Μαντώ Νικολαΐδη: «Εξαιρετικά τα νέα θεραπευτικά δεδομένα σε όλους τους υποτύπους του μεταστατικού καρκίνου μαστού»

Ελπιδοφόρα είναι τα νέα δεδομένα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του μεταστατικου καρκίνου του μαστού, τονίζει η Μαντώ Νικολαΐδη, Αναπληρώτρια Διευθύντρια της Ογκολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Μητέρα» και Επιστημονική Υπεύθυνη της Μονάδας Ημερήσιας  Θεραπείας, σε συνέντευξή της στο Hellenic Medical Review. Και προσθέτει ότι η μέση επιβίωση των ασθενών έχει σαφώς βελτιωθεί και ήδη ποσοστό 29% των γυναικών με με μεταστατική νόσο βρίσκεται στη ζωή στα πέντε έτη.

Ποια η συχνότητα του μεταστατικού καρκίνου του μαστού; Ποια τα στοιχεία σε διεθνές επίπεδο; Υπάρχουν σαφή στοιχεία για τη χώρα μας, με δεδομένη την ανυπαρξία εθνικού μητρώου νεοπλασιών;

Η μεγάλη πλειοψηφία των γυναικών διαγιγνώσκεται με πρώιμο καρκίνο μαστού ενώ μόνο το 6% έως 10% των γυναικών με καρκίνο του μαστού διαγιγνώσκονται στο μεταστατικό στάδιο. Το 2020 διαγνώσθηκαν 2,3 εκατομμύρια γυναίκες με καρκίνο μαστού παγκοσμίως. Ποσοστό 30% των γυναικών που διαγιγνώσκονται με πρώιμο καρκίνο μαστού εμφανίζουν κάποια στιγμή μεταστατική νόσο. Δυστυχώς στην Ελλάδα δεν έχουμε καταφέρει ακόμη να ολοκληρώσουμε το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζουμε τον ακριβή αριθμό των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού και να υπολογίζουμε τον αριθμό τους με αναγωγή στα διεθνή δεδομένα και με βάση τον πληθυσμό της χώρας. Υπολογίζεται λοιπόν ότι οι γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο μαστού στη χώρα μας είναι περίπου 6.000. Ωστόσο η ολοκλήρωση του Εθνικού Αρχείου Νεοπλασιών πρέπει να παραμένει εθνικός στόχος και προτεραιότητα τόσο της Πολιτείας και των Φορέων Υγειονομικής Περίθαλψης όσο και της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος.

Ποια είναι τα όργανα που προσβάλλονται συχνότερα;

Οι συχνότερες θέσεις μεταστάσεων στον καρκίνο του μαστού αφορούν τα οστά, τους πνεύμονες, το ήπαρ, τον εγκέφαλο και τους λεμφαδένες.

Μπορεί να εμφανισθεί μονήρης μετάσταση ή μικρός αριθμών μεταστάσεων, σε ένα μόνο όργανο ή σε περισσότερα και να μιλάμε για ολιγομεταστατική νόσο, αλλά μπορεί και να εμφανισθεί πολυμεταστατική νόσος με ταχεία εξέλιξη.

Ωστόσο θα πρέπει να εξετάζουμε πάντα τον κίνδυνο εμφάνισης σπλαχνικής κρίσης, δηλαδή της κατάστασης εκείνης όπου η έκταση των μεταστάσεων στα ζωτικά όργανα είναι τόσο μεγάλη που μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτατη επιδείνωση με σοβαρή δυσλειτουργία του πάσχοντος οργάνου με βαριά συμπτωματολογία που συνοδεύεται από παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα.

Έχει βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια και σε ποιο ποσοστό η συνολική επιβίωση των ασθενών με μεταστατική νόσο σε ορίζοντα 5ετίας;

Η μέση επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού έχει σαφώς βελτιωθεί. Με δεδομένα μετα-αναλύσεων διαπιστώνουμε ότι από 19 μήνες μέση επιβίωση το 1980 φθάσαμε στους 23 μήνες το 2000 και στους 31 μήνες το 2010. Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνει και η μελέτη COSMO ( Checking Overall Survival in a MBC Observational study). Από τη συγκεκριμένη μελέτη προκύπτει ότι η καλύτερη πρόγνωση αφορά τις ασθενείς με οστικές ή λεμφαδενικές μεταστάσεις, με μέση συνολική επιβίωση 3.4 και 3.2 έτη αντίστοιχα.

