Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες στον κόσμο (εκτός από τον καρκίνο του δέρματος που δεν ανήκει στην κατηγορία του μελανώματος) και ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος που προκαλεί θάνατο στις γυναίκες, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα.
Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες (εκτός από τον καρκίνο του δέρματος, που δεν ανήκει στην κατηγορία του μελανώματος) και ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος που προκαλεί θάνατο στις γυναίκες, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα.
Ο καρκίνος του μαστού είναι η μη φυσιολογική ανάπτυξη των κυττάρων που καλύπτουν τους λοβούς ή τους πόρους του μαστού. Αυτά τα κύτταρα αναπτύσσονται ανεξέλεγκτα και έχουν τη δυνατότητα να εξαπλωθούν σε άλλα μέρη του σώματος. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες μπορούν να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού, αν και είναι ασυνήθιστο στους άνδρες. Οι διεμφυλικές γυναίκες, οι μη δυαδικοί άνθρωποι μπορούν επίσης να νοσήσουν από καρκίνο του μαστού.
Τα διεμφυλικά άτομα μπορούν επίσης να νοσήσουν από καρκίνο του μαστού. Μια διεμφυλική γυναίκα που παίρνει φάρμακα για να μειώσει τις ανδρικές ορμόνες και να ενισχύσει τις γυναικείες ορμόνες, μπορεί να έχει αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξει καρκίνο του μαστού.
Επιδημιολογία
Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, τα εκτιμώμενα νέα κρούσματα και οι θάνατοι από τον καρκίνο του μαστού (μόνο στις γυναίκες) στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) το 2022 θα έχουν ως εξής:
- νέα κρούσματα: 287.850
- θάνατοι: 43.250
Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερα εμφανιζόμενος μη δερματικός καρκίνος στις Αμερικανίδες γυναίκες, με εκτιμώμενα 51.400 κρούσματα μη διηθητικού (in situ) πορογενούς καρκινώματος (Ductal carcinoma in situ, DCIS) και 287.850 κρούσματα διηθητικού καρκίνου του μαστού για το 2022. Έτσι, λιγότερο από μία στις έξι γυναίκες διαγνωσθείσες με καρκίνο του μαστού πεθαίνουν εξαιτίας της ασθένειας. Σε σύγκριση, έχει υπολογισθεί ότι περίπου 61.360 Αμερικανίδες γυναίκες θα πεθάνουν από καρκίνο του πνεύμονα το 2022. Οι άντρες αντιπροσωπεύουν το 1% των κρουσμάτων του καρκίνου του μαστού και των θανάτων εξαιτίας του καρκίνου του μαστού.
Στην Αυστραλία, το συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για καρκίνο του μαστού στις γυναίκες είναι 91%. Εάν ο καρκίνος περιορίζεται στον μαστό, το 96% των ασθενών θα είναι ζωντανοί πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση. Αυτός ο αριθμός εξαιρεί όσους πεθαίνουν από άλλες ασθένειες. Εάν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους περιφερειακούς λεμφαδένες, η πενταετής επιβίωση μειώνεται στο 80%.
Υπολογίζεται ότι περίπου 19.866 γυναίκες και 164 άνδρες στην Αυστραλία διαγνώστηκαν με καρκίνο του μαστού το 2021.
Σύμφωνα με τα στοιχεία που μας παραθέτει το «Our World in Data», ο καρκίνος του μαστού ήταν η τέταρτη αιτία θανάτου στον κόσμο το έτος 2019 (Γράφημα 1).
Επίσης, τα δύο επόμενα γραφήματα (γράφημα 2 και γράφημα 3) μας δείχνουν την εξέλιξη στο συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για καρκίνο του μαστού, μεταξύ των ετών 1999 και 2009.
Στοιχεία του «Our World in Data»
Συμπτωματολογία
Μερικοί ασθενείς δεν εμφανίζουν συμπτώματα και ο καρκίνος εντοπίζεται κατά τη διάρκεια μιας μαστογραφίας ή μιας φυσικής εξέτασης από τον γιατρό.
