Το 2020, και παρά τα προβλήματα που προκάλεσε η πανδημία από Covid-19, το Center for Drug Evaluation and Research (CDER) του FDA, ενέκρινε αρκετές νέες θεραπείες που αφορούν την αντιμετώπιση διαφορετικών ασθενειών. Στις επόμενες σελίδες θα προσπαθήσουμε να καταγράψουμε τις περισσότερες από αυτές τις νέες θεραπείες που εγκρίθηκαν από τον FDA, την πορεία έγκρισής τους στην Ευρώπη, αλλά και ακόμα πιο συγκεκριμένα την κυκλοφορία τους στη δική μας χώρα.
Επειδή τα φάρμακα είναι αρκετά και ο «χώρος» ενός τεύχους δεν μπορεί να συμπεριλάβει όλο τον όγκο της ύλης που αφορά τα νέα φάρμακα που εγκρίθηκαν από τον FDA το 2020, θα χρησιμοποιήσουμε ως κριτήρια ταξινόμησης για την παρουσίασή τους τα εξής:
- Βαρύτητα της κατηγορίας των ασθενειών τις οποίες στοχεύουν τα νέα φάρμακα. Για παράδειγμα, ο καρκίνος και οι παθήσεις του καρδιαγγειακού αποτελούν δύο πολύ σοβαρές κατηγορίες ασθενειών που πλήττουν δεκάδες εκατομμύρια πολιτών σε όλο τον κόσμο, και οδηγούν στο θάνατο εκατομμύρια από αυτούς.
- Ακάλυπτες ιατρικές ανάγκες (unmet needs). Νέα φάρμακα τα οποία δίνουν λύσεις σε κατηγορίες ασθενειών για τις οποίες δεν υπήρχε, μέχρι την έγκρισή τους, φαρμακευτική αντιμετώπιση. Σε αυτή την κατηγορία θα εντάσσονται και φάρμακα τα οποία φέρνουν σημαντική θεραπευτική πρόοδο, σε όρους συνολικής επιβίωσης (overall survival), και επιστημονικής καινοτομίας, σε σύγκριση με τα ήδη υπάρχοντα στην κατηγορία τους. Για παράδειγμα, νέα φάρμακα για την πολλαπλή σκλήρυνση που επιφέρουν σημαντικές βελτιώσεις όσον αφορά το προσδόκιμο ζωής, την εξέλιξη της νόσου και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς, αλλά και την τεχνολογία τους που μπορεί να ανοίγει νέους δρόμους στην αντιμετώπιση μίας χρόνιας και καταστρεπτικής για τη ζωή του ασθενούς πάθηση.
- Φάρμακα για τις Σπάνιες Παθήσεις. Τα ορφανά φάρμακα αποτελούν μία ειδική κατηγορία στην οποία θα εστιάσουμε αρκετά την προσοχή μας, στην προσπάθειά μας να ενημερώσουμε τους επαγγελματίες της υγείας για τις θεραπευτικές εξελίξεις σε αυτή την κατηγορία, που απασχολεί μεμονωμένα (για κάθε σπάνια πάθηση) μικρό αριθμό ασθενών, αλλά στο σύνολό τους (πάνω από 7.000 σπάνιες παθήσεις) ταλαιπωρούν εκατομμύρια ασθενείς.
Στις σελίδες λοιπόν που ακολουθούν, παρουσιάζουμε μία ανασκόπηση ορισμένων νέων φαρμάκων που εγκρίθηκαν το 2020 από τον FDA. Στο τεύχος αυτό παραθέτουμε χαρακτηριστικά ορισμένα από τα φάρμακα αυτά σε βασικές θεραπευτικές κατηγορίες και την πορεία των εγκρίσεών τους στην Ευρώπη. Τα φάρμακα που αφορούν τον καρκίνο του πνεύμονα θα παρουσιαστούν στο τρίτο τεύχος του Hellenic Medical Review, γιατί όλο το τεύχος θα είναι αφιερωμένο στη σοβαρή αυτή μορφή καρκίνου που οδηγεί στο θάνατο εκατομμύρια ασθενείς κάθε χρόνο.
Χαρακτηριστικά, αναφέρουμε παρακάτω τις θεραπείες που εγκρίθηκαν για ορισμένες από τις μορφές καρκίνου που περιγράψαμε παραπάνω, ενώ στον πίνακα με τίτλο «New Drugs Approved by FDA during 2020» (στο τέλος του τεύχους), μπορείτε να δείτε τις εγκρίσεις για όλα τα καινοτόμα προϊόντα.
Ογκολογία
Ο FDA ενέκρινε αρκετές νέες θεραπείες που αφορούν την αντιμετώπιση μίας ευρείας γκάμας καρκίνων, ανάμεσα στους οποίους: (I) τον καρκίνο των πνευμόνων, (II) τον καρκίνο του στήθους, (III) τον καρκίνο του προστάτη, (IV) καρκίνους του ουροθηλίου, (V) τον καρκίνο του παχέος εντέρου, αλλά και (VI) νέες θεραπείες που αφορούν την αντιμετώπιση σπάνιων μορφών καρκίνου. Θα μπορούσαμε να διατυπώσουμε την άποψη ότι το 2020 ήταν μία «χρονιά του καρκίνου» αφού από τα 53 νέα φάρμακα που εγκρίθηκαν τα 31 αφορούσαν διάφορες μορφές καρκίνου (διαδεδομένες ή σπάνιες).
Πράγματι, το CDER ενέκρινε πολλές νέες θεραπείες μέσα στο 2020 για αρκετές μορφές καρκίνου, ειδικότερα για τον καρκίνο του πνεύμονα, για τον οποίο εγκρίθηκαν δύο σημαντικές νέες θεραπείες για τους ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (SCLC), και εννέα για τη θεραπεία διαφόρων μορφών μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) και δύο νέα φάρμακα για τη θεραπεία ορισμένων μορφών καρκίνου του θυρεοειδούς. Εγκρίθηκαν ακόμα 4 νέες θεραπείες για τους ασθενείς με καρκίνο του μαστού. Για άλλες μορφές καρκίνου αναφέρουμε 1) δύο νέες θεραπείες για ορισμένους ασθενείς με ουροθηλιακό καρκίνο, που είναι μια μορφή καρκίνου που ξεκινά από τα λεγόμενα ουροθηλιακά κύτταρα του ουροποιητικού συστήματος, 2) μία νέα θεραπεία πρώτης γραμμής για τον διηθητικό ορθοπρωκτικό καρκίνο (colorectal cancer), ή για τον οποίο το χειρουργείο δεν αποτελεί μία επιλογή, 3) δύο νέες θεραπείες για ορισμένους ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, και 4) μια νέα θεραπεία για ορισμένους ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης (bladder cancer) που δεν απαντούν θετικά στη θεραπεία πρώτης γραμμής.
Το CDER ενέκρινε ακόμα μια σειρά από νέα φάρμακα για τη θεραπεία ασθενών που πάσχουν από ορισμένους σπάνιους καρκίνους (rare cancers). Σε αυτά περιλαμβάνονται 1) τρεις νέες θεραπείες για ασθενείς που πάσχουν από πολλαπλούν μυέλωμα (multiple myeloma) 2) ένα νέο φάρμακο για τη θεραπεία των ασθενών με υψηλού κινδύνου ανθεκτικό ή υποτροπιάζον νευροβλάστωμα, μία πολύ σπάνια μορφή καρκίνου, 3) ένα νέο φάρμακο σε μορφή χαπιού για τη θεραπεία ασθενών με μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα και χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία, πολλοί από τους οποίους θα επωφεληθούν με την αυτό-θεραπεία μέσω της λήψης χαπιών, αντί να χρειαστεί να μεταβούν σε μια υγειονομική δομή για να λάβουν την ενέσιμη μορφή θεραπείας, 4) δύο νέα φάρμακα για ασθενείς με στρωματικό γαστρεντερικό καρκίνο, μία σπάνια μορφή καρκίνου που ξεκινά από ειδικά (specialized) νευρικά κύτταρα που βρίσκονται στο τοίχωμα του πεπτικού συστήματος, 5) ένα νέο φάρμακο για ασθενείς που πάσχουν από επιθηλιοειδές σάρκωμα, μία σπάνια, αργά εξελισσόμενη, μορφή καρκίνου, 6) ένα νέο φάρμακο για ασθενείς που πάσχουν από ένα συγκεκριμένο τύπο μεταστατικού χολαγγειοκαρκινώματος (bile duct cancer), 7) ένα νέο φάρμακο για τη θεραπεία ορισμένων παιδιατρικών ασθενών, ηλικίας 2 ετών και άνω, που πάσχουν από νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (neurofibromatosis type 1) μία γενετική διαταραχή του νευρικού συστήματος, 8) μία νέα ένδειξη για δύο ήδη εγκεκριμένα φάρμακα από τον FDA που χρησιμοποιούνται συνδυαστικά για τη θεραπεία ασθενών που έχουν μεσοθηλίωμα, έναν τύπο καρκίνου που προκαλείται από την εισπνοή αμιάντου.
Καρκίνος του Μαστού
Τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού
Sacituzumab govitecan-hziy
Ο EMA επικύρωσε την Αίτηση Άδειας Κυκλοφορίας για το Sacituzumab Govitecan-Hziy, τον Μάρτιο του 2021 για τη θεραπεία του μεταστατικού τριπλού αρνητικού καρκίνου του μαστού (mTNBC), ενώ ο FDA έδωσε ταχεία έγκριση του φαράκου για τους ασθενείς που έχουν λάβει τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες για mTNBC, τον Απρίλιο του 2020.
Τον Απρίλιο του 2021, ο FDA προχώρησε στην πλήρη έγκριση του sacituzumab govitecan στις ΗΠΑ, για τη θεραπεία τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού τριπλού αρνητικού καρκίνου του μαστού (TNBC), μετά από τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες. Η τελική ένδειξη που δόθηκε για το προϊόν σηματοδοτεί ένα βήμα παραπάνω, σε σχέση με την αρχική επιταχυνόμενη διαδικασία και υπό όρους έγκριση, η οποία βασίστηκε στη συρρίκνωση του όγκου και στη διάρκεια των δεδομένων απόκρισης. Η αρχική έγκριση ήταν για το TNBC μετά από τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες για μεταστατική νόσο, αλλά η τελική έγκριση απαιτεί μόνο μία από τις δύο προηγούμενες θεραπείες για μεταστατική νόσο.
Η κλινική μελέτη «PIII ASCENT» έδειξε μια σημαντική μείωση κατά 57%, όσο αφορά την επιδείνωση της νόσου (PFS) ή τον θάνατο, σε ασθενείς που έλαβαν το Sacituzumab govitecan-hziy. Το φάρμακο επέκτεινε τη διάμεσο PFS στους 4,8 μήνες, έναντι 1,7 μήνες της χημειοθεραπείας. Αυξήθηκε επίσης η μέση συνολική επιβίωση (OS) στους 11,8 μήνες έναντι 6,9 μήνες της καθιερωμένης θεραπείας, που ισοδυναμούσε με 49% μείωση του κινδύνου θανάτου. Παρόλα αυτά το sacituzumab παρουσίασε σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως σοβαρή ουδετεροπενία και διάρροια, αλλά και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ναυτία, κόπωση, εμέτους, αλωπεκία, δυσκοιλιότητα, μειωμένη όρεξη, εξάνθημα και κοιλιακό άλγος.
Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού δεν εκφράζει υποδοχείς για οιστρογόνα, προγεστερόνη ή Her2. Ευθύνεται για το 10% έως 20% όλων των καρκίνων του στήθους και έχει φτωχότερη πρόγνωση σε σύγκριση με άλλες μορφές καρκίνου του στήθους.
Στην Ελλάδα το φάρμακο εισάγεται, σύμφωνα με τις διαδικασίες, από την ΙΦΕΤ Μ.Α.Ε.
HER-2 θετικός καρκίνος μαστού Tucatinib
Σύμφωνα με το NICE, υπολογίζεται ότι περίπου 15% -20% των γυναικών με καρκίνο του μαστού θα έχουν HER2-positive όγκους. Μεταστάσεις στον εγκέφαλο μπορεί να αναπτυχθούν έως και στο 50% των ασθενών με HER2-positive όγκους.
Οι υπάρχουσες θεραπείες για προχωρημένο καρκίνο του μαστού στοχεύουν στην ανακούφιση των συμπτωμάτων, στην παράταση της επιβίωσης και στη διατήρηση καλής ποιότητας ζωής με λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η θεραπεία εξαρτάται από το εάν τα καρκινικά κύτταρα έχουν συγκεκριμένους υποδοχείς (hormone receptor status or HER2 status), από την έκταση της νόσου και από τις προηγούμενες θεραπείες.
Στις 17 Απριλίου 2020, ο FDA προχώρησε στην έγκριση (σαν μέρος του Project Orbis) του Tukysa (tucatinib), σε συνδυασμό με χημειοεραπεία ((trastuzumab και capecitabine) για τη θεραπεία των ενλίκων ασθενών με προχωρημένες μορφές καρκίνου του μαστού, θετικού HER2, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν με χειρουργική επέμβαση ή έχουν εξαπλωθεί σε άλλα μέρη του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου, και που έχουν λάβει μία ή περισσότερες προηγούμενες θεραπείες.
Tο MHRA της Αγγλίας, στις 21 Φεβρουαρίου του 2021, ενέκρινε το tucatinib ως θεραπεία τρίτης γραμμής για θετικό σε HER2 καρκίνο του μαστού. Το tucatinib μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με trastuzumab και capecitabine σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με δύο προηγούμενα σχήματα αντι-HER2. Ως αποτέλεσμα του Brexit, η έγκριση MHRA ισχύει για την Αγγλία, τη Σκωτία και την Ουαλία. Σύμφωνα με το MHRA, η έγκριση του φαρμάκου βασίστηκε στη κλινική μελέτη «HER2CLIMB».
Αντίστοιχα ο EMA εξέδοσε την άδεια κυκλοφορίας σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση στις 11 Φεβρουαρίου 2021. Το tucatinib εγκρίθηκε, σε συνδυασμό με trastuzumab και capecitabine, για τη θεραπεία ενηλίκων ασθενών με HER2-θετικά τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού που έχουν λάβει τουλάχιστον 2 προηγούμενα θεραπευτικά σχήματα κατά του HER2.
H κλινική μελέτη HER2CLIMB, στην οποία συμμετείχαν 612 ασθενείς έδειξε ότι η προσθήκη του tucatinib στη θεραπεία έφερε καλύτερα αποτελέσματα, έναντι του trastuzumab και capecitabine μόνο, όσο αφορά το καταληκτικό σημείο της μελέτης που ήταν η επιβίωση χωρίς εξέλιξη (PFS). Υπήρξε μια μείωση κατά 46% στον κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου (HR=0.54, 95% CI: 0.42, 0.71, p<0.00001) και 52% μείωση σε ασθενείς με μεταστάσεις στον εγκέφαλο. Υπήρξε επίσης βελτίωση στη συνολική επιβίωση (OS) με 34% μείωση του κινδύνου θανάτου. (HR=0.66, 95% CI: 0.50, 0.88, p=0.0048). Το tucatinib σε συνδυασμό με trastuzumab και capecitabine ήταν γενικά καλά ανεκτό με ένα εύκολα διαχειριστικό προφίλ ασφάλειας. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες όσον αφορά το tucatinib περιλάμβαναν διάρροια, αυξημένα επίπεδα AST και χολερυθρίνης, σύνδρομο παλματικής πελματιαίας ερυθροδυστασίας (palmar-plantar erythrodysaesthesia [PPE]), ναυτία, κόπωση και έμετο.
Στην Ελλάδα το φάρμακο εισάγεται, σύμφωνα με τις εθνικές διαδικασίες, από την ΙΦΕΤ Μ.Α.Ε.
Margetuximab
Στις 16 Δεκεμβρίου του 2020 ο FDA ενέκρινε το margetuximab-cmkb, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, για τη θεραπεία των ενηλίκων ασθενών με μεταστατικό «HER2-positive» καρκίνο του μαστού, οι οποίοι έχουν λάβει προηγουμένως τουλάχιστον 2 (ή και περισσότερα) θεραπευτικά σχήματα με anti-HER2 φάρμακα, από τα οποία, τουλάχιστον το ένα ήταν για μεταστατική μορφή της νόσου.
Η αποτεσματικότητα του φαρμάκου αξιολογήθηκε με βάση μία τυχαιοποιημένη πολυκεντρική, open-label, κλινική μελέτη. Οι ασθενείς που συμμετείχαν είχαν λάβει προηγουμένως θεραπείες με άλλα anti-HER2 φάρμακα. Οι ασθενείς στη φάση της τυχαιοποίησης χωρίστηκαν, έτσι ώστε η μια ομάδα να λαμβάνει margetuximab και chemotherapy ή trastuzumab και chemotherapy. Για περισσότερεςπληροφορίες σχετικά με την κλινική μελέτη βλέπε JAMA Oncology.
Το πρωτεύον αποτέλεσμα της μελέτης ήταν ο χρόνος επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της ασθένειας [(PFS) progression-free survival] που αξιολογήθηκε με τη μέθοδο «blinded independent central review» (BICR), καθώς και το OS (overall survival). Επιπρόσθετες μετρήσεις αποτελεσματικότητας ήταν ο αντικειμενικός ρυθμός ανταπόκρισης [objective response rate (ORR)] και η διάρκεια της ανταπόκρισης [duration of response (DOR)], που αξιολογήθηκαν με τη μέθοδο BICR.
Η μέση τιμή του PFS για την ομάδα των ασθενών που ελάμβαναν το margetuximab ήταν 5,8 μήνες (95% CI: 5.5, 7.0), σε σύγκριση με τους 4,9 μήνες που ήταν η αντίστοιχη μέση τιμή για τους ασθενείς που ανήκαν στην ομάδα ελέγχου (HR 0.76; 95% CI: 0.59, 0.98; p=0.033). Ο επιβεβαιωμένος ρυθμός ανταπόκρισης ORR ήταν 22% (95% CI: 17, 27) και η μέση τιμή της διάρκειας ανταπόκρισης (DOR) ήταν 6,1 μήνες (95% CI: 4.1, 9.1) στην ομάδα που ελαμβανε margetuximab, σε σύγκριση με 16% ρυθμού ανταπόκρισης ORR (95% CI: 12, 20) και μέσης τιμής διάρκειας ανταπόκρισης (DOR) 6,0 μήνες (95%CI: 4.0, 6.9) της ομάδας ελέγχου.
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (> 10%) που εμφανίστηκαν στους ασθενείς που ελάμβαναν το margetuximab σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία ήταν η κόπωση, η ναυτία, η διάρροια, ο έμετος, η δυσκοιλιότητα, ο πονοκέφαλος, η πυρεξία, η αλωπεκία, το κοιλιακό άλγος, η περιφερική νευροπάθεια, η αρθραλγία/μυαλγία, ο βήχας, η μειωμένη όρεξη, η δύσπνοια, αντιδράσεις που σχετίζονται με την έγχυση, παλαμο-πελματιαία ερυθροδυσαισθησία και πόνος στα άκρα (palmar-plantar erythrodysesthesia, and extremity pain). Στις πληροφορίες συνταγογράφησης προς τους επαγγελματίες υγείας, περιλαμβάνεται μια προειδοποίηση εντός πλαισίου σχετικά με τον κίνδυνο δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και κινδύνους τοξικότητας για το έμβρυο.
Η συνιστώμενη δόση margetuximab είναι 15 mg/kg με ενδοφλέβια έγχυση σε διάστημα 120 λεπτών για την αρχική δόση, και στη συνέχεια για τουλάχιστον 30 λεπτά κάθε 3 εβδομάδες για όλες τις επόμενες δόσεις.
Τις ημέρες που πρόκειται να χορηγηθεί τόσο το margetuximab, όσο και η χημειοθεραπεία, το margetuximab μπορεί να χορηγηθεί αμέσως μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας. Οι επαγγεματίες της υγείας που είναι επιφορτισμένοι με την χορήγηση του φαρμάκου, θα πρέπει να ανατρέξουν στις αντίστοιχες πληροφορίες συνταγογράφησης για κάθε θεραπευτικό παράγοντα που χορηγείται σε συνδυασμό με το margetuximab για τις πληροφορίες που αφορούν τις συνιστώμενη δοσολογία, ανάλογα με την περίπτωση. To margetuximab δεν έχει εγκριθεί ακόμα στην Ευρωπαϊκή Ένωση και το Ηνωμένο Βασίλειο.
Καρδιαγγειακό σύστηµα
Κατά τη διάρκεια του 2020 το FDA δεν ενέκρινε κανένα νέο καινοτόμο φάρμακο που να αφορά το καρδιαγγειακό σύστημα. Ενέκρινε όμως επέκταση των ενδείξεων για φάρμακα, που αφορούν το καρδιαγγειακό σύστημα, και τα οποία είχαν εγκριθεί παλαιότερα με άλλη ένδειξη, ενώ ενέκρινε και μία νέα φαρμακοτεχνική μορφή σε ένα παλαιότερο φάρμακο.
Συγκεκριμένα δόθηκε επέκταση ενδείξεων για τα εξής, ήδη εγκεκριμένα με άλλες ενδείξεις, φάρμακα:
Farxiga (dapagliflozin)
Το dapagliflozin υπό μορφή χαπιών εγκρίθηκε αρχικά το 2014 ως φάρμακο συμπληρωματικό της δίαιτας για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου του αίματος σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2. Το 2020, ο FDA επέκτεινε την έγκρισή του για ασθενείς με «New York Heart Association’s functional class II-IV» καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένο κλάσμα εξόδου, προκειμένου να μειώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου ή εισαγωγής τους στο νοσοκομείο.
Αυτό είναι το πρώτο, σε αυτή την ιδιαίτερη κατηγορία φαρμάκων [sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors], που εγκρίνεται για την αντιμετώπιση αυτού του τύπου της καρδιακής ανεπάρκειας σε ενήλικες.
Το Φεβρουάριο του 2021 το NICE δημοσίευσε θεραπευτική οδηγία σχετικά με τη χορήγηση του dapagliflozin για τη θεραπεία της συμπτωματικής καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξόδου (HFrEF), σε ενήλικες ασθενείς, μόνο αν αυτό χορηγείται ως συμπληρωματική θεραπεία για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων μαζί με:
- Αναστολείς ΜΕΑ ή αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης 2 (ARBs), μαζί με β-αναστολείς, και, αν είναι καλά ανεκτό, ανταγωνιστές των υποδοχέων των μινεραλκορτικοειδών [mineralocorticoid (MRAs)], ή
- sacubitril valsartan, με β- αναστολείς, και, αν γίνονται καλά ανεκτά, MRAs.
Η έναρξη της θεραπείας για τη συμπωματική θεραπεία της HFrEF με dapagliflozin, θα πρέπει να γίνεται με τη συμβουλή ενός εξειδικευμένου και έμπειρου στις καρδιακές ανεπάρκειες γιατρού. Η παρακολούθηση του ασθενούς θα πρέπει να γίνεται από το πλέον κατάλληλο ιατρικό προσωπικό.
Το NICE αιτιολογεί αυτές του τις απόψεις σημειώνοντας ότι οι ασθενείς που έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξόδου, μπορεί να παρουσιάζουν συμπτώματα που δεν ελέγχονται επαρκώς παρά την χορήγηση της βέλτιστης δυνατής θεραπείας. Η στάνταρντ θεραπεία συνίσταται στην χορήγηση ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ενός ARB, μαζί με β-αναστολείς, και αν είναι καλά ανεκτό, με την προσθήκη ενός MRA. Εναλλακτικά σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να χορηγηθεί sacubitril valsartan μαζί με β- αναστολείς, και αν είναι καλά ανεκτό, να γίνει προσθήκη ενός MRA, αν τα συμπτώματα συνεχίζουν μετά τη χορήγηση του αναστολέα ΜΕΑ ή ενός ARB.
Όπως μας ενημερώνει το NICE, σε μία κλινική μελέτη έγινε σύγκριση του dapagliflozin ως συμπληρωματική θεραπεία μαζί με την καθιερωμένη θεραπεία (που βασίζεται στην χορήγηση ενός αναστολέα ΜΕΑ, ARB η sacubitril valsartan) και της καθιερωμένης θεραπείας μόνο. Τα στοιχεία από τη μελέτη δείχνουν ότι το dapagliflozin μείωσε τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακές αιτίες, ενώ ταυτόχρονα μείωσε την πιθανότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο ή επείγουσα επίσκεψη σε εξωτερικά ιατρεία εξαιτίας της καρδιακής ανεπάρκειας.
Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν το dapagliflozin με sacubitril valsartan. Μία έμμεση σύγκριση δείχνει ότι το dapagliflozin είναι πιθανό να είναι το ίδιο αποτελεσματικό με το sacubitril valsartan στη μείωση των θανάτων από καρδιαγγειακές αιτίες.
Ο λόγος κόστους-αποτελεσματικότητας εκτιμάται ότι είναι μέσα στο πλαίσιο αυτού που το NICE θεωρεί συνήθως ως αποδεκτή χρήση των πόρων υγείας. Έτσι λοιπόν ο οργανισμός αξιολόγησης των τεχνολογιών υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου (NICE) συστήνει το dapagliflozin ως συμπληρωματική θεραπεία, με στόχο τη βελτιστοποίηση της καθιερωμένης θεραπείας σε ασθενείς με χρόνια συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξόδου. Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφτείτε την ιστοσελίδα του NICE.
Αντίστοιχα ο οργανισμός αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας του Καναδά (CADTH) συστήνει να αποζημιώνεται το dapagliflozin ως συμπληρωματικό της καθιερωμένης θεραπείας σε ασθενείς HFrEF, όταν πληρείται η ακόλουθη συνθήκη:
- το dapagliflozin χορηγείται ως συμπληρωματικό της καθιερωμένης θεραπείας, μόνο σε ενήλικες ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια κατηγορίας II και III, σύμφωνα με τα κριτήρια της New York Heart Association (NYHA). Η καθιερωμένη θεραπεία περιλαμβάνει β-αναστολείς, Αναστολείς ΜΕΑ ή ARBs, και συμπληρωματικά MARs (Mineralocorticoid Receptor Antagonists).
Ozempic (semaglutide)
Το semaglutide, ενέσιμο, εγκρίθηκε για πρώτη φορά το 2017 ως φάρμακο συμπληρωματικό στη δίαιτα και την άσκηση για τη βελτίωση τον γλυκαιμικού ελέγχου σε ενήλικες ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Το 2020 ο FDA προχώρησε σε επέκταση των ενδείξεών του για τη μείωση του κινδύνου των σοβαρών καρδιαγγειακών συμβάντων σε ενήλικες ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο.
Στην τροποποίηση της άδειας κυκλοφορίας του προϊόντος από τον ΕΜΑ, που εκδόθηκε στις 22 Μαρτίου του 2021 και κοινοποιήθηκε στις 24 Μαρτίου 2021, στην περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος, αναφέρονται χαρακτηριστικά τα εξής: «Δεν υπάρχει εμπειρία σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κατηγορίας IV σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά NYHA (New York Heart Association) και επομένως η σεμαγλουτίδη δε συνιστάται σε αυτούς τους ασθενείς».
Αντίστοιχη ήταν και η ανακοίνωση ενός άλλου έγκυρου διεθνούς οργανισμού, του National Institute for Health Research, όπου σε μία αναφορά του με τίτλο «GLP-1 drug for diabetes gives modest cardiovascular benefits compared with placebo», η οποία δημοσιεύτηκε στις 29 Ιανουαρίου 2020 αναφέρονται τα εξής:
Λαμβάνοντας ένα αγωνιστή GLP-1 (glucagon-like peptide-1 receptor) μειώνεται η πιθανότητα εγκεφαλικού καρδιακής προσβολής ή θανάτου εξαιτίας άλλων καρδιαγγειακών αιτίων, κατά 12%. Τα φάρμακα που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία παρέχουν μια ανάλογη μείωση της συνολικής θνησιμότητας κατά 12%. Επιπλέον, δεν αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας, πολύ χαμηλών επιπέδων σακχάρου στο αίμα, ή παγκρεατικής νόσου.
Ο διαβήτης προκαλεί ένα στα πέντε εγκεφαλικά επεισόδια, μαζί με άλλες καρδιαγγειακές επιπλοκές. Οι γιατροί, στην προσπάθειά τους να αντιμετωπίσουν την πάθηση, στοχεύουν στη μείωση αυτών των κινδύνων και στη μείωση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα. Η συγκεκριμένη μετά-ανάλυση είναι η πρώτη που συνδυάζει δεδομένα για καρδιαγγειακά αποτελέσματα από επτά μεγάλες κλινικές μελέτες των αγωνιστών GLP-1, στις οποίες συμμετείχαν πάνω από 56.000 ασθενείς. Οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες σε αυτές τις κλινικές μελέτες, είχαν εγκατεστημένη καρδιακή νόσο.
Τα ευρήματα αυτών των μελετών υποδηλώνουν ότι οι αγωνιστές GLP-1 είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής επιλογή θεραπείας για άτομα με διαβήτη και συνυπάρχουσες καρδιακές παθήσεις. Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα είναι ακριβά και απαιτούνται στοιχεία αποδοτικότητας, από άποψη κόστους, για το NHS. Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφθείτε την ιστοσελίδα: Εδώ.
Trulicity (dulaglutide)
Το dulaglutide, ενέσιμο, είχε αρχικά εγκριθεί από τον FDA το 2017 ως συμπληρωματικό φάρμακο στη δίαιτα και την άσκηση, με στόχο τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου στο αίμα σε ασθενείς που έπασχαν από διαβήτη τύπου 2. Το 2020 το FDA ενέκρινε το φάρμακο για τη μείωση των σημαντικών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επεισοδίων (θάνατος από καρδιαγγειακό επεισόδιο, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ή μη θανατηφόρο εγκεφαλικό) σε ενήλικες ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, οι οποίοι έχουν, ή δεν έχουν, εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Πρόκειται για το πρώτο φάρμακο για τον διαβήτη τύπου 2, που εγκρίθηκε από τον FDA για να μειώσει τα καρδιαγγειακά επεισόδια σε ενήλικες που έχουν, ή δεν έχουν, εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο.
Ο EMA, στην τελευταία του «Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος», που δημοσιεύτηκε τον Απρίλιο του 2021, δεν έχει μεταβάλλει τις ενδείξεις του φαρμάκου, που περιορίζονται στη «θεραπευτική αγωγή ενηλίκων με μη επαρκώς ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ως επιπρόσθετη αγωγή στη διατροφή και την άσκηση», είτε ως μονοθεραπεία, είτε σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα.
Στην παράγραφο 5.1 όμως, του ίδιου κειμένου και στο εδάφιο με τίτλο «Μελέτη καρδιαγγειακής έκβασης» αναφέρονται χαρακτηριστικά τα εξής: « Η μελέτη μακροχρόνιας καρδιαγγειακής έκβασης του dulaglutide ήταν μία ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλά τυφλή κλινική μελέτη». «Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν ο χρόνος από την τυχαιοποίηση έως την πρώτη εμφάνιση οποιουδήποτε μείζονος ανεπιθύμητου καρδιαγγειακού συμβάματος (MACE): καρδιαγγειακός θάνατος, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Το dulaglutide ήταν ανώτερο στην πρόληψη των MACE σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.
Στην αναθεώρηση της Περίληψης των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος» του αυστραλιανού οργανισμού φαρμάκων, που έγινε τον Ιούλιο του 2020, στην παράγραφο 4.1. των θεραπευτικών ενδείξεων αναφέρονται χαρακτηριστικά τα εξής: «Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 2: μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων».
Το dulaglutide ενδείκνυται, ως συμπληρωματικό φάρμακο στην καθιερωμένη θεραπεία για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου των μείζονων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, σε ενήλικες ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που έχουν: (I) εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, (II) πολλαπλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου.
Αντίστοιχα το PHARMAC της Νέας Ζηλανδίας ανακοίνωσε, στην Ειδική Αρχή για αποζημίωση του φαρμάκου, εκτός από τα κριτήρια που αφορούν τον διαβήτη τύπου 2, ότι το φάρμακο μπορεί να λαμβάνουν όσοι:
Έχουν διαβήτη τύπου 2, και οτιδήποτε από τα ακόλουθα:
- Ο ασθενής έχει προ-υπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο ή ισοδύναμο κίνδυνο.
- Ο ασθενής έχει απόλυτο κίνδυνο 5ετούς καρδιαγγειακής νόσου 15%, ή μεγαλύτερο, σύμφωνα με έναν επικυρωμένο υπολογισμό εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου.
- Ο ασθενής έχει υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο για όλη τη διάρκεια της ζωής του, που οφείλεται στην διάγνωσή του για διαβήτη τύπου 2 κατά την παιδική ή νεανική ηλικία.
- Ο ασθενής έχει διαβητική νεφρική νόσο.
Ο στόχος HbA1c (53 mmol/mol ή λιγότερο) δεν έχει επιτευχθεί παρά την τακτική χρήση τουλάχιστον ενός φαρμάκου για τη μείωση της γλυκόζης στο αίμα (π.χ. μετφορμίνη, βιλνταγλιπτίνη ή ινσουλίνη) για τουλάχιστον 3 μήνες.