Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα και ο ρόλος της ΠΦΥ

Το World Cancer Research Fund και το American Institute of Cancer Research αναφέρουν ότι ο καρκίνος του πνεύμονα είναι ο συχνότερα εμφανιζόμενος καρκίνος στους άνδρες και ο τρίτος συχνότερα εμφανιζόμενος καρκίνος στις γυναίκες. Το 2018 υπήρξαν δύο εκατομμύρια νέα κρούσματα καρκίνου του πνεύμονα στον κόσμο.

Η χώρα μας, σύμφωνα με το «World Cancer Research Fund», είχε το τέταρτο υψηλότερο ποσοστό καρκίνου του πνεύμονα το 2018, αμέσως μετά την Ουγγαρία, τη Σερβία και τη Νέα Καληδονία (γαλλική αποικία).

Ποσοστά καρκίνου του πνεύμονα στο σύνολο του πληθυσμού

Ποσοστά καρκίνου του πνεύμονα στους άνδρες

Ποσοστά καρκίνου του πνεύμονα στις γυναίκες

όσον αφορά τις γυναίκες.
Τα ποσοστά έχουν υπολογιστεί βάσει της ηλικίας (Age-standardised). Αυτή η μέθοδος μέτρησης μας δείχνει το ποσοστό της νόσου που θα είχε ένας πληθυσμός αν είχε μια τυπική δομή ηλικίας. Η τυποποίηση (Standardisation) είναι απαραίτητη όταν συγκρίνουμε πληθυσμούς που διαφέρουν ως προς την ηλικία, επειδή ακριβώς η ηλικία έχει ισχυρή επίδραση στον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο.

Στην Ευρωπαϊκή Ένωση (Ε.Ε.), σύμφωνα με τα στοιχεία της Eurostat, ο καρκίνος του πνεύμονα ευθύνεται για το 20,5% όλων των θανάτων από καρκίνο και το 5,3% του συνολικού αριθμού θανάτων.

Η χώρα μας, σύμφωνα πάντα με τα στοιχεία της Eurostat, έχει το υψηλότερο ποσοστό θανάτων από καρκίνο του πνεύμονα (9,1%) για τους άνδρες, ενώ τα αντίστοιχα υψηλότερα ποσοστά στις γυναίκες τα βρίσκουμε στη Δανία (6,8%) και την Ιρλανδία (5,9%).

Να σημειώσουμε ακόμα ότι όπως συμβαίνει με όλες τις μορφές καρκίνου στο σύνολό τους, ο προτυπωμένος δείκτης θνησιμότητας (standardised death rate) για καρκίνο του πνεύμονα για τα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω (192,4 ανά 100.000 κατοίκους) ήταν πολλές φορές υψηλότερος σε σύγκριση με τα νεότερα άτομα. Πράγματι, το αντίστοιχο ποσοστό για άτομα ηλικίας κάτω των 65 ετών ήταν 19,1 ανά 100.000 κατοίκους.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην αργοπορημένη παρουσίαση του ασθενουσ στον γιατρό και στη μη έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του πνεύμονα

Εμφάνιση της ασθένειας
Ο καρκίνος του πνεύμονα σε πρώιμο στάδιο μπορεί εύκολα να μην ανιχνευθεί, καθώς οι άνθρωποι είναι συχνά ασυμπτωματικοί. Όταν εμφανίζονται συμπτώματα, αυτά δεν είναι συνήθως χαρακτηριστικά αυτής της πάθησης μόνο. Τα συνήθη συμπτώματα του καρκίνου του πνεύμονα τα αντιμετωπίζει συνήθως ο γιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, π.χ. βήχας, πόνος στο στήθος, δύσπνοια, και συνήθως έχουν μη κακοήθη αιτία.
VI
Συντρέχοντα χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα
Οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα συχνά παρουσιάζουν ιστορικό χρόνιων αναπνευστικών συμπτωμάτων ή ασθενειών, ιδιαίτερα αυτοί που ανήκουν στην ομάδα των καπνιστών.VI Οι ασθενείς και οι γιατροί μπορεί να έχουν δυσκολία να εντοπίσουν αλλαγές στα χρόνια συμπτώματα και μπορεί να αποδίδουν πολλές φορές τις αλλαγές στα συμπτώματα αυτά στα υπάρχοντα χρόνια προβλήματα ή στο κάπνισμα και λιγότερο στην ύπαρξη ενός πιθανού καρκίνου.VI Παρ’ όλα αυτά, μια χρόνια αναπνευστική πάθηση αποτελεί έναν παράγοντα κινδύνου για τον καρκίνο του πνεύμονα, ακόμη και μετά τον έλεγχο για το ιστορικό καπνίσματος του ασθενούς.VII Επομένως, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να έχουν «χαμηλό όριο», όταν κάνουν τη διερεύνηση του καρκίνου του πνεύμονα σε ασθενείς που έχουν επίμονα συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ΧΑΠ.

Ψυχολογικοί παράγοντες
Η άρνηση, ο φόβος, η ντροπή και ο αρνητισμός (η πεποίθηση ότι εάν διαγνωστεί ο καρκίνος του πνεύμονα, δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί) είναι συνηθισμένοι ψυχολογικοί παράγοντες που μπορεί να συμβάλουν στο να καθυστερήσει η παρουσίαση των ασθενών στους γιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ή άλλων υπηρεσιών δευτεροβάθμιας ή τριτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης.VI Η ευαισθητοποίηση του κοινού για την αιτιώδη σχέση μεταξύ του καπνίσματος και του καρκίνου του πνεύμονα μπορεί να οδηγήσει ορισμένα άτομα να αισθάνονται ότι βρίσκονται σε δύσκολη θέση ή να ντρέπονται ή να πιστεύουν ότι δεν αξίζουν ή δεν μπορούν να έχουν πρόσβαση στη θεραπεία. Η ενσωμάτωση θετικών μηνυμάτων σχετικά με τα οφέλη της έγκαιρης ανίχνευσης, αντί να επικεντρώνεται στην ενοχή λόγω καπνίσματος, μπορεί να βοηθήσει στην ενθάρρυνση των ατόμων που έχουν παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα να παρουσιαστούν νωρίτερα.

Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα
Ο ρόλος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα αποτελεί σημαντική παράμετρο επιτυχίας για την αύξηση των ποσοστών επιβίωσης. Στο κείμενο που ακολουθεί θα προσπαθήσουμε να σας ενημερώσουμε για τις νεότερες εξελίξεις γύρω από τον καρκίνο του πνεύμονα και τον ρόλο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην έγκαιρη διάγνωσή του. Ο βασικός όγκος των πληροφοριών που παραθέτουμε βασίζεται στην ανασκόπηση του BPACnz με τίτλο «Πρώιμη ανίχνευση του καρκίνου του πνεύμονα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη» (Early detection of lung cancer in primary care).

Το στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα κατά τη διάγνωση αποτελεί καθοριστικό παράγοντα πρόγνωσης της νόσου. Όσο πιο έγκαιρα γίνεται η διάγνωση, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες για θεραπεία. Όπως μας ενημερώνει το BPACNZ, σε μια μελέτη ατόμων στην περιοχή του «Midland Cancer Network» της Νέας Ζηλανδίας, που διαγνώστηκαν με καρκίνο πνεύμονα σε πρώιμο στάδιο (στάδιο I και II), μεταξύ των ετών 2011-2018, παρατηρήθηκαν ποσοστά 5ετούς επιβίωσης της τάξης του 70%, σε όσους υποβλήθηκαν σε θεραπευτική αγωγή – κυρίως χειρουργική παρέμβαση, και σε συνεχώς αυξανόμενο ποσοστό με τη μέθοδο της Στερεοτακτικής Ακτινοθεραπείας Σώματος (stereotactic ablative body radiotherapy- SBRT).2, I

Παρ’ όλα αυτά πολλοί ασθενείς βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο κατά τη διάγνωσή τους. Μια άλλη μελέτη στην ίδια περιοχή βρήκε ότι μόνο το 17% των ασθενών διαγνώστηκε σε πρώιμο στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα, ενώ το 61% διαγνώστηκε σε προχωρημένο στάδιο (στάδιο IV) του καρκίνου. Το ποσοστό επιβίωσης ενός έτους σε ασθενείς που βρίσκονταν σε προχωρημένο στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα είναι συνήθως <20%, σύμφωνα με το BPACNZ.

2. Η ASTRO ορίζει ως στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος (SBRT) τη χορήγηση υψηλής θεραπευτικής δόσης (“εκριζωτικής δόσης”), με υψηλή ακρίβεια στόχευσης, σε έναν εξωκράνιο όγκο (σώμα) ή μετάσταση, με μεγιστοποίηση της προστασίας των πέριξ υγιών ιστών. Η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος αναφέρεται συχνά και ως Στερεοτακτική Θερμικής Κατάλυσης Ακτινοθεραπεία, όρος που υπογραμμίζει τη συγγένεια της στερεοτακτικής μεθόδου με το χειρουργείο, μέσω της έννοιας της εξαίρεσης του όγκου.

Τι μπορεί να κάνει η πρωτοβάθμια περίθαλψη
για να βελτιωθούν τα ποσοστά έγκαιρης διάγνωσης;
Η αύξηση των ποσοστών της έγκαιρης ανίχνευσης του καρκίνου του πνεύμονα είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης από αυτή τη νόσο. Η πρωτοβάθμια περίθαλψη μπορεί να συμβάλει αποφασιστικά στην επίτευξη αυτού του στόχου μέσα από τις παρακάτω ενέργειες:

• Να ενθαρρύνει τους ανθρώπους να αποφεύγουν το κάπνισμα και να βοηθήσει όσους καπνίζουν να το διακόψουν.
• Να θεωρεί τον καρκίνο του πνεύμονα μέρος της διαφορικής διάγνωσης σε ασθενείς με συμπτώματα που θα μπορούσαν να υποδηλώνουν την υποψία αυτής της νόσου.
• Να εντοπίζει και να αξιολογεί τα άτομα με συμπτώματα και «σημάδια» καρκίνου του πνεύμονα και να εξασφαλίζει την άμεση παραπομπή τους για ακτινογραφία θώρακος και αξιολόγησή τους από τη δευτεροβάθμια περίθαλψη, ανάλογα με την περίπτωση.
• Να εντοπίζει και να αξιολογεί τα άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα και να τους παρέχει συμβουλές για το πότε πρέπει να αναζητήσουν ιατρική φροντίδα, εάν γίνουν συμπτωματικοί, με τρόπο μη επικριτικό, που θα επικεντρώνεται κυρίως στα οφέλη της έγκαιρης διάγνωσης.

Τύποι και στάδια του καρκίνου του πνεύμονα
Υπάρχουν δύο βασικές ταξινομήσεις του καρκίνου του πνεύμονα: Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα (SCLC) και ο μη-μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα (NSCLC). Ο NSCLC είναι ο πλέον συνήθης καρκίνος του πνεύμονα. Στη Νέα Ζηλανδία το 89% των ασθενών που διαγνώστηκαν με καρκίνο του πνεύμονα μεταξύ των ετών 2006-2012 ανήκε σε αυτή την κατηγορία.II Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα τείνει να κάνει σε συντομότερο χρονικό διάστημα μεταστάσεις, είναι πιο επιθετικός και θεραπευτικά αντιμετωπίζεται δυσκολότερα σε σύγκριση με τον μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.III Ο καρκίνος του πνεύμονα, όπως και πολλοί άλλοι καρκίνοι, ταξινομείται, ανάλογα με το στάδιο που βρίσκεται, με το σύστημα TNM, το οποίο περιγράφει τον πρωτογενή όγκο (T), την εξάπλωσή του στους κοντινούς λεμφαδένες (N) και τις μεταστάσεις (M). Μετά, το τελικό στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα καθορίζεται με βάση τα χαρακτηριστικά TNM.

Τα στάδια του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) είναι:IV

• Στάδιο 0: Ο καρκίνος είναι μικρού μεγέθους και δεν έχει εξαπλωθεί σε βαθύτερους ιστούς του πνεύμονα ή έξω από τους πνεύμονες (γνωστό και ως καρκίνωμα in situ).
• Στάδιο I: Ο καρκίνος μπορεί να υπάρχει στους περιβάλλοντες πνευμονικούς ιστούς, αλλά οι λεμφαδένες παραμένουν ανεπηρέαστοι.
• Στάδιο II: Ο καρκίνος μπορεί να έχει εξαπλωθεί στους κοντινούς λεμφαδένες ή στο θωρακικό τοίχωμα.
• Στάδιο III: Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί από τους πνεύμονες στους λεμφαδένες ή σε κοντινές δομές και όργανα, όπως η καρδιά, η τραχεία και ο οισοφάγος.
• Στάδιο IV: Ο καρκίνος έχει κάνει μετάσταση σε μακρινούς λεμφαδένες, δομές ή όργανα που δεν βρίσκονται κοντά στον πνεύμονα.

Τα στάδια του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (SCLC) είναι:V

• Περιορισμένο (ισοδύναμο με τα στάδια 0 – III): Ο καρκίνος βρίσκεται μόνο στη μία πλευρά του θώρακα.
• Εκτεταμένο (ισοδύναμο με το στάδιο IV): Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί ευρέως σε όλο τον πνεύμονα, στον άλλο πνεύμονα, στους λεμφαδένες, στην άλλη πλευρά του θώρακα ή σε άλλα μέρη του σώματος.

Τρόπος ζωής, περιβαλλοντικοί παράγοντες, προσωπικές συνήθειες και παράμετροι του επαγγελματικού περιβάλλοντος που συμβάλλουν στην ανάπτυξη του καρκίνου του πνεύμονα

Υπάρχει ένα εύρος παραμέτρων που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα (Πίνακας 1). Οι άνθρωποι που διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο είναι αυτοί που παρουσιάζουν:

• Ιστορικό καπνίσματος, τρέχοντος ή παλιού
• Ιστορικό έκθεσης στον αμίαντο
• Προ-υπάρχουσα πνευμονική νόσο, ιδιαίτερα χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ή διάμεση πνευμονοπάθεια.
• Προσωπικό ιστορικό οποιασδήποτε μορφής καρκίνου
• Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου

Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα που δεν σχετίζεται με το κάπνισμα αυξάνεται
Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα ανάμεσα σε ανθρώπους που δεν έχουν ποτέ καπνίσει, αυξάνει παγκοσμίως, ιδιαίτερα ανάμεσα στις γυναίκες. VIII Η αιτία για αυτό το γεγονός (του μη σχετιζόμενου με το κάπνισμα καρκίνου του πνεύμονα) δεν είναι πάντα γνωστή. Ευαισθησία γενετικής μορφής και/ή τρέχουσα ή παρελθούσα έκθεση σε περιβαλλοντικούς ρύπους, ή ρυπογόνους παράγοντες από το επαγγελματικό περιβάλλον θα μπορούσαν να εξηγήσουν αυτή την τάση.IX Τα άτομα με καρκίνο του πνεύμονα που δεν σχετίζεται με το κάπνισμα τείνουν να είναι σημαντικά νεότερα, έχουν καλύτερη πρόγνωση και ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία, συγκριτικά με τα άτομα με καρκίνο του πνεύμονα που σχετίζεται με το κάπνισμα.IX

Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζονται ορισμένοι από τους παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τον τρόπο ζωής και με περιβαλλοντικές και επαγγελματικές παραμέτρους, έτσι όπως τους παραθέτει η ανασκόπηση του BPACNZ.

Αξιολόγηση ατόμων με συμπτώματα καρκίνου του πνεύμονα
Τα συμπτώματα ή τα πρώτα «σημάδια» του καρκίνου του πνεύμονα μπορεί να ποικίλλουν και είναι ακαθόριστα (μη-συγκεκριμένα). Αυτά μπορεί να είναι:VIII, X, XVI

• Αιμόπτυση
• Βήχας (νέος ή παλιός που μεταβάλλεται, ξηρός ή παραγωγικός)
• Δύσπνοια
• Πόνος στο στήθος ή στον ώμο.
• Βραχνή φωνή – λόγω συμπίεσης του λαρυγγικού νεύρου
• Κόπωση
• Απώλεια βάρους > 10%
• Μη φυσιολογικά σημάδια στο στήθος
• Λοίμωξη στο στήθος που δεν υποχωρεί
• Υπεζωκοτική συλλογή
• Θρομβοκυττάρωση
• Φλεβική θρομβοεμβολή
• Πληκτροδακτυλία (Finger clubbing)
• Συμπτώματα ή σημάδια μεταστατικού καρκίνου του πνεύμονα, όπως στον εγκέφαλο, τα οστά, το ήπαρ ή το δέρμα (π.χ., υποδόρια οζίδια)
• Αυχενική ή επίμονη υπερκλειδική λεμφαδενοπάθεια
• Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας
• Σύνδρομο Horner
• Παρανεοπλασματικά σύνδρομα

Πολλά από αυτά τα συμπτώματα ή «σημεία» ενδέχεται να οφείλονται σε άλλη αιτία εκτός από τον καρκίνο του πνεύμονα. Ωστόσο, λόγω του οφέλους της έγκαιρης ανίχνευσης, ο καρκίνος του πνεύμονα θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς που έχουν οποιοδήποτε από τα παραπάνω συμπτώματα ή σημεία, τα οποία είναι ανεξήγητα και/ή επίμονα (διάρκεια > 3 εβδομάδων*).VII Ακόμα κι αν υπάρχει πιθανή εξήγηση για αυτά τα συμπτώματα του ασθενούς, π.χ. πρόσφατη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, σκεφτείτε εάν η διερεύνηση με ακτινογραφία του θώρακα ενδείκνυται, λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα. Εάν κρίνετε ότι η επείγουσα ακτινογραφία θώρακος δεν είναι απαραίτητη, τότε κανονίστε ένα ραντεβού για παρακολούθηση του ασθενούς εντός του κατάλληλου χρονικού πλαισίου, για να προχωρήσετε σε έλεγχο και ανάλυση των συμπτωμάτων. Ο βήχας, ειδικότερα, μπορεί να επιμείνει για περισσότερο από τρεις εβδομάδες μετά από ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος.

*Ένα μικρότερο χρονικό διάστημα μπορεί να είναι κατάλληλο για άτομα με γνωστούς παράγοντες κινδύνου ή για εκείνους που παρουσιάζουν πολλαπλά συμπτώματα ή σημεία.X

Άμεση παραπομπή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών προτείνεται σε άτομα με:VII,X

• Μαζική αιμόπτυση
• Σημάδια απόφραξης των αεραγωγών, για παράδειγμα, συριγμός ή αναπνευστική δυσχέρεια
• Σημάδια απόφραξης της άνω κοίλης φλέβας, π.χ., διασταλμένες φλέβες στον λαιμό ή στο στήθος, πρησμένο πρόσωπο ή κεφάλι, ερυθρότητα του προσώπου
• Συμπτώματα ή «σημάδια» συμπίεσης του νωτιαίου μυελού

Κλινική εκτίμηση ασθενών με υποψία καρκίνου του πνεύμονα
Η αξιολόγηση των ασθενών με συμπτώματα ή «σημεία» που παραπέμπουν σε καρκίνο του πνεύμονα θα πρέπει να περιλαμβάνουν:

• Ένα ολοκληρωμένο ιστορικό των συμπτωμάτων, δηλαδή έναρξη, διάρκεια, συχνότητα, αλλαγές από τυχόν ταυτόχρονα αναπνευστικά συμπτώματα, αλλαγή στην όρεξη ή απώλεια βάρους.
• Επιβεβαίωση του ατομικού ιστορικού καπνίσματος του ασθενούς, έλεγχος για έκθεσή του σε περιβαλλοντικές ή επαγγελματικές γνωστές καρκινογόνες ουσίες, προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του πνεύμονα ή άλλου καρκίνου.
• Η φυσική εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει:

·Γενική εμφάνιση και βασικές παρατηρήσεις, π.χ. βάρος, δύσπνοια σε ηρεμία ή με ήπια άσκηση, καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, κορεσμός οξυγόνου.

·Αναπνευστική αξιολόγηση που περιλαμβάνει:

·Έλεγχο – αναπνευστικό ρυθμό, μοτίβο, προσπάθεια αναπνοής, τραχειακή απόκλιση, περιφερικά χαρακτηριστικά, π.χ., πληκτροδακτυλία (Finger clubbing), στοιχεία απόφραξης της ανώτερης κοίλης φλέβας.

·Ψηλάφηση – επέκταση στο στήθος, ευαισθησία στο θωρακικό τοίχωμα, έλεγχος φωνητικών δονήσεων (tactile fremitus), λεμφαδενοπάθεια.

·Ακροαστική επίκρουση – συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης του διαφράγματος, παρουσία εντοπισμένης αμβλύτητας ή πλευριτικής συλλογής.

·Ακροαστικά ευρήματα

·Κοιλιακή ψηλάφηση, συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης του μεγέθους του ήπατος

·Νευρολογική εξέταση εάν το ιστορικό υποδεικνύει συμπίεση νωτιαίου μυελού ή εγκεφαλικές μεταστάσεις

• Αίτηση για διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων:

·Πλήρεις αιματολογικές εξετάσεις

·Ηλεκτρολύτες και κρεατινίνη

·Ασβέστιο – η υπερασβεστιαιμία σχετίζεται με προχωρημένο καρκίνο του πνεύμονα

·Εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας

·Εξετάσεις πηκτικότητας του αίματος – ο καρκίνος του πνεύμονα (και άλλες μορφές καρκίνου) σχετίζεται με υπερπηκτικότητα. Τα καρκινικά κύτταρα μπορεί να απελευθερώσουν ουσίες που ενεργοποιούν άμεσα τη διαδικασία της πήξης, ενεργοποιούν τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα αιμοπετάλια και ενισχύουν την ενεργοποίηση της θρομβωτικής δράσης28

• Παραπομπές για επιπλέον εξετάσεις:

·Επείγουσα ακτινογραφία θώρακα

·Κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων, ιδιαίτερα εάν υπάρχει αιμόπτυση

·Σπιρομέτρηση, εάν υπάρχει – για τον εντοπισμό περιοριστικού και όχι αποφρακτικού μοτίβου αναπνοής.

Παρακολούθηση των ασθενών που παραπέμφθηκαν για ακτινογραφία θώρακος
Η ακτινογραφία θώρακος είναι εξέταση βασική για άτομα με υποψία καρκίνου του πνεύμονα. Συστήνεται η διενέργεια της ακτινογραφίας την ίδια ημέρα ή αλλιώς το συντομότερο δυνατόν. Αυτή η διαδικασία μειώνει τα εμπόδια για έγκαιρη διερεύνηση. Σε περίπτωση πάντως που η διενέργεια της ακτινογραφίας θώρακος την ίδια ημέρα δεν είναι δυνατή, τότε θα πρέπει ιδανικά η ακτινογραφία θώρακος να ολοκληρωθεί, να αναφερθεί και να ελεγχθεί εντός μίας εβδομάδας από την παραπομπή.X

Για ορισμένους ασθενείς μπορεί να ενδείκνυται να επαναληφθεί η ακτινογραφία θώρακος μετά από έξι εβδομάδες. Εάν βρεθεί πύκνωση στην ακτινογραφία θώρακα, να επαναληφθεί μετά από έξι εβδομάδες, για να επιβεβαιωθεί η αιτία.VIII Πνευμονία και «επεισόδια» ατελεκτασίας μπορεί να συμβούν λόγω απόφραξης των αεραγωγών από έναν όγκο, ο οποίος μπορεί στη συνέχεια να μην ανιχνευθεί αμέσως λόγω των σχετικών φλεγμονωδών διεργασιών.XVII Οι ασθενείς που χρειάζεται να επαναλάβουν την ακτινογραφία θώρακος θα πρέπει να παρακολουθούνται και τα αποτελέσματα να τους κοινοποιούνται. Οι πυκνώσεις που δεν διαλύονται ή διαλύονται αργά, μπορεί να υποδηλώνουν καρκίνο του πνεύμονα και οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται για εκτίμηση σε έναν εξειδικευμένο πνευμονολόγο.VIII

Θα πρέπει να δώσετε παραπεμπτικό για επανάληψη της ακτινογραφίας θώρακα σε ασθενείς που έχουν επίμονα συμπτώματα για περισσότερο χρονικό διάστημα από 6 εβδομάδες, ακόμα και αν η αρχική ακτινογραφία θώρακα είναι «καθαρή», καθώς αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη καρκίνου στον πνεύμονα.VIII Μερικές αναλύσεις δείχνουν ότι ένα ποσοστό μέχρι και 25% των καρκίνων του πνεύμονα μπορεί να μην ανιχνεύονται με την ακτινογραφία του θώρακα.X

Πότε πρέπει να παραπέμπονται ασθενείς με υποψία καρκίνου του πνεύμονα
Επείγουσα παραπομπή σε έναν ειδικό για αξιολόγηση ενδείκνυται για τις ακόλουθες περιπτώσεις: VIII, X

• Ασθενείς με ακτινογραφία θώρακα ή άλλη απεικόνιση, που υποδηλώνει ή δημιουργεί υποψίες για καρκίνο του πνεύμονα, συμπεριλαμβανομένων της εμφάνισης νέας πλευριτικής έκχυσης, υπεζωκοτικής μάζας, ή μάζας αλλού στα πνευμονικά πεδία και στο μεσοθωράκιο, ή αργή λύση πνευμονικής πύκνωσης.
• Επίμονη και ανεξήγητη αιμόπτυση σε άτομα υψηλού κινδύνου, ηλικίας άνω των 40 ετών.
• Άτομα με υποψία καρκίνου (π.χ. συμπτώματα και σημάδια που δημιουργούν υποψία καρκίνου σε άτομα υψηλού κινδύνου), παρά την κανονική ακτινογραφία θώρακα που παρουσιάζουν.

Διαχείριση των ατόμων υψηλού κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα
Ο εντοπισμός των ατόμων υψηλού κινδύνου* για καρκίνο του πνεύμονα στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας είναι αποφασιστικής σημασίας για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου και την πρόγνωση της πορείας της. Είναι καλό οι ασθενείς υψηλού κινδύνου να ερωτώνται τακτικά για την αναπνευστική τους λειτουργία και να υποβάλλονται σε ετήσια αναπνευστική αξιολόγηση, καθώς έτσι αυξάνονται οι πιθανότητες έγκαιρης ανίχνευσης ενός καρκίνου του πνεύμονα. Στην αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνεται η παραπομπή του ατόμου για ακτινογραφία θώρακα† αν παρουσιάζει συμπτώματα που δημιουργούν υποψίες για καρκίνο του πνεύμονα και:XVIII

• ο ασθενής δεν έχει ακτινογραφία του θώρακα τους προηγούμενους 12 μήνες, ή
• ο ασθενής παρουσιάζει νέα συμπτώματα

Σημείωση: Υπάρχουν κλινικές περιπτώσεις κατά τις οποίες νέα παραπομπή για ακτινογραφία του θώρακα ενδείκνυται ακόμα και όταν ο ασθενής έχει ακτινογραφία του θώρακα τους προηγούμενους 12 μήνες.

* ορίζεται ως τρέχον ή προηγούμενο ιστορικό καπνίσματος, ιστορικό έκθεσης σε αμίαντο, προϋπάρχουσα πνευμονική νόσος, προσωπικό ιστορικό οποιασδήποτε μορφής καρκίνου ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του πνεύμονα VIII

† Όπως σημειώνει το BPACNZ, αν και αναγνωρίζεται ότι αυτή η προσέγγιση είναι πιθανό να αυξήσει τη ζήτηση για πόρους του συστήματος υγείας, θα πρέπει να ληφθεί επίσης υπόψη ότι η έρευνα και η θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου συνδέονται επίσης με ένα σημαντικό βάρος, τόσο όσον αφορά τη χρήση των πόρων του συστήματος υγείας όσο και το κοινωνικοοικονομικό κόστος για την κοινότητα. Επιπλέον, η γνώμη των εμπειρογνωμόνων είναι ότι η ακτινογραφία θώρακος είναι στην τρέχουσα συγκυρία υπο-χρησιμοποιούμενη σε πολλές περιπτώσεις.

Συζητήστε για τα συμπτώματα και τα «σημάδια» του καρκίνου του πνεύμονα με τα άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο και ενθαρρύνετέ τα να αναζητήσουν ιατρική συμβουλή εάν τα εμφανίσουν, ή να ανησυχήσουν για την υγεία τους. Υπογραμμίστε τους ότι όταν εντοπιστεί έγκαιρα ο καρκίνος του πνεύμονα, τότε μπορεί να θεραπευτεί.

Συνεχίστε να ενθαρρύνετε και να υποστηρίζετε τη διακοπή του καπνίσματος
Η πρόληψη είναι σε τελευταία ανάλυση ή καλύτερη στρατηγική για τη μείωση των ποσοστών του καρκίνου του πνεύμονα. Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα κατά 20 έως 50 φορές, με τη διάρκεια του καπνίσματος να είναι ο ισχυρότερος καθοριστικός παράγοντας για τον κίνδυνο εμφάνισής του.XIX Ο κίνδυνος μειώνεται 5 χρόνια μετά τη διακοπή του καπνίσματος, αλλά ποτέ δεν αντιστρέφεται εντελώς.XIX, XX Είκοσι πέντε χρόνια μετά τη διακοπή του καπνίσματος, ο κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα εξακολουθεί να είναι τρεις φορές υψηλότερος σε σύγκριση με τους ανθρώπους που δεν έχουν καπνίσει.XIX, XX Η έκθεση στο παθητικό κάπνισμα σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα, με τον κίνδυνο να εκτιμάται ότι είναι 20-30% μεγαλύτερος για έναν μη καπνιστή, που είναι όμως «σύντροφος» κάποιου που καπνίζει.XIX Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην υγεία από τη χρήση ηλεκτρονικών τσιγάρων/συσκευών ατμίσματος, όσον αφορά τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα δεν είναι ακόμη γνωστές. Τα δεδομένα από πειράματα σε ποντίκια δείχνουν την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του πνεύμονα σε όσα εκτίθενται σε καπνό ηλεκτρονικού τσιγάρου.XXI

Ο καπνός της κάνναβης περιέχει επίσης καρκινογόνες ουσίες. Ωστόσο, η σχέση μεταξύ καπνίσματος κάνναβης και εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα είναι λιγότερο κατανοητή – τα διαθέσιμα δεδομένα δεν είναι καλής ποιότητας και είναι ασαφή.XXII Το κάπνισμα μεταξύ των ατόμων που καπνίζουν κάνναβη είναι ένας σημαντικός συγχυτικός παράγοντας, όπως και ο μικρός αριθμός βαρέων, χρόνιων χρηστών κάνναβης που έχουν μελετηθεί.XXII

Βεβαιωθείτε ότι η κατάσταση των ατόμων που παρακολουθείτε σε σχέση με το κάπνισμα ενημερώνεται τακτικά στις κλινικές σημειώσεις όλων των εφήβων και ενηλίκων ασθενών σας και ενθαρρύνετε όσους καπνίζουν τώρα να διακόψουν το κάπνισμα. Το μοντέλο ABC μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός:

Ρωτήστε τους (Ask) και τεκμηριώστε την κατάσταση καπνίσματος κάθε ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων της χρήσης ηλεκτρονικών τσιγάρων και της έκθεσής τους στο παθητικό κάπνισμα
Δώστε μια σύντομη συμβουλή (Brief advice) σε κάθε ασθενή που καπνίζει, για να σταματήσει το κάπνισμα.

Ενθαρρύνετε έντονα κάθε άτομο που καπνίζει να χρησιμοποιήσει υποστήριξη διακοπής (Cessation support) του καπνίσματος και προσφέρετε βοήθεια για πρόσβαση σε αυτό. Ένας συνδυασμός υποστήριξης συμπεριφοράς και χρήσης φαρμάκων διακοπής του καπνίσματος λειτουργεί καλύτερα.

Αναφορές
I. Lawrenson R, Lao C, Brown L, et al. Management of patients with early-stage lung cancer – why do some patients not receive treatment with curative intent? BMC Cancer 2020; 20:109. doi:10.1186/s12885-020-6580-6
II. Health Quality & Safety Commission New Zealand. Atlas of healthcare variation: Lung cancer. Available from: https://www.hqsc.govt.nz/our-programmes/health-quality-evaluation/projects/atlas-of-healthcarevariation/lung-cancer/ (Accessed Jan, 2021).
III. Lawrenson R, Lao C, Brown L, et al. Characteristics of lung cancers and accuracy and completeness of registration in the New Zealand Cancer Registry. 2018; 131:13–23.
IV. National Cancer Institute. Non-small cell lung cancer treatment (PDQ) – health professional version. 2020. Available from: https://www.cancer.gov/types/lung/hp/non-small-cell-lung-treatment-pdq#link/_478 (Accessed Jan, 2021).
V. National Cancer Institute. Small cell lung cancer treatment (PDQ) – health professional version. 2020. Available from: https://www.cancer.gov/types/lung/hp/small-cell-lung-treatment-pdq (Accessed Jan, 2021).
VI. Weller DP, Peake MD, Field JK. Presentation of lung cancer in primary care. NPJ Prim Care Respir Med 2019; 29:21. doi:10.1038/s41533-019-0133-y
VII. Brenner DR, McLaughlin JR, Hung RJ. Previous lung diseases and lung cancer risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2011;6: e17479. doi:10.1371/journal.pone.0017479
VIII. Ministry of Health. Faster cancer treatment: High suspicion of cancer definitions. 2016. Available from: https://nsfl.health.govt.nz/system/files/documents/publications/high_suspicion_of_cancer_definitions_0.pdf (Accessed Jan, 2021).
IX. Smolle E, Pichler M. Non-smoking-associated lung cancer: a distinct entity in terms of tumor biology, patient characteristics and impact of hereditary cancer predisposition. Cancers 2019;11:204. doi:10.3390/cancers11020204
X. Cancer Australia, Australian Government. Investigating symptoms of lung cancer: a guide for all health professionals. 2020. Available from: https://www.canceraustralia.gov.au/sites/default/files/publications/investigating-symptoms-lung-cancer-guide-all-health-professionals/pdf/investigating_symptoms_of_lung_cancer_-_the_guide.pdf (Accessed Jan, 2021).
XI. Centers for Disease Control and Prevention. Health effects of secondhand smoke. 2020. Available from: https://www-cdc-gov.ezproxy.otago.ac.nz/tobacco/data_statistics/fact_sheets/secondhand_smoke/health_effects/index.htm (Accessed Feb, 2021).
XII. Ministry for the Environment, Stats NZ. New Zealand’s Environmental Reporting Series: Our air 2018. 2018. Available from: https://www.mfe.govt.nz/sites/default/files/media/Air/our-air-2018.pdf (Accessed Sept, 2020).
XIII. Hales S, Blakely T, Woodward A. Air pollution and mortality in New Zealand: cohort study. J Epidemiol Community Health 2012; 66:468–73. doi:10.1136/jech.2010.112490
XIV. Donin N, Filson C, Drakaki A, et al. Risk of second primary malignancies among cancer survivors in the United States, 1992 through 2008: second primary malignancies in the US. Cancer 2016;122:3075–86. doi:10.1002/cncr.30164
XV. Del Giudice ME, Young S-M, Vella ET, et al. Guideline for referral of patients with suspected lung cancer by family physicians and other primary care providers. Can Fam Physician 2014;60:711–6, e376-382.
XVI. Black AD. Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia. pneumonia 2016;8:2. doi:10.1186/s41479-016-0002-1
XVII. National Lung Cancer Working Group. National early detection of lung cancer guidance (unpublished). 2017.
XVIII. Malhotra J, Malvezzi M, Negri E, et al. Risk factors for lung cancer worldwide. Eur Respir J 2016;48:889–902. doi:10.1183/13993003.00359-2016
XIX. Tindle HA, Stevenson Duncan M, Greevy RA, et al. Lifetime smoking history and risk of lung cancer: results from the Framingham Heart Study. JNCI: Journal of the National Cancer Institute 2018. doi:10.1093/jnci/djy041
XX. Tang M-S, Wu X-R, Lee H-W, et al. Electronic-cigarette smoke induces lung adenocarcinoma and bladder urothelial hyperplasia in mice. Proc Natl Acad Sci USA 2019;116:21727–31. doi:10.1073/pnas.1911321116
XXI. Ghasemiesfe M, Barrow B, Leonard S, et al. Association between marijuana use and risk of cancer: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2019;2:e1916318. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.16318