Επιπλέον 29% των γυναικών με μεταστατική νόσο είναι στη ζωή στα πέντε έτη. Πρέπει να σημειώσουμε ότι οι ασθενείς με ορμονοθετικό ή HER2 θετικό μεταστατικό καρκίνο μαστού εμφανίζουν καλύτερη συνολική επιβίωση σε σχέση με τις ασθενείς με τριπλά αρνητικό μεταστατικό καρκίνο μαστού ή φλεγμονώδη καρκίνο μαστού.

Ποιες οι νεότερες εξελίξεις στο θεραπευτικό πεδίο; Σε ποιες κατηγορίες όγκων παρατηρούμε καλύτερα αποτελέσματα;

Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν εξαιρετικά νέα θεραπευτικά δεδομένα σε όλους τους υποτύπους του μεταστατικού καρκίνου μαστού, που έχουν αυξήσει τόσο το ελεύθερο υποτροπής χρονικό διάστημα όσο και τη συνολική επιβίωση.

Συγκεκριμένα για τον μεταστατικό ορμονοθετικό HER2 αρνητικό καρκίνο μαστού η χορήγηση της ενδοκρινικής θεραπείας σε συνδυασμό με μία νέα κατηγορία φαρμάκων τους αναστολείς των κινασών CDK4/6, επέφερε αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης, ενώ απομάκρυνε την ανάγκη άμεσης έναρξης συστηματικής χημειοθεραπείας εφόσον δεν υπάρχει διαφαινόμενος κίνδυνος σπλαχνικής κρίσης. Ειδικότερα σύμφωνα με τα δεδομένα της μελέτης MONALEESA-2 που παρουσιάστηκαν στο φετινό Πανευρωπαικό Συνέδριο Ογκολογίας (ESMO), η συγχορήγηση της λετροζόλης με τον αναστολέα CDK 4/6 ribociclib οδήγησε σε αύξηση της συνολικής επιβίωσης κατά 12,5 μήνες. Παρόμοια αποτελέσματα προκύπτουν και από τον συνδυασμό της ενδοκρινικής θεραπείας και με τους άλλους αναστολείς CDK4/6, το palbociclib και το abemaciclib. Επιπλέον ο έλεγχος μεταλλάξεων αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία καθώς υπάρχουν πλέον νέες στοχευμένες θεραπείες. Έτσι για ασθενείς με ορμονοθετικό μεταστατικό καρκίνο HER2 αρνητικό η ανίχνευση στον όγκο της μετάλλαξης PI3K δίνει τη δυνατότητα χορήγησης του συνδυασμού ενδοκρινικής θεραπείας με φουλβεστράνη και της στοχευμένης θεραπείας με alpelisib.

Τέλος ο έλεγχος για την ανίχνευση γονιδιακών μεταλλάξεων BRCA1/BRCA2 συστήνεται στην πλειοψηφία των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού διότι πλέον όσες ασθενείς εμφανίζουν μεταλλάξεις αυτών των γονιδίων έχουν τη δυνατότητα να λάβουν θεραπεία με αναστολείς PARP, όπως το οlaparib ή το talazoparib.

Πολύ ενδιαφέροντα είναι και τα δεδομένα για τον μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο μαστού, καθώς νέες στοχευμένες θεραπείες όπως το tucatinib και το trastuzumab deruxtecan έχουν δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα στις ασθενείς αυτής της κατηγορίας που υποτροπιάζουν μετά από τη χορήγηση δύο τουλάχιστον γραμμών anti- HER2 θεραπείας. Η μελέτη χορήγησης του tucatinib ( HER2CLIMB) σε συνδυασμό με capecitabine και trastuzumab, ανέδειξε ότι ο ανωτέρω συνδυασμός οδηγεί σε μείωση του κινδύνου υποτροπής κατά 46%. Όμως το πιο σημαντικό στοιχείο της μελέτης είναι ότι σ’ αυτή συμπεριλήφθηκαν και ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις όπου διαπιστώθηκε μείωση του κινδύνου εξέλιξης νόσου ή θανάτου κατά 52%.

