Σε ένα πενταετές ποσοστό θνησιμότητας της τάξης του 25% οδηγούν τα κατάγματα λόγω οστεοπόρωσης στη χώρα μας, ποσοστό που αυξάνεται έως και 50% σε περίπτωση επανακατάγματος. Κατά συνέπεια, είναι σημαντική η πρόληψη της οστεοπόρωσης πριν αυτή εξελιχθεί. Ευτυχώς σήμερα, με τη χρήση των νέων τεχνολογιών,ο κίνδυνος κατάγματος για ένα άτομο μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια.
Η οστεοπόρωση είναι μία κοινή πάθηση του μυοσκελετικού συστήματος σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας που χαρακτηρίζεται από την προοδευτική απώλεια της οστικής πυκνότητας και την αλλοίωση της μικροαρχιτεκτονικής των οστών.
Στην Ελλάδα, περίπου 684.000 άτομα έπασχαν από οστεοπόρωση το 2019, εκ των οποίων το 78,9% ήταν γυναίκες. Την ίδια χρονιά, ο επιπολασμός της πάθησης στην Ελλάδα ήταν 5,5%, περίπου στο ίδιο επίπεδο με τον μέσο όρο των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (5,6%), ενώ στα ενήλικα άτομα άνω των 50 ετών, υπολογίσθηκε ότι 22,3% των γυναικών και 6,9% των αντρών είχαν οστεοπόρωση. Τα νέα κατάγματα ευθραυστότητας το 2019 στην Ελλάδα ήταν περίπου 99.000, ένας αριθμός που είναι ελαφρώς αυξημένος συγκριτικά με το 2010, ισοδυναμώντας με μία αύξηση της τάξης των 1,8 καταγμάτων ανά 1.000 άτομα.
Τα κατάγματα προκαλούν πόνο, αναπηρία και μειωμένη ποιότητα ζωής, ενώ σχετίζονται με αυξημένη αναλογία επανακαταγμάτων.
Τα κατάγματα του ισχίου είναι η πιο σοβαρή συνέπεια της οστεοπόρωσης όσον αφορά τη νοσηρότητα, τη θνησιμότητα και τις δαπάνες περίθαλψης.
Στην Ελλάδα, η πιθανότητα κατάγματος σε άτομα άνω των 50 ετών για το υπόλοιπο της ζωής τους έχει υπολογισθεί ότι είναι 8,0% στους άντρες και 15,8% στις γυναίκες. Τα κατάγματα οδηγούν σε ένα πενταετές ποσοστό θνησιμότητας της τάξης του 25%, το οποίο αυξάνεται έως και 50% σε περίπτωση επανακατάγματος.
Στην Ελλάδα, ο εκτιμώμενος ετήσιος αριθμός θανάτων που σχετίζονται με ένα περιστατικό κατάγματος είναι 130 ανά 100.000 άτομα άνω των 50 ετών (στοιχεία 2021).
Ο σχετιζόμενος με τα οστεοπορωτικά κατάγματα κίνδυνος θνησιμότητας μπορεί να είναι όμοιος με άλλες παθήσεις, όπως τις καρδιαγγειακές νόσους και τον σακχαρώδη διαβήτη, τονίζοντας την επιτακτική ανάγκη διάγνωσης και αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης.[1,2]
Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οστεοπόρωσης[3,4]
Οι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης της οστεοπόρωσης είναι αρκετοί και μπορούν να διακριθούν σε μη τροποποιήσιμους και τροποποιήσιμους. Σημαντικοί μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι οι ακόλουθοι:
- η ηλικία – με την αύξηση της ηλικίας, αυξάνεται και ο κίνδυνος για οστεοπόρωση
- το φύλο – οι πιθανότητες εμφάνισης οστεοπόρωσης είναι μεγαλύτερες στις γυναίκες
- η φυλή – τα Καυκάσια και Ασιατικά άτομα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης οστεοπόρωσης
- η σωματική διάπλαση – τα μικρόσωμα και ισχνά άτομα παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης οστεοπόρωσης
- το ιστορικό προηγούμενων καταγμάτων
- το οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης.
Μεταξύ των σημαντικών παραγόντων κινδύνου εμφάνισης της οστεοπόρωσης που μπορούν να τροποποιηθούν περιλαμβάνονται:
- η πτωχή διατροφή
- η έλλειψη φυσικής άσκησης και η καθιστική ζωή, που οδηγούν προοδευτικά σε εξασθένηση των οστών
- το υπερβολικό βάρος
- το κάπνισμα
- η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ.
Επιπρόσθετα, υπάρχουν και άλλες δευτερογενείς αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της οστεοπόρωσης, όπως ο υπογοναδισμός, η χρόνια χρήση συγκεκριμένων φαρμάκων (πχ. κορτικοστεροειδή), ο υπερθυρεοειδισμός, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, ο διαβήτης, οι ρευματικές παθήσεις, κα.