Μερικά από τα συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν τη νόσο, είναι τα ακόλουθα:
- νέα εξογκώματα ή πάχυνση στο στήθος, ειδικά εάν εμφανίζονται σε έναν μόνο μαστό
- πληγές θηλής, αλλαγή στο σχήμα της θηλής
- εκκένωση θηλής ή περιστροφή
- αλλαγές στο μέγεθος ή το σχήμα του μαστού
- λακκάκι του δέρματος του μαστού
- δυσφορία ή πρήξιμο στη μασχάλη
- εξάνθημα ή κόκκινο πρησμένο στήθος
- συνεχιζόμενος πόνος που δεν σχετίζεται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο που παραμένει μετά την περίοδo και εμφανίζεται μόνο σε έναν μαστό
- αυξημένη πυκνότητα μαστικού ιστού (όπως εντοπίζεται στη μαστογραφία).
Ο καρκίνος του μαστού μπορεί να παρουσιάζεται με περισσότερα του ενός συμπτώματα, αλλά το πλέον αξιοσημείωτο σύμπτωμα είναι συνήθως ένα εξόγκωμα (όγκος) ή μια περιοχή πυκνού ιστού του μαστού.
Οι περισσότεροι τέτοιοι όγκοι, που πολλές φορές μπορεί εύκολα να ψηλαφηθούν, δεν είναι καρκινικοί, αλλά αποτελούν το αίτιο και την καλύτερη επιλογή για να απευθυνθεί αμέσως η ασθενής στον γιατρό της και να προχωρήσει σε έλεγχο, υπό τις οδηγίες του.
Είναι λοιπόν απαραίτητο να επισκεφτεί μια γυναίκα τον γιατρό της, αν αντιληφθεί κάποιο από τα παρακάτω συμπτώματα:
- Αλλαγή στο μέγεθος ή στο σχήμα του ενός ή και των δύο μαστών
- Εκκρίσεις από οποιαδήποτε από τις θηλές, οι οποίες μπορεί να είναι «λεκιασμένες» με αίμα
- Εξόγκωμα ή οίδημα σε οποιαδήποτε από τις μασχάλες
- Λακκάκια στο δέρμα των μαστών
- Εξάνθημα πάνω ή γύρω από τη θηλή
- Αλλαγή στην εμφάνιση της θηλής, όπως η βύθιση στο στήθος.
Ο πόνος στο στήθος δεν συνδέεται συνήθως με τον καρκίνο του μαστού.
Αιτίες του καρκίνου του μαστού
Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, η γήρανση (αυξανόμενη ηλικία) αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση των περισσότερων καρκίνων. Άλλοι παράγοντες κινδύνου που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού, είναι οι ακόλουθοι:
- Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού
- Σημαντική γενετική προδιάθεση
- Κληρονομικότητα μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA2, BRCA1 και CHEK2
- Κατανάλωση αλκοόλ
- Ιστορικό εμμήνου ρύσεως (έναρξη της περιόδου πριν από την ηλικία των 12 ετών /καθυστερημένη εμμηνόπαυση)
- Ατεκνία
- Πρώτη κύηση σε μεγάλη ηλικία
- Παχυσαρκία (μετεμμηνοπαυσιακή)
- Ατομικό ιστορικό καρκίνου του μαστού
- Ατομικό ιστορικό καλοήθους πάθησης του μαστού (benign breast disease, BBD) (υπερπλαστικές μορφές της BBD)
- Έκθεση σε γυναικείες ορμόνες (φυσικές και χορηγούμενες – Ιστορικό ορμονικής θεραπείας)
- Συνδυασμός θεραπείας υποκατάστασης ορμονών με οιστρογόνο και προγεστερόνη
- Έκθεση σε ακτινοθεραπεία στο στήθος/θώρακα.
- Αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων.
Παράγοντες που συνδέονται με τον τρόπο ζωής και μπορούν να αυξήσουν μερικώς τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε άνδρες και γυναίκες, είναι οι ακόλουθοι:
- το να είναι κάποιος υπέρβαρος
- ανεπαρκής σωματική άσκηση (δραστηριότητα)
- αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ.
Φαίνεται επίσης να υπάρχει συσχέτιση με κάποιες καλοήθεις νόσους του μαστού και προηγούμενη έκθεση σε ακτινοβολία. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι υπάρχουν διαθέσιμες εκτιμήσεις κινδύνου, συγκεκριμένες ανάλογα με την ηλικία, για να βοηθήσουν στην παροχή συμβουλών και στον σχεδιασμό στρατηγικών προσυμπτωματικού ελέγχου για τις γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού. Από όλες τις γυναίκες με καρκίνο του μαστού, το 5% έως 10% μπορεί να έχει μετάλλαξη βλαστικής σειράς των γονιδίων BRCA1 και BRCA2. Ο εκτιμώμενος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά τη διάρκεια όλης της ζωής σε γυναίκες με μεταλλάξεις στα BRCA1 και BRCA2 είναι 40% εώς 85%.
Οι φορείς των μεταλλαγμένων γονιδίων με ιστορικό καρκίνου του μαστού έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ετερόπλευρης νόσου που μπορεί να είναι έως και 5% ετησίως. Οι άνδρες φορείς μεταλλάξεων του BRCA2 έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Οι μεταλλάξεις, είτε στο γονίδιο BRCA1 είτε στο γονίδιο BRCA2, προσδίδουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών ή άλλων πρωτοπαθών καρκίνων. Μόλις εντοπιστεί μια μετάλλαξη του BRCA1 ή του BRCA2, τα άλλα μέλη της οικογένειας του φορέα μπορούν να παραπεμφθούν για γενετική συμβουλευτική και έλεγχο.
Τέλος, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι υπάρχουν και προστατευτικοί παράγοντες, που μπορεί να βοηθήσουν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης του γυναικείου καρκίνου του μαστού, ανάμεσα στους οποίους χαρακτηριστικά αναφέρουμε τους ακόλουθους:
- Χρήση οιστρογόνων σε γυναίκες που έχουν υποστεί υστερεκτομή
- Σωματική άσκηση
- Τεκνοποίηση σε νεαρή ηλικία
- Θηλασμός
- Εκλεκτικοί τροποποιητές υποδοχέων οιστρογόνων
- Αναστολείς ή αδρανοποιητές της αρωματάσης
- Προφυλακτική μαστεκτομή
- Προφυλακτική ωοθηκεκτομή.
Διάγνωση
Θα πρέπει αρχικά να υπογραμμίσουμε ότι οι κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος των ασυμπτωματικών γυναικών με μαστογραφία με ή χωρίς κλινική εξέταση του μαστού, μειώνει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού.
Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, η ευρεία υιοθέτηση του προσυμπτωματικού ελέγχου αυξάνει την επίπτωση του καρκίνου του μαστού σε έναν δεδομένο πληθυσμό και αλλάζει τα χαρακτηριστικά των καρκίνων που εντοπίζονται, οδηγώντας σε αυξημένη επίπτωση των καρκίνων χαμηλού κινδύνου, των προκαρκινικών αλλοιώσεων και των DCIS. Πληθυσμιακές μελέτες από τις ΗΠΑ και το Ηνωμένο Βασίλειο έχουν δείξει μια αύξηση στην επίπτωση του DCIS και του διηθητικού καρκίνου του μαστού από τη δεκαετία του 1970, η οποία έχει αποδοθεί στη διαδεδομένη υιοθέτηση τόσο της μετεμμηνοπαυσιακής ορμονικής θεραπείας όσο και της μαστογραφίας προσυμπτωματικού ελέγχου. Την τελευταία δεκαετία, οι γυναίκες έχουν αποφύγει τη χρήση μετεμμηνοπαυσιακών ορμονών, και ως εκ τούτου η επίπτωση του καρκίνου του μαστού έχει μειωθεί, ωστόσο όχι στα επίπεδα που είχαν παρατηρηθεί πριν από την ευρεία χρήση της μαστογραφίας προσυμπτωματικού ελέγχου.
Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019, ο ασυμπτωματικός έλεγχος υλοποιείται και αφορά:
Γυναίκες μέσου (γενικού) κινδύνου
- 25-39 ετών
Κλινική εκτίμηση κάθε 1-3 έτη
Μηνιαία αυτοεξέταση μαστού - ≥40 ετών
Ετήσια κλινική εκτίμηση
Ετήσια μαστογραφία (κατά προτίμηση ψηφιακή)
Υπερηχογράφημα μαστών ή/και μαγνητική τομογραφία (MRI) βάσει απεικονιστικών και κλινικών ενδείξεων
Μηνιαία αυτοεξέταση. - Γυναίκες υψηλού κινδύνου
Κλινική εκτίμηση κάθε 6-12 μήνες
Ετήσια μαστογραφία (έναρξη μετά τα 30 έτη και πάντα τουλάχιστον 10 χρόνια πριν από τη διάγνωση στο νεαρότερο μέλος της οικογένειας)
Ετήσια MRI μαστών βάσει ενδείξεων.
Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019, ως γυναίκες υψηλού κινδύνου νοούνται οι κάτωθι:
- Ατομικό ιστορικό προηγούμενου καρκίνου μαστού
- Ασθενείς οι οποίες έχουν λάβει ακτινοθεραπεία στον θώρακα σε ηλικία 10-30 ετών για οποιονδήποτε λόγο
- Γυναίκες με εκτιμώμενο διά βίου κίνδυνο >20% σύμφωνα με τα κλινικά στοιχεία, που σχετίζονται κυρίως με το κληρονομικό ιστορικό:
Γνωστή μετάλλαξη στην οικογένεια των γονιδίων BRCA1, BRCA2, PTEN, p53
≥ 2 διαγνώσεις καρκίνου μαστού σε ένα μέλος της οικογένειας
≥2 μέλη με διάγνωση καρκίνου μαστού με το ένα σε ηλικία ≤50 ετών
Ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών
Ιστορικό ανδρικού καρκίνου μαστού
Καρκίνος μαστού σε ηλικία ≤45 ετών
≥3 μέλη (ειδικά με μικρή ηλικία διάγνωσης) με διάγνωση καρκίνου μαστού, παγκρέατος, προστάτη, επινεφριδίων, στομάχου, παχέος εντέρου, ενδομητρίου, θυρεοειδούς, νεφρού, μελανώματος, λευχαιμίας, σαρκώματος και όγκων εγκεφάλου.
Η αξιολόγηση της ασθενούς όταν υπάρχει υποψία για καρκίνο του μαστού και η διαχείρισή της, περιλαμβάνουν γενικώς τα ακόλουθα:
- Επιβεβαίωση της διάγνωσης
- Εκτίμηση του σταδίου της νόσου
- Επιλογή της θεραπείας.
Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν από το Υπουργείο Υγείας τον Απρίλιο του 2019, είναι πάντοτε αναγκαία η λεπτομερής κλινική εξέταση και η λήψη ιστορικού της ασθενούς.
Συγκεκριμένα, στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα αναφέρονται τα εξής:
Εκτίμηση ψηλαφητής βλάβης
- Αξιολόγηση του ευρήματος είτε με παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA) και κυτταρολογική εξέταση του υλικού είτε με παρακέντηση με κόπτουσα βελόνα (core biopsy) και ιστολογική εξέταση.
- Σε περίπτωση κακοήθειας, στο υλικό της κόπτουσας βελόνας προσδιορίζονται ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός κακοήθειας (grade), ER, PR, HER-2 και Ki-67.
Εκτίμηση αψηλάφητης βλάβης (μόνο απεικονιστικό εύρημα)
- Τα προαναφερθέντα στην ψηλαφητή βλάβη, αλλά υπό απεικονιστική καθοδήγηση.
Επί αδυναμίας ταυτοποίησης της βλάβης με τα προαναφερθέντα ή επί άλλων ενδείξεων, όπως ανάδειξη ατυπίας κ.λπ., συνιστάται ανοιχτή χειρουργική βιοψία για παθολογο-ανατομική διάγνωση.
Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφέρουμε ότι οι συνήθεις εξετάσεις και διαδικασίες που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού, είναι οι ακόλουθες:
- Μαστογραφία
- Υπέρηχος
- Μαγνητική τομογραφία μαστών (Magnetic Resonance Imaging, MRI), εάν ενδείκνυται κλινικά.
- Βιοψία.
Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν τον Απρίλιο του 2019, στο κεφάλαιο «Διαγνωστικός Έλεγχος», αναφέρονται τα ακόλουθα:
Κλινικά πρώιμος καρκίνος του μαστού
- Ακτινογραφία θώρακα (F+P)
- Υπερηχογράφημα ήπατος
- Αιματολογικές εξετάσεις
Γενική αίματος
Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη
Ηπατική βιοχημεία
Ca2+ ορού
Κλινικά τοπικά προχωρημένος καρκίνος του μαστού (>5 cm, block μασχαλιαίων λεμφαδένων, φλεγμονώδης καρκίνος)
- Αξονική τομογραφία θώρακα
- Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας ή/και MRI επί ευρημάτων
- Ολόσωμο σπινθηρογράφημα οστών
- Αιματολογικές εξετάσεις
Γενική αίματος
Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη
Ηπατική βιοχημεία
Ca2+ ορού
CA15-3
Κλινικά μεταστατικός καρκίνος του μαστού
Ακολουθούνται τα προαναφερθέντα στον κλινικά τοπικά προχωρημένο καρκίνο του μαστού.
Στο NIH των ΗΠΑ αναφέρεται ότι, παθολογικά, ο καρκίνος του μαστού μπορεί να είναι μια πολυκεντρική και αμφοτερόπλευρη νόσος. Η αμφοτερόπλευρη νόσος είναι σχετικά πιο κοινή σε ασθενείς με διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα. Δέκα χρόνια μετά τη διάγνωση, ο κίνδυνος για την εμφάνιση πρωτοπαθούς καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό κυμαίνεται από 3% έως 10%, ωστόσο η ενδοκρινική θεραπεία μειώνει αυτόν τον κίνδυνο. Η εμφάνιση αμφοτερόπλευρου καρκίνου του μαστού σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για απομακρυσμένη υποτροπή. Όταν η διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε φορείς μεταλλάξεων των BRCA1/BRCA2 είχε γίνει πριν από την ηλικία των 40 ετών, ο κίνδυνος για αμφοτερόπλευρο καρκίνο του μαστού άγγιξε σχεδόν το 50% κατά τα επόμενα 25 χρόνια.
Οι ασθενείς που έχουν καρκίνο του μαστού θα χρειαστεί να υποβληθούν σε αμφοτερόπλευρη μαστογραφία κατά την αρχική διάγνωση, ώστε να αποκλειστεί ο σύγχρονος αμφοτερόπλευρος καρκίνος του μαστού. Για την ανίχνευση είτε υποτροπής στον ομόπλευρο μαστό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού είτε ενός δεύτερου πρωτοπαθούς καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό, οι ασθενείς θα χρειαστεί να συνεχίσουν να ελέγχονται τακτικά μέσω κλινικής εξέτασης μαστού και μαστογραφιών.
Ο ρόλος της MRI στον προσυμπτωματικό έλεγχο του ετερόπλευρου μαστού και στην παρακολούθηση των γυναικών που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού, συνεχίζει να εξελίσσεται. Επειδή έχει αποδειχθεί ότι η MRI μαστών οδηγεί σε αυξημένο ποσοστό ανίχνευσης της νόσου που διαφεύγει της μαστογραφίας, η επιλεκτική χρήση της MRI για πρόσθετο προσυμπτωματικό έλεγχο γίνεται ολοένα και συχνότερα, παρά την απουσία τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δεδομένων. Μιας και μόνο το 25% των θετικών ευρημάτων μέσω της MRI μαστών αντιπροσωπεύουν κακοήθεια, συνιστάται να γίνεται ιστοπαθολογική επιβεβαίωση της νόσου πριν από την όποια θεραπεία. Είναι άγνωστο εάν αυτό το υψηλό ποσοστό ανίχνευσης της νόσου θα μεταφραστεί σε βελτιωμένη έκβαση της θεραπείας.
Προγνωστικοί παράγοντες
Προτού περάσουμε στη Θεραπεία του Καρκίνου του Μαστού, θα πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι ή νόσος αυτή συχνά αντιμετωπίζεται με διάφορους συνδυασμούς χειρουργικής επέμβασης, ακτινοθεραπείας, χημειοθεραπείας και ορμονοθεραπείας. Η πρόγνωση όμως και η επιλογή της θεραπείας μπορεί να επηρεαστούν από τα ακόλουθα κλινικά και παθολογικά χαρακτηριστικά (με βάση τη συμβατική ιστολογία και ανοσοϊστοχημεία):
- Την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση της ασθενούς
- Το στάδιο νόσου
- Τον βαθμό του πρωτοπαθούς όγκου
- Την κατάσταση υποδοχέων οιστρογόνων (estrogen receptor, ER) και προγεστερόνης (progesterone receptor, PR) του όγκου
- Την υπερέκφραση και/ή γονιδιακή ενίσχυση του υποδοχέα τύπου 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (human epidermal growth factor type 2 receptor, HER2/neu)
- Τον ιστολογικό τύπο. Ο καρκίνος του μαστού κατηγοριοποιείται σε μια ποικιλία ιστολογικών τύπων, εκ των οποίων κάποιοι έχουν προγνωστική σημασία. Προγνωστικά ευνοϊκοί ιστολογικοί τύποι περιλαμβάνουν το βλεννώδες καρκίνωμα, το μυελοειδές καρκίνωμα και το σωληνώδες καρκίνωμα.
Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν τον Απρίλιο του 2019, στο κεφάλαιο «Προγνωστικοί και Προβλεπτικοί Δείκτες Καρκινώματος του Μαστού», αναφέρονται τα εξής: «Σημαντικοί προγνωστικοί και προβλεπτικοί ανταπόκρισης σε θεραπεία, δείκτες στο καρκίνωμα μαστού, είναι οι ορμονικοί υποδοχείς οιστρογόνων (ER) και προγεστερόνης (PR) και ο υποδοχέας του ανθρώπινου επιδερμιδικού αυξητικού παράγοντα HER2/neu/cerbΒ2. Οι δείκτες αυτοί πρέπει να ελέγχονται κατά τη διάγνωση όλων των καρκίνων του μαστού, πρώιμων ή μεταστατικών. Ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67, ενδεικτικός της βιολογίας του όγκου, μπορεί επίσης να μελετηθεί κατά τη διάγνωση».
Στο ίδιο κείμενο και στο κεφάλαιο «Αξιολόγηση Ορμονικών Υποδοχέων», αναφέρονται λεπτομερώς τόσο οι προϋποθέσεις, όσο και η μεθοδολογία.
Αντίστοιχα, στο NIH των ΗΠΑ αναφέρεται ότι η ανάλυση του μοριακού προφίλ του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
- Έλεγχος κατάστασης των ER και PR
- Έλεγχος κατάστασης του HER2/neu
- Έλεγχος γονιδιακού προφίλ με τη χρήση της ανάλυσης μικροσυστοιχίας (microarray) ή της αλυσιδωτής αντίδρασης αντίστροφης μεταγραφής – πολυμεράσης (π.χ. MammaPrint, Oncotype DX).
Βάσει των αποτελεσμάτων του ελέγχου για τους ER, PR και HER/neu, ο καρκίνος του μαστού κατηγοριοποιείται σε έναν από τους ακόλουθους τύπους:
- Θετικός στους ορμονικούς υποδοχείς
- Θετικός στον HER2/neu
- Τριπλά αρνητικός (αρνητικός στους ER, PR και HER2/neu).
Η κατάσταση των ER, PR και HER2/neu του όγκου είναι σημαντική για τον καθορισμό της πρόγνωσης και την πρόβλεψη της ανταπόκρισης σε ενδοκρινική και HER2-στοχευμένη θεραπεία. Η ομάδα συναίνεσης της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (American Society of Clinical Oncology) και του Κολλεγίου των Αμερικανών Παθολόγων (College of American Pathologists), έχει δημοσιεύσει οδηγίες για να βοηθήσει στην τυποποίηση της απόδοσης, της ερμηνείας και της αναφοράς των αναλύσεων που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της κατάστασης των ER-PR μέσω ανοσοϊστοχημείας και της κατάστασης του HER2/neu μέσω ανοσοϊστοχημείας και in situ υβριδισμού.
Σύμφωνα πάντα με το NIH των ΗΠΑ, οι εξετάσεις γονιδιακού προφίλ, «ανάμεσα στα άλλα», περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
- MammaPrint: η πρώτη εξέταση γονιδιακού προφίλ που πήρε έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ήταν η εξέταση γενετικής υπογραφής MammaPrint. Η εξέταση γενετικής υπογραφής για 70 γονίδια κατηγοριοποιεί τους όγκους σε προγνωστικές κατηγορίες υψηλού και χαμηλού κινδύνου. Ο στόχος της δοκιμής MINDACT (NCT00433589) ήταν να καθορίσει την κλινική χρησιμότητα και το όφελος για τον ασθενή της επικουρικής χημειοθεραπείας (βλ. παρακάτω).
- Oncotype DX: Η γονιδιακή ανάλυση Oncotype DX 21 είναι η εξέταση γονιδιακού προφίλ με την πιο εκτεταμένη κλινική επικύρωση μέχρι σήμερα και εφαρμόζεται σε καρκίνο του μαστού θετικό στους ορμονικούς υποδοχείς. Το σκορ υποτροπής για τα 21 γονίδια δημιουργείται με βάση τα επίπεδα έκφρασης καθενός από αυτά τα 21 γονίδια:
σκορ υποτροπής <18: χαμηλός κίνδυνος
σκορ υποτροπής ≥18 και <31: ενδιάμεσος κίνδυνος
σκορ υποτροπής ≥31: υψηλός κίνδυνος.
Θεραπεία
Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019 αναφέρεται, σχετικά με την ανάπτυξη των θεραπευτικών ογκολογικών πρωτοκόλλων, ότι έχουν ληφθεί υπόψη:
- η κατηγοριοποίηση των θεραπευτικών σχημάτων ή θεραπευτικών συνδυασμών σε νεοδιαγνωσθέν νόσημα/νεόπλασμα
- η κατηγοριοποίηση των θεραπευτικών σχημάτων ή θεραπευτικών συνδυασμών σε υποτροπιάζον ή ανθεκτικό νόσημα/νεόπλασμα.
«Μολονότι η σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού βασίζεται στα ανατομικά στοιχεία του συστήματος TNM, πολύ πρόσφατα έγινε αποδεκτό από την Αμερικανική Κοινή Επιτροπή για τον Καρκίνο (American Joint Commission of Cancer, AJCC) πως θα πρέπει να ενσωματωθούν συγκεκριμένοι βιολογικοί παράγοντες στο σταδιοποιητικό σύστημα, προκειμένου να προσδιορισθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η πρόγνωση της νόσου και επομένως με μεγαλύτερη ορθότητα η θεραπευτική επιλογή», αναφέρεται στο κείμενο των Διαγνωστικών/Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων του Απριλίου 2019.
Στους παράγοντες αυτούς, όπως αναφέρεται στην 8η έκδοση του Εγχειριδίου Σταδιοποίησης του Καρκίνου της AJCC, περιλαμβάνονται η διαφοροποίηση του όγκου, η έκφραση υποδοχέων οιστρογόνων (ER), υποδοχέων προγεστερόνης (PR) και HER2, καθώς και η βαθμολογία εμπορικά διαθέσιμων προγνωστικών γονιδιακών υπογραφών (όπως, π.χ., Oncotype DX, MammaPrint ή EndoPredict).
Όπως μας ενημερώνει το NIH των ΗΠΑ, το σύστημα σταδιοποίησης της Αμερικανικής Κοινής Επιτροπής για τον Καρκίνο (American Joint Committee on Cancer, AJCC) παρέχει μια στρατηγική για την ομαδοποίηση των ασθενών σε σχέση με την πρόγνωση. Οι θεραπευτικές αποφάσεις σχηματίζονται εν μέρει σύμφωνα με τις κατηγορίες σταδιοποίησης, αλλά επίσης σύμφωνα και με άλλους κλινικούς παράγοντες όπως αυτοί που ακολουθούν παρακάτω, κάποιοι από τους οποίους λαμβάνονται υπόψη και στον καθορισμό του σταδίου του καρκίνου:
- Μέγεθος όγκου
- Κατάσταση λεμφαδένων
- Επίπεδα των ER και PR στον καρκινικό ιστό
- Κατάσταση του HER2/neu στον όγκο
- Βαθμός όγκου
- Εμμηνοπαυσιακή κατάσταση
- Γενικότερη υγεία ασθενούς.
Για τον προσδιορισμό του καρκίνου του μαστού, η AJCC έχει ορίσει τη σταδιοποίηση σύμφωνα με την ταξινόμηση του TNM (Tumor, Node, Metastasis: όγκος, λεμφαδένας, μεταστάσεις). Ο βαθμός του όγκου καθορίζεται από τα μορφολογικά του χαρακτηριστικά, όπως οι σωληνώδεις σχηματισμοί, ο πυρηνικός πλειομορφισμός και ο μιτωτικός δείκτης.