί με καρκίνο του πνεύμονα, τρέχουμε πίσω και βλέπουμε την ύπαρξη αυτού του όζου στην ακτινογραφία. Ο μονήρης όζος πρέπει να εξετάζεται με βάση έναν αλγόριθμο που σχετίζεται με το μέγεθος, τη μορφολογία και τη θέση του, και με βάση αυτό τον αλγόριθμο καθορίζεται ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνουν. Οι γιατροί της ΠΦΥ θα πρέπει να εντοπίζουν αυτόν τον όζο και είτε με βάση τον αλγόριθμο να κάνουν τη διάγνωση μέχρι το σημείο που μπορούν –διότι μετά απαιτείται παρακέντηση– είτε να παραπέμπουν τον ασθενή σε ειδικά κέντρα.

Σε κάποιες περιπτώσεις καινοτόμων θεραπειών για τον ΚτΠ, οι εγκρίσεις για την Ελλάδα υπήρξαν ταχύτερες από πολλές άλλες χώρες της Ε.Ε. Πώς θα κρίνατε συνολικά το κανονιστικό πλαίσιο για τις θεραπείες του ΚτΠ στη χώρα μας; Υπάρχουν δυνατότητες βελτίωσης και με ποιον τρόπο;

Σε γενικές γραμμές, η χώρα μας δεν υπολείπεται των άλλων ευρωπαϊκών χωρών στο θέμα των εγκρίσεων νέων θεραπειών και δεν θα μπορούσε, διότι όταν μια θεραπεία εγκρίνεται από τον ΕΜΑ, εγκρίνεται για όλη την Ευρώπη. Υπάρχει μια διαδικασία για τα φάρμακα υψηλού κόστους, η οποία είναι απολύτως κατανοητή για μια χώρα που στο παρελθόν είχε κάνει κατάχρηση των φαρμάκων αυτών. Εάν θα είχα κάτι να παρατηρήσω, θα ήταν ότι οι συμμετέχοντες στην αρμόδια επιτροπή στη χώρα μας δεν έχουν σαφείς οδηγίες από την αρχή και δεν έχουν την απαιτούμενη εμπειρία. Έτσι, φάρμακα που θα έπρεπε να εγκριθούν από την αρχή, καθυστερούν, διότι απορρίπτονται την πρώτη ή τη δεύτερη φορά, μέχρι να πέσουν στα χέρια κάποιου πιο έμπειρου αξιολογητή, ενώ παράλληλα κάποιες φορές εγκρίνονται φάρμακα που δεν θα έπρεπε. Ένα σύστημα προέγκρισης είναι αναγκαίο, γιατί εξασφαλίζει τους απαιτούμενους οικονομικούς πόρους για τις θεραπείες, όμως θα έπρεπε κατά τη γνώμη μου να είναι πιο γρήγορο και οι αξιολογητές να έχουν μεγαλύτερη εμπειρία και να έχουν πιο σαφείς οδηγίες, πέρα από το SPC του φαρμάκου.

Πώς κρίνετε την πορεία των κλινικών μελετών εντός πανδημίας; Κατά πόσο τα αποτελέσματά τους μπορούν να επηρεαστούν από ενδεχόμενη παρουσία της Covid-19 λοίμωξης στους μετέχοντες σε αυτές; Έχουμε κάποια διεθνή στοιχεία ή θέσεις σε σχέση με το θέμα;

Η πανδημία επηρέασε τα πάντα στη ζωή μας και, όπως ήταν φυσικό, και τις κλινικές μελέτες. Όλες οι κλινικές μελέτες διακόπηκαν, μέχρι να αξιολογηθεί ο ενδεχόμενος κίνδυνος που είχαν οι ασθενείς να έρχονται στα νοσοκομεία και να συμμετέχουν στα ερευνητικά πρωτόκολλα. Μετά, σιγά-σιγά άρχισαν και πάλι οι ασθενείς να μπαίνουν στις κλινικές μελέτες. Παρά ταύτα, το πρόβλημα με τις κλινικές μελέτες δεν έχει λυθεί, διότι οι συμμετέχοντες σε αυτές έχουν ετερογένεια, ως προς το εάν έχουν νοσήσει από κορονοϊό ή όχι, καθώς και εάν έχουν κάνει ή όχι το εμβόλιο, κάτι που δεν είχε εξ αρχής προβλεφθεί στον σχεδιασμό τους. Αυτό δυσκολεύει πάρα πολύ την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των κλινικών μελετών και δημιουργεί αμφιβολίες, κυρίως για τις μελέτες που είναι οριακά θετικές ή που δεν είναι θετικές με σαφή τρόπο. Επιπλέον, εάν λάβουμε υπόψη μας ότι η πανδημία επηρεάζει σαφώς όργανα που είναι στόχος των κλινικών μελετών, όπως είναι οι πνεύμονες, η καρδιακή και ηπατική λειτουργία κ.ά., θα υπάρξει στην ερμηνεία των μελετών που «τρέχουν» κατά τη διάρκεια της πανδημίας αμφιβολία για την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων. Δεν έχουμε ακόμα αποφασίσει πώς θα διαχειριστούμε αυτό το θέμα, αλλά υποθέτω ότι θα το διαχειριστούμε κατά περίπτωση, εξετάζοντας και τα υπόλοιπα στοιχεία κάθε μελέτης.