Εκτίμηση κινδύνου οστεοπόρωσης [1,5,6,7]
Ο κίνδυνος κατάγματος για ένα άτομο μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια μέσω των υπολογιστικών εργαλείων Garvan ή FRAX. Όλα τα άτομα άνω των 50 ετών που έχουν υποστεί κάταγμα παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για επανακατάγματα, για αυτό και κρίνεται αναγκαίο να αξιολογείται εάν χρειάζεται να λάβουν θεραπεία για οστεοπόρωση. Επίσης, η μέτρηση οστικής πυκνότητας συνιστάται σε όλα τα άτομα άνω των 65 ετών, ώστε να αξιολογείται η ανάγκη έναρξης θεραπείας. Η πιο κοινή εξέταση μέτρησης οστικής πυκνότητας είναι η μέθοδος DXA (Dual energy X-ray Absorptiometry – Απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας). Η εξέταση παράγει δύο κλίμακες, τη βαθμολογία Τ (T-score) και τη βαθμολογία Z (Ζ-score), οι οποίες αντικατοπτρίζουν αντίστοιχα τον αριθμό των αποκλίσεων από τη μέγιστη (σύγκριση με νεότερα άτομα) και τη μέση (συγκρίσιμες ηλικιακές ομάδες) οστική μάζα. Μία βαθμολογία Τ μικρότερη του -2,5 υποδηλώνει σημαντική μείωση της οστικής μάζας (>-1 =φυσιολογική, μεταξύ -1 έως -2,5 =οστεοπενία), ενώ μία βαθμολογία Ζ μικρότερη του -2 καθιστά αναγκαία την πλήρη διερεύνηση για δευτερογενείς αιτίες οστεοπόρωσης.
Στρατηγικές διαχείρισης της οστεοπόρωσης [1,9]
Η αντιμετώπιση των σχετιζόμενων με τον τρόπο ζωής παραγόντων κινδύνου και των παθολογικών καταστάσεων που προδιαθέτουν την εμφάνιση της οστεοπόρωσης καθώς και η ελαχιστοποίηση των αχρείαστων συνταγογραφήσεων φαρμάκων των οποίων η χρόνια χρήση σχετίζεται με την εμφάνιση της οστεοπόρωσης μπορεί να επιβραδύνουν τη μείωση της οστικής πυκνότητας και να αποτρέψουν τα κατάγματα χαμηλής βίας. Οι διάφορες στρατηγικές διαχείρισης που μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης της οστεοπόρωσης παρατίθενται στις ακόλουθες υποενότητες.
Σωματική άσκηση
Η σωματική άσκηση καθ’όλη τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου μπορεί να καθυστερήσει σημαντικά την εμφάνιση της οστεοπόρωσης. Στα παιδιά και στους εφήβους, η άσκηση συνδέεται στενά με υψηλότερη κορυφαία (μέγιστη) οστική πυκνότητα στην ενήλικη ζωή. Αυτό το αποτέλεσμα παρατηρείται κυρίως με αθλήματα υψηλής έντασης, όπως τα άλματα, το έντονο τρέξιμο, κα.
Ακόμα και η αύξηση της χαλαρής σωματικής δραστηριότητας μπορεί να επιφέρει μία μακράς διαρκείας αύξηση της οστικής μάζας που μπορεί να επιμείνει έως και την πρώιμη τρίτη ηλικία. Στους ηλικιωμένους, η σωματική άσκηση χαμηλής έντασης, όπως είναι το περπάτημα και το κολύμπι, μπορεί να επιβραδύνει την απώλεια της οστικής μάζας, ενώ ασκήσεις υψηλότερης έντασης, ασκήσεις αντίστασης και συνδυασμοί διάφορων τύπων ασκήσεων μπορούν να οδηγήσουν στην αύξηση της οστικής πυκνότητας.
Η συχνότητα και η δριμύτητα των πτώσεων μπορεί να μειωθεί επίσης από την ακολούθηση προγραμμάτων εκγύμνασης. Τα κυριότερα οφέλη παρατηρούνται με προγράμματα που επικεντρώνονται στην ισορροπία και τη λειτουργία, ή με προγράμματα που περιλαμβάνουν διάφορους τύπους άσκησης (πχ. ασκήσεις ισορροπίας και ασκήσεις αντίστασης). Όπου είναι δυνατόν, τα άτομα ενθαρρύνονται να ακολουθούν ένα πρόγραμμα εκγύμνασης που συνδυάζει ασκήσεις με βάρη, ασκήσεις αντίστασης και ασκήσεις ισορροπίας.