Η μελέτη DESTINY-Breast 1 απέδειξε τη δραστικότητα του trastuzumab deruxtecan σε προθεραπευμένους ασθενείς προσφέροντας 16.4 μήνες χωρίς υποτροπή, ενώ πολύ πρόσφατα δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης DESTINY-Breast 3, τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης 3, όπου οι ασθενείς που έλαβαν trastuzumab deruxtecan σε παρακολούθηση ενός έτους παρέμειναν ελεύθεροι υποτροπής σε ποσοστό 75.8% έναντι 34.1% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με trastuzumaab emtasine.

Τέλος για τις ασθενείς με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού, η χορήγηση ενός νέου φαρμάκου του sacituzumab govitecan σε πολυχημειοθεραπευμένες ασθενείς συγκρινόμενου με χημειοθεραπεία της επιλογής του θεράποντος ογκολόγου πρόσφερε αύξηση του ελεύθερου υποτροπής διαστήματος κατά 3.9 μήνες, καθώς και διπλασιασμό της μέσης συνολικής επιβίωσης.

Με όλα τα ανωτέρω δεδομένα γίνεται αντιληπτό ότι οι θεραπευτικές δυνατότητες των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού είναι πολλές, καινοτόμες και ιδιαίτερα επιτυχημένες και οδηγούν σε αύξηση της συνολικής επιβίωσης.

Ποιος ο ρόλος της ανοσοθεραπείας στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού και για ποιες περιπτώσεις ασθενών ενδείκνυται;

Τα τελευταία χρόνια η ανοσοθεραπεία έχει αλλάξει την έκβαση πολλών νεοπλασιών, όπως του καρκίνου του πνεύμονα, του μελανώματος, του καρκίνου του νεφρού. Η ανοσοθεραπεία στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού έχει δώσει σημαντικά αποτελέσματα στον τριπλά αρνητικό καρκίνο (ER:-, PR:-, HER2:-).

Συγκεκριμένα η χρήση της ανοσοθεραπείας με atezolizumab σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με nab-paclitaxel σαν 1ης γραμμής θεραπεία στον μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού, απέφερε αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης κατά 3.7 μήνες. Επιπλέον η μελέτη KEYNOTE 355 ανέδειξε ότι όταν η ανοσοθεραπεία με pebrolizumab συνδυασθεί με χημειοθεραπεία στην 1η γραμμή θεραπείας επιφέρει αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης κατά 6.9 μήνες (μέση συνολική επιβίωση 23 μήνες με το συνδυασμό pebrolizumab και χημειοθεραπεία έναντι 16.1 μηνών μόνο με χημειοθεραπεία), στις ασθενείς που ο όγκος τους εκφράζει το PD-L1 με CPS>/= 10.

Πώς αξιολογείται ο ρόλος του θεραπευτικού χειρουργείου, καθώς σε παλιότερες μελέτες υπήρχε η άποψη ότι δεν βελτίωνε την επιβίωση των γυναικών, ενώ αντίθετα πιο πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν ένα αξιολογήσιμο όφελος σε νεότερες γυναίκες υπό ορισμένες συνθήκες;

Ο μεταστατικός καρκίνος μαστού θεωρείται μη ιάσιμη νόσος, ωστόσο όλες οι νέες θεραπευτικές δυνατότητες μας δίνουν τη δυνατότητα να μιλάμε για χρονιότητα της νόσου με βελτίωση τόσο της συνολικής επιβίωσης όσο και της ποιότητας της ζωής. Στα πλαίσια αυτά είναι λογικό να σκεφτόμαστε ότι για τις ασθενείς που πρωτο-διαγιγνώσκονται με μεταστατικό καρκίνο μαστού το θεραπευτικό χειρουργείο εξαίρεσης της πρωτοπαθούς βλάβης του μαστού θα είχε όφελος. Οι παλαιότερες σχετικές αναδρομικές μελέτες δεν έδωσαν ξεκάθαρα αποτελέσματα, καθώς υπήρχαν μελέτες που έδειξαν όφελος στη συνολική επιβίωση για τις ασθενείς που εκτός της συστηματικής θεραπείας υποβλήθηκαν σε θεραπευτικό χειρουργείο, ενώ υπήρξαν και άλλες που δεν ανέδειξαν κανένα όφελος.

