Η ψωρίαση είναι μια νόσος του δέρματος που προσβάλλει ποσοστό 2-3% του πληθυσμού. Ωστόσο, επηρεάζει σε πολύ μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής των ασθενών και επιβαρύνει την ψυχοκοινωνική τους ζωή, τονίζει ο καθηγητής Αλέξανδρος Στρατηγός, Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος, Διευθυντής Α΄ Κλινικής Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο «Ανδρέας Συγγρός», σε συνέντευξή του στο περιοδικό Hellenic Medical Review. Προσθέτει δε ότι στη σημερινή εποχή, όπου οι θεράποντες γιατροί έχουν στη θεραπευτική τους φαρέτρα πολλές καινοτόμους θεραπείες, είναι σημαντικό οι ασθενείς να γνωρίζουν ότι έχουν τη δυνατότητα να αναζητήσουν τη σωστή θεραπεία και να επιτύχουν μέσω αυτής μια πολύ καλή ποιότητα ζωής.

Ποιο το επιδημιολογικό προφίλ της χώρας μας αναφορικά με την ψωρίαση; Παρατηρούνται διαφοροποιήσεις διαχρονικά;

H ψωρίαση είναι ένα συχνό νόσημα και προσβάλλει το 2-3% του πληθυσμού. Οι μετρήσεις που έχουν γίνει σε ευρωπαϊκό επίπεδο επιβεβαιώνουν τα παραπάνω ποσοστά και δεν φαίνεται να διαφοροποιούνται από τα ποσοστά που ισχύουν σε εθνικό επίπεδο.

Οι περισσότερες περιπτώσεις ψωρίασης είναι ήπιες και αντιμετωπίζονται με τοπική αγωγή. Ωστόσο, το 25% των περιπτώσεων αφορούν τη μέτρια προς σοβαρή ψωρίαση, που απαιτεί εξειδικευμένη και συστηματική αγωγή για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων.

Διαφοροποιήσεις όσον αφορά την απόλυτη επίπτωση και τη συχνότητα της νόσου δεν παρατηρούνται διαχρονικά, όμως αυτό που βλέπουμε τελευταία είναι πιο συχνά ασθενείς με πιο σοβαρή μορφή της νόσου να έρχονται στα εξειδικευμένα ιατρεία, κάτι που αντανακλά αυξημένη ενημέρωση και ευαισθητοποίηση από την κοινή γνώμη, την ιατρική κοινότητα και τους συλλόγους ασθενών, που έχουν ως αποτέλεσμα βελτιωμένη πρόσβαση στις νέες θεραπείες.

Θα πρέπει εδώ να επισημάνουμε ότι παρά το γεγονός ότι η ψωρίαση είναι μια νόσος του δέρματος, επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής, ενώ ο στιγματισμός είναι ένα από τα βασικά προβλήματα των ασθενών, που επιβαρύνει την ψυχοκοινωνική τους ζωή.

Στη σημερινή εποχή, όπου έχουμε στη θεραπευτική μας φαρέτρα πολλές καινοτόμους θεραπείες, είναι σημαντικό οι ασθενείς να γνωρίζουν ότι μπορούν να αναζητήσουν τη σωστή θεραπεία και να έχουν μια καλή ποιότητα ζωής, με δυνατότητες μέχρι και πλήρους υφέσεως της νόσου.

Η πανδημία έπαιξε κάποιο ρόλο στην εμφάνιση των περιστατικών ψωρίασης;

Από την κλινική μας εμπειρία μπορώ να πω ότι όντως παρατηρούμε κάποιους ασθενείς που παρουσιάζουν μια επιδεινωμένη εικόνα, σε κάποιους από τους οποίους πιθανώς να οφείλεται και στην ψυχολογική επιβάρυνση που προκάλεσαν οι περιορισμοί που επέβαλε η πανδημία, αλλά και στην ελλιπή πρόσβαση σε έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία λόγω των ιδιαίτερων συνθηκών της πανδημίας. Ωστόσο, δεν έχουμε δει μια άμεση σχέση της ιογενούς Covid-19 λοίμωξης με την ψωρίαση. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν επηρεαστεί, είτε βρίσκονται σε θεραπεία είτε όχι.

Ποιο το γενετικό υπόβαθρο της νόσου και ποιοι άλλοι παράγοντες συμβάλλουν στη δημιουργία της;

Υπάρχει σαφώς ένα γενετικό υπόβαθρο. Το ένα τρίτο των ασθενών με ψωρίαση έχουν οικογενειακό ιστορικό και γενετική προδιάθεση. Ωστόσο, για να εκδηλωθεί η νόσος, δεν αρκεί αυτή η προδιάθεση· πρέπει να επιδράσουν και κάποιοι εξωτερικοί παράγοντες, όπως το τραύμα, οι λοιμώξεις (ιδιαιτέρως οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του αναπνευστικού), ορισμένα φάρμακα (κυρίως καρδιολογικά, όπως οι β-αναστολείς), το στρες, η εποχή του χρόνου (το ψυχρό κλίμα επιδρά αρνητικά στην ψωρίαση, ενώ το θερμό κλίμα και η έκθεση στον ήλιο επιδρούν θετικά) κ.ά.

Ποια η σχέση ψωρίασης και ψωριασικής αρθρίτιδας; Η ψωριασική αρθρίτιδα έπεται της ψωρίασης ή μπορεί και να προηγείται; Μπορεί να υπάρξει πρόβλεψη για το ποιος ασθενής με ψωρίαση θα εμφανίσει και ψωριασική αρθρίτιδα;

Σε ένα ποσοστό 25-30% η ψωρίαση μπορεί να συνυπάρχει με ψωριασική αρθρίτιδα, καθώς φαίνεται ότι ο μηχανισμός πρόκλησης της αρθρίτιδας είναι παρόμοιος με τον μηχανισμό πρόκλησης της ψωρίασης στο δέρμα. Η ψωριασική αρθρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με όλα τα πιθανά σενάρια: μπορεί να εμφανιστεί ψωριασική αρθρίτιδα σε ένα άτομο που ήδη έχει ψωρίαση του δέρματος, μπορεί να προϋπάρχει της εμφάνισης ψωρίασης στο δέρμα, ενώ μπορούν οι δύο παθήσεις να εμφανιστούν ταυτόχρονα σε έναν ασθενή.

Δεν έχουμε κατάλληλους βιοδείκτες ή παράγοντες που να προβλέπουν με απόλυτη ακρίβεια ποιος ασθενής θα εμφανίσει ψωριασική αρθρίτιδα. Υπάρχουν μόνο κάποιες ενδείξεις ότι η ψωρίαση σε ορισμένες εντοπίσεις, όπως στα νύχια, στο τριχωτό ή η ύπαρξη κληρονομικού ιστορικού κ.ά., μπορούν να συσχετιστούν με αυξημένη πιθανότητα προσβολής από ψωριασική αρθρίτιδα. Εμείς συμβουλεύουμε τους ασθενείς μας με ψωρίαση, στην περίπτωση που εμφανίσουν αρθραλγίες, πόνο στη μέση και στην οσφυϊκή μοίρα, συχνές τενοντίτιδες, πρήξιμο στα δάχτυλα ή οποιαδήποτε άλλη μυοσκελετική ενόχληση, να προσέρχονται στον θεράποντα ιατρό τους και να γίνεται μια σωστή αξιολόγηση. Δεν είναι απαραίτητο όλες οι παραπάνω περιπτώσεις να αφορούν ψωριασική αρθρίτιδα, απαιτείται ωστόσο μια τεκμηριωμένη εκτίμηση από ρευματολόγο, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν υπάρχει τέτοιο ενδεχόμενο.

Yπάρχει βάση στον συσχετισμό της ψωρίασης με το μεταβολικό σύνδρομο και τις καρδιαγγειακές παθήσεις;

Υπάρχει βάση και έχει αποδειχθεί ότι η ψωρίαση έχει συννοσηρότητες. Υπάρχουν νοσήματα με τα οποία δεν υπάρχει αιτιολογική συσχέτιση με την ψωρίαση, ωστόσο σημειώνεται μια πιο αυξημένη συνύπαρξη από αυτήν που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό. Για την ψωρίαση ειδικά βοηθάει και η κλινική εμπειρία, μέσα από την οποία παρατηρούμε αρκετούς ασθενείς με ψωρίαση να έχουν μεταβολικό σύνδρομο, δηλαδή έναν συνδυασμό αυξημένης πίεσης, προδιάθεση για σακχαρώδη διαβήτη, δισλιπιδαιμία, παχυσαρκία. Μάλιστα, όσο πιο σοβαρή είναι η ψωρίαση, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες να συνοδεύεται από μεταβολικό σύνδρομο. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για τους ασθενείς μας, γιατί το μεταβολικό σύνδρομο είναι μια σοβαρή πάθηση, που πρέπει να διαγιγνώσκεται εγκαίρως. Οι δερματολόγοι έχουν, λοιπόν, έναν επιπλέον ρόλο: να επισημάνουν την πιθανότητα ύπαρξης μεταβολικού συνδρόμου σε έναν ασθενή και να τον προτρέψουν να κάνει ειδικές εξετάσεις, σε συνεργασία με τον παθολόγο.

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις συνυπάρχουν πολλές φορές με την ψωρίαση και όσο πιο σοβαρή είναι η ψωρίαση, τόσο πιο συχνό είναι το ενδεχόμενο εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων. Και εδώ μεγάλη σημασία έχει η έγκαιρη παραπομπή του ασθενούς σε καρδιολόγο, ώστε να προληφθεί έγκαιρα μια καρδιαγγειακή νόσος.

Τι γίνεται σε περίπτωση που η ψωρίαση υποτροπιάζει και προσβάλλει άλλα όργανα του σώματος;

Η ψωρίαση είναι ένα χρόνιο νόσημα και στη βάση αυτή οι εξάρσεις και οι υφέσεις αποτελούν σύνηθες φαινόμενο. Ωστόσο, με τις σύγχρονες θεραπείες έχουμε πλέον τη δυνατότητα να ελέγχουμε τις υποτροπές και να διατηρούμε σε πλήρη ύφεση ή σχεδόν σε πλήρη ύφεση το νόσημα. Στις περιπτώσεις που παρατηρούμε υποτροπή, συνήθως την αντιμετωπίζουμε εφαρμόζοντας αλλαγή της θεραπείας, καθώς έχουμε πλέον ένα αποτελεσματικό «οπλοστάσιο» νέων θεραπειών ικανών να αντιμετωπίσουν κάθε επιμέρους περίπτωση. Το μόνο όργανο που προσβάλλει η ψωρίαση εκτός δέρματος είναι οι αρθρώσεις, και εκεί ζητούμε μια εκτίμηση από ρευματολόγο για την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση της αρθριτικής νόσου, η οποία πολλές φορές μπορεί να είναι κοινή με αυτήν που εφαρμόζουμε οι δερματολόγοι για την αντιμετώπιση της ψωρίασης του δέρματος. Συνεπώς, έχει απόλυτη σημασία η συνεργασία μεταξύ των διαφορετικών ειδικοτήτων, για την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών.

Tον Αύγουστο του 2018, η επιστημονική ομάδα που είχε συσταθεί στο Υπουργείο Υγείας είχε εκδώσει το Θεραπευτικό Πρωτόκολλο για την Ψωρίαση. Ποια η τύχη αυτού του πρωτοκόλλου;

Το πρωτόκολλο αυτό υπάρχει και εφαρμόζεται κανονικά για τη συνταγογράφηση των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ψωρίασης. Στην παρούσα φάση υπάρχει μια επικαιροποίηση του πρωτοκόλλου αυτού με βάση τις νεότερες εξελίξεις και τα νέα φάρμακα που έχουν ενσωματωθεί στη θεραπευτική μας φαρέτρα. Το πρωτόκολλο αυτό θα ανακοινωθεί στο προσεχές διάστημα και θα συνοδευτεί με τις ανάλογες αλλαγές στα βήματα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης από τους γιατρούς.

Εκτός από τα παλαιότερα συστηματικώς χορηγούμενα φάρμακα, τα τελευταία χρόνια έχουμε αρκετές νέες θεραπείες. Ποιες είναι αυτές και πόσο αποτελεσματικές κρίνονται;

Παλαιότερα είχαμε θεραπείες όπως η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη, τα ρετινοειδή. Πλέον υπάρχει μια νέα ομάδα, οι βιολογικοί παράγοντες, που έχουν εγκριθεί τόσο για τη θεραπεία της ψωρίασης όσο και της ψωριασικής αρθρίτιδας. Πρόκειται για βιολογικά μόρια που στοχεύουν συγκεκριμένα παθογενετικά μονοπάτια της νόσου και επομένως είναι πιο επιλεκτικά, πιο αποτελεσματικά και με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με τα παλαιότερα φάρμακα. Ανήκουν στις εξής κατηγορίες: αναστολείς παράγοντα νέκρωσης όγκων-άλφα (ΤΝΡ-άλφα), αναστολείς ιντερλευκίνης 12 και 23 (IL-12/23), αναστολείς IL-17 και αναστολείς IL-23, ενώ υπάρχει και ένα μόριο που ονομάζεται απρεμιλάστη και είναι αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης 4 (PDE4), ενός ενζύμου στο εσωτερικό των κυττάρων. Οι παραπάνω θεραπείες έχουν εγκριθεί από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων και από τον ΕΟΦ, έχουν περάσει από πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες και κρίνονται απολύτως ασφαλείς και αποτελεσματικές για τους ασθενείς με ψωρίαση.

Οι νέες θεραπείες με τους βιολογικούς παράγοντες κατά κανόνα χρησιμοποιούνται μόνο ως δεύτερης γραμμής θεραπεία ή μπορούν, υπό συνθήκες, να χρησιμοποιηθούν και ως πρώτης γραμμής θεραπεία;

Η κύρια ένδειξή τους είναι να χρησιμοποιούνται όταν δεν επιτυγχάνεται το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα με την κλασική συστηματική θεραπεία (μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, ρετινοειδή) ή όταν ο ασθενής έχει αντένδειξη ή παρουσιάσει κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια στη θεραπεία αυτή. Συνεπώς, οι θεραπείες με βιολογικούς παράγοντες προϋποθέτουν να έχουν προηγηθεί οι κλασικές θεραπείες. Παρ’ όλα αυτά, ορισμένοι από αυτούς τους βιολογικούς παράγοντες έχουν εγκριθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής, που σημαίνει ότι μπορούν να χορηγηθούν σε οποιονδήποτε ασθενή θεωρείται υποψήφιος για συστηματική θεραπεία. Επίσης, πάντα υπάρχουν ο περιπτώσεις που, είτε λόγω βαρύτητας και έκτασης της νόσου είτε λόγω της σοβαρής επίπτωσης της νόσου στην ποιότητα ζωής του ασθενούς, ή και λόγω της εντόπισης της νόσου σε περιοχές που είναι θεραπευτικά ανθεκτικές και επίμονες, όπως το τριχωτό, οι παλάμες και τα πέλματα, η προσέγγιση μπορεί να γίνει με βιολογικό παράγοντα και η ένδειξή του να αφορά πρώτης γραμμής θεραπεία.