Ασβέστιο
Οι επαρκείς συγκεντρώσεις ασβεστίου στον οργανισμό είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη της απώλειας οστικής μάζας και των καταγμάτων. Η συνιστώμενη διατροφική πρόσληψη ασβεστίου κυμαίνεται μεταξύ 1.000-1.300 mg ημερησίως, αναλόγως την ηλικία και το φύλο. Κοινές τροφές πλούσιες σε ασβέστιο αποτελούν τα γαλακτοκομικά προϊόντα, ο αρακάς, τα ρεβίθια, οι σαρδέλες, τα φυλλώδη λαχανικά όπως το σπανάκι, κάλε και το γογγύλι, και τα αμύγδαλα.
Η χρήση διαδικτυακά διαθέσιμων υπολογιστικών εργαλείων μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή μίας διατροφής που καλύπτει τις ημερήσιες ανάγκης πρόσληψης ασβεστίου. Ωστόσο, είναι γεγονός ότι αρκετά ηλικιωμένα άτομα δεν επιτυγχάνουν τη συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου μέσω της διατροφής.
Παράλληλα με την ορθή πληροφόρηση και καθοδήγηση για τις απαραίτητες διαιτητικές τροποποιήσεις, η καθημερινή λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου των 500-600 mg είναι απαραίτητη κάποιες φορές για αυτά τα άτομα. Τα συμπληρώματα ασβεστίου, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με τη βιταμίνη D, μπορούν να μειώσουν το ποσοστό της απώλειας οστικής μάζας και των καταγμάτων σε άτομα που παρουσιάζουν έλλειψη ασβεστίου όπως είναι τα ευπαθή ηλικιωμένα άτομα. Όποια ανησυχία για τον κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (συμπεριλαμβανομένων του εμφράγματος του μυοκαρδίου και του εγκεφαλικού) με τα από του στόματος συμπληρώματα ασβεστίου βασίζεται σε στοιχεία που είναι αντικρουόμενα. Πρόσφατες μετααναλύσεις που διερεύνησαν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων με τη χρήση συμπληρωμάτων ασβεστίου αποκάλυψαν ένα εύρος αντικρουόμενων ευρημάτων τα οποία κυμαίνονται από μία μείωση της τάξης του 10% έως μία αύξηση της τάξης του 15% του σχετικού κινδύνου για καρδιαγγειακή πάθηση.
Βιταμίνη D
Η βιταμίνη D παίζει σημαντικό ρόλο στην απορρόφηση και χρησιμοποίηση του ασβεστίου στον οργανισμό. Βάσει των ευρημάτων μίας πρόσφατης αναδρομικής μελέτης που χρησιμοποίησε τα 5-ετή δεδομένα από 8.780 άτομα, περισσότερο από 2 στα 3 άτομα στην Ελλάδα μπορεί να πάσχουν από ανεπάρκεια βιταμίνης D. Τα υψηλότερα επίπεδα βιταμίνης D σε αυτά τα άτομα ανιχνεύθηκαν σε μετρήσεις που έγιναν την περίοδο του Σεπτέμβρη, γεγονός που εξηγείται από τη διαδικασία σύνθεσης της βιταμίνης D στον οργανισμό, η οποία μεσολαβείται από την υπεριώδη ακτινοβολία UV-B. Παρόλο που μικρές ποσότητες της βιταμίνης D απορροφώνται από την τροφή, το μεγαλύτερο ποσοστό της στον οργανισμό συντίθεται ενδογενώς μέσω της απευθείας έκθεσης στον ήλιο.
Οι άνθρωποι με ανοιχτόχρωμο δέρμα χρειάζονται 6-7 λεπτά έκθεσης στον ήλιο το πρωί ή το απόγευμα (τις ώρες που η ηλιοφάνεια δεν είναι πολύ έντονη) το καλοκαίρι και μέχρι 30 λεπτά έκθεσης στον ήλιο τον χειμώνα ώστε να διατηρούν σε επαρκή επίπεδα τις συγκεντρώσεις της βιταμίνης D. Οι άνθρωποι με σκουρόχρωμα δέρμα χρειάζονται 3 με 6 φορές μεγαλύτερη σε διάρκεια αντίστοιχη έκθεση στον ήλιο. Η χρήση αντιηλιακών γαλακτωμάτων, τα σκούρα τζάμια στο αυτοκίνητο και γενικώς τα μέτρα προφύλαξης από τον ήλιο εμποδίζουν την υπεριώδη ακτινοβολία UV-B από το να φτάσει στην επιδερμίδα κι έτσι παρεμποδίζεται η σύνθεση της βιταμίνης D. Παράλληλα, η διαδικασία σύνθεσης της βιταμίνης D είναι λιγότερο αποτελεσματική στα ηλικιωμένα άτομα.
Η βελτίωση των συγκεντρώσεων της βιταμίνης D στον οργανισμό περιορίζει τον κίνδυνο πτώσεων και καταγμάτων στους ηλικιωμένους, ειδικά σε συνδυασμό με την εξασφάλιση επαρκών επιπέδων του ασβεστίου. Η σταθερή λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D δεν συνιστάται για την πρωτογενή προφύλαξη από την ανεπάρκεια βιταμίνης D σε ενήλικες που διαβιούν σε κοινότητες.