Ωστόσο νέες μελέτες με χρήση νορμογραμμάτων που προβλέπουν την πρόγνωση των ασθενών με μεταστατική νόσο βοηθούν στην επιλογή εκείνων των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού που το θεραπευτικό χειρουργείο θα πρόσφερε περαιτέρω όφελος στη συνολική επιβίωση. Συνήθως πρόκειται για ασθενείς με ολιγομεταστατική νόσο που έχουν πολύ καλή ανταπόκριση με διάρκεια στη συστηματική θεραπεία.

Επίσης λόγω της εξέλιξης των θεραπευτικών μας δυνατοτήτων αποκτά ενδιαφέρον και η θεραπευτική μεταστασεκτομή στις περιπτώσεις ολιγομεταστατικής νόσου, κάτι που ήδη βρίσκει εφαρμογή σε άλλες κακοήθειες όπως ο καρκίνος του πνεύμονα. Βρίσκεται σε εξέλιξη μελέτη φάσης ΙΙ/ΙΙΙ NRG BR002 η οποία εξετάζει το πιθανό όφελος από χειρουργική εξαίρεση της μεταστατικής εστίας ή στερεοτακτική ακτινοβολία αυτής.

Ποια η αξία της διεπιστημονικής συνεργασίας για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού; Στην Ελλάδα τα ογκολογικά συμβούλια παίζουν εξίσου σημαντικό ρόλο συγκριτικά με τα αντίστοιχα του εξωτερικού; Ποια η κατάσταση στην Ελλάδα σε σχέση με τα κέντρα αριστείας για τη νόσο;

Η διεπιστημονική συνεργασία είναι μια επιστημονικά σχεδιασμένη, ισότιμη, συνεργατική και διασυνδετική προσπάθεια για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος στην θεραπευτική αντιμετώπιση της ασθενούς με μεταστατικό καρκίνο μαστού σε μια ολιστική προσέγγιση. Μέσω αυτής της συνεργασίας διαφορετικές ειδικότητες όπως ογκολόγοι – παθολόγοι, χειρουργοί, ακτινοθεραπευτές, ακτινολόγοι, παθολογοανατόμοι, φυσιοθεραπευτές , ψυχολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί, διατροφολόγοι καταθέτουν την εμπειρία τους και τις γνώσεις τους με στόχο την ολοκληρωμένη φροντίδα της ασθενούς.

Τα ογκολογικά συμβούλια, τα οποία αποτελούν θεσμό για τα νοσοκομεία του εξωτερικού εδώ και χρόνια, είναι νομοθετικά θεσπισμένα στην Ελλάδα τόσο για το δημόσιο όσο και για τον ιδιωτικό τομέα υγείας. Λειτουργούν ήδη αρκετό καιρό στα ογκολογικά νοσοκομεία και κατά την άποψη μου βοηθούν στη στηριζόμενη σε επιστημονικά δεδομένα προαγωγή της ογκολογικής φροντίδας στη χώρα μας.

Η χώρα μας διαθέτει αρκετά κέντρα μαστού που διαχειρίζονται την πρώιμη νόσο και την πρόληψη. Δεν είναι σε γνώση μου κέντρο αριστείας για την αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου καρκίνου μαστού.

Ωστόσο υπάρχουν αξιοσημείωτες προσπάθειες προσφοράς σ’ αυτές τις ασθενείς. Οι σύλλογοι ασθενών παίζουν ενεργό ρόλο και στηρίζουν τις ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού. Επίσης οι «Γυναίκες στην Ογκολογία» W4O Hellas μαζί με το σύλλογο ασθενών «ΚΕΦΙ» έχουν δημιουργήσει την πλατφόρμα W4Life , ένα δυναμικό forum για ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού, με πληροφορίες σχετικές τόσο με τη νόσο όσο και για προβλήματα της καθημερινότητας αυτών των ασθενών. Και φυσικά η δημιουργία κέντρων αριστείας είναι ζητούμενο και προς την κατεύθυνση αυτή καλό θα είναι να ενώσουμε τις προσπάθειες μας συντονισμένα οι υγειονομικοί φορείς και οι σύλλογοι ασθενών.