Ενώ έχει περάσει μόλις μισός αιώνας από τη γένεση της καρδιοχειρουργικής, η εκθετική εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας έχει δώσει νέα ώθηση για πρωτοποριακές διαγνωστικές και θεραπευτικές λύσεις στις καρδιαγγειακές παθήσεις. Μια τέτοια πρωτοποριακή επέμβαση είναι η διά της κορυφής της αριστερής κοιλίας (διακορυφαία) εμφύτευση τεχνητής βαλβίδας στη θέση της πάσχουσας μιτροειδούς βαλβίδας, που διεξήχθη για πρώτη φορά στη χώρα μας στο Ωνάσειο σε δύο ασθενείς με μιτροειδοπάθεια και σημαντικές συννοσηρότητες. Η επέμβαση δεν απαιτεί εξωσωματική κυκλοφορία και διενεργείται μέσω μιας μικρής τομής στο αριστερό προσθιοπλάγιο θωρακικό τοίχωμα.

Η καρδιοχειρουργική εξελίσσεται
Η συμβατική καρδιοχειρουργική, ενώ είναι μια τεχνικά σύνθετη επέμβαση, δεν παύει να εξελίσσεται. Αυτό επιτυγχάνεται χάρη στη δυνατότητα ακριβέστερης διαγνωστικής παρατήρησης και στη βαθύτερη κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών της νόσου αλλά και της χειρουργικής παρέμβασης. Καθώς η επιστημονική τεχνογνωσία διαχέεται ευκολότερα στην εποχή μας, είναι διαθέσιμη και στη χώρα μας, σε κέντρα με εξειδικευμένη εμπειρία και ενασχόληση με το σύνολο των θεραπειών των καρδιολογικών παθήσεων, όπως το Ωνάσειο. Η ανάγκη για βελτίωση παραμένει επιτακτική. Ένας από τους λόγους είναι ο γηράσκων πληθυσμός με δομικά νοσήματα, που προβάλλει όλο και δυσκολότερο υπόστρωμα για ασφαλή παρέμβαση. Έχει καταγραφεί την προηγούμενη δεκαετία στην Ευρώπη ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που χρήζουν επέμβασης τελικά δεν τυγχάνουν αυτής της αντιμετώπισης. Ο συνδυασμός αυτών των δεδομένων μαζί με το αίτημα του συνόλου των ασθενών για ελαχιστοποίηση της παρέμβασης στον οργανισμό που χρήζει αντιμετώπισης, έχει οδηγήσει στην επανάσταση των διακαθετηριακών μεθόδων και της ελάχιστα επεμβατικής καρδιοχειρουργικής.

Ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική
Ο όρος «ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική» αφορά το μέγεθος της τομής της επέμβασης, αλλά επεκτείνεται πέρα από αυτή. Ξεκινά από τον προεγχειρητικό έλεγχο και την προετοιμασία του ασθενούς σε εξωτερική βάση χωρίς νοσηλεία με παρεμβάσεις φυσικής κατάστασης και ενδυνάμωσης, βελτίωσης του καρδιοαναπνευστικού και λεπτομερούς μελέτης του δομικού καρδιολογικού προβλήματος. Στο χειρουργείο επιδιώκεται το ελάχιστο δυνατό τραύμα –τόσο σε ανατομικό όσο και παθοφυσιολογικό επίπεδο– με στόχο τον ασφαλέστερο αλλά βραχύτερο δυνατό χρόνο χειρουργείου και αναισθησίας. Από μικρή τομή ή μίνι στερνοτομή, που ήταν η παγιωμένη ήδη προσπέλασή μας για όλες τις βαλβιδοπάθειες, έχουμε προχωρήσει στην πλήρως ενδοσκοπική προσπέλαση, όπου δεν διαταράσσεται καθόλου ο θωρακικός κλωβός με στερνοτομή, αλλά η επέμβαση εκτελείται με τη χρήση θωρακοσκοπίου με οπτική ίνα υψηλής ευκρίνειας και με ειδικά κατασκευασμένα εργαλεία, μέσω μικρής οπής στο δεξιό προσθιοπλάγιο θωρακικό τοίχωμα. Ελαχιστοποιείται έτσι η παρασκευή ιστών, μειώνεται η ανάγκη μεταγγίσεων, ενώ αυξάνεται η δυνατότητα ταχείας κινητοποίησης και επανένταξης του ασθενούς.

Αορτική βαλβίδα
Για τους ασθενείς που χρειάζονται αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, αυτή διενεργείται στο τμήμα μας τα τελευταία χρόνια ελάχιστα επεμβατικά, με μερική ή καθόλου διάνοιξη του στέρνου. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια αορτής με ή χωρίς διάταση της ανιούσης αορτής ή/και αορτικής ρίζας, διενεργείται επιδιόρθωση της βαλβίδας. Σε περίπτωση στένωσης, η επέμβαση εκλογής είναι η αντικατάσταση. Σε νεότερους ασθενείς χρησιμοποιούνται μηχανικές βαλβίδες, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες βιοπροσθετικές. Παρά τη συνεχή βελτίωση και την επέκταση των ενδείξεων των βιοπροσθετικών διακαθετηριακών μεθόδων, η χειρουργική αντικατάσταση παραμένει η μέθοδος εκλογής σε ανεπάρκεια αορτικής (όταν δεν είναι εφικτή η διόρθωση), σε ενδοκαρδίτιδα σε δίπτυχη αορτική βαλβίδα, σε νέους ασθενείς καθώς και σε μεγαλύτερους με απαγορευτική ανατομία στεφανιαίων στομίων ή/και αορτικής ρίζας. Οι πρώτες μελέτες που δείχνουν σχετική υπεροχή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας έχουν δημοσιευτεί και ίσως επαναπροσδιορίσουν τη σύγκριση έναντι της εξελισσόμενης διακαθετηριακής.

Μιτροειδής – Τριγλώχινα
Στην περίπτωση δομικών προβλημάτων των κολποκοιλιακών βαλβίδων, η ανεπάρκειά τους παρουσιάζει αυξανόμενο επιπολασμό στον γηράσκοντα ανεπτυγμένο κόσμο που θα ξεπεράσει ακόμη και αυτόν της στένωσης της αορτικής. Ενώ η στένωση μιτροειδούς (συνήθως ρευματικής αιτιολογίας) απαιτεί αντικατάσταση της βαλβίδας με διαφύλαξη μέρους έστω του υποβαλβιδικού μηχανισμού, η ιδεώδης αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς ανεπάρκειας είναι η επιδιόρθωση. Υπάρχει πλούσια βιβλιογραφία, που καταδεικνύει το υψηλό ποσοστό επιτυχούς επιδιόρθωσης και χαμηλής περιεγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας όταν εκτελείται από εξειδικευμένους στο αντικείμενο και με επαρκή όγκο τέτοιων επεμβάσεων καρδιοχειρουργούς. Στην πλειονότητα των ασθενών που δεν χρειάζονται σύγχρονη αορτοστεφανιαία παράκαμψη, η επέμβαση εκτελείται στο τμήμα μας πλήρως ενδοσκοπικά. Λόγω της θέσεως αυτών των βαλβίδων στον χώρο, η πλήρως ενδοσκοπική προσπέλαση προσφέρει ευκρινέστερο οπτικό πεδίο από ό,τι η στερνοτομή, διευκολύνοντας την επέμβαση αλλά και ευοδώνοντας την παρακολούθηση και την εξοικείωση όλης της χειρουργικής ομάδας με το αντικείμενο. Σε μικτή βλάβη ή/και στένωση η βαλβίδα αντικαθίσταται και πάλι ενδοσκοπικά.

Άλλες συχνές παθήσεις
Η ενδοσκοπική αυτή προσπέλαση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για μεσοκολπικά ελλείμματα σε νέους και μεγαλύτερους ασθενείς καθώς και σε όγκους της καρδιάς (μύξωμα, ινοελάστωμα κ.ά.). Με τον ίδιο τρόπο είναι εφικτή η εξωτερική απολίνωση του ωτίου σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και τις κατάλληλες ενδείξεις, πρακτική που έχει λάβει επίσημη σύσταση στις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες. Η επέμβαση είναι ολιγόλεπτη και δεν απαιτεί εξωσωματική κυκλοφορία, αφού δεν διανοίγεται καρδιακή κοιλότητα. Είναι δε σαφώς αποτελεσματικότερη της ενδαγγειακής προσπέλασης, αφού εξασφαλίζει πάντα πλήρη σύγκλειση. Τέλος, σε ασθενείς με εμμένουσα και χρόνια κολπική μαρμαρυγή, η μετεξέλιξη των πρώτων απόλυτα επιτυχών αλλά και πολύ παρεμβατικών χειρουργικών επεμβάσεων maze, που έδωσαν και την ώθηση στις διακαθετηριακές τεχνικές κατάλυσης, επιτρέπει την ενδοσκοπική εκτέλεση κατάλυσης (ablation) με χρήση κρυοπηξίας. Η τεχνική είναι και πάλι αποτελεσματικότερη των διακαθετηριακών, αφού επιτρέπει ταχύτερη και πλήρη διατοιχωματική ηλεκτρική απομόνωση όλων των συχνών εστιών πρόκλησης μαρμαρυγής και γι’ αυτό απευθύνεται σε σοβαρότερες και χρόνιες μορφές κολπικής μαρμαρυγής.

Η ελαχιστοποίηση του μεγέθους της παρέμβασης αποτελεί όχι μόνο το πάγιο αίτημα των ασθενών αλλά και μονόδρομο σε ασθενείς με συννοσηρότητες και υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο. Στο πλαίσιο αυτό κινούνται και όλες οι διακαθετηριακές τεχνικές. Ενώ η διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) έχει ήδη μια πορεία 20 ετών, ο σύνθετος μιτροειδικός μηχανισμός προβάλλει μεγαλύτερες τεχνικές προκλήσεις. Η τεχνολογία ωστόσο προχωρά και εδώ. Έτσι, τον περασμένο Δεκέμβριο εμφυτεύσαμε τις πρώτες δύο για τη χώρα μας διακαθετηριακές βαλβίδες στη θέση της μιτροειδούς (TMVR). Πρόκειται για επέμβαση που εκτελείται μέσω μικρής αριστερής πρόσθιας θωρακοτομής και εμφύτευσης της βαλβίδας διακαθετηριακά διά της κορυφής της αριστερής κοιλίας σε πάλλουσα καρδιά χωρίς χρήση εξωσωματικής. Αποτελεί εναλλακτική επιλογή για εκείνους τους ασθενείς για τους οποίους ακόμη και η ενδοσκοπική προσπέλαση ενέχει υψηλούς κινδύνους που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με διακαθετηριακή συμπλησίαση των γλωχίνων (clip). Ίσως δε να αποτελεί αποτελεσματικότερη μέθοδο του clip σε μεσο- και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, αφού δεν υπόκειται στον κίνδυνο επιδείνωσης ή επανεμφάνισης ανεπάρκειας. Για το θέμα αυτό διεξάγεται μελέτη σύγκρισης.

Η ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική και εξέλιξη της πλήρως ενδοσκοπικής προσπέλασης που εφαρμόζεται σε λίγα κέντρα παγκοσμίως και στο τμήμα μας, δίνει μια νέα επιλογή στις θεραπείες δομικών καρδιοπαθειών. Το όφελος δεν αφορά μόνο ή τόσο το αισθητικό αποτέλεσμα, που είναι άριστο (η κύρια τομή είναι συνηθέστατα περιθηλαία), αλλά κυρίως την ακριβέστερη επιδιόρθωση βαλβίδων, όπου αυτό είναι εφικτό, την ταχύτερη ανάρρωση, κινητοποίηση και επιστροφή σε φυσιολογική ποιότητα ζωής.