Τα άτομα που παρουσιάζουν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ανεπάρκειας βιταμίνης D ή συμπτώματα αυτής χρειάζεται να μετρούν τα επίπεδα της βιταμίνης D στον οργανισμό τους. Ιδανικά η μέτρηση είναι καλό να γίνεται είτε προς το τέλος του χειμώνα ή νωρίς την άνοιξη, όταν τα επίπεδα της 25-υδροξυ-βιταμίνης D στον οργανισμό είναι πιο χαμηλά. Εάν η μέτρηση της 25-υδροξυ-βιταμίνης D πραγματοποιείται προς το τέλος του καλοκαιριού ή στις αρχές του φθινοπώρου, τότε η συγκέντρωση της πρέπει να είναι 10-20 nanomol/L υψηλότερη από την προαναφερόμενη τιμή.
Τα άτομα που παρουσιάζουν ανεπάρκεια βιταμίνης D πρέπει να ξεκινήσουν τη λήψη συμπληρωμάτων (Πίνακας 1). Η τακτική λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D και ασβεστίου μειώνει τον κίνδυνο πτώσεων και καταγμάτων στα άτομα με εγκατεστημένη οστεοπόρωση ή σε αυτά που είναι ιδρυματοποιημένα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των εκ του στόματος συμπληρωμάτων βιταμίνης D είναι πολύ λίγες, ενώ όταν λαμβάνονται συνδυαστικά συμπληρώματα βιταμίνης D και ασβεστίου υπάρχει μικρός κίνδυνος για υπερασβεσταιμία, νεφρολιθίαση και γαστρεντερικά συμπτώματα.
Φάρμακα για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης [1,9, 10]
Η έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας για την οστεοπόρωση ενδείκνυται σε όσα άτομα πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια σύμφωνα με τον ΕΟΦ (μεταξύ των κριτηρίων συμπεριλαμβάνονται η ύπαρξη σπονδυλικού η ισχιακού κατάγματος, η ύπαρξη περισσοτέρων από ενος καταγμάτων χαμηλής βίας άλλων οστών, οι διαγνωστικές μετρήσεις οστικής πυκνότητας, κα. – για περισσότερες πληροφορίες ο αναγνώστης καλείται να συμβουλευτεί τον αλγόριθμο προσδιορισμού της ανάγκης θεραπείας στις «Οδηγίες διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης της οστεοπόρωσης» του ΕΟΦ). Σε όλες τις περιπτώσεις έναρξης θεραπείας της οστεοπόρωσης σε άνδρες και γυναίκες κρίνεται σκόπιμη η συγχορήγηση 400-800 IU βιταμίνης D3 ή ισοδύναμου αναλόγου βιταμίνης D, αλλά και η πρόσληψη (διαιτητική ή/και φαρμακευτική) 1200 mg ασβεστίου. Σκόπιμη επίσης κρίνεται και η συνεχής σύσταση για σωματική άσκηση, αποφυγή καπνίσματος και κατάχρησης αλκοόλ, καθώς και η προφύλαξη από τον κίνδυνο πτώσεων. Τα φάρμακα που χορηγούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων τα διφωσφονικά (εκ του στόματος ή ενδοφλέβια), τη δενοσουμάμπη, τη ραλοξιφένη, την τεριπαρατίδη και τη ρομοσοζουμάμπη. Στις υποενότητες που ακολουθούν παρατίθενται στοιχεία για αυτά τα φάρμακα, ενώ στον πίνακα 2 συνοψίζονται οι πιο κοινές και οι πιο αξιοσημείωτες σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες τους.
Διφωσφονικά
Τα διφωσφονικά είναι αντιοστεολυτικά φάρμακα αναστέλλουν την ενεργοποίηση των οστεοκλαστών και εμποδίζουν την οστική απορρόφηση. Η θεραπεία με διφωσφονικά φάρμακα στοχεύει στην επιβράδυνση του ρυθμού της οστικής απώλειας, τη βελτίωση της οστικής πυκνότητας και τη μείωση των καταγμάτων του ισχίου και των σπονδύλων. Η αλενδρονάτη, η ρισεδρονάτη, η ετιδρονάτη, το ζολεδρονικό οξύ και το ιβανδρονικό οξύ είναι τα κύρια διφωσφονικά που συνταγογραφούνται στην Ελλάδα, με κάποια εξ αυτών να χορηγούνται εκ του στόματος και άλλα ενδοφλεβίως. Γενικά, τα διφωσφονικά είναι οικονομικότερα από τις άλλες θεραπευτικές επιλογές για την οστεοπόρωση, ωστόσο αυτά αντενδείκνυνται σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια και η χρήση τους πρέπει να αποφεύγεται όταν ο ρυθμός της σπειραματικής διήθησης είναι μικρότερος από 35 ml/λεπτό/1,73 m2. Τα δεδομένα ασφάλειας από τη χρήση των διφωσφονικών μαρτυρούν ότι αυτά είναι ασφαλή για χρήση εκ του στόματος μέχρι 5 χρόνια και ενδοφλεβίως μέχρι 3 χρόνια. Ο κίνδυνος κατάγματος χρειάζεται τότε να επανεκτιμηθεί και στις περισσότερες περιπτώσεις οι θεράποντες γιατροί επεκτείνουν τη θεραπεία εάν τα θεραπευόμενα άτομα ανήκουν σε μία από τις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών υψηλού κινδύνου:
- παρουσιάζουν βαθμολογία Τ μηριαίου αυχένα μικρότερη από -2,5
- παρουσιάζουν βαθμολογία Τ μηριαίου αυχένα μικρότερη από -2,0 με παρουσία σπονδυλικών καταγμάτων
- έχουν πάθει πρόσφατα κάταγμα.
Σε αυτούς τους πληθυσμούς ασθενών υψηλού κινδύνου, η επέκταση της θεραπείας με τα από του στόματος ή ενδοφλέβια διφωσφονικά μπορεί να φτάσει μέχρι και τα 10 ή 6 χρόνια, αντίστοιχα, χωρίς να εμφανίζεται κάποια αύξηση στις ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. Η επέκταση της θεραπείας έχει δειχθεί να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη νέων σπονδυλικών καταγμάτων αλλά ελάχιστα ωφέλιμη για την πρόληψη ισχιακών καταγμάτων, ενώ έχει δειχθεί ότι τα άτομα που ανήκουν σε κατηγορίες ασθενών χαμηλότερου κινδύνου από τις προαναφερόμενες δεν παρουσιάζουν περισσότερα κλινικά κατάγματα μετά τη διακοπή της θεραπείας χάρη στις ανθεκτικές επιδράσεις των διφωσφονικών. Εάν η θεραπεία διακοπεί, ο κίνδυνος κατάγματος γενικώς επανεκτιμάται σε 2 με 3 χρόνια και βάση αυτού εξετάζεται το ενδεχόμενο επανέναρξης της θεραπείας, εκτός κι αν συμβεί κάποιο κάταγμα νωρίτερα αυτού του χρονικού διαστήματος.
** Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου περιλαμβάνονται τα εξής: ρευματοειδής αρθρίτιδα, αυξημένη κυρτότητα μηριαίου οστού, παχύτερος φλοιός πλευρικά στη μηριαία διάφυση, Ασιατική καταγωγή.
Από του στόματος διφωσφονικά
Η αλενδρονάτη και η ρισεδρονάτη είναι φθηνά φάρμακα τα οποία χορηγούνται εκ του στόματος μία φορά την εβδομάδα ή τον μήνα. Είναι σημαντικό να δίνονται οδηγίες στα θεραπευόμενα άτομα ώστε να λαμβάνουν τα από του στόματος διφωσφονικά το πρωί με άδειο στομάχι και με ένα γεμάτο ποτήρι νερό και να παραμένουν σε όρθια στάση για 30 λεπτά μετά την κατάποση του φαρμάκου για τη διασφάλιση της επαρκούς απορρόφησης των διφωσφονικών και την πρόληψη της εμφάνισης διαβρωτικής οισοφαγίτιδας.
Οι κύριοι περιορισμοί των από του στόματος διφωσφονικών είναι οι ανεπιθύμητες ενέργειες τους στο ανώτερο γαστρεντερικό. Οι απόλυτες αντενδείξεις των από του στόματος διφωσφονικών περιλαμβάνουν τη δυσφαγία, την αχαλασία και την ανικανότητα παραμονής σε όρθια στάση για 30 λεπτά μετά από την κατάποση του φαρμάκου. Τα από του στόματος διφωσφονικά πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε άτομα που έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στο ανώτερο γαστρεντερικό ή σε βαριατρική επέμβαση, καθώς αυτό μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση των διφωσφονικών και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών.
Ενδοφλέβια διφωσφονικά
Το ζολεδρονικό οξύ είναι ένα ενδοφλέβιο διφωσφονικό που χορηγείται ως μία ετήσια έγχυση. Το ζολεδρονικό οξύ μπορεί να βοηθήσει ώστε να ξεπεραστούν οι γαστρεντερικοί περιορισμοί των από του στόματος διφωσφονικών, ωστόσο προκαλεί άλλες πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως κυρίως τις αντιδράσεις οξείας φάσης που μοιάζουν με γριππώδη νόσο (πυρετός, κόπωση, μυαλγίες, αρθραλγίες, ρίγη) μετά από την έγχυση.
Τα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για να παρουσιάσουν αυτές τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις, και σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ρυθμός έγχυσης μπορεί να μειωθεί. Εναλλακτικά, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η χρήση μίας διαφορετικής κατηγορίας φαρμάκου που δεν επηρεάζεται από τη νεφρική λειτουργία, όπως είναι η δενοσουμάμπη.
Με την ενδοφλέβια χρήση ζολεδρονικού οξέως υπάρχει επίσης μικρός κίνδυνος για εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής και ραγοειδίτιδας.
Δενοσουμάμπη
Η δενοσουμάμπη είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που αναστέλλει αναστρέψιμα την οστική απορρόφηση μέσω της μείωσης του σχηματισμού και της διαφοροποίησης των οστεοκλαστών και της αύξησης της απόπτωσης τους. Ως εκ τούτου, μειώνεται η οστική απώλεια και αυξάνεται η οστική πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο, διατηρώντας την αντοχή των οστών και μειώνοντας την πιθανότητα καταγμάτων.
Η δενοσουμάμπη χορηγείται ως μία υποδόρια ένεση κάθε έξι μήνες. Σε αντίθεση με τα διφωσφονικά, η δενοσουμάμπη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άτομα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
Ωστόσο, ειδικά αυτή η κατηγορία ασθενών διατρέχει αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση υπασβεστιαιμίας, και για αυτό χρειάζεται να μετρώνται οι συγκεντρώσεις του ασβεστίου και της βιταμίνης D πριν από την έναρξη της θεραπείας.
Τα άτομα που ξεκινούν θεραπεία με δενοσουμάμπη πρέπει είτε να συνεχίσουν τη θεραπεία επ’αόριστον είτε να μεταβούν σε εναλλακτική φαρμακευτική θεραπεία (πχ. με διφωσφονικά) για τουλάχιστον 12 μήνες σε περίπτωση διακοπής της δενοσουμάμπης.
Σε αντίθεση με τα διφωσφονικά, η επίδραση της δενοσουμάμπης δεν είναι ανθεκτική και είναι ταχέως αναστρέψιμη μετά τη διακοπή της θεραπείας. Για αυτό τον λόγο η διακοπή της δενοσουμάμπης ή η παράλειψη δόσεων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μη τραυματικών σπονδυλικών καταγμάτων.
Η συχνότητα αυτών των καταγμάτων έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται μεταξύ 7% έως 10%, με τους περισσότερους ασθενείς να παρουσιάζουν πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα σε σύγκριση με ασθενείς που δεν έχουν λάβει δενοσουμάμπη. Αυτά τα φαινόμενα αναζωπύρωσης της πάθησης μπορούν να παρατηρηθούν ακόμα και τόσο νωρίς όσο 7 μήνες μετά από την τελευταία δόση της δενοσουμάμπης και μπορεί να επιμείνουν για 2 χρόνια κατόπιν της διακοπής της θεραπείας.
Τα διφωσφονικά όπως η αλενδρονάτη και το ζολεδρονικό οξύ φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικά στην ελαχιστοποίηση της οστικής απώλειας και στον μετριασμό του αυξημένου ποσοστού καταγμάτων που σχετίζεται με τη διακοπή της δενοσουμάμπης. Κατά τα άλλα, σπάνιες και σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες της δενοσουμάμπης είναι η οστεονέκρωση της γνάθου και τα ασυνήθη κατάγματα του μηριαίου οστού.
Ραλοξιφένη
H ραλοξιφένη είναι ένας εκλεκτικός ρυθμιστής του υποδοχέα οιστρογόνων που περιορίζει τη μετεμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια. Η θεραπεία με ραλοξιφένη μειώνει τον κίνδυνο για σπονδυλικά κατάγματα, ωστόσο δεν μειώνει τον κίνδυνο καταγμάτων στα άλλα οστά εκτός των σπονδύλων. Η ραλοξιφένη λαμβάνεται ως ένα δίσκιο ημερησίως, κάτι που μπορεί να μην είναι βολικό για τα άτομα με οστεοπόρωση. Αποτελεί μία θεραπεία που χορηγείται εναλλακτικά των διφωσφονικών ή της δενοσουμάμπης, σε περιπτώσεις δυσανεξίας τους, για γυναίκες ασθενείς με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση, ενώ μπορεί να είναι κατάλληλη θεραπεία για νεαρότερες γυναίκες με οστεοπόρωση της σπονδυλικής στήλης η οποία παρουσιάζεται σύντομα μετά από την εμμηνόπαυση. Ωστόσο, η ραλοξιφένη αυξάνει τη συχνότητα των εξάψεων, οι οποίες αποτελούν συχνά ένα σημαντικό πρόβλημα για τις νεαρές μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Στον αντίποδα, η ραλοξιφένη μειώνει τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού, οπότε η θεραπεία με αυτή θα μπορούσε να συσταθεί σε οστεοπορωτικές γυναίκες που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Μια άλλη αρνητική επίδραση της ραλοξιφένης είναι η αύξηση του κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ενώ άλλα στοιχεία υποδεικνύουν ότι το συγκεκριμένο φάρμακο αυξάνει ελαφρώς τη θνησιμότητα μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.
Τεριπαρατίδη
Η τεριπαρατίδη είναι μία συνθετική μορφή της παραθυρεοειδούς ορμόνης που διεγείρει τον σχηματισμό των οστών, η οποία χορηγείται ως υποδόρια ένεση μία φορά την ημέρα. Στην Ελλάδα, η τεριπαρατίδη έχει ένδειξη για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άντρες με αυξημένο κίνδυνο για κάταγμα. Έχει δειχθεί ότι η θεραπεία με τεριπαρατίδη μειώνει σημαντικά (μέχρι και 65%) τη συχνότητα εμφάνισης των σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων, αλλά όχι των καταγμάτων του ισχίου.
Οι αντενδείξεις της τεριπαρατίδης περιλαμβάνουν τη νεαρή ηλικία (>25 ετών), προηγούμενη εξωτερική ακτινοβολία ή ακτινοθεραπεία στα οστά, την ύπαρξη της νόσου Paget ή άλλων μεταβολικών παθήσεων των οστών (πχ. υπερπαραθυρεοειδισμός), προϋπάρχουσα υπερασβεστιαιμία, νεφρική ανεπάρκεια και κακοήθεια στα οστά. Κατόπιν ολοκλήρωσης της θεραπείας με τεριπαρατίδη, τα άτομα με οστεοπόρωση χρειάζεται να λάβουν αντι-απορροφητική θεραπεία (πχ. διφωσφονικά, δενοσουμάμπη, ραλοξιφένη) ώστε να διατηρήσουν τη βελτίωση της οστικής πυκνότητας και τη μείωση του κινδύνου καταγμάτων. Δίχως να γίνει αυτό, οι αναβολικές επιδράσεις της τεριπαρατίδης χάνονται.
Ρομοσοζουμάμπη
Η ρομοσοζουμάμπη είναι ένα εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα που δεσμεύει και αναστέλλει τη σλεροσίνη, οδηγώντας στη μείωση της επαναπορρόφησης των οστών και την αύξηση του σχηματισμού τους. Παρόμοια με την τεριπαρατίδη, η ρομοσοζουμάμπη ενδείκνυται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υψηλό κίνδυνο κατάγματος. Η ρομοσοζουμάμπη έχει δειχθεί ότι είναι ανώτερη της αλενδρονάτης και της τεριπαρατίδης στη βελτίωση της οστικής πυκνότητας στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία με ρομοσοζουμάμπη επιφέρει μείωση του σχετικού κινδύνου για σπονδυλικά κατάγματα κατά 73% συγκριτικά με εικονικό φάρμακο και κατά 48% συγκριτικά με την αλενδρονάτη. Επίσης, έχει δειχθεί ότι η ρομοσοζουμάμπη μειώνει τον κίνδυνο μη σπονδυλικών και ισχιακών καταγμάτων κατά 19% και 38% αντίστοιχα. Ωστόσο, σε μία από τις κλινικές μελέτες της ρομοσοζουμάμπης, στη δοκιμή ARCH, παρατηρήθηκε μικρή αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων με τη ρομοσοζουμάμπη, ένα εύρημα που δεν παρατηρήθηκε στις άλλες κλινικές δοκιμές του φαρμάκου.
Ως εκ τούτου, η χρήση της ρομοσοζουμάμπης δεν ενδείκνυται σε άτομα με υψηλό κίνδυνο για έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ επειδή δεν υπάρχουν δεδομένα ασφαλείας για τη μακρόχρονη χρήση της, η ρομοσοζουμάμπη δεν θα πρέπει να χορηγείται για παραπάνω από 12 μήνες. Για να διατηρηθούν τα ωφέλη και οι αναβολικές επιδράσεις της θεραπείας χρειάζεται να λαμβάνεται αντιαπορροφητική θεραπεία μετά τη διακοπή της ρομοσοζουμάμπης.
Δεδομένα για τα αντιοστεοπορωτικά φάρμακα στην Ελλάδα[11]
Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι συνολικά 288.983 από 8.641.341 άτομα στην Ελλάδα, δηλαδή το 3,3% του συνολικού πληθυσμού της χώρας, είχαν συμπληρώσει τουλάχιστον μία συνταγή αντιοστεοπορωτικού φαρμάκου.
Η αναλογία των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων αυξήθηκε με την ηλικία, από 0,15% σε άτομα ηλικίας κάτω των 50 ετών, σε 8,6% σε άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών. Τα από του στόματος διφωσφονικά ήταν τα φάρμακα που συνταγογραφήθηκαν συχνότερα (58,8%), ακολουθούμενα από τη δενοσουμάμπη (39,4%). Ειδικότερα, η αλενδρονάτη συνταγογραφήθηκε συχνότερα σε άνδρες και άτομα ηλικίας κάτω των 60 ετών, ενώ η δενοσουμάμπη συνταγογραφήθηκε συχνότερα σε γυναίκες και άτομα άνω των 60 ετών. Οι εκλεκτικοί ρυθμιστές των υποδοχέων οιστρογόνων, η τεριπαρατίδη και τα ενδοφλέβια διφωσφονικά αντιπροσώπευσαν το 1,1%, 1,0% και 0,02% όλων των συνταγογραφούμενων συνταγών, αντίστοιχα. Μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων, οι ορθοπεδικοί χειρουργοί (39,6%), οι ενδοκρινολόγοι (19,6%), οι γενικοί ιατροί (19%) και οι ρευματολόγοι (9,3%) συνταγογράφησαν τη συντριπτική πλειοψηφία των αντιοστεοπορωτικών σχημάτων, με σημαντικές διαφορές στα πρότυπα συνταγογράφησης. Το ετήσιο κόστος θεραπείας ανά ασθενή αυξήθηκε σημαντικά με την ηλικία και ήταν κατά μέσο όρο 323,33 €.
Παρακολούθηση της οστεοπόρωσης [1]
Η επανεξέταση της οστικής πυκνότητας μέσω της απορροφησιομετρίας ακτινών Χ διπλής ενέργειας είναι χρήσιμη για την παρακολούθηση της απόκρισης ενός ατόμου με οστεοπόρωση στη θεραπεία. Η επανεξέταση της οστικής πυκνότητας συνιστάται να γίνεται ένα χρόνο αφότου το άτομο με οστεοπόρωση έχει αρχίσει να λαμβάνει ή έχει αλλάξει τη θεραπεία, με αυτό το χρονικό διάστημα να επεκτείνεται στα 2 με 3 χρόνια εφόσον η οστική πυκνότητα παραμένει σταθερή.
Η ετήσια μέτρηση της οστικής πυκνότητας συνιστάται σε ασθενείς που παρουσιάζουν ταχεία οστική απώλεια, όπως σε ασθενείς που χρησιμοποιούν γλυκοκορτικοειδή. Κρίνεται σημαντική η χρήση των ίδιων μηχανημάτων για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας όπου αυτό είναι εφικτό, μιας και μπορεί να υπάρχουν σημαντικές αποκλίσεις στις μετρήσεις μεταξύ διαφορετικών μοντέλων μηχανημάτων και κλινικών.
Συμπεράσματα [1]
Με τον παγκόσμιο πληθυσμό να γηραίνει, οι δυσμενείς επιπτώσεις της οστεοπόρωσης, τόσο σε ατομικό επίπεδο όσο και συνολικά για την κοινωνία, θα συνεχίσουν να αυξάνονται. Ο συνδυασμός των προσαρμογών του τρόπου ζωής και της φαρμακευτικής θεραπείας μπορεί να υιοθετηθεί ως στρατηγική πρόληψης των καταγμάτων σε ηλικιωμένα άτομα, ενώ οι διαγνωστικές εξετάσεις αποτελούν ένα αποτελεσματικό μέσο αναγνώρισης των ατόμων που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για οστεοπορωτικά κατάγματα. Γενικά, όλα τα άτομα ανεξαρτήτως φύλου άνω της ηλικίας των 50 που έχουν υποστεί κάταγμα στο σχετικά πρόσφατο παρελθόν και όλα τα άτομα που είναι άνω της ηλικίας των 65 ετών, ασχέτως ιστορικού κατάγματος, χρειάζεται να αξιολογούνται για την πιθανή έναρξη θεραπείας κατά της οστεοπόρωσης.
Οι εξατομικευμένες ασκήσεις εκγύμνασης αποτελούν ένα ασφαλές και αποτελεσματικό μέτρο πρόληψης από τις πτώσεις και βελτίωσης της οστικής πυκνότητας. Η επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας χρειάζεται να γίνεται με βάση τις εξατομικευμένες ανάγκες του ατόμου με οστεοπόρωση. Φάρμακα χορηγούμενα από του στόματος μία φορά εβδομαδιαίως (αλενδρονάτη ή ρισεδρονάτη) ή μηνιαίως (ζολεδρονικό οξύ), ενδοφλέβια μία φορά ετησίως (ζονεδρονικό οξύ) ή υποδόρια μία φορά εξαμηνιαίως (δενοσουμάμπη) είναι οι προτιμώμενες θεραπείες πρώτης γραμμής, χάρη στην ικανότητα τους να μειώνουν τον κίνδυνο σπονδυλικών και ισχιακών καταγμάτων. Άλλες φαρμακευτικές επιλογές (ραλοξιφένη, τεριπαρατίδη, ρομοσομουμάμπη) είναι διαθέσιμες για τα άτομα που δεν αποκρίνονται σε ή δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν τις θεραπείες πρώτης γραμμής. Η παρακολούθηση των ασθενών για πιθανές ανεπιθύμητες επιδράσεις και την ανάγκη συνέχισης της θεραπείας τους κατέχει σημαντικό ρόλο στην προσπάθεια